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UE8 système Neurosensoriel Lundi 10 mai 2020 Pr Vincent DESCAMPS, Inès ZARAA, Maxime BATTISTELA Ronéotypeur/ficheur : Lorraine Le Mesre Deborah Haziza

ED1 : exanthème, psoriasis, érythrodermie, eczéma

de contact, dermatite atopique ED1 5 cas cliniques C1 : exanthème

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•Examen dermatologique : peau et muqueuse •Vascularisation cutanée •Erythème -Description des exanthèmes C2 : psoriasis •Lésions érythémato-squameuses •Différenciation épidermique •Thermorégulation transpiration C3 : érythrodermie C4 : eczéma de contact •Immunité cutanée •Tests cutanés •Vésicules : spongiose/ effet cytopathogène/ acantholyse •Description des lésions vésiculeuses C5 : dermatite atopique •Physiopathologie de la dermatite atopique •Fonction barrière de la peau •Dermocorticoïde Objectifs des ED de sémio : 10 cas cliniques couvrant les différentes lésions élémentaires et secondaires

- Description de l’examen clinique dermatologique - Description à partir des photos cliniques par les étudiants des lésions cliniques - Description des principaux examens complémentaires : biopsie cutanée, prélèvements à visée

infectieuse - Discussion de la physiologie/physiopathologie cutanée - Discussion des principales fonctions de la peau - Iconographie illustrant des pathologies pour chacune des lésions élémentaires à faire décrire

par les étudiants

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Cas clinique 1 Amélie âgé de 17 ans consulte pour des lésions cutanées d’apparition brutale. Elle décrit une gêne pharyngée et une fièvre ayant précédé l’apparition de ces lésions cutanées.

ð Décrire les étapes d’un examen dermatologique

• Interrogatoire : • L'histoire récente et les modalités évolutives de la dermatose : • le mode de début (brutal ou progressif ; localisé ou d’emblée étendu), • l’aspect initial (celui-ci est en général imprécis : ne pas attendre du malade une description sémiologique fine et encore moins un diagnostic), • le mode d’extension local (centrifuge, curviligne, en plaques...), • le mode évolutif (aigu, chronique, par poussées), •les traitements éventuellement utilisés (locaux, systémiques) et leurs effets,

• Dans le cadre des exanthèmes : - Contexte épidémique - Analyse du carnet de vaccination - Retour d’un pays d’outre mer•Notion de morsure de tiques - Prises médicamenteuses (enquête policière) - Eventuelle immunodépression - Grossesse éventuelle (ou dans l’entourage) pour rubéole, toxoplasmose, parvorivirusB19, CMV, Zikavirus

•Les signes fonctionnels associés à la dermatose : - Prurit : c’est le principal symptôme cutané. Il est défini par le besoin de se gratter. Le grattage entraîne des lésions cutanées (stries linéaires, prurigo, lichenification) qu’il faut savoir reconnaître et différentier des lésions spécifiques des dermatoses prurigineuses. Certaines dermatoses sont constamment prurigineuses, et la présence ou l’absence de prurit peut donc être un élément anamnestique très intéressant pour le diagnostic. - Douleurs cutanées : elles sont plus rarement associées aux lésions cutanées. Les sensations douloureuses peuvent être à type de brûlures ou de paresthésies (fourmillements, picotements). • Examen dermatologique physique : peau, phanères, muqueuses • Inspection • Palpation : Vitropression, friction , curetage • Examen général

ð Décrire les lésions cliniques • Lésion clinique élémentaire : Macule érythèmateuse, papules • Exanthème morbiliforme: éruption maculopapuleuse avec intervalle de peau saine

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ð Types exanthèmes Exanthème : - Roséoliforme - Morbiliforme - Scarlatiniforme

ð Mécanisme de l’érythème: - Vasodilatation des vaisseaux cutanés - Disparition de la rougeur cutanée à la vitropression Mode de vascularisation de la peau :

ð Autre présentation de l’érythème :

- Livedo : aspect réticulé. - dermographisme : érythème induit par le frottement - intertrigo : érythème au niveau d’un pli

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ð Grands cadres étiologiques des exanthèmes : - toxidermies - infectieux Cas clinique 2 Pierre âgé de 45 ans est adressé pour des lésions cutanées évoluant de 6 mois. Il signale l’amélioration cet été et la réapparition ces lésions cutanées depuis septembre

ð Décrire les lésions cutanées • Plaques érythémato-squameuses • Atteinte du cuir chevelu : Plaque érythémato-squameuse bien limitée non alopéciante • Atteinte des ongles : - Hyperkératose sous-unguéale - Onycholyse distale - Ponctuation des ongles

ð Quelle est la structure et la physiologie normale du renouvellement de l’épiderme ? Les kératinocytes de l'épiderme se répartissent dans 4 couches bien visibles en microscopie optique dénommées de la profondeur à la superficie: couche basale, couche spineuse, couche granuleuse et couche de cornée.

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ð Quel est le mécanisme de cette atteinte ?

• Acanthose • Hyperkératose parakératosique • Disparition de la granuleuse • Hyperpapillomatose

ð Un point Sémiologie

• Plaques érythématosquameuses bien limitées - Signe de la «Tâche de bougie» - Signe de la «Rosée sanglante»

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• Atteinte unguéale : anomalie de surface et onycholyse.

1. bourrelet unguéal 2. Racine 3.limbe 3a.cuticule 3b.lunule 3c. bord libre 4.plateau unguéal 5+6 matrice 5.racine 6.a cuticule 6b lunule 7. Lit unguéal 8hyponychium 9 derme

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Cas Clinique 3 : Erythrodermie Stéphane âgé de 55 ans est adressé par son médecin traitant pour être hospitalisé. Il est fébrile à 39°C, frissonne et présente ces lésions cutanées étendues sur tout le tégument. Décrire les lésions cliniques ? Quel est le terme sémiologique pour décrire ce tableau clinique ? Erythrodermie : Atteinte généralisée (>90% de la surface corporelle) caractérisé par des lésions érythématosquameuses. Les risques majeurs sont la surinfection et les troubles hydro-électrolytiques tel que la déshydratation, les pertes protidiques et la décompensation de pathologies sous-jacentes. Pourquoi ce patient est-il fébrile à 39°C ? Il y’a une inflammation cutanée provoquant une vasodilatation périphérique et une baisse de la température centrale. Les frissons ont pour but d’augmenter la température centrale. Cas clinique 4 : Eczéma de contact Françoise âgée de 24 ans consulte pour ces lésions du genou. Elle n’a pas de fièvre. Ces lésions évoluent depuis la veille avec une sensation de brûlure et de démangeaisons. Il n’y a pas de lymphangite ou d’adénopathies locorégionales. Elle signale que depuis plusieurs jours elle avait mal à ce genou. Décrire les lésions cliniques : Lésions érythémateuses et vésiculeuses confluant en un placard inflammatoire en regard du genou Mécanisme d’apparition des lésions : Œdème inflammatoire avec sur le plan histologique : spongiose de l’épiderme, œdème du derme. Il faut rechercher à l’interrogatoire s’il y a eu l’application d’un topique dans les 72 heures ou l’application d’un anti-inflammatoire topique.

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Mécanisme à l’origine de l’eczéma allergique de contact :

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Vésicules et érosions :

Cas clinique 5 : Dermatite atopique Kevin âgé de 4 ans est adressé pour des lésions cutanées évoluant de 3 mois par poussées. L’atteinte initialement était localisée sur les joues, les faces latérales du cou s’est progressivement étendue aux plis des coudes, aux creux poplités et secondairement à l’ensemble du tégument. La maman est très inquiète. Il existe un prurit majeur et Stéphane se gratte sans arrêt et dort mal. La maman signale que la peau est sèche.

Vésicules en bouquet : Herpès

Vésicules en distribution métamérique : zona

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Décrire les lésions cutanées : On observe xérose cutanée avec des lésion érythémateuse et vésiculeuses prédominant au niveau des plis et du visage. La peau de Kevin est sèche, son médecin lui a parlé d’un trouble de la fonction barrière de la peau. En effet la peau est une barrière protectrice. Elle est principalement organisée comme un modèle « brique et ciment ».

La barrière cutanée, représentée essentiellement par la barrière épidermique, protège l’organisme, contre les éléments suivants : • perte en eau aidant au maintien de l’hydratation, • agressions externes physiques (stress mécanique, changements de température, rayons UV) et agressions chimiques (produits chimiques toxiques, allergènes…) • agents infectieux, • autres facteurs environnementaux Elle est renouvelée toutes les 3 semaines pour maintenir son intégrité et la cohésion puis la desquamation de la couche cornée. Une des fonctions majeures de la couche cornée est le contrôle des flux hydriques. Elle contrôle de ce fait également en grande partie l’absorption cutanée.

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Quels sont les conseils à donner à la maman de Kevin pour restaurer la barrière cutanée ? Émollients Quels sont les types de traitement à proposer pour traiter sa maladie inflammatoire ? Dermocorticoïdes, tacrolimus topique, immunosuppresseurs, nouvelles thérapeutiques (anti iL4, anti iL13)