RESEA: Fecha de ingreso: 22 de julio 2011 Nombre: XuxaEspecie. Canino Raza: Bull Dog Sexo: Hembra Peso: 4 KGFecha de nacimiento: Mayo 2011 CARACTERSTICAS ESPECIALES: y y y y y y y Color: Blanco Pelaje: Corto. Cicatrices: no. Cirugas estticas: no. Tatuajes: no. Condicin corporal 3.5/5 Fin Zootcnico: Compaa. .

MOTIVO DE CONSULTA La noche anterior presento vmito con alimento y color verde, daba vueltas y salivaba bastante. Y est muy deprimida. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Vacunas y desparasitacin al da. La noche que present el problema lo llevaron a un centro veterinario donde le administraron atropina y se le realizo un lavado intestinal. Ahora llega a consulta con depresin marcada, sialorrea, tremores musculares, dolor abdominal a la palpacin, debilidad muscular marcada. DATOS MEDIO AMBIENTALES: y Entorno: Duerme dentro de la casa y Nutricin: concentrado y Estilo de vida: Juega y mantiene dentro de la casa. SIGNOS Y SINTOMAS: y y y y Temperatura:38.8C (38.5-39.5C) F.C: 196 lpm.(70 -180lpm) Pulso: 196 lpm. (70-180lpm) F.R: 48 rpm. (20-40rpm)

EVALUACIN POR SISTEMAS: Se encuentra anormalidad en: y Cardiovascular:Taquicardia

y

y y y

Sistema muscular esqueltico: Postura del animal en estacin: Permanece recostado; Valoracin de la marcha y Valoracin del trote: Esta deprimido y se rehsa a moverse Tremores musculares Estado mental: Depresin marcada. Sistema Respiratorio: Taquipnea Sistema Digestivo: Dolor abdominal a la palpacin en la zona epigstrica, Hipomotilidad Intestinal, Sialorrea, Melena, Porcentaje de deshidratacin del 6 %

AYUDAS DIAGNOSTICAS: Cuadro hemtico: y Eritrograma: Anemia LISTA DE PROBLEMAS:

1. Hipomotilidad intestinal 2. Deshidratacin 6 % 3. Anemia 4. Vomito 5. Melena 6. Dolor abdominal 7. Sialorrea 8. Taquicardia 9. Taquipnea 10. Tremores musculares 11. Debilidad muscular 12. DepresinLISTA MAESTRA: 1. Hipomotilidadintestinal (2,4,5,6,7,8,9, 12) 2. Deshidratacin 6% (7, 8, 9, 10, 11,12).

POSIBLES CAUSAS

PLAN DIAGNOSTICO H P.O P.Q C X R.X X Otros 2,3

D

y

Insuficiencia Pancretica Exocrina

X

A

y y y y y y y y y y y

Intususcepcin ileoclica Intususcepcin yeyuyoyeyunal Dilatacin vlvulo gstrica Enteritis eosinoflica Enteritis linfocitico plasmocitaria leo paraltico Disautonoma Linfoma alimentario Adenocarcinoma intetsinal Leiomioma intestinal Leiomiosarcoma intestinal

X X X X X X

X

X X X

X X X X X X

4 4 4 5 4 4 7 4,5 4,5 4,5 4,5

N

X X X X

M

y y

Hipopotasemia Hipocalcemia

X X

X X

8

V

I

y y y y y y

Campilobacteriosis Parvovirus canino Moquillo canino Coronavirus Adenovirus canino tipo 1 (Hepatitis infecciosa canina) Rotavirus Estrongiloidiasis Coccidiosis Toxocara canis (scaris) Taenia Strongiloides Trichinella

X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X

1 9,10,11,12,13 9,10,11,12,13 9,10,11,12,13 6,9,10,11,12,13 9,10,11,12,13 1 1

P

y y y y y y

y

Ancylostoma caninum

X

X

T

y y y y y

Obstruccin intestinal (cuerpos extraos) Intoxicacin por carbamatos Intoxicacin por rgano fosforados Trauma cervical Trauma medular

X X X

X X X

4 4 4

OTRAS PRUEBAS: 1. Citologa fecal 2. Medicin de tripsina inmunoreactiva 3. Medicin de lipasa y amilasa srica 4. Ecografa 5. Biopsia 6. Medicin de ALT y AST 7. Pruebas farmacolgicas 8. Medicin de concentracin srica de potasio 9. PCR 10. Inmunofluorescenia directa 11. Fijacin de complemento 12. Elisa 13. Aislamiento e identificacin viral

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: leo Paralitico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Intususcepcin, intoxicacin por rganos fosforados, cuerpo extrao abdominal, trauma a nivel craneal, trauma a nivel del canal medular

TRATAMIENTO INSTAURADO: y Cloruro de sodio 12 gotas por minuto y Ranitidina 2 mg/kg IV cada 12 horas y Flunixin 1.1 mg/kg SC nica dosis y Ampicilina 22 mg/kg IM cada 8 horas y El paciente queda hospitalizado para observacin y cumplimiento del tratamiento PRONOSTICO: Reservado - malo

22 de julio de 2011 PROBLEMA y y y y y y Deshidratacin Hipomotilidad intestinal Vomito Melena Sialorrea Depresin marcada NOTAS DE PROGRESO Subjetivo:esta decada, ha vomitado la comida que se le dio, saliva mucho. Objetivo: deshidratacin 6%, Hipomotilidad intestinal taquicardia, taquipnea, melena, sialorrea, depresin marcada. Plan diagnstico: Se decide realizar Cuadro hemtico, CUADRO HEMTICO: Anemia Plan Teraputico: y y y y Cloruro de sodio 12 gotas por minuto Ranitidina 0.16 ml IV cada 12 horas Flunixin 0.09 ml SC nica dosis Ampicilina 0.8 ml IM cada 8 horas

4:00 pm

Objetivo: El paciente no presenta mejora, contina deprimida, presenta melena, tenesmo, sialorrea. Plan Teraputico: Laparotoma exploratoria de urgencia: y y y Atropina: 0.044 mg/kg SC Xilacina: 0.5 mg/kg IV Ketamina 4 mg/kg IV

La paciente entro en shock en la sala pre quirrgico y falleci.

DISCUCION Se presenta a consulta un cachorro de 2 meses de edad. Dicho paciente al llegar al examen en consultorio se muestra con un estado de depresin bastante marcado, la propietaria indica que la noche anterior, cuando comenz el problema, Xuxa estaba ya en ese estado de depresin, mostrando como principal signo visible la salivacin profusa, vomito con alimento verde; razn por la cual la llevaron a un centro veterinario, donde fue tratada con atropina y se le realiz un enema, razn por la cual creemos que fue tratada por una posible intoxicacin. Al da siguiente, cuando fue trada a la clnica, la paciente se hallaba en un estado crtico, mostrando como principal signo la sialorrea y la depresin marcada. Al comenzar el anlisis fsico completo, resalta la taquicardia, taquipnea, y como principal signo, un dolor abdominal manifiesto a la palpacin. Adems, grado de deshidratacin avanzado por los signos que manifiesta (2/5: elasticidad de la piel disminuida, trufa seca,); y a la auscultacin abdominal, no hay presencia de ruidos intestinales; o sea, Hipomotilidad intestinal.

Fig. 01: Se nota la depresin y la debilidad marcada del animal al momento de realizar el examen fsico Fotografa por: Alvaro ortega.

Este hallazgo nos lleva a pensar que el paciente se halla grave y que debe ser hospitalizado para comenzar con terapia de mantenimiento. Recomendamos realizar un cuadro hemtico para que nos ayude con nuestro diagnstico, y aclarar si se trata de un cuadro infeccioso, viral o un estado de parasitismo ya sean agudos o crnicos.

Fig. 02: Sialorrea profusa Fotografa por: Alvaro ortega

Hasta obtener los resultados de laboratorio, procedemos con la terapia de mantenimiento que esencialmente consiste en la rehidratacin del paciente con cloruro de sodio 500 ml, que para este paciente lo calculamos a 12 gotas por minuto intravenoso. Se usa para expandir en compartimiento vascular de manera rpida, aunque podo duradera, en casos de hiponatremias y alcalosis metablicas. En este caso hubiera sido ms conveniente usar una solucin ringer lactato para la rehidratacin del paciente (no lo hubo a la mano en ese momento) ya que con este lquido, proveemos electrolitos y fuentes de bicarbonato, para compensar una posible acidosis metablica a causa de los vmitos que presento el paciente. Es importante apuntar en esta parte que el ringer lactato est indicado en casos en los que exista deshidratacin con prdidas elevadas de sales y agua, como ocurre cuando existen vmitos, diarreas, fstulas o quemaduras graves. Tambin se administra cuando se produce una disminucin importante en el volumen de sangre, en el caso de hemorragias, quemaduras, shock, etc. (https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=63629 &formato=pdf&formulario=PROSPECTOS )

En este caso cabe anotar que no se llev a cabo una muestra de sangre para realizar qumica sangunea, lo cual era importante para saber el estado exacto de deficiencias en la que se encuentra el paciente y conocer ms a fondo si algn rgano en particular est fallando a causa de la enfermedad. (Los propietarios no autorizaron). Los resultados de laboratorio fueron: En el recuento de la lnea roja se presenta una cantidad de hematocrito y de hemoglobina disminuidos, lo que nos indica que el animal est en un estado anmico, que presumimos es de tipo normoctica normocrmica, ya que, a parte de la hemoglobina y el hematocrito disminuidos, no tenemos otros valores hematolgicos para poder clasificar de otra manera este tipo de anemia. Este tipo de anemias es comn en hemorragias repentinas. Posiblemente por un trauma que pueda estar causando una prdida de sangre interna. El leucograma no manifiesta alteraciones, lo que en primera instancia, descartamos la presencia de un cuadro infeccioso bacteriano o viral. Aun as, Comenzamos con la terapia farmacologa administrando Ampicilina para cubrir una posible infeccin a nivel gastrointestinal a dosis de 25 mg/Kg IM cada 12 horas. Para aliviar el dolor del paciente vemos conveniente usar Flunixin Meglumine a dosis de 1.1 Mg/Kg IV unidosis. Que es recomendado debido a su accin antiinflamatoria, analgsica, antidiarreica, antipirtica, disminuye la produccin y secrecin de fluido y moco a nivel intestinal, adems de que disminuye la absorcin de toxinas. Basndonos entonces en la anamnesis descrita anteriormente, (Hipomotilidad intestinal, deshidratacin, melena, sialorrea) identificamos que el problema se halla a nivel intestinal, encaminando nuestro primer diagnstico a un leo paralitico, aunque en esta instancia, no sabemos el origen del problema. Esta patologa es un tipo de obstruccin intestinal que enlentecen o impiden el paso del contenido intestinal. Es un tipo de obstruccin funcional debido a mecanismos neurognicos miognicos o humorales. Puede ser idioptico o consecuencia a enfermedades infecciosas o inflamatorias. Esta obstruccin conlleva a la alteracin de los lquidos, electrolitos y equilibrio cido-bsico: y Porcin superior del intestino delgado, duodeno o yeyuno: una obstruccin a este nivel conlleva a vmitos frecuentes y aparicin rpida de deshidratacin con hipopotasemia grave y acidosis metablica Intestino delgado inferior: la obstruccin a este nivel se asocia con aparicin lenta de deshidratacin y vmitos, pero la diarrea puede ser frecuente. Conlleva a hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia y acidosis metablica.

y

Debido a la parlisis intestinal, son frecuentes las invaginaciones o encarcelaciones que pueden interferir con la integracin vascular, lo que conduce a estasis o muerte de un segmento del intestino. El diagnstico de la enfermedad se basa en los antecedentes compatibles, la descripcin y los datos de la exploracin fsica; la palpacin puede revelar dolor abdominal, lesiones tumorales, uniones intestinales o invaginacin. El hemograma suele ser normal pero puede verse neutrofilia o neutropenia, indicios de cambios txicos y anemias de enfermedad crnica. El perfil bioqumico se utiliza para descartar otras causas de los vmitos y diarreas, y valorar las anormalidades

electrolticas. Adems, las tcnicas de imagen suelen ser tiles, ya que pueden revelar la dilatacin de las asas intestinales en la zona proximal a una obstruccin mecnica, cuerpos extraos radiopacos y/o signos de obstruccin funcional (leo de las asas intestinales) Puede ser necesario realizar una laparotoma para confirmar el diagnstico, en especial, si el estado clnico est deteriorado y no hay diagnstico. El tratamiento consiste en estabilizar al animal con fluido terapia agresiva y complementos electrolticos. El tratamiento con cristaloides como el ringer lactato es el adecuado en la mayora de los casos. El tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va parenteral es necesario para combatir el sobrecrecimiento bacteriano, la translocacin y la endotoxemia o septicemia. Hay que tratar la hipoglicemia. El tratamiento definitivo es la intervencin quirrgica, para detectar la causa y si es posible, realizar enterotoma, reseccin o anastomosis, reduccin de la invaginacin, etc. dependiendo del cuadro clnico. El pronstico es de reservado a bueno, dependiendo de la gravedad de la obstruccin, la causa y la presencia de factores que lo compliquen. (CID, endotoxemia, peritonitis etc.) (Rhea V. Morgan, Ronald M. Bright, Margaret S. Swartout.Clnica de pequeos animales, cuarta edicin.) Debido a la presentacin rpida de los sntomas y a la gravedad en que se halla el paciente, se toma la decisin de realizar una laparotoma exploratoria para determinar la causa de la Hipomotilidad y tratar de resolver el cuadro; esta se program en la tarde una vez hidratado al paciente, aproximadamente a las 4 de la tarde. Momentos previos a la aplicacin de la induccin, Xuxa entro en shock, que al final termino con la vida del paciente. Los frmacos usados para la induccin y para la anestesia del paciente fueron: Atropina a dosis de 0.022 mg/kg SC, luego de 10 minutos, se aplica intravenosamente Xilacina a 0.25 mg/kg junto con Ketamina a dosis de 4 mg/kg. Se les informo a los propietarios de lo ocurrido, y nos autorizan para realizar la necropsia del animal y determinar la causa de la patologa. Lo primero que destaca al inicio de la necropsia es una notable isquemia de casi la totalidad del intestino delgado (fig. 03), junto con una ulcera a nivel intestinal (fig. 04) y un ciego notablemente aumentado de tamao (fig. 0.5)

Fig. 03

Fig. 04

Fig. 05 Fotografias por: Alvaro Ortega. Adems de estas alteraciones, un hallazgo importante es el hecho de que la ltima parte del intestino se halla con una coloracin diferente a las porciones proximales del intestino que tiene una coloracin azulosa que indica la falta de irrigacin a causa de la alteracin de los movimientos peristlticos del intestino. Laltima parte del intestino grueso (colon descendente) se halla con una coloracin rojiza, casi de aspecto normal (Fig. 06)

Fig. 06: aspecto de la ltima porcin del intestino grueso, ntese la coloracin diferente con respecto a la coloracin azulosa de la porcin proximal del intestino delgado.

Este es un hallazgo importante puesto que la inervacin del intestino delgado y de la parte proximal del intestino grueso es diferente a la inervacin de la parte final el intestino grueso (colon descendente) La inervacin parasimptica del intestino delgado se realiza principalmente por medio del nervio vago. Los cuerpos celulares del nervio vago estn en el tronco cerebral. El nervio vago va del cerebro al esfago donde se ramifica en una especie de plexo de malla grande, que inerva el esfago. De aqu parten dos fascculos (nervio vago anterior y posterior) que pasan a travs del diafragma y se ramifican hacia el estmago, el intestino delgado y el colon ascendente. Por otra parte el vago no consiste nicamente en fibras eferentes (del cerebro al resto del cuerpo) parasimpticas: gran parte de las fibras del nervio vago son fibras aferentes (del resto del cuerpo al cerebro) sensoriales, que informan al cerebro sobre el estado del estmago y de los intestinos. Las fibras parasimpticas que inervan el colon ascendente provienen del nervio vago y las del colon descendente de los nervios esplnicos plvicos. Las fibras simpticas llegan al colon por medio de los plexos perivasculares (alrededor de los vasos). La motilidad del intestino grueso est tambin bajo la influencia de un nmero de hormonas.(http://www.bondisalud.com.ar/4.html)

A parte de los hallazgos en el intestino, se hallan alteraciones en rganos internos, ms especficamente en el hgado, en donde se halla fractura en uno de los lbulos del hgado, junto con un notable hematoma en un lbulo diferente, que es un hallazgo muy significativo para lograr obtener un diagnstico definitivo de la enfermedad del paciente.

Fig. 07: fractura y hematoma del hgado de Xuxa. Todos estos hallazgos, junto con la anamnesis del paciente, nos hace pensar que la causa de la sintomatologa presentada por Xuxa y la causa de su muerte es un traumatismo; los datos que nos hacen pensar en esta posibilidad son, en primer lugar, el hecho de que la parte ms afectada por la isquemia del intestino son sus partes proximales como tambin la parte proximal del intestino grueso (colon ascendente), esto junto con la Hipomotilidad intestinal detectada al momento del examen, pudo estar causada por una alteracin en la inervacin parasimptica y simptica del intestino. Las contracciones peristlticas del intestino son contracciones fsicas de los msculos circulares, que se propagan a lo largo del tubo digestivo, propulsando el bolo alimentario.La actividad rtmica basal y las neuronas del Sistema Nervioso Entrico (SNE) tiene un papel importante para la realizacin de estas contracciones. Esta onda contrctil se propaga lentamente en sentido distal. Las neuronas del SNE controlan la coordinacin de contracciones y relajaciones de los msculos circulares y longitudinales. El Sistema Nervioso Entrico (llamado tambin segundo cerebro) comprende ms de cien millones de neuronas que proveen control nervioso local a muchas funciones del aparato digestivo. Est localizado en dos plexos nerviosos: uno, entre la musculatura circular y longitudinal de la mucosa, llamado mientrico y el otro en la submucosa del aparato gastrointestinal, llamado plexo submucoso de Meissner. Tiene un importante rol en muchos estados fisiolgicos (funcin normal) incluyendo: motilidad, secrecin, microcirculacin y funciones inmunolgicas. Ms de veinte neurotransmisores han sido localizados en el SNE. El SNE se conecta con el Sistema Nervioso Central por los sistemas Parasimptico y Simptico del Sistema Nervioso Autnomo. (http://www.bondisalud.com.ar/4.html) A causa de un traumatismo a nivel cerebral, se pudo causar una alteracin en la inervacin parasimptica del intestino (nervio vago) llevando a una alteracin en el peristaltismo y en la motilidad intestinal. Esto concuerda con el hallazgo en el colon descendente, cuyo aspecto al

momento de la necropsia es diferente al que presentaba las porciones proximales del intestino; en esta parte hay que tener en cuenta, como ya se mencion anteriormente, que la inervacin de esta ltima parte del intestino es diferente a la de otras partes del tracto gastrointestinal, ya que las fibras parasimpticas del colon descendente provienen de los nervios esplnicos plvicos; por tanto, esta parte final del intestino no se vio alterada, y por ende, se halla normal al momento de la necropsia. Este importante hallazgo, junto con las alteraciones halladas en el hgado de Xuxa previamente descritas, nos hace llegar a la conclusin de que los signos clnicos del paciente son debidos a un traumatismo, siendo este el origen del leo paraltico que finalmente es el diagnostico de Xuxa. De haber podido realizar la laparotoma exploratoria del animal, el tratamiento a seguir seria tratar de estimular el intestino, pudindose realizar un suave masaje manual a lo largo del intestino, logrando de esta manera estimular el peristaltismo y poder lograr de esta manera un adecuado aporte sanguneo al intestino. Cabe resaltar de todas maneras que el pronstico del animal era grave, y que el seguimiento del Xuxa tendra que ser minucioso para poder haber obtenido la recuperacin de paciente. El seguimiento de pacientes con algn tipo de obstruccin intestinal, ya sea mecnica o funcional, consiste en: y y y y y y Retrasar la ingestin oral durante 24 48 horas Monitorear la temperatura, tiempo de llenado capilar y signos vitales 2 4 veces al da. Monitorear el VCM y los slidos totales 1 2 veces al da. Monitorear los electrolitos y alteraciones de la bioqumica srica cada 24 72 horas Administrar lquidos orales en primer lugar y luego introducir pequeas cantidades de alimentos blandos Continuar con la administracin de lquidos hasta que el animal realice una ingesta oral normal y hasta que desaparezcan los vmitos

(Rhea V. Morgan, Ronald M. Bright, Margaret S. Swartout.Clnica de pequeos animales, cuarta edicin.)