Sinonimia Eccema por contacto.

Definición Síndrome reaccional causado por laaplicación de una sustancia en la piel. La dermatitispor contacto puede ser eccematosa aguda o liqueni-ficada y crónica: se origina por un irritante primarioo por un mecanismo de sensibilización. Es favore-cida por atopia, humedad e higiene deficiente.

Datos epidemiológicos Es una de las dermatosismás frecuentes; constituye 5 a l07o de las consul-tas dermatológicas. Afecta a todas las razas, aun-que la negra es la más resistente. Se observa enambos sexos y puede presentarse a cualquier edad.En Estados Unidos, las principales causas son ní-quel, cromato, formaldehído, etilendiamina, mer-captobenzotiazol, tiuram y parafenilendiamina, yen México, detergentes, níquel, medicamentosy cromo. Los dos primeros se observan más en mu-jeres y el último en varones; en baja frecuencia seha observado dermatitis por látex en personal mé-dico, por papel (colofonia, formaldehído) en em-pleados administrativos, y el síndrome de huleblanqueado en personas que usal calcetas o calce-tines manufacturados en países asiáticos, a causade las fibras (más elastodieno que elastano). Se ori-gina también por yatrogenia o como enfermedadocupacional, y representa 25 a 507a de las enferme-dades laborales, especialmente en las manos.

Etiopatogenia Puede originarse debido a cualqurersustancia u objeto que esté en contacto directo con la piel.El mecanismo de producción es por irritante primarioo por sensibilización; si interviene la luz, puede ser foto-tóxica o fotoalérgica, y hay un tipo inmediato de reacciónpor contacto.

En la dermatitis por contacto con ir¡itante primario,venenata o no inmunitaria, no hay sensibilidad previa.

La susceptibilidad es individual, y puede originarse por

irritantes débiles o potentes (tóxica), o por factores me-

cánicos o físicos como frío y calor. La que sobreviene

por irritantes débiles se debe a acumulación por acción

repetida y prolongada de una sustancia; la tóxica se pre-

senta al primer contacto. En general se produce daño ce-

lular si la sustancia se aplica por tiempo y en cantidad

suficientes, y de éstos depende la intensidad de la reac-

ción.La dermatitis por sensibilización, o alérgica, aparece

en individuos con sensibilización previa; se produce una

reacción inmunitaria de tipo IV (hipersensibilidad tar-

día). Hay una fase de inducción que dura cuatro días a

vadas semanas. El alergeno suele ser un hapteno que pe-

netra la epidermis, se une a una proteína cutánea y forma

un antígeno completo, que es procesado por las células

de Langerhans y presentado a las células T, con prolife-

ración subsecuente de células T efectoras y con memoria

en las regiones paracorticales de los ganglios; dichas cé-

lulas entran en la circulación.

La fase de desencadenamiento (rnducción; elicita-

tion), o reacción de hipersensibilidad mediada por célu-

las, ocurre a las 48 h de la reexposición. Los linfocitos

específicamente sensibilizados reconocen los alergenos,

lo cual origina transformación blástica y proliferación

clonal, con liberación de mediadores de la inflamación;

también participan neutrófilos, monocitos y basófilos. La

sensibilidad por contacto puede durar varios meses o de

por vida, tanto como las células efectoras sean capaces

de reconocer el hapteno específico. Puede haber sensibi-

Iización simultánea a varias sustancias, o cruzada a diver-

sos productos relacionados. También se ha sugerido una

sensibilización endógena por alergenos orales o parente-

rales, en especial metales como níquel, cromo y mercurio,

así como fármacos como sulfamidas, anestésicos locales

y fenotiazinas (cuadro 5-1).

Son factores predisponentes o agravantes la hume-

dad, sudación e higiene personal deficiente; propiedades

40

ñArm:t i+ i< ^^t

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fisicoquímicas de las sustancias, como solubilidad, ra-

diación ult¡avioleta, traumatismo físico simultáneo, re-

-eión anatómica, oclusión, edad y raza, y predisposición

-eenética, como atopia.

Con cierla frecuencia se produce el fenómeno lde(autoeccematizacrón), quizá debido a un mecanismo de

autosensibilización a la proteína epidérmica; se observa

aumento de linfocitos T activados en sangre periférica y

de la razón CD4:CDS. Hay sitios en que aparecen más

lesiones ide, como las piernas.

Las dermatosis en las que interviene la luz ocurrenpor sustancias de bajo peso molecular que se transfor-man en irritantes o sensibilizantes por efecto de radia-

ción con luz ultravioleta o luz visible de onda corta. En

la dermatitis por contacto fototóxica no participan meca-

nismos inmunitarios; se debe a exposición simultánea a

una sustancia química y a radiación ultravioleta de290 a400 nm (nanómetros). Siempre aparece con la primera

exposición; se necesitan concentraciones altas de la sus-

tancia, así como luz intensa, y no se observan reacciones

cruzadas; cuando se produce por plantas o derivados que

contienen fu¡ocumarinas, la dermatitis se denomina fito-fotodermatitis o dematitis de Berloque.

La dermatitis por contacto fotoalérgica se producepor un mecanismo inmunitario; hay sensibilización pre-via por exposición al fotosensibilizante y a luz de 320 a400 nm y a veces por luz indirecta. La dermatitis por

CapÍtulo 5 41

contacto fbtoalérgica es infrecuente y requiere varias ex-posiciones; ocune con concentraciones bajas y luz débil,y a menudo se observan reacciones cruzadas. Algunassustancias tienen capacidad fototóxica y fotoalérgica; enel cuadro 5-2 se enumeran las más frecuentes

Cuadro clínico La Iocalización es muy variada,y se relaciona con el agente causal. Aparece en elsitio de contacto con la sustancia, por lo que hay unfranco predominio en partes expuestas, principal-mente en las manos. La evolución puede ser aguda,subaguda y crónica; el tipo de lesiones clínicas de-pende de esto (figs. 5-l a 5-4). En casos agudos,como en las dermatitis por ititante primario,hayeritema, edema, vesículas, ampollas e incluso ne-crosis; más que prurito hay ardor o sensación dequemadura. Sin embargo, independientemente de lacausa y el mecanismo de producción, el aspectopuede ser el de una dermatitis aguda o eccema (fig.5-5) o de una crónica o seca (fig. 5-6); en el primercaso hay "piel llorosa", con eritema, edema, exulce-raciones, así como costras melicéricas y hemáticas.En la dermatitis crónica ocunen liquenificación,escamas y costras hemáticas; en algunos sitios, comolas plantas, aparecen hiperqueratosis y fisuras. Si ladermatosis es subaguda se observa una combina-ción de lesiones de dermatitis aguda y crónica. Por

Cuadro 5- l. Causas más frecuentes de dermatitis Dor contacto

l¡ritontes primariosc , -+^^-t^- ^, , !^ -^-ru>Ldr r ! rd) 9ui l | i lLd>

AmonracoÁ-:t^- ^-- ;^:-^-

^Lluu> ur Bdr i l lu5

Productos industriales

l'ledrcamentos

Sustoncios sensibifizontesSales de cromoNíquel

Cobalto

S¡le< de merrr rr n v nrn

Fnzim¡< hiolÁoir¡<

y blanqueadores ópticosFármacos

Remedios caserosProductos industriales

Cosméticos

Acidos, álcalis y sales rnorgánicas: ácido clorhídrico, fluorhÍdrico, nitrico, crómico; hidróxido de sodio(abones), hidróxido de potasio; carbonato y silicato de sodio y potasio, óxido de calcio

Orina y hecesÁcido oxálico (en vegetales [orliga] y animales celenterados flarvas de mariposas y medusas])lYaterial de curtiduría, tintes, plásticos y vidrio, disolventes y limpiadores, oxidantes en resinas acrílicas,

reductores: tioglicolatos (usados para permanentes), alquitranesAntisépticos: permanganato de potasio, violeta de genclana, mercurio (merthiolate : tiomersal :

mercurial + ácido tiosalicílico), hexaclorofeno

CementoCollares y joyería de fantasía, cremalleras, hebillas, encendedores, monedas, reloles, navalas,

herramientas de trabajo, pinturas y esmaltes

Junto con cromo y níquel en: pigmentos, detergentes, lubricantes, insecticidas, tintes, feftllizantes,protesrs

MedicamentosProduclos para e' hogar (limpiadores y detergentes)

Pomadas, tinturas, jabones y otros productos con: antihistamínicos, antibióttcos (neomicina y penicilina),anestésicos derivados de las caínas (picratos y cremas para hemorroides), mercuriales, sulfamidas,nitrofuranos, compuestos de azufre, yodo, ácrdo retnoico, peróxido de benzoílo, violeta degenciana, alquitrán de hulla, etilendiamina (vehícuio)

Ajo, limón, y otrosTextiles, materiales de curliduría, industrias gráfcas y galvánicas, prnturas, vulcanización del caucho,

reslnas eoóxicas v acrílicasParafenilenodiamina (tintes para el pelo), sustancias vegetales, colorantes y consewadores (perfumes),

pinturas de labios, maquil ajes y cremas, antisudorales como e hidróxido de aluminio (desodorantes)

42 Capítulo 5 Dermatosis reaccionales

Cuadro 5-2. Sustancias fotosensibilizantes

FototóxicosfYed camentos

FurocumarinasCo orantesSulfuro de cadmioAlquitrán de hu la y dervadosFotoolérgicasMedicamentosSa cilan das halogenadasFrltros solares y anestésicos

tocaresRl¡nnr o:¡ lnroc Ánt¡rn<

Eos naFraganciasLrquenes

Tetraciclinas, ácdo nalidíxico, sulfonamidas, sulfon ureas, cordazepóxido, grseofuvina, tiazidas,

fenotiazrnasEsencia de lima y otros cÍtrcos, psoralenos

Antraquinona, derivados de acrdina, eosina, fluoresceína, azul de metileno

Antihistamínicos, hipnóticos, psicofármacos, fenotiazinas, antrsépticos urinarios, sulfonamidas

lexac orofenoDervados de PABA, ésteres de ácido cinám co

otra parte, una lesión crónica puede presentar ecce-matización:' según el agente causal, puede haber le-siones l ineales (como por algunos vegetales),purpúricas o liqueniformes. Los casos por sensibi-lización aparecen o se exacerban uno a cuatro díasdespués de la exposición al alergeno. La dermatitisplantar juvenll o eccema del antepié es una derma-titis frecuente en niños en edad escolar, relaciona-da con el uso de calcetines y zapatos de materialsintético; es casi siempre bilateral y afecta el tercroanterior de las plantas, es un eccema muy prurigi-noso que puede acompañarse de descamación in-tensa. Se relaciona con dematitis atópica (cap. l4)y se confunde con tiña de los pies.

Las ides son lesiones a distancia de la dermati-tis original. Que predominan en partes expuestas ytienden a ser bilaterales y simétricas. En generalhay pápulas y vesículas, pero puede haber lesionesisomorfas a las iniciales.

La dermatitis fototóxica se encuentra en zonasexpuestas como cara, la "V" del escote, partes ex-ternas de brazos y antebrazos, dorso de las manosy, en las mujeres, en la porción expuesta de laspiernas. Es monomorfa, tipo quemadura solar con:eritema, vesículas, ampollas y ardor o sensación dequemadura, y pueden dejar pigmentación impor-tante. Las fitofotodermatitis por cítricos se obser-van alrededor de la boca y en las manos; las quedependen de perfumes aparecen en cualquier partedel cuerpo; los pacientes acuden a consulta casisiempre con una pigmentación café oscuro, y rela-tan haber estado de vacaciones o pasado un fin desemana al aire libre y en contacto con limas, limo-nes o naranjas l l" ig. 5-7).

Las lesiones fotoalérgicas pueden localizarse alprincipio en áreas expuestas, como la cara, princi-

palmente debajo de cejas, naríz y mentón, la "V"del escote, dorso de las manos y caras externas delos antebrazos. Es posible que poco después apa-tezcan en áreas cubiertas. Las lesiones son poli-morfas: de tipo eccema, ronchas, pápulas yvesículas, el prurito es intenso y la pigmentaciónrara (fig. 5-8). La urticaria por contacto se mani-fiesta por ronchas, eritema o sólo prurito.

Datos histopatológicos Durante la etapa aguda,la epidermis muestra edema intracelular y extrace-lular, espongiosis (fig. 5-9) o formación de vesícu-las o ampollas y exocitosis mononuclear; en ladermis hay edema, infiltrado inflamatorio y vaso-dilatación. En las etapas subaguda y crónica se ob-servan hiperqueratosis y acantosis (f ig. 5-10).Cuando la dermatitis es por irritante puede habernecrosis epidérmica.

Diagnóstico diferencial Dermatitis: atópica (fig.14-2); seboneica (fig. 8-3); solar (f ig. 18-l);medi-camentosa (fig. 9-1) y microbiana (fig.7-2); ecce-mátides (fig. 12-3); dishidrosis (f ig. 38-1); t iña delos pies e ldes ( f igs. 97-11 y 91-15); síndromede Wiskott-Aldrich, y pit ir iasis rosada (fig. 118-1).

Diagnóstico Se basa en una historia clínica ade-cuada. Son importantes el sexo, la edad y la profe-sión, así como los materiales y productos que semanipulen, hábitos de trabajo y condiciones de hi-giene, así como datos de atopia o psoriasis. Mere-cen atención las aficiones y los objetos personalescomo llaves o prendas de vestir, sustancias de usodoméstico como bamices, betunes y otros, así comolos tratamientos locales anteriores y utilización demedicamentos o remedios caseros. El sitio anató-

Dermat¡ t ¡s por contacto Capítulo 5 43

Cuadro 5-3. Diagnóstico regional de dermatitis por contacto

Piel cabelluda

Cara

Pírn¡do<

OídosLabios y región

NarizCuelloAxilasTroncoManosMuslosPiernasPiesGenitalesRegrón anal

Tintes, champúes, antisépticos, perfumes, niquel y cobaltoCosméticos, resinas, acrilatos, perfumes, alergenos transpoftados por el aire (dermatitis por plantas de la familiaCompositoe, por mezcla de lactona sesquiterpénica), níquel

Máscaras y sombras, gotas oculares, soluciones para lentes de contactoMedicamentos, níquel, cromato, barniz de uñas, receptores telefónicosLáoizlabial, pasta de dientes, barniz de uñas, cÍtricos, cebollas

Gotas nasales, plantas, aceites esencialesTelas, collares, per{umes

Depilantes, desodorantes, antiperspirantesNíquel, botones metálicos, cuero, telas, plasticos, elásticos, gomasNíquel, cromo, detergentesTelas, objetos en los bolsillos[ármacos, gomas, elásticos, botas, plantas, telaslYedicamentos, medias, zapatosFármacos, antisépticos, perfumes, condones, anticonceptivos, alergenos de manosAntimicóticos, antihemorroidales

mico puede orientar hacia el agente causal (cuadros-3).

La dermatitis aerotransportada que producenplantas de la familia Compositae se confunde confotosensibilidad, pero da pruebas de parche positi-vas a lactona sesquiterpénica y extractos de plan-tas. La alergia a las proteínas del látex puedemanifestarse por urticaria. El acero no producealergia, pero lo hace si contiene níquel, y para suidentificación se usa dimetilglioxima. La pruebaconsiste en colocar un hisopo con esta sustanciaclara; si el objeto contiene níquel, vira a rojo o ro-sado. Los pacientes que tienen fotoalergia al piro-xicam son sensibles al merthiolate (en colirio).Entre las fuentes más frecuentes de dermatitis alér-gica de los piírpados están: alergenos transferidospor las manos, cosméticos, medicamentos, brochaspara maquillajes, objetos en contacto con piírpados,jabones y champúes, proteínas como el látex y ani-males, metales, guantes, plantas, removedores demaquillaje, textiles y uñas artificiales.

Datos de laboratorio Las pruebas más impor-tantes son las de tipo epicutáneo, llamadas "prue-bas de parche", que, de resultar positivas, sóloponen de manifiesto una alergia por contacto; de-ben usarse los productos sospechosos o sustanciasestándar (cuadro 5-4) adaptadas a cada país, aplica-das en pequeños cuadros de gasa que se adhierenfirmemente a la superficie cutánea en la cara poste-rior del tronco y los brazos; ya se cuenta con par-ches prefabricados que pueden interpretarse en 24a 48 horas; puede haber positivos o negativos fal-sos. Las pruebas de fotoparche deben usarse cuandose sospecha fotoalergia. La prueba radioalergosor-

bente (RAST) puede ser útil en la urticaria de ori-gen alérgico.

Tiatamiento Evitación de las sustancias u obje-tos causales; es necesario dar una explicación am-plia al enfermo respecto a la naturaleza de laenfermedad, para evitar la recidiva; medidas pre-ventivas como el uso de guantes dobles (algodón ypolivinilo), sobre todo para las amas de casa, quie-nes han de evitar el caucho. Se evitarán tambiénjabones y detergentes. No está indicada la prescrip-ción de dietas, pero sí protección contra la luz so-lar cuando hay fotosensibilidad. Cuando el origenes laboral, se intentará en primer lugar la protec-ción, y en segundo, Ia modificación de procedimien-tos; como último recurso se intentará el cambio detrabajo. Algunos pacientes sensibles al níquel pue-den mejorar con la reducción de este último en laalimentación.

El tratamiento local depende del estado evolu-tivo; en etapa aguda consta de fomentos fríos consubacetato de plomo (agua de vegeto) a partesiguales con agua destilada (por ejemplo: 300 y 300ml) o fomentos con solución de Burow; después seaplica una pasta al agua o pomadas inertes con óxi-do de zinc y talco. En casos crónicos deben usarsepomadas o cremas lubricantes inertes, linimentooleocalciíreo o algún aceite. En lesiones muy lique-nificadas son útiles las pomadas con alquitrán dehulla a 7 o 27o durante tres a cuatro semanas, y evi-tar la exposición a la luz solar. Algunos usan gluco-corticoides por un tiempo muy breve en ladermatitis por contacto por irritante primario;cuando se usen en dermatitis por sensibilización ocon gran liquenificación, es preferible usar los de

44 Capítulo 5 Dermatosis reaccionales

Aldehído cinámicoBálsamo del Perú*Benzocaínax

CarbamixColfonia*Dicromato de potasio*Dihidrocloruro de etilendiaminaFormaldehído*lmidazolidinil ureaLanolinalY ercaptobenzotiazol*lYercaptomix*lYezcla de caucho negro%.rafenilendiamina*

Quaternium*Resina epóxica*Resina paraterciaria de butilfenol formaldehído*Sulfato de neomicinaxSr rlf¡ia de nínnel*

Truramx

Los marcados con asterisco, más:Cloruro de cobaltoYlezcla de quinolinal / lczcla d,c n¡r¡hcnnc

AicoholFraganciasl'lezcla de sesquiterpenolactonaPriminKathon CG

Cuadro 5-4. Alergenos estándar en Estados Unidos y Europa

mediana a alta potencia, también por periodos muybreves.

Para el prurito pueden utilizarse sedantes o an-tihistamínicos (véase el Apéndice).

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