Ecografia Fast Cerebral Cadera Trans

F.A.S.T. (FOCUSED ASSESMENT

SONOGRAPHY FOR TRAUMA)

Evaluación Ecográfica

en Trauma

JULIO C. VERA VASQUEZ TOMONORTE 2013

Primeros reportes traumatismo abdominal cerrado- Hematomas subcapsulares esplénicos

1984 (Tiling): comparo ecografía/LPD 1886 (Ranaten): NEUMOTORAX 1886 1992 (Plummer): HEMOPERICARDIO

trauma torácico penetrante 1995 (Grace Rozycki). FAST 1997 ATSL: método alternativo al LPD en la

evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado

•2009 E-FAST

La Ecografía de urgencias: interés del tema •Servicios de urgencias = diagnóstico y tratamiento rápidos (importante en situaciones de riesgo vital) •Limitación en la disponibilidad horaria de algunos servicios de radiología •¿Porqué los pacientes que acuden a urgencias no pueden recibir la misma asistencia según la hora? •Ecografía a la cabecera del paciente en urgencias •Ecografía de urgencias = ecografía de cribado •Ecografía de urgencias ≠técnica de imagen formal •Técnica asequible con mínimo entrenamiento

APLICACIONES DE LA ECOGRAFIA ABDOMINAL EN URGENCIAS

Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido

libre peritoneal):FAST Hemotórax y Neumotórax Hepatobiliar Ruptura de Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) EcoCardio: RCP, derrame pericárdico, rotura

cardiaca, heridas Penetrantes, Taponamiento y pericardiocentesis

Renal Tocoginecología: Embarazo Ectópico Punción Ecoguiada

Exploración Física Abdominal INEXACTO en Trauma Abdominal

cerrado Pueden quedar Muchas Patologías

sin descubrir El 40% de los casos con lesiones dan

Exploración Normal del Abdomen

Traumatismo Abdominal Técnicas Diagnósticas para una

Evaluación Objetiva

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Tomografía Axial Computarizada

(TAC) Ultrasonografía (US) Laparoscopia Diagnóstica(LD)

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Procedimiento invasivo (índice de perforación

mínimo si se puso una sonda nasogástrica y una sonda urinaria) No fiable para daños Retroperitoneales o

Diafragmáticos Mas FP en Trauma Penetrante Sensibilidad elevada Cuidado con: Gas Intestinal Fracturas Pélvicas Antecedentes Quirúrgicos Embarazo 3ºtrimestre

TAC

Permite ver: ORGANOS SOLIDOS, RETROPERITONEO Y PLEURA Procedimiento CARO, Consume TIEMPO y precisa a un paciente COOPERADOR Elevada ESPECIFICIDAD 99% (que leída por No Radiólogo baja a40-70%) Alta Sensibilidad: 85-97% CONTRASTE al Paciente NO realizar ante Inestabilidad Hemodinámica

ECOGRAFIA INOCUO, NO INVASIVO, BARATO, RAPIDO Y

PORTATIL Bueno ante Inestabilidad Hemodinámica Excelente en Trauma de menor Severidad, Ascitis… Método aceptado para la valoración de los

pacientes traumatizados No se requiere Alta Capacitación para seguir el

Protocolo FAST LIMITACIONES: lesiones de Páncreas, Intestinos,

Órganos Sólidos.

Objetivos del Examen FAST Primario Detectar SANGRADO ABDOMINAL

en un Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido libre peritoneal) Detectar DERRAME PERICARDICO Secundario Detectar DAÑO en ORGANOS

SOLIDOS Detectar HEMOTORAX

Exploración Fast : ¿DURACIÓN? Completa En manos expertas Sin Documento fotográfico

¿Protocolo FAST en Urgencias? En Traumatizados En Decúbito HEMORRAGIA se acumula en: • Cavidad Peritoneal: zona craneal • Pelvis: Espacio de Douglas Podremos encontrar HEMORRAGIA en: • Pleura : Hemotórax • En Abdomen: Hematoma Intraperitoneal De ahí: Posiciones del Protocolo FAST

Circunstancias que definen los puntos de abordaje del protocolo FAST

PROTOCOLO FAST: VENTANAS

• Ventana Subxifoidea:

• Cuadrante Superior Derecho: “Fosa de

Morrison”

• Cuadrante Superior Izquierdo:

• Ventana Suprapúbica: “Saco Douglas”

Corte TRANSVERSAL a nivel Epigástrico

Protocolo Fast Ventana Subxifoidea (1 Posición)

Corte TRANSVERSAL a nivel Epigástrico

Protocolo Fast Ventana Subxifoidea (1 Posición)

Sonda Transversal en EPIGASTRIO. Se inclina en sentido Craneal • Se explora: CORAZON y PERICARDIO (1) • Buscar: HEMOPERICARDIO: Imagen Anecoíca alrededor de Ventrículos

Protocolo Fast

Derrame Pericárdico

Derrame Pericárdico

Protocolo Fast

•Sonda Longitudinal en LINEA AXILAR ANTERIOR y MEDIA DERECHAS •Se explora: PLEURA (2) y BOLSA MORRISON (3) •Buscamos: HEMOTORAX: anecoica en lado derecho. HEMORRAGIA: anecoica entre Riñón derecho e Hígado

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)


A: posición CSD con imagen ecográfica normal. B: Imagen anecoíca a nivel de bolsa de Morrison (flecha). C: Imagen anecoíca en seno costofrénico derecho. Derrame pleural derecho (flecha)


CAVIDAD PERITONEAL Líquido libre


CAVIDAD PERITONEAL


CAVIDAD PERITONEAL

Diferentes aspectos de hemoperitoneo en ecografía a. Aspecto anecogénico en fase tardía. b. Aspecto ecogénico por presencia de coágulos en sangrado activo.

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – TORAX (2 Posición)

Derrame pleural Hemotórax

Ventana derecha. Derrame pleural derecho con ecos en suspensión correspondiente a hemotórax.

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – TORAX (2 Posición)

Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)

Sonda Longitudinal en LINEA AXILAR MEDIA Y POSTERIOR IZQDAS

Se explora: PLEURA y BAZO •Buscando: ROTURA Bazo HEMOTORAX*: anecoica. HEMORRAGIA*: anecoica entre Riñón izq y Bazo *Aumenta en Trendelemburg


A: posición CSI. B: imagen ecográfica normal. C: imagen anecoíca a nivel del espacio esplenorenal que corresponde a una ascitis (asc) e imagen anecoíca en seno costofrénico izquierdo, derrame pleural (derr)


DPI

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

Sonda Longitudinal-Sagital en LINEA SUPRAPUBICA MEDIA. Se angula caudalmente Se explora: Espacio DOUGLAS (entre Asas Intestinales-Vejiga/ Útero-Recto) Buscamos: HEMATOMA anecoíco (Si es voluminoso: llega hasta techo y cara ant. Vejiga) AUMENTA EN TRENDELEMBURG INVERTIDO


A: posición suprapúbica, corte transversal. B: imagen ecográfica N, vejiga (V), útero (U), ovario izquierdo (OI). C: imagen anecoíca a nivel del saco de Douglas que corresponde a líquido libre (flecha)


A: posición suprapúbica, corte longitudinal. B: imagen ecográfica N, vejiga (V), útero (U), ovario izquierdo (OI). C: imagen anecoíca a nivel del saco de Douglas que corresponde a líquido libre (flecha)

VENTAJAS: •NO INVASIVO •NO IONIZANTE •TRANSPORTABLE •REPETIBLE •RAPIDO •COSTE EFECTIVO

¿QUÉ FALLOS EVITAR? •No hacer las 4 vistas •No hacer el examen dinámicamente •No hacer el examen dinámicamente •No ver la sangre coagulada •No realizar FAST seriados •No ver: - polo inferior de riñón dcho - región subdiafragmática izq - vista sagital de la vejiga •No percatarse de falta de sensibilidad de US para lesiones de órganos solidos

Protocolo Fast

Protocolo Fast en politraumatismo

AAA

¿Observación o cirugía electiva? •Diámetro ≥5,5cm ------- Cirugía reparadora (evidencia B) •Diámetro 4-54 cm ------- Eco abdominal cada 3/6 meses (evidencia A) •Diámetro 3-4 cm -------- Eco abdominal al año

En los últimos años se añade al protocolo FAST la exploración Ecográfica pulmonar buscando descartar Neumotórax lo denominamos E-FAST. El equipo de ecografía necesario para la realización de técnica precisa la imagen bidimensional, en modo M, y usamos la sonda lineal de alta frecuencia. En la exploración, el paciente debe estar en posición de decúbito supino y el explorador debe colocarla sonda lineal en pared anterior del tórax a nivel paraesternal o en línea medioclavicular, espacios intercostales 2º a 3º. Hay que estudiar la imagen obtenida entre las 2 costillas teniendo la precaución de observar varios ciclos respiratorios.

A pesar que la ECOFAST es una excelente herramienta, su utilidad puede verse limitada en algunas condiciones. Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones: • Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana acústica • Quemaduras en área abdominal • Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor • Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.

LIMITACIONES

Ecografía FAST, un método eficiente y certero en la evaluación del trauma abdominal cerrado.

Una ecografía FAST negativa reduce, y probablemente elimina, la necesidad de realizar un lavado peritoneal diagnóstico.

El alto valor predictivo negativo lo hace una muy buena herramienta de screening para trauma abdominal cerrado.

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN

Si bien la ecografía es excelente para descartar líquido libre, no permite descartar lesiones de víscera hueca en etapa inicial.

Es importante destacar que aunque la ecografía es un examen extremadamente útil en urgencia su realización en trauma, FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma), requiere de adecuado entrenamiento, tiempo para superar la curva de aprendizaje y revisiones periódicas de sus resultados para asegurar una adecuada calidad de los exámenes.

ECOGRAFIA CEREBRAL

NEONATAL

JULIO C. VERA VASQUEZ TOMONORTE 2013

ECOGRAFIA CEREBRAL

NEONATAL TECNICA:

ECOGRAFIA CEREBRAL

- TRANSFONTANELAR

- TRANSOCCIPITAL

- TRANSPARIETAL

TRANSDUCTOR MICRO

CONVEXO DE 7,5 Mhz

MULTIFRECUENCIAL

EQUIPO PORTATIL

EQUIPOS TRANSPORTABLE

DE ALTA RESOLUCION

INDICACIONES

PRETERMINO < DE 34 SEMANAS

NIÑOS HIPOTONICOS

NIÑOS DISMORFICOS

CUALQUIER NEONATO SEVERAMENTE

ENFERMO

NEONATOS CON SIGNOS Y SINTOMAS

NEUROLOGICOS

INFECCION CONGENITA

RCIU

ECOGRAFIA

TRANSFONTANELAR

VENTAJAS

- Facilidad y

velocidad

- Disponibilidad

y repetibilidad

- No necesita

sedacion

- Económico

DESVENTAJAS

- Habilidad e interpretación del operador

- Equipo adecuado

- Lesiones de fosa posterior

- Anomalias sutiles del desarrollo y sustancia blanca

ECOGRAFÍA CEREBRAL NEONATAL

Fontanela anterior: mas útil. Cierre entre los 9 y 15 meses.

Sutura coronal y escamosa: colecciones líquidas extracerebrales.

Fontanelas posterior y mastoidea: anomalías de fosa posterior y astas occipitales.

Ecografía en plano axial de hueso temporal: Polígono de Willis.

Transductor: 5 MHz. Para niños mayores con fontanelas cerradas: 3 MHz; los de alta frecuencia: 7,5 a 10 MHz para espacio extracerebral y corteza.

CORTES

ANATOMICOS

ECOGRAFICOS

CORTES CORONALES DEL CEREBRO

ESTRUCTURAS NORMALES

LINEA MEDIA:

- Cisura interhemisferica

- Surco del cingulo

- Cuerpo calloso

- Cavum septi pellucidi

- Tercer ventriculo

- Cuarto ventriculo

- Tronco cerebral

- Vermis del cerebelo

PARAMEDIALES:

- Lobulo frontal

- Lobulo parietal

- Lobulo occipital

- Asta frontal del VL

- Cuerpo del VL

- Asta temporal del VL

- Trigono del VL

- Plexo coroideo

- Nucleo caudado

- Capsula interna

- Tálamo

- Núcleo lenticular

- Tentorio del cerebelo

- Hemisferio cerebeloso

- Cisura de silvio

CORTES CORONALES

CORONAL 1

CORONAL 2

CORONAL 3

CORONAL 4

CORONAL 5

CORONAL 6

CORTES SAGITALES DEL CEREBRO ESTRUCTURAS NORMALES

LINEA MEDIA:

- Lóbulo frontal

- Lóbulo parietal

- Lóbulo occipital

- Cuerpo calloso

- Tercer ventrículo

- Cuarto Ventrículo

- Tentorio

- Arteria pericallosa

- Plexo coroideo

-Acueducto

- Tronco cerebral

- Vermis del cerebelo

PARAMEDIALES:

- Lóbulo frontal

- Lóbulo parietal

- Lóbulo occipital

- Asta frontal del VL

- Cuerpo del VL

- Trígono del VL

- Asta temporal del VL

- Asta occipital del VL

- Plexo coroideo

- Núcleo caudado

- Tálamo

- Hendidura caudotalamica

- Cerebelo

CORTE SAGITALES

CORTE SAGITALES LINEA MEDIA

ANATOMIA SAGITAL

PARAMEDIAL NORMAL

Sagital 1

Prematuro

CC

Sagital 1

Término

PC

Sagital 2

HCT

Sagital 3 Halo

periventricular

Sagital 4

Cisura de Silvio

CEREBRO NORMAL DE UN LACTANTE

PREMATURO DE LA 28°. A LA 40° SEMANAS

VARIANTES NORMALES

PARENQUIMA CEREBRAL: el nro. De surcos y circunvoluciones cambia con la edad. Surco o borde de circunvolución en eje longitudinal puede verse hiperecogénico: SEUDOLESIÓN sugestivo si es contiguo a surcos normales y sin efecto de masa.

MATRIZ GERMINAL: estructura muy vascularizada en prematuros.En suelo de los VLs craneal la cabeza y cuerpo de NC, en el techo de III y IV ventrículo. Involución completa a las 36 semanas.

PATRON DE DESARROLLO NORMAL DE

LOS SURCOS

PARENQUIMA CEREBRAL EN

PREMATURO Y RN A TERMINO

MATRIZ GERMINAL DE ASPECTO

NORMAL: HCT

VARIANTES NORMALES

VENTRICULOS LATERALES: asimétricos en especial AO, en 40% de prematuros y 20% de n. a término. Disminución progresiva de tamaño en 60% a término y 30% de prematuros astas frontales menores a 2-3mm. En hendidura también en edema cerebral pero con: incremento de ecogenicidad parenquimatosa, pobre definición de surcos y circunvoluciones y disminución de pulsaciones vasculares.

ASIMETRIA DE LOS VENTRICULOS

LATERALES

VENTRICULOS LATERALES EN HENDIDURA

VARIANTES NORMALES

PLEXO COROIDEO: parte más prominente es glomus luego se van adelgazando progresivamente,en el IV ventrículo no es visualizable. Quiste del PC: generalmente <1cm, unilaterales y sin significado clínico Bilaterales o mayores a 1cm pueden sugerir trisomía 9 o 18.

HALO PERIVENTRICULAR: es más prominente en prematuros en el 97% a las 32 semanas. Ecogenicidad debe ser menor a PC y apariencia homogénea en cepillo. Diferencia de HC y LPV si el halo es asimétrico o de densidad anómala, globular, burda o heterogénea.

QUISTE DEL PLEXO COROIDEO

HALO PERIVENTRICULAR

HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR

PATOLOGIAS ECOGRAFIA

CEREBRAL

1.- LESIONES HIPOXICO-ISQUEMICAS

2.- MALFORMACIONES CONGENITAS

3.- INFECCIOSAS

LESIONES

HIPOXICO- ISQUEMICAS

LESIONES HIPOXICO-ISQUEMICAS

HEMORRAGIA NEONATALES

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

HEMORRAGIAS NEONATALES

1.- EXTRACRANEALES

- CEFALOHEMATOMA

- CAPUT SUCCEDANEUM

2.- INTRACRANEALES

A.- EXTRACEREBRALES

- EXTRADURAL

- SUBDURAL

- SUBARACNOIDEA

B.- INTRAVENTRICULARES

- MATRIZ GERMINAL/SUBEPENDIMARIA

- PLEXO COROIDEO

C.- INTRACEREBRALES

- INTRAPARENQUIMATOSA

- TALAMICA

D.- INTRACEREBELOSA

HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR

DEFINICION: ES LA HEMORRAGIA QUE SE PRESENTA A NIVEL DE LA

MATRIZ GERMINAL, CAUSANDO HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR O PERIVENTRICULAR Y ES LA

VARIEDAD MAS COMUN EN LOS RECIEN NACIDOS

PREMATUROS

HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR

INCIDENCIA:

LA HIV ES LA PATOLOGIA MAS COMUN DEL RN PRETERMINO

EN LA DECADA DEL 70 : 40%< DE 1500G

EN LOS 80 :< 20%

EN LOS 90 LA INCIDENCIA DE 13-20%

ALVAREZ (MEXICO) 1994: 43%

CORSO PINEDA (PUERTO RICO) 1999: 52.7%

DIAZ Y COL PERU,2001: 29%

FACTORES DEL RECIEN NACIDO

- EDAD GESTACIONAL

- PESO DEL NACIMIENTO

- ASFIXIA INTRAPARTO

- TRANSTORNOS RESPIRATORIOS

- PROBLEMAS METABOLICOS Y HEMODINAMICOS

FACTORES MATERNOS

- HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

- TABAQUISMO

- HEMORRAGIA ANTEPARTO

- CORIOAMNIONITIS

- TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD

FACTORES DE RIESGO DE HIV

EN PREMATUROS

SIGNOS ECOGRAFICOS DE HIV

MATERIAL HOMOGENEO HIPERECOGENICO EN LA HENDIDURA CAUDO-TALAMICA

ECOS HIPERECOGENICOS FLOTANDO EN EL VENTRICULO

CUAGULO QUE LLENA EL VENTRICULO

NIVELES DE LIQUIDO-LIQUIDO DE LCR-SANGRE

SIGNOS ECOGRAFICOS DE

EVOLUCION DE HIV AGUDO: MATERIAL HIPERECOGENICO

EN RESOLUCION :CENTRO HIPOECOGENICO( 6 SEMANAS)

EVOLUCION:

1.- RESOLUCION COMPLETA

2.- PSEUDO QUISTE

3.- HIDROCEFALIA POST HEMORRAGICA

4.- PUEDE PERSISTIR COMO ECO ADYACENTE AL EPENDIMO

HEMORRAGIA INTRACRANEAL CLASIFICACION

CLASIFICACIÓN DE PAPILE:

GRADO 1: H. subependimaria.

GRADO 2: H. subependimaria + sangre en ventrículos no dilatados.

GRADO 3: H. subependimaria + sangre en ventrículos dilatados.

GRADO 4: H. subependimaria + sangre en ventrículos dilatados + sangre intraparenquimatosa.

HIV GRADO I

INCIDENCIA 46%

ORIGEN VENOSO

TAMAÑO DEL

HEMATOMA < 10mm

SIN EXTENSION

VENTRICULAR

PRONOSTICO

FAVORABLE

MORBIMORTALIDAD

5%

HIV Iº Grado

HIV Iº Grado: Doppler color

HIV Iº Grado en resolución

HIV GRADO II

INCIDENCIA 36%

TAMAÑO DEL

HEMATOMA >

10mm

EXTENSION

VENTRICULAR

MORTALIDAD 10%

MORBILIDAD 33%

HIV 2º Grado

HIV 2º Grado: a través de fontanela posterior

HIV GRADO III

INCIDENCIA 10%

HEMORRAGIA CON DILATACION VENTRICULAR

MORBILIDAD 55%

MORTALIDAD 50-80%

HIV GRADO III

HIV 3º Grado

Evolución de HIV 3º Grado

HIV GRADO IV

INCIDENCIA 7%

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL O INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR

MORBILIDAD 90%

MORTALIDAD > 90%

HIV 4º Grado

HIDROCEFALIA POST

HEMORRAGICA

INCIDENCIA 1.7% EN < 32 SEMANAS ( FEMEL-1994)

VENTRICULOS LATERALES > 10mm

DISTANCIA ENTRE LA UNION DEL TALAMO Y CAUDADO HASTA EL TECHO DEL VENTRICULO > 10mm

EL INDICE VENTRICULAR(VENTRICULO/HEMISFERIO CEREBRAL): 0.33 – 0.4

HIDROCEFALIA POST HIV

La hidrocefalia posterior a HIV se produce por aracnoidits obliterativa u obstrucción intraventricular por coagulo, septos o detritus.

Puede acompañar desde un inicio pero se diagnostica mayormente alrededor del día 28 y hasta los 3 meses.

Clínica: aumento de diámetro cefálico, diastasis de suturas, ↑ de PIC, apnea, bradicardia, estupor, vómitos, alt. Oculares, etc.

Dilatación inicia en trígonos, va desde AO a AF, raro en III o IV.

Resolución en 50 a 75%. < 10% requerirá DVP. Se recomienda ecografía seriada hasta que volumen se estabilice.

Hemorragia intraparenquimatosa

Evolución: Hemorragia intraparenquimatosa

con hidrocefalia

Hidrocefalia poshemorragica (3)

Atrapamiento del IV ventrículo

El píloro es un esfínter

con dos capas musculares, una circular y la otra longitudinal, siendo la primera 4 a 5 veces más gruesa que la longitudinal.

El grosor de la pared del píloro va de 0,4 a 0,7 cm. (promedio de 0,51cm.) y el orificio pilórico es de 1,2 a 1,5 cm. de diámetro.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

CASO CLINICO •Lactante de 26 días de edad, que había iniciado 36 horas

antes con vómitos no biliosos, que aumentaron de

severidad hasta convertirse “en proyectil”; la frecuencia

del vómito aumentaba después de alimentar al lactante. Al

examen presentó peso y estado de hidratación en límites

inferiores normales, así como apetito insaciable, signo de

la oliva dudoso. Se indicó la realización de US abdominal

y SEGD.

•US abdominal: estómago retencionista con peristalsis de

lucha, no había apertura del conducto pilórico. En cortes

transversales el conducto midió 7mm de grosor con una

longitud de 18mm.

•SEGD: se observó peristalsis de lucha a nivel del antro

gástrico con paso filiforme del medio de contraste, que

permitió observar el conducto pilórico elongado y con

imagen de “doble riel” en relación con hipertrofia del

píloro.

La (EHP) es una anomalía congénita frecuente

caracterizada por la hipertrofia de la capa muscular circular del estómago en la región del píloro, al grado de no permitir el tránsito gastroduodenal.

ESTENOSIS PILORICA

REV. MEDICA DE CENTROAMERICA LXV (583) 159-162; 2008

Ocurrencia aleatoria de 3 en 1000 infantes

Edad: 2-8 semanas

Primogénitos

Más frecuente en varones que en mujeres (proporción hombre: mujer 4:1)

La raza blanca y el grupo sanguíneo O y B están relacionados.

Se asocia mucho a fístula traqueoesofágica.

Epidemiología

La administración de Macrólidos (eritromicina) en las

primeras 2 semanas de vida.

Macrólidos por leche materna.

El hábito de fumar en la maternidad.

La administración de macrólidos durante el embarazo (indicados para el tratamiento de infecciones por Chlamydia) no aumenta el riesgo de estenosis del píloro en los lactantes.

FACTORES DE RIESGO

Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):189-191

Disminución de la enzima oxido nítrico sintetasa en el

músculo pilórico circular como causa de espasmo.

Inapropiada inervación de las células musculares pilóricas con disminución de la relajación del músculo liso.

Hipergastrinemia.

Fisiopatología: Hipótesis:

Otros autores han encontrado en la expresión de los

factores de crecimiento similares a insulina (insulin-like growth factors) y factores de crecimiento derivados de las plaquetas.

Reducción en la densidad de fibras nerviosas relacionadas con las aminas activas del músculo liso, tales como el péptido intestinal vasoactivo, la somastostatina, neuropéptido Y, la sustancia P y la encefalina.

Factores ligados al cromosoma X, Deficiencia de glocoroniltransferasa.

PATOGENIA

Primogénito

Factor social

Factor doméstico

Factor médico

Estrés

Predisposición genética

Gastrina

Obstrucción pilórica

Gastrina

Grupos 0 y B

Retardo vaciado

gástrico

Gastrina

X Piloromiotomía

Hipertrofia de píloro

Ictericia

Ulcera

Estenosis hipertrófica de píloro

Diagrama de un estómago y

píloro gástrico normal. Corte

transversal mostrando una

abertura pilórica normal.

Diagrama de un estómago con una

estenosis pilórica. Corte transversal

mostrando el estrechamiento de la

abertura pilórica.

Hipertrofia y ausencia de

células ganglionares del

píloro

Usualmente luego de la tercera semana, pero puede presentarse en la primera semana o posterior al 5to. mes

Son en proyectil, eliminando todo el contenido gástrico. La emesis se hace continua con el paso de los días. Son de contenido alimentario y NUNCA BILIOSO. Las pérdidas de cloro y ácido condicionan la aparición

de una alcalosis metabólica hipoclorémica. Aprox. un 5% de los pacientes tienen ictericia por

bilirrubina no conjugada, que se atribuye a un déficit de glucuronil transferasa, y que desaparece después del tratamiento.

Cuadro clínico

Pueden observarse ondas peristálticas en el tercio superior del

abdomen, que se desplazan de izquierda a derecha y que corresponden a contracciones gástricas vigorosas, que intentan vencer la obstrucción.

A la palpación, se puede detectar la OLIVA PILÓRICA, que se encuentra por encima y a la derecha del ombligo, por fuera del recto anterior y a unos 2cm por debajo del reborde hepático.

Sus dimensiones: puede ser pequeña (< de 20 mm) , mediana (entre 21-30mm) y grande (> a 31mm)

Comprobar la existencia de la oliva pilórica con frecuencia no es posible porque la palpación abdominal no es fácil en un niño irritable, con hambre, que está continuamente llorando.

Examen físico

Otros síntomas generalmente aparecen varias semanas después del nacimiento y pueden abarcar:

• Dolor abdominal. • Eructos. • Hambre constante. • Deshidratación que empeora con la gravedad del vómito. • Imposibilidad de aumentar de peso o pérdida de peso.

• Movimiento ondulatorio del abdomen poco después de consumir alimentos y justo antes de presentarse el vómito.

Alcalosis metabólica (hallazgo + característico),

hipocloremia y hipokalemia.

Hemograma-normal(hemoconcentracion).

Elevación de la creatinina.

La densidad urinaria también puede estar elevada.

Bilirrubina indirecta aumentada.

LABORATORIO

Radiografía simple y estudios contrastados

del TGI alto es sujeto de debate

Se estima una tasa de error de 4.5% a 11.1%.

Se citan daños como vómitos, aspiración de bario y exposición a radiación ionizante al infante.

EHP: Radiología

Estómago dilatado y contrastado por aire. Ausencia de gas en el resto del abdomen.

1era, sin medio de contraste (bario). Mostrara cámara

aérea del estomago grande.

2da, Post ingesta inmediata del medio de contraste. En esta se verá triple nivel (signo de la bandera). De arriba hacia abajo: aire, moco, bario.

3era , alas 4 horas post ingesta del bario: retardo en la evacuación del medio de contraste.

SERIE GASTRODUODENAL

La serie gastroduodenal muestra un estrechamiento del canal pilórico con una o varias imágenes de «cuerda»; es el medio de contraste que dibuja los pliegues hipertrofiados de la mucosa pilórica; se describe también un efecto de masa que se proyecta hacia el antro gástrico (signo del hombro).

Píloro filiforme, elongado

Signo de la doble línea o cuerda: Hilos de contraste atravesando una mucosa

hipertrofiada

Se observa el signo del doble

canal (A), el signo del hombro

producido por el músculo

pilórico hipertrofiado que

impronta sobre el antro, y la

indentación del bulbo duodenal

(esquema)

Se utiliza un Transductor lineal de 5 ó 7.5 Mhz

Paciente en posición supina y luego en decúbito lateral derecho.

Colocando el transductor en el espacio subxifoideo algo a la derecha de la línea media, se hacen vistas en transversal y longitudinal.

Puntos de reparo: luz del antro, vesícula biliar y cabeza del páncreas.

Con líquido en el estómago se visualiza mejor el músculo engrosado. Sí hay poco líquido se alimenta al bebe con 60 a 120 ml de solución glucosada.

Sí el estómago esta sobredistendido limita la visualización del píloro, se puede colocar una SNG Nº8

Técnica de Ultrasonido

• La sonografía muestra el antro prepilórico engrosado comunicando

el bulbo duodenal y el estómago distendido. • Además del píloro hipertrófico demuestra la falta de tránsito del

contenido gástrico por el estrecho canal. • Schwartz propone los hallazgos de Keller:

• grosor muscular 4 mm x longitud del canal 16 mm x diámetro más de 14 mm

• Lamki et al: 3 mm de grosor muscular para menores de 30 días; grosor muscular de 6 mm y aún mayor para niños más grandes y con más tiempo de nacidos 4 mm x 19 mm x 10 mm;

• El diámetro de la luz del canal es variable, con rangos de entre 3 a 6 mm; esta está ocupada por mucosa comprimida y redundante, con protuberancia hacia el antro gástrico. Cuando es observada por endoscopia, la mucosa sobresale como un pezón o coliflor.

ULTRASONOGRAFIA

Criterios diagnósticos ecográficos:

1. Longitud de canal +16 mm

2. Diámetro de píloro: +11 mm.

3. Espesor muscular: +3 mm. (Lanki)

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

DIAGNÓSTICO La afección generalmente se diagnostica antes de que el

bebé cumpla 6 meses de edad.

EXAMEN FÍSICO puede revelar signos de deshidratación y el bebé puede presentar el área ventral hinchada. El médico puede detectar el píloro anormal, que se siente como una masa en forma de aceituna, al palpar el área estomacal. ECOGRAFÍA ABDOMINAL ESTUDIO DE BARIO llamado también gastrointestinal superior (upper GI). Este examen conlleva que el bebé tome una pequeña cantidad de bario (un líquido blancuzco) que aparece fácilmente en una placa de radiografía. ANÁLISIS BIOQUÍMICO de la sangre, que a menudo revela un desequilibrio de electrolitos.

Local probable para

evidenciar el Píloro

(palpación)

Estenosis hipertrófica del Píloro, Imagen longitudinal y transversal del canal pilórico. El grosor del músculo se mide del borde al extremo muscular al borde interno de la mucosa, como lo señala el cursor (flecha). La medida longitudinal se obtiene del antro (a) el bulbo duodenal (d).

DIAGNOSTICO

Vólvulo intestinal(asociado o no a una rotación

anómala).

Hernias encarceladas con datos de obstrucción intestinal.

Los trastornos metabólicos como las acidemias orgánicas.

La hiperplasia suprarrenal congénita.

Las gastroenteritis virales.

El reflujo gastroesofágico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las causas obstructivas congénitas:

Atresia intestinal.

Estenosis intestinales.

Duplicaciones o megacolon agangliónico.

Otras causas congénitas de obstrucción intestinal:

Páncreas anular.

La atresia duodenal.

Estenosis duodenal o la membrana antral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Edad Promedio : 31.5 días

T.E. promedio: 10.3 días

T.Hosp. promedio: 5.5 días

Efectividad de la ultrasonografía abdominal en infantes con sospecha clínica de EHP en el

Instituto de Salud del Niño.

Efectividad del Ultrasonido en el

Diagnóstico de EHP en Infantes.

Distribución por Sexo

Hombres

Mujeres

13.7

86.3

Efectividad del Us en el diagnóstico del

EHP en Infantes. CUADRO CLÍNICO

100,00

36,98

29,76

19,18

17,81

15,40

16,44

13,70

1

Ictericia

Pérdida de

Peso

Palpación de

Oliva

Distensión

Abdominal

DHT Leve-

Moderada

Reptación

Gástrica

Hambre

Vómitos en

Proyectil

Efectividad del US en el Diagnóstico del EHP en

Infantes. PALPACIÓN DE OLIVA

Sí

15%

No

60%

Dudoso

25%

Efectividad del US en el Diagnóstico de el EHP en Infantes :

Resultados

Sensibilidad 94.5%

Especificidad 100%

Valor Predictivo Positivo

100%

Valor Predictivo Negativo

20%

Longitud promedio : 18.8mm.

Grosor Músculo Pilórico

Promedio : 6.2mm.

Efectividad del US. En el Diagnóstico en EHP: MEDIDAS

PROMEDIO

DISPLASIA DEL

DESARROLLO DE LA CADERA

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

“Incluye un amplio espectro de alteraciones de cadera en desarrollo que van desde displasia del acetábulo hasta luxación completa de articulación”

TRONZO: 1975

“Incluye no solo las alteraciones congénitas , sino también los problemas relacionados que se presentan durante el crecimiento y desarrollo del feto, recién nacido y lactante”

Ubierna Garcés: 2000

1-2 por 1000 recién nacidos

Inestabilidad de cadera es común en RN con una incidencia de 40-60%. Bialik, et al. Developmental

dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999; 103:93

Ambas caderas se afectan en 20%

La cadera izquierda es 3 veces más afectada

Menos frecuente en descendientes asiaticos y africanos.

Sexo Femenino

Movilidad fetal limitada

Presentacion de nalgas. 12% en niñas. Parto por cesárea disminuye la incidencia. Lowry, CA, Elective Caesarean

section is associated with a reduction in developmental dysplasia of the hip in term breech infants. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:984

Otras condiciones. Torticolis, metatarso aducto.

Historia familiar. 4.4 % en niñas y 0,9% en niños. OR 1.7

DISPLASIA

DEL DESARROLLO

DE LA

CADERA

FACTORES

GENETICOS

FACTORES

HORMONALES

FACTORES

MECANICOS

FACTORERES

AMBIENTALES

POSTNATALES

ETIOLOGÍA


ANATOMÍA PATOLOGICA

PROCESO DINÁMICO CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

PROGRESIVOS

LAXITUD DE LA CÁPSULA Y LIGAMENTO REDONDO ELONGADO

POSTERIORMENTE RETRACCIÓN CAPSULAR Y RETRACCIÓN MUSCULAR

MIGRACIÓN SUPERIOR DE LA CABEZA FEMORAL RODETE COTILOIDEO APLANADO EL LIGAMNETO REDONDO HIPERTROFIADO LA CAPSULA SE ESTIRA Y ADELGAZA TENDONES FLEXORES Y ADUCTORES ACORTADOS CABEZA FEMORAL APLANADA ANTEVERSIÓN FEMORAL CADERA EN VALGO FORMACIÓN DE NEOCOTILO VERTICALIZADO

LUXACIONES

SUBLUXACIONES

FORMAS TÍPICAS

Cambios que ocurren con el paso del tiempo

A. Laxitud ligamentaria que permite la movilidad hacia afuera de la cabeza.

B. Eversión del LABRUM y elongación del ligamento redondo. (TERES)

C. Imposibilidad de reducción de la cabeza, Aparece la grasa pulvinar

Aparece contractura muscular ilio psoas, aductores.

Pulvinar : tejido fibroadiposo del fondo del acetabulo que rodea al ligamento redondo.

Labrum : Tejido fibrocartilaginoso del borde acetabular que posteriormente se osificara.

Patogénesis

Grados o Etapas de evolución

1.- Displasia Acetabular:

Retraso en el desarrollo del acetábulo

Hipoplasia del techo del acetábulo

La cabeza femoral esta dentro del acetábulo

2.- Subluxación

Representa el mayor porcentaje de las displasias congénitas de la cadera

La cabeza del fémur esta desplazada parcialmente pero permanece en contacto con el acetábulo

La presión sobre el techo

cartilaginoso no permite la osificación y produce un aplanamiento de la cavidad

3.- Luxación:

La cabeza femoral no tiene contacto con el acetábulo

La cabeza se encuentra en posición posterior y superior por encima del anillo fibrocartilaginoso

El ligamento redondo se encuentra

alargado y en tensión

Es la salida completa de la cabeza del fémur fuera del acetábulo

TERMINOLOGIA

Cadera subluxada: Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relacion de la cabeza femoral con el acetabulo, pero no se logra luxar la cadera .Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow.

Cadera luxada : La cabeza femoral esta fuera del acetabulo .Se diagnostica mediante la maniobra de ortolani

Cadera luxable: Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetabulo mediante la prueba de dislocacion. Se diagnostica con la maniobra de Barlow ,la cual luxa la cadera.

Displasia: Es el desarrollo anormal de la ext proximal femoral y del acetábulo. Aplanamiento acetabular


HISTORIA CLINICA: AMANNESIS VS EXAMEN FISICO

ESTUDIOS DE IMÁGENES:

- RX AP Y AXIAL DE CADERA

- ECOGRAFIA

- TAC

- RMN

- ARTROGRAFÍA

DIAGNOSTICO


ASIMETRÍA DE LOS PLIEGUES GLÚTEOS Y DEL MUSLO, (12%) HASTA EL TERCER MES.

LIMITACIÓN DE LA ABDUCIÓN EN 90º DE FLEXIÓN. ES ANORMAL LA ASIMETRÍA EN LA ABD. DE 10-15º ES ANORMAL LA ABDUCCIÓN < DE 45 - 50º. TEST DE LUXACIÓN-REDUCCION (BARLOW-ORTOLANI) MANIOBRA DE BARLOW (CADERA LUXABLE) MANIOBRA DE ORTOLANI (CADERA LUXADA)

DIAGNOSTICO

EN EL RECIEN NACIDO

ORTOLANI

Niño acostado en DD con una mano el examinador estabiliza la pelvis ,mientras con la otra flexionada el muslo a 90°.El examinador coloca los dedos en el trocanter mayor y el pulgar a traves del angulo de la rodilla sobre la cara interna del muslo: La maniobra se efectua levantando suavemente el trocanter hacia el acetabulo ,a medida que la pierna es abducida. La positividad representa la reduccion de una cadera luxada.

BARLOW

La extremidad es tomada al igual que la prueba de Ortolani pero la pierna es aducida ligeramente mas alla de la linea media y se aplica una ligera presion hacia abajo contra la parte interna del muslo con el dedo pulgar. Es provocativa de luxacion.

RECIEN NACIDO A 3 MESES

DIAGNOSTICO.

Inestabilidad demostrada por el test de Ortolani, Barlow

SUGERENTE.

Pliegues asimétricos (popliteo, muslo, nalgas)

Aparente acortamiento del fémur (Galeazzi)

Hallazgos asociados. Pie bot, metatarso aducto, torticolis, contractura de rodilla.

3 A 12 MESES DE EDAD.

Limitacion de la abducción de cadera en 90 de flexion.

Acortamiento aparente de fémur

Postura en rotación externa de la extremidad inferior.

Marcada asimetría de pliegues del miembro.

DESPUES DE QUE EL NIÑO CAMINA.

Lordosis lumbar excesiva

Prominencia del trocanter mayor

Contractura del gluteo medio

Signo de Trendelenburg positivo

Acortamiento del miembro con marcha de punta.

Incremento de la contractura en aducción y gennu valgo compensador.

De gran utilidad después del tercer mes, antes se puede realizar. Incidencia de Von Rossen

Rx Ap de pelvis en posición neutral.

Posición lateral y superior de la cabeza femoral.

Indice acetabular > 40 grados en RN. Normal 30 grados y disminución de 2 grados cada mes.

Retardo en la aparición del nucleo de osificación de la cabeza femoral.

ULTRASONOGRAFIA. (ECOGRAFIA)

Es el principal examen para evaluar la morfología, posición y estabilidad de la cadera en recién nacidos hasta los 3 meses (5m)

Requiere entrenamiento y experiencia

Se mide el ángulo alfa y beta entre la pared del iliaco, el labrum y el nucleo de osificación del ilion.

Se pueden realizar maniobras para determinar la estabilidad de la cadera.

Indicaciones: Examen físico dudoso, Ortolani o Barlow positivo, asimetría de pliegues, grupos de alto riesgo.

Se practican 2 métodos diferentes de estudio:

Estático: por debajo de las 6 semanas de edad el acetábulo

cubre aproximadamente el 50% de la cabeza femoral y dicho

porcentaje se incrementa progresivamente; a los 3 meses la

cobertura es de 2/3 de la cabeza con el acetábulo horizontal.

Cadera patológica: dicho diagnóstico se lleva a cabo

valorando 3 parámetros:

•- Techo cartilaginoso del acetábulo

•- Morfología y orientación del labrum

•- Posición de la epífisis y de la metáfisis femorales.

En función de los mismos se realiza el diagnóstico de cadera

displásica, subluxada o luxada.

Dinámico: es especialmente útil para la monitorización de

caderas antes del mes de edad con factores de riesgo, y para

la monitorización del tratamiento..

BMJ Online First bmj.com 1 Jun 2005

METODO DE GRAF:CADERA CORONAL

LINEAS

ANGULOS

Figura 1 Sección coronal estándar de Graf a través de la parte

más profunda del acetábulo clasificación en tipos de Graf 1.4 se

basa en los aspectos del modelado óseo acetabular, el reborde

óseo, cartílago triangular del techo.

GRAF: CADERA TIPO I MADURA

BUEN MOLDE OSEO

PROMONTORIO ANGULADO

LABRUM ACETABULAR NORMAL.

TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSO ANGOSTO

ANGULOS ALFA : > 60°

BETA : < 55°

NO REQUIEREN CONTROL ECOGRAFICO

CADERA TIPO I MADURA

CADERA TIPO II INMADURA

BUEN MOLDE OSEO

RETRASO EN LA OSIFICACION

PROMONTORIO REDONDEADO

LABRUM ACETABULAR NO DEFORMADO

TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSO AMPLIO

CABEZA FEMORAL : CUBRIMIENTO SATISFACTORIO

ANGULOS ALFA : 50 – 59°

BETA : > 55°

CADERA TIPO II INMADURA

CADERA TIPO III Excéntrica

MOLDE OSEO POBRE

PROMONTORIO APLANADO

LABRUM ACETABULAR DESPLAZADO Y MAS ECOGENICO

LATERALIZACION PERSISTENTE DEL FEMUR

TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSO DESPLAZADO (ECOS INTENSOS)

ANGULOS ALFA : < 43°

BETA : > 77°

CADERA TIPO III Excentrica

CADERA TIPO IV LUXADA

MOLDE OSEO POBRE

PROMONTORIO APLANADO

LABRUM ACETABULAR DESVIADO SUPERIORMENTE DEFORMADO

TRIANGULO DEL TECHO CARTILAGINOSOS ATRAPADO

CABEZA FEMORAL DESPLAZADO A TEJIDOS BLANDO

CADERA TIPO IV LUXADA

LUXACION

EXAMEN DINAMICO HARCKE POSICION DE LA CABEZA FEMORAL

NORMAL, SUBLUXADA,DISLOCADA

ESTABILIDAD DE LA CABEZA FEMORAL

NORMAL,LAXA,DISLOCABLE,REDUCIBLE,NO REDUCIBLE

ANATOMIA DEL ACETABULO Y LA CAB F

PROFUNDIDAD,CONFIGURACION,CENTRO DE OSIFICACION

Imaging Methods for Children with Hip Dysplasia Number 434 May 2005

ALGORITMO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA

MUCHAS

GRACIAS

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