Ecografia Abdominal

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ECOGRAFÍAABDOMINAL

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Madrid

ECOGRAFÍA ABDOMINALC�omo, por qué y cu�ando

Tercera edici�on

Jane BatesMPhil DMU DCRCons Practitioner, Ultrasound, Leeds, Reino Unido

Amsterdam Barcelona Beiging Boston Filadelfia Londres

Mexico Mil�an Munich Orlando Parıs Roma Sıdney Tokio Toronto

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Edici�on en espa~nol de la tercera edici�on de la obra original en ingles

Abdominal Ultrasound. How, why and when

� 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisi�on cientıfica

Rosa Bouzas Sierra

Jefe Secci�on de Radiologıa Abdominal

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI)

� 2012 Elsevier Espa~na, S.L.

Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, Espa~na

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Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,

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informaci�on.

ISBN edici�on original: 978-0-443-06919-2

ISBN edici�on espa~nola: 978-84-8086-897-6

Coordinaci�on y producci�on editorial: Fotoletra S.A.

AdvertenciaLa medicina es un area en constante evolucion. Aunque deben seguirse unas

precauciones de seguridad estandar, amedida que aumenten nuestros conocimien-

tos gracias a la investigacion basica y clınica habra que introducir cambios en lostratamientos y en los farmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que

analicen los ultimos datos aportados por los fabricantes sobre cada farmaco para

comprobar la dosis recomendada, la vıa y duracion de la administracion y las

contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del medico determinar las dosisy el tratamientomas indicado para cada paciente, en funcion de su experiencia y del

conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen

responsabilidad alguna por los danos que pudieran generarse a personas o propie-

dades como consecuencia del contenido de esta obra.El editor

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Índice

Colaboradores viiPrefacio ixAbreviaturas xi

Capítulo 1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica 1

Capítulo 2 Sistema hepatobiliar normal 21

Capítulo 3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares 51

Capítulo 4 Patología del hígado y del sistema venoso portal 99

Capítulo 5 El p�ancreas 155

Capítulo 6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico 175

Capítulo 7 Ecografía de las vías renales 191

Capítulo 8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal 243

Capítulo 9 Ecografía del abdomen pedi�atrico 267

Escrito en colaboraci�on con Terry M. Humphrey

Capítulo 10 Ecografía del abdomen agudo 297

Capítulo 11 Técnicas intervencionistas 307

Escrito en colaboraci�on con Grant Baxter

Bibliografía, recursos y lecturas recomendadas 331Índice alfabético 333

v

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Colaboradores

Grant Baxter FRCRConsultant Radiologist, Department of Radiology,Western Infirmary, Glasgow, UK

Terry M Humphrey MHSC DMU DCRSonographer Practitioner – Paediatric Specialist,Ultrasound Department, St. Jame’s UniversityHospital, Leeds, UK

vii

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Prefacio

La ecografıa es una de las herramientas de diagn�os-ticom�as importantes ym�as frecuentemente emplea-das de las que tenemos a nuestra disposici�on. Seaplica por una amplia gama de profesionales de lasalud de diversas especialidades clınicas, y sirve atodo un espectro de usos desde el triage de primeralınea hasta el diagn�ostico definitivo, desde el des-carte b�asico hasta la terapia intervencionista guiada.A diferencia de lo que ocurre con la mayorıa depruebas diagn�osticas, en la ecografıa, la experienciao inexperiencia del tecnico que la realiza es determi-nante en su resultado final.

Este libro pretende ser una guıa pr�actica yf�acilmente accesible a los especialistas en imagen,ası como a los que deseen aprender y perfeccionarseen el campo de la ecografıa. Ayuda al profesional aaprovechar al m�aximo la informaci�on diagn�osticaque obtenga y, lo que es m�as importante, a recono-cer las limitaciones del aparato y evitar las dificul-tades diagn�osticas.

En los casos en que es posible se adopta unaorientaci�on m�as integral hacia el paciente, que com-prende los sıntomas de presentaci�on, los procedi-mientos por la imagen complementarios y las dem�asopciones de tratamiento. La presente obra no intentaser una herramienta definitiva; m�as bien quiere ser eltrampolın desde el cual sea posible perfeccionar lashabilidades pr�acticas y los conocimientos clınicos.

Este libro desea incrementar la conciencia de losestudiantes acerca de la contribuci�on de la ecografıaal manejo de los pacientes, y tambien alentar alprofesional a que explore el enorme potencial dela ecografıa diagn�ostica en un medio adecuada-mente supervisado.

La autora agradece la ayuda y el apoyo que le haprestado el personal que se ocupa de la ecografıadiagn�ostica en Leeds.

Jane Bates2010

ix

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Abreviaturas

ADMS �acido dimercaptosuccınico

ADTP �acido dietilentriaminopentaacetico AE arteria esplenica AFP alfafetoproteına AH arteria hep�atica AHM arteria hep�atica media AIDH �acido iminodiacetico hep�atico AIUM American Institute for Ultrasound

in Medicine

ALARA lo m�as bajo que sea razonablemente

factible (as low as reasonablyachievable)

ALT

alanina aminotransferasa AML angiomiolipomas AMS arteria mesenterica superior ARM angiorresonancia magnetica AST aspartato aminotransferasa AV arteriovenoso/a

BCS

sındrome de Budd–Chiari

CBC

conducto biliar comun CBP cirrosis biliar primaria CC conducto comun CCR carcinoma de celulas renales CzDP cabeza del p�ancreas CDP cola del p�ancreas CEP colangitis esclerosante primaria CHC carcinoma hepatocelular CID coagulaci�on intravascular

diseminada

CP conducto pancre�atico CPER colangiopancreatografıa

endosc�opica retr�ograda

CPRM colangiopancreatografıa con

resonancia magnetica

CPS

cuadros por segundo CSD cuadrante superior derecho CSI cuadrante superior izquierdo

DPAC

di�alisis peritoneal ambulatoriacontinua

EAR

estenosis de la arteria renal EE ecografıa endosc�opica EHP estenosis hipertr�ofica del pıloro EIO ecografıa intraoperatoria EIP enfermedad inflamatoria pelvica

FAST

evaluaci�on enfocada detraumatismos por ecografıa (focusedassessment with sonography for trauma)

FDA

Food and Drug Administration FDG-PET tomografıa por emisi�on de positrones

con 2-fluorodesoxiglucosa [18F]

FID fosa ilıaca derecha FQ fibrosis quıstica FRP frecuencia de repetici�on de pulsos FTD flujo telediast�olico

HELLP

anemia hemolıtica, enzimashep�aticas elevadas y bajo recuentode plaquetas (haemolytic anaemia,elevated liver enzymes and low plateletcount)

IA

ındice de aceleraci�on IC ındice craneal IM ındice mec�anico INR ındice internacional normalizado

(international normalised ratio)

IP ındice de pulsatilidad

xi

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Abreviaturas

IR

xii

ındice de resistencia

IT ındice termico IVU infecci�on de las vıas urinarias

LEOC

litotricia extracorporal por ondasde choque

LES

lupus eritematoso sistemico

ODS

presentaci�on en pantalla (outputdisplay standard)

PAC

archivo fotogr�afico y comunicaciones(photographic archiving andcommunications)

PACS

sistemas de archivo fotogr�afico ycomunicaciones (photographicarchiving and communications systems)

PFH

prueba de la funci�on hep�atica PNX pielonefritis xantogranulomatosa PQR poliquistosis renal PRAD poliquistosis renal autos�omica

dominante

PRADA poliquistosis renal autos�omica

dominante del adulto

PRAR poliquistosis renal autos�omica recesiva

RDMQ

ri~n�on displ�asico multiquıstico RD ri~n�on derecho RF radiofrecuencia RM resonancia magnetica

sida

sındrome de inmunodeficienciaadquirida

SL

secci�on longitudinal SPC sistema pielocalicial SPSIT shunt portosistemico intrahep�atico

transyugular

ST

secci�on transversal

TA

tiempo de aceleraci�on TB tuberculosis TC tomografıa computarizada TGC compensaci�on entre tiempo y

ganancia (time-gain compensation)

THI im�agenes arm�onicas de los tejidos

(tissue harmonic imaging)

TIB ındice de hueso en foco (bone-at-focus

index)

TIS ındice termico en tejidos blandos

(soft tissue thermal index)

TLPPT trastorno linfoproliferativo

postrasplante

TMEO trastornos musculoesqueleticos

ocupacionales

TORCH toxoplasmosis, rubeola,

citomegalovirus y VIH

TVR trombosis de la vena renal

UIV

urograma intravenoso UVU uni�on vesicoureteral

VCI

vena cava inferior VE vena esplenica VH vena hep�atica VHD vena hep�atica derecha VHL enfermedad de von Hippel–Lindau VHM vena hep�atica media VP vena porta VPD vena porta derecha VPI vena porta izquierda VPP vena porta principal VRD vena renal derecha VRI vena renal izquierda VRP vena renal principal
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Optimizar la informaci�ondiagn�ostica

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

1

Optimizaci�on de las im�agenes 2

Uso del Doppler 3

Obtener el m�aximo del Doppler 9

Modalidades de imagen adicionales 11

Im�agenes arm�onicas de tejidos 11

Im�agenes combinadas 11

Ecografía volumétrica 12

Elastografía 12

Escoger una m�aquina 12

Calidad de las im�agenes 13

Capacidades y funciones de la m�aquina 13

Ergonomía 13

Mantenimiento 14

Posibilidad de actualizaci�on 14

Efectos biol�ogicos de la ecografía 15

Efectos térmicos 16

Efectos mec�anicos 16

Índices de seguridad (térmicos y mec�anicos) 16

Otros riesgos 16

Trastornos musculoesqueléticosocupacionales 17

Aplicaci�on segura de la ecografía 17

Temas medicolegales 18

Directrices/esquemas de trabajodepartamentales 18

Garantía de la calidad 19

Pruebas del equipo 19

Bibliografía 20

ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 2

Técnica 2

Grabaci�on de im�agenes 14

Seguridad de la ecografía diagn�ostica 15

1

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1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

INTRODUCCI�ON

La ecografıa depende del tecnico operador muchom�asque cualquier otra modalidad diagn�ostica por la ima-gen. La posibilidad de emitir un diagn�ostico err�oneo esimportante, por lo que la unica forma aceptable depracticar el diagn�ostico ecogr�afico es:

2

1. D

espues de una formaci�on adecuada, tantopr�actica como te�orica.

2. P

referiblemente con el asesoramiento indepen-diente de un medico ecografista calificado (yaque no todas las personas alcanzan el est�andardeseado).

3. C

on la ampliaci�on continua de sus conoci-mientos y su tecnica por medio de la pr�acticaconstante

4. A

l pedir auditorıas de su pr�actica, preferible-mente dentro del entorno de su equipohumano, ya que es probable que el practicarsolo durante perıodos prolongados traiga apa-rejados malos criterios de diagn�ostico.

Es importante destacar que la aparici�on de m�aquinasm�as peque~nas y m�as baratas (y que cada vez son m�asmanejables y port�atiles) al mismo tiempo que aumentael acceso a una tecnica diagn�ostica valiosa, por otro ladopermite su uso y posiblemente su abuso por personas sinla suficiente formaci�on ecogr�afica. Esto ha obligado acentrar la atenci�on en medidas de calidad m�as estrictasy en la necesidad de una formaci�on pr�actica exhaustiva,ası como la verificaci�on de la competencia de las perso-nas que las usan y el ofrecimiento de cursos te�oricoscomplementarios.

TÉCNICA

La ecografıa se est�a descentralizando r�apidamentedesde los departamentos de radiologıa hacia otrosespacios medicos, por ejemplo las consultas quirurgi-cas y las clınicas. Por consiguiente, aumenta la posibi-lidad de que personal sin la formaci�on suficiente llevea cabo ecografıas. La falta de conocimientos de algunaspersonas ha hecho que los cursos te�oricos se conside-ren como «entrenamiento». Esto no es ası en absoluto;es m�as, posiblemente sea uno de los legados m�as peli-grosos de este tipo de servicios medicos en r�apidoaumento.

Sean cuales fueren las limitaciones de su equipo, esfundamental poseer una tecnica integral y ejecutadacon rigor. Aquı (a diferencia de muchas otras pruebasradiol�ogicas por la imagen) no se trata de hacerfotografıas. Se trata de una exploraci�on de los �organos

total y digna de toda confianza, con im�agenes repre-sentativas a efectos de auditorıa y de registro. Esto esalgo que s�olo puede lograrse con experiencia pr�actica ybajo la supervisi�on estrecha de medicos muy cua-lificados.

Si usted conoce sus propias limitaciones, si sabecu�ando no ha logrado realizar una ecografıa satisfac-toria y est�a en condiciones de solicitar la ayuda demedicos expertos, esa ser�a una de las lecciones m�asvaliosas que aprender�a.

Aun cuando la naturaleza din�amica de la ecografıaconstituye una enorme ventaja con respecto a otrasmodalidades por la imagen, la posibilidad de un diag-n�ostico equivocado es importante. El ecografistaexperimentado va ajustando continuamente su tecnicacon la finalidad de obtener la m�axima informaci�ondiagn�ostica. En una prospecci�on abdominal porecografıa, el operador evalua las limitaciones de lam�aquina y el grado de confianza con que es posibledescartar o confirmar una patologıa. Los lımites deconfianza ayudan a determinar las investigacionesque deber�an hacerse a continuaci�on, ası como el trata-miento del paciente.

Tambien es importante, cuando se comienza unaexploraci�on, mantener la mente abierta por lo querespecta al diagn�ostico; un ecografista que «decida»cu�al es el diagn�ostico m�as probable con una baseclınica en ocasiones puede tener raz�on, pero cuandose intenta «casar» la exploraci�on de manera que casecon los sıntomas, el riesgo de diagn�ostico err�oneo esserio.

OPTIMIZACI �ON DE LAS IM�AGENES

Uno de los riesgos m�as importantes del diagn�osticoecogr�afico es la interpretaci�on err�onea de las im�agenes.Las bondades de una exploraci�on eficaz se basan en lacapacidad del tecnico para maximizar la informaci�ondiagn�ostica de que dispone y en su capacidad de inter-pretar correctamente lo que ve en el monitor. Y estodepende de:

� L

a aptitud tecnica: saber c�omo explorar plena-mente el �organo o los �organos y obtener lasim�agenes m�as utiles y m�as pertinentes.

� S

aber c�omo interactua el sonido con los tejidos:reconocer y ser capaz de evitar artefactos, asıcomo las dificultades que plantea la exploraci�on.

� E

l conocimiento clınico: saber que hay que bus-car y por que, saber c�omo interpretar lo que se veen las im�agenes y conocer los procesosfisiol�ogicos y patol�ogicos.
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CUADRO 1.1 Obtener el m�aximo del equipo

1. Use la frecuencia m�as alta posible: trate deaumentarla cuando examina el p�ancreas o lavesícula anterior

2. Use la velocidad de cuadro m�as baja y ladensidad lineal m�as alta que sea posible.Los pacientes inquietos o con poco alientonecesitar�an una velocidad de cuadro m�as alta

3. Use el campo m�as peque~no que sea factible: loscortes en el hígado exigen un �angulo de sectorrelativamente amplio y una gran profundidadde visi�on, pero cuando examine el conductocomún, por ejemplo, se puede reducir mucho elcampo aumentando así la resoluci�on sin pérdidade velocidad del cuadro

4. Use la zona de enfoque a la profundidadpertinente correcta

5. Use im�agenes arm�onicas de tejidos paraaumentar la se~nal a la velocidad del ruido yreducir el artefacto

6. Intente diferentes curvas de procesamientopara destacar anomalías sutiles y aumentar laresoluci�on del contraste

Uso del Doppler�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

� E

star familiarizado con el equipo que va a utili-zar: en otras palabras, obtener el m�aximo posiblede su m�aquina (cuadro 1.1).

Haymuchasmaneras con las que los diferentes fabri-cantes nos permiten llegar a compromisos durante elproceso de exploraci�on con el fin de maximizar la cali-dad de la imagen y, por consiguiente, la informaci�ondiagn�ostica.

La calidad diagn�ostica de la imagen puede mejorarpor medio de:

� A

umentar la frecuencia, pero a expensas de unamenor penetraci�on (fig. 1.1).

� A

umentar la densidad lineal: esto se puede lograrsi se reduce la velocidad del cuadro y/o el �angulode sector y/o la profundidad del campo (fig. 1.2).

� U

tilizar correctamente las zonas que hay queenfocar: centrarse en la altura que se est�a inves-tigando o bien usar zonas focales multiples aexpensas de que la velocidad del cuadro dismi-nuya (fig. 1.3).

� U

tilizar diferentes opciones de pre y posproce-samiento, lo cual es posible que haga destacaralgunas zonas en especial (fig. 1.4).

� U

tilizar im�agenes arm�onicas con el fin de dis-minuir los artefactos (fig. 1.5). Esta tecnicaemplea la segunda frecuencia arm�onica pormedio de la inversi�on de los pulsos1. El resultado

es una relaci�on se~nal-ruido m�as alta, que con-lleva beneficios especiales enmuchas situacionesecogr�aficas difıciles, por ejemplo en abd�omenesobesos o con gas.

El resultado ultimo es que es mucho mejor realizaruna ecografıa correctamente con un equipo que no seade ultima generaci�on pero que opere un tecnico expe-rimentado y con buenos conocimientos, que obteneruna ecografıa mal realizada por medio de la ultimam�aquina que ha salido al mercado (fig. 1.6). Un buentecnico obtendr�a el mejor partido, incluso del dispo-sitivo de exploraci�onm�as sencillo, y lograr�a resultadosque llevar�an al paciente a su tratamiento adecuado. Unresultado equivocado logrado con el ec�ografo m�asnuevo y sofisticado puede ser muy peligroso, y en elmejor de los casos retrasar el tratamiento adecuado yen el peor, aconsejar un tratamiento err�oneo.

El ecografista debe conocer las limitaciones de lam�aquina, por lo que se refiere a las posibilidades delequipo, experiencia del operador, problemas clınicosy limitaciones del paciente; debe tomar en con-sideraci�on esas limitaciones y notificarlas cuando seanecesario.

USO DEL DOPPLER

Son muchos los procesos patol�ogicos del abdomenque afectan a la hemodinamia de los �organos implica-dos, y por eso el uso juicioso del Doppler forma parteesencial del procedimiento diagn�ostico. De esto habla-remos con m�as detalle en otros capıtulos.

El Doppler color se utiliza para valorar la existenciay la direcci�on del flujo en los vasos abdominales, paraestablecer la vascularidad de lasmasas o lesiones y paraidentificar trastornos vasculares como las estenosis.La informaci�on total sobre el flujo se codificaempleando colores (generalmente rojo cuando el flujova hacia el transductor y azul cuando se aleja de el) y vasuperpuesta a la imagen. Esto le da al operador laimpresi�on inmediata de que est�a viendo un «mapa»vascular de la zona (fig. 1.7). Esta informaci�on enDoppler se obtiene de manera simult�anea, con fre-cuencia de una zona relativamente grande de la ima-gen, a expensas de la calidad de la imagen en escala degrises. El tiempo extra que se necesita para obtener lainformaci�on en Doppler con respecto a cada lıneacausa una disminuci�on de la velocidad del cuadro yde la densidad lineal, lo que empeora cuanto m�as seamplıa la zona en Doppler. Por consiguiente se acon-seja que se use una «caja» compacta de color paramantener la calidad de la imagen.

3

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[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1.1� Efecto del cambio de frecuencia. (A) A 2,7 MHz los alambres no tienen buena resoluci�on y la «textura» de fondodel objeto de prueba es basto. (B) El mismo transductor se conecta a una frecuencia de resonancia de 5,1 MHz. Sin cambiarningún otro reglaje, ahora los seis alambres tienen buena resoluci�on y la textura de fondo tiene aspecto m�as fino. (C) Peque~non�odulo en la porci�on anterior del l�obulo hep�atico izquierdo, mostrado con un transductor de 5,0 MHz. (D) Al aplicar 7,5 MHz,el n�odulo que se ve en (C) muestra m�as detalles; adem�as, cerca de la superficie anterior se detecta otro n�odulo peque~no(calibres, B), que no se ve con la frecuencia m�as baja.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 1.2� Efecto de la densidad lineal. (A) 76 fotogramas por segundo (FPS). (B) 36 FPS: la densidad lineal m�as altaresultante mejora la imagen y la hace m�as nítida.

(Continua)

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

4

Page 18: Ecografia Abdominal

[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 1.2 (cont.)� (C) La vesícula biliar se ve con densidad lineal baja puesto que la zona explorada es amplia. (D) Al reducirel campo de visi�on la densidad lineal aumenta y se ve mejor el peque~no c�alculo que hay en la vesícula.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 1.3� Efecto de la posici�on de la zona de enfoque. (A) Con la zona de enfoque en el campo cercano las estructuras delcampo alejado tienen mala resoluci�on. (B) La colocaci�on correcta de la zona de enfoquemejora la resoluci�on tanto axial comolateral de las se~nales. (C) La zona de enfoque establecida incorrectamente en el campo cercano (punta de flecha) dificulta lademostraci�on de los peque~nos c�alculos biliares. (D) Con la zona de enfoque correctamente establecida (punta de flecha), losc�alculos aparecen con una sombra posterior clara y diagn�ostica.

Uso del Doppler�

ELSE

VIER.Fo

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torizaci� ones

undelito.

Page 19: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 1.4� Efecto de utilizar opciones de posprocesado. (A) Un n�odulo peque~no en un hígado cirr�otico se funde con el fondo yes difícil de detectar. (B) La opci�on posprocesado que asigna la gama de grises de forma no lineal aumenta la resoluci�on delcontraste y mejora la visibilidad de la lesi�on.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 1.5� Efecto de las im�agenes arm�onicas de tejidos. La imagen de la izquierda muestra un hígado con quistes; en la de laderecha se ha aplicado im�agenes arm�onicas de tejidos, lo que reduce el artefacto y clarifica las estructuras.

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

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Page 20: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 1.6� Importancia de utilizar los ajustes correctos en el equipo. (A) El uso incorrecto de los ajustes dificulta la visi�on de lasestructuras del ri~n�on derecho. (B) Al aumentar la frecuencia de resonancia, disminuir la velocidad del cuadro (aumentando ladensidad de la línea) y ajustar la zona de enfoque, se ven m�as claras las estructuras renales.

Uso del Doppler�

ELSE

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torizaci� ones

undelito.

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Page 21: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 1.7�Doppler color de la confluencia de la vena hep�atica. El flujo se ve azul para indicar que su direcci�on va alej�andose deltransductor.

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

8

Page 22: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 1.8� Doppler energía de la confluencia de la venahep�atica. La informaci�on direccional se ha perdido, pero a lahora de mostrar un flujo de baja velocidad el Dopplerenergía puede ser mejor que el Doppler color.

Obtener el m�aximo del Doppler�

ELSE

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undelito.

Tambien el Doppler energıa superpone informaci�onsobre la imagen Doppler en escala de grises, pero sinninguna informaci�on direccional. S�olo muestra la can-tidad de energıa (fig. 1.8). Posee la ventaja de una se~nal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 1.9� Ondas de la velocidad del flujo. (A) Flujo de baja resnormal. Buen flujo telediast�olico durante todo el ciclo, con unacontraste este trazado de la vena hep�atica con el flujo alej�andomenor oscilaci�on. La naturaleza puls�atil del flujo incorpora un

m�as fuerte, lo que permite identificar los vasos m�aspeque~nos con menor velocidad de flujo que elDoppler color. Como depende menos del �angulo queel Doppler color, es especialmente util para los vasosque corren perpendiculares al haz, por ejemplo la venacava inferior (VCI).

El Doppler pulsado utiliza pulsos en Doppler deelementos individuales o de peque~nos grupos de ele-mentos dentro del conjunto. Esto permite que el eco-grafista seleccione un vaso en particular, que se hayaidentificado en la escala de grises o bien en la imagen deDoppler color, del cual obtendr�a un espectro. Esto pro-porcionam�as informaci�on aun con respecto al rango deamplitud, la oscilaci�on, la velocidad y la resistenciadistal del flujo sanguıneo (fig. 1.9).

OBTENER EL M�AXIMO DEL DOPPLER

Es b�asico estar familiarizados con los controles delDoppler con el fin de evitar las dificultades y aumentarla confianza en los resultados. Mostrar el flujo en losvasos principales y evaluar la onda espectral corres-pondiente es relativamente sencillo; la mayor partede los problemas aparece cuando se trata de diagnos-ticar la falta de flujo en un vaso supuestamente

istencia hacia el transductor desde una arteria hep�aticaonda «rellena» que indica una oscilaci�on del flujo. (B) Como

se del transductor es trif�asico, con un claro «rango» que indicaflujo breve hacia el transductor (flechas) al final de cada ciclo.

9

Page 23: Ecografia Abdominal

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

trombosado y demostrar la baja velocidad del flujo envasos de difıcil acceso.

Se sabe que elDoppler da resultados falsos positivosen cuanto a la oclusi�on vascular (fig. 1.10) y el ecogra-fista debe conocer esas dificultades. Es imprescindibleque los ajustes del Doppler sean lo suficientemente

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 1.10� (Ai) La vena porta parece no tener flujo cuando est�auna trombosis. (Aii) Cuando se explora intercostalmente, la ven(B) Una FRP demasiado alta produce la falsa imagen de carencimuestra el flujo de la vena porta derecha (VPD) en la imagen d

10

sensibles para detectar la velocidad del flujo en el vaso(cuadro 1.2). Esto significa que el �angulo de aplicaci�onde los ultrasonidos hacia la direcci�on del flujo debeestar tan cercano a los 0� como sea posible (es decir,que el vaso debe fluir hacia el haz o bien apartarsede el, pero nunca perpendicular a el), se debe ajustar

a 90� con respecto al haz, lo que puede confundirse cona est�a casi paralela al haz y el flujo se puede ver f�acilmente.a de flujo en la imagen de la izquierda. Al reducir la FRP see la derecha.

(Continua)

Page 24: Ecografia Abdominal

[(Fig._0 (cont.))TD$FIG]

Fig. 1.10 (cont.)� (Ci) Esta vena porta se ve azul debido a una FRP baja y a aliasing, lo que podría confundirse con unainversi�on del flujo. (Cii) Al reducir la FRP el flujo hepatopetal se ve normal y en rojo.

CUADRO 1.2 Lo que hay que hacer si no sedetecta el flujo con el Dopplercolor

1. Asegúrese de que el �angulo de exposici�on a losultrasonidos entre el vaso y el transductores< 60�. El Doppler color y el pulsado dependenmucho del �angulo

2. Asegúrese de ajustar la ganancia del Doppler a laaltura correcta (los ajustes de las ganancias delDoppler color y pulsado deben estar justo pordebajo del nivel de ruido)

3. Asegúrese de que el ajuste de la energía/salidadel Doppler sea suficiente

4. Asegúrese de que la FRP est�a ajustadacorrectamente. Una FRP baja (ajuste en «rango» o«escala») se requiere para captar una velocidad deflujo baja

5. Asegúrese de que el ajuste del filtro de pared estébajo (si estuviera demasiado alto, un flujo convelocidad baja real quedaría filtrado y excluido)

6. Utilice Doppler energía, que esm�as sensible y nodepende del �angulo

7. Reduzca el campo de visi�on y agrande o acerqueel vaso en cuesti�on para concederse ustedmismo la mejor oportunidad de ver y muestrearel flujo de los vasos peque~nos

8. Conozca las limitaciones de su m�aquina. Lasm�aquinas difieren en su capacidad de detectarun flujo de baja velocidad

9. En caso de duda, pruebe en un vaso dereferencia que usted sepa que contiene flujo

Modalidades de imagen adicionales�

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torizaci� ones

undelito.

la frecuencia de repetici�on de pulsos (FRP) para quedetecte el flujo lento y la ganancia del Doppler se debesubir lo suficiente.

Tambien es posible cometer errores si los ajustesson demasiado sensibles, es decir, que un trombo nooclusivo puede quedar enmascarado por demasiadoflujo en colores y una FRP muy baja puede produciruna imagen espuria, es decir. dar una imagen confusasi el ecografista no est�a totalmente atento (fig. 1.10).

MODALIDADES DE IMAGEN ADICIONALES

Im�agenes arm�onicas de tejidos

Las im�agenes arm�onicas de tejidos procesan la fre-cuencia arm�onica (por lo general el doble de lafrecuencia b�asica transmitida) por medio de invertirlos pulsos. El haz reflejado est�a compuesto por lafrecuencia fundamental (transmitida) junto concantidades decrecientes de frecuencias arm�onicas.Utilizar la arm�onica tiene la ventaja de disminuirlos artefactos, aumentar la resoluci�on espacial y,por consiguiente, la visibilidad de las estructuras1,2.Entre los distintos fabricantes hay diferencias alemplear esta modalidad y, por lo tanto, los resulta-dos difieren entre m�aquinas. En algunos casos elrango din�amico est�a disminuido o la penetraci�ones difıcil, de manera que serıa util familiarizarsecon las dos modalidades de la m�aquina de quese dispone, la fundamental y la arm�onica, a fin deextraer lo mejor de cada examen.

11

Page 25: Ecografia Abdominal

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

Im�agenes combinadas

Hay dos tipos de im�agenes ecogr�aficas combinadas. Elprimero, el de las im�agenes espaciales combinadas,somete los tejidos a ultrasonidos desde varios �angulosdiferentes. Te�oricamente, esto permite que el haz seaperpendicular a las diversas superficies reflectantes enuna proporci�on mayor de la imagen, mejorando ası ladefinici�on alrededor de las lesiones y reduciendo elartefacto debido a la atenuaci�on de los bordes. Se hademostrado que mejora la visibilidad de las lesioneshep�aticas y destaca sus m�argenes3.

El segundo tipo de im�agenes combinadas empleavarias frecuencias de transmisi�on diferentes para con-seguir una visi�on �optima de los tejidos. Con lacombinaci�on espacial, los distintos �angulos deexposici�on a los ultrasonidos pueden lograr mejordefinici�on y mayor claridad, pero tambien tienela desventaja de reducir o eliminar los artefactosutilesque podrıan ayudar a la interpretaci�on y al diag-n�ostico4.

Ecografía volumétrica

Esto implica el uso, ya sea de un transductor de ele-mentos multiples que se mueve mec�anicamente sobreuna zona determinada y origina una gran cantidad desecciones que pueden presentarse como una imagentridimensional, o bien el empleo de una matriz deelementos dentro de un transductor bidimensional.La adquisici�on de estos conjuntos de datos sobre volu-men ayuda a eliminar los errores de medici�on, losartefactos de movimiento (en el caso de la matriz) yagiliza el proceso de adquisici�on de la informaci�onecogr�afica. Otra de sus ventajas es que esos conjuntosde datos pueden examinarse y manejarse cuando elpaciente se ha marchado del departamento5. Peroaun necesita m�as validaciones y ex�amenes antes deque las clınicas puedan adoptarlo.

Elastografía

Se trata de un metodo para calcular la rigidez de lostejidos: se envıa un pulso de sonido y se analiza lavelocidad del pulso de retorno. Hay diversos metodos,entre ellos una elastografıa transitoria «a ciegas» queemplea una sonda l�apiz, ası como otros que trabajancon im�agenes ecogr�aficas en tiempo real. Estos ultimostienen la ventaja de permitir al tecnico saber exacta-mente d�onde se transmite el pulso, evitando ası posi-bles errores de c�alculo inducidos por quistes o vasos.La elastografıa ha demostrado ser un metodo fiablepara evaluar la fibrosis hep�atica, por lo que es posible

12

que obvie la necesidad de determinados procedimien-tos de biopsia6.

ESCOGER UNA M�AQUINA

El medico ecografista se encuentra ante una variedadde equipos que pueden confundirle: desde un con-junto port�atil del tama~no de un telefono m�ovilgrande (que suele ser relativamente econ�omico) hastam�aquinas de tecnologıa punta, complejas y caras.Escoger la m�as conveniente para su cometido puedeconvertirse en una tarea desalentadora.

Nuestro mejor consejo serıa: obtenga aquello porlo que paga. Con frecuencia, la calidad de lasim�agenes de las m�aquinas m�as baratas es inferior(no se deje enga~nar por un monitor diminuto quehace parecer las im�agenes m�as precisas de lo queson en realidad). Por lo que se refiere a lasecografıas abdominales, lo sensato es ir a por la mejorimagen en escala de grises que pueda permitirse. No sedeje tentar por la funcionalidad fastuosa (cara) deunam�aquina, que har�a aumentar el precio del equipoa la vez que proporcionar�a una imagen b�asica enescala de grises inferior o indiferente.

Muchas m�aquinas que se han comprado durante elprimer impulso entusiasta de montar un servicionuevo resultan ser inadecuadas en un par de a~nos. Sesuele errar debido a una planificaci�on insuficiente.Haga un inventario concienzudo de la gama deex�amenes que espera usted que realice la m�aquina.Los acontecimientos futuros que posiblementeafectar�an al tipo de m�aquina que compre son:

� A

umento del numero de pacientes que se hacalculado a partir de las tendencias de a~nosanteriores.

� A

umento del abanico de posibles aplicaciones:por ejemplo, el inminente establecimiento de unservicio vascular periferico o iniciativas regiona-les sobre detecciones sistem�aticas.

� N

uevas ideas o modificaciones con respecto almanejo de los pacientes que quiz�a exijan m�as (odiferentes) tecnicas ecogr�aficas; por ejemplo,tratamientos que necesitan vigilancia ecogr�afica,aplicaciones que comprendan el uso de mediosde contraste, tecnicas quirurgicas que es posibleque exijan la obtenci�on de im�agenes intraope-ratorias, aumentos o disminuciones de la canti-dad de camas hospitalarias, inauguraci�on denuevos servicios y ampliaci�on de los existentes.

� A

contecimientos inminentes en la adminis-traci�on impulsados por el gobierno o por ladirecci�on del hospital, con resultado de
Page 26: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1.11� Sondas curvas (izquierda y centro) apropiadaspara ex�amenes abdominales. Una sonda lineal de 5 o7,5 MHz (derecha) es útil en el caso de estructurassuperficiales (p. ej., vesícula biliar y pared abdominalanterior).

Escoger una m�aquina�

ELSE

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torizaci� ones

undelito.

modificaci�on de los servicios disponibles, dela zona de influencia del hospital o de sufinanciaci�on.

� O

tros acontecimientos inminentes referidos a laecografıa; por ejemplo, el empleo de medios decontraste o de terapias guiadas por ecografıa quepodrıan necesitarse en un futuro.

Cuando se compra un equipo nuevo es util tener encuenta los siguientes puntos:

� H

aga participar a alguien que entienda sobreequipos ecogr�aficos, por ejemplo, el departa-mento de radiologıa local.

� L

a cantidad y el dise~no de los transductores(fig. 1.11).

Tenga presente la planificaci�on de las necesidades,la forma y las frecuencias que se necesitan: la mayorıade los transductores modernos tienen un dise~no debanda ancha, que permite al ecografista utilizar unaamplia gama de frecuencias en una sola sonda. Estoposiblemente sea una ventaja, ya que disminuye lacantidad de sondas necesarias para un servicio general.Para lamayor parte de las aplicaciones abdominales seusa una sonda de matriz convexa, que opera dentro delos 3,5-6 MHz. Para pediatrıa y estructuras superficia-les es util disponer de sondas adicionales de mayorfrecuencia. Es imprescindible contar con una sondade poco campo de cobertura si se trabaja con neonatosy ni~nos, que probablemente requerir�an una frecuenciade 7-10 MHz.

Quiz�a se necesite un dispositivo para biopsias encaso de procedimientos invasivos, y segun la amplitudde la tarea se pensar�a en sondas lineales, endocavita-rias, intraoperatorias y otras.

Calidad de la imagen

Sonmuy pocas las aplicaciones en las que la calidad dela imagen no sea de importancia capital; la ecografıaabdominal exige lamejor imagen que sea posible obte-ner. Es probable que una m�aquina capaz de dar unaimagen de alta calidad sea operativa bastante m�astiempo que otra de mala calidad, que necesitar�a reem-plazarse mucho antes.

En ecografıa abdominal, una imagen de mala cali-dad significa una falsa economıa (si hay problemaspresupuestarios es mejor insistir en la funcionalidad).

Capacidades y funciones de la m�aquina

La disponibilidad y la facilidad de uso de las diversasfunciones varıan de una m�aquina a otra. Los temasimportantes que hay que tener en cuenta cuando secompra una m�aquina son:

� E

l proceso de selecci�on de sondas y su inter-cambio, conexi�on simult�anea de varias sondas.

� C

apacidad de frecuencia din�amica. � C ontrol din�amico del enfoque, cantidad y

configuraci�on de las zonas de enfoque.

� F unciones como comando del haz, ajuste del

�angulo por sectores, zoom, ajuste de la velocidaddel cuadro, controles por bola rastreadora.

� C

ompensaci�on entre tiempo y ganancia y con-troles de potencia disponible.

� V

ıdeo: operaci�on y tama~no de la memoria. � P reajustes programables. � I m�agenes arm�onicas de tejidos y/o im�agenes

arm�onicas de contraste.

� F unciones de marcador y rotulador corporal. � P aquetes de mediciones: operaci�on y exhibici�on. � D oppler color/energıa y espectral por todas las

sondas.

� S ensibilidad a Doppler. � C ontroles para Doppler: facilidad de uso, pre-

ajustes programables.

� V isi�on de los resultados. � O pci�on de paquete de resultados.

Ergonomía

Una buena ergonomıa contribuye de forma notable alexito del servicio proporcionado. Diferentes tecnicos

13

Page 27: Ecografia Abdominal

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

tienen que poder utilizar lam�aquina en todas las situa-ciones que sea necesario. Si no nos preocupamos seria-mente por el entorno en que se realiza la ecografıa, elriesgo de trastornos musculoesqueleticos ocupaciona-les (TMEO)7 ser�a importante (v. m�as adelante).Cuando se elige y se establece un servicio de eco-grafıa, se debe pensar con antelaci�on no s�olo en eldise~node lam�aquina que se va a adquirir sino tambienen la disposici�on de los asientos y de la camilla deexamen. Las dos cosas tienen que ser ajustables a finde facilitar al ecografista lamejor de las posiciones parallevar a cabo su cometido.

Tambien hay que tener en cuenta:

14

� L

as dimensiones y el sistema de mandos. Lanecesidad de que el sistema sea port�atil —p. ej.,para trabajar en planta o en el quir�ofano— om�ovil, para poder transportarlo a clınicas aleja-das. Lasm�aquinas que se emplean con frecuenciapara tareas que exigen desplazamiento deben serrobustas y f�aciles de mover.

� M

onitor (giro e inclinaci�on) y panel de controlesmovibles, con ajuste de altura para diferentesecografistas y situaciones.

� D

ise~no del teclado que facilite el uso de lasdiferentes funciones sin estirarse o torcerse.

Una alternativa digna de tenerse en cuenta son lasm�aquinas port�atiles manuales.

Mantenimiento

Es importante tener en cuenta el factor de fiabilidaddel equipo elegido, especialmente si va a servir enclınicas apartadas o que no cuenten con un serviciode reparaciones disponible en caso de averıa. En estesentido puede ser util ponerse en contacto con otrosusuarios.

Hay diversas opciones de contratos de manteni-miento y de precios, algunos con la opci�on de reem-plazo de las sondas, que es interesante tener presentecuando se compra un equipo nuevo.

Posibilidad de actualizaci�on

Unam�aquina que tiene posibilidades de actualizaci�ontendr�a una vida m�as larga y m�as rentable y su fabri-cante la apoyar�a durante mucho m�as tiempo. Pienseen:

� A

ctualizaciones futuras de los programas:posibles efectos y costes.

� O

tras opciones futuras disponibles, comotransductores adicionales o la posibilidad dea~nadir una instalaci�on de Doppler.

GRABACI �ON DE IM�AGENES

No hay reglas inamovibles sobre el grabado de lasecografıas: cada departamento tiene sus propiosh�abitos. Es una buena costumbre que los departamen-tos tengan directrices acerca de la retenci�on y lagrabaci�on de las im�agenes dentro de sus planificacio-nes, y que dichas directrices describan lo mınimo quese espera8.

Las ventajas de grabar las im�agenes son:

� P roporcionan un registro de la calidad de la

exploraci�on y de c�omo se ha llevado a cabo,c�omo se han examinado los �organos, el alcancede la ecografıa, el tipo de equipo usado y sucalidad, los ajustes empleados y otros factoresque pueden constituir herramientas muy valio-sas en caso de necesitarse una defensamedicolegal.

� S

on una valiosa ayuda a la ense~nanza. � C ontribuyen a asegurar el control de calidad

dentro de cada departamento: al favorecer el usode buenas tecnicas se pueden emplear paragarantizar que se siguen los protocolos, lo cual esuna herramienta excelente en las auditorıas.

� P

ueden servir para obtener una segunda opini�onen casos difıciles o ambiguos, y proporcionan unfundamento para comentarlos con colegas.

Y sus desventajas:

� E l coste de comprar, operar y mantener el

dispositivo o sistema de grabaci�on.

� E n algunos casos puede que la calidad de las

im�agenes no se corresponda con precisi�on con lade las im�agenes del monitor del ec�ografo.

� H

ay que aumentar ligeramente el tiempo deexploraci�on para permitir la toma de im�agenes.

� E

l guardado y la recuperaci�on de im�agenespueden demandar mucho tiempo y espacio.

� L

as copias en papel pueden traspapelarse operderse.

� S

i el examen se ha hecho mal es posible que laimagen lo demuestre.

En terminos generales se prefiere grabar lasim�agenes. Esto reduce la vulnerabilidad del ec�ografoen caso de litigio y apoya el diagn�ostico de laecografıa9. El ecografista debe asumir la responsabili-dad de asegurarse que la exploraci�on se ha realizado deacuerdo con las normas establecidas; cualquier imagenque se muestre m�as tarde para su comentario ser�ameramente representativa del examen y la habr�a esco-gido el ecografista como la m�as adecuada. Si en elcurso de la ecografıa se ha pasado por alto unapeque~na met�astasis en el hıgado o un c�alculo en la

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Efectos biol�ogicos de la ecografía�

ELSE

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torizaci� ones

undelito.

vesıcula biliar, no es probable que se haya incluidoluego en la imagen.

Las redes de im�agenes digitales (sistemas de archivofotogr�afico y comunicaciones o PACS) son c�omodas,r�apidas y relativamente f�aciles de usar. La calidad de lasim�agenes es excelente, se degradan poco o nada alcapturarlas y volver a recuperarlas y, en teorıa, al sis-tema se puede a~nadir una impresora convencional encaso de necesitarse copias en papel.

Aunque en teorıa es ilimitada, la cantidad deestaciones de trabajo en un sistema puede sufrir res-tricciones impuestas por motivos financieros, lo cualconstituye un inconveniente en departamentos muyajetreados. El ecografista cuenta con la posibilidadde transmitir im�agenes inmediatamente a localizacio-nes alejadas, por ejemplo a comites medicos, a clınicasambulatorias, etc., que es el ideal en el caso de clıni-cas que est�an lejos. El almacenamiento y la recupera-ci�on digitales evitan la perdida de las pelıculas y pro-porcionan un importante ahorro de tiempo, esfuerzoy espacio.

Actualmente, muchos sistemas incorporan el regis-tro de los pacientes y las informaciones que se les da, locual simplifica aun m�as el examen por ecografıa. Perocuidado, algunos sistemas no incluyen la posibilidadde grabar vıdeos, ni siquiera im�agenes en color, y lascaracterısticas que tienen los distintos sistemas conlle-van diferencias considerables. Se recomienda al com-prador en potencia que planifique cuidadosamente sucompra de acuerdo con las necesidades del servicioecogr�afico.

SEGURIDAD DE LA ECOGRAFÍADIAGN �OSTICA

Dentro del campo de la ecografıa clınica diagn�ostica,actualmente se acepta que no hay suficientes eviden-cias de efectos adversos de la ecografıa con prop�ositosdiagn�osticos y que las ventajas que otorga a los pacien-tes pesan m�as que sus riesgos. A medida que aparecennuevas tecnicas y nuevos avances tecnol�ogicos en elmercado, es posible que tambien aparezcan nuevostrastornos biofısicos que necesitan ser estudiados encuanto a su seguridad10, por lo que no podemos per-mitirnos el lujo de la complacencia ante sus posiblesefectos. Esta situaci�on se revisa constantemente.

Varias organizaciones internacionales siguenocup�andose de la seguridad de la ecografıa aplicada alamedicina. La European Federation for Ultrasound inMedicine and Biology (EFSUMB) confirm�o la segu-ridad de la ecografıa diagn�ostica y apoy�o su uso

«informado»11. Ası como no se aconseja el uso delDoppler pulsado en el embri�on en desarrollo duranteel primer trimestre, no hay esa prevenci�on conrespecto a la ecografıa abdominal. El EuropeanCommittee for Ultrasound Radiation Safety (ECURS)confirma que hasta elmomento no se han demostradoefectos adversos de la ecografıa en usos clınicos. Sinembargo recomienda que unicamente se utilice unequipo que este adaptado a las normas de seguridadnacionales o internacionales y que lo maneje unica-mente personal competente y formado. La WorldFederation for Ultrasound in Medicine and Biology(WFUMB) reafirma que la toma de im�agenes enmodoB no est�a contraindicada12 y llega a la conclusi�on deque la exposici�on debe reducirse al mınimo que seanecesario para obtener la informaci�on diagn�ostica quese precise.

El incremento del empleo demedios de contraste enla ecografıa abdominal ha hecho aumentar la pre-ocupaci�on por la seguridad y, aunque en general seconsideran de bajo riesgo siempre y cuando se tengaen cuenta sus contraindicaciones13,14, existe el riesgote�orico de cavitaci�on (v.m�as adelante). Una vezm�as sepone el acento sobre la necesidad de una formaci�onadecuada.

Las intensidades ecogr�aficas que se aplican conprop�ositos de diagn�ostico varıan segun el modode operaci�on: generalmente el Doppler pulsado tieneniveles m�as altos que la exploraci�on en modo B, queopera a intensidades m�as bajas, aun cuando puedeproducirse un solapamiento con el Doppler color oenergıa. El American Institute for Ultrasound inMedicine (AIUM)15 ha indicado que la ecografıa essegura por debajo de 100 Wcm�2. Esta cifra se refiereal pico de intensidad temporal promedio espacial(ISPTA).

Sin embargo, el uso de la intensidad como indica-dor de la seguridad es limitado, especialmente por loque concierne al Doppler, ya que las intensidades deeste pueden ser considerablementem�as altas que las dela toma de im�agenes en modo B. La FDA (Food andDrug Administration) de Estados Unidos establece losniveles m�aximos de intensidad que se permite a lasalida de la m�aquina y que difieren segun la aplicaci�onde que se trate16.

EFECTOS BIOL �OGICOS DE LA ECOGRAFÍA

En ensayos de laboratorio se han verificado algunosefectos nocivos de la ecografıa. Son efectos termicos yefectos mec�anicos.

15

Page 29: Ecografia Abdominal

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

Efectos térmicos

Se manifiestan como un ligero aumento de la tempe-ratura durante la realizaci�on del examen, especial-mente en estrecha vecindad a la cara del transductor.Por lo general este efecto local carece de importanciapero el ecografista debe estar al tanto del fen�omeno.Los efectos termicos m�as importantes se compruebanen la superficie de contacto de los huesos y los tejidos yson m�as notables en el Doppler pulsado. Se ha verifi-cado aumentos de la temperatura de hasta 5 �C. Laszonas de m�as riesgo son los huesos del feto y las cone-xiones en las ecografıas Doppler transcraneales.

El Doppler pulsado tiene m�as potencial de calenta-miento que la toma de im�agenes en modo B, ya queprovoca mayores intensidades temporales promediodebido a una alta FRP y a que con frecuencia se man-tiene el haz estacionario sobre una zona mientras seforma la onda. Generalmente el Doppler color yenergıa realiza m�as cantidad de movimientos explora-torios y del transductor, lo que conlleva la posibilidadde menor generaci�on de calor que cuando se usa elDoppler pulsado. Se debe intentar no utilizar contanta frecuencia el Doppler pulsado y no dejar inm�ovilel transductor sobre una zona determinada durantemucho tiempo.

Efectos mec�anicos

Los efectos mec�anicos comprenden la cavitaci�on y lapresi�on por la energıa emitida, est�an causados por elestres de los tejidos y dependen de la amplitud delpulso ecogr�afico. Estos efectos son m�as notables enlos alrededores de los �organos que contienen gas,como los pulmones y el intestino, y en el entornodel laboratorio han causado la ruptura de peque~nosvasos superficiales de los pulmones.

En teorıa estos efectos podrıan constituir un riesgocuando se empleanmedios de contraste que contienenmicroburbujas.

ÍNDICES DE SEGURIDAD (TÉRMICOSY MEC�ANICOS)

Con el prop�osito de informar a los usuarios acerca delas caracterısticas de la m�aquina que podrıan ser per-judiciales, actualmente se muestran los ındicesmec�anico y termico a la manera de una presentaci�onen pantalla (output display standard,ODS) en todos losequipos fabricados despues de 1998. Esto advierte alecografista de las caracterısticas del ec�ografo, que pue-den superar los lımites de la seguridad y le permite

16

emprender acciones para evitarlas, como por ejemploreducir la potencia o restringir el tiempo de explo-raci�on en esa zona en concreto.

En terminos sencillos, el ındice mec�anico (IM) est�arelacionado con la amplitud e indica cu�an «grande» esun pulso ecogr�afico, lo que da una pista sobre lasposibilidades de que se produzcan efectos mec�anicos.Por lo tanto tiene especial aplicaci�on en el abdomencuando se explora un intestino lleno de gas o cuandose utilizan medios de contraste con microburbujas.Los cuerpos gaseosos introducidos por los medios decontraste aumentan la posibilidad de cavitaci�on.

El ındice termico (IT) da informaci�on sobre elaumento de la temperatura que puede producirse dentrodel haz de ultrasonidos, con el prop�osito de dar unestimado del aumento de la temperatura en el peor delos casos que sea razonable. Segun sea su aplicaci�on, elc�alculodel IT se alteradandoorigen a tres ındices: el IT detejidos blandos (TIS), el ındice de hueso en foco (TIB) yel ındice en hueso y superficie o craneal (TIC). Es evi-dente que el primero es el que m�as tiene que ver con lasaplicaciones abdominales. En tejidos bien perfundidos,como el hıgado y el bazo, es menos probable que hayaefectos termicos debido al efecto refrescante del flujosanguıneo. La exposici�on de los ındices de seguridadno esm�as que una indicaci�on general de una posibilidadde riesgos biol�ogicos y nopuede traducirse enposibilida-des reales de calentamiento o de cavitaci�on17.

Estos «ındices de seguridad» son limitados de diver-sas maneras. Exigen que el usuario tenga formaci�onacerca del significado de los valores que se muestran yno toman en cuenta la duraci�on de la exposici�on, quees especialmente importante a la hora de evaluar elriesgo de da~nos termicos. Adem�as, el IT no toma enconsideraci�on la temperatura del paciente, y lo l�ogicoes suponer que al ecografiar a pacientes con fiebre esnecesario aumentar las precauciones.

Tambien es improbable que el IM y el IT proporcio-nen la informaci�on de seguridad �optima para el uso demedios de contraste en los que, te�oricamente, es posi-ble que los efectos del calentamiento y de la cavitaci�onse vean aumentados10.

OTROS RIESGOS

Las publicaciones medicas, en su mayorıa, centran suatenci�on sobre los posibles efectos biol�ogicos de laecografıa, pero tambien hay otros temas de seguridadque el ecografista est�a en condiciones de solventar:

� S

eguridad electrica: todas las m�aquinasecogr�aficas deben someterse a controles
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Aplicaci�on segura de la ecografía�

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undelito.

peri�odicos de calidad y tambien a revisiones enbusca de signos de fallo electrico. Por ejemplo,un cableado suelto o deteriorado es habitual enlas m�aquinas que suelen utilizarse de formaport�atil. Los da~nos visibles en un transductor,como una grieta en el revestimiento, exigen quese retire inmediatamente del servicio hasta que serepare o reemplace.

� S

eguridad microbiol�ogica: el ecografista tiene laresponsabilidad de minimizar los riesgos deinfecci�on cruzada. Las infecciones hospitalariasson serias y, en ocasiones, ponen en peligro lavida, por lo que se deben minimizar aplicandominuciosas medidas de control de infecciones,tanto durante la exploraci�on ecogr�afica comoentre una y la siguiente. La mayorıa de los fabri-cantes emiten recomendaciones sobre productosde limpieza adecuados para los transductores,recomendaciones que es necesario seguir minu-ciosamente. En los casos en que el riesgo deinfecci�on sea mayor, como pacientes con heridasabiertas o los que est�an en inmunosupresi�on oingresados en planta, se deben cubrir los trans-ductores con fundas esteriles.

� S

CUADRO 1.3 Lo que hay que hacer para mini-mizar la dosis de ultrasonidos

1. Asegúrese de que los ecografistas est�anadecuadamente formados, de ser posible porprogramas de formaci�on reconocidos

2. Minimice la cantidad de salida (o energía). Use

eguridad con respecto al ecografista: el m�asserio de todos los riesgos es, con mucho, el deun ecografista sin formaci�on o con formaci�onincompleta. El diagn�ostico err�oneo es un riesgograve que corren los que no est�an al tanto de lasdificultades. Adem�as de lo que significar�a para elpaciente administrarle a continuaci�on un trata-miento equivocado, el ecografista se arriesga auna querella que ser�a difıcil si no imposible dedefender en caso de que se trate de una personacon poca o inadecuada formaci�on ecogr�afica.

la amplificaci�on de los ecos recibidos paramanipular la imagen en vez de aumentarla energía transmitida

3. Minimice la duraci�on del examen

4. No deje el transductor sobre la piel cuando noesté examinando

5. Asegúrese de que las indicaciones clínicas dela exploraci�on sean satisfactorias y de que seha recibido una solicitud en regla. No realiceecografías innecesarias

6. Sea consciente de los índices de seguridad queproporciona el ec�ografo. Limite el uso delDoppler pulsado a lo que sea necesario paraayudar al diagn�ostico

7. Optimice el uso de su equipo: optimice lainformaci�on diagn�ostica manejando con eficacialos controles

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOSOCUPACIONALES

A medida que la carga de trabajo aumenta, la inquie-tud sobre los TMEO relacionados con la realizaci�on deecografıas va en aumento: se estima que un importanteporcentaje de ecografistas que realizan estos ex�amenesa tiempo completo puede verse afectado7. Uno de losfactores que contribuyen a ello es el dise~noergon�omico de las m�aquinas de ecografıa unido a laposici�on que adopta el tecnico durante el examen. Auncuando actualmente los fabricantes de m�aquinas pres-tan m�as atenci�on al dise~no de modelos que ayuden adisminuir los TMEO, hay diversos factores que se de-ben tener en cuenta cuando se proporcionan servicios

de ecografıa. Un asiento bien dise~nado y regulablepara los tecnicos operadores, camillas tambien regula-bles para los pacientes, la formaci�on adecuada delpersonal en la manipulaci�on de los pacientes y unacarga de trabajo variada contribuyen a minimizar losproblemas que puede sufrir el personal.

APLICACI �ON SEGURA DE LA ECOGRAFÍA

Es de justicia decir que en las ecografıas abdominales laseguridad no es un problema tan importante como enlas ecografıas obstetricas o de los �organos reproducto-res. De todas maneras sigue siendo responsabilidaddel operador minimizar la dosis de ultrasonidos querecibe el paciente de cualquiera de las maneras lıcitasposibles.

El uso de rayos X se rige por el principio de ALARA,es decir, mantener la dosis de radiaci�on lo m�as bajaque sea razonablemente factible (en ingles, as low asreasonably achievable). Aun cuando la ecografıa noentra~na los riesgos que se relacionan con la radiaci�on,el principio general demantener la exposici�on acusticalo m�as baja posible sigue siendo una buena pr�actica yaun hay mucha gente que se ci~ne al principio deALARA en la ecografıa diagn�ostica (cuadro 1.3).

17

Page 31: Ecografia Abdominal

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

TEMAS MEDICOLEGALES

En la pr�actica medica, los litigios van en aumento y noescapa a ellos el campo de la ecografıa. La mayorıa deesos litigios corresponde, en primer lugar, a laecografıa obstetrica y, en segundo, a la ginecol�ogica.Sin embargo, es prudente que el ecografista tenga pre-sente la necesidad de minimizar los riesgos de un liti-gio que podrıa perderse en todos los tipos de pro-cedimientos exploratorios.

Las expectativas que depositan los pacientes en laatenci�on medica son ahora m�as altas que nunca y losmedicos ecografistas tienen que conocer las manerasen que pueden protegerse desde un punto de vistamedicolegal. Corresponde al imputado demostrarque ha actuado con responsabilidad, para lo cual hayvarias orientaciones utiles que es menester seguircomo rutina (cuadro 1.4)13.

Segun su profesi�on, los ecografistas est�an obligadospor los c�odigos de conducta de sus colegios19.Actualmente es pr�actica comun en Reino Unido queel personal superior medicamente cualificado deleguefunciones en medicos ecografistas que no est�an medi-camente cualificados. Corresponde a la persona quedelega la realizaci�on de la ecografıa (generalmente unespecialista en radiologıa) asegurarse de que la per-sona sobre la que delega (medico o un MIR especiali-zado) tenga la formaci�on y la experiencia apropiadas.En ese caso, el tecnico ecografista se convierte en legal-mente responsable de sus actos profesionales. Se

CUADRO 1.4 Directrices para una explora-ci�onsegura (adaptadodeMeire18)

1. Asegúrese de estar adecuadamente formado. Losecografistas con formaci�on sistem�atica tienenmenos probabilidades de cometer errores

2. Actúe con profesionalidad y cortesía. Una buenacapacidad de comunicaci�on es importante paraevitar litigios

3. Utilice guías de pr�actica clínica o esquemas detrabajo escritos

4. Asegúrese de que se ha recibido una solicitud deecografía en regla

5. El ecografista debe emitir un informe por escrito

6. Grabe las im�agenes para demostrar sushallazgos

7. Describa claramente las limitaciones de laexploraci�on que pudieran afectar a la capacidadde emitir un diagn�ostico

8. Asegúrese de que el equipo que utiliza es eladecuado para su trabajo

18

espera la misma calidad de atenci�onmedica del perso-nal que tiene cualificaci�onmedica y del que no20. Paraevitar responsabilidades civiles, el medico debe reali-zar un test de conocimiento estandarizado, la pruebade Bolam, de acuerdo con las pr�acticas aceptadas comocorrectas por un organismo responsable compuestopor destacados profesionales de la salud.

DIRECTRICES/ESQUEMAS DE TRABAJODEPARTAMENTALES

El uso de directrices escritas en los ex�amenes eco-gr�aficos es una pr�actica correcta y segura3 que satisfacevarios objetivos:

� P

ueden emplearse para apoyar una defensa encaso de litigio (naturalmente, siempre y cuandoel ecografista pueda demostrar que ha seguidoesas directrices).

� S

irven para establecer y mantener un est�andarmınimo, especialmente en departamentos quetienen muchos tecnicos con diferentes gradosde experiencia.

� C

onforman un registro de la pr�actica habitual. Lo ideal es que las directrices: � E sten escritas y reunan informaci�on proveniente

de las personas que realizan ecografıas en el de-partamento (generalmente una combinaci�onde personal cualificado medicamente y sincualificaci�on medica) y que tomen enconsideraci�on las necesidades de los medicosque envıan a sus pacientes, los equipos de que sedispone y otros temas operativos locales.

� S

e revisen peri�odicamente y se actualicen a fin deincorporar lo ultimo que figure en la literaturamedica y en la pr�actica.

� S

ean flexibles para permitir que el tecnico per-sonalice la ecografıa de acuerdo con lapresentaci�on clınica y las necesidades indivi-duales de cada paciente.

Las directrices deben tener la suficiente amplitud paradejar que los tecnicos ecografistas respondan a las dife-rentes situaciones clınicas de forma apropiada a la vezque garantizanque se est�a realizando la ecografıa delm�asalto nivel posible. Es probable que los ecografistas igno-ren, por pocopr�acticas, las directrices que sondemasiadorestrictivas y detalladas. En los casos en que sencilla-mente no es posible adherirse a las directrices del depar-tamento, se deben dejar sentados los motivos en elinforme; por ejemplo, cuando no es posible mostrar elp�ancreas debido a la constituci�on fısica del paciente oporque hay gases intestinales por encima.

Page 32: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 1.12�Modelo de imitaci�on de un tejido. (A) Cuando se usa una sonda lineal de alta frecuencia, las secciones transversalesde los alambres en el modelo se ven claramente como puntos peque~nos. (B) Cuando se usa una curva de frecuencia m�as baja,como la que se emplea para las exploraciones abdominales, se comprueba que la resoluci�on lateral se deteriora en los camposlejanos amedida que el haz diverge. Los alambres se ven correctamente en el campo cercano, pero en el lejano parecen líneascortas. Espaciar los alambres es habitual y permite valorar la exactitud del calibre.

Garantía de la calidad�

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undelito.

GARANTÍA DE LA CALIDAD

Los principios de garantıa de la calidad influyen sobretodos los aspectos del servicio de ecografıa. Esto incluyecuestiones del personal (como educaci�on y formaci�on,desempe~no y desarrollo profesional continuado), de laatenci�on a los pacientes, del medio laboral (comot�opicos sobre salud y seguridad) y garantıa de calidaddel equipo. A diferencia de la mayorıa de los dem�asaspectos de un servicio de ecografıa, las verificacionesdel equipo ecogr�afico por temas de calidad comprendenpar�ametros mensurables y reproducibles.

Pruebas del equipo

Despues de instalar el equipo es necesario realizar unabaterıa completa de pruebas y verificaciones de segu-ridad, preferiblemente por un fısico medico cualifi-cado, y los resultados deben informarse por escrito.Esto establece un comportamiento b�asico frente alcual poder comparar m�as adelante.

Es util grabar una imagen de un modelo que imiteun tejido y que muestre marcados los ajustes pertinen-tes. Esas im�agenes son una referencia para evaluar eldesempe~no futuro de lam�aquina, y son especialmenteutiles si la m�aquina parece no funcionar bien o si laimagen parece deteriorada.

Luego hay que establecer un regimen de pruebasperi�odicas para asegurar que se mantienen los nivelesde calidad y de seguridad. Este programa se puede

elaborar juntamente con los ecografistas y con eldepartamento de fısica medica y es convenienteconservar los registros pertinentes. El empleo de unmodelo que imite un tejido permite al ecografista rea-lizar determinadas pruebas de manera reproducible yregistrable (fig. 1.12).

Se realizar�an verificaciones de todas las sondas de lam�aquina.

Las verificaciones recomendadas para el equipo son:

� E xactitud de las calibraciones. � S ensibilidad y penetraci�on del sistema. � R esoluci�on axial y lateral. � G rosor del corte. � E scala de grises. � Z ona muerta. � V erificaciones de los diversos controles/funciones

de la m�aquina.

� P otencia de salida. � V erificaciones de seguridad: electricos,

mec�anicos, biol�ogicos y termicos con inspecci�onvisual de todas las sondas y conexiones.

� V

erificaciones del dispositivo de im�agenes paracomprobar la calidad de la imagen, los ajustes, elrango din�amico, la funcionalidad y la seguridadelectrica.

� C

ontroles de la guıa para biopsias. � V erificaciones de Doppler color, energıa y

espectral (complejo, requiere un equipoespecializado).

19

Page 33: Ecografia Abdominal

1 Optimizar la informaci�on diagn�ostica

Los usuarios del departamento pueden hacerperi�odicamente algunas de estas verificaciones, comocomprobar los calibres y las guıas de biopsia. Los otroscontroles son m�as complejos y es mejor que losemprendan fısicos especializados en medicina. Todoslos equipos se someter�an a revisiones y reparacionesfrecuentes y, naturalmente, todos los fallos de funcio-namiento ser�an notificados.

Bibliografía

1.

20

Desser TS, Jedrzejewicz MS, Bradley C. Native tissueharmonic imaging: basic principles and clinical applications.Ultrasound Q. 2000;16:40–8.

2.

Choudhry S, Gorman B, Charboneau JW, et al. Comparisonof tissue harmonic imaging with conventional US inabdominal disease. Radiographics. 2000;20:1127–35.

3.

Kim SH, Lee JM, Kim KG, et al. Comparison of fundamentalsonography, tissue-harmonic sonography, fundamentalcompound sonography, and tissue-harmonic compoundsonography for focal hepatic lesions. Eur Radiol. 2006;16:2444–53.

4.

Elliott S. A user guide to compound imaging. Ultrasound.2005;13:112–7.

5.

Elliott ST. Volume ultrasound: the next big thing? Br J Radiol.2008;81:8-9.

6.

Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepaticfibrosis; systematic review and meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol. 2007;5:1214–20.

7.

Society of Radiographers. The causes of musculoskeletalinjury amongst sonographers in the UK. London: Societyof Radiographers; 2002.

8.

UKAS. Guidelines for Professional Working Practice.London: UKAS; 1996.

9.

BMUS: British Medical Ultrasound Society. Guidelines forthe acquisition and retention of hard copy ultrasoundimages. BMUS Bull. 2000;8:2.

10.

Ter Haar G, Duck FA, eds. The safe use of ultrasound inmedical diagnosis. London: BMUS/BIR; 2000.

11.

EFSUMB. Clinical safety statement for diagnosticultrasound. 2006. Diponible en: www.efsumb.org

12.

WFUMB. World federation for ultrasound in medicine andbiology symposium on safety of ultrasound in medicine:conclusions and recommendations on thermal and non-thermal mechanisms for biological effects of ultrasound.Barnett SB, ed. Ultrasound Med Biol. 1998;24:1-55.

13.

EFSUMB Study Group. Guidelines for the use of contrastagents in ultrasound. Ultraschall Med. 2004;25:249–56.

14.

WFUMB. Safety symposium on ultrasound contrast agents:clinical applications and safety concerns. Ultrasound MedBiol. 2007;33:180–6.

15.

American Institute for Ultrasound in Medicine (AIUM).Bioeffects considerations for the safety of diagnosticultrasound. J Ultrasound Med. 1988;7 Suppl.

16.

Food and Drug Administration, US Department of HealthandHuman Services. Information formanufacturers seekingmarketing clearance of diagnostic ultrasound systems andtransducers. Rockville, MD: Center for Devices andRadiological Health; 1997.

17.

Duck FA. The meaning of Thermal Index (TI) andMechanical Index (MI) values. BMUS Bull. 1997;5:36-40.

18.

Meire HB, ed. Ultrasound-related litigation in obstetrics andgynecology: the need for defensive scanning. UltrasoundObstet Gynecol 1996;7:233–5.

19.

Health Professions Council. Standards of conduct,performance and ethics, 2003. Disponibe en: www.hpc-uk.org/publications/standards

20.

Dimond B. Red dots and radiographers’ liability. HealthCare Risk Report. Clinical Negligence, 2000:10–3.
Page 34: Ecografia Abdominal

Sistema hepatobiliarnormal

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

2

abdominal superior 22

Hígado 22

Im�agenes normales 22

Los segmentos del hígado 23

Vasculatura hep�atica 28

Hemodinamia del hígado 31

Sistema venoso portal 32

Las venas hep�aticas 32

La arteria hep�atica 34

Vesícula biliar 34

Variantes normales de la vesícula 37

Dificultades al explorar la vesícula 38

Conductos biliares 41

Mediciones del conducto biliar 42

Técnicas 42

Algunas causas comunes de solicitudde ecografía hepatobiliar 43

Ictericia 43

Pruebas an�omalas de la funci�on hep�atica 44

Otros motivos comunes de solicitud 44

Bibliografía 46

Apéndices- diagramas anat�omicos normales 47

ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 21

Consejos generales sobre la técnica

INTRODUCCIÓN

En caso de que usted haya decidido no leer el primercapıtulo, voy a repetir aquı un mensaje importante.Respecto a la informaci�on diagn�ostica, el exito deuna ecografıa abdominal depende demuchos factores,elm�as importante de los cuales es la aptitud del tecnicoecografista.

Es imprescindible que este familiarizado con laanatomıa normal y que posea pericia tecnica para exa-minar un �organo en sus menores detalles. Esto ultimos�olo se obtiene por medio de la pr�actica en un medioclınico y bajo una supervisi�on adecuada. Tener conoci-mientosmedicos y anat�omicos exhaustivos es necesariopero no basta para realizar una ecografıa, del mismomodoque ser controlador del tr�afico aereo no conviertea nadie en piloto de un avi�on comercial (cuadro 2.1).

Es conveniente, en especial en la primera visita delpaciente, explorar la totalidad del abdomen superior,centr�andose principalmente en las zonas relevantes,pero tambien es necesario descartar o identificar cual-quier otra patologıa importante. Una investigaci�onabdominal completa suele comprender el hıgado, lavesıcula biliar, el �arbol biliar, el p�ancreas, el bazo, losri~nones y las estructuras retroperitoneales1. Dejandode lado el hecho de que muchos procesos patol�ogicosgeneralmente afectan a varios �organos, una buena canti-dad de procesos importantes que estaban clınicamenteocultos se descubren de manera fortuita, como el car-cinoma renal o el aneurisma de aorta. A estas alturas sesupone que el conocimiento de la anatomıa es pro-fundo, pero igualmente mostramos en los apendicesde este capıtulo algunos diagramas de secciones de laanatomıa abdominal superior, a manera de referenciar�apida (v. apendices al cap. 2, p�aginas 47-50).

21

Page 35: Ecografia Abdominal

CUADRO 2.1

Puntos clave:� F�ormese debidamente antes de intentar dar un

diagn�ostico por ecografía� Sea consciente de sus limitaciones. Sepa cu�ando

pedir ayuda y cu�ando enviar al paciente a otroprofesional

� Si no ha usado la mano izquierda en toda laexploraci�on, no ha realizado un examen �optimo.En ese caso, f�ormese adecuadamente. ¡Nuncainsistiré bastante sobre este punto!

� Haga que un médico independiente evalúe sudesempe~no. Si no se siente preparado para haceresto, entonces probablemente no debe ustedecografiar sin supervisi�on

� Audite su desempe~no. Contacte con equiposmultidisciplinares/departamentos de radiología

2 Sistema hepatobiliar normal

CONSEJOS GENERALES SOBRE LATÉCNICA ABDOMINAL SUPERIOR

� En ecografıa no es ni deseable ni posible ser

22

preceptivos, pero sı hay ciertos criterios generalesque ayudan a obtener el m�aximo provecho delprocedimiento ecogr�afico.

� E

xplore de forma sistem�atica para asegurarse deque investiga la totalidad del abdomen superior.Cuando se est�a aprendiendo es util disponer deuna hoja de trabajo que indique las estructurasque se deben examinar1.

� E

xplore siempre un �organo, por lo menos en dosplanos, preferiblemente que formen �angulosrectos entre sı, reduce el riesgo de pasar por altoalguna patologıa y ayuda a diferenciar un arte-facto de una patologıa real.

� S

iempre que sea posible explore a su paciente,por lo menos, en dos posiciones diferentes. Lesorprender�a comprobar c�omo aumenta lainformaci�on ecogr�afica de que dispone simple-mente al poner al paciente en decubito o de pie.Hay �organos inaccesibles de los que de pronto seobtiene una visi�on m�as clara y el intestino seaparta de la zona de interes.

� E

mplee una combinaci�on de exploraci�onsubcostal e intercostal para la totalidad de laecografıa del abdomen superior. Los diferentes�angulos de exposici�on a los ultrasonidos soncapaces de revelar patologıas y eliminar artefac-tos. Una buena tecnica se basa en encontrar unabuena ventana acustica.

� N

o se limite a secciones longitudinales ytransversales, utilice una diversidad de planos yangulaciones. Siga en sus recorridos los conduc-tos y los vasos. Utilice el transductor como si setratase de un par de ojos.

� E

n algunos casos, pero no en todos, es util quelos pacientes inspiren profundamente. Algunasveces eso puede empeorar las cosas porque elest�omago se llena de aire y las estructuras seoscurecen. Suele dar mejor resultado la tecnicaintercostal con el paciente respirandosuavemente.

� P

oner a los pacientes en supino, en especialsi son ancianos o est�an muy enfermos, puededificultarles la respiraci�on y hacerles sentirinc�omodos. Eleve la cabeza del paciente lo quehaga falta; un paciente c�omodo es mucho m�asf�acil de explorar.

� L

as im�agenes constituyen un registro util de laexploraci�on y de c�omo se ha realizado, pero estano es su tarea principal. Explore primero, con unmovimiento suave de barrido desde un aspectodel �organo hasta el otro en dos planos y luegotome las im�agenes pertinentes que apoyen susresultados.

� S

aque el mayor partido posible de su equipo(v. cap. 1). Aumente el nivel de fiabilidad desu exploraci�on usando a pleno todas lascaracterısticas posibles: use el Doppler, lasim�agenes arm�onicas, cambie de transductores yde frecuencias, y manipule las opciones de ajustey proceso de la m�aquina.

HÍGADO

Im�agenes normales

En la ecografıa, el hıgado se ve como un �organo homo-geneo de un color gris mediano. Tiene la misma eco-genicidad, o ligeramente m�as, que la corteza del ri~n�onderecho. Su contorno es liso y el margen inferior acabaen punta anteriormente (fig. 2.1). El hıgado est�arodeado por una c�apsula fina e hiperecoica, difıcil dever en la ecografıa a menos que la destaque un lıquido(fig. 2.2).

El parenquima liso est�a interrumpido por vasos(v. m�as adelante) y ligamentos (figs. 2.3-2.15), y elhıgado mismo proporciona una excelente ventanaacustica hacia los diversos �organos y los grandes vasossituados en el abdomen superior.

Los ligamentos son estructuras lineales hiperecoi-cas; el ligamento falciforme, que separa los l�obulos

Page 36: Ecografia Abdominal

Hígado�

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undelito.

anat�omicos izquierdo y derecho, est�a situado en elmargen superior del hıgado y se ve mejor cuando est�arodeado de lıquido ascıtico. Rodea la vena porta (VP)principal (VPP) izquierda y se conoce como ligamentoredondo porque desciende hacia el aspecto inferoan-terior del hıgado (figs. 2.9 y 2.15). El ligamento venososepara el l�obulo caudado del resto del hıgado (fig. 2.6).

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2.2� (A) La c�apsula del hígado es una capa fina e hiperecofrecuencias m�as altas (flechas) (7,5 MHz).

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2.1� SL a través del l�obulo hep�atico derecho. La cortezarenal es ligeramente menos ecogénica que el parénquimahep�atico.

Es difıcil cuantificar el tama~no de este �organo, por lagran variaci�on en cuanto a formas que hay entre per-sonas normales y a que las mediciones directas sonnotablemente inexactas. Por lo tanto, el tama~no sueleevaluarse de forma subjetiva. Fıjese especialmente enel margen inferior del l�obulo derecho, que debe for-mar una punta anterior al polo inferior del ri~n�on dere-cho (fig. 2.1). Variante relativamente comun de esto esel l�obulo de Reidel, una elongaci�on hacia abajo del seg-mento VI a la derecha. Se trata de una prolongaci�on dell�obulo derecho encima del polo inferior del ri~n�on, conun margen redondeado (fig. 2.16), y merece la penarecordarlo comoposible causa de una «masa» palpableen el cuadrante superior derecho.

Para diferenciar una levehepatomegalia deun l�obulode Reidel,mire el l�obulo izquierdo; si este tambien se veabultado, con un borde inferior redondeado, es que elhıgado est�a aumentado. Con frecuencia un l�obulo deReidel va acompa~nado por un l�obulo izquierdo m�aspeque~no ymenos accesible, y todo el resto del volumendel hıgado es normal.

Los segmentos del hígado

A los efectos de muchos diagn�osticos, a menudo bastacon hablar de los l�obulos «izquierdo» o «derecho».

ica que se ve desde delante. (B) Se aprecia mucho mejor a

23

Page 37: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 2.3� SL a través del l�obulo hep�atico derecho y el ri~n�on derecho.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 2.4� SL del l�obulo derecho, exactamente medial al ri~n�on derecho.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 2.5� SL a través del l�obulo derecho, angulado medialmente hacia la VCI.

24

2 Sistema hepatobiliar normal

Page 38: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 2.6� SL de la línea media, a través del l�obulo izquierdo, angulado a la derecha hacia la VCI.

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 2.7� SL a través de la línea media.

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 2.8� SL justo a la izquierda de la línea media.

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Hígado�

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undelito.

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[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 2.9� SL, l�obulo hep�atico izquierdo.

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 2.10� ST a través del hígado, por encima de la confluencia de las venas hep�aticas.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2.11� ST en la confluencia.

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2 Sistema hepatobiliar normal

Page 40: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2.12� ST en la porta hepatis.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 2.13� ST a través del ri~n�on derecho.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 2.14� ST en el epigastrio.

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Hígado�

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Page 41: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 2.15� ST en el borde inferior del l�obulo izquierdo.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 2.16� SL a través del l�obulo derecho que muestra unl�obulo de Reidel que se extiende por debajo del ri~n�onderecho. (Comparar con el hígado normal de la figura 2.1.)

2 Sistema hepatobiliar normal

Pero cuando se identifica una lesi�on focal, y especial-mente si tiene probabilidades de ser maligna, es utilsituarla con precisi�on en terminos de segmentos qui-rurgicos. Esto permite su posterior correlaci�on conotras im�agenes, por ejemplo las de tomografıa compu-tarizada (TC) o las de resonancia magnetica (RM), ytiene inmenso valor cuando se planifica un procedi-miento quirurgico.

El sistema anat�omico segmentario propuesto porCouinaud en 19002 divide el hıgado en ocho segmen-tos, numerados en la direcci�on de las agujas del reloj.Est�an divididos por las venas portales y las hep�aticas yel sistema todavıa se emplea hoy para planificarcirugıas (fig. 2.17). Tambien se utiliza cuando se tratade localizar lesiones por TC y por RM.

28

Para identificar los diferentes segmentos por ecografıaes necesario que el ecografista se forme una imagenmental tridimensional (3D) del hıgado. La naturalezadin�amica de la ecografıa, junto con las variaciones en losplanos exploratorios, lo hacen m�as difıcil que en el casode la TC o la RM. Sin embargo, la localizaci�on de laslesiones hep�aticas por segmentos realizada por un eco-grafista experto puede resultar tan exacta con la ecografıacomo con la RM3. Una exploraci�on sistem�atica delhıgado en secci�on transversal identifica los puntos dereferencia que forman las venas hep�aticas (fig. 2.11) yque separan los segmentos VII, VIII, IV y II en la partesuperior del hıgado. A medida que se mueve el trans-ductor hacia abajo aparece la VP, bajo la cual se situanlos segmentos V y VI.

Vasculatura hep�atica

Las venas portas salen de la porta hepatis, que es dondela VPP penetra en el hıgado (fig. 2.18). Las venas est�anrevestidas por las paredes fibrosas e hiperecoicas de losespacios portales, que las hacen sobresalir del resto delparenquima. En los espacios portales tambien hay unarama de la arteria hep�atica (AH) y un radical del con-ducto biliar. Estos ultimos vasos son demasiadopeque~nos para que los detecte la ecografıa en las partesperifericas del hıgado, pero se los puede ver f�acilmenteen las ramas proximales m�as grandes (fig. 2.19).

En la porta hepatis, generalmente la arteria hep�aticacruza el aspecto anterior de la VP, con el conductocomun por delante de esta (fig. 2.20). En una variaci�onque es comun, la arteria est�a por delante del conducto.De forma periferica, la relaci�on entre los vasos de losespacios portales es variable (fig. 2.21).

Page 42: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 2.17� (A) Los segmentos quirúrgicos del hígado (según Couinaud1). (B y C) Anatomía de los segmentos en una STdel hígado.

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Hígado�

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Page 43: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 2.18� (A) Las ramas derecha e izquierda de la vena porta (VP). (B) El Doppler color muestra en rojo la VPP y la VPI, y en azulla VPD debido a la direcci�on del flujo con relaci�on al haz.

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2 Sistema hepatobiliar normal

Page 44: Ecografia Abdominal

Hígado�

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undelito.

Es posible seguir el recorrido de las tres VH princi-pales, la izquierda (VHI), la media (VHM) y la derecha(VHD), hasta que penetran en la VCI en el margensuperior del hıgado (fig. 2.11). Por tanto, su rutadiscurre aproximadamente perpendicular a los vasosportales, de manera que es probable que una secci�ondel hıgado con una imagen longitudinal de unaVH contenga una secci�on transversal a traves deuna VP, y viceversa. A diferencia de los espaciosportales, las VH no tienen vaina fibrosa y, por tanto,sus paredes son menos reflectantes. La reflectividad

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 2.19� La rama de la vena porta se asocia a una rama dela arteria hep�atica y del conducto biliar (flechas) dentro dela vaina fibrosa hiperecoica.

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 2.20� (A) La porta hepatis. (B) Una variante con la arteria

m�axima de los vasos se logra con un haz perpendicular(fig. 2.22).

La anatomıa de la confluencia de VH varıa. En lamayorıa de los casos la unica VHD principal fluyedirectamente dentro de la VCI, y la VCMy la VCI tienenun tronco comun. En un 15-35% de los pacientes laVHI y la VHM est�an separadas. Esto no suele tenerninguna importancia para el ecografista, pero puedeser factor decisivo al planificar y realizar una cirugıahep�atica, en especial una resecci�on de tumor, ya que elcirujano intenta conservar la mayor cantidad de tejidohep�atico que sea posible, con sus venas eferentesintactas4 (fig. 2.23).

Hemodinamia del hígado

El Doppler pulsado y el color son instrumentos impor-tantes a la hora de comprender y diagnosticar el alcancede muchos procesos patol�ogicos. Un Doppler de lossistemas vasculares portal y hep�atico proporcionainformaci�on sobre permeabilidad, velocidad ydirecci�on del flujo. La imagen de las diversas ondasespectrales se relaciona con la resistencia descendentedel lecho vascular (v. cap. 1).

Siempre tendrıa que utilizarse el Doppler junto conla imagen en tiempo real y dentro del contexto de lossıntomas de presentaci�on del paciente. Utilizarlo solopuede ser causa de grandes errores. Estar familiariza-dos con los espectros normales del Doppler formaparte integral de la ecografıa del abdomen superior.

hep�atica anterior al conducto.

31

Page 45: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2.21� La relaci�on del conducto biliar con la vena porta varía a medida que los vasos se vuelven m�as periféricos.En (A) el conducto (flecha) est�a anterior a la vena porta izquierda, y en (B) est�a posterior a la VPD.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2.22� Las paredes de la vena hep�atica son menosprominentes que las paredes del recorrido de la VP (flechalarga). Cuando el haz est�a perpendicular a la pared, como enesta rama de la VHI (flecha peque~na), es reflectante.

2 Sistema hepatobiliar normal

SISTEMA VENOSO PORTAL

Se emplea Doppler color para identificar el flujosanguıneo de las venas esplenica y porta (figs. 2.24 y2.25). La direcci�on de dicho flujo normalmente eshepatopetal, es decir hacia el hıgado. Es posible obte-ner mejores im�agenes de las ramas portales principal,derecha e izquierda por medio de un acceso oblicuoderecho a traves de las costillas, de tal manera que

32

el trayecto del vaso sea aproximadamente haciael transductor, manteniendo un �angulo bajo (<60)con el haz para que la se~nal de Doppler sea la mejor.

El di�ametro normal de la VP es sumamente variable,pero no suele exceder los 16 mm en estado de reposoy con la respiraci�on suave5. Su di�ametro aumenta conuna inspiraci�on profunda y tambien como respuesta ala ingesta alimentaria y a los cambios posturales.Asimismo es posible relacionar un aumento de sudi�ametro con hipertensi�on portal en la hepatopatıacr�onica (v. cap. 4). La ausencia de un aumento pos-prandial de su di�ametro tambien es indicaci�on dehipertensi�on portal.

La onda normal de una VP esmonof�asica (fig. 2.26),con ondulaciones suaves causadas por la modulaci�onrespiratoria y la actividad cardıaca. Esta caracterıstica essigno de la naturaleza normal y flexible del hıgado ypuede desaparecer en algunas enfermedades fibr�oticas.

La velocidad en una VP normal est�a entre 12 y20 cm/s6, pero el rango normal es amplio. (Una velo-cidad baja se asocia a hipertensi�on portal. Las altas ve-locidades son poco habituales, pero en pacientes tras-plantados pueden deberse a estenosis de las anas-tomosis.)

Las venas hep�aticas

Las venas hep�aticas drenan el hıgado dentro de la VCI,que entra en la aurıcula derecha. Hay dos factores queconforman el espectro venoso: la naturaleza flexible

Page 46: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 2.23� (A) Configuraci�on del sistema venoso hep�atico. (B) Vena hep�aticamedia inferior (flecha) que drena dentro de la VCI.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 2.24� Vena porta principal en la porta hepatis quemuestra el flujo hepatopetal. La arteria hep�atica, de mayorvelocidad, est�a adyacente a la VPP (flecha).

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 2.25� ST a través del epigastrio, que muestra la venaesplénica normal con flujo hacia el hígado. N�otese elcambio de rojo a azul a medida que el vaso hace una curvaalej�andose del transductor.

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Sistema venoso portal�

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Page 47: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 2.26� Onda normal de una VP. (A) Son evidentes las modulaciones respiratorias. (B) La velocidad de la VP puede medirseutilizando la línea de correcci�on de �angulo en el recuadro de muestreo espectral para indicar la direcci�on del flujo.

2 Sistema hepatobiliar normal

del hıgado normal, que puede expandirse f�acilmentepara acoger el flujo sanguıneo, y la estrecha proximi-dad de la aurıcula derecha, lo que hace que haya unbreve «retroceso» de sangre hacia el hıgado durante lasıstole auricular (fig. 2.27). Esto hace que el espectrosea trif�asico. En el Doppler color se ven las venas pre-dominantemente de color azul pero con una brevepincelada de rojo durante la contracci�on de la aurıcula.

Las alteraciones de esta onda son resultado de diver-sos factores: cardiopatıas, hepatopatıas y enfermeda-des extrahep�aticas que afectan al hıgado, como laascitis. Por lo tanto, las anomalıas de onda de la VHson muy inespecıficas y deberıan considerarse dentrodel contexto del cuadro clınico. Como es de esperar, lanaturaleza puls�atil del espectro disminuye hacia laperiferia del hıgado, lejos de la VCI.

La arteria hep�atica

La arteria hep�atica comun sale del tronco celıaco ylleva sangre oxigenada al hıgado desde la aorta. Suorigen hace de ella un vaso puls�atil y la resistenciarelativamente baja del lecho vascular hep�atico signi-fica que hay un flujo anter�ogrado continuo durantetodo el ciclo cardıaco (fig. 2.28). En una persona nor-mal, la arteria hep�atica puede verse poco en el Dopplercolor debido a su di�ametro peque~no y a su curso tor-tuoso. Utilice comomarcador la VPM y explore a partir

34

del espacio intercostal derecho para mantener un�angulo bajo con el vaso. La arteria hep�atica est�a exac-tamente anterior a la VPM y su velocidad es mayor (esdecir, en elmapa de colores se ve de un rojom�as p�alido(fig. 2.24).

VESÍCULA BILIAR

La vesıcula biliar se ve mejor despues de un ayunoporque se distiende. Tiene que tener una pared fina(<2 mm) e hiperecoica y contener bilis anecoica(fig. 2.29). Mida el grosor de la pared en una secci�onlongitudinal de la vesıcula, con los calibres perpendi-culares a su pared. (Es posible que una secci�on trans-versal no sea perpendicular a la pared y sobrestime sugrosor.)

Despues de un ayuno de alrededor de 6 horas, lavesıcula tendrıa que estar distendida con bilis y pare-cerse a una bolsa con forma de pera. La forma esdemasiado variable como para que las medicionesdirectas puedan ser utiles, pero una forma redonday tensa indicarıa una dilataci�on patol�ogica y nofisiol�ogica. Debido a que el tama~no, la forma y laposici�on de la vesıcula biliar son infinitamente varia-bles, tambien lo son las tecnicas necesarias para explo-rarla. No obstante, hay una serie de consejos utilespara optimizar su visualizaci�on:

Page 48: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 2.27� (A) Confluencia de las venas hep�aticas derecha, media e izquierda con la VCI. El flujo es predominantementehepatofugal: lo indica el color azul en la imagen de la izquierda, pero se invierte brevemente bajo la influencia de la sístoleauricular: lo indica el color rojo en la imagen de la derecha. (B) Esto queda demostrado por la onda trif�asica normal. La sístoleauricular se ve como un flujo hepatopetal (flechas).

Vesícula biliar�

ELSE

VIER.Fo

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torizaci� ones

undelito.

� A

plique la frecuencia m�as alta posible: 5,0 MHzo m�as es muy util para vesıculas biliaresanteriores.

� U

tilice una densidad lineal alta a fin decaptar c�alculos o p�olipos muy peque~nos.(Si es posible, reduzca el �angulo del sector yla velocidad del cuadro.) Asegurese de que la

zona focal est�a preajustada sobre la paredposterior de la vesıcula a fin de maximizar susposibilidades de identificar peque~nos c�alculos(v. caps. 1 y 3).

� A

ltere la TGC para eliminar o minimizar arte-factos anteriores y ecos reverberantes dentro de lavesıcula, especialmente en el campo cercano.

35

Page 49: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 2.28� (A) La arteria hep�atica puede ser difícil de localizar con Doppler color, especialmente si el vaso est�a perpendicular alhaz. (B) El Doppler energía depende menos del �angulo y muestra la arteria (flecha). (C) La onda normal de la AH muestra unpico sist�olico de velocidad relativamente alta con un buen flujo telediast�olico (FTD) anter�ogrado.

36

2 Sistema hepatobiliar normal

� U

tilice im�agenes arm�onicas de tejidos parareducir el artefacto dentro de la vesıcula y desta-car la imagen de la pared (en especial en unabdomen grande).

� E

xplore siempre la vesıcula, por lo menos endos planos (encuentre el eje largo de la vesıculaque incorpore el cuello y el fondo; haga unbarrido de lado a lado y luego de forma trans-versal, desde el cuello hasta el fondo) y con el

paciente en dos posiciones. De no hacerlo ası,es casi seguro que alguna patologıa se le pasar�apor alto.

� L

a vesıcula puede estar «plegada» (en el lla-mado pliegue en gorro frigio). Con el fin deinvestigar a fondo su contenido, desplieguela alponer al paciente en decubito (con el ladoderecho elevado), casi prono o de pie(fig. 2.30).
Page 50: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 2.29� Vesícula biliar. (A) SL, (B) ST. (C) En la toma de la derecha se ve una imagen falsa de engrosamiento parietal (puntasde flecha) cuando el �angulo de exposici�on a los ultrasonidos no es perpendicular a la pared de la vesícula. La imagen de laderecha muestra que la pared es normal.

Vesícula biliar�

ELSE

VIER.Fo

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torizaci� ones

undelito.

� E

l gas intestinal que haya sobre el fondo tambiense puede mover al cambiar de posiciones alpaciente.

Variantes normales de la vesícula

El mesenterio que une la vesıcula biliar con la superfi-cie inferior del hıgado es de longitud variable. Estoorigina grandes cambios en su posici�on: en uno delos extremos del espectro, la vesıcula, unida s�olo porel cuello, puede estar bastante alejada del hıgado,incluso si yace dentro de la pelvis; en el otro extremo,

la vesıcula se invagina profundamente en el hıgado yparece descansar de manera «intrahep�atica», rodeadade tejido hep�atico por todos sus lados.

La presencia de una verdadera tabicaci�on en lavesıcula es infrecuente. Muchas veces una vesıcula ple-gada da la impresi�on de un tabique, pero se puedeverificar que no lo es al colocar al paciente de maneraque el �organo se despliegue. En ocasiones hay un tabi-que vesical que divide completamente el lumen en dospartes. Una vesıcula genuinamente duplicada es unaentidad rara (fig. 2.31) y es importante no confundirlacon una vesıcula con acumulaci�on pericolecıstica en

37

Page 51: Ecografia Abdominal

2 Sistema hepatobiliar normal

un paciente sintom�atico. En algunos casos la vesıculaest�a totalmente ausente.

Dificultades al explorar la vesícula

� Si no se puede encontrar la vesıcula:

[(Fig._0)TD$FIG]

F(

38

ig.B) L

� Verifique la existencia de una cirugıa previa;las pruebas de una cirugıa laparosc�opica sondifıciles de ver en la sala oscurecida.

� Verifique que el paciente est�a en ayunas.

2.3a e

0� (A) Una vesícula plegada es difícil de examinar con el paciexploraci�on realizada desde un �angulo diferente (coronal) mue

� Busque una vesıcula ect�opica, por ejemplosituada en la parte inferior de la pelvis.

� Verifique que no haya un artefacto en elcampo cercano que pueda oscurecer unavesıcula anterior, problema bastante comunen pacientes muy delgados.

ntestra

Si aun ası no la encuentra, compruebe que la fre-cuencia y los preajustes del ec�ografo son los �optimos,encuentre la porta hepatis y explore justo por debajo deesta en secci�on transversal. Esta es la zona de la fosa

en supino y el pliegue puede imitar una tabicaci�on.la verdadera naturaleza de la vesícula plegada.

(Continua)

Page 52: Ecografia Abdominal

[(Fig._0 (cont.))TD$FIG]

Fig. 2.30 (cont.)� (C) Muchos cuellos de vesícula son tortuosos y es posible que oculten una patología. (D) Poner al pacienteen posici�on decúbito, con el lado derecho elevado, despliega la vesícula y permite examinar bien el cuello (flechas). (E) Elecografista que no esté atento puede pasar totalmente por alto el cuello de la vesícula (imagen de la izquierda) si no advierteque se ha plegado hacia atr�as (imagen de la derecha); asegúrese siempre de que la técnica que aplica lo comprende todo y nose dirige nada m�as que a obtener im�agenes.

39

Vesícula biliar�

ELSE

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undelito.

Page 53: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2.31� Vesícula biliar doble: descubrimiento fortuito enuna mujer joven.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2.32� (A) Vesícula posprandial contraída localizada en la foen una ST.

40

2 Sistema hepatobiliar normal

vesical y deberıa usted ver al menos la parte delanterade la vesıcula (fig. 2.32).

sa

� U

ves

na vesıcula contraıda y llena de c�alculos, queproduce sombras espesas, ser�a difıcil de identi-ficar debido a la falta de todo lıquido de contrasteen el lumen.

La agenesia autentica de la vesıcula biliar es rara7.

� U n duodeno que imita una patologıa de la

vesıcula:� La estrecha proximidad del duodeno a la

pared posterior de la vesıcula suele causar queaquel invagine la vesıcula. Ponga al m�aximolos reglajes de la m�aquina para visualizar lapared posterior de la vesıcula separada delduodeno y vuelva al paciente para que elcontenido de este se mueva.

� Tambien hay otros segmentos del aparatogastrointestinal que contienen lıquido ypueden provocar confusiones (fig. 2.33).

ical

� C

�alculos que no dan sombras:� Es probable que esto se deba a malos prea-

justes y no a falta de reflectividad de losc�alculos.

� Asegurese de que son c�alculos y no p�olipos:ponga al paciente de pie y observe c�omo semueven con la gravedad (atenci�on: los

en una ST. (B) Vesícula contraída y llena de c�alculos

Page 54: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 2.33� (A y B) Es frecuente que el duodeno invagine la pared posterior de la vesícula biliar y se confunda con c�alculos si nose preparan bien los preajustes de la m�aquina.

Conductos biliares�

ELSE

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undelito.

p�olipos con pedunculos largos tambien sevan moviendo).

� Los c�alculos pueden ser m�as peque~nos que elancho del haz, lo que hace que sea difıcilmostrar la sombra. Asegurese de que la zonade enfoque est�a establecida en la parte poste-rior de la vesıcula.

� Aumente la densidad lineal, si es posible, alreducir el campo de visi�on.

� Explore con la frecuencia m�as alta que lesea posible a fin de asegurar el haz m�asestrecho.

� Reduzca la TGC y/o la energıa para estarseguro de que no ha saturado los ecos distalesa la vesıcula (v. cap. 3).

� A

tenci�on a la vesıcula plegada:� Se puede pasar por alto alguna patologıa si la

vesıcula est�a plegada y el fondo est�a debajo delintestino. Trate siempre de desplegarla cam-biando de posici�on al paciente (fig. 2.30).

� Un pliegue en la vesıcula puede parecer untabique. Los tabiques son relativamente rarosy en tiempos pasados se ha notificadomuchosdebido a la presencia de pliegues

� ¿

Patologıa o artefacto?� En ocasiones, la vesıcula contiene algunos

ecos de importancia dudosa, o no est�a

distendida lo suficiente para que se la evaluecon exactitud. Quiz�a sea util volver a explorardespues de una comida seguida dem�as ayuno.Esto elimina el lodo y vuelve a distender lavesıcula con bilis clara. Tambien ayuda aaclarar cualquier imagen confusa de las asasintestinales adyacentes.

CONDUCTOS BILIARES

El conducto comun se puede ver f�acilmente en suporci�on intrahep�atica exactamente anterior y ligera-mente hacia la derecha de la VP. Es usual que se veauna secci�on transversal de la arteria hep�atica principalcuando pasa entre la vena y el conducto (figs. 2.20 A,2.34), si bien hay una peque~na proporci�on de arteriashep�aticas situadas delante del conducto (fig. 2.20 B).En este punto se le llama generalmente conductocomun, aunque en realidad puede tratarse del con-ducto hep�atico derecho8 antes que el conducto biliarcomun, porque no podemos afirmar en que punto sele une el conducto cıstico.

Es menos f�acil ver la porci�on extrahep�atica del con-ducto, ya que muchas veces est�a oscurecida por el gasduodenal superyacente. Una buena visualizaci�on delconducto suele exigir perseverancia por parte del eco-grafista. No basta con visualizar solamente la porci�on

41

Page 55: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 2.34� CBC normal en la porta hepatis. El extremoinferior con frecuencia se oscurece debido a la sombra quearroja el duodeno. Se debe medir el conducto en su puntom�as ancho.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 2.35� Para visualizar el extremo inferior del conductomuchas veces requiere que el ecografista insista con latécnica y la posici�on del paciente. El conducto normal(flecha larga) se ve en la cabeza del p�ancreas. El conductocístico (flecha peque~na) es apenas visible detr�as del CBC, enun ejemplo de inserci�on anormalmente baja, que amenudose asocia a pancreatitis.

2 Sistema hepatobiliar normal

intrahep�atica del conducto, ya que puede haber unaobstrucci�on incipiente con un conducto intrahep�aticode calibre normal y dilataci�on del extremo distal(fig. 2.35).

Mediciones del conducto biliar

El di�ametro interno del conducto comun es, porlo general, de 6 mm o menos. Pero esto depende dela edad y en una persona anciana puede tener entre8 y 9 mm debido a la degeneraci�on de las fibras el�as-ticas de la pared del conducto. Asegurese de que estono sea una obstrucci�on incipiente examinandometiculosamente el conducto biliar comun distal, obien realice otra exploraci�on despues de un intervalobreve.

El di�ametro puede variar ampliamente, no s�oloentre pacientes sino en el mismo conducto a lolargo de su recorrido. Hay que registrar la medici�onmayor en secci�on longitudinal. Nunca mida el con-ducto en secci�on transversal (p. ej., a la altura de lacabeza del p�ancreas): este es invariablemente unplano oblicuo a traves del conducto, y el di�ametrose sobrestimar�a. Dentro del hıgado el di�ametro delconducto disminuye. Los conductos hep�aticos dere-cho e izquierdo son apenas visibles, pero las ramasm�as perifericas suelen ser demasiado peque~nas parapoder verlas.

42

Los pacientes colecistectomizados que anterior-mente han tenido dilataci�on del conducto, con fre-cuencia siguen teniendolo dilatado, aunque noobstruido (fig. 2.36). Debe sospechar de un di�ametrode 10 mm o m�as porque se asocia a obstrucci�on porla formaci�on de c�alculos dentro del conducto.

Técnicas

Los conductos hep�aticos comun, derecho e izquierdotienden a estar situados anteriores a las ramas de la VP;sin embargo, amedida que el �arbol biliar se extiende laposici�on del conducto con relaci�on a las ramas porta-les varıa considerablemente. No suponga que un canalanterior a la rama de la vena portal siempre es unconducto biliar; si tiene dudas utilice el Doppler colorpara distinguir el conducto biliar de la VP o la arteriahep�atica.

El conducto biliar proximal se vemejor ya sea con elpaciente en supino, empleando un acceso intercostaldesde la derecha, o volviendolo a la posici�on oblicua,con el lado derecho elevado. Esto proyecta el conductopor encima de la VP, que se utiliza como marcadoranat�omico.

Explorar el conducto distal suele requerir m�asesfuerzo. Es util emplear las posiciones oblicua dere-cha o en decubito. Tambien ayuda a ejercer unapresi�on suave a fin de apartar del conducto el gas del

Page 56: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 2.36� Conducto dilatado de forma leve peropersistente después de una colecistectomía (8,5 mm). Elconducto no parece soportar presi�on alguna sino que m�asbien se ve como una bolsa, y no hay dilataci�on intrahep�aticadel conducto.

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 2.37� El conducto biliar común (flecha) visto en lacabeza del p�ancreas en ST.

Algunas causas comunes de solicitud de ecografía hepatobiliar�

ELSE

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torizaci� ones

undelito.

duodeno. A veces, el secreto consiste en llenar elest�omago con agua (que tambien ayuda a mostrar elp�ancreas) y permitirle que gotee por el duodeno. Tratetambien de identificar el conducto en la cabeza delp�ancreas (fig. 2.37) y luego vaya siguiendolo de formaretr�ograda hacia el hıgado. Suele ser conveniente pediral paciente que haga inspiraciones profundas, perotambien es posible que esto empeore las cosas porqueel est�omago se llena de aire. Decididamente, lo mejores que se mantenga fiel a su tecnica, especialmente enpacientes con ictericia.

ALGUNAS CAUSAS COMUNES DESOLICITUD DE ECOGRAFÍA HEPATOBILIAR

Hay una cantidad casi infinita demotivos por los que seha de realizar una ecografıa abdominal. A continuaci�onrepasaremos algunos de los m�as comunes.

Ictericia

La ictericia es causa frecuente de solicitud de unaecografıa abdominal. Por consiguiente, es esencialque el ecografista posea un conocimiento b�asico delos diversos mecanismos a fin de maximizar lainformaci�on diagn�ostica obtenida en la ecografıa. Lascausas de la ictericia y sus im�agenes ecogr�aficas se

explican con m�as detalle en los caps. 3 y 4, pero aquıdamos un panorama general.

La ictericia, o hiperbilirrubinemia, es la concentra-ci�on elevada de bilirrubina en la sangre. Se reconocepor la caracterıstica coloraci�on amarilla de la piel y dela escler�otica ocular, muchas veces acompa~nada depicores si es prolongada.

La bilirrubina deriva de la porci�on hemo de lahemoglobina. En el hıgado los eritrocitos se descom-ponen en hemo y globina, que liberan su bilirrubinano soluble, que se llama bilirrubina no conjugada, lacaptan los hepatocitos y la convierten a una formasoluble, la bilirrubina conjugada, que se excreta al duo-deno por intermediaci�on de los conductos biliares yayuda a digerir las grasas.

Si se sabe cu�al de estos dos tipos de bilirrubina es laque tiene el paciente icterico, el medico puede acotarlas posibilidades de diagn�ostico. Despues, la ecografıalo refina aun m�as (fig. 2.38).

La ictericia puede pertenecer a una de dos categorıas:

� O bstructiva (a veces llamada posthep�atica), en la

que la bilis no logra drenarse fuera del hıgado porla obstrucci�on del conducto biliar o de los con-ductos biliares.

� N

o obstructiva (prehep�atica o hep�atica), en la quelas concentraciones elevadas de bilirrubina sedeben a la hem�olisis (la desintegraci�on de loseritrocitos) o a una alteraci�on del mecanismocon que el hıgado capta y almacena la bilirru-bina, como ocurre en las hepatopatıas inflama-torias o metab�olicas.

Naturalmente, el tratamiento de la ictericia depen-de de su causa (tabla 2.1). La ecografıa distingue in-

43

Page 57: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 2.38� Algunas causas comunes de ictericia.

2 Sistema hepatobiliar normal

mediatamente la ictericia obstructiva, que muestracierto grado de dilataci�on del conducto biliar, de lano obstructiva, que no lo muestra.

Pruebas an�omalas de la funci�on hep�atica

Unas pruebas de la funci�on hep�atica (PFH) alteradas odesequilibradas es otra causa frecuente de solicitudde ecografıa abdominal. Muchas veces, el resultadobioquımico de un an�alisis de sangre sencillo es el prin-cipal indicador de una patologıa, e invariablemente esuna de las primeras pruebas que se realiza porque esr�apida y de f�acil acceso.

44

La mayorıa de estos marcadores son sumamenteinespecıficos y se asocian a muchos tipos dehepatopatıa tanto difusa como localizada. Las PFHrealizadas con m�as frecuencia se relacionan en latabla 2.2.

Otros motivos comunes de solicitud

Los sıntomas vagos e inespecıficos, como por ejemploel dolor, exigen del ecografista una investigaci�on com-pleta y especializada. La naturaleza no invasiva de laecografıa la convierte en la investigaci�on ideal de pri-mera lınea.

Page 58: Ecografia Abdominal

NO OBSTRUCTIVA

Hiperbilirrubinemia noconjugada

Hem�olisis

Hematoma

Enfermedad de Gilbert

Hiperbilirrubinemia mixta Hepatitis

Hepatopatía alcoh�olica

Todo tipo de cirrosis

Múltiples met�astasishep�aticas

Hepatopatía inducida porf�armacos

OBSTRUCTIVA

Hiperbilirrubinemiaconjugada

C�alculos en el conductobiliar

Carcinoma del conducto,de la cabeza del p�ancreaso de la ampolla

Pancreatitis aguda

Otras masas quecomprimen el CBC (p. ej.,masa en ganglio linf�atico)

Atresia biliar

Para m�as informaci�on v. caps. 3 y 4.

Tabla 2.1 Causas comunes de la ictericia

CUADRO 2.2

Siempre:� Obtenga un historial oral del paciente siempre

que sea posible: no se fíe de la informaci�on queproporciona la solicitud

� Consiga los resultados de las investigacionesprevias, incluyendo estudios radiol�ogicosanteriores

� Piense en la posibilidad de que haya variaspatologías

PRUEBA ASOCIACIÓN ALAUMENTO DECONCENTRACIÓN

Bilirrubina Ictericia obstructiva o noobstructiva (se puedediferenciar entrebilirrubina conjugada yno conjugada)

Fosfatasa alcalina (FA)(enzima hep�atica)

Ictericia no obstructiva

Met�astasis

Otras lesiones hep�aticaslocalizadas

Alfafetoproteína Carcinomahepatocelular (CHC)

Tiempo de protrombina C�ancer

Hepatopatía difusa (amenudo con hipertensi�onportal)

Gammaglutamiltransferasa

Ictericia obstructiva

Hepatopatía alcoh�olica

Alanina aminotransferasa(ALT)

Hígado graso

Aspartatoaminotransferasa (AST)(enzimas hep�aticas)

Ictericia obstructiva o noobstructiva

Hepatitis

Infecciones virales

Otras insuficienciasorg�anicas (p. ej., cardíaca)

Proteína (albúmina sérica) La falta de proteínasse asocia a muchashepatopatías. Enconcentraciones bajas seasocia a ascitis, muchasveces debida ahipertensi�on portal

Tabla 2.2 PFH comunes en suero

Algunas causas comunes de solicitud de ecografía hepatobiliar�

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undelito.

Dolor del abdomen superior

El origen del dolor del abdomen superior puederelacionarse con cualquiera de los �organos y es una

de las causas m�as frecuentes por las que se pide unaecografıa. El ecografista puede ir reduciendo lasposibilidades por medio de un historial detallado(cuadro 2.2).

� ¿

El dolor es localizado? Esto puede orientar alecografista hacia el �organo implicado; por ejem-plo, una vesıcula biliar con las paredes gruesas yllena de c�alculos puede doler al aplicar presi�on

45

Page 59: Ecografia Abdominal

46

2 Sistema hepatobiliar normal

suave con el transductor, lo cual indicarıa unacolecistitis aguda o cr�onica segun la intensidaddel dolor.

� T

enga presente que los c�alculos biliares son unhallazgo habitual y fortuito que pueden consti-tuir una pista falsa. Piense siempre en variaspatologıas.

� ¿

El dolor se relaciona con algun acontecimientoque pueda darnos una pista? Por ejemplo: laintolerancia a las grasas puede estar indicando unmotivo biliar, en cambio un dolor al orinar noshabla de un problema de las vıas urinarias.

� ¿

Se acompa~na de otros sıntomas como tempe-ratura alta? Esto podrıa tener que ver con unproceso infeccioso como un absceso.

� ¿

Podıa estar relacionado con el intestino? Eldolor abdominal generalizado puede deberse atrastornos inflamatorios u obstructivos delintestino, por lo que es util conocer los h�abitosintestinales del paciente.

� ¿

El paciente se ha sometido anteriormente aalguna cirugıa que pudiera ser importante?

Masa palpable en el cuadrante superior derecho

Podrıa deberse a una causa renal, hepatobiliar, intesti-nal u otra. El ecografista palpar�a con suavidad paratener una idea del tama~no y la posici�on de la masa ysaber si es dolorosa o no. Centrarse concretamente enla zona afectada puede dar resultados utiles e inespe-

rados: por ejemplo, un l�obulo de Reidel, un carcinomade colon o retenci�on fecal, que le ayudar�a a orientar lasfuturas investigaciones y el tratamiento. Recuerdecomprobar el t�orax si tiene un borde hep�atico palpablepero ninguna patologıa evidente; podrıa ser que elhıgado estuviese deprimido debido a un gran derramepleural.

Bibliografía

1.

UK Association of Sonographers. Guidelines for professionalworking standards – ultrasound practice. London: UKAS; 2001.

2.

Couinaud C. Lobes et segments hepatiques, note surl’architecture anatomique et chirugicale du foie. Presse Med.1954;62:709.

3.

Conlon RM, Bates JA. Segmental localisation of focal hepaticlesions – a comparison of ultrasound and MRI. Edinburgh:Conference proceedings of BMUS; 1996.

4.

Cheng Y, Huang T, Chen C, et al. Variations of themiddle andinferior right hepatic vein: application in hepatectomy. J ClinUltrasound. 1997;25:175–82.

5.

Goyal AK, Pokharna DS, Sharma SK. Ultrasonicmeasurements of portal vasculature in diagnosis of portalhypertension. J Ultrasound Med. 1990;9:45.

6.

Gaiani S, Bolondi L, Li Bassi S, et al. Effect of meal on portalhemodynamics in healthy humans and in patients.Hepatology. 1989;9:815–9.

7.

Kabiri H, Domingo OH, Tzarnas CD. Agenesis of thegallbladder. Curr Surg. 2006;63:104–6.

8.

Davies RP, Downey PR, Moore WR, et al. Contrastcholangiography versus ultrasonographicmeasurement of the‘extrahepatic’ bile duct: a two-fold discrepancy revisited.J Ultrasound Med. 1991;10:653–7.
Page 60: Ecografia Abdominal

Diagramas anat�omicos normales�

ELSE

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undelito.

APÉNDICE 2.1: SL A TRAVÉS DEL L�OBULO DERECHO DEL HÍGADO (fig. 2A.1)

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.1� Apéndice 2.1: Secci�on longitudinal (SL) a través del l�obulo derecho del hígado.

APÉNDICE 2.2: SL A TRAVÉS DE LA VCI (fig. 2A.2)

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.2� Apéndice 2.2: SL a través de la IVC.

47

Page 61: Ecografia Abdominal

2 Sistema hepatobiliar normal

APÉNDICE 2.3: SL A TRAVÉS DE LA LÍNEA MEDIA, ALTURA DE LA AORTA (fig. 2A.3)

48

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.3� Apéndice 2.3: SL a través de la línea media, altura de la aorta.

APÉNDICE 2.4: SECCI�ON LONGITUDINAL OBLICUA A LO LARGO DEL CBC (fig. 2A.4)

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.4� Apéndice 2.4: Secci�on longitudinal oblicua a lo largo del CBC.

Page 62: Ecografia Abdominal

Diagramas anat�omicos normales�

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torizaci� ones

undelito.

APÉNDICE 2.5: SECCI�ON TRANSVERSAL OBLICUA A TRAVÉS DE LA CONFLUENCIA DE LA VENAHEP�ATICA (fig. 2A.5)

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.5� Apéndice 2.5: Secci�on transversal oblicua a través de la confluencia de la vena hep�atica.

APÉNDICE 2.6: ST A TRAVÉS DE LA ALTURA DE LA PORTA HEPATIS (fig. 2A.6)

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.6� Apéndice 2.6: ST a través de la altura de la porta hepatis.

49

Page 63: Ecografia Abdominal

2 Sistema hepatobiliar normal

APÉNDICE 2.7: ST A LA ALTURA DEL P�ANCREAS (fig. 2A.7)

50

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 2A.7� Apéndice 2.7: ST a la altura del p�ancreas.

Page 64: Ecografia Abdominal

Patología de la vesículay el �arbol biliares

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

3

Hallazgos ecogr�aficos 52

Coledocolitiasis 56

Reflujo biliar y pancreatitis por c�alculos biliares 56

Tratamiento adicional de los c�alculos biliares 60

Dilataci�on de la vesícula biliar 63

Mucocele de la vesícula biliar 63

Síndrome de Mirizzi 63

La vesícula peque~na o contraída 64

Posprandial 64

Causas patol�ogicas de la vesícula peque~na 64

Vesícula de porcelana 65

ENFERMEDADES HIPERPLÁSICASDE LA PARED VESICULAR 66

Adenomiomatosis 66

P�olipos 66

Colesterolosis 68

ENFERMEDAD INFLAMATORIADE LA VESÍCULA BILIAR 70

Colecistitis aguda 70

Tratamiento de la colecistitis aguda 70

Colecistitis cr�onica 71

Colecistitis aliti�asica 72

Complicaciones de la colecistitis 73

Colecistitis aguda en una colecistitis cr�onica 73

Colecistitis gangrenosa 73

biliar 77

Obstrucci�on incipiente de las vías biliares 78

Diagn�ostico y evaluaci�on de la obstrucci�on 78

Tratamiento de la obstrucci�on biliar 79

Quistes del colédoco 83

Colangitis 83

Dilataci�on biliar sin ictericia 84

Dilataci�on posquirúrgica del CBC 84

Obstrucci�on sin dilataci�on biliar 84

Obstrucci�on incipiente 84

Fibrosis de las paredes de los conductos 85

Otras enfermedades biliares 85

Colangitis esclerosante primaria 85

Cirrosis biliar primaria 86

Enfermedad de Caroli (dilataci�on biliar intrahep�aticacongénita) 86

Par�asitos 87

Bilis ecogénica 88

Estasis biliar y cristales en la bilis 88

Hemobilia 90

Neumobilia 91

C�ancer biliar 91

Carcinoma primario de la vesícula biliar 91

Colangiocarcinoma 92

Met�astasis vesiculares 93

Bibliografía 95

ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 52

Colelitiasis 52

Colecistitis enfisematosa 74

Empiema de la vesícula biliar 76

Ictericia obstructiva y dilataci�on del conducto

Page 65: Ecografia Abdominal

52

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

INTRODUCCI�ON

La ecografıa es una investigaci�on fundamental de pri-mera lınea cuando se sospecha una enfermedad de lavesıcula biliar y de los conductos biliares. Es extrema-damente sensible, eficaz y relativamente barata, yconstituye la modalidad de imagen preferida1. Laspatologıas de la vesıcula biliar son comunes y en m�asdel 13% de la poblaci�on son asintom�aticas2.

Fisiol�ogicas Posprandiales

Inflamatorias Colecistitis agudao cr�onica

Colangitis esclerosante

Enfermedad de Crohn

Sida

Causas inflamatoriasadyacentes

Pancreatitis

Hepatitis

Abscesos pericolecísticos

No inflamatorias Adenomiomatosis

Carcinoma vesicular

COLELITIASIS

La patologıa que se identifica m�as habitualmente y conm�as fiabilidad son los c�alculos biliares. En ReinoUnidom�as del 10% de la poblaci�on tiene c�alculos. Muchosson asintom�aticos (cuadro 3.1), algo que es importanterecordar. Cuando exploramos a un paciente con dolorabdominal no se debe dar por sentado autom�atica-mente que, puesto que hay c�alculos, que son los res-ponsables del dolor. Es bastante comun encontrar otraspatologıas coincidentes con los c�alculos, por lo quesiempre es necesario realizar una investigaci�on exhaus-tiva del abdomen superior. No obstante, hasta el 35%de los pacientes con c�alculos biliares necesitan cirugıapara resolver sus sıntomas (tabla 3.1)3.

Los c�alculos biliares se relacionan con numerosostrastornos. Se forman al alterarse la proporci�on nor-mal de componentes que constituyen la bilis, frecuen-temente cuando aumenta la secreci�on de colesterol.Las patologıas que se asocian a un aumento de lasecreci�on de colesterol y, por tanto, la formaci�on dec�alculos de colesterol, son: la obesidad, la diabetes, elembarazo y el tratamiento estrogenico. La incidenciade los c�alculos tambien aumenta con la edad, proba-blemente porque el flujo de bilis se lentifica.

El aumento de la secreci�on de bilirrubina en la bilis,como ocurre por ejemplo en pacientes con cirrosis,produce c�alculos pigmentados (negros o marrones).

CUADRO 3.1 C�alculos biliares: característicasclínicas

� A menudo asintom�aticos

� C�olico biliar: dolor en el CSD, intolerancia de grasas

� Signo ecogr�afico de Murphy positivo (si hayinflamaci�on)

� Dolor recurrente en el CSD en la colecistitis cr�onica

� Ictericia (según el grado de la obstrucci�on)

� Fiebre fluctuante (si hay infecci�on)

Hallazgos ecogr�aficos

Los c�alculos que se encuentran en la vesıcula biliarposeen tres propiedades cl�asicas: son sumamente reflec-tantes, son m�oviles y producen una sombra s�onica distal.En la mayorıa de los casos es posible demostrar estastres propiedades (figs. 3.1 a 3.3).

Sombra

La capacidad de mostrar una sombra posterior a unc�alculo depende de varios factores:

Ta

1. L

Ede

Vari

bla

a reflectividad y la absorci�on del sonido por elc�alculo. Esto es bastante constante, indepen-dientemente de la composici�on del c�alculo.

2. E

l tama~no del c�alculo con relaci�on al ancho delhaz. Cuando el c�alculo ocupa todo el ancho delhaz se produce una sombra (fig. 3.4). Eso ocurrecon facilidad en caso de c�alculos grandes, pero

Zonas localizadas deengrosamiento debidoa met�astasis o p�olipos

Leucemia

ma Ascitis por muchascausas, comoinsuficiencia org�anica,obstrucci�on linf�atica ehipertensi�on portal

ces Varices de la paredvesicular en lahipertensi�on portal

3.1 Causas de engrosamiento de la pared vesicular

Page 66: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 3.1� (A) SL y (B) ST de una vesícula biliar en que se ven c�alculos con un sombreado acústico posterior. (C) C�alculosminúsculos que, juntos, forman un bloque de sombra s�onica detr�as de la vesícula.

Colelitiasis�

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un c�alculo peque~no puede ocupar menos espa-

cio que el haz permitiendo que el sonido sigapor detr�as de el, por lo que no se ver�a ningunasombra. Por lo tanto, para hacer una sombra losc�alculos peque~nos deben estar dentro de la zonade enfoque (el puntom�as estrecho) del haz en elcentro de este (fig. 3.5). Los transductores defrecuencias m�as altas tienen mejor resoluci�on y,por ende, es m�as probable que evidenciensombras m�as finas que los de frecuencias m�asbajas.

3. T

ambien los ajustes del ec�ografo deben sercompatibles con la visualizaci�on de estrechasbandas de sombreado. La vesıcula llena dec�alculos muchas veces muestra un refuerzoposterior o un aumento de la transmisi�on

transversal. Si los ecos detr�as de la vesıcula se«saturan» se enmascarar�an las sombras finas.Para que esto se vea mejor, baje la gananciageneral (fig. 3.6). Algunas opciones de procesa-miento de las im�agenes son capaces de reducir elcontraste entre la sombra y el tejido circundante;por lo tanto asegurese de utilizar un rangodin�amico y un programa de im�agenesadecuados.

4. E

l intestino que est�a detr�as de la vesıcula puededar lugar a sus propias sombras causadas por gasy otros contenidos, lo que dificultar�a lavisualizaci�on del c�alculo (fig. 3.7). Este pro-blema es muy tıpico de los c�alculos del CBC.Intente darle la vuelta al paciente para que elc�alculo se aleje del intestino. La sombra

53

Page 67: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 3.2� Movilidad de la vesícula biliar: (A) Sombra de un c�alculo en el cuello de la vesícula. (B) Al estar recto el paciente, elc�alculo cae hasta el fondo de la vesícula.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3.3� (A) C�alculos biliares flotantes que producen una sombra desde la vesícula anterior (flecha). (B) C�alculos flotantes en ellumen de la vesícula, que parecen un intestino lleno de gas.

54

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

Page 68: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 3.4� (A) Este c�alculo peque~no es m�as ancho que la anchura del haz y, por lo tanto, produce una sombra s�onica (flecha).(B) Cuando el enfoque del haz se mueve anterior a la vesícula, la sombra ya no se ve porque ahora el haz es m�as anchoque el c�alculo.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 3.5� (A) Una capa de c�alculos minúsculos no produce sombra cuando la zona de enfoque se coloca de forma incorrecta(flecha), pero la sombra se muestra con facilidad (B) cuando la zona de enfoque se pone en la pared posterior de la vesícula,estrechando el haz en este punto.

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[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 3.6� La sombra del c�alculo de la figura 3.4 se oscurecepor sobreamplificaci�on de los ecos detr�as de la vesícula.

56

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

producida por el gas del duodeno, que contienereverberaciones, normalmente tendrıa quepoder distinguirse de la que produce un c�alculobiliar, que es bien definida y limpia.

Reflectividad

La naturaleza reflectante del c�alculo aumenta al estarrodeada de bilis anecoico. En una vesıcula contraıda,la reflectividad del c�alculo frecuentemente no se apre-cia porque la pared hiperecoica de la vesıcula sueleestar colapsada y lo envuelve.

Algunos c�alculos son apenas reflectantes, pero aunası deberıan dar una sombra acustica distal.

Movilidad

Lamayor parte de los c�alculos depende de la gravedad,lo que se puede demostrar si se explora al paciente enposici�on erguida (fig. 3.2), que es cuando un c�alculom�ovil caer�a desde el cuello o el cuerpo de la vesıcula yse quedar�a en el fondo. Pero algunos flotar�an, for-mando una capa reflectante justo debajo de la paredanterior de la vesıcula, con sombras que oscurecen elresto de la luz (fig. 3.3B). Cuando el lumen vesicularest�a contraıdo, por motivos que pueden serfisiol�ogicos o patol�ogicos, los c�alculos que est�an pre-sentes son incapaces demoverse y esto sucede tambienen el caso de una vesıcula llena de c�alculos (fig. 3.7D).

En ocasiones, un c�alculo puede quedar retenido enel cuello y no se desprende ni con los movimientos del

paciente. Los c�alculos alojados en el cuello vesicular oen el conducto cıstico pueden causar la contracci�onpermanente de la vesıcula, o que este se llene de ecosfinos debidos a una bilis espesa (gruesa) (fig. 3.8), obien una vesıcula distendida por un mucocele (v. m�asadelante).

COLEDOCOLITIASIS

Hasta un 20% de los pacientes con c�alculos biliarestermina padeciendo coledocolitiasis4. Los c�alculospueden pasar de la vesıcula al conducto comun o apa-recer de novo en el conducto. Los c�alculos del CBCobstruyen el drenaje de bilis desde el hıgado y causanictericia obstructiva. Es difıcil mostrar los c�alculos delconducto debido a la sombra del duodeno adyacente;se debe tener cuidado de visualizar el extremo inferiordel conducto, si es posible (fig. 3.9).

Por lo general, los c�alculos del CBC se acompa~nande c�alculos en la vesıcula y de una cierta dilataci�on delCBC. En estos casos, el ecografista debe perseverar ymostrar la causa en el extremo inferior del conducto.No obstante, el conducto puede estar dilatado perovacıo porque el c�alculo se acaba de expulsar. Es posiblever los c�alculos moverse arriba y abajo en un conductodilatado, lo que puede crear un efecto de v�alvula deflotador, en cuyo caso la obstrucci�on es intermitente.No es raro ver un c�alculo en el CBC sin que los haya enla vesıcula, fen�omeno que tambien est�a perfectamentedocumentado despues de una colecistectomıa. Estopuede deberse a que un c�alculo unico que estaba enla vesıcula se haya trasladado al conducto, o bien a unaformaci�on nueva dentro del conducto.

Tambien es importante recordar que los c�alculos delCBC pueden existir sin que haya dilataci�on del con-ducto, por lo que siempre habrıa que intentar obtenerim�agenes ecogr�aficas de todo el conducto, incluso si ala altura de la porta el calibre es normal (fig. 3.10).

El cuadro 3.2 describe otros signos a buscar en laecografıa.

La figura 3.11A resume las posibles complicacionesde los c�alculos biliares. En casos poco frecuentes, losc�alculos perforan la pared inflamada de la vesıculaformando una fıstula en el intestino delgado o elcolon. Un c�alculo grande que pase al intestino delgadopuede quedar alojado en el ıleon y causar obstrucci�onintestinal (fig. 3.11B).

Reflujo biliar y pancreatitis por c�alculos biliares

En el CBC distal, cerca de la ampolla, puede quedarimpactado un c�alculo. Si el conducto pancre�atico

Page 70: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 3.7� (A) La sombra del c�alculo en el cuello de la vesícula (flecha) es menos evidente debido a las estructuras que est�andetr�as de la vesícula. (B) La sombra del duodeno posterior a la vesícula es capaz de ocultar la sombra de los c�alculosminúsculosque est�an dentro del lumen de la vesícula. Al cambiar la posici�on del paciente y el �angulo de exploraci�on, el gas se apartade la vesícula. (C) La sombra de los c�alculos en el lumen de la vesícula contraída (flecha) es m�as fuerte y est�a mejor definidaque el sombreado «sucio» del intestino adyacente (punta de flecha). (D) Una vesícula contraída llena de c�alculos produceuna sombra s�onica fuerte desde la fosa vesicular. N�otese que los ecos de la pared vesicular anterior se diferencian bien de losecos de los c�alculos.

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Coledocolitiasis�

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 3.8� (A) Un c�alculo alojado en el cuello de la vesícula con bilis engrosada y espesa que llena el lumen vesicular. (B) El cuellode la vesícula se curva, con un c�alculo impactado en el bucle (flecha).

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 3.9� (A) Un c�alculo en un CBC dilatado con sombra posterior. La vesícula estaba dilatada pero no contenía c�alculos.

58

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

Page 72: Ecografia Abdominal

[(Fig._9 (cont.))TD$FIG]

Fig. 3.9 (cont.)� (B y C) Formaci�on de c�alculos en los conductos intrahep�aticos.

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 3.10� (A) Peque~no c�alculo en el CBC que causa unaobstrucci�on intermitente. En el momento de la ecografía elCBC era de calibre normal. (B) CPRE de un c�alculo en unconducto de calibre normal (5mm).

CUADRO 3.2 C�alculos biliares: otros signosa buscar en la ecografía

� Colecistitis aguda o cr�onica

� Complicaciones de la colecistitis, por ejemploacumulaci�on pericolecística

� C�alculo retenido en el cuello de la vesícula:mucocele, edema

� C�alculos en el CBC

� Obstrucci�on biliar: dilataci�on del CBC y/o losconductos intrahep�aticos

� Pancreatitis

� Otras causas de dolor del CSD no relacionadas conc�alculos

60

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

principal se une al CBC cerca de la litiasis, la bilis y ellıquido pancre�atico refluyen hacia el ducto pan-cre�atico y causan inflamaci�on y dolor intenso. Elreflujo en el CBC puede provocar una colangitis ascen-dente, en especial si la obstrucci�on es prolongada orepetitiva. La colangitis puede dilatar los conductos

biliares con irregularidades de la pared que seven en la ecografıa, pero por lo general unacolangiopancreatografıa por resonancia magnetica(CPRM) es superior a la hora de mostrar cambios deeste tipo en las vıas biliares intrahep�aticas.

El reflujo biliar tambien puede ser resultado de unainserci�on an�omala del conducto cıstico (fig. 3.12A y B),que se reconoce conm�as facilidad en la CPRMque en laecografıa.

Tratamiento adicional de los c�alculos biliares

La CPRM y la colangiopancreatografıa retr�ogradaendosc�opica (CPRE) muestran los c�alculos en el con-ducto con mayor exactitud que la ecografıa, especial-mente en el extremo inferior del CBC, que en laecografıa puede estar oscurecido por el gas duodenal5

(fig. 3.12C y D). La CPRE es invasiva y conlleva ciertoriesgo de morbilidad o, en casos raros, de mortalidadpor perforaci�on, infecci�on o pancreatitis, pero tiene laventaja de ofrecer la alternativa terapeutica de unaesfinterotomıa para la eliminaci�on del c�alculo. Esta esla tecnica de elecci�on cuando se sabe que hay c�alculosen el conducto (p. ej., despues de una CPRM) y enmuchos casos ha reemplazado a la cirugıa6.

La colecistectomıa laparosc�opica es el metodo pre-ferido de tratamiento de la enfermedad vesicular sin-tom�atica en los tratamientos programados. Tambienla colecistitis aguda se trata cada vez m�as por medio decirugıa laparosc�opica en etapas iniciales; en estos casoshay una tasa de conversi�on a cirugıa abierta ligera-mente m�as alta que en los casos programados7. Laecografıa laparosc�opica se puede emplear como alter-nativa apropiada a la colangiografıa operatoria paraexaminar el conducto comun en busca de c�alculos

Page 74: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 3.11� (A) Posiblescomplicaciones de los c�alculosbiliares. (B) Íleo por un c�alculobiliar.

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Coledocolitiasis�

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Page 75: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 3.12� (A) Inserci�on an�omala del conducto cístico (flechas) en el extremo inferior del CBC. (B) Una CPRE confirma lasim�agenes vistas en (A). En el conducto hay un c�alculo. (C) CPRMquemuestra c�alculos en el CBC. (D) La CPRE se puede usar paraprop�ositos terapéuticos como la eliminaci�on de c�alculos o la colocaci�on de un stent.

62

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

Page 76: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3.13� (A) Acumulaci�on postoperatoria de bilis en el lecho de la vesícula. (B) «Masa» irregular hiperecoica en el lecho de lavesícula, que representa un hematoma en resoluci�on después de una colecistectomía laparosc�opica.

Dilataci�on de la vesícula biliar�

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residuales durante la cirugıa8. Resiste bien la com-paraci�on con la colangiografıa, con una sensibili-dad y una especificidad del 96 y el 100%, respectiva-mente, y evita la radiaci�on, pero en Reino Unido lainstauraci�on ha sido lenta porque exige equipos yformaci�on especializados9. Tanto la ecografıa comola colecistografıa se utilizan para vigilar las fugas bilia-res o los hematomas postoperatorios (fig. 3.13).

Otras opciones terapeuticasmenos frecuentes son laterapia de disoluci�on y la litotricia extracorp�orea porondas de choque (LEOC). Pero muchas veces el exitode estos tratamientos es s�olo parcial, exigen unaselecci�on minuciosa de los pacientes y presentan unimportante riesgo de recurrencia de c�alculos10.

DILATACI �ON DE LA VESÍCULA BILIAR

Debido a la enorme variaci�on de la vesıcula normal, encuanto a tama~no y forma, no es posible diagnosticaruna dilataci�on patol�ogica utilizando las medicioneshabituales. Las tecnicas tridimensionales puedenresultar utiles para conocer el volumen de lavesıcula11, pero es una tecnica que es probable ques�olo sea clınicamente util en una minorıa de pacientescon dificultades de vaciado de la vesıcula biliar.

La vesıcula dilatada con frecuencia se denominahidr�opica. Puede deberse a la obstrucci�on del conductocıstico (v. m�as adelante) o estar relacionada con dife-rentes procesos patol�ogicos, como la diabetes, la colan-gitis esclerosante primaria y la leptospirosis, o bien

puede ser una respuesta a determinados tipos def�armacos. Una vesıcula patol�ogicamente dilatada, con-trariamente a otra dilatada fisiol�ogicamente, sueleadoptar un aspecto m�as redondeado y tenso (fig. 3.14).

Mucocele de la vesícula biliar

Si el conducto cıstico est�a obstruido —generalmentepor un c�alculo que no ha logrado pasar hasta el CBC—se interrumpe el flujo normal desde la vesıcula. Laobstrucci�on cr�onica del conducto cıstico hace que labilis quede sustituida por moco segregado por el recu-brimiento interno de la vesıcula, y el resultado es unmucocele. Los conductos biliares siguen teniendo cali-bre normal.

Si la vesıcula est�a dilatada en ausencia de dilataci�ondel conducto, busque atentamente una lesi�on obstruc-tiva en el cuello: un c�alculo en el conducto cıstico esm�as difıcil de identificar en la ecografıa porque no est�arodeado de bilis anecoica (fig. 3.8).

Síndrome de Mirizzi

El sındrome de Mirizzi es una causa infrecuente deobstrucci�on biliar en la que un c�alculo en el conductocıstico adyacente causa la compresi�on del �arbol biliar.Suele aparecer combinado con un proceso inflamato-rio circundante que comprime y obstruye el conductohep�atico comun, lo que causa la dilataci�on distal delconducto biliar. Esto se relaciona con la inserci�on bajadel conducto cıstico en el conducto hep�atico comun.

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Page 77: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 3.14� (A) Vesícula biliar dilatada en un paciente con obstrucci�on del CBC por un carcinoma pancre�atico. La vesículaest�a grande, tensa y contiene ecos de bajo nivel debido a la bilis espesada. (B) Síndrome deMirizzi: un gran c�alculo en el cuellode la vesícula comprime el conducto biliar adyacente, causando obstrucci�on.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 3.15� Vesícula biliar posprandial normal con la paredl�ogicamente engrosada.

64

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

En ocasiones se forma una fıstula entre el conductohep�atico y la vesıcula por erosi�on de la pared del con-ducto por un c�alculo. En ultima instancia, esto puedecausar un ıleo de la vesıcula y del intestino delgado quees consecuencia de lamigraci�on de un c�alculo grande atraves de la fıstula colecistoenteral. Si el trastorno no sediagnostica pronto puede producirse una colangitisrecurrente que podrıa desembocar en cirrosis biliarsecundaria.

En la ecografıa es tıpico ver la vesıcula contraıda y conresiduos. Se puede ver un c�alculo retenido en el cuellojunto con dilataci�on de los conductos intrahep�aticosmientras el conducto comun inferior es de calibre nor-mal (fig. 3.14). El diagn�ostico es difıcil, ya que confrecuencia no es posible descartar un carcinoma. Paradistinguirlos pueden ser utiles una TC o una RM, entanto que la CPRE sigue consider�andose el patr�on oro,especialmente porque ofrece la eliminaci�on de la litiasiso la colocaci�on de stents o ambas cosas12. La ecografıaendosc�opica y la intraductal han mejorado la eficaciadiagn�ostica de los casos sospechosos si se dispone deestas tecnicas13. Aunque infrecuentes, son una impor-tante herramienta diagn�ostica en estas situaciones, puesla colecistectomıa posee una tasa de complicacionesoperatorias y postoperatorias m�as alta14.

LA VESÍCULA PEQUEÑA O CONTRAÍDA

Posprandial

La causa m�as probable de contracci�on de la vesıcula esfisiol�ogica y se produce despues de una comida. (Esto

puede suceder a pesar de las instrucciones de guardarayuno; siempre es importante averiguar cu�ando y queha comido o bebido el paciente por ultima vez.) Lapared normal de la vesıcula se engrosa cuando se con-trae, lo que no debe confundirse con un procesopatol�ogico (fig. 3.15).

Causas patol�ogicas de la vesícula peque~na

La mayorıa de las vesıculas patol�ogicamente con-traıdas contienen c�alculos. Cuando no sea posible iden-

Page 78: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 3.16� (A) La sombra de la fosa vesicular indica una vesícula contraída y llena de c�alculos. (B) Entre los c�alculos y la paredvesicular anterior se puede ver una peque~na capa de bilis.

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 3.17� Microvesícula biliar con fibrosis quística.

La vesícula peque~na o contraída�

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tificar la vesıcula trate de explorar de manera trans-versal a traves de la fosa vesicular, exactamente cau-dal a la porta hepatis. Una sombra fuerte pone al eco-grafista en alerta acerca de la posibilidad de una vesı-cula contraıda llena de c�alculos.

La superficie reflectante de los c�alculos y el som-breado distal son evidentes; adem�as, la pared anteriorde la vesıcula puede verse si se enfoca bien y se aplica latecnica apropiada (figs. 3.7D y 3.16). No deben con-fundirse las im�agenes con las de una colecistectomıaprevia, donde el intestino dentro de la fosa vesicularproduce una sombra, con la de una vesıcula contraıday con c�alculos.

Causa menos comun de vesıcula peque~na es lamicrovesıcula propia de la fibrosis quıstica (fig. 3.17).Aquı lo que ocurre es que la propia vesıcula es anor-malmente peque~na y no meramente contraıda. Lafibrosis quıstica tambien trae aparejada una mayorincidencia de c�alculos biliares debido a la alteraci�onde la composici�on de la bilis y a la estasis biliar, y lapared puede estar engrosada y fibrosada por lacolecistitis.

Vesícula de porcelana

Cuando la pared de la vesıcula se calcifica, la imagenque ofrece es la de una estructura reflectante s�olida que

causa una sombra distal en la fosa vesicular (fig. 3.18).(Es posible distinguirla de una vesıcula llena dec�alculos en que generalmente se puede ver la pareddelante de la sombra [fig. 3.7D].)

65

Page 79: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 3.18� Vesícula de porcelana que muestra una capainterior de la pared calcificada.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

La vesıcula de porcelana probablemente es conse-cuencia de un mucocele vesicular: una obstrucci�on delarga durada del conducto cıstico, por lo general cau-sada por un c�alculo. Gradualmente, la bilis que hay enla vesıcula no funcionante queda reemplazada por unlıquido acuoso, la pared se vuelve fibr�otica y seengrosa, y en ultimo termino se calcifica.

Hay una relaci�on entre la vesıcula de porcelana y elcarcinoma vesicular, de manera que generalmente sehace una colecistectomıa profil�actica a fin de evitar uncrecimiento maligno15.

La sombra de la pared vesical anterior calcificadapuede oscurecer el contenido de la vesıcula e imitar alintestino en la fosa vesicular. Una radiografıa simplemuestra claramente la vesıcula en porcelana.

ENFERMEDADES HIPERPLÁSICAS DE LA PARED VESICULAR

ADENOMIOMATOSIS

Es una enfermedad frecuente, hiperpl�asica y no infla-matoria que causa un engrosamiento de la paredvesicular. Se presenta en alrededor del 5% de las piezasde colecistectomıa y en la ecografıa se la puede con-fundir con colecistitis cr�onica.

El epitelio que reviste la pared de la vesıcula experi-menta una alteraci�on hiperpl�asica: los divertıculos seextienden hacia dentro de la capa muscular de lapared. Estos divertıculos o senos (que se conocen comosenos de Rokitansky-Aschoff) son visibles dentro dela pared en forma de espacios llenos de lıquido(fig. 3.19), que a veces se abomban de forma excentricaen el lumen y pueden contener material ecogenico eincluso c�alculos (normalmente de pigmento).

El engrosamiento de la pared puede ser localizado odifuso y los senos pueden ser pocom�as que «manchas»hipoecoicas en la pared engrosada, o en ocasionesllegan a ser cavidades bastante grandes16. Losdep�ositos cristalinos en la pared de la vesıcula confrecuencia causan un tıpico artefacto en «cola decometa» debido a las peque~nas y r�apidas reverberacio-nes del sonido17.

La adenomiomatosis localizada se observa con m�asfrecuencia en el fondo (fig. 3.19C) y a veces es difıcil de

diferenciar de un carcinoma. Para diagnosticar loscasos problem�aticos puede ser util la tomografıa poremisi�on de positrones con [18F]2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-FDG)18. Frecuentemente asintom�atica, aveces se presenta con un c�olico biliar, aunque no est�aclaro si la causa son los c�alculos coexistentes. Suaspecto bien diferenciado facilita el diagn�ostico, hayac�alculos presentes o no.

La colecistectomıa es el tratamiento en pacientessintom�aticos, que por lo general son los que tienenc�alculos. Si bien esencialmente es una enfermedadbenigna, se han notificado algunos casos de trans-formaci�on maligna, por lo general asociada a la in-serci�on an�omala del ducto pancre�atico19.

P �OLIPOS

Los p�olipos de la vesıcula biliar son frecuentes, gene-ralmente asintom�aticos, y se descubren por casualidaden hasta el 5% de la poblaci�on. A veces son causa delc�olico biliar. Son estructuras reflectantes que se pro-yectan dentro del lumende la vesıcula y no arrojan unasombra s�onica. A menos que presenten un largopedıculo, permanecer�an fijos aunque el paciente cam-bie de posici�on y por eso es f�acil distinguirlos de losc�alculos (fig. 3.20).

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[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 3.19� Adenomiomatosis: (A) ST de la vesícula que muestra una vesícula engrosada con un seno de Rokitansky-Aschoff(flecha). (B) ST de otra vesícula que muestra una pared hiperpl�asica engrosada con un artefacto en cola de cometa debidoa los dep�ositos de cristales. (C) Zona localizada de adenomiomatosis en el fondo de la vesícula. A veces esto puede ser difícilde distinguir de un carcinoma de vesícula. (D) ST de la vesícula que muestra una pared hiperpl�asica engrosada con unpeque~no seno de Rokitansky-Aschoff.

P�olipos�

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Hay varios tipos de p�olipos, siendo los m�as comu-nes los de colesterol, que forman alrededor del 60%de los p�olipos vesiculares. Otras etiologıas son lasadenomiomatosis y los p�olipos inflamatorios, quetambien suelen ser benignos. Los adenomas autenti-cos son menos comunes. Hay una relaci�on entre losp�olipos adenomatosos m�as grandes de la vesıcula(>10mm) y el desarrollo de un carcinoma, en espe-cial en pacientes de m�as de 50 a~nos. Por lo tanto, eldescubrimiento de un p�olipo solitario plantea undilema diagn�ostico y con frecuencia se aconsejauna colecistectomıa (fig. 3.20D y E). En esos casos,

la ecografıa endosc�opica (EE) proporciona mayorinformaci�on20 porque da im�agenes de alta re-soluci�on, aun en p�olipos diminutos y de las capasde la vesıcula biliar, y tambien hay ciertas evidenciasde que las im�agenes de la EE y la histologıa de losp�olipos vesiculares se correlacionan. Generalmente,en pacientes asintom�aticos con p�olipos de >1 cmes necesario volver a explorar la vesıcula a finde detectar el crecimiento de los p�olipos y los dealto riesgo de carcinoma, por lo que muchos medi-cos son partidarios de la colecistectomıa para preve-nir su malignizaci�on21. Especialmente los p�olipos

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Page 81: Ecografia Abdominal

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

vesiculares en pacientes con colangitis esclerosanteprimaria (CEP) tienen un riesgo mayor de c�ancer(40-60%)22. Los p�olipos m�as peque~nos, <1 cm dedi�ametro, pueden vigilarse de forma segura con laecografıa23.

Hay cierta evidencia que indica que los medios decontraste ecogr�aficos son utiles a la hora de mostraruna vascularizaci�on tumoral en p�olipos potencial-mente malignos, como los adenomatosos24, aunquehasta la fecha esta tecnica ha demostrado ser

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 3.20� (A) Peque~nos p�olipos en el lumen de la vesícula; nopermanece en posici�on fija sobre la pared de la vesícula pese asésil (flecha) en una vesícula biliar de pared engrosada. Hay c�al

inespecıfica porque algunos p�olipos colester�olicosbenignos tambien muestran un aumento de la vas-cularizaci�on (fig. 3.20F y G).

COLESTEROLOSIS

Tambien llamada «vesıcula en frambuesa» debido a losmultiples n�odulos minusculos sobre la superficiemucosa del �organo. Estos n�odulos son resultado deuna acumulaci�on de lıpidos en la pared de la

se aprecia un sombreado posterior. (B) Un p�olipo vesicularhaber puesto al paciente en pie. (C) P�olipo vesicular grande yculos en el fondo de la vesícula.

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[(Fig._0 (cont.))TD$FIG]

Fig. 3.20 (cont.)� (D) Gran p�olipo vesicular solitario de base ancha. (E) Se suele considerar que estos p�olipos tienen mayorriesgo de transformarse en tumores y, por lo general, se hace una colecistectomía a los pacientes. (F) P�olipos vesicularesmúltiples en una ecografía antes del contraste y (G) después del contraste, quemuestra la captaci�on del medio por los p�olipos.

Colesterolosis�

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vesıcula y muchas veces no son visibles en la ecografıa.Pero en algunos casos tambien se forman p�oliposmul-tiples en la superficie interior que se proyectan dentrodel lumen y que se ven claramente en la ecografıa(fig. 3.21). La colesterolosis puede ser asintom�atica o

estar acompa~nada de c�alculos y, por lo tanto, requierecirugıa para aliviar los sıntomas del c�olico biliar. Elhallazgo de p�olipos multiples en la vesıcula tendrıaque ser causa de un seguimiento ecogr�afico en elpaciente asintom�atico (v. m�as adelante).

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Page 83: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 3.21� Colesterolosis (A y B): múltiples p�olipos minúsculos en la vesícula.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA VESÍCULA BILIAR

Se suele asociar colecistitis y c�alculos biliares; lafricci�on que ejercen los c�alculos en la pared de lavesıcula causa cierto grado de inflamaci�on en casitodos los casos. La mucosa interior de la pared selesiona permitiendo el acceso de bacterias intestinales.El proceso inflamatorio puede ser antiguo y cr�onico,agudo, o una combinaci�on de inflamaci�on aguda enun entorno cr�onico.

COLECISTITIS AGUDA

La inflamaci�on aguda de la vesıcula se presenta condolor intenso del cuadrante superior derecho (CSD)localizado en la zona de la vesıcula biliar. Se puedeprovocar el dolor al presionar (¡con suavidad!) lavesıcula con el transductor del ec�ografo: este es el signoecogr�afico deMurphypositivo. (Aunque es un indicadorutil de la inflamaci�on aguda, este signo no es especıfico ymuchas veces se puede provocar en otras enfermedades,como en procesos inflamatorios cr�onicos.)

En la ecografıa, la pared vesicular se ve engrosada dem�as de 2 mm. Este no es un signo especıfico por sısolo (tabla 3.1), pero lo caracterıstico del engrosa-miento en la colecistitis aguda es que sea simetrico,que afecte a toda la pared y que alrededor de la vesıculahaya un halo anecoico que es resultado de alteracionesedematosas (fig. 3.22). Sin embargo, esto no es inva-riable y puede haber un engrosamiento localizado o,

en algunos casos, la pared ser uniformemente hiper-ecoica.

Tambien puede haber lıquido pericolecıstico y queel proceso inflamatorio se extienda al hıgado adya-cente. Las complicaciones se presentan cuando lainflamaci�on aguda avanza (v. anteriormente) porinfecci�on, por la formaci�on de abscesos pericolecısti-cos o peritonitis.

Tratamiento de la colecistitis aguda

En un caso de colecistitis aguda sin complicaciones seda analgesia al paciente para estabilizarlo a corto plazoy se extirpa la vesıcula por laparoscopia. La cirugıaabierta se reserva para casos m�as complejos25,26.

Si el paciente no estuviera en condiciones de sobre-llevar una cirugıa inmediata, por ejemplo en casoscomplicados por una peritonitis, se le trata con anti-bi�oticos o con drenaje percut�aneo del lıquidopericolecıstico o de la bilis infectada de la vesıcula,generalmente con guıa ecogr�afica, o las dos cosas.Esto permite estabilizar los sıntomas y reduce la mor-bilidad de la cirugıa programada. La ecografıa tambienes util para guiar una colecistostomıa o un drenaje deun absceso, ambas realizadas a pie de cama, antes deltratamiento quirurgico programado27.

La gammagrafıa hepatobiliar tiene alta sensibilidady especificidad para evaluar a pacientes con colecistitis

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[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 3.22� Colecistitis aguda. (A) La vesícula contiene c�alculos, tiene una pared engrosada y edematosa y duele al examinar.(B) ST de una vesícula con inflamaci�on aguda, con la pared engrosada y c�alculos. Hay líquido pericolecístico (flecha).

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3.23� La vesícula normal de un paciente con hepatitisC muestra una pared engrosada, que no debe confundirsecon colecistitis aguda.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 3.24� La vesícula est�a edematosa debido a la ascitisque es consecuencia de una insuficiencia hep�atica.

Colecistitis cr�onica�

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aguda1, especialmente si el examen ecogr�afico es tec-nicamente difıcil o ambiguo, y presenta la ventaja deser capaz de mostrar el drenaje hepatobiliar al duo-deno. Pocas veces se emplea la radiografıa simple, peroesta puede confirmar la presencia de gas en la vesıcula.

En presencia de procesos inflamatorios contiguos,como una hepatitis, la vesıcula parece tener la paredengrosada (fig. 3.23). Muchas veces la ascitis har�a queuna pared vesicular normal se vea edematosa y gruesa(fig. 3.24).

COLECISTITIS CR �ONICA

La colecistitis cr�onica se suele asociar con c�alculosbiliares, se presenta con dolor recurrente y de gradobajo en el CSD. La acci�on de los c�alculos sobre la paredla vuelve fibrosa y con un engrosamiento irregular ycon frecuencia su imagen es hiperecoica (fig. 3.25). Lavesıcula puede estar retraıda y contraıda, con poca oninguna luz reconocible alrededor de los c�alculos.

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[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 3.25� Colecistitis cr�onica. (A) Pared engrosada, irregular e hiperecoica. La vesícula est�a contraída y tienemuchos c�alculos.(B) ST que muestra el engrosamiento irregular de la pared con muchos c�alculos. (C) Importante engrosamiento parietal en lacolecistitis cr�onica. Levemente dolorosa en la ecografía.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

La colecistitis cr�onica suele complicarse con episo-dios de inflamaci�on aguda sobre la enfermedad cr�onica.

Lamayorıa de las vesıculas con c�alculosmuestran almenos cierto grado histol�ogico de colecistitis cr�onica,incluso si en la ecografıa no se ve engrosamiento dela pared

COLECISTITIS ALITI�ASICA

La inflamaci�on de la vesıcula biliar sin litiasis es relati-vamente poco comun y responsable de alrededor del

10% de los casos de colecistitis aguda28. Una vesıculaengrosada y dolorosa en ausencia de otras causas evi-dentes quiz�a se deba a una colecistitis aliti�asica.Tradicionalmente, esta enfermedad se presenta enpacientes que ya est�an hospitalizados y han estado enayunas, entre ellos pacientes despues de un trauma-tismo, o recuper�andose de procedimientos quirurgicos,o diabeticos. La causa la estasis biliar, que provoca unadistensi�on de la vesıcula con posterior disminuci�on delflujo sanguıneo a ella. Esto, en especial en estados dedebilitamiento postoperatorio, puede dar lugar a lainfecci�on. Pero tambien se ve en pacientes que, por lo

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 3.27� Colecistitis aguda en una colecistitis cr�onica. Unpaciente que tiene c�alculos biliares y colecistitis cr�onicapresenta un episodio de dolor agudo de la vesícula. Lapared est�a considerablemente m�as gruesa e hiperecoicaque en ecografías anteriores, y ahora duele al examinarla.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 3.26� Colecistitis aliti�asica. La pared de la vesículabiliar est�a marcadamente engrosada y es dolorosa alexamen.

Complicaciones de la colecistitis�

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dem�as, est�an sanos y no tienen antecedentes de enfer-medad aguda ni de traumatismo28.

Al no haber c�alculos, el diagn�ostico es m�as difıcil ypuede retrasarse. Esm�as probable, por lo tanto, que lospacientes con colecistitis aliti�asica tengan dolorintenso y fiebre en el momento del diagn�ostico, loque aumenta la incidencia de complicaciones comouna perforaci�on.

En la ecografıa, la pared puede parecer normaldurante las primeras fases, pero va haciendose cadavez m�as gruesa (fig. 3.26). Generalmente hay lodobiliar y en las ultimas etapas es posible que aparezcaun absceso pericolecıstico. Un signo de Murphy posi-tivo ayuda a centrar el diagn�ostico, pero si el pacienteest�a inconsciente el diagn�ostico es muy difıcil.

En pacientes que ya est�an crıticamente enfermos a lapresentaci�on del cuadro, o despues de una cirugıa, laecografıa tiene mucho que decir como guıa de unacolecistostomıa percut�anea hecha a la cabecera delpaciente con el fin de aliviar los sıntomas29.

La colecistitis aliti�asica cr�onica conlleva unapresentaci�on recurrente con los sıntomas tıpicos deun c�olico biliar pero sin que se vean c�alculos en laecografıa. Tambien suele haber una fracci�on deeyecci�on baja en el curso de una gammagrafıa con�acido iminodiacetico hep�atico (HIDA) estimuladacon colecistoquinina. En la mayorıa de los pacienteslos sıntomas se resuelven con una colecistectomıalaparosc�opica programada, con resultados similares alos de la litiasis biliar30 (adem�as, durante la cirugıa se

descubre que algunos pacientes tienen una patologıabiliar que puede explicar los sıntomas; p. ej., p�olipos,colesterolosis o cristales/c�alculos diminutos, adem�asde la inflamaci�on cr�onica).

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS

Colecistitis aguda en una colecistitis cr�onica

Los pacientes que tienen un largo historial de colecis-titis cr�onica pueden experimentar (y en ocasionesvarias veces) ataques de inflamaci�on aguda. La paredde la vesıcula biliar se engrosa, como en la inflamaci�oncr�onica, y el engrosamiento puede ser localizado ymostrar zonas tanto hipo como hiperecoicas. Suelehaber c�alculos (fig. 3.27).

Colecistitis gangrenosa

En un peque~no porcentaje de pacientes, lainflamaci�on vesicular aguda avanza hasta llegar a sercolecistitis gangrenosa. Dentro de la pared vesicularaparecen zonas necr�oticas, la pared misma puede san-grar y se forman peque~nos abscesos (fig. 3.28). Estagrave complicaci�on del proceso inflamatorio exige unacolecistectomıa inmediata.

La pared de la vesıcula es fr�agil y puede romperse, loque causarıa una acumulaci�on pericolecıstica y posi-blemente una peritonitis. En el tejido hep�atico

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Page 87: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 3.28� Colecistitis gangrenosa. (A) La pared de la vesícula est�a irregularmente engrosada y se ha formado un abscesointraparietal en el aspecto anterior. (B) La vesícula se ha perforado y se ha formado una gran acumulaci�on de bilispericolecística. (C) TC del caso expuesto en (B), que muestra la perforaci�on de la vesícula.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

adyacente es posible ver una propagaci�on inflamatoriaen forma de zona mal definida e hipoecoica. Las asasintestinales pr�oximas se adhieren a la pared necrosaday forman una fıstula colecistoenteral. Esta es una enfer-medad rara, pero tiende a asociarse a pacientes mayo-res que a menudo tienen un historial de diabetes o decardiovasculopatıa y es causa de aumento de lamorbimortalidad31.

La pared se engrosa demanera asimetrica y es posiblever zonas de formaci�on de abscesos. La mucosa internalesionada se desprende dando una imagen demembra-nas en el lumen de la vesıcula. Con frecuencia hayresiduos infectados en la vesıcula. Tambien es posiblever una perdida de bilis pormedio de una gammagrafıa

hepatobiliar con tecnecio99M, lo que es util para identi-ficar una acumulaci�on de bilis que de otro modo en laecografıa quedarıa oculta por el intestino.

Colecistitis enfisematosa

Es una forma de colecistitis gangrenosa aguda en laque la vesıcula biliar inflamada se infecta, especial-mente en pacientes diabeticos, por microorganismosque forman gas. Tanto la luz como la pared de lavesıcula pueden contener aire y este es sumamentereflectante del que nace una sombra «ruidosa» menosdefinida que la de los c�alculos. Se ha notificado bur-bujas de gas bien diferenciadas en la pared vesicular

Page 88: Ecografia Abdominal

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 3.30� Colecistitis enfisematosa. (A) Radiografía quemuestra el gas en la vesícula en una colecistitisenfisematosa. (B) La TC muestra peque~nas burbujas de gasen la pared de la vesícula.

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 3.29� Colecistitis enfisematosa. (A y B) ST y SL con gasy residuos en el lumen vesicular. (C) El gas que hay en ellumen de la vesícula oscurece totalmente su contenido.

Complicaciones de la colecistitis�

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demostradas por la ecografıa32, que tambien puedenextenderse hacia los conductos biliares intrahep�ati-cos33. El aire se eleva hacia la parte anterior de lavesıcula y oculta todo lo que hay detr�as (fig. 3.29).En la ecografıa este efecto se parece mucho al delintestino lleno de aire.

Tradicionalmente, la colecistitis enfisematosa hatenido un ındice de mortalidad mucho m�as alto quelas otras formas de colecistitis, por lo que se imponeuna colecistectomıa inmediata. Sin embargo, los

avances en la resoluci�on de los ec�ografos y la rapidezen el reconocimiento clınico de esta enfermedad nosindican que, actualmente, se diagnostica antes y que sepuede tratar de forma m�as conservadora. La presenciade gas en la vesıcula se confirma por medio de unaradiografıa simple (fig. 3.30), pero la ecografıa es m�assensible a la hora de mostrar el trastorno en susprimerısimas etapas.

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Page 89: Ecografia Abdominal

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

Empiema de la vesícula biliar

El empiema es una complicaci�on de la colecistitis enla que la vesıcula biliar se infecta despues de laobstrucci�on del conducto cıstico. En la bilis hay ecosfinos causados por el pus (fig. 3.31). Al principio estospacientes presentan las caracterısticas habituales de lacolecistitis aguda, pero luego avanzan hasta empeorar

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 3.31� Empiema vesicular. (A) Vesícula dilatada y dolorosade empiema vesicular con c�alculos que bloquean el cuello de ladrenaje guiado por ecografía.

mucho, con fiebre y dolor agudo. La perforaci�on loca-lizada de la pared de la vesıcula puede provocar unaperdida de bilis infectada, que forma una acumulaci�onvesicular pericolecıstica con posterior peritonitis.Aquı, la ecografıa es util para dirigir un drenaje reali-zado en la misma cama del enfermo (fig. 3.31D a F), afin de permitir que los sıntomas se estabilicen antes deemprender la cirugıa34.

llena de pus. (B) TC del caso descrito en (A). (C) Otro casovesícula. (D) Un empiema vesicular a punto de someterse a un

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[(Fig._1 (cont.))TD$FIG]

Fig. 3.31 (cont.)� (E) Se inserta el cable guía. (F) Se ha insertado un drenaje (flecha) en otro caso de empiema vesicular conguía ecogr�afica.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 3.32� Localizaciones de posibles obstruccionesvesiculares.

Ictericia obstructiva y dilataci�on del conducto biliar�

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA Y DILATACI �ONDEL CONDUCTO BILIAR

Lom�as habitual es que la obstrucci�on del �arbol biliar seproduzca alrededor del extremo distal (inferior) delconducto comun y casi siempre causa la dilataci�on delos conductos biliares dentro del hıgado. En una canti-dad reducida de casos es posible observar unaobstrucci�on que no logra dilatar el �arbol biliar y tam-bien es posible que este se dilate pero no se obstruya.Sin embargo, la mayorıa de casos de dilataci�on de losconductosbiliares los causa la obstrucci�ondel conductocomun (tabla 3.2), y losmotivosm�as habituales son losc�alculos o un tumor del conducto biliar, de la ampolla ode la cabeza del p�ancreas. Hasta el 20% de los pacientescon c�alculos biliares desarrollar�a coledocolitiasis4.

El paciente con ictericia obstructiva presenta dolordel abdomen superior, PFH anormales (v. cap. 2) y, sila obstrucci�onno es intermitente, la escler�otica y la pieladquieren una coloraci�on amarilla.

Evaluaci�on de la altura de la obstrucci�on

Al ecografista le resulta posible averiguar d�onde sesitua la lesi�on obstructiva si observa que partes del�arbol biliar est�an dilatadas (fig. 3.32):

� L

a dilataci�on del CBC (es decir, la parte delconducto que est�a por debajo de la inserci�on delconducto cıstico) implica una obstrucci�on en suextremo inferior.

� L

a dilataci�on de los conductos, tanto biliar comopancre�atico, conlleva obstrucci�on distal en la

cabeza del p�ancreas o en la ampolla de Vater. Lom�as probable es que esto se deba a un carcinomade la cabeza del p�ancreas o de la ampolla, o apancreatitis aguda y no a c�alculos. Pero tambienes posible que un c�alculo se halle alojado exac-tamente distal a la confluencia de los conductosbiliar y pancre�atico.

� L

a dilataci�on de la vesıcula biliar sola (es decir,sin dilataci�on del conducto) suele ser resultado

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Page 91: Ecografia Abdominal

Intrínsecas C�alculos

Carcinoma de la ampolla deVater

Colangiocarcinoma

Estenosis (asociada apancreatitis cr�onica)

Atresia biliar/quiste delcolédoco

Estenosis del conducto biliarpostrasplante hep�atico(generalmente anastom�otico)

Par�asitos

Ligera dilataci�on del CBCrelacionada con la edad oposquirúrgica

Extrínsecas Carcinoma de la cabeza delp�ancreas

Pancreatitis aguda

Linfoadenopatía de la portahepatis

Otras masas en la porta,p. ej., aneurisma de la arteriahep�atica, masa en el aparatogastrointestinal

Tumores intrahep�aticos(segmentos distalesobstruidos)

Trastornos hep�aticosdifusos

Colangitis esclerosante

Enfermedad de Caroli

Tabla 3.2 Causas de dilataci�on de los conductos biliares

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

de una obstrucci�on del cuello o del conductocıstico (fig. 3.8).

Es posible que no sea f�acil evaluar por ecografıa si lavesıcula tiene una dilataci�on patol�ogica. La vesıculadilatada tiene una forma redondeada y globulosa porel aumento de la presi�on interior.

Una vesıcula cuya pared se ha fibrosado debido acolecistitis cr�onica por c�alculos muchas veces perder�asu capacidad de distensi�on, de manera que los con-ductos biliares pueden verse extremadamente dilata-dos a pesar de que el tama~no de la vesıcula siga siendo«normal» o incluso este contraıda.

Obstrucci�on incipiente de las vías biliares

Este atento a la obstrucci�on muy incipiente de la vıabiliar, es decir, antes de que su dilataci�on se hagaevidente. El conducto puede estar ligeramente dilatadoen su extremo inferior, justamente proximal a unc�alculo, pero en su porci�on intrahep�atica puede estarnormal. De la misma manera, una obstrucci�on inter-mitente causada por un c�alculo peque~no en el extremoinferior del coledoco puede no estar dilatada en elmomento de la ecografıa (fig. 3.10).

En ausencia de otros hallazgos identificables, elengrosamiento de la pared del conducto biliar es unacaracterıstica importante. No solamente indica un pro-ceso inflamatorio en la pared, que es algo que seencuentra en pacientes con c�alculos peque~nos en unconducto no dilatado, sino que se asocia tambien a lacolangitis esclerosante35.

En ocasiones, en algunos pacientes (especialmentelos que tienen una hepatopatıa difusa), es tecnica-mente difıcil decidir si una estructura tubular en laecografıa representa un conducto dilatado o un vasosanguıneo. El Doppler color diferenciar�a el conductodilatado de una rama de la arteria hep�atica o de la venaporta (fig. 3.33), siempre y cuando, naturalmente, lavena no este trombosada.

No es pr�actico utilizar el Doppler color comoh�abitopara localizar el CBC: con frecuencia el �angulo deexposici�on a los ultrasonidos es perpendicular al hazde manera que la vena puede no dar una se~nal decolor, confundiendo aun m�as al ecografista. Adem�as,la aplicaci�on de Doppler color disminuye la densidadlineal y la resoluci�on de la imagen, exactamente loopuesto a lo que usted necesita cuando est�a buscandoun conducto peque~no.

Diagn�ostico y evaluaci�on de la obstrucci�on

Los distintos tipos de dilataci�on biliar se resumen en latabla 3.2. Suele ocurrir que la ecografıa diagnostique laobstrucci�on pero no identifique su causa. Aquı se tratade la perseverancia del tecnico, ya que en lamayorıa delos casos el extremo inferior del CBC es visible una vezretirado el duodeno que est�a por encima (figs. 3.9,3.10 y 3.34). Pero en terminos generales, no sueleconsiderarse que la ecografıa sea una herramienta fia-ble para la detecci�on de c�alculos del coledoco, ymuchas veces tampoco es capaz de diagnosticar susestrechamientos, en especial los que tienen una causabenigna. En ausencia de un diagn�ostico definitivo dec�alculos, la CPRM es una tecnica eficaz y no invasivapara diagnosticar c�alculos y estrechamientos del

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[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3.33� (A y B) Los conductos biliares dilatados nomuestran flujo en el Doppler color ni en el de energía, a diferencia de losvasos portales.

Ictericia obstructiva y dilataci�on del conducto biliar�

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CBC5,36 (fig. 3.34F), lo que obvia la necesidad de laCPRE, que es m�as invasiva.

Aunque es sumamente exacta, desde el punto devista del diagn�ostico, el uso de la CPRE suele reservarsepara ocasiones en las que se necesita la eliminaci�onterapeutica de c�alculos o la colocaci�on de un stent, yaque se trata de un procedimiento invasivo con el con-siguiente riesgo de pancreatitis, colangitis y, rarasveces, perforaci�on del conducto biliar o del duo-deno37,38. Hay complicaciones en hasta el 8% de lospacientes que se someten a unaCPRE, con un ındice demortalidad de hasta el 0,5%39, de manera que lo idealserıa reservar esa tecnica para los que necesitan unaintervenci�on terapeutica.

La EE tiene una exactitud comparable a la de laCPRE en la detecci�on de c�alculos del CBC, a la vezque evita los riesgos inherentes a la radiaci�on y a lainstrumentaci�on biliar. Todavıa no se consigue tanf�acilmente como la CPRE y adem�as exige la experienciade un especialista y un equipo que conlleva unaimportante curva de aprendizaje40. La TC y la RMson utiles a la hora de estadificar en caso de que lalesi�on obstructiva sea maligna. Los colangiocarcino-mas se extienden a los ganglios linf�aticos y al hıgado,y las peque~nas met�astasis hep�aticas son especialmentedifıciles de reconocer en la ecografıa si los conductosbiliares intrahep�aticos est�an dilatados.

En la gammagrafıa hepatobiliar, los derivados del�acido iminodiacetico marcados con tecnecio99M seexcretan a la bilis y pueden ayudar a mostrar las

localizaciones de la obstrucci�on, por ejemplo en elconducto cıstico, o las acumulaciones anormales debilis, por ejemplo los quistes del coledoco. Esta tec-nica tambien es util para revelar las fıstulas post-operatorias41.

La Ley de Courvoisier, que tiene muchas excepciones,afirma que si un paciente con ictericia tiene la vesıculabiliar dilatada, ello no se debe a un c�alculo en el con-ducto comun. El razonamiento que respalda estaafirmaci�on es que los c�alculos biliares producen ungrado de fibrosis parietal por la colecistitis cr�onicaque evitarıa que se distienda. En realidad, la «ley»mencionada tiene muchas excepciones, entre ellas laformaci�on de c�alculos en el c�oledoco sin ninguno en lavesıcula y tambien la obstrucci�on por un c�alculo pan-cre�atico en la papila.

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o de por sentado que un paciente con c�alculostiene ictericia obstructiva por un c�alculo en elCBC. La ictericia puede atribuirse a otras causas.

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o de por sentado que la ictericia obstructiva nopuede deberse a un c�alculo en el CBC si no hayc�alculos en la vesıcula. Un c�alculo solitario puedeexpulsarse al coledoco desde la vesıcula, o bienen el coledoco pueden formarse c�alculos.

Tratamiento de la obstrucci�on biliar

Es evidente que el tratamiento de la obstrucci�on biliardepende de la causa de la obstrucci�on y de su gravedad.Seobtienen im�agenes radiol�ogicas con prop�ositos tanto

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

diagn�osticos como terapeuticos. La primera lınea de lainvestigaci�on suele ser la ecografıa. Luego sepueden rea-lizar otras modalidades por la imagen, como por ejem-plo la CPRM o la TC con el fin de tener el diagn�osticom�as claro, o se puede comenzar directamente con laintervenci�on terapeutica. La eliminaci�on de c�alculos enel CBC se puede realizar con CPRE con esfinterectomıa.La colecistectomıa laparosc�opica programada es factiblesi hay c�alculos biliares en la vesıcula.

La ecografıa laparosc�opica es un util coadyuvante dela exploraci�on quirurgica del �arbol biliar y su precisi�on,

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 3.34� (A) El gas duodenal oscurece la causa de la obstruccidel paciente puede alejar el gas del conducto (Bi), mostrando lconfirmado por EE. (C) Un CBC ligeramente dilatado con un c�a

en manos experimentadas, es la misma que la de lacolangiografıa con rayos X. A muchos centros les hacostado algun tiempodarse cuenta de sus posibilidades,puesto que exige formaci�on de los tecnicos y tiene unacurva de aprendizaje bastante abrupta. Sin embargo, lafalta de radiaci�on ionizante junto con su exactitudcuando la maneja un experto, le ha permitido sustituirla colangiografıa fluorosc�opica en algunos centros42.

La EE tambien es util para examinar el CBC y evita lanecesidad de exploraci�on laparosc�opica del coledoco.Es sumamente precisa al diagnosticar c�alculos en el

�on en el extremo inferior de este CBC dilatado. (B) La posici�ona causa de la obstrucci�on (Bii): un carcinoma de la ampollalculo (calibres).

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[(Fig._4 (cont.))TD$FIG]

Fig. 3.34 (cont.)� (D) CBC dilatado por causa de una masa de ganglios linf�aticos en la porta hepatis (flechas). (E) Dilataci�onintrahep�atica del conducto biliar. (F) CPRM que muestra un c�alculo en el extremo inferior del conducto.

Ictericia obstructiva y dilataci�on del conducto biliar�

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coledoco, especialmente si la lleva a cabo alguien conmucha experiencia43, y puede ser m�as sensible que laCPRM para detectar c�alculos peque~nos en el coledoco(dependiendo del grosor de corte de la CPRM)44, perodebido a su naturaleza invasiva suele reserv�arsela paralos casos en que la CPRM es negativa en pacientes cuyaprobabilidad de tener c�alculos o una lesi�on obstructivasigue siendo alta.

El estadio de la enfermedad es el que determina eltratamiento de la obstrucci�on maligna. Se realizamejor una estadificaci�on exacta por TC o por RM, oempleando las dos. Si la escisi�on quirurgica de lalesi�on obstructiva no es opci�on viable debido a ladiseminaci�on local o distante o a otra comorbilidad,se puede colocar un stent con prop�ositos paliativos deforma endosc�opica para aliviar la obstrucci�on y

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[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 3.35� (A) Este CBC dilatado (calibres) est�a obstruido por una masa en el extremo inferior (flecha) en la cabeza delp�ancreas. (B) La CPREmuestra una estenosis abrupta ymaligna causada por un carcinoma de la papila. Se ha colocado un stentpaliativo. (C) Stent en el CBC de un paciente con colangiocarcinoma. Se ha conseguido descomprimir el �arbol biliar dilatado yse puede emplear la ecografía para vigilar la permanencia del stent.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

descomprimir los ductos (fig. 3.35). Posteriormente,la persistencia del stent se vigila por ecografıa eva-luando el grado de dilataci�on del ducto.

Si la fosfatasa alcalina serica est�a elevada sesospechar�a de la existencia de una obstrucci�on inci-piente; muchas veces esta prueba esm�as sensible en lasprimeras etapas que un aumento de la bilirrubina ensuero. En presencia de dilataci�on del coledoco verifi-cada por ecografıa, el diagn�ostico se puede refinar pormedio de otras im�agenes como una TC, una CPRM ouna EE.

Tumores intrahep�aticos que causan obstrucci�on biliar

Las masas localizadas que causan dilataci�on seg-mentaria de los conductos intrahep�aticos suelen serpropias del mismo ducto biliar, como el colan-giocarcinoma. Tambien es posible que una masa in-trahep�atica localizada, ya sea benigna o maligna,comprima un conducto biliar adyacente y cause la con-siguiente obstrucci�on de ese segmento. Sin em-bargo, esta no es causa comun de dilataci�on biliar y seproduce con m�as frecuencia con los carcinomas he-

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Ictericia obstructiva y dilataci�on del conducto biliar�

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patocelulares45. La mayorıa de las met�astasis hep�ati-cas no comprimen sino deforman las estructuras adya-centes y s�olo se produce obstrucci�on biliar si lasmet�astasis son muy grandes o invaden el �arbol biliaro ambas cosas. Un CHC o un dep�osito metast�asico enla porta hepatis puede obstruir el conducto comun aldesplazarlo contra las estructuras extrahep�aticasadyacentes.

Las lesiones intrahep�aticas benignas rara vez causandilataci�on de los conductos, pero en algunas ocasionesel propio tama~no obstruye el �arbol biliar.

Quistes del colédoco

Son m�as frecuentes en los ni~nos y se relacionan conatresia biliar en la que el extremo distal «ciego» delconducto se dilata formando unamasa quıstica redon-deada en respuesta a la elevaci�on de la presi�onintrahep�atica. Los quistes del coledoco son raros enlos adultos y tienden a ser asintom�aticos, a menosque tambien haya c�alculos u otro trastorno biliar. Engeneral se asocian a una inserci�on an�omala del CBC enel conducto pancre�atico, lo que permite que las enzi-mas pancre�aticas refluyan dentro del conducto biliarcon resultado de inflamaci�on y debilitamiento de lapared del conducto, form�andose ası el quiste del cole-doco46 (fig. 3.36).

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 3.36� Un peque~no quiste de colédoco (flecha) en laporta; se puede ver c�omo se comunica con el �arbol biliar(calibres).

Conmenor frecuencia, la dilataci�on se debe a causasno obstructivas en que los conductos biliares se vuel-ven ect�asicos y forman divertıculos. Esto puededeberse a un estrechamiento localizado del coledocoque causa reflujo y a una dilataci�on localizada delconducto proximal al estrechamiento (v. tambien«Enfermedad de Caroli» m�as adelante).

Las complicaciones de los quistes del coledoco sonla colangitis, la formaci�on de c�alculos y el avance de laenfermedad hasta una cirrosis biliar secundaria, quepuede estar asociada a hipertensi�on portal.

A veces es difıcil diferenciar un quiste del coledoco,especialmente si es solitario, de quistes hep�aticos deotras causas. La conexi�on entre el quiste del coledoco yel ducto biliar adyacente puede mostrarse con unaexploraci�on muy meticulosa, pero con frecuencia senecesita m�as im�agenes, entre ellas la CPRM.

Colangitis

La colangitis es una inflamaci�on de los conductosbiliares. Lo m�as frecuente es que aparezca como con-secuencia de una obstrucci�on en la cual la estasis de labilis dentro del �arbol biliar provoca una infecci�on einflamaci�on aguda de los ductos. Tambien hay otrascausas de colangitis, como el estrechamiento o la este-nosis de los conductos, como consecuencia de unaCPRE o de una manipulaci�on de los ductos, unacolangiopatıa por sida, infecciones por par�asitos comola colangitis pi�ogena recurrente, tambien llamadacolangiohepatitis oriental que es endemica en elsudeste de Asia, y la colangitis esclerosante (v. tambien«Colangitis esclerosante primaria» m�as adelante).

Segun la etiologıa de la colangitis puede haberdilataci�on de los conductos. En casos graves, las pare-des de los conductos se ven engrosadas e irregulares yen los ductos mayores se aprecia residuos (fig. 3.37).Hay que esmerarse en diferenciar el engrosamiento delas paredes de los conductos de una invasi�on tumoral;para descartar un c�ancer es necesario obtener m�asim�agenes.

La formam�as comun es la colangitis bacteriana quese produce por una infecci�on bacteriana ascendentedesde el duodeno o la vena porta. Asimismo, la colan-gitis bacteriana se relaciona con las anastomosis bilio-entericas que pueden desarrollar abscesos si lainfecci�on es progresiva y no se instaura el tratamientoadecuado. Los abscesos peque~nos pueden ser difıcilesde diagnosticar por medio de una ecografıa, puestoque con frecuencia son isoecoicos y en sus primerasetapas est�an mal definidos, y la dilataci�on biliar hacesumamente difıcil evaluar el parenquima hep�atico.

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 3.37� (A) Colangitis con residuos presentes en el CBC dilatado (flechas). (B) Vías portales hiperecoicas, engrosadas einflamadas en un paciente con colangitis cr�onica.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

Una TC contrastada puede identificar abscesospeque~nos que no se ven en la ecografıa, y una CPRMo una CPRE muestran las modificaciones en las pare-des de los conductos.

DILATACI �ON BILIAR SIN ICTERICIA

Dilataci�on posquirúrgica del CBC

En los pacientes que se han sometido a unacolecistectomıa con dilataci�on previa del CBC es fre-cuente encontrar despues de la cirugıa una ligeradilataci�on, persistente pero no significativa, del cole-doco. En ausencia de patologıa, las concentracionessericas de fosfatasa alcalina y de bilirrubina tendrıanque ser normales.Debido a que despues de la cirugıa esposible encontrar c�alculos en el coledoco, es impor-tante diferenciar la dilataci�on no obstructiva de la obs-tructiva en un paciente sintom�atico (fig. 3.38A). Encaso de duda hay que volver a ecografiar al pacientedespues de un intervalo prudente a fin de valorar cual-quier aumento en el di�ametro del conducto.

Obstrucci�on localizada

Un tumor intrahep�atico, por ejemplo un colangiocar-cinoma, puede obstruir un segmento del �arbol biliarmientras el resto del hıgado y del �arbol biliar perma-necen normales. Una dilataci�on localizada del con-ducto tiene que impulsar al ecografista a examinar lazona proximal de la dilataci�on en busca de una posiblemasa. Esos tumores pueden estar presentes antes deque se detecte clınicamente la ictericia.

Dificultades

Los pacientes con cirrosis e hipertensi�onportal puedentener las arterias hep�aticas dilatadas y que muestrenuna gran semejanza con los conductos dilatados(fig. 3.38B y C). Un Doppler color o energıa di-ferenciar�a inmediatamente entre ellos, puesto que elconducto biliar carece de se~nal de Doppler. Pero sedebe tener cuidado y aplicar un �angulo adecuadode exposici�on al ultrasonido a fin de obtener la se~nalde Doppler en los vasos sanguıneos, ya que es posi-ble que el conducto y los vasos visibles no exhibanningun color si est�an perpendiculares al haz desonidos.

La neumobilia (aire en los conductos) produce unasombra s�onica distal y puede, por tanto, que oculte ladilataci�on del conducto.

OBSTRUCCI �ON SIN DILATACI �ON BILIAR

Obstrucci�on incipiente

Se puede ecografiar a un paciente pr�acticamente en elmomento en que se produce la obstrucci�on por causade un c�alculo, antes de que los conductos hayan tenidotiempo de dilatarse, y obtener ası un falso negativocomo diagn�ostico. Si persiste la sospecha clınica, enestos casos se suele volver a ecografiar.

En algunas ocasiones los c�alculos ejercen en el con-ducto un efecto de v�alvula de flotador y provocan unaobstrucci�on intermitente que quiz�a no muestre ladilataci�on del conducto en la ecografıa.

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 3.38� (A) Dilataci�on biliar después de una colecistectomía laparosc�opica causada por un clip quirúrgico a través del CBC.(B) La imagen de los conductos dilatados constituye un peligro en pacientes con hipertensi�on portal. (C) El Doppler colorrevela que el «tubo» dilatado en realidad es una arteria dilatada y no un conducto.

Otras enfermedades biliares�

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Fibrosis de las paredes de los conductos

Hay una cantidad de patologıas cr�onicas que hacenque las paredes de los conductos se vuelvan fibr�oticasy rıgidas. Ellas son la CEP (v. m�as adelante), la hepa-titis y otras hepatopatıas cr�onicas que desembocan encirrosis. El hıgado se vuelve rıgido y esto evita ladilataci�on biliar. En esos casos, la falta de conductosbiliares dilatados no implica necesariamente la ausen-cia de obstrucci�on.

OTRAS ENFERMEDADES BILIARES

Colangitis esclerosante primaria

La CEP es una forma poco frecuente de enfermedadhepatobiliar colest�asica cr�onica en la que las paredesde los conductos biliares se inflaman, lo que causa su

estrechamiento. Afecta predominantemente a hom-bres j�ovenes (la proporci�on hombre:mujer es de 2:1)y se caracteriza por multiples estenosis biliares y dila-taciones de los conductos que parecen rosarios. Suetiologıa sigue estando poco clara, pero la CEP se aso-cia a los trastornos intestinales inflamatorios o tam-bien puede ser idiop�atica.

Sus sıntomas son ictericia, picores y cansancio. El25% de los pacientes tiene c�alculos biliares, lo cualcomplica el diagn�ostico, y el 70% tambien padececolitis ulcerosa. La fibrosis de progresi�on gradual pro-voca estrechamientos y termina por obliterar el �arbolbiliar. Si no se trata desemboca en una insuficienciahep�atica. La CEP est�a estrechamente relacionada con elcolangiocarcinoma y es este y no la insuficienciahep�atica lo que puede causar la muerte. Sin embargo,en ausencia de c�ancer el trasplante de hıgado tiene unındice de supervivencia del 70 al 90% a 5 a~nos47, si

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

bien la recurrencia de la enfermedad es una com-plicaci�on bien conocida48.

Im�agenes ecogr�aficas

CuandohayCEP, las im�agenes ecogr�aficas pueden pare-cer normales, especialmente en sus primeras etapas, obien pueden mostrar una textura hep�atica basta e hipe-recoica. Las estenosis de los conductos causandilataci�ondistal en algunos segmentos (fig. 3.39) y en ciertos casoshay una pronunciada dilataci�on biliar, pero en lamayorparte de los pacientes la fibrosis circundante evita quelos conductos biliares se dilaten, por lo que en laecografıa se ven muy poco. La CPRM es superior enmostrar las estenosis de los conductos intrahep�aticos(fig. 3.40). Una ecografıa realizada con meticulosidadpermite ver el engrosamiento de las paredes, especial-mente del CBC49 (fig. 3.40A) y es posible que sea elunico signo ecogr�afico. La ecografıa muestra tambienlos efectos de la hipertensi�on portal en la enfermedadavanzada. Es posible que la vesıcula biliar tambienposea una pared engrosada y puede estar dilatada50.

Debido a la asociaci�on entre la CEP y el colangiocar-cinoma, que puede tener muchas localizaciones, esnecesario realizar una busqueda exhaustiva de masas.Como las im�agenes ecogr�aficas quiz�a sean las de unhıgado de textura gruesa y nodular, es difıcil identificarlos colangiocarcinomas peque~nos. La ecografıa concontraste ayudar�a a destacar las lesiones sospechosas(fig. 3.41), pero la investigaci�on siguiente preferida paraestadificar la enfermedad es la RM. El diagn�ostico es

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 3.39� Dilataci�on biliar localizada por unestrechamiento del conducto en un paciente con CEP.

importante porque tanto el pron�ostico como el trata-miento del paciente se ven afectados por la presencia delcolangiocarcinoma. Si no se identifica ningunamasa, elpron�ostico ser�a favorable y los pacientes podr�an bene-ficiarse de una extirpaci�on endosc�opica de sus c�alculospara aliviar los sıntomas, de la colocaci�on endosc�opicade stents en las estenosis del conducto principal a fin dedisminuir la ictericia y, posteriormente, de un trasplantehep�atico para prevenir la formaci�on de un carcinoma.Pero si el carcinoma ya est�a presente, la supervivencia a5 a~nos se reduce al 10%.

Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria (CBP) es otro ejemplo deenfermedad colest�asica que oblitera poco a poco el�arbol biliar y termina causando cirrosis. Se describir�acon detalle en el capıtulo 4.

Enfermedad de Caroli (dilataci�on biliarintrahep�atica congénita)

Se trata de una enfermedad congenita poco frecuenteen la que los conductos biliares se dilatan irregular-mente con proyecciones en forma de divertıculos.Estos divertıculos pueden infectarse y separarse delconducto biliar, formando quistes del coledoco(fig. 3.42). En la mayorıa de los casos, la totalidaddel sistema hepatobiliar resulta afectada hasta ciertopunto. Los pacientes pueden presentar, ya en la pri-mera infancia, sıntomas de hipertensi�on portal51 o esposible que no se manifieste hasta la edad adulta y seinicien con colangitis. Se cree que es un trastornohereditario autos�omico recesivo y su pron�ostico esmalo. El control medico de la hipertensi�on portal yvarices asociadas puede mejorar su calidad de vida.

En algunos casos, la enfermedad queda confinada auno o dos segmentos del hıgado, y en esta circunstanciase puede curar mediante una resecci�on hep�atica52. Confrecuencia el �arbol biliar extrahep�aticono resulta afectado.

Las im�agenes ecogr�aficas suelen ser las de unadilataci�on generalizada de los conductos intra-hep�aticos, con ectasia biliar sacular y fusiforme. Alrelacionarse con formaci�on de c�alculos biliares,muchas veces el diagn�ostico no es claro. La dilataci�onse relaciona tambien con colangitis y puede que hayasignos de infecci�on en forma de residuos dentro de losconductos, o incluso un absceso. En ocasiones se loca-lizan francos quistes del coledoco.

La enfermedad avanzada comprende tambien hiper-tensi�on portal y, en algunos casos, colangiocarcinoma53.La presencia en las im�agenes de muchos espacios

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 3.40� CEP: (A) El engrosamiento parietal en este CBC de calibre normal es típico de la CEP (confirmada por biopsia). (B)Otro caso de CEP que muestra el engrosamiento de un conducto muy estrecho (calibres) y estenosis en el CBC. (C) CPRM quemuestra muchas estenosis del conducto biliar en la CEP.

Otras enfermedades biliares�

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quısticos no debe confundirse con poliquistosis, y laidentificaci�on de una comunicaci�on entre los quistes yel �arbol biliar por medio de una TC o una RM es factorimportante para establecer el diagn�ostico54.

Par�asitos

Los organismos parasitarios, como por ejemplo elgusano Ascaris y el trematodo hep�atico, son extrema-damente raros en Reino Unido, en cambio son causacomun de c�olicos biliares en Africa, el ExtremoOriente

y Sudamerica. Si el ecografista viera unas estructuraslineales hiperecoicas en el lumen de la vesıcula biliar oen los conductos dilatados de pacientes nativos deaquellas geografıas, o que las han visitado reciente-mente, serıa lıcito que sospechase55. Los gusanos rete-nidos en los conductos biliares tambien puedenconfundirse con otras masas y son causa infrecuentede dilataci�on biliar obstructiva (fig. 3.43).

Los pacientes suelen presentar colangitis aguda odolor abdominal y v�omitos. Un tratamiento endos-c�opico suele ser muy eficaz56.

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[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 3.41� (A) Los conductos biliares localmente dilatados dan la pista del minúsculo colangiocarcinoma (calibres) en estepaciente conCEP. (Bi) Se sospecha un colangiocarcinomapor los conductos intrahep�aticos localmente dilatados (flecha) pero queno se ven en la ecografía. (Bii) La EEC muestra el realce arterial de las lesiones (flecha) con (Biii) hiporrealce de la fase sinusoidal.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

BILIS ECOGÉNICA

Estasis biliar y cristales en la bilis

En una ecografıa no es infrecuente encontrar ecos finosen la bilis en el interior de la vesıcula biliar. Esto sueledeberse al espesamiento de la bilis despues de unayuno prolongado, por ejemplo despues de unacirugıa (fig. 3.44). Esas im�agenes desaparecen cuandose reanuda la alimentaci�on normal y la vesıcula hatenido la oportunidad de vaciarse y volver a llenarse.La bilis se vuelve ecogenica cuando se precipitan enella los solutos, a menudo debido a la hipomovilidadde la vesıcula, lo que se ve con frecuencia despues deun trasplante demedula �osea y en pacientes que se hansometido a perıodos prolongados (entre 4 y 6 sema-nas) de nutrici�on parenteral total57.

La estasis biliar prolongada puede causar in-flamaci�on o infecci�on, o las dos cosas, en especialen pacientes postoperados y en los que est�an eninmunodepresi�on. Su evoluci�on clınica varıa desdela resoluci�on total hasta la formaci�on de c�alculos bilia-res. Sin embargo, al reanudarse la alimentaci�on oral, lavesıcula se contrae y vacıa su barro en el �arbol biliar, loque causa un c�olico biliar, pancreatitis aguda o cole-cistitis aguda o ambas58. Por este motivo, en pacientessintom�aticos con lodo biliar habrıa que pensar en unacolecistectomıa.

Los ecos finos a veces forman una capa dependientede la gravedad y tambien pueden agruparse juntos, conlo que se forman bolas de barro biliar (fig. 3.44B). A finde que en el diagn�ostico no se confundan las bolas debarro biliar con p�olipos, de la vuelta al paciente para

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[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 3.42� Enfermedad de Caroli. (A) Los peque~nos quistes en el hígado representan dilataciones del conducto biliar sacularen la enfermedad de Caroli. (B) ST de otro paciente con enfermedad terminal. La textura hep�atica anormal contrasta con elri~n�on derecho. (C) Una peque~na parte de la dilataci�on localizada del CBC persistía en un paciente sintom�atico, con un CBCdistal de calibre normal. Esto qued�o confirmado por la CPRE y se crey�o que era un segmento discinético que provocaba reflujobiliar, pero m�as tarde se diagnostic�o como una forma leve de Caroli. (D) Reconstrucci�on de una TC en 3D del caso comentadoen (C), que confirma las im�agenes ecogr�aficas. N�otese las diminutas «bolsas» ect�asicas de los conductos intrahep�aticos,característicos de Caroli.

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Bilis ecogénica�

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

dispersar los ecos o bien vuelva a ecografiar una vez queel paciente haya reanudado su alimentaci�on normal.

La estasis biliar se asocia a un aumento del riesgo deformaci�on de c�alculos59. En ocasiones, la bilis ecoge-nica persiste incluso con una funci�on vesicular normal(fig. 3.45). Es probable que haya un rango completode enfermedades biliares en el que la falta de movili-dad de la vesıcula biliar y la posterior saturaci�on de labilis provoquen la formaci�on de cristales en la bilis ytambien en la pared de la vesıcula. Algunas de laspartıculas se agrandan bastante y constituyen microli-tos, lo cual es probable que sea un paso intermedio dela formaci�on de c�alculos60. Antes de formarse losc�alculos suele haber dolor y c�olico biliar. Los cristalesbiliares o «microlitos» (por lo general gr�anulos de

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3.43� Gusano Ascaris en la vesícula biliar.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 3.44� (A) Bilis espesa en la vesícula normal de un pacientepuede imitar un p�olipo. Si se mueve al paciente para dispersar

bilirrubinato c�alcico) se relacionan estrechamentecon la pancreatitis aguda61 y, por lo tanto, su presenciaen pacientes que no tienen c�alculos biliares puede sersumamente significativa.

Causas obstructivas de la estasis biliar

La estasis biliar patol�ogica en la vesıcula se debe a laobstrucci�on del conducto cıstico (p. ej., por unc�alculo) y se puede ver en una vesıcula de tama~nonormal o en una dilatada. La bilis se vuelve viscosa ehiperecoica. Los conductos biliares siguen teniendo uncalibre normal. A la larga, la bilis se vuelve acuosa y enla ecografıa parece no tener eco: esto se conoce comomucocele (v. anteriormente).

La estasis biliar dentro de los conductos se producecomo resultado de una obstrucci�on prolongada orepetitiva (o ambas caracterısticas), o por una enfer-medad colest�asica como la CBP (cap. 4) o la CEP. Estapuede desembocar en colangitis.

Hemobilia

La sangre en la vesıcula biliar puede ser consecuenciade una hemorragia gastrointestinal, o de otra lesi�on dela vesıcula o de la pared del conducto biliar (p. ej., untraumatismo iatr�ogeno por un procedimiento endos-c�opico o una biopsia), o estar relacionada con laruptura de un aneurisma de la arteria hep�atica.

Las im�agenes dependen del estadio de evoluci�on dela hemorragia. La sangre fresca se ve como ecos finos yde bajo nivel. Los co�agulos se ven como estructurass�olidas y que no producen sombra y puede haberhebras lineales hiperecoicas62. Un historial de

en ayunas. (B) El barro biliar en forma de bola tumefacienteel barro se evita la confusi�on.

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C�ancer biliar�

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traumatismo permite al ecografista diferenciar la he-mobilia de otras causas de bilis ecogenica, especial-mente las relacionadas con inflamaci�on de la vesıculabiliar y tambien puede haber otras evidencias de trau-matismo abdominal en la ecografıa, por ejemplo unhemoperitoneo.

Neumobilia

El aire dentro del �arbol biliar suele ser iatr�ogeno y confrecuencia se ve despues de procedimientos como unaCPRE, una esfinterotomıa o una cirugıa biliar. Auncuando no es frecuente que persista, despues del pro-cedimiento el aire puede estar durantemeses, e inclusoa~nos, dentro del �arbol biliar, pero no es importante.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 3.45� Cristales biliares.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 3.46� (A y B) Aire en el �arbol biliar después de una cirugía

Se caracteriza por ecos lineales muy reflectantes(fig. 3.46), que siguen el recorrido de los conductosbiliares. El aire suele producir una sombra diferente dela de los c�alculos y, a menudo, tiene artefactos rever-berantes, es mucho menos claro o peor definido. Estesombreado oscurece el lumen del conducto y puededificultar la evaluaci�on del parenquima hep�atico.

Asimismo, la neumobilia puede estar presente en lacolecistitis enfisematosa, complicaci�on poco frecuentede la colecistitis, en la que hay bacterias formadoras degas en la vesıcula (v. m�as arriba), o en los casos en queuna vesıcula necr�otica ha formado una fıstula colecis-toenteral. Rara vez se forman c�alculos biliares multi-ples dentro de los conductos en la totalidad delhıgado, lo cual se puede confundir con las im�agenesde aire en los conductos.

C�ANCER BILIAR

Carcinoma primario de la vesícula biliar

El c�ancer de la vesıcula biliar suele asociarse a c�alculosy a un historial de colecistitis. Las m�as de las veces, ellumen de la vesıcula est�a ocupado por unamasa s�olidaque tiene el aspecto de un gran p�olipo. La pared se veengrosada e irregular y a veces la sombra que nace delos c�alculos la oculta por detr�as. Puede que no hayauna luz llena de bilis, lo que complica m�as el diagn�os-tico ecogr�afico (fig. 3.47). En una vesıcula de por-

. N�otese la sombra «reverberante» (flecha).

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Page 105: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 3.47� Carcinoma de vesícula. (A) Vesícula biliar que contiene material s�olido, con engrosamiento irregular de lapared. También había c�alculos (no se ven). (B) El Doppler color muestra la vascularizaci�on dentro del componente s�olido dela masa. (C) CPRM de un c�ancer vesicular.

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3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

celana (calcificaci�on de la pared de la vesıcula), quese asocia al carcinoma vesicular, la sombra oscurececualquier lesi�on que haya en el lumen con lo que ladetecci�on es casi imposible.

Los factores de riesgo del carcinoma vesicular sonlos c�alculos grandes, los p�olipos de m�as de 1 cm, unavesıcula en porcelana y, en ocasiones, un quiste delcoledoco causado por la uni�on an�omala de los con-ductos hepatobiliares15.

En sus primeros estadios, el propio carcinoma confrecuencia es asintom�atico y los pacientes suelen pre-sentar sıntomas relativos a los c�alculos. En general esuna lesi�on agresiva que r�apidamente hace met�astasis

en el hıgado y los ganglios portales, y cuyo pron�osticoes bastante malo; el ındice de curaciones despues deuna resecci�on quirurgica es de alrededor del 15 al 20%.La ecografıamuestra tambien su diseminaci�on local enel hıgado adyacente, pero invariablemente es necesa-rio estadificarlo por medio de una TC63.

Colangiocarcinoma

Es una lesi�on maligna que se origina en la pared delconducto biliar. Desde el punto de vista ecogr�afico esf�acilmente reconocible cuando se produce en el con-ducto comun y lo obstruye, ya que la dilataci�on que se

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C�ancer biliar�

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undelito.

produce delinea con bilis la parte proximal del tumor(fig. 3.48). Sin embargo, los tumores intrahep�aticostienden a ser isoecoicos y tienen fama de ser difıcilesde detectar. El colangiocarcinoma puede producirse acualquier altura del �arbol biliar y con frecuencia esmultifocal.

Se dice que un colangiocarcinoma es un tumor deKlatskin cuando afecta a la confluencia de los conduc-tos hep�aticos derecho e izquierdo. Muchas veces estaslesiones son de difıcil detecci�on, tanto en la ecografıacomo en la TC, y la unica pista es la dilataci�on proxi-mal de los conductos (fig. 3.49). La ecografıa concontraste (EC) es util para localizar una lesi�on de laque se tiene sospecha debido a la hipervascularizaci�onarterial seguida de un mayor realce en la fase sinusoi-dal (fig. 3.41).

Aunque sigue siendo baja, la incidencia del colan-giocarcinoma parece estar aumentando y se asociaestrechamente a la CEP (v. anteriormente)64.

El colangiocarcinoma multifocal puede disemi-narse por el tejido hep�atico circundante y tiene muymal pron�ostico. En un hıgado, cuya textura ya est�aalterada por la enfermedad difusa, puede ser casiimposible identificar estas lesiones antes de que crez-can. Una buena pista es la presencia de ductos ilatadosdistales a la lesi�on (figs. 3.50 y 3.51).

Tratamiento del paciente con colangiocarcinoma

Estos pacientes tienen mal pron�ostico, ya que gene-ralmente las lesiones se presentan con ictericia

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 3.48� Colangiocarcinoma: (A) El CBC dilatado (calibres) estest�a en gran parte oculta por el duodeno. (B) Al cambiar de poun colangiocarcinoma en el extremo inferior del conducto (cali

debida a la invasi�on y obstrucci�on del conducto. Seextienden a los tejidos circundantes, incluso a la venaporta y los ganglios linf�aticos, hacen met�astasis en elhıgado y pueden ser multifocales, especialmente conCEP.

La enfermedad se estadifica con TC o con RM. Laecografıa endosc�opica puede delinear la invasi�on delconducto biliar y la ecografıa laparosc�opica detecta laexpansi�on peritoneal o local.

La resecci�on quirurgica del tumor tiene mejorpron�ostico en pacientes con lesiones unicas65 y el tras-plante hep�atico en pacientes con CEP tiene buenpron�ostico siempre y cuando el tumor no sea muygrande. Con frecuencia, la unica opci�on viable es eltratamiento paliativo con la colocaci�on percut�anea oendosc�opica de un stent para derivar la lesi�on obstruc-tiva y ayudar al drenaje del hıgado, lo que aliviar�a lossıntomas y, con frecuencia, permitir�a al paciente volvera casa durante algunos meses.

Las dem�as opciones de tratamiento, como la qui-mioterapia, tienen poco exito. Pese a los avances tera-peuticos, s�olo unaminorıa sobrevivem�as all�a de los 12meses a partir del diagn�ostico inicial66.

Met�astasis vesiculares

En ocasiones se depositan met�astasis de otros carcino-mas primarios en la pared de la vesıcula biliar(fig. 3.52), generalmente como presentaci�on tardıadel proceso patol�ogico. Amenudo son otras formacio-nes metast�asicas, por ejemplo en el hıgado y los

�a obstruido por una masa en su extremo inferior, que a su vezsici�on al paciente para movilizar el gas duodenal se apreciabres).

93

Page 107: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 3.49� Colangiocarcinoma. (A) Masa irregular en la porta (calibres) que causa obstrucci�on de los ductos biliares derecho eizquierdo: un tumor de Klatskin. (B) RM del mismo paciente que confirma la masa de la porta.

94

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

ganglios linf�aticos, las que pueden hacer sospecharque hay met�astasis vesiculares en una pared devesıcula biliar irregularmente engrosada.

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 3.50� Los conductos focalmente dilatados en laperiferia del hígado est�an obstruidos por un peque~nocolangiocarcinoma intrahep�atico (calibres).

Las im�agenes ecogr�aficas muestran un engrosa-miento localizado y lesiones en forma de p�olipos enla pared de la vesıcula. Esto puede parecerse a un car-cinoma vesicular primario, pero el conocimiento deun tumor primario diagnosticado previamente, porejemplo un melanoma o un carcinoma de pulm�on ode mama, establecer�a el diagn�ostico.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 3.51� Un gran colangiocarcinoma intrahep�atico cercade la porta hepatis (flecha).

Page 108: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 3.52� Met�astasis en la pared vesicular: (A) SL y (B) ST de un carcinoma ov�arico avanzado.

Bibliografía�

ELSE

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torizaci� ones

undelito.

Bibliografía

1.

Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Revised estimates ofdiagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliarytract disease. Arch Intern Med. 1994;154:2573–81.

2.

PandeyM, Khatri AK, Sood BP, et al. Cholecystosonographicevaluation of the prevalence of gallbladder disease: auniversity hospital experience. Clin Imaging. 1996;20:269–72.

3.

Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis andcholecystitis. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15:329–38.

4.

Freitas M, Bell R, Duffy A. Choledocholithiasis. Evolvingstandards for diagnosis and management. WorldJ Gastroenterol. 2006;12:3162–7.

5.

Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, et al. Magneticresonance cholangiopancreatography accurately detectscommon bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis.J Am Coll Surg. 2005;200:869–75.

6.

Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ, et al. PostoperativeERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance ofselected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg.2005;242:188–92.

7.

Liu TH, Consorti ET, Mercer DW. Laparoscopiccholecystectomy for acute cholecystitis: technicalconsiderations and outcome. Semin Laparosc Surg.2002;9:24-31.

8.

Tranter SE, Thompson MH. Potential of Laparoscopicultrasonography as an alternative to operativecholangiography in the detection of bile duct stones. BrJ Surg. 2001;88:65–9.

9.

Tranter SE, Thompson MH. A prospective single-blindedcontrolled study comparing laparoscopic ultrasound of thecommon bile duct with operative cholangiography. SurgEndosc. 2003;17:216–9.

10.

Petroni ML, Jazrawi RP, Pazzi P, et al. Risk factors for thedevelopment of gallstone recurrence following medicaldissolution. The British-Italian Gallstone Study Group. EurJ Gastroenterol Hepatol. 2000;12:695-700.

11.

Pauletzki J, Sackman M, Holl J, Paumgartner G. Evaluationof gallbladder volume and emptying with a novel three-dimensional ultrasound system: comparison with sum-of-cyslinders and the ellipsoid methods. J Clin Ultrasound.1996;24:277–85.

12.

Ahlawat SK, Singhania R, Al-Kawas FH. Mirizzi syndrome.Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10:102–10.

13.

Wehrmann T, Riphaus A, Martchenko K, et al. Intraductalultrasonography in the diagnosis of Mirizzi syndrome.Endoscopy. 2006;38:717–22.

14.

Johnson LW, Sehon JK, Lee WC, et al. Mirizzi’s syndrome:experience from a multi-institutional review. Am Surg.2001;67:11–4.

15.

Sheth S, Bedford A, Chopra S. Primary gallbladdercancer: recognition of risk factors and role of prophylacticcholecystectomy. Am J Gastroenterol. 2000;95:1402–10.

16.

Fowler RC, Reid WA. Ultrasound diagnosis ofadenomyomatosis of the gallbladder: ultrasonicand pathological correlation. Clin Radiol. 1988;39:402–6.

17.

Boscak AR, Al-HawaryM, Ramsburgh SR. Adenomyomatosisof the gallbladder. Radiographics. 2006;26:941–6.

95

Page 109: Ecografia Abdominal

96

3 Patología de la vesícula y el �arbol biliares

18.

Koh T, Taniguchi H, Kunishima S, Yamagishi H. Possibilityof differential diagnosis of small polypoid lesions in thegallbladder using FDG-PET. Clin Positron Imaging.2000;3:213–8.

19.

Tanno S, Obara T, Maguchi H, et al. Association betweenanomalous pancreatobiliary ductal union andadenomyomatosis of the gallbladder. J GastroenterolHepatol. 1998;13:175–80.

20.

Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, Takasaki K. Differentialdiagnosis of polypoid lesions of the gallbladder byendoscopic ultrasonography. Am J Surg. 2001;181:65-70.

21.

Akyurek N, Salman B, Irkorucu O, et al. Ultrasonography inthe diagnosis of true gallbladder polyps: the contradiction inthe literature. HPB (Oxford). 2005;7:155–8.

22.

Buckles DC, Lindor KD, Larusso NF, et al. In primarysclerosing cholangitis, gallbladder polyps are frequentlymalignant. Am J Gastroenterol. 2002;97:1138–42.

23.

Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Gallbladder polyps:epidemiology, natural history and management. CanJ Gastroenterol. 2002;16:187–94.

24.

NumataK,OkaH,MorimotoM, et al.Differential diagnosis ofgallbladder diseases with contrast-enhanced harmonic grayscale ultrasonography. J Ultrasound Med. 2007;26:763–74.

25.

Bhattacharya D, Ammori BJ. Contemporary minimallyinvasive approaches to the management of acutecholecystitis: a review and appraisal. Surg Laparosc EndoscPercutan Tech. 2005;15:1-8.

26.

Bellows CF, Berger DH, Crass RA.Management of gallstones.Am Fam Physician. 2005;72:637–42.

27.

Foley WD, Quiroz FA. The role of sonography in imaging ofthe biliary tract. Ultrasound Q. 2007;23:123–35.

28.

Shridhar Ganpathi I, Diddapur RK, Eugene H, Karim M.Acute acalculous cholecystitis: challenging the myths. HPB(Oxford). 2007;9:131–4.

29.

Babb RR. Acute acalculous cholecystitis: a review. J ClinGastroenterol. 1992;15:238–41.

30.

Chen PF, Nimeri A, PhamQH, et al. The clinical diagnosis ofchronic acalculous cholecystitis. Surgery. 2001;130:578–81.

31.

Girgin S, Gedik E, Tacyildiz IH, et al. Factors affectingmorbidity and mortality in gangrenous cholecystitis. ActaChir Belg. 2006;106:545–9.

32.

Coffin CT,Weingardt JP, Drose JA. Sonographic appearancesof emphysematous cholecystitis. JDMS. 1995;11:204–6.

33.

Konno K, Ishida H, Naganuma H, et al. Emphysematouscholecystitis: sonographic findings. Abdom Imaging.2002;27:191–5.

34.

Tseng LJ, Tsai CC, Mo LR, et al. Palliative percutaneoustranshepatic gallbladder drainage of gallbladder empyemabefore laparoscopic cholecystectomy.Hepatogastroenterology. 2000;47:932–6.

35.

Berger J, Lindsell DRM. Case report: Thickening of the wallsof non-dilated bile ducts. Clin Radiol. 1997;52:474–6.

36.

Kim TK, Kim BS, Kim JH, et al. Diagnosis of intrahepatic ductstones: superiority of MR cholangiopancreatography overendoscopic retrograde cholangiopancreatography. AJR AmJ Roentgenol. 2002;179:429–34.

37.

Calvo MM, Bujanda L, Calderon A. Role of magneticresonance cholangiopancreatography in patients with

suspected choledocholithiasis. Mayo Clin Proc.2002;77:407–12.

38.

Sakai Y, Tsuyuguchi T, Tsuchiya S, et al. Diagnostic value ofMRCP and indications for ERCP. Hepatogastroenterology.2007;54:2212–5.

39.

Ong TZ, Khor JL, Selamat DS, et al. Complications ofendoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCPera: a tertiary center experience. World J Gastroenterol.2005;11:5209–12.

40.

Norton SA, Alderson D. Prospective comparison ofendoscopic ultrasonography and endoscopic retrogradecholangiopancreatography in the detection of bile ductstones. Br J Surg. 1997;84:1366–9.

41.

Tripathi M, Chandrashekar N, Kumar R, et al. Hepatobiliaryscintigraphy. An effective tool in themanagement of bile leakfollowing laparoscopic cholecystectomy. Clin Imaging.2004;28:40–3.

42.

Perry KA, Myers JA, Deziel DJ. Laparoscopic ultrasound asthe primary method for bile duct imaging duringcholecystectomy. Surg Endosc. 2008;22:208–13.

43.

Aljebreen A, Azzam N, Eloubeidi MA. Prospective study ofendoscopic ultrasound performance in suspectedcholedocholithiasis. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:741–5.

44.

McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonancecholangiopancreatography (MRCP) and endoscopicultrasound in diagnosis of common bile duct calculi: acritically appraised topic. Abdom Imaging. 2008;33:6-9.

45.

Lau WY, Leung KL, Leung TWT, et al. Obstructive jaundicesecondary to hepatocellular carcinoma. Surg Oncol.1995;4:303–8.

46.

Sato M, Ishida H, Konno K, et al. Choledochal cyst due toanomalous pancreatobiliary junction in the adult:sonographic findings. Abdom Imaging. 2001;26:395-400.

47.

Martins E, Chapman RW. Sclerosing cholangitis. Curr OpinGastroenterol. 1996;12:466–70.

48.

Alexander J, Lord JD, Yeh MM, et al. Risk factors forrecurrence of primary sclerosing cholangitis after livertransplantation. Liver Transpl. 2008;14:245–51.

49.

Majoie CBLM, Smits NJ, Phoa SSKS, et al. Primary SclerosingCholangitis: sonographic findings. Abdom Imaging.1995;20:109–13.

50.

Van de Meeberg PC, Portincasa P, Wolfhagen FHJ, VanErpecum KJ. Increased gall bladder volume in primarysclerosing cholangitis. GUT. 1996;39:594–9.

51.

Kawarasaki H, Sato T, Sanjo K, et al. Evaluation of long-termresults of Caroli’s disease: 21 years’ observation of a familywith autosomal ‘dominant’ inheritance, and review of theliterature. Hepato-Gastroenterology. 1995;42:175–81.

52.

Benhidjeb T, Rudolph B, Muller JM. Curative partialhepatectomy in unilobar Caroli’s syndrome – report of threecases with long-term follow-up. Dig Surg. 1997;14:123–5.

53.

Miller WJ, Sechtin AG, Campbell WL, Pieters PC. Imagingfindings in Caroli’s disease. AJR Am J Roentgenol.1995;165:333–7.

54.

Levy AD, Rohrmann CA Jr, Murakata LA, Lonergan GJ.Caroli’s disease: radiologic spectrum with pathologiccorrelation. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:1053–7.
Page 110: Ecografia Abdominal

Bibliografía�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

55.

Al Absi M, Qais AM, Al Katta M, et al. Biliary ascariasis: thevalue of ultrasound in the diagnosis and management. AnnSaudi Med. 2007;27:161–5.

56.

Misra SP, Dwivedi M. Clinical features and management ofbiliary ascariasis in a non-endemic area. Postgrad Med.2000;76:29-32.

57.

Chen EY, Nguyen TD. Gallbladder sludge. N Engl J Med.2001;345:2e.

58.

Ko CW, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Intern Med.1999;131:630–1.

59.

Portincasa P, Di Ciaula A, Vendemiale G, et al. Gallbladdermotility and cholesterol crystallization in bile from patientswith pigment and cholesterol gallstones. Eur J Clin Invest.2000;30:317–24.

60.

Jungst C, Kullak-Ublick GA, Jungst D. Gallstone disease:Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2006;20:1053–62.

61.

Kohut M, Nowak A, Nowakowska-Dulawa E. The frequencyof bile duct crystals in patients with presumed biliarypancreatitis. Gastrointest Endosc. 2001;54:37-41.

62.

Lo HW, Yuan CY. Ultrasonic spectrum of hemobilia in thebile duct and gallbladder. J Med Ultrasound. 1994;2:77-80.

63.

Tsukada K, Takada T, Miyazaki M, et al. Diagnosis of biliarytract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary PancreatSurg. 2008;15:31-40.

64.

Fevery J, Verslype C, Lai G, et al. Incidence, diagnosis, andtherapy of cholangiocarcinoma in patients with primarysclerosing cholangitis. Dig Dis Sci. 2007;52:3123–35.

65.

Figueras J, Llado L, Valla C, et al. Changing strategies indiagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma.Liver Transpl. 2000;6:786–94.

66.

Miller G, Schwartz LH, D’Angelica M. The use of imaging inthe diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies.Surg Oncol Clin N Am. 2007;16:343–68.

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Patología del hígadoy del sistema venoso portal

2 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

4

Lesiones hepaticas localizadas 100

El «efecto masa» 100

LESIONES HEPÁTICAS LOCALIZADASBENIGNAS 100

Quistes simples 100

Quistes complejos 100

Hígado poliquístico 101

Quiste hidatídico (equinoc�ocico) 103

Abscesos 103

Características clínicas 104

Hallazgos ecogr�aficos 104

Hematoma 106

Hemangioma 107

Hiperplasia nodular localizada 109

Adenoma 109

Características clínicas 109

Esteatosis grasa focal 109

Infiltraci�on de grasa localizada 109

Localizaciones libres de grasa 109

Lipoma 111

Granuloma 112

Calcificaci�on hep�atica 113

LESIONES HEPÁTICAS LOCALIZADASMALIGNAS 114

Met�astasis 114

Hallazgos ecogr�aficos 114

Características clínicas y tratamiento 117

Ecografía de otras zonas relevantes 118

Carcinoma hepatocelular 119

Colangiocarcinoma 122

Esteatohepatitis no alcoh�olica 123

Cirrosis 125

Hallazgos ecogr�aficos 125

N�odulos en la cirrosis 125

Hemodin�amica en la cirrosis 125

CHC en la cirrosis 125

Etiología 127

Características clínicas y tratamiento 128

Hipertensi�on portal 129

Signos en la vena porta 129

Tratamiento 135

Hepatitis 136

Hepatitis viral 136

Otras causas de hepatitis aguda 138

Características clínicas 138

Hallazgos ecogr�aficos 138

Colangitis esclerosante primaria 140

Síndrome de Budd-Chiari 140

Hallazgos ecogr�aficos 140

Fibrosis quística 140

Hallazgos ecogr�aficos 140

Cardiopatía congestiva 141

VIH 142

Hepatopatías durante el embarazo 142

TRASPLANTES DE HÍGADO 144

Indicaciones 144

Evaluaci�on preoperatoria 145

Procedimiento quirúrgico 146

Evaluaci�on postoperatoria 146

Hallazgos ecogr�aficos postoperatorios ycomplicaciones 147

Bibliografía 153

ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 100

HEPATOPATÍAS DIFUSAS 123

Infiltraci�on de grasa (esteatosis) 123

99

Page 113: Ecografia Abdominal

100

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

INTRODUCCI�ON

Cuando existe la sospecha de una patologıa hep�atica,con frecuencia la primera lınea de investigaci�on es unaecografıa; la decisi�onde continuar con procedimientossecundarios, como metodos radiol�ogicos complemen-tarios o histologıa, queda determinada por los resulta-dos de la ecografıa inicial. Se aplica al diagn�ostico, laestadificaci�on y la vigilancia de los trastornos hep�aticos.

Sin embargo, la intervenci�on de la ecografıa esmucho m�as amplia que la de una simple prueba «paradescartar»: es una herramienta fiable para realizarex�amenes m�as localizados y complejos. El avance dela tecnologıa y de las tecnicas nos proporciona ahoramayor exactitud diagn�ostica y hace cada vez menosnecesario acudir a m�as estudios radiol�ogicos. Laecografıa se emplea tanto para diagnosticar como paratratar enfermedades por medio de procedimientosinvasivos guiados por ultrasonidos.

Al emplear alta frecuencia y tecnicas de contactodirecto, la ecografıa intraoperatoria y laparosc�opicaestablece los principios para la obtenci�on de im�agenesdel hıgado en diversos casos.

LESIONES HEP�ATICAS LOCALIZADAS

Las lesiones hep�aticas localizadas son comunes y unavez halladas necesitan que se las caracterice con exac-titud. En algunos casos (p. ej., los quistes simples)las im�agenes ecogr�aficas son patognom�onicas y no

exigen investigaciones complementarias. En otros, laecografıa contrastada (EC) proporciona un diagn�os-tico r�apido y definitivo, esto obvia la necesidad dem�as investigaciones o de seguimiento. En otros casos,la ecografıa orienta con propiedad el manejo poste-rior de los pacientes (p. ej., m�as im�agenes radiol�ogicascon prop�ositos de estadificaci�on o caracterizaci�on, ouna biopsia).

El «efecto masa»

El termino describe el efecto de una masa local (quepuede ser benigna o maligna) sobre las estructurascircundantes y constituye una herramienta diagn�osticautil. Puede decirnos que la lesi�on causa desplazamien-tos o es invasiva; es decir, que obliga a las estructuras ytejidos adyacentes a desplazarse como resultado delcrecimiento del bulto lesional y/o los invade o distor-siona. Este efecto diferencia una masa autentica deun proceso de infiltraci�on como la esteatosis, o de unartefacto.

Las masas grandes o que est�an estrechamente adya-centes a un vaso muestran el efecto m�as r�apidamente.Desde luego, el efecto masa no diferencia entre masasbenignas y malignas, ni ayuda de ninguna manera acaracterizarlas. Es especialmente util cuando lamasa esisoecoica en comparaci�on con el hıgado normal (v.fig. 4.15 m�as adelante). En esos casos, el efecto de lamasa sobre las estructuras adyacentes puede ser laprincipal clave de su presencia.

LESIONES HEPÁTICAS LOCALIZADAS BENIGNAS

QUISTES SIMPLES

Una de las lesiones hep�aticas que se ve con m�as fre-cuencia, el quiste simple, es congenita (por el desarro-llo an�omalo de una radıcula biliar) o adquirida (porun traumatismo o una infecci�on anterior). Es asin-tom�atica, a menos que sea lo suficientemente grandecomo para causar un «efecto masa» (compresi�on ydesplazamiento de las estructuras adyacentes) y sueledescubrirse fortuitamente en el curso de una ecografıa.Los quistes peque~nos con frecuencia son perifericos y,por lo tanto, es m�as probable que se pasen por alto enuna ecografıa que en una TC.

El quiste simple tiene tres propiedades acusticas queson patognom�onicas: es anecoico, tiene una c�apsula lisabien definida y exhibe realce posterior (aumento de la

transmisi�on transversal del sonido) (fig. 4.1). Si bien enteorıa es posible confundir un quiste simple con uno delcoledoco (v. cap. 3), la ecografıa generalmente demues-tra la conexi�on de este ultimo con el �arbol biliar. En casode duda, una gammagrafıa radioisot�opica con HIDAconfirmar�a la conexi�on con la bilis.

QUISTES COMPLEJOS

Algunos quistes tienenun tabique delgado, lo cual no esimportante. En ocasiones, en un quiste simple se pro-duce una infecci�onounahemorragia, loquedaorigen aecos finos y de bajo nivel en su interior (fig. 4.2). Esosquistes suelen tratarse de forma conservadora si bienlos m�as grandes se vigilan por ecografıa, sobre todo sison sintom�aticos. La aspiraci�on percut�anea con guıa

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[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 4.1� Típico quiste hep�atico quemuestra una banda derealce posterior, una c�apsula lisa y un tabique fino. N�oteselas ascitis.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 4.2�Gran quiste hep�atico infectado que contiene ecosde bajo nivel.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 4.3� Peque~no quiste adyacente a la vesícula biliar quecontiene un n�odulo. Result�o ser una met�astasis mucinosade un carcinoma ov�arico.

Hígado poliquístico�

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ecogr�afica de los quistes m�as grandes proporcionar�auna descompresi�on temporal, pero se hace con muypoca frecuencia puesto que recurren invariablementey hay riesgo de infecci�on. La fenestraci�on laparosc�opica(destechamiento), en la que se elimina parte de la pareddel quiste para permitir el drenaje, proporciona unasoluci�on m�as permanente a los quistes grandes ysintom�aticos1.

Una causa bastante infrecuente de lesi�on quıstica en elhıgado es el cistoadenoma,un tumor epitelial benignoquepuede ser uni o multilocular. Los cistoadenomas tienenun potencial premaligno, pero rara vez avanzan hasta

convertirse en cistoadenocarcinomas. Una vigilancia estre-cha con ecografıa mostrar�a su aumento gradual detama~no, cambios en las im�agenes de la pared del quiste,como por ejemplo engrosamiento o proyecciones papi-lares, y, en algunos casos, ecos internos que est�an indi-cando su conversi�on a malignos. Las lesiones quısticashep�aticas malignas son poco comunes y la mayorıa sue-len ser met�astasis necr�oticas, pero es extremadamenteimportante reconocer ciertas caracterısticas que se sospe-cha son malignas, como n�odulos s�olidos o paredes ytabicaciones engrosadas (fig. 4.3). Se puede hacer unaaspiraci�on diagn�ostica con guıa ecogr�afica y es posibleque el lıquido obtenido contenga altas concentracionesde antıgeno carcinoembrionario (ACE) si es maligno2.Por lo general, los cistoadenomas se eliminan con cirugıadebido a supotencial de convertirse en c�anceres (fig. 4.4).

En raras ocasiones las lesiones quısticas del hıgadose deben a otras causas. Estas causas pueden ser unseudoquiste pancre�atico (dentro de una fisura interlo-bular) en pacientes con pancreatitis aguda, o dep�ositosmetast�asicos llenos de mucina en el c�ancer ov�aricoprimario. Una malformaci�on arteriovenosa (rara enel hıgado) puede tener el aspecto de una lesi�onquıstica tabicada. Un Doppler mostrar�a la presenciade flujo en toda la estructura.

HÍGADO POLIQUÍSTICO

La lınea que separa un hıgado que contiene multiplesquistes simples de la «poliquistosis hep�atica» es muy

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[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4.4� (A) Gran cistoadenoma que tiene ecos y untabique. El quiste era lo suficientemente grande comopara provocar ictericia obstructiva, síntoma depresentaci�on del paciente. Se lleg�o al diagn�ostico poraspiraci�on guiada por ecografía. Hay un n�odulo peque~no(flecha) que hace sospechar un tumor maligno:posteriormente, el quiste se convirti�o en uncistoadenocarcinoma. (B) Cistoadenocarcinoma en unamujer joven que presentaba las PFH alteradas, lo quedemostraba la complejidad de la masa. (C) RM del casomencionado en (B). (Di) Tumor neuroendocrino primariopoco frecuente del hígado, en el que se aprecia unacompleja lesi�on principalmente quística que se diagnostic�opor biopsia guiada por ecografía. (Dii) La TC es valiosa a lahora de mostrar la extensi�on de la enfermedad.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 4.5� Quistes múltiples que agrandan el l�obulohep�atico izquierdo en la poliquistosis renal autos�omicadominante.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 4.6� Quiste hidatídico rodeado de quistes «hijos».

Abscesos�

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fina. La segunda suele presentarse junto con ri~nonespoliquısticos, enfermedad comun autos�omica domi-nante que se reconoce inmediatamente en la ecografıa(v. cap. 7), pero que muy pocas veces afecta unica-mente al hıgado respetando los ri~nones (fig. 4.5). Lasim�agenes son las de multiples quistes, a menudo tabi-cados, de diversos tama~nos en toda la extensi�on delhıgado. La suma acumulada del realce posterior de losnumerosos quistes da a la textura hep�atica una ecoge-nicidad sumamente irregular y hace que sea extrema-damente difıcil evidenciar otras lesiones localizadasque puede haber presentes.

Generalmente, el hıgado poliquıstico es asin-tom�atico pero f�acil de palpar y si tambien est�an afec-tados los ri~nones el abdomen puede verse muydistendido. Como ocurre con los quistes renales, lahemorragia o la infecci�on de uno de ellos puede causardolor localizado. El tratamiento pormedio del drenajeno da resultado y en pacientes con sıntomas no tra-tables la unica alternativa viable es el trasplantehep�atico.

QUISTE HIDATÍDICO (EQUINOC �OCICO)

La hidatidosis es consecuencia de un par�asito,Echinococcus granulosus, endemico en Oriente Medioy en zonas de crıa de ovejas pero muy raro en ReinoUnido. El gusano vive en el tubo digestivo de los perrosque infecta y estos expelen los huevos en las heces.Posteriormente, los vacunos o los ovinos ingierenesos huevos que terminan completando su ciclo vitalen los seres humanos. Por el torrente sanguıneo elpar�asito pasa al hıgado, donde se aloja causando unareacci�on inflamatoria. El quiste resultante suele ser de

crecimiento lento y asintom�atico, simple o multiplesegun el grado de infestaci�on.

La ecografıa muestra una diversidad de aspectos,desde masas quısticas a masas s�olidas, y se puede diag-nosticar por medio del examen minucioso de la paredy de su contenido: el quiste hidatıdico tiene unac�apsula de dos capas, que en la ecografıa pueden pare-cer engrosadas, separadas o desprendidas. De lac�apsula m�as interior se originan los quistes «hijos»,haciendo que adquieran el aspecto de un panal demielo una rueda de carro (fig. 4.6) y el quiste a vecescontiene membranas flotantes y grano fino o resi-duos3. Cuando el quiste tiene una corteza calcificadaa su alrededor suele asociarse a una lesi�on hidatıdicavieja e inactiva.

Contrariamente a lo que sucede con un quiste sim-ple, el diagn�ostico de hidatidosis es sumamente impor-tante, ya que un intento de aspiraci�on puede diseminarm�as aun el par�asito al sembrarlo a lo largo del trayectode la aguja si la persona que realiza la aspiraci�on noconoce el diagn�ostico. Las hid�atides se pueden tratarcon exito pormedio de aspiraci�onpercut�anea con escle-roterapia guiada por ecografıa, si bien en algunos casoshace falta su resecci�on quirurgica4.

ABSCESOS

Los abscesos hep�aticos son consecuencia de infeccionesbacterianas, fungicas o parasitarias. Los m�as comunesson los abscesos pi�ogenos secundarios a una infecci�onabdominal, por ejemplo una colangitis (por la vıa del�arbol biliar), una diverticulitis o una apendicitis (por la

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

vıa de la vena porta). Los pacientes diabeticos y los quetienen la respuesta inmunitaria deprimida son especial-mente propensos a esas infecciones.

Características clínicas

Los pacientes experimentan fiebre, sudores nocturnos,a menudo acompa~nados de dolor en el CSD, yv�omitos. Tambien suelen tener PFH anormales y ane-mia. Son caracterısticos un aumento del ındice de leu-cocitos y de la velocidad de sedimentaci�on globular(VSG). El historial clınico ayuda al ecografista a esta-blecer la naturaleza de la lesi�on localizada y laetiologıa del absceso. Los abscesos, independiente-mente de su causa, pueden ser solitarios o bienmultiples.

Puesto que las im�agenes ecogr�aficas de los abscesospueden ser similares a las de los tumores necr�oticos olos hematomas, el cuadro clınico es de especial impor-tancia para establecer el diagn�ostico.

Hallazgos ecogr�aficos

Los abscesos hep�aticos exhiben todo un espectro decaracterısticas acusticas. Sus im�agenes internas varıanconsiderablemente: en sus estadios m�as tempranoshay una zona de tejido hep�atico infectado y edema-toso que en la ecografıa se ve en forma de una lesi�onlocalizada s�olida e hipoecoica. A medida que lainfecci�on avanza, el tejido hep�atico se hace necr�oticoy se produce una licuefacci�on. El absceso todavıapuede parecer lleno de ecos homogeneos y quiz�a seconfunda con una lesi�on s�olida, pero a medida queavanza se comienza a ver el contenido lıquido que suelecontener una importante cantidad de residuos. Comoest�an llenos de lıquido, los abscesos muestran un realceposterior (fig. 4.7A). Los m�argenes son irregulares, amenudo mal definidos y con frecuencia engrosados.En el Doppler color o energıa la c�apsula inflamatoriadel absceso muestra vascularizaci�on, pero no es algoinvariable sino que depende de la sensibilidad delequipo y del tama~no de la lesi�on. Es posible que lapresencia de gas dentro de algunos abscesos hep�aticossea resultado de una infecci�on por microorganismosformadores de gas (fig. 4.7B).

Hay tres tipos principales de absceso.

Absceso pi�ogeno

Se forma como consecuencia de una infecci�on quepenetra en el hıgado a traves del sistema venoso portal.Lo m�as frecuente es que los responsables sean los abs-cesos apendiculares o diverticulares, pero tambien se

ven abscesos intrahep�aticos en pacientes inmunode-primidos y despues de una infecci�on postoperatoria.

Los abscesos pi�ogenos suelen ser multiples y esnecesario vigilar estrechamente al paciente despuesdel diagn�ostico para evitar una r�apida diseminaci�on.Aun se considera que son un problema letal que haaumentado en a~nos recientes debido a las tecnicasquirurgicas cada vez m�as agresivas con que se tratanmuchos neoplasmas abdominales5.

Absceso amebiano

Es una infecci�on parasitaria infrecuente en ReinoUnido, pero a menudo se ve en ciertas partes deAfrica, la India y el sur de Estados Unidos. El recienteaumento de los viajes por todo el mundo implica elreconocimiento m�as frecuente de dichas lesiones pormedio de la ecografıa6; habrıa que sospechar su pre-sencia cuando el paciente ha visitado esas regiones.Suele contraerse al beber agua contaminada e infectael colon, cuya pared ulcera, y luego el sistema venosoportal la transporta hasta el hıgado.

Alrededor del 25% de los pacientes infectadosforma abscesos hep�aticos y la infecci�on a vecesse extiende a otras localizaciones del abdomen.Despues de la ecografıa inicial es necesario hacer unaTC a fin de identificar la situaci�on extrahep�atica de laenfermedad.

Absceso por candidiasis

Se trata de una infecci�on fungica que puede verse enpacientes inmunodeprimidos. Es causa infrecuentede formaci�on de abscesos y suele ser de transmisi�onsanguınea. Los abscesos que son consecuencia deella es muy probable que sean peque~nos pero depresentaci�on multiple.

Tratamiento de los abscesos hep�aticos

Para identificar elmicroorganismo culpable es util unaaspiraci�on guiada por ecografıa que obtenga pus parahacer un cultivo. La aspiraci�on combinada con anti-bioterapia suele tener mucho exito en el caso de losabscesos m�as peque~nos; para vigilar la resoluci�on delos abscesos hep�aticos se emplea la ecografıa. En elcaso de lesiones m�as grandes se hace un drenajeguiado ecogr�aficamente; muy raras veces es necesariala eliminaci�on quirurgica.

Es posible que se pida m�as estudios radiol�ogicospara establecer la causa subyacente y el alcance de lainfecci�on, por ejemplo un enema de bario o una TC sise sospecha una infecci�on amebiana.

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 4.7� (A) Primeras etapas de un absceso pi�ogeno en unhígado trasplantado. La lesi�on parece bastante s�olida peroconviene notar el realce posterior. (B) El gas que hay en elinterior de este gran absceso en el l�obulo derecho delhígado oculta la extensi�on total de la lesi�on. (Los abscesosgrandes como éste, que contienen gas, pueden confundirsecon las im�agenes acústicas del intestino normal.) (C)Drenaje percut�aneo colocado dentro de un abscesohep�atico con guía ecogr�afica. (D) Un absceso en curaci�on(flechas) muestra calcificaci�on y su contenido no est�alicuado. (E) Dos abscesos en un paciente inmunodeprimido.

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Abscesos�

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[(Fig._7 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.7 (cont.)� (F) EC del caso descrito en (E) que muestra un tercer absceso m�as peque~no (flecha) que no era visible antesdel contraste. (G) La TC confirma abscesos múltiples.

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 4.8� (A) Hematoma intrahep�atico después de un accidente de tr�afico que produjo fractura de costillas. La lesi�on esrelativamente reciente y contiene algunos ecos de bajo nivel. (B) Un hematoma subfrénico desplaza el hígado haciaabajo.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

HEMATOMA

Un hematoma es consecuencia de un traumatismo(por lo que suele pasar por el servicio de urgencias),pero el traumatismo tambien puede ser iatr�ogeno, porejemplo resultado de un procedimiento de biopsia(y de aquı la utilidad de la guıa ecogr�afica a fin de

evitar los principales vasos hep�aticos) o quirurgico.El hematoma hep�atico muestra im�agenes similares alas de un absceso, pero no comparte con el ni lascaracterısticas clınicas ni el historial (fig. 4.8).

Las im�agenes ecogr�aficas dependen del tiempo deevoluci�on: un hematoma fresco puede verse lıquido ehipoecoico, pero r�apidamente adquiere una aparien-

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QUISTE SIMPLE

Anecoico, c�apsuladelgada, realce posterior(puede llevar tabicacionesfinas)

Hallazgo habitual,generalmenteinsignificante

Si hay muchos, tener encuenta una poliquistosis(es raro que unamalformaci�on AV parezcaun quiste tabicado;descartar por Dopplercolor)

QUISTE COMPLEJO

C�apsula delgada + ecosinternos

Hemorragia o infecci�onen un quiste

Met�astasis mucinosa

Cistoadenoma

Hemangioma�

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cia m�as «s�olida» y se hace hiperecoico a medida que lasangre se coagula. Al resolverse, el hematoma se licua ypuede contener fibras de fibrina. Invariablementemostrar�a una banda de realce posterior y en sus pri-meras etapas tiene paredes irregulares y mal definidas.M�as tarde quiz�a se encapsule, dejando un «espacio»quıstico permanente en el hıgado y la c�apsula a vecesse calcifica. Una lesi�on en las regiones m�as perifericascausa un hematoma subcapsular que muestra las mis-mas propiedades acusticas. El hematoma delinea lasuperficie del hıgado y es posible ver la c�apsula quelo rodea. Esta podrıa ser la causa de un hıgado«dilatado» a la palpaci�on (fig. 4.8B).

Rara vez es necesario intervenir: una vigilancia porecografıa suele confirmar su resoluci�on final. Sinembargo, las fracturas hep�aticas m�as graves, que cau-san hemoperitoneo, sı exigen cirugıa. La EC es util a lahora demostrar el alcance de la lesi�on y especialmenteen ausencia de un hemoperitoneo (v. cap. 10, fig. 10.1)(tabla 4.1).

Capsula engrosada ocompleja, también puedetener ecos

Quiste hidatídico

Cistoadenocarcinoma

Seudoquiste pancre�aticointrahep�atico (raro)

LESIÓN SÓLIDA/QUÍSTICA

Margen irregular, ecosinternos + residuos/materia s�olida

Absceso

Hematoma

Met�astasis necr�otica

Hemangioma cavernoso

Tabla 4.1 Lesiones hep�aticas quísticas localizadas:diagn�osticos diferenciales

HEMANGIOMA

Es el tumor benigno s�olido que con m�as frecuencia seencuentra en el hıgado. Los hemangiomas son suma-mente vasculares y est�an formados por una red dediminutos vasos sanguıneos. Pueden ser solitarios omultiples. La mayor parte de los hemangiomas sonpeque~nos y se descubren por casualidad. Rara vezson sintom�aticos pero sı difıciles de diagnosticar, yaque pueden ser imposibles de distinguir de las met�as-tasis hep�aticas.

Sus im�agenes acusticas varıan: lamayorıa de ellos sonlesiones hiperecoicas, redondeadas y bien definidas,pero tambien puede haberlas hipoecoicas o de ecogeniamixta. En pacientes con hıgados grasos el hemangiomasuele verse hipoecoico con relaci�on al fondo del paren-quima hep�atico hiperecoico. Los m�as grandes puedenmostrar un espectro de reflectividad segun su com-posici�on pudiendo contener lagos de sangre y zonascentrales de degeneraci�on. Con frecuencia exhibe unatransmisi�on ligeramente aumentada con realce poste-rior, en especial si es grande. Probablemente, esto se debaal aumento del contenidode sangre en comparaci�on conel parenquima hep�atico circundante (fig. 4.9).

Como ocurre conmuchas lesiones, el Doppler coloro energıa no es lo bastante sensible para captar el flujolento de los hemangiomas ni para ayudar a caracterizarla lesi�on. Los medios de contraste con microburbujasmuestran un realce periferico y globular con llenadocentrıpeto gradual hasta que se vuelve isoecoico con el

hıgado como fondo en la fase sinusoidal7. Con fre-cuencia la EC proporciona un diagn�ostico definitivoen el momento de la exploraci�on, lo que tranquiliza alpaciente y obvia la necesidad de vigilancia con nuevosestudios de imagen (fig. 4.9).

En los ni~nos, los hemangiomas tienden a ser gran-des y sı causan sıntomas. Estas masas producen unaderivaci�on de sangre desde la aorta por vıa de la arteriahep�atica principal y, en casos extremos, terminan cau-sando insuficiencia cardıaca. Amenudo son de aspectoheterogeneo y se pueden identificar con Doppler losvasos mayores que hay en su interior. Si bien muchosde ellos remiten al cabo de un tiempo, es necesarioembolizar otros con coils bajo guıa radiol�ogica paracontrolar los sıntomas.

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Page 121: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 4.9� (A) Hemangioma típico en el segmento VI delhígado quemuestra hiperecogenia y bordes bien definidos.(Bi) La administraci�on de un contraste permite ver un realcenodular periférico característico en la fase arterial. (Bii) Lalesi�on capta gradualmente el contraste y se vuelveisoecoica con un hígado de fondo en la fase sinusoidal delcontraste, lo que confirma la presencia de un hemangiomabenigno. (C) Un hemangioma atípico se ve hipoecoicosobre un hígado graso de fondo. Se confirm�o que erabenigno por EC. (D) Muchos hemangiomas minúsculos portodo el hígado.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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Esteatosis grasa focal�

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HIPERPLASIA NODULAR LOCALIZADA

La hiperplasia nodular localizada (HNL) ocupa elsegundo lugar entre los tumores hep�aticos benignosm�as comunes. Est�a compuesta de una proliferaci�onhiperpl�asica de celulas hep�aticas: hepatocitos, celulasde Kupffer, elementos biliares y fibrosos. Se encuentramucho m�as comunmente en mujeres j�ovenes y sueledescubrirse por azar, ya que es asintom�atica. Suscaracterısticas ecogr�aficas varıan y van de hipo a iso y ahiperecoicas en comparaci�on con el hıgado de fondo(fig. 4.10); tambien puede ser multifocal. Como sucedecon el hemangioma, plantea un dilema diagn�osticocuando se la encuentra en una TC o en una ecografıa,debido a la variaci�on de sus caracterısticas. Tambien,como el hemangioma, la EC es extremadamente util ala hora de caracterizar la HNL incidental, porque sueleexhibir un llenado arterial en rueda de carro r�apidoseguida de un realce centrıpeto con captaci�on decontraste isoecoica y el hıgado como fondo en la fasesinusoidal8. No obstante, a veces es difıcil diferenciarladel adenoma, que es m�as raro y que en la EC tambienexhibe arterializaci�on r�apida9.

El manejo de esta masa benigna suele ser conserva-dor, pero en las lesiones m�as grandes se precisa laextirpaci�on quirurgica.

ADENOMA

El adenoma hep�atico es una lesi�on localizada benignaformada por una agrupaci�on de celulas hep�aticasatıpicas (fig. 4.11). Dentro de esta agrupaci�on suelehaber lagos de bilis o zonas localizadas de hemorragiao necrosis, lo que da una textura ecogr�afica heteroge-nea e intermitente. Las m�as peque~nas tienden a serhomogeneas y de textura lisa. Su contenido lıpido lesda la tendencia a ser hiperecoicas, si bien, por lo gene-ral, son menos reflectantes que un hemangioma ymuchas poseen una reflectividad similar a la del paren-quima hep�atico circundante.

Características clínicas

Hay una relaci�on especialmente estrecha entre el ade-noma hep�atico y la toma de anticonceptivos orales,por lo que estas masas se presentan preferentementeen mujeres j�ovenes. Los adenomas tambien se asociana la glucogenosis y la hemocromatosis.

Son dolorosos, en especial si sangran, y a veces sonpalpables. Si se presentan durante un embarazo es posi-ble que crezcan y se rompan por influencia delestr�ogeno. En casos poco frecuentes se transforman en

malignos10 demanera que el tratamiento preferido es laexeresis quirurgica, si bien en ocasiones algunos adeno-mas remiten al interrumpir el anticonceptivo oral.

ESTEATOSIS GRASA FOCAL

No es propiamente una «lesi�on», pero se incluye aquıdebido a su imagen localizada. En la primera eco-grafıa puede provocar muchas dudas con respecto aldiagn�ostico.

Infiltraci�on de grasa localizada

La infiltraci�on de grasa en el hıgado es bastante fre-cuente y puede afectar a la totalidad o a una parte del�organo. Se relaciona con la obesidad y el alcoholismoy tambien puede aparecer en el embarazo, la diabetes ycon determinados f�armacos.

El dep�osito de grasa confinado a determinadas zonasbien localizadas del hıgado tiene que ver con el riegosanguıneo de esas zonas. La infiltraci�on de grasaaumenta la reflectividad del parenquima y lo vuelvehiperecoico. Puede parecer que el parenquima tieneunamasa localizada, comopor ejemplo unamet�astasis.Sin embargo, a diferencia de una masa localizada, noexhibe ningun efecto demasa y el recorrido de los vasospertinentes permanece inmodificado. Suele adoptaruna forma caracterıstica de bordes rectos, rectangularesu ovalados, que se corresponden con la regi�on del riegosanguıneo local (fig. 4.12). Los focos o los cambiosgrasos pueden ser multiples o afectar a segmentos aisla-dos del hıgado. Las localizaciones m�as habituales est�anen el segmento IV alrededor de la vena porta, en ell�obulo caudado (segmento I) y en la zona posteriordel l�obulo izquierdo (segmento III).

La EC es util y precisa a la hora de diferenciar uncambio graso localizado de una lesi�on autentica, yaque la captaci�on del contraste es identica al hıgado defondo; adem�as, el contraste muestra de forma convin-cente la falta de un efecto de masa (fig. 4.12D). Estatecnica suele obviar la necesidad de obtener m�asim�agenes cuando hay una esteatosis focal hep�atica.

Localizaciones libres de grasa

Tambien puede suceder el proceso inverso, en el queun hıgado hiperec�ogeno y difusamente graso tiene unazona que ha quedado libre de infiltraci�on grasa debidoa su riego sanguıneo. Esta zona es menos reflectanteque el resto del hıgado y es posible que se confundacon una lesi�on neopl�asica hipoecoica, pero comosucede con la infiltraci�on de grasa tiene contornos y

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 4.10� HNL. (A) En el l�obulo izquierdo (flechas). Con frecuencia son casi isoecoicos cuando el tejido hep�atico es normal. (B)Después de administrar un medio de contraste con microburbujas, la HNL muestra una configuraci�on en «rueda de carro» derealce vascular durante la primera fase arterial. (C) La misma lesi�on segundos m�as tarde muestra una cicatriz central. (Di) UnaHNL muy peque~na (flecha), (Dii) se vasculariza r�apidamente en la fase arterial de la administraci�on del contraste y (Diii) sevuelve isoecoica con el hígado de fondo en la fase sinusoidal.

(Continua)110

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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[(Fig._0 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.10 (cont.)� (E) Otro ejemplo de HNL, casi isoecoica como el hígado de fondo.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 4.11� (A) Adenoma en el segmento V del hígado en una mujer joven que toma anticonceptivos orales. (B) Ejemplo pocohabitual de degeneraci�on quística en un adenoma grande.

Esteatosis grasa focal�

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formas geogr�aficas, y ningun efecto de masa. Las loca-lizaciones que m�as habitualmente quedan libres degrasa son similares a aquellas en las que suele haberinfiltraciones grasas localizadas: el segmento IV justa-mente delante de la vena porta o de la vesıcula biliar(fig. 4.12B), el segmento I (el l�obulo caudado) y alre-dedor de la fosa vesicular.

A diferencia de una verdadera lesi�on local, el cambiograso no exhibe efecto de masa y el Doppler color (enlas zonas m�as grandes) y la ecografıa contrastada (espe-cialmente util para las peque~nas zonas localizadas)

muestranuna vasculaturanormal y sindesplazamientos,tanto en la infiltraci�on localizada de grasa como en lasregiones libres de grasa (v. tambien fig. 4.19C).

Lipoma

El lipoma hep�atico es un tumor benigno, relativamenteraro, muy similar en naturaleza e imagen acustica a laesteatosis focal. Se diferencia de esta en que se trata deun tumor graso bien diferenciado y no un proceso infil-trativo, de manera que, si es grande, es posible que

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Page 125: Ecografia Abdominal

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

ejerza un efecto demasa sobre los vasos circundantes. Elcontenido graso hace que el lipoma sea hiperecoico encomparaci�on con el tejido hep�atico que lo rodea.

Granuloma

Los granulomas son masas hep�aticas benignas queacompa~nan a hepatopatıas cr�onicas. Est�an relaciona-das especialmente con la cirrosis biliar primaria, lasarcoidosis o la tuberculosis. Pueden ser multiples y

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 4.12� (A) Una esteatosis hep�atica focal (flecha) que parececaracterística exactamente anterior a la vesícula biliar. (Ci) Infiltmuestra la vena suprahep�atica que lo atraviesa (Cii) sin efecto

peque~nos, en cuyo caso el hıgado adquiere un aspectobasto e hiperecoico. Conm�as frecuencia son peque~naslesiones bien diferenciadas que pueden ser tanto hipocomo isoecoicas, en ocasiones con un borde hipo-ecoico como una diana, o calcificado con sombra pos-terior (fig. 4.13). Pueden necrosarse en el centro.

El diagn�ostico diferencial del granuloma com-prendemet�astasis o n�odulos en regeneraci�on y su ima-gen en la ecografıa es inespecıfica.

una lesi�on focal. (B) Ausencia focal de grasa en una posici�onraci�on grasa localizada en el l�obulo derecho del hígado quede masa.

(Continua)

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[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.12 (cont.)� (Di) Lesi�on irregular localizada en el segmento VI en un paciente con cirrosis que se sospecha puede ser uncarcinoma hepatocelular (CHC). (Dii) La EC muestra la captaci�on normal del contraste en las fases arterial, portal y sinusoidal,sin masa visible, lo que confirma que se trata de una infiltraci�on grasa focal.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 4.13� Granuloma calcificado quemuestra una sombraposterior.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4.14� En el hígado de este paciente que tiene elsíndrome nefr�otico se aprecian importantes dep�ositos decalcificaci�on.

Calcificaci�on hep�atica�

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CALCIFICACI �ON HEP�ATICA

En el hıgado se produce calcificaci�on como consecuen-cia de algunos procesos patol�ogicos, y tambien puedeaparecer despues de una infecci�on o una infestaci�onparasitaria. Puede ser localizada—generalmente comoetapa final de un absceso, un hematoma o un granu-loma previo—, lo que suele indicar que la lesi�on encuesti�on ya no est�a activa. Tambien se encuentra

dentro de algunas met�astasis. La calcificaci�on puedeser de naturaleza lineal y seguir el curso de las vıasportales. En este caso se relaciona con una tuberculo-sis antigua o con infestaciones parasitarias previas ydiferentes, como por ejemplo la esquistosomiasis11

(fig. 4.14).

113

Page 127: Ecografia Abdominal

114

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

A veces se ve calcificaci�on hep�atica en ni~nos eincluso en fetos. Por lo general no se trata de unhallazgo importante, pero serıa conveniente descartarinfecciones prenatales, toxoplasma, rubeola, citome-galovirus o VIH.

La calcificaci�on, que produce una sombra fuerte ydefinida, ha de diferenciarse del aire dentro del �arbolbiliar (fig. 3.46), que da una sombra reverberante y suelerelacionarse con intervenciones biliares previas, comounaCPRE,una esfinterotomıa y la colocaci�ondeun stent.

LESIONES HEPÁTICAS LOCALIZADAS MALIGNAS

MET�ASTASIS

El hıgado es uno de los sitios dondem�as comunmentemetastatizan los tumores malignos. Estos dep�ositossecundarios suelen ser de diseminaci�on hemat�ogenay pasan al hıgado por la vıa del sistema venoso (p. ej.,en el caso de los c�anceres gastrointestinales) o de laarteria hep�atica (p. ej., carcinomas primarios delpulm�on o la mama,) o se diseminan por el sistemalinf�atico. Algunos se extienden a lo largo de las super-ficies del peritoneo, por ejemplo el c�ancer de ovario.Esto produce una invasi�on inicial de las superficiessubserosas del hıgado (v. fig. 4.16A m�as adelante),en oposici�on a la distribuci�on m�as central que se veen el caso de una diseminaci�on hemat�ogena (v.fig. 4.16B m�as adelante). La configuraci�on mencio-nada en primer lugar, periferica, es m�as f�acil de pasarpor alto en la ecografıa porque con frecuencia losdep�ositos peque~nos quedan ocultos por un artefactocercano al campo o por la sombra de las costillas. Porlo tanto es aconsejable que el ecografista conozca laposible vıa de diseminaci�on cuando busquemet�astasishep�aticas.

Hallazgos ecogr�aficos

Las im�agenes ecogr�aficas de las met�astasis hep�aticasson extremadamente variables (figs. 4.15 y 4.16).Cuando se las compara con el parenquima hep�aticonormal que las rodea, las met�astasis pueden ser hipe-recoicas, hipoecoicas, isoecoicas o mixtas. No es posi-ble caracterizar la fuente primaria por la aparienciaecogr�afica de las met�astasis.

Las met�astasis tienden a ser s�olidas y con m�argenesmal definidos. Algunas de ellas, especialmente las m�asgrandes, contienen lıquido como consecuencia de unanecrosis central (fig. 4.16E), o porque contienenmucina, que puede proceder de un tumor ov�arico pri-mario. Algunas veces se ve una calcificaci�on dentro deun dep�osito metast�asico, que provoca una sombraacustica distal que tambien puede aparecer despues

de un tratamiento con quimioterapia. En algunasenfermedades, por ejemplo un linfoma, las met�astasissuelen ser multiples pero diminutas y, por lo tanto, nosaltan inmediatamente a la vista del ecografista comolesiones localizadas bien definidas sino como unhıgado de textura basta (fig. 4.16F). Este tipo de ima-gen es inespecıfico y se podrıa relacionar con muchasenfermedades tanto benignas como malignas.

El diagn�ostico de lesiones hep�aticas localizadas,como por ejemplo met�astasis, se dificulta cuando latextura del hıgado es difusamente anormal o cuandolos conductos intrahep�aticos est�an dilatados, porquela transmisi�on alterada del sonido por el hıgadoenmascara las lesiones peque~nas. Otras posiblescaracterısticas ecogr�aficas relacionadas con las met�as-tasis son: contorno hep�atico lobulado, hepatomegaliay ascitis.

Si el descubrimiento demet�astasis hep�aticas es ines-perado, o si no se ha identificado el c�ancer primario,resulta util llevar a cabo un examen completo en buscade un eventual carcinoma primario y para identificarotras localizaciones de extensi�on carcinomatosa. Laecografıa es capaz de mostrar una linfoadenopatıa(especialmente en las regiones paraa�ortica, paracavay portal), y tambien la invasi�on de los vasossanguıneos adyacentes y la enfermedad en otras loca-lizaciones extrahep�aticas como el bazo, los ri~nones, elepipl�on y el peritoneo. El paso siguiente habitual es laTC para identificar una posible localizaci�on primaria ypara estadificar la enfermedad, mostrando especial-mente la enfermedad extrahep�atica que a menudono se ve en la ecografıa.

El Doppler no es util para caracterizar las met�astasishep�aticas, la mayorıa de las cuales se ven como hipo-vasculares o avasculares. La ecografıa b�asica sincontraste carece de sensibilidad para el diagn�osticode las met�astasis hep�aticas, ya que muchas lesionesson isoecoicas o peque~nas (menos de 1 cm), lo quelas hace casi invisibles. El empleo de medios decontraste demicroburbujasmejora radicalmente tantola caracterizaci�on como la detecci�on de los dep�ositos

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Met�astasis�

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metast�asicos en la ecografıa12. La inyecci�on de un bolode contraste, cuando se visualiza por medio deinversi�on de pulsos, muestra un realce de fase vascularvariable en las fases arterial y portal, pero la fase sinu-soidal invariablemente no presenta captaci�on delcontraste (fig. 4.16G y H). Esta es una tecnica especial-mente util, ya que aumenta la resoluci�on del contrasteentre la met�astasis y el hıgado de fondo, lo que

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 4.15� Efecto de masa. (A) Una gran lesi�on isoecoica (flechaen color del mismo caso.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 4.16� Ejemplos de met�astasis hep�aticas. (A) Met�astasis perde un carcinoma ov�arico primario. (B) Las met�astasis por disempor todo el hígado.

significa que incluso las lesiones de menos de 1 cmse pueden mostrar con fidelidad.

La EC tambien incrementa la confianza del ecogra-fista en la ausencia de met�astasis, especialmente encasos con pruebas de funci�on hep�atica alteradas y unhistorial anterior de tumores (fig. 4.16J). Esto es utilpara poder prescindir de im�agenes adicionales enhıgados normales.

s) desplaza la vena hep�atica media (punta de flecha). (B) Flujo

iféricas e hipoecoicas causadas por la diseminaci�on peritonealinaci�on hemat�ogena de un carcinoma intestinal diseminadas

(Continua)115

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[(Fig._6 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.16 (cont.)

(Continua)116

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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Met�astasis�

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Características clínicas y tratamiento

Muchos pacientes experimentan sıntomas de susmet�astasis hep�aticas, en cambio no del carcinoma pri-mario. La aparici�on de met�astasis hep�aticas en laecografıa suele impulsar a realizar investigacionesradiol�ogicas adicionales en busca del c�ancer primario.Los sıntomas de las met�astasis pueden comprender laictericia no obstructiva, la obstructiva (que se produce

[(Fig._6 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.16 (cont.)� (C) Met�astasis isoecoicas solitarias confirmadlo que la EC es de gran valor para mostrarlas. (D) Gran met�astasN�otese también el derrame pleural derecho. (E) Met�astasis necrcalcificadas de un carcinoma demama. (Gi y Gii) Antes y despuémicroburbujas se descubren varias met�astasis que se muestrancontraste. (Hi y Hii) Antes y después de la EC de una met�astasiintestinal. (J) EC normal en un paciente con riesgo de met�astasisel hígado en la fase sinusoidal, sin evidencia de lesiones. La EC

si en la porta hay una masa grande), hepatomegalia,dolor en el costado derecho, aumento de la opresi�onabdominal debido a las ascitis y pruebas hep�aticasanormales.

Una biopsia guiada por ecografıa puede servir paradiagnosticar el tumor primario y tambien como com-plemento de otras im�agenes como radiografıas y estu-dios contrastados del intestino. La estadificaci�onexacta de la enfermedad se lleva a cabo con una TC,

as por RM. Es f�acil pasar por alto las met�astasis isoecoicas, poris hiperecoica que ocupa el segmento VII del l�obulo derecho.�otica en la que se ve el realce acústico posterior. (F) Met�astasiss de una EC. Depués de administrar unmedio de contraste conhipoecoicas en la fase venosa portal tardía, sin captaci�on dels solitaria en un paciente sometido a cirugía por carcinomahep�aticas. La captaci�on del contraste es homogénea en todoaumenta mucho la confianza en una exploraci�on negativa.

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 4.17� (A) Ecografía intraoperatoria que muestra unapeque~na met�astasis que las im�agenes preoperatorias nohabían detectado. (B) la EIO localiza unamet�astasis antes dela ablaci�on con guía ecogr�afica.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

una RM y/o una TC-PET13 que tienen mejor sensibili-dad para identificar los trastornos extrahep�aticos ysistemicos, como por ejemplo las met�astasis perito-neales y la linfoadenopatıa, y que son capaces demostrar con m�as exactitud la diseminaci�on por conti-guidad del c�ancer primario.

Tradicionalmente, el pron�ostico de la mayorıa depacientes con met�astasis hep�aticas ha sido malo, enespecial si son multiples, y depende en gran medidadel origen del carcinoma primario. La combinaci�on decirugıa citorreductora (eliminaci�on del carcinomaprimario, de las partes invadidas de las vısceras adya-centes, linfoadenopatıa, etc.) con quimioterapia desa-celera el avance de la enfermedad. Sin embargo, cadavez hay m�as opciones de tratamiento que procuranuna mayor supervivencia con calidad de vida y, endeterminados casos, la curaci�on. Para esto es impor-tante que la met�astasis se diagnostique pronto y deforma precisa a fin de poder ofrecer a los pacientesuna importante posibilidad de supervivencia.

En una cantidad cada vez mayor de casos, especial-mente los demet�astasis provenientes deun c�ancer colo-rrectal primario, que es menos agresivo y crece m�aslentamente, la supervivencia a largo plazo se logra, enprimer lugar, con la extirpaci�on quirurgica de la lesi�onintestinal primaria y, despues, de las met�astasis hep�ati-cas. Cuantas menos ym�as peque~nas sean las met�astasishep�aticas mejor ser�a el pron�ostico. El exito de este tra-tamiento consiste en que tumores que antes se consi-deraban inoperables ahora pueden curarse. En esoscasos es de especial utilidad localizar las lesiones utili-zando la anatomıa segmentaria del hıgado antes de lacirugıa (v. cap. 2). Luego se usa la ecografıa intraopera-toria (EIO) para confirmar las im�agenes preoperatoriasy examinar losm�argenes tumorales a fin de planificar lalınea de resecci�on (fig. 4.17).

Hay otros metodos de tratamiento como la qui-mioembolizaci�on y la radiofrecuencia; la ablaci�oncon microondas o con l�aser se realiza muchas veces conguıa ecogr�afica14. El exito de estas opciones depende dela cantidad y el tama~no de las lesiones y de la naturalezadel c�ancer primario. Actualmente, los metodos mencio-nados no se consideran curativos sino paliativos y consti-tuyen la alternativa de los pacientes que no soncandidatos a la resecci�on hep�atica15 (v. cap. 11).

Ecografía de otras zonas relevantes

Cuando se sospecha un c�ancer, o cuando se confirma,es importante que el examen del abdomen incluyatodas las localizaciones que puedan estar afectadas.Ası como el hıgado es uno de los sitios m�as habituales

de diseminaci�on de la enfermedad, tambien merece lapena examinar las suprarrenales, el bazo y los ri~nonesy buscar linfoadenopatıas en las regiones paraa�ortica,paracava y portal.

Si hay ascitis, en los pacientes con enfermedad enetapas avanzadas, a veces se pueden ver met�astasisen las superficies peritoneales o epiploicas. Estosdep�ositos malignos tambien pueden ser adecuados

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Carcinoma hepatocelular�

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para la biopsia guiada por ecografıa a fin de diagnosti-car la enfermedad y ofrecer un tratamiento paliativo.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Este carcinoma primario del hıgado es especialmentecomun en Africa y el Extremo Oriente y los datosdemogr�aficos revelan un aumento de su incidenciaen Europa y Reino Unido. La mayor parte de losCHC (m�as del 80%) se origina en hıgados que ya est�anenfermos, de ahı su estrecha relaci�on con la cirrosisalcoh�olica y la hepatitis; uno de los motivos principa-

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 4.18� Carcinoma hepatocelular (CHC). (A) Peque~no CHC (localizaciones múltiples en un paciente con cirrosis criptogenétposee un hígado nodular con sospecha de una lesi�on cerca demismo paciente de (C) muestra un aumento de la captaci�on enlocalizar la lesi�on y a caracterizarla como CHC.

les para realizar la ecografıa de estos pacientes es des-cartar lesiones hep�aticas localizadas que podrıan serun carcinoma. El CHC tambien se asocia a trastornosmetab�olicos y hepatopatıas por f�armacos.

Desde el punto de vista clınico, los tumorespeque~nos son asintom�aticos pero pueden provocaruna elevaci�on de la alfafetoproteına (AFP) serica. Larelaci�on entre cirrosis y CHC hace que se realice unadetecci�on sistem�atica de esos pacientes por medio dela AFP y de la ecografıa. Las im�agenes ecogr�aficas delCHC varıan desde lesiones hipo a hiperecoicas o deecogenicidad mixta (fig. 4.18). A menudo es especial-

confirmado por RM) sobre un fondo de cirrosis. (B) CHC enica. (C) Este paciente con el síndrome de Budd-Chiari cr�onicola superficie anterior. (D) La administraci�on de contraste en ella fase arterial, con lavado en la fase sinusoidal, que ayuda a

(Continua)119

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[(Fig._8 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.18 (cont.)

(Continua)120

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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[(Fig._8 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.18 (cont.)� (Ei) Trombo tumoral en la vena porta de un paciente con CHC multifocal. (Eii) EC de un caso de CHCinvasiva; la VP (flecha grande) muestra la captaci�on del contraste debida a un trombo tumoral en la fase arterial. (AH: flechapeque~na.) (Fi) Dos peque~nos CHC en un paciente con cirrosis y ascitis. (Fii) La EC muestra un lavado típico en la fasesinusoidal. (Gi) EC en un CHC extirpado quirúrgicamente. La lesi�on tratada es casi avascular, pero alrededor de ella hay unborde de recurrencia tumoral (flecha). (Gii) La TC confirma la recurrencia del tumor y la lesi�on se extirp�o nuevamentecon éxito. (H) EC típica de un CHC: (Hi) lesi�on antes del contraste; (Hii) inmediatamente después de la inyecci�onmuestra unaarteria aferente tortuosa seguida de (Hiii) una extravasaci�on de la captaci�on del contraste. (Hiv) La fase sinusoidal muestrael lavado.

Carcinoma hepatocelular�

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mente difıcil, si no imposible, localizar peque~nosCHCen un hıgado cirr�otico que ya tiene una textura basta ynodular. En estos casos puede ser util una RM16,17

porque es capaz de diferenciar el CHC de otrosn�odulos, como los displ�asicos, que aparecen con fre-cuencia en el hıgado cirr�otico. Los CHC pueden sersolitarios o multifocales.

El aumentode la incidencia de enfermedades como lahepatitis C ha motivado la introducci�on de programasde detecci�on por ecografıa/AFP en muchos centros.El resultado de esto es una mayor detecci�on de CHCincipientes y peque~nos, que en la ecografıa pueden serimposibles de distinguir de otros n�odulos hep�aticosregenerativos. Las lesiones de m�as de 2 cm de di�ametro

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Page 135: Ecografia Abdominal

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

en un hıgado cirr�otico tienen un 90% de posibilidadesde ser malignas, y la EC puede mostrar las arterias quealimentan el tumor, la neovascularizaci�ondel tumor y ellavado en la fase sinusoidal que son caracterısticos delCHC (fig. 4.18H). Las im�agenes del CHC en la EC pue-den ser muy variables y hay que interpretarlas conprecauci�on.

La introducci�on de la detecci�on sistem�atica porecografıa, junto con la mejora de la calidad de lasim�agenes, ha traıdo aparejado el descubrimiento den�odulos aun m�as peque~nos. Con frecuencia, estos nologranmostrar las caracterısticas en la EC, por lo que lamodalidad a la que hay que pasar inmediatamente esla RM. Cuando hay pautas de contraste caracterısti-cas, la combinaci�on de RM y EC evita la biopsia18,consideraci�on importante puesto que esta se asocia auna disminuci�on de la supervivencia en pacientes queson trasplantados.

Como ocurre con las met�astasis, ahora hay unagama de opciones de tratamiento que puede aumentarla supervivencia de los pacientes. En general, el tras-plante hep�atico se considera curativo y tradicional-mente se ofrece cuando no hay c�ancer. Sin embargo,el trasplante es una opci�on terapeutica en pacientes

BENIGNAS Hemangioma

Hiperplasia nodular localizada

Infiltraci�on grasa localizada

Adenoma

Granuloma

N�odulos regenerativos

Absceso

Infarto

MALIGNAS Met�astasis

CHC

Colangiocarcinoma

Tabla 4.2 Lesiones hep�aticas s�olidas localizadas comunes: diagn

con CHC, siempre y cuando el c�ancer este limitadoy sea posible controlar temporalmente la enfermedad,si fuera necesario por medio de una ablaci�on guiadapor ecografıa19,20. En los que tienen CHC avanzado,la quimioembolizaci�on arterial transcateter (TACE)puede desacelerar el avance del tumor y la ecografıaenfocada de alta intensidad (HIFU) es otra tecnica quepromete en cuanto a aumentar la esperanza de vida delos pacientes21.

COLANGIOCARCINOMA

Este carcinoma primario de los conductos biliares sedescribe con m�as detalle en el capıtulo 3. Aunqueafectam�as habitualmente a los conductos biliares princi-pales, tambien se presenta en el �arbol biliar intrahep�aticodonde infiltra el parenquima hep�atico circundante ytiene el aspecto de una masa s�olida. Puede ser solitarioo multilocalizado y muchas veces la pista para sulocalizaci�on es la dilataci�on local de los conductos pro-ximales a la masa que los obstruye. Se relaciona con lacolangitis esclerosante y su pron�ostico es relativamentemalo, ya que tiene tendencia a recurrir despues de untrasplante (tabla 4.2).

Generalmente hiperecoico. Hallazgo fortuitocomún

Lesi�on común, generalmente asintom�atica,frecuente en mujeres j�ovenes

Sin efecto de masa

Poco común. Se asocia a anticonceptivos orales

Se asocia a inflamaci�on/infecci�on cr�onica. Puedecalcificarse

Se asocia a cirrosis. Lesiones múltiples

Puede verse s�olido en los primeros estadios.Busque realce posterior. Fiebre y dolor

Se asocia a trombosis en la AH en el trasplante dehígado

Amplia gama de posibles im�agenes acústicas

Se asocia a cirrosis

Se asocia a enfermedad colest�asica. Dilataci�onbiliar proximal

�osticos diferenciales

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T

Infiltraci�on de grasa (esteatosis)�

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HEPATOPATÍAS DIFUSAS

Las enfermedades que afectan al hıgado de forma difusaa veces tienen im�agenes ecogr�aficas inespecıficas.Cuando las pruebas de la funci�on hep�atica son an�oma-las (v .cap. 1), surgen sospechas y entonces se llega a undiagn�ostico por histologıa.

Hay una cantidad de hepatopatıas difusas que cau-san ictericia hepatocelular (o no obstructiva), que seasocia a un aumento de las concentraciones de bilis noconjugada en la sangre. Muchas de ellas se puedendemostrar por ecografıa, otras no. La participaci�onprincipal de la ecografıa en el paciente con ictericiaes la exclusi�on de cualquier causa obstructiva (por lapresencia o la ausencia de dilataci�on del conductobiliar) y la investigaci�on de met�astasis hep�aticas o sig-nos de una hepatopatıa difusa (tabla 4.3).

INFILTRACI �ON DE GRASA (ESTEATOSIS)

La acumulaci�on de grasa dentro de los hepatocitospuede ser localizada (v. anteriormente) o difusa.Relacionada con diversas enfermedades como elalcoholismo, la obesidad y la diabetes, se asocia a

Hem�olisis Se destruyen loseritrocitos, liberando lahemoglobina (de la queprocede la bilirrubina) altejido circundante

Hematoma Proceso hemolítico

Enfermedad de Gilbert Defecto en la captaci�onhep�atica de la bilirrubina

Hepatitis viral, cirrosis detodos los tipos,hepatopatía alcoh�olica oinducida por f�armacos

La destrucci�on de loshepatocitos por estasenfermedades previeneel mecanismo decaptaci�on y excreci�on dela bilirrubina por elhígado. Est�an presentestanto la bilirrubinaconjugada como la noconjugada

C�ancer por abscesointrahep�atico

Las lesiones múltiples y/ograndes evitan lacaptaci�on y la excreci�onde bilirrubina por loshepatocitos

abla 4.3 Causas de la ictericia no obstructiva («médica»)

cualquier proceso que altere el metabolismo hep�aticoy en muchas circunstancias es reversible.

Las propiedades acusticas de la grasa son diferentesde las del tejido hep�atico normal. El hıgado se vehiperecoico porque las vacuolas grasas proporcionaninterfaces que son muy reflectantes. A medida queaumenta la cantidad de grasa depositada, la ecogeni-cidad se parece a la de las paredes de los radicalesportales, que es sumamente reflectante. Esto tiene elefecto de disminuir la prominencia de los radicalesportales (fig. 4.19) y de hacer que el hıgado parezcaliso y homogeneo, con ecos finos muy juntos entre sı.Por lo tanto, el contraste entre el hıgado y el paren-quima del ri~n�on derecho aumenta (signo especial-mente util que confirma que se han aplicado losajustes de ganancia correctos). Tambien es carac-terıstica la hepatomegalia, aunque no es invariable.Finalmente, la atenuaci�on de la grasa es mayor quela del tejido hep�atico normal; el efecto de esto es unareducci�on de la penetrancia en el campo lejano, comosi se hubiese ajustado mal la TGC o el control de lapendiente. En casos graves de infiltraci�on, la mayorparte del sonido se refleja de vuelta en el transductordurante los primeros centımetros, lo que crea unabanda de campo cercano muy reflectante a traves dela cual no puede pasar el sonido.

La infiltraci�on de grasa en sı no suele ser un descu-brimiento significativo; sin embargo, muchas veces seproduce asociada a otros procesos difusos importantescomo la cirrosis. Su mayor atenuaci�on disminuye lacapacidad de la ecografıa para descartar otra enferme-dad u otras lesiones localizadas y, por lo tanto, una TCpuede ser de ayuda. En casos de infiltraci�on de grasafocal o �area respetada de infiltraci�on (v. anteriormente)el diagn�ostico puede ser complicado, ya que imita unalesi�on localizada. La EC es util para caracterizar estaszonas (figs. 4.11 y 4.19C).

Esteatohepatitis no alcoh�olica

La esteatohepatitis no alcoh�olica (EHNA) o enferme-dad del hıgado graso no alcoh�olico (EHGNA) se pro-duce cuando el dep�osito de grasa en los hepatocitos seacompa~na de inflamaci�on y fibrosis en pacientes queno consumen alcohol o lo consumen en poca canti-dad. Contrariamente al hıgado graso «simple», esteproceso puede causar lesiones irreversibles que desem-boquen en cirrosis. Su incidencia est�a en aumentoen los paıses desarrollados y tiene estrecha relaci�on

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Page 137: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 4.19� (A) La infiltraci�on grasa aumenta el contrastehepatorrenal. La prominencia de las vías portales est�adisminuida, lo que produce un aspecto m�as homogéneo.La atenuaci�on est�a aumentada, de modo que es m�as difícilpenetrar hasta la parte posterior del hígado. (B) Hígado grasocon disminuci�on de la prominencia de las vías portales y unazona localizada libre degrasa (flecha). (Ci) Hígadograso enunpaciente en quimioterapia después de la resecci�on de uncarcinoma intestinal. El descubrimiento de una zona libre degrasa anterior a la vesícula biliar necesita de caracterizaci�ondefinitiva. (Cii) La EC muestra una captaci�on de contrasteidéntica al hígado de fondo en todas sus fases, lo queconfirma la zona sin grasa. (D) La EHNAmuestra unhígado detextura basta, graso y fibr�otico.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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Cirrosis�

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con la obesidad y la diabetes22. Esmotivo cada vezm�ascomun de PFH anormales y de solicitudes de ecografıa(fig. 4.19D).

CIRROSIS

La cirrosis es un proceso asociado al estadio final deuna hepatopatıa cr�onica (y no una «enfermedad» en sımisma). Es resultado de una amplia gama de procesospatol�ogicos.

Hallazgos ecogr�aficos

En la cirrosis se forman bandas de tejido fibroso en elparenquima hep�atico entre los l�obulos. Esto distor-siona y destruye la arquitectura normal del hıgado ylo separa enn�odulos. El proceso puede sermicronodular,lo que suele dar una ecotextura generalmente basta, omacronodular, en la que la ecografıa aprecia n�odulosbien diferenciados de 1 cm o m�as (fig. 4.20).

El da~no hepatocelular que causa la cirrosis da origena la fibrosis hep�atica que es la precursora de la cirrosis.La fibrosis en sı misma puede que tenga poco efectosobre las im�agenes ecogr�aficas del hıgado, perocuando est�a avanzada es mucho m�as hiperecogenicaque el tejido hep�atico normal y esto causa el aspecto dehıgado «brillante», muchas veces con una texturabasta16. A diferencia de la infiltraci�on grasa, que puedeser reversible, la fibrosis es resultado de una lesi�onirreversible de los hepatocitos. El cuadro se complicam�as aun debido a la asociaci�on de la fibrosis aldep�osito graso, que tambien aumenta la ecogenicidad.Sin embargo, las propiedades de atenuaci�on acusticade la fibrosis son similares a las del hıgado normal, demanera que el haz de sonidos puede penetrar hastalas zonas posteriores utilizando los ajustes normalespara la TGC. Por otro lado, la grasa hace aumentartanto la ecogenicidad como la atenuaci�on y ası impidela penetraci�on hasta el campo lejano (fig. 4.19).

El hıgado cirr�otico tiene tendencia a retraerse amedida que avanza la enfermedad. No obstante puedeser de tama~no normal o bien sufrir cambios despropor-cionados y diferentes en cada l�obulo. En algunos pacien-tes el l�obuloderecho se retrae, dando lugar, por ejemplo,a una hipertrofia correspondiente del l�obulo caudado odel izquierdo, o de ambos. Es posible que esto se deba aldrenaje venoso de las diferentes zonas del hıgado.

N�odulos en la cirrosis

La naturaleza nodular del hıgado cirr�otico puede difi-cultar el diagn�ostico. Por lo general, siempre hay

regeneraci�on nodular, en la que el hıgado «responde»a la fibrosis y a la alteraci�on arquitect�onica por mediode nuevo crecimiento nodular de hepatocitos, que enla ecografıa se ven como n�odulos.

Los n�odulos displ�asicos se componen de hepatoci-tos que han desarrollado una modificaci�on benigna.Los n�odulos «de grado bajo» no son malignos y gene-ralmente son peque~nos (< 1 cm), pero ligeramentem�as grandes que los n�odulos cirr�oticos de su entorno.Estos n�odulos pueden progresar a lesiones «de gradoalto», que tienen un suministro arterial aumentado,con celulas hep�aticas cada vezm�as atıpicas y en generalse consideran «premalignos». Estos n�odulos son sus-ceptibles de monitorizaci�on por medio de la imagen,ya que tienen mayores posibilidades de convertirse encarcinomas hepatocelulares, si bien este no es un pro-ceso invariable. La RM con �oxido de hierro es util paracaracterizar n�odulos detectados por ecografıa e identi-ficar cambios precoces de malignidad. Sin embargo, siun n�odulo en la ecografıa mide 2 cm om�as es casi contoda certeza (m�as del 90%de posibilidades)maligno yexige una estadificaci�on adicional.

Hemodin�amica en la cirrosis

En el hıgado enfermo, con perdida de elasticidad, seproducen cambios hemodin�amicos que pueden versepor Doppler color y espectral. El flujo venoso puedeafectarse debido a la hipertensi�on portal (v. m�as ade-lante), asociado a numerosos cambios en la ecografıa,como disminuci�on de la velocidad, flujo invertido,trombosis parcial o total. Puede observarse un aumentocompensatorio del flujo de la arteria hep�atica hacia elhıgado como resultado de la afectaci�on de la vena portaen la hipertensi�on portal.

La onda de la vena hep�atica, normalmente trif�asica,se aplana y se vuelve monof�asica por el incremento dela resistencia hep�atica. Este es un signo inespecıficoque se produce con muchos tipos de hepatopatıacr�onica u otra enfermedad, tanto intra comoextrahep�atica, que comprime el flujo venoso: porejemplo la poliquistosis hep�atica o la presencia deascitis23. Su importancia para el ecografista consisteen que el flujo hepat�ofugo monof�asico puede confun-dirse con el flujo venoso portal invertido si el tecnicono est�a alerta.

CHC en la cirrosis

Los pacientes con cirrosis tienen mayor riesgo de desa-rrollar un CHC, cuya detecci�on puede ser especial-mente difıcil en un hıgado que ya tiene n�odulos.

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 4.20� (A) Cirrosis micronodular en un paciente conhepatopatía alcoh�olica. La ascitis delinea la superficieanterior del l�obulo hep�atico. (Bi) Cirrosis micronodular enun paciente con el virus de la hepatitis C. (Bii) Se apreciamejor la naturaleza nodular del hígado al utilizar untransductor de alta frecuencia. (C) Cirrosis macronodular enun paciente con cirrosis biliar primaria (CBP). Se ven losn�odulos cirr�oticos en toda la sustancia hep�atica periféricacon un contorno hep�atico lobulado. (D) Múltiples n�odulosdispl�asicos en un paciente con cirrosis confirmada por RM.(El diagn�ostico diferencial sería CHC multifocal.)

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Cirrosis�

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Puesto que hay opciones de tratamiento para pacientescon cirrosis y CHC, algunas de ellas curativas siempreque el c�ancer sea peque~no, muchos centros optan porvigilar a los pacientes pormedio deAFP y ecografıa cadaa~no o cada 6 meses24. Este procedimiento es objeto decontroversia: es m�as rentable en pacientes con cirrosispor hepatitis B que por otras causas y muestra unarentabilidad general dudosa en pacientes cuyas concen-traciones de AFP son normales25. Tanto la TC como laecografıa tienen baja sensibilidad para detectarpeque~nas lesiones localizadas en hıgados cirr�oticos17,lo que sigue planteando una dificultad diagn�ostica sibien lasmejoras en las im�agenes ecogr�aficas han permi-tido a los ecografistas identificar n�odulosm�as peque~nosy m�as sutiles que anteriormente. El empleo de mediosde contraste ecogr�aficos puede evidenciar un patr�oncaracterıstico que confirma el CHC26 (fig. 4.18), peroel CHC puede ser atıpico; adem�as, la tecnica no resultatan util con lesiones < 1 cm, como los n�odulosdispl�asicos. La RM con �oxido de hierro es util paracaracterizar peque~nos n�odulos y detectar CHC adicio-nales y peque~nos que la ecografıa no detecta27,28.

Etiología

La cirrosis tiene muchas etiologıas:

Hepatitis

Los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) causaninfecci�on en todo el mundo. La infecci�on se transmitepor exposici�on a los fluidos corporales, al uso de inyec-ciones no seguras, a transfusiones de sangre y atransmisi�on de madre a hijo, entre otras causas.Alrededor del 25% terminar�a con graves da~noshep�aticos (segun la edad al diagn�ostico), y la muertepor cirrosis o CHC, o las dos, plantea un serio pro-blema de salud publica.

Se estima que actualmente el 3% de la poblaci�onmundial est�a infectada por el VHC29, lo cual consti-tuye un factor clave para la aparici�on del CHC30.

Cirrosis alcoh�olica

La hepatopatıa alcoh�olica puede presentarse bajo tresformas: esteatosis (hıgado graso alcoh�olico), hepatitisalcoh�olica (que a menudo precede a la cirrosis) y,finalmente, cirrosis. En Reino Unido la incidencia demuerte por cirrosis alcoh�olica sigue creciendo.

La hepatopatıa alcoh�olica se puede detener o inver-tir en sus primeras etapas en pacientes que interrum-pen la ingesta de alcohol, con posterior regeneraci�onnodular del tejido hep�atico (fig. 4.20D).

CBP

La CBP es una patologıa hep�atica colest�asica autoin-munitaria y progresiva, que afecta con preferencia amujeres de mediana edad. En los primeros estadiosde este trastorno el termino «cirrosis» puede inducir aconfusi�on porque en realidad consiste en la destrucci�oninflamatoria de los conductos biliares intrahep�aticos.Estrictamente hablando, estos primeros estadios de lacolangitis no son cirr�oticos. Sin embargo, a medida queavanza la destrucci�on se forman bandas de fibrosis enun proceso de cirrosis macronodular (fig. 4.20C).

El tratamiento de la CBP comprende el control delos sıntomas acompa~nantes de hipertensi�on portal yprurito, pero su avance es inevitable. En la actualidadel trasplante hep�atico da una alternativa terapeuticaeficaz, que tiene una supervivencia del 70% a los 7a~nos31. Aunque en las primeras etapas de esta enfer-medad con frecuencia el hıgado se ve normal en laecografıa, en hasta el 80% de las personas con CBPse puede comprobar una linfoadenopatıa32.

Cirrosis biliar secundaria

Se produce como consecuencia de la obstrucci�on biliarcr�onica. Entre sus causas es posible encontrar estenosisbenignas o impactaci�on cr�onica de c�alculos en el CBC,lo que a lo largo del tiempo provoca una obstrucci�ongradual y progresiva. Esto causa colangitis ascendentee ictericia. En la ecografıa los conductos biliares se vens�olo ligeramente dilatados. Una de sus causas recono-cidas es la atresia biliar infantil.

Otras causas

La cirrosis puede ser consecuencia del uso de f�armacos,especialmente en pacientes que est�an en tratamiento ocon una terapia desde hace tiempo, y tambien puedecausarla una exposici�on prolongada a determinadastoxinas medioambientales y a infecciones parasitarias.Asimismo, se relaciona con otras muchas enfermeda-des como la fibrosis quıstica, el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH), la diabetes, la colitis ulcero-sa, la artritis reumatoide, la EHNA, la enfermedad deBudd-Chiari, la colangitis esclerosante primaria (CEP)ocualquier enfermedad prolongada, adquirida o con-genita, que pueda afectar al hıgado.

Hay formas congenitas de cirrosis debidas a trastor-nos metab�olicos: la enfermedad de Wilson (dep�ositode cobre en el hıgado y los ri~nones), glucogenosis(incapacidad de descomponer el gluc�ogeno y conver-tirlo en glucosa), hemocromatosis (dep�osito de hierroen el hıgado y el p�ancreas) y otras. Tambien puede

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

desembocar en cirrosis la congesti�on hep�atica causadapor la insuficiencia cardıaca, en casos graves y prolon-gados. Hasta el 10% de los pacientes tiene cirrosisdebida a causas no identificables. Esto se llama cirrosiscriptogenetica (tabla 4.4).

Características clínicas y tratamiento

La presentaci�on clınica depende de la etiologıa y puedeconsistir en sıntomas cr�onicos o bien en un episodioagudo. En los estadios m�as avanzados suele haber

Parénquima normal

� Cambios en la textura

� Cambios en la reflectividad

� Cambios en tama~no y contorno

� Lesiones localizadas

Vascular

Otros signos

Tabla 4.4 Resumen de las posibles im�agenes ecogr�aficas en la c

prurito, cansancio e ictericia, junto con esteatorrea yPFH alteradas (fosfatasa alcalina y bilirrubina serica altasen la CBP; ALT y AST elevadas en la enfermedad alcoh�o-lica). A esto siguen los sıntomas de la hipertensi�onportal(v. m�as adelante), una caracterıstica de mal pron�osticoasociada a la cirrosis en estadio avanzado.

En los alcoh�olicos que dejan de beber es posibleinvertir el proceso. Sin embargo, el pron�ostico de cual-quier trastorno cirr�otico es malo si se desarrolla malig-nidad. En los casos graves, el manejo es paliativo ypersigue el control de los sıntomas de la hipertensi�on

Puede verse normal, especialmente en los primerosestadios

Textura basta (micronodular)

Imagen nodular irregular (macronodular)

La fibrosis aumenta la ecogenicidad general (pero no laatenuaci�on)

Pueden estar acompa~nadas por cambio graso, lo queaumenta tanto la ecogenia como la atenuaci�on yproporciona un campo cercano hiperreflectante con malapenetraci�on al hígado posterior

Hígado peque~no, retraído

Contorno de la superficie nodular e irregular

Fisuras profundas

Posible hipertrofia desproporcionada del l�obulo izquierdoo del caudado

Aumento de la incidencia de CHC

N�odulos regenerativos o displ�asicos (de grado bajo a alto)

Signos de hipertensi�on portal:

Cambios en velocidad y direcci�on de la vena porta

Trombosis (oclusiva o no oclusiva)

Varices y colaterales

Aumento del flujo de la arteria hep�atica

Flujo venoso hep�atico aplanado y monof�asico en elDoppler espectral (hallazgo inespecífico)

Ascitis

Esplenomegalia

Linfoadenopatía

irrosis

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portal como el sangrado de las varices, una causaimportante de morbimortalidad.

El grado de la fibrosis y la gravedad de la cirrosis seestablecen ahora histol�ogicamente por biopsia. Esta esuna tecnica invasiva que puede acarrear serias compli-caciones; estas complicaciones se minimizan si se guıala punci�on por ecografıa (v. cap. 11). Actualmente seest�a investigando la elastografıa como posible alterna-tiva no invasiva de la biopsia33. Consiste en transmitirvibraciones ultras�onicas dentro del hıgado para medirsu «rigidez» y se basa en el principio de que cuantom�asfibr�otico es el tejido, es m�as rıgido, por lo que lavibraci�on se transmite m�as r�apidamente.

Se suele vigilar a los pacientes con cirrosis pormedio de ecografıas y AFP cada 6 meses en un intentode diagnosticar el CHC lo antes posible. Ahora el tras-plante de hıgado es una opci�on de tratamiento bienestablecida y muy eficaz de la cirrosis cuando ya no sepuede aliviar los sıntomas con f�armacos, y en algunospacientes incluso se puede considerar curativo.Aunque en los casos de c�ancer, el exito del trasplantedisminuye, la presencia de un CHC modesto ya no escontraindicaci�on al trasplante34. Sin embargo, es posi-ble que los pacientes que esperan �organos apropiadostengan enfermedades en avance, que quiz�a los haga noaptos para recibir el trasplante cuando se presenta laoportunidad. Se pueden aplicar medidas paliativascomo la ablaci�on percut�anea o la resecci�on quirurgicapara detener los efectos del c�ancer en un paciente que,por lo dem�as, es apto para recibir un trasplante. Laquimioembolizaci�onpuede ser ventajosa para algunospacientes con CHC y una funci�on hep�atica razonable-mente buena. A los que tienen la enfermedad avan-zada, un tratamiento paliativo de los sıntomas, comola escleroterapia de las varices, el drenaje de la ascitis oel shunt portosistemico intrahep�atico transyugular(TIPS) puede mejorarles la calidad de vida.

HIPERTENSI �ON PORTAL

La hipertensi�on portal se produce cuando aumenta lapresi�on dentro del sistema venoso portal. Esto puedesuceder como consecuencia de una hepatopatıacr�onica (especialmente en la cirrosis establecida)cuando la naturaleza nodular y fibrosada del paren-quima impide que la sangre fluya hacia el hıgado. Esimportante porque causa efectos adversos en elpaciente, muchos de los cuales se reconocen en laecografıa (tabla 4.4).

La elevaci�on de la presi�on venosa portal se asocia avarias complicaciones, de las que hablamos a con-tinuaci�on.

Signos en la vena porta

El flujo de la vena porta recibe influencias de muchosfactores, entre ellos el estado posprandial, la posici�ondel paciente, el ejercicio y el gasto cardıaco35. Su velo-cidad varıa considerablemente, tanto en las personascirr�oticas como en las sanas, por lo que para investigaradecuadamente el flujo portal es esencial emplearDoppler color y espectral36. La vena puede verse dila-tada y tortuosa, pero no siempre. El flujo venoso portalpuede ser:

� N

ormal en cuanto a direcci�on (hepat�opeto)y velocidad37.

� D

e velocidad reducida38 (fig. 4.21A), < 10 cm/s, sibienhay cierto solapamiento con el rangonormal.

� A

mortiguado, en el que hay falta de variaci�onrespiratoria normal, tanto del calibre como de laonda de las venas esplenica y porta. El espectronormal tiene una «oscilaci�on» caracterıstica quepuede perderse.

� I

nvertido (hepat�ofugo) (fig. 4.21B). Esto indicauna hepatopatıa seria. Es interesante observarque los pacientes con flujo VP hepat�ofugo sonmenos propensos a sufrir sangrado por varices, loque sugiere un cierto mecanismo de protecci�on.

� «

Equilibrado», en el que est�a presente un flujobidireccional de velocidad baja, un estado que esposible que preceda a una trombosis o inversi�oninminentes (fig. 4.21C).

� T

rombosado (fig. 4.21D–F). Quiz�a se vea un nivelde ecos bajo procedentes del trombo, aunque enel caso de un trombo fresco la vena apareceanecoica, lo mismo que una vena normal. Laausencia de flujo en el Doppler energıa, siemprey cuando los ajustes sean los correctos, es muchomejor indicador de trombosis que la imagen enescala de grises. Aunque la trombosis de la VP enla cirrosis casi siempre es consecuencia de lahipertensi�on portal, hay muchas otras causas,entre ellas enfermedades inflamatorias o malig-nas que es posible que rodeen, opriman o inva-dan la vena porta o la esplenica, o ambas(tabla 4.5). La trombosis puede ser oclusiva o nooclusiva y prolongarse dentro del sistema venosoportal. La EC es util para diferenciar una venapermeable de otra que no lo es si las dificultadestecnicas restringen la informaci�on proporcio-nada por el Doppler (fig. 4.21F).

� U

n flujo VP principal hepat�opeto con flujo perifericohepat�ofugo puede ser un signo de CHC, y senecesita una exploraci�on meticulosa para iden-tificar la lesi�on.

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[(Fig._1)TD$FIG]

Fpgu

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

� T

ig.osiamna

ransformaci�on cavernosa. Alrededor de una venaporta principal trombosada, en la porta, puedeformarse una red de vasos colaterales, especial-mente si la trombosis se debe a causasextrahep�aticas (p. ej., pancreatitis) y no a unapatologıa hep�atica. La imagen de la

4.21� VPM en la hipertensi�on portal. (Ai) La velocidad de la VP eble que se necesite una FRP baja y un aumento en la ganancia dmagrafía positiva falsa de trombosis de la VP, puesto que la FRP esvena permeable una vez reducida la FRP.

transformaci�on cavernosa de la VP es bastantellamativa (fig. 4.22A) y el Doppler color esespecialmente util para su diagn�ostico39. Lasvarices en la porta pueden ser la causa de un falsonegativo para trombosis en una ecografıa (v. m�asadelante).

st�a muy disminuida, a 3 cm/s. Para demostrarlo ese color. (Aii) La imagen de la izquierda muestra unaalta (flecha). La imagen de la derechamuestra el flujo en

(Continua)

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[(Fig._1 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.21 (cont.)� (Bi) Flujo VP inverso en la hipertensi�on portal. (Bii) Aumento compensatorio de la prominencia de las arteriashep�aticas con un flujo VP inverso. La FRP est�a ajustada para quemuestre el flujo lento de la VP casi ocluida (flecha), de maneraque el flujo arterial de alta velocidad muestra aliasing. (C) Flujo VP equilibrado. Alternaci�on de flujo de baja velocidadanter�ogrado y retr�ogrado en el espectro del Doppler. El Doppler color de la VP alterna el rojo y el azul. (D) Trombosis de la VP.Ésta est�a dilatada y tiene un trombo que no causa oclusi�on.

(Continua)

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[(Fig._1 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.21 (cont.)� (Ei) La VP contiene un borde de trombo no oclusor (flecha) en la pared anterior. (Eii) El flujo Doppler colormuestra una falta de flujo correspondiente. (F) La EC puede ser útil para mostrar el flujo de baja velocidad en la VP que estécnicamente difícil. (Fi) Resultado positivo falso para trombosis de la VP, a pesar de la FRP baja, causado por la adopci�on de un�angulo err�oneo en el desplazamiento del Doppler. (Fii) El contraste muestra una VP permeable.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

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[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 4.22� Hipertensi�on portal, otros signos. (A) Transformaci�on cavernosa de la VP (Ai, ii). (B) Se ven varices a lo largo delborde inferior del bazo. (C) El Doppler color muestra el canal vascular tortuoso de un shunt esplenorrenal en la parte inferiordel bazo. (Di) Canal paraumbilical permeable que transcurre a lo largo del ligamento redondo hasta la pared abdominalanterior en un paciente con hepatopatía cr�onica terminal e hipertensi�on portal. (Dii) Se ve la vena que continúa hacia abajo a lolargo de la pared abdominal anterior.

(Continua)

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[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.22 (cont.)� (E) Una vena paraumbilical (flecha) culmina en una peque~na cabeza demedusa justo debajo del ombligo (U).(F) Se ven varices alrededor de la pared de la vesícula biliar en un caso de fibrosis hep�atica con hipertensi�on portal.(G) Colaterales en la hipertensi�on portal.

Hepatopatía cr�onica Especialmente cuandohay cirrosis

Inflamatorias Pancreatitis, colecistitisaguda, enterocolitisnecrosante

C�ancer Tumor de p�ancreas,tumor g�astrico

Trastornos coagulatorios Tal vez asociados alsíndrome de Budd-Chiari

Tabla 4.5 Causas de trombosis en la vena porta

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

En el diagn�ostico de la trombosis de la vena porta latecnica es importante. Los falsos positivos (cuando lavena permeable se diagnostica incorrectamente comotrombosada) suelen ser resultado de una tecnica ina-decuada. El eje de la vena debe estar a menos de 60�

con respecto al transductor; para esto muchas veces esmejor que el acceso sea intercostal desde la cara lateralderecha. Hay que ajustar la sensibilidad del Dopplerpara que capte el flujo a velocidad baja (una escalabaja o FRP) y tambien tener correctamente establecidala ganancia de color. La ecografıa contrastada sirvepara identificar un flujo lento en un vaso que es tecni-camente difıcil de explorar. La angiografıa contrastada

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con arterioportografıa se considera lo mejor para eva-luar la permeabilidad de la vena porta, pero es unatecnica que requiere mucho tiempo y adem�as es inva-siva, y sus resultados son similares a los de unaecografıa realizada con mucha meticulosidad40.

Los falsos negativos —que indican que hay flujo enuna vena que en realidad est�a trombosada— se debena la detecci�on de flujo dentro de un vaso colateral en laporta, que se puede confundir con la vena portaprincipal.

� A

scitis: un trasudado de las superficies serosas delintestino, el peritoneo y el hıgado. Si no se aplicala tecnica correcta, incluyendo la colocaci�on de lazona focal, es posible que se pasen por altopeque~nas huellas de ascitis.

� E

splenomegalia: como resultado de una resisten-cia al flujo en las venas porta y esplenica. El bazoes capaz de dilatarse hasta seis veces su tama~nonormal y extenderse hacia abajo y medialmente,lo que dificulta su medici�on exacta.

� V

arices (fig. 4.22): es decir, derivaciones venosasdesde el sistema portal de alta presi�on a lacirculaci�on sistemica de baja presi�on, que desvıanla sangre apart�andola del sistema portal. Estosvasos tienen paredes m�as finas que los vasosnormales, lo que los predispone al sangrado.

Las localizaciones comunes son:

� E

[(Fig._3)TD$FIG]

s�ofago g�astrico e inferior: las varices esof�agicasson particularmente propensas a la hemorragia, ycon frecuencia es el sıntoma de presentaci�on delpaciente. Son difıciles de ver en una ecografıaabdominal debido al est�omago suprayacente y semuestran mejor por medio de tecnicasendosc�opicas. Las proyecciones coronalesizquierdas pueden demostrar vasos tortuosos enel aspecto medial del polo esplenico superior.

� E

splenorrenal: una derivaci�on entre la venaesplenica y la renal izquierda, que en la ecografıase ve amenudo como un vaso largo y tortuoso enel borde inferior del bazo (fig. 4.22B y C). (Estasanastomosis suelen ser muy eficaces cuando setrata de redirigir la circulaci�on desde el sistemaportal y, por eso, estos pacientes tienen menosincidencia de varices g�astricas y, por lo tanto,mejor pron�ostico.)

� P

Fig. 4.23� Una VP trombosada. Delante de la VP se ve unflujo arterial compensatorio de alta velocidad.

araumbilical: a menudo se puede ver en elhıgado un gran vaso situado en el ligamentoredondo (fig. 4.22D y E) y que baja por la paredabdominal anterior hasta un nodo de vasos en elombligo, la llamada «cabeza de medusa». (Enpacientes normales a veces se ve un canalparaumbilical de 1-2 mm de di�ametro.)

� P

orta hepatis: varices alrededor de la vena portalprincipal, especialmente si esta est�a trombosada(v. m�as adelante).

� P

ared de la vesıcula biliar: en raras ocasiones seforman varices alrededor de la pared vesicular afin de puentear la vena porta principal y alcanzara las ramas portales intrahep�aticas (fig. 4.22F).

� V

ena coronaria: es posible ver un vaso que surgede la vena porta cerca de la VMS, que dirige lasangre en direcci�on cef�alica. (A veces se ve enpacientes normales.)

Generalmente, la ecografıa infraestima el alcance delas colaterales portosistemicas. Sin embargo, una estra-tegia sistem�atica que investigue todas las localizacio-nes posibles es capaz de mostrar hasta un 90% decolaterales37,41 (fig. 4.22G).

La arteria hep�atica puede dar otra clave ecogr�afica deflujo venoso portal afectado. La arteria hep�atica prin-cipal muestra un aumento de la velocidad de lacirculaci�on, en especial si la vena porta est�a trombo-sada. Se trata de unmecanismo de compensaci�on paramantener el flujo de sangre al hıgado. La arteriahep�atica principal puede parecer dilatada y m�as«evidente» de lo normal en la ecografıa, y tambien elflujo arterial intrahep�atico periferico (que no se ve confacilidad en una persona normal) puede parecer evi-dente (fig. 4.23).

Tratamiento

El problema m�as acuciante suele ser el sangrado de lasvarices, en especial las esof�agicas, donde los pacientes

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

presentan melena o hematemesis. El tratamientoincluye medidas farmacol�ogicas, tecnicas endosc�opi-cas (ya sea administraci�on de escleroterapia inyectadaa las varices esof�agicas o bien «cerclaje» colocandoalrededor de la base de la variz un anillo que causatrombosis), compresi�on con un tubo de Sengstakencon un bal�on inflado, cirugıa o la colocaci�on de unTIPS (shunt portosistemico intrahep�atico transyugu-lar). Todos estos metodos son hasta cierto punto nodefinitivos, pero capaces de aliviar la presi�on del sis-tema venoso portal, controlando las complicacionesde la hipertensi�on portal permitiendo la planificaci�ondel manejo futuro.

El TIPS es una intervenci�on radiol�ogica percut�aneaque se usa para controlar los sıntomas de lahipertensi�on portal, incluido el sangrado por vari-ces y la ascitis resistente42. Por lo general conecta lavena porta a la vena hep�atica derecha por medio deun shunt expandible de metal. Bajo control con rayosX se pasan un cateter y un cable guıa por la venayugular hasta la VCI y dentro de la vena hep�atica.Luego se «fabrica» un sendero con una aguja a travesdel parenquima hep�atico para unir la vena porta conla inserci�on de un shunt para mantener abierto elconducto. Ası, la circulaci�on de la vena porta puenteael hıgado y fluye directamente dentro de la venahep�atica.

Se utiliza la ecografıa para vigilar la permeabili-dad del stent (fig. 4.24). La estenosis o la oclusi�ondel shunt son problemas habituales, especialmenteen shunts de larga duraci�on, lo cual se puede detectarcon una exploraci�on ecogr�afica rutinaria despues delprocedimiento, y tratar con una nueva intervenci�on.La localizaci�on m�as comun de una estenosis es elpunto de la uni�on del stent con la vena porta. Lavelocidad de la circulaci�on en el shunt debe ser entre1 y 2 m/s y constante en todo el stent. Para detectarun eventual mal funcionamiento del shunt se puedeemplear diversos par�ametros del Doppler. Una velo-cidad en el shunt de menos de 50 cm/s es signo deestenosis43, pero esto no ha sido reproducible entodos los centros; en otros factores que tambienson signos de mal pron�ostico, como un cambio de50 cm/s o m�as desde la exploraci�on inicial, unaelevaci�on localizada de la velocidad en el sitio dela estenosis (con un lımite superior de normalidadde hasta 220 cm/s), o un aumento del gradiente develocidad (porque el stent esten�otico muestra unaumento de la velocidad m�axima y una reducci�onde la velocidad mınima)44.

El TIPS se considera una medida provisional,pero es capaz de mejorar mucho el estado del

paciente que est�a pendiente de tratamiento de suhepatopatıa cr�onica: alivia la hemorragia de las vari-ces, alivia las ascitis no tratables y estabiliza lafunci�on hep�atica. Aunque la tecnica tiene muchoexito al descomprimir la circulaci�on portal, se asociaa una disfunci�on posterior del stent y a encefalo-patıa portosistemica. Sin embargo, los resultadosde stents recubiertos con politetrafluoroetileno hanmostrado mejorıas que probablemente impulsar�ana aplicar m�as estos shunts. Se usan cada vez m�ascomo puente de un trasplante hep�atico y tambiencomo alternativa a la cirugıa en pacientes que tienenm�as riesgo quirurgico, aun cuando el desvıo de lacirculaci�on fuera del hıgado podrıa afectar nega-tivamente a la funci�on hep�atica y finalizar en unaencefalopatıa45.

HEPATITIS

Hepatitis viral

Uno de varios virus —A, B, C, D o E— puede ser elcausante de la hepatitis viral aguda. Los virus que pro-vocan las hepatitis B, C y D tambien pueden cronificarla enfermedad y predisponer al hıgado a unCHCen lasultimas etapas. S�olo disponemos de vacunas para losvirus A y B.

Las hepatitis A y E se transmiten por medio dealimentos o bebidas contaminados y prevalecen espe-cialmente en paıses del tercer mundo. Las hepatitis B,C y D tienen m�as probabilidades de transmitirse portransfusiones de sangre o por contacto sexual.Actualmente, la hepatitis C constituye una grave ame-naza a la poblaci�on mundial, con una incidencia dehasta 170 millones de personas en todo el globo,incidencia que sigue aumentando46, lo que representaun gran problema para los recursos sanitarios mun-diales del futuro. Esta epidemia es resultado de variosfactores, entre ellos el empleo de productos hem�aticosinfectados (no analizados), actividad sexual de altoriesgo y penetraci�on por la piel debido a la inyecci�onde drogas con jeringuillas infectadas, a la colocaci�onde piercings, etc. Generalmente, la infecci�on por elVHC pasa inadvertida durante algunos a~nos hastaque se comienzan a notar los sıntomas. Este bachetemporal proporciona la oportunidad de que se infec-ten m�as personas y contribuye a la incertidumbreacerca de la tasa real de infecciones en todo el mundo.Pueden pasar hasta 20 a~nos para que el paciente con-traiga cirrosis y hasta 30 antes de la formaci�on delCHC47.

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[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4.24� (A) TIPS. (Bi) TIPS en un paciente con hipertensi�on portal grave. (Bii) El Doppler color revela su permeabilidad, convelocidad m�as alta en el extremo de la vena hep�atica.

(Continua)

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[(Fig._4 (cont.))TD$FIG]

Fig. 4.24 (cont.)� (C) El flujo va en la direcci�on correcta con la velocidadmedida en el extremo de la VP (Ci) y en el extremo dela vena hep�atica (Cii).

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

La hepatitis fulminante, en la que se produce un fallohep�atico total, es una complicaci�on infrecuente de lahepatitis aguda. La mayorıa de pacientes con hepatitisaguda se recupera totalmente, pero la B, la C y la Dpueden continuar hasta llegar a hepatitis cr�onica.

Otras causas de hepatitis aguda

Tambien puede haber hepatitis aguda debida a muchasotras enfermedades, la m�as comun de las cuales es lahepatitis alcoh�olica (v. «Cirrosis alcoh�olica» m�as ade-lante), mononucleosis infecciosa, herpes virus y cito-megalovirus. Los pacientes con sida y los inmunode-primidos son especialmente propensos a la hepatitis.

Características clínicas

En ocasiones es asintom�atica (pacientes portadoresde los anticuerpos pero que no presentan antecedentesde la enfermedad, deben de haberla padecidosubclınica en algun momento). Entre los signos est�ael letargo, las n�auseas, los v�omitos y la ictericia. En lafase aguda hay hepatomegalia dolorosa. En muchoscasos, especialmente con el VHB y el VHC, hay retrasoen el tiempo considerable, amenudo de a~nos, entre lossıntomas y el diagn�ostico.

Se puede detectar la presencia de hepatitis conan�alisis de sangre, pero el grado de la lesi�on hep�aticase conoce por histologıa; lo ideal es una biopsia guiadapor ecografıa.

Hallazgos ecogr�aficos

Es frecuente que en la ecografıa el hıgado se vea nor-mal. En el estadio agudo, el hıgado puede estar ligera-mente aumentado de tama~no y su parenquimadifusamente hipoecoico. Como contraste los radicalesportales, normalmente reflectantes, se ven acentuados(fig. 4.25A). Esta imagen de «hıgado oscuro» esinespecıfica y tambien puede producirse con leucemia,insuficiencia cardıaca, sida y otras patologıas.

La inflamaci�on comienza en los espacios porta yse expande hacia el parenquima circundante; estoes lo que se llama hepatitis periportal. En esos casos,los radicales portales pierden definici�on y son m�ashiperecoicos. En ocasiones puede estar engrosadala pared de la vesıcula biliar y algunos pacientes pre-sentan linfoadenopatıa portal. Si la enfermedad avan-za a la cronicidad es posible que el hıgado reduzcasu tama~no y adquiera un aspecto nodular y tosco(fig. 4.25).

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[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 4.25� (A) Sutiles cambios del edema en la hepatitis aguda; el hígado es hipoecoico en comparaci�on con el RD,ligeramente dilatado, y tiene radicales porta prominentes. (B) Hepatitis cr�onica con cirrosis, quemuestra un hígado nodular detextura tosca con un gran CHC, confirmado m�as tarde por RM. (C) Cirrosis causada por hepatitis C, con un gran CHC invasivo(flechas).

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Se trata de una enfermedad primaria de los ductosbiliares, que se ve con m�as frecuencia en hombresj�ovenes. Como la CBP, es una enfermedad colest�asica.Se habla de ella m�as extensamente en el cap. 3, pero laincluimos aquı como referencia, ya que muchas vecespresenta una textura hep�atica tosca, similar a la que seve en algunas formas de cirrosis, y se relaciona con laformaci�on de colangiocarcinomas.

SÍNDROME DE BUDD-CHIARI

El sındrome de Budd-Chiari es relativamente raro, queocluye parcial o totalmente las venas hep�aticas. Sonmuchas las causas de esta oclusi�on, las principales son:

� T

rastornos de la coagulaci�on congenitos oadquiridos, que pueden afectar tanto a las venashep�aticas como a las portales, por ejemplo poli-citemia o trastorno mieloproliferativo.

� C

�ancer: un tumor hep�atico primario o secunda-rio que invade las venas hep�aticas y puedeascender por la VCI (p. ej., el carcinoma renal)hasta ocluir la confluencia de la vena hep�atica.

� U

n tejido membranoso que obstruye la VCI(extirpable por cirugıa).

� I

nfecci�on cr�onica o enfermedades inflamatorias.

Hallazgos ecogr�aficos

El hıgado se agranda en el estadio agudo. A medidaque la enfermedad avanza se produce una hipertrofiacompensatoria de cualquier segmento «respetado»,generalmente el l�obulo caudado porque su drenajevenoso es caudal al de las venas hep�aticas principales.Las venas hep�aticas pueden ser difıciles o imposiblesde visualizar (fig. 4.26). Es posible que se formenvenas colaterales serpiginosas y dilatadas para derivarla sangre fuera del hıgado, y en algunos casos el flujovenoso portal se invierte para lograrlo. Tambien elbazo se dilata poco a poco y, si la enfermedad se man-tiene, el hıgado se hace cirr�otico y adquiere una texturagruesa.

Puede haber ascitis, especialmente si hay unaobstrucci�on total que afecte a la VCI. La causa de laobstrucci�on de la VCI puede ser una membrana que aveces se identifica en la ecografıa. Si la causa fuera untrastorno de coagulaci�on, el sistema venoso portalpodrıa verse afectado por una trombosis, lo quecausarıa hipertensi�on portal.

El Doppler es especialmente util para diagnosticar elsındrome de Budd-Chiari38. Las venas hep�aticas y la VCIpueden estar parcial o totalmente ocluidas; si la oclusi�onesparcial, las ondas se aplananypierden su caracterısticopatr�on trif�asico. En algunos casos en la VCI, en las venashep�aticas y/o portales el flujo est�a invertido, la presenciade vasos colaterales en el hıgado es otro indicador utilen la ecografıa48. La ecografıa puede pasar por alto unaoclusi�on parcial de la VH, pero en sospechosos delsındrome de Budd-Chiari el uso de medios de contrasteaumentar�a la eficacia en el diagn�ostico.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa y la severidad de lossıntomas. Tanto el tratamiento medico como el qui-rurgico tienen una eficacia relativa. Si la causa es unamembrana en la VCI se puede eliminar por cirugıa. Enalgunos pacientes, los sıntomas de ascitis y varices sepueden aliviar con la colocaci�on percut�anea de un stenten las venas hep�aticas49.

FIBROSIS QUÍSTICA

La fibrosis quıstica, una de las anomalıas cromos�omi-cas m�as comunes, est�a hist�oricamente asociada a lapoblaci�on pedi�atrica. Sin embargo, los muchos exitosobtenidos en el tratamiento de esta enfermedad, espe-cialmente en centros especializados, ha aumentado lasupervivencia media actual hasta los 40 a~nos en ni~nosnacidos en la decada de 199050.

Hallazgos ecogr�aficos

A medida que el paciente va haciendose adulto, esposible que la ecografıa muestre signos de cirrosishep�atica e hipertensi�on portal, si bien el avance de laenfermedad en la poblaci�on adulta tiende a ser m�asgradual que en la pedi�atrica51 (fig. 4.27). El hıgado sevuelve esteat�osico y los cambios fibr�oticos le confierenun aspecto basto e hiperecoico. La tendencia es vigilarperi�odicamente a los pacientes por medio de ecografıapara comprobar el avance de la enfermedad y parabuscar signos de hipertensi�on portal. Hay esplenome-galia, varices, ascitis y, posiblemente, trombosis de lavena porta (v. anteriormente), aunque en este grupo laesplenomegalia puede estar presente sin hipertensi�onportal. En el p�ancreas tambien se aprecian los cambiosde la fibrosis.

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[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 4.26� Síndrome de Budd–Chiari. (A) La VHM (flecha) es tortuosa y est�a estrechada y es difícil de identificar en la ecografía.(B) Se ven colaterales grandes (flechas) cerca de la superficie del hígado. (C) Trombos, con ausencia de flujo de color, en la VHDproximal (flecha). Alrededor de la VH hay vasos colaterales. (D) Un stent permeable en la VHD restaura el flujo y reduce laascitis.

Cardiopatía congestiva�

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CARDIOPATÍA CONGESTIVA

Muchas veces, los pacientes con insuficiencia cardıacamuestran dilataci�on de las venas suprahep�aticas en elhıgado, a veces con una VCI dilatada. Si bien esto puededar al ecografista una impresi�on general de hipoecogeni-cidad, debido a la proliferaci�on de vasos grandes y ane-coicos, el hıgado tieneuna ecogenicidadnormalo, en losultimos estadios de la insuficiencia, hiperecogenicidad.

La enfermedad de la v�alvula mitral puede ser la cau-sante de la alteraci�on de las ondas en las venassuprahep�aticas: el flujo trif�asico habitual se hace m�aspronunciado, con una onda sumamente puls�atil(fig. 4.28A). En ocasiones, la onda del sistema venosoportal se altera si hay regurgitaci�on de la v�alvulatricuspıdea. El flujo, normalmente monof�asico, sevuelve bidireccional (fig. 4.28B). Este fen�omeno, quese asocia a la insuficiencia cardıaca congestiva, tambien

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 4.27� Cambios pronunciados en el hígado de unpaciente adulto con fibrosis quística.

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 4.28� (A) Onda de la vena suprahep�atica en un paciente co(B) La vena porta tiene una onda de flujo sumamente puls�atil y adiferencia muy bien del «flujo equilibrado» de baja velocidad d

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

se produce en la cirrosis antes de la trombosis de lavena porta. Sin embargo, este ultimo flujo «equi-librado» es de muy baja velocidad (fig. 4.21C), en cam-bio el que se debe a la regurgitaci�on tricuspıdea es unaonda de mayor velocidad y m�as puls�atil.

VIH

El VIH es un problema sanitario muy serio que va enaumento. Con frecuencia, los pacientes con VIH sonvigilados por ecografıa, puesto que es posible quedesarrollen sıntomas abdominales adem�as de fiebrey adelgazamiento. La ecografıa puede revelar todo unabanico de hallazgos, entre ellos hepatomegalia y unatextura basta o alterada. Alrededor del 10% de lospacientes con VIH puede presentar linfoma, sarcoma,abscesos tuberculosos y CHC. Con el tiempo, las lesio-nes hep�aticas cr�onicas pueden desarrollar una cirrosiscon n�odulos asociados52.

HEPATOPATÍAS DURANTE EL EMBARAZO

Esteatosis hep�atica aguda

Esta rara enfermedad se presenta en el tercer trimestrede la gestaci�on. El dep�osito agudo de grasa en el tejido

n valvulopatía mitral, quemuestra aumento de la pulsatilidad.normal en un paciente con regurgitaci�on tricuspídea. (Esto see la hipertensi�on portal.)

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Hepatopatías durante el embarazo�

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hep�atico provoca dolor abdominal, v�omitos e icteri-cia. En la ecografıa, el hıgado puede verse normal obien difusamente hiperecoico, si bien tambien se hanotificado esteatosis focal hep�atica. La esteatosis agudatiende a solucionarse durante el primer mes delperıodo de posparto, pero en algunos casos (muyraros) avanza hasta causar insuficiencia hep�atica.

Síndrome de HELLP

Es una complicaci�on infrecuente del embarazo, quese presenta en hasta el 20% de las madres con pree-clampsia grave53. La anemia hemolıtica (H), la ele-

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 4.29� (A) Hematoma subcapsular espont�aneo durante el(B) Múltiples zonas de hemorragia intrahep�atica en el HELLP. (C

vaci�on de las enzimas hep�aticas (EL) y el bajo re-cuento de plaquetas (LP) provocan dolor abdomi-nal, n�auseas y fiebre. Entre sus complicaciones seencuentran multiples zonas de hemorragia espon-t�anea (entre ellas hematoma subcapsular o sangradointraparenquimatoso), infarto o necrosis dentro delhıgado, que pueden identificarse por medio de eco-grafıa o de una RM (fig. 4.29).

La identificaci�on y el r�apido diagn�ostico de una estea-tosis hep�atica aguda y del sındrome de HELLP dismi-nuye la morbilidad materna, ya que es indicaci�on deces�area (tablas 4.6 y 4.7).

embarazo en una paciente con el síndrome de HELLP.) RM de la paciente descrita en (B).

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Page 157: Ecografia Abdominal

Aumento de la ecogenia Infiltraci�on grasa(también aumenta laatenuaci�on)

Fibrosis

Cirrosis

Hepatitis cr�onica

Fibrosis quística

VIH

Disminuci�on de laecogenia

Hepatitis aguda

Sida o VIH

Leucemia

Síndrome del shockt�oxico

Puede ser normal,especialmente enj�ovenes

Textura basta o nodular Cirrosis: diversasetiologías

N�odulos regenerativos

Met�astasis/infiltraci�onmetast�asica difusa

Hepatitis cr�onica ogranulomatosa

CEP, CBP

Proceso ineficaz difuso,por ejemplo en el sidao con pacientesinmunodeprimidos

Tabla 4.6 Causas de los cambios en la reflectividad hep�atica

Fallo org�anico Hepatopatía cr�onica conhipertensi�on portal

Insuficiencia hep�aticaaguda

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardíaca

C�ancer

Inflamatorias Pancreatitis aguda

Colecistitis aguda

Peritonitis, tuberculosis

Enfermedad de Crohn

Síndrome de Budd-Chiari

Postoperatorias Sangre, orina, bilis o linfa

Lesi�on org�anica Perforaci�on vesicular

Perforaci�on vías urinarias

Perforaci�on intestinal(p. ej., en la diverticulitis)

Traumatismo del hígado,el bazo o el p�ancreas

Líquido por DPAC Pacientes en di�alisisperitoneal

Embarazo ect�opico conrotura

Hemoperitoneo

Ginecol�ogica Rotura de quiste ov�arico,carcinoma ov�arico,fibroma ov�arico(síndrome de Meig),torsi�on del ovario,enfermedad inflamatoriade la pelvis

Tabla 4.7 Causas de líquido intraperitoneal libre

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

TRASPLANTES DE HÍGADO

Indicaciones

El trasplante de hıgado ya es el tratamiento aceptadopara pacientes con una hepatopatıa terminal y tam-bien se utiliza para el tratamiento de la insuficienciahep�atica fulminante. Los avances alcanzados, tanto en

las tecnicas quirurgicas como en la inmunosupresi�on,han ampliado la gama de sus indicaciones (tabla 4.8).La mayor parte de los trasplantes de hıgado (80%)sigue realiz�andose en pacientes con cirrosis, m�ascomunmente por causa de la hepatitis C y de la cirrosisbiliar primaria54.

Page 158: Ecografia Abdominal

Hepatitis C, hepatitis B Se piensa en untrasplante cuando lainsuficiencia hep�atica yaes terminal e irreversible,generalmente concomplicaciones como lahipertensi�on portal y laencefalopatía

Enfermedad relacionadacon el alcohol

EHNA

Cirrosis criptogenética

Enfermedad colest�asicacr�onica (CEP, CBP, cirrosisbiliar secundaria)

CHC Generalmente conantecedentes de cirrosis

Enfermedadesmetab�olicas

Pedi�atricas Atresia biliar,enfermedadescolest�asicas, trastornosmetab�olicos, algunosc�anceres

Síndrome de Budd-Chiari Oclusi�on no maligna delas venas hep�aticas,especialmente oclusi�onvenosa total y/opacientes con cirrosis porel síndrome de Budd-Chiari

Insuficiencia hep�aticafulminante

Por sobredosis def�armacos (en especial deparacetamol), hepatitisaguda, síndrome deBudd-Chiari, enfermedadde Wilson o traumatismohep�atico masivo

Otras Rara vez se acomete untrasplante por lesionesbenignas comopoliquistosis, adenoma ograndes hemangiomas

tabla 4.8 Indicaciones del trasplante de hígado

Trasplantes de hígado�

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Hasta cierto punto, la escasez de �organos disponi-bles ha impulsado el avance de procedimientos quirur-gicos alternativos. El trasplante de �organo de undonante vivo emparentado, en el cual se trasplanta alreceptor parte del hıgado de un donante sano y quehabitualmente es de la familia, y el trasplante de hıgadodividido, en que se divide en dos el �organo procedentede un cad�aver y se trasplanta a dos receptores (uno delos cuales suele ser pedi�atrico) han ampliado eficaz-mente la disponibilidad de �organos y han permitido

que sigan produciendose aumentos de la supervivenciaen general55. Las contraindicaciones al trasplante he-p�atico siguen disminuyendo. Actualmente compren-den un tumor extrahep�atico activo, un c�ancer intra-hep�atico invasivo difuso y algunas comorbilidadesque impiden efectuar cirugıa mayor.

El pron�ostico posterior al trasplante dependemucho de la enfermedad primaria ası como del estadoclınico del paciente. La selecci�on de los enfermos estema de gran importancia puesto que los �organos sonescasos. En la adjudicaci�on de los �organos, las priori-dades se establecen de acuerdo con las puntuacionesdel modelo de enfermedad hep�atica terminal, queotorga prioridad a los que tienen mayor probabilidadde muerte a corto plazo56.

La presencia de un c�ancer hep�atico no es contra-indicaci�on del trasplante, siempre y cuando la masadel tumor siga siendo relativamente peque~na y esteconfinada al hıgado57. Los pacientes con CHC grandes(> 3 cm) y los que padecen colangiocarcinoma tienenun alto ındice de recurrencia despues del trasplante,por lo que en general no son candidatos a este.

Evaluaci�on preoperatoria

La ecografıa es una de las muchas investigaciones delas que depende un trasplante. Por lo general, eldiagn�ostico de la hepatopatıa comprende la ecografıaen primera lınea, e incluye adem�as una histologıa eim�agenes adicionales en secci�on transversal. La impor-tancia de la ecografıa es que contribuye al diagn�osticoinicial o bien lo confirma, valora la gravedad y lascomplicaciones propias de la enfermedad al tiempoque guıa la biopsia. Es objetivo importante descartara los pacientes para quienes un trasplante hep�aticono resultar�a viable o bien los beneficios ser�an pocoso ninguno, por ejemplo los que tienen un c�ancerextrahep�atico.

La evaluaci�on preoperatoria se centra en las compli-caciones de la hepatopatıa, como las caracterısticas de lahipertensi�on portal, la presencia de n�odulos hep�aticossospechosos y cualquier otra alteraci�on extrahep�aticainsospechada que pudiera retrasar o afectar a una even-tual cirugıa. El ecografista debe buscar especialmente:

� T

rombosis de la vena porta, que puede ser con-traindicaci�on al trasplante si es extensa o si noes posible que el cirujano realice un puenteoeficaz.

� O

tras caracterısticas de hipertensi�on portal queesten asociadas a la hepatopatıa cr�onica(v. anteriormente), como el tama~no del bazoy varices.

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4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

� L

esiones hep�aticas localizadas que puedan sermalignas. Estas quiz�a necesiten que se adminis-tren medios de contraste ecogr�aficos o bienim�agenes adicionales por RM para sucaracterizaci�on.

� C

�ancer extrahep�atico en los casos con undiagn�ostico inicial de carcinoma.

� G

rado y alcance de la trombosis vascular en loscasos de sındrome de Budd-Chiari.

� C

ualquier enfermedad incidental que altere el plande tratamiento.

� D

Infecciosas Infecci�on abdominal !septicemia/absceso

esde luego, el Doppler es imprescindible paraevaluar la permeabilidad y la direcci�on de lacirculaci�on sanguınea del sistema venoso portal,las venas hep�aticas, la VCI y la arteria hep�aticaprincipal. En ocasiones puede ser posiblemostrar anomalıas de las arterias.

intrahep�atico

Vasculares Pérdidas por laanastomosis !hematoma

Trombosis o estenosis !isquemia/infarto

Biliares Estrechamiento oestenosis de losconductos biliares quecausan dilataci�on

Derrame de bilis !biloma

Rechazo Son comunes losepisodios agudos en lasprimeras 2 semanas, y sonde gravedad variable

Otras complicacionesmédicas

Neurol�ogicas

Disfunci�on renal

Si bien se tiene en cuenta para un trasplante y seenvıa a evaluaci�on por ecografıa a gran numero depacientes, en realidad la mayorıa de ellos nuncarecibir�a el trasplante. Esto es algo que tiene un gransignificado en cuanto a recursos a la hora de estable-cer un servicio ecogr�afico pretrasplante. Tambien laintroducci�on del trasplante de donante vivo conllevauna cantidad de exigencias en cuanto a servicios,entre ellas el uso de la ecografıa intraoperatoria asıcomo otros servicios radiogr�aficos, tanto para eldonante como para el receptor, y esto se ha de teneren cuenta.

Procedimiento quirúrgico

La mayorıa de los trasplantes son ortot�opicos (es decir,que se quita el hıgado enfermo y se sustituye por eldonado) por oposici�on a heterot�opico, que es cuando el�organo donado se injerta junto al �organo nativo(como en la mayor parte de los trasplantes renales).El trasplante exige cinco anastomosis quirurgicas:

Recurrencia de la Hepatitis

� V ena cava suprahep�atica. enfermedad original � V ena cava infrahep�atica.

Colangiocarcinoma o CC

� A

Síndrome de Budd-Chiari

rteria hep�atica (ya sea terminoterminal o ter-minolateral con la aorta).

� V

ena porta. CEP � C BC (se extirpa la vesıcula biliar).

Trastornolinfoproliferativopostrasplante (TLPPT)

M�as común en losni~nos, el TLPPT se asociaa la inmunosupresi�onque se produce en elprimer a~no después deltrasplante

Tabla 4.9 Complicaciones postoperatorias del trasplante dehígado

La EIO es util para evaluar el tama~no y ladiseminaci�on tumoral intrahep�atica y tambien lainvasi�on vascular en el receptor. Con la EIO tambienes posible trazar un mapa de la anatomıa vascularhep�atica de los donantes vivos. Asimismo, la EIO seusa con el Doppler para valorar las anastomosis vas-culares y establecer si el flujo venoso portal y el de laarteria hep�atica son adecuados.

Evaluaci�on postoperatoria

La ecografıa interviene de forma decisiva en la vigilan-cia postoperatoria de los pacientes con trasplantehep�atico. Hay la posibilidad de diversas complicacio-nes (tabla 4.9), muchas de las cuales pueden diagnos-ticarse por ecografıa. Se administra inmunosupresi�oncon ciclosporina y se vigilan muy de cerca las concen-traciones de ciclosporina en sangre para que perma-nezcan equilibradas: si son demasiado bajas puedehaber rechazo del injerto, y si son demasiado altaslos efectos t�oxicos del f�armaco pueden afectar a losri~nones.

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Trasplantes de hígado�

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La funci�on hep�atica se vigila por bioquımica enbusca de los primeros signos de las posibles complica-ciones. Hay concentraciones sericas elevadas de bili-rrubina, de fosfatasa alcalina o de aminotransferasa, ode todas ellas, en la mayorıa de tipos de disfunci�on ocomplicaci�on de los injertos, y se investigan primera-mente por ecografıa.

La disfunci�on renal es otra complicaci�on recono-cida despues de un trasplante. Las causas pueden serdiversas, entre ellas nefrotoxicidad por ciclosporinas,hipotensi�on intraoperatoria o insuficiencia renal pre-operatoria.

Hallazgos ecogr�aficos postoperatoriosy complicaciones

Las complicaciones posteriores a un trasplante sonmec�anicas (problemas con los vasos o los conductos)o no mec�anicas (falta de funci�on, rechazo, infecci�on orecurrencia de la enfermedad).

Arteria hep�atica

La arteria hep�atica es vital para el exito del injerto, yaque es el unico suministro vascular de todo el sistemabiliar. La mayorıa de las oclusiones de la arteriahep�atica tiene lugar relativamente pronto despues dela operaci�on, antes de que se pueda establecer un buensuministro colateral. La trombosis o la estenosis de laAH pueden causar necrosis del conducto biliar, lo queprovocar�a perdidas de bilis y abscesos, o bien zonas deinfarto dentro del tejido hep�atico. Por lo tanto, se tratacomo una emergencia que exige intervenci�on quirur-gica y, en ocasiones, un nuevo trasplante.

La incapacidad demostrar adecuadamente la arteriahep�atica pormedio de una buena huella espectral en laecografıa suele deberse a que se usa una tecnica inco-rrecta. Asegurese de explorar la arteria demanera inter-costal para mantener un �angulo bajo del vaso con elhaz, y que la sensibilidad y los controles de filtro delDoppler esten ajustados para velocidades bajas en casode que no se encuentre flujo arterial.

La estenosis o la trombosis de la arteria hep�aticasigue siendo una complicaci�on bastante comun delos trasplantes en hasta el 12% de los pacientes adultosy hasta el 40% de los pedi�atricos. La ecografıa enDoppler color tiene una sensibilidad y una especifici-dad del 92 y el 97%, respectivamente, a la hora dedetectar complicaciones de la arteria hep�atica58, porlo que es frecuente que no se necesite una arteriografıa.La estenosis de la arteria en la localizaci�on de la

anastomosis se detecta al examinar el espectro enDoppler (fig. 4.30). El trazo sist�olico ascendentetiende a retrasarse (pauta del tardus parvus) pordebajo de la estenosis59; el tiempo de aceleraci�onaumenta (en 0,08 s). La imagen de la onda de la arteriahep�atica inmediatamente despues de la operaci�on amenudo es la de una peque~na punta sin FTD. Esteno es un hallazgo importante, ya que por lo generalse convertir�a en la onda m�as conocida con FTD ante-r�ogrado a las 48 h del trasplante60. Es raro que seproduzca un seudoaneurisma de la arteria hep�atica:esto sucede m�as habitualmente en el sitio de laanastomosis.

Administrar medios de contraste ecogr�aficos es utilpara detectar el flujo en el caso de ex�amenes difıciles(fig. 4.31).

Vena porta

Hasta un 13% de los pacientes experimenta complica-ciones de la vena porta (estenosis o trombosis). Laanastomosis de la vena porta se ve f�acilmente en lamayorıa de pacientes y muestra una turbulencia en elsitio de la anastomosis (fig. 4.32A), puesto que losdi�ametros venosos del donante y el receptor son inva-riablemente diferentes. Esto no es importante en sımismo, pero puede estar se~nalando una estenosisclınicamente significativa cuando se acompa~na de altasvelocidades de m�as de 100 cm/s (fig. 4.32B). La este-nosis de la vena porta se relaciona con un bazo queaumenta sostenidamente de tama~no, y por eso es tanimportante disponer de una medici�on inicial del bazo.

La trombosis de la vena renal puede ser oclusiva ono oclusiva y afectar a los vasos portales, tanto intracomo extrahep�aticos. Es posible tener una vena portaprincipal bloqueada con venas portas intrahep�aticaspermeables debido a la formaci�on de colaterales.

VCI y venas hep�aticas

No es comun ver estenosis o trombosis en la VCI:sucede en menos del 3% de los pacientes. La anasto-mosis infrahep�atica de la VCI se ve con facilidad en laecografıa (fig. 4.33), pero el �angulo casi perpendicularde la VCI con el haz dificulta la evaluaci�on de la velo-cidad circulatoria y el Doppler energıa, que dependemenos del �angulo, suele ayudar a mostrar el flujo den-tro de la VCI (fig. 4.33B). Si el trasplante se ha hechodebido al sındrome de Budd-Chiari, preste atenci�onespecial a las venas hep�aticas que en algunos pacientestienen tendencia a volver a trombosarse.

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 4.30� (A) La AHM (flecha) en un trasplante hep�atico vista por Doppler color se sitúa anterior a la VPM. (B) Onda normal dela AH después de un trasplante, que muestra una abrupta elevaci�on sist�olica con flujo anter�ogrado en todo el ciclo. (C)Elevaci�on sist�olica lenta (tardus parvus) y flujo de baja velocidad en una estenosis de la arteria hep�atica. (D) La angiografíaconfirma y localiza la estenosis.

148

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

Page 162: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 4.31� La EC es útil para establecer la permeabilidad de los vasos en casos difíciles. (A) El Doppler color no logr�omostrar elflujo de la AH izquierda en un paciente con sospecha clínica de trombosis. (B) La EC muestra un buen flujo en la AH. (C) La fasevenosa portal muestra la VP izquierda posterior a la arteria y (D) la fase sinusoidal muestra una buena captaci�on del contrastepor todos los sitios, lo que descarta con toda confianza la posibilidad de infarto.

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Trasplantes de hígado�

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undelito.

Page 163: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 4.32� (Ai) La anastomosis de la VP (flecha) es visible después del trasplante. (Aii) En un trasplante de hígado la VPmuestrauna onda turbulenta por causa de la anastomosis quirúrgica. Esto no es significativo. (B) Estenosis de la VPM. A través de laestenosis, en el sitio de la anastomosis se ve un chorro de alta velocidad con turbulencia postesten�otica.

150

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

CBC

Las complicaciones biliares son responsables de un19% de las complicaciones postrasplante; la mayorıade ellas tiene lugar durante los 3 meses posteriores alprocedimiento. Es importante hacer unamedici�on ini-cial a fin de detectar peque~nos grados de dilataci�onposterior que pueden estar indicando una estenosis ouna obstrucci�on. Incluso una dilataci�on relativamenteintrascendente puede ser significativa en un receptor

de un trasplante; la colestasis puede precipitar unainfecci�on biliar ascendente quem�as tarde formar�a abs-cesos hep�aticos, proceso que la inmunodepresi�onpuede agravar.

Normalmente, los estrechamientos se producen enla anastomosis debido al tejido cicatricial, pero tam-bien hay otros estrechamientos que no son anas-tom�oticos sino consecuencia de una insuficiencia dela arteria hep�atica que provoca isquemia. Las perdidasson un acontecimiento relativamente infrecuente.

Page 164: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 4.33� (A) Anastomosis inferior en la VCI después de un trasplante de hígado (flecha). (B) Doppler energía del mismocaso (flecha).

Trasplantes de hígado�

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undelito.

Lesiones localizadas

La causa m�as probable de las lesiones localizadas en elpostoperatorio inmediato de un trasplante es el abs-ceso que sigue a una infecci�on. Los abscesos hep�aticospueden ser multiples y, a menudo, ecogr�aficamentesutiles en los primeros estadios. Otras causas de lesio-nes localizadas en el postoperatorio inmediato puedenser los infartos y se relacionan con la interrupci�on delsuministro arterial o con una mala tecnica deextracci�on del �organo. Estos infartos pueden ser hipero hipoecoicos, tienen fronteras bien definidas y nocausan efecto de masa (fig. 4.34).

En pacientes con c�ancer que han recibido un tras-plante, la recurrencia del tumor tambien suele ser unacomplicaci�on seria.

C�ancer postrasplante

Los pacientes inmunodeprimidos tienenm�as riesgo dec�ancer que los normales. El TLPPT (similar en aspectoal linfoma no hodgkiniano) es una complicaci�on quese asocia a la inmunodepresi�on, que afecta hasta al 2%de los receptores de trasplantes (fig. 4.34C). Laecografıa mostrar�a masas intrahep�aticas hipoecoicas

y mal definidas, linfoadenopatıa y la afectaci�on oca-sional del bazo y los ri~nones61.

Los pacientes con lesiones cancerosas pretras-plante, como un CHC o un colangiocarcinoma, tie-nen importante riesgo de recurrencia despues deltrasplante.

Acumulaciones de líquidos

Despues de un trasplante de hıgado es frecuente que sevean acumulaciones de lıquidos que se pueden vigilarpor medio de ecografıa o drenar con guıa ecogr�afica, olas dos cosas. Quiz�a se trate de un hematoma(fig. 4.35), un seroma, una ascitis loculada o unbiloma. No es posible distinguir solamente con laecografıa los diferentes tipos de acumulaciones; lasim�agenes se evaluan en conjunto con las ca-racterısticas clınicas y el cometido de la ecografıa esprincipalmente vigilar la resoluci�on gradual de laacumulaci�on o establecer (por aspiraci�on) si hayinfecci�on presente en un paciente sintom�atico y dre-narla si es lo adecuado.

Si se dejan sin tratar, los hematomas suelen resol-verse. No obstante, un hematoma grande podrıa ser unsigno de una dehiscencia de una anastomosis yeso requerirıa una intervenci�on quirurgica. Una

151

Page 165: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4.34� (A) Un absceso en un trasplante de hígado. (B) Infarto en un trasplante de hígado (flechas) que es resultado de unatrombosis en la AH. (C) TLPPT que muestra una lesi�on hipoecoica cerca de la porta hepatis en el receptor de un trasplante.

152

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

anastomosis de un conducto biliar que pierde es posi-blemente una complicaci�on seria que podrıa causarperitonitis. Un drenaje guiado por ecografıa es unaopci�on, pero invariablemente lo que se necesita esuna reparaci�on quirurgica.

A menudo, los receptores de un trasplante de hıgadopresentan lıquido libre intraperitoneal y derrame pleu-ral derecho que se resuelven espont�aneamente.

Rechazo

Los episodios de rechazo del injerto son comunesdurante los primeros 2 meses despues del trasplante.Este rechazo puede ser agudo, en cuyo caso se aumentala inmunosupresi�on, o cr�onico despues de varios epi-sodios agudos. El rechazo cr�onico se trata unicamentecon un nuevo trasplante.

Page 166: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 4.35� Hematoma subfrénico después de un trasplantede hígado. La mayoría se resuelve espont�aneamente.

Trasplantes de hígado�

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undelito.

El rechazo no da ninguna caracterıstica ecogr�aficaespecial ni en las im�agenes convencionales ni en elDoppler; el diagn�ostico se hace despues de una biopsiahep�atica por sospecha clınica.

Bibliografía

1.

Moorthy K, Mihssin N, oughton PW. The management ofsimple hepatic cysts: sclerotherapy or laparoscopicfenestration. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83:409–14.

2.

Adam YG, Nonas CJ. Hepatobiliary cystadenoma. SouthernMed J. 1995;88:1140–3.

3.

Turgut AT, Akhan O, Bhatt S, Dogra VS. Sonographicspectrum of hydatid disease. Ultrasound Q. 2008;24:17–29.

4.

Voros D, Katsarelias D, Polymeneas G, et al. Treatment ofhydatid liver disease. Surg Infect (Larchmt). 2007;8:621–7.

5.

HuangCJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess:changing trends over 42 years. Ann Surg. 1996;223:600–9.

6.

Doyle DJ, Hanbidge AE, O’Malley ME. Imaging of hepaticinfections. Clin Radiol. 2006;61:737–48.

7.

Kim TK, Jang HJ, Wilson SR. Benign liver masses: imagingwith microbubble contrast agents. Ultrasound Q.2006;22:31–9.

8.

Kim TK, Jang HJ, Burns PN, et al. Focal nodular hyperplasiaand hepatic adenoma: differentiation with low-mechanical-index contrast-enhanced sonography. AJR Am J Roentgenol.2008;190:58–66.

9.

Morin SH, Lim AK, Cobbold JF, Taylor-Robinson SD. Use ofsecond generation contrast-enhanced ultrasound in theassessment of focal liver lesions. World J Gastroenterol.2007;13:5963–70.

10.

Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, et al. Hepaticadenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics.2001;21:877–92.

11.

Mortele KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2004;24:937–55.

12.

Lencioni R, Della Pina C, Crocetti L, et al. Clinicalmanagement of focal liver lesions: the key role of real-timecontrast-enhanced US. Eur Radiol. 2007;17 Suppl 6: F73–9.

13.

Hicks RJ, Ware RE, Lau EW. PET/CT: will it change the waythat we use CT in cancer imaging? Cancer Imaging. 2006;6:S52–62.

14.

AdamA. Interventional radiology in the treatment of hepaticmetastases. CancTreat Rev. 2002;28:93–9.

15.

Biasco G, Derenzini E, Grazi G, et al. Treatment of hepaticmetastases from colorectal cancer: many doubts, somecertainties. Canc Treat Rev. 2006;32:214–28.

16.

Zweibel WJ. Sonographic diagnosis of diffuse liver disease.Semin Ultrasound CT MRI. 1995;16:8–15.

17.

Shapiro RS, Katz R, Mendelson DS, et al. Detection ofhepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: sensitivity ofCT and ultrasound. J Ultrasound Med. 1996;15:497–502.

18.

Forner A, Vilana R, Ayuso C, et al. Diagnosis of hepaticnodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospectivevalidation of the noninvasive diagnostic criteria forhepatocellular carcinoma. Hepatology. 2008;47:97–104.

19.

Llovet JM, Bruix J. Novel advancements in the managementof hepatocellular carcinoma in 2008. J Hepatol.2008;48 Suppl 6: S20–37.

20.

Maruyama H, Yoshikawa M, Yokosuka O. Current role ofultrasound for the management of hepatocellularcarcinoma. World J Gastroenterol. 2008;14:1710–9.

21.

Wu F, Wang ZB, Chen WZ, et al. Advanced hepatocellularcarcinoma: treatment with high-intensity focusedultrasound ablation combined with transcatheter arterialembolization. Radiology. 2005;235:659–67.

22.

Preiss D, Sattar N. Non-alcoholic fatty liver disease: anoverview of prevalence, diagnosis, pathogenesis andtreatment considerations. Clin Sci (Lond). 2008;115:141–50.

23.

Chuah SK, Changchien CS, Chiu KW, et al. Changes ofhepatic vein waveform in chronic liver diseases. J MedUltrasound. 1995;3:75–80.

24.

ThompsonCoon J, Rogers G, Hewson P, et al. Surveillance ofcirrhosis for hepatocellular carcinoma: a cost-utility analysis.Br J Cancer. 2008;98:1166–75.

25.

Thompson Coon J, Rogers G, Hewson P, et al. Surveillanceof cirrhosis for hepatocellular carcinoma: systematicreview and economic analysis. Health Tech Assess. 2007;11:1–206.

26.

EFSUMB study group. Guidelines for the use of contrastagents in ultrasound, 2004. Disponible en: www.efsumb.org/guidelines

27.

WardJ, RobinsonPJ. How to detect hepatocellular carcinomain cirrhosis. Eur Radiol. 2002;12:2258–72.

28.

Kim SH, Choi BI, Lee JY, et al. Diagnostic accuracy of multi-/single-detector row CT and contrast-enhanced MRI in thedetection of hepatocellular carcinomas meeting the Milancriteria before liver transplantation. Intervirology.2008;51 Suppl 1: 52–60.

153

Page 167: Ecografia Abdominal

154

4 Patología del hígado y del sistema venoso portal

29.

WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Reportof a WHO Consultation organized in collaboration with theViral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J ViralHepat. 1999;6:35–47.

30.

Blonski W, Reddy KR. Hepatitis C virus infection andhepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis. 2008;12:661–74.

31.

Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. OrphanetJ Rare Dis. 2008;3:1.

32.

Dietrich C, Leuschner M, Zeuzem S, et al. Perihepaticlymphadenopathy in primary biliary cirrhosis reflectsprogression of the disease. Eur J Gastroenterol Hepatol.1999;11:747–53.

33.

Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepaticfibrosis: systematic review and meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol. 2007;5:1214–20.

34.

Lovet J, Fuster J, Bruix J. The Barcelona approach: diagnosis,staging and treatment of hepatocellular carcinoma. LiverTranspl. 2004;10:S115–20.

35.

Kok T, Van der Jagt EJ, Haagsma EB, et al. The value ofDoppler ultrasound in cirrhosis and portal hypertension.Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;230:82–8.

36.

Gorg C, Riera-Knorrenschild J. DietrichJ. Pictorial review:colour Doppler ultrasound flow patterns in the portalvenous system. Br J Radiol. 2002;75:919–29.

37.

Zweibel WJ. Sonographic diagnosis of hepatic vasculardisorders. Semin Ultrasound CT MRI. 1995;16:34–8.

38.

Wu CC, Yeh YH, Hwang MH. Observation of portal venousflow in liver cirrhosis by Doppler ultrasound: thesignificance of PVH index. J Med Ultrasound. 1994;2:180–4.

39.

Konno K, Ishida H, Uno A, et al. Cavernous transformationof the portal vein (CTPV): role of color Doppler sonographyin the diagnosis. Eur J Ultrasound. 1996;3:231–40.

40.

Bach AM, Hann LE, Brown KT, et al. Portal vein evaluationwith US: comparison to angiography and CT arterialportography. Radiology. 1996;201:149–54.

41.

Lafortune M, Patriquin H, Pomier G, et al. Haemodynamicchanges in portal circulation after portosystemic shunts; useof duplex sonography in 43 patients. AJR Am J Roentgenol.1987;149:701–6.

42.

Colombato L. The role of transjugular intrahepaticportosystemic shunt (TIPS) in the management of portalhypertension. J Clin Gastroenterol. 2007;41 Suppl 3:S344–51.

43.

Chong WK, Malisch TW, Mazer MJ. Sonography oftransjugular intrahepatic portosystemic shunts. SeminUltrasound CT MRI. 1995;16:69–80.

44.

MiddletonWD, Teefey SA, DarcyMD. Doppler evaluation oftransjugular intrahepatic portosystemic shunts. UltrasoundQ. 2003;19:56–70.

45.

Kravetz D. Prevention of recurrent esophageal varicealhemorrhage: review and current recommendations. J ClinGastroenterol. 2007;41 Suppl 3: S318–22.

46.

Baldo V, Baldovin T, Trivello R, Floreani A. Epidemiology ofHCV infection. Curr Pharm Des. 2008;14:1646–54.

47.

Gomaa A, Khan S, Toledano M, et al. Hepatocellularcarcinoma: epidemiology, risk factors and pathogenesis.World J Gastroenterol. 2008;14:4300–8.

48.

Aydinli M, Bayraktar Y. Budd-chiari syndrome: etiology,pathogenesis and diagnosis. World J Gastroenterol.2007;13:2693–6.

49.

Vogel J, Gorich J, Kramme E, et al. Alveolar echinococcosis ofthe liver: percutaneous stent therapy of Budd-Chiarisyndrome. GUT. 1996;39:762–4.

50.

Mahadeva R, Webb K, Westerbeek R, et al. Clinical outcomein relation to care in centres specialising in cystic fibrosis:cross sectional study. BMJ. 1998;316:1771–9.

51.

Nash KL, Allison ME, McKeon D, et al. A single centreexperience of liver disease in adults with cystic fibrosis 1995-2006. J Cyst Fibros. 2008;7:252–7.

52.

Kawooya M, Muyinda Z, Byanyima R, Malwadde E.Abdominal ultrasound findings in HIV: a pictorial review.Ultrasound. 2008;16:62–72.

53.

Geary M. The HELLP syndrome. Br J Obst Gynaecol.1997;104:887–91.

54.

O’Leary J, Lepe R, Dais G. Indications for livertransplantation. Gastroenterology. 2008;34:1764–76.

55.

Muller S, Mehrabi A, Schmied B, et al. Partial livertransplantation – living donor liver transplantation and splitliver transplantation. Nephrol Dial Transplant.2007;22 Suppl 8: viii13–22.

56.

Weisner R, Edwards E, Freeman R. Model for end-stage liverdisease (MELD) and allocation of donor livers.Gastroenterology. 2003;124:91–6.

57.

Bruix J, ShermanM, Llovet JM, et al. Clinical management ofhepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. J Hepatol. 2001;35:421–30.

58.

Tamse lS, Demirpolat G, Killi R, et al. Vascular complicationsafter liver transplantation: evaluation with Doppler US.Abdom Imaging. 2007;32:339–47.

59.

Dodd GD, 3rd, Memel DS, Zajko AB, et al. Hepatic arterystenosis and thrombosis in transplant recipients: Dopplerdiagnosis with resistive index and systolic acceleration time.Radiology. 1994;192:657–61.

60.

Holbert BL, Campbell WL, Skolnick ML. Evaluation of thetransplanted liver and postoperative complications. RadiolClin North Am. 1995;33:521–40.

61.

Shaw AS, Ryan SM, Beese RC, Sidhu PS. Ultrasoundof non-vascular complications in the post LiverTransplant Patient. Clin Radiol. 2003;58:672–80.
Page 168: Ecografia Abdominal

El p�ancreas

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

5

Hallazgos ecogr�aficos 158

Dificultades para explorar el p�ancreas 159

An�alisis bioquímico 159

Anomalías congénitas del p�ancreas 159

Otros hallazgos 159

PANCREATITIS 160

Pancreatitis aguda 160

Características clínicas 160

Hallazgos ecogr�aficos 160

Tratamiento de la pancreatitis aguda 163

Pancreatitis cr�onica 163

Hallazgos ecogr�aficos 164

NEOPLASIA MALIGNA DEL PÁNCREAS 165

Carcinoma de p�ancreas 165

Características clínicas y tratamiento 165

Hallazgos ecogr�aficos del carcinomade p�ancreas 166

Hallazgos ecogr�aficos secundariosen el adenocarcinoma de p�ancreas 169

Met�astasis pancre�aticas 169

LESIONES PANCREÁTICAS LOCALIZADASBENIGNAS 170

Ausencia localizada de grasa en el p�ancreas 170

Pancreatitis localizada 170

Otras lesiones benignas 170

TRAUMATISMO EN EL PÁNCREAS 172

TRASPLANTE DE PÁNCREAS 172

Hallazgos ecogr�aficos 172

Bibliografía 173

ÍNDICE DEL CAPÍTULOEl p�ancreas normal 155

Ecografía 155

EL P�ANCREAS NORMAL

Ecografía

El p�ancreas est�a situado detr�as del est�omago y el duo-deno, por lo que su examen completo requiere el em-pleo de una diversidad de tecnicas. Todavıa se consi-dera que la lınea inicial de investigaci�on corresponde ala ecografıa, pero es posible que se necesite la tomografıacomputarizada (TC), la resonancia magnetica (RM), laEE y la CPRE para completar y refinar el diagn�ostico.

El ecografista debe aprovechar al m�aximo las venta-nas acusticas, las distintas posiciones del paciente y lasdiferentes tecnicas de que dispone a fin de investigaradecuadamente el p�ancreas. Comience por examinarel epigastrio en el plano transversal, empleando ell�obulo izquierdo del hıgado como ventana acustica.Con la vena esplenica como marcador anat�omicose puede identificar el p�ancreas anterior a ella. La coladel p�ancreas es ligeramente cef�alica con respecto a lacabeza, de manera que el plano del transductor debeestar oblicuo para que se vea todo el �organo (fig. 5.1).Las diferentes secciones del p�ancreas se ven mejor alutilizar diferentes angulaciones del transductor.

Identifique la vena esplenica que carece de ecos y laarteria mesenterica superior (AMS) que est�a detr�as dela venamencionada. La AMS est�a rodeada de una vainafibrosa muy visible e hiperecoica. El p�ancreas se apoyasobre la vena esplenica (fig. 5.1).

Siempre que sea posible, utilice el l�obulo hep�aticoizquierdo como ventana acustica del p�ancreas, yangule en sentido ligeramente caudal. La cola, que amenudo es bastante abultada, puede hacer necesarioque se angule el transductor hacia la izquierda delpaciente. Tambien el bazo conforma una buena ven-tana de la cola en una secci�on coronal (fig. 5.1E). Si nopuede ver correctamente la cabeza del p�ancreas, vuelvaal paciente de manera que su lado izquierdo quedeelevado, ya que eso mueve el gas del duodeno haciaarriba, en direcci�on a la cola del p�ancreas. La elevaci�on

Page 169: Ecografia Abdominal

[(fig._1)TD$FIG]

156

5 El p�ancreas

Page 170: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 5.1� (A) ST hecha a través del epigastrio que muestra el p�ancreas normal. El l�obulo izquierdo del hígado (LLL) conformauna buena ventana acústica. (B) En el cuerpo del p�ancreas se ve el conducto pancre�atico normal (flecha). (C) SL en la líneamedia del epigastrio, quemuestra el cuerpo del p�ancreas (flecha) con una secci�on transversal a través de su conducto normal.ST: = est�omago; SV: vena esplénica. (D) El cuerpo del p�ancreas (flecha) est�a anterior a la AMS. (E) SL a través del cuadrantesuperior izquierdo (CSI), utilizando el bazo como ventana a la cola del p�ancreas (flechas). La arteria esplénica (SA) est�a apoyadacontra la cola del p�ancreas (CDP). (F) Se puede ver el CBC normal (flecha) en la cabeza del p�ancreas (CzDP) en una secci�ontransversal. Arteria gastroduodenal (punta de flecha). (G) Extremo inferior del CBC (flecha) al pasar a través de la CzDP (puntasde flecha). (Hi) Un p�ancreas oscurecido por gas intestinal sobrepuesto, que se puede ver a través de la ventana acústica de unest�omago lleno de agua. (Hii) La protrusi�on del abdomen puede ser una técnica útil para visualizar el p�ancreas en un abdomencon gas; la imagen de la derecha exhibe el p�ancreas en el momento en el que el paciente lo hace sobresalir a petici�on delecografista.

157

El p�ancreas normal�

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undelito.

Page 171: Ecografia Abdominal

158

5 El p�ancreas

del lado derecho quiz�a muestre mejor la cola. Si nin-guna de estasmaniobras lograsen hacerle ver el �organoen su totalidad, pruebe lo siguiente:

[(Fig._2)TD$FIG]

F(C

� P

ig.B) EzD

ida al paciente que realice la maniobra deValsalva con protrusi�on del abdomen(fig. 5.1Hii).

� E

xplore con el paciente de pie. � L lene el est�omago de agua a fin de crear una

ventana acustica a traves de la cual sea posible verel p�ancreas (fig. 5.1Hi).

Hallazgos ecogr�aficos

El p�ancreas tiene una textura algom�as gruesa que la delhıgado.

5.2� Im�agenes ecogr�aficas según la edad. (A) P�ancreas de ul p�ancreas normal del adulto es ligeramente m�as ecogénicP (flecha). (C) El p�ancreas se vuelve hiperecoico por infiltrac

La ecogenicidad del p�ancreas normal cambia segunla edad: en un ni~no o persona joven puede versemuy voluminoso y relativamente hipoecoico en com-paraci�on con el hıgado. En la edad adulta es hiper-ecoico con respecto al hıgado normal y mucho m�ashiperecoico en los ancianos, en quienes tiende a atro-fiarse (fig. 5.2).

El p�ancreas carece de c�apsula y sus m�argenes se venun tantomal definidos; en las ultimas etapas de la vidase infiltra de grasa. Estos cambios relacionados con laedad son de gran importancia para el ecografista: loque en una persona anciana debe considerarse normalconstituirıa una hiperecoicidad anormal en un joven,con lo cual se estarıa ante un estado inflamatoriocr�onico. A la inversa, un p�ancreas hipoecoico en un

na persona joven quemuestra una hipoecogenicidad normal.o que el hígado. N�otese la arteria gastroduodenal cerca de lai�on de grasa en un paciente mayor.

Page 172: Ecografia Abdominal

El p�ancreas normal�

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paciente de edad avanzada puede estar sufriendo unainflamaci�on aguda, en tanto que la imagen serıa nor-mal en una persona joven.

El conducto pancre�atico principal se visualiza conm�as facilidad en el cuerpo del p�ancreas, donde lasparedes son perpendiculares al haz. El di�ametro nor-mal es de 2 mm o menos. En la porci�on lateral de lacabeza puede verse el CBC, y la arteria gastroduodenalest�a situada anterolateralmente (fig. 5.1F). El tama~node la proceso uncinado varıa.

Dificultades para explorar el p�ancreas

El est�omago o el duodeno normales pueden imitaruna enfermedad pancre�atica, en especial si el pacienteno ha ayunado lo suficiente. Un est�omago lleno delıquido puede prestarse a confusi�on cuando se buscanseudoquistes pancre�aticos en pacientes con pancreati-tis aguda. Dar al paciente un trago de agua suele servirpara diferenciar el aparato gastrointestinal de unaacumulaci�on de lıquido.

Tambien la linfoadenopatıa epig�astrica o portalpuede imitar una masa pancre�atica. Si no es posibleaclararse suficientemente con una exploraci�onmeticu-losa y con el paciente en la posici�on adecuada, el pasosiguiente suele ser una TC.

An�alisis bioquímico

Enmuchas enfermedades del p�ancreas se ve afectada laproducci�on de las enzimas pancre�aticas digestivas, yasea por obstrucci�on del conducto que drena lagl�andula o por la destrucci�on de las celulas pancre�ati-cas que fabrican las enzimas. El resultado suele ser unamala absorci�on de los alimentos o diarrea (o ambascosas).

El p�ancreas produce las enzimas digestivas amila-sa, lipasa y peptidasa, que est�an en la sangre en cantida-des ınfimas. Si el p�ancreas se lesiona o se inflama,la liberaci�on consiguiente de enzimas al torrentesanguıneo provoca un aumento de las concentracionessericas de amilasa y lipasa. Las enzimas pasan tambiende la circulaci�on sanguınea a la orina y, por lo tanto, unan�alisis de orina ayuda al diagn�ostico.

Anomalías congénitas del p�ancreas

El p�ancreas normal es resultado de la fusi�on de dosbrotes embrionarios: el brote ventral surge del CBC yforma la ap�ofisis unciforme y parte de la cabeza, y eldorsal se origina en la pared posterior del duodeno.Las anomalıas de desarrollo del p�ancreas se producencomo resultado del fracaso de la uni�on de los

conductos pancre�aticos dorsal y ventral —pancreasdivisum— que est�a presente en hasta el 10% de lapoblaci�on occidental. Esta disposici�on causa el drenajeincorrecto del conducto pancre�atico, lo que conduce ala pancreatitis. Puede haber una anomalıa de desarro-llo del brote ventral, que es poco frecuente —el pan-creas anulare—, en la que hay tejido pancre�aticoalrededor del intestino. En este ultimo caso, los pacien-tes suelen padecer obstrucci�on proximal del intestinodelgado en la primera infancia, pero a veces estaanomalıa se encuentra por casualidad en la autopsia.Estas anomalıas relativamente poco comunes se diag-nostican rara vez por ecografıa. La agenesia del p�an-creas es muy rara y suele estar asociada a otros de-fectos, pero cuando existe, en general los ni~nos mue-ren a poco de nacer.

Otros hallazgos

El empleo de la CPRM para examinar el conductopancre�atico1 est�a aumentando debido a su naturalezano invasiva y a su bajo riesgo en comparaci�on con laCPRE2,3. Esta ultima es invasiva y conlleva cierto riesgode pancreatitis despues del procedimiento o, raras veces,unaperforaci�on, por lo que se reserva para procedimien-tos terapeuticos como la colocaci�on de un stent.

La EE es una modalidad de obtenci�on detallada deim�agenes del p�ancreas que se utiliza cada vez m�as yque no tiene el problema de encontrarse con gas en elest�omago o en el duodeno. Esta tecnica es util paraestudiar el p�ancreas con pancreatitis y tambien hademostrado ser superior a la TC en cuanto a detectarneoplasias ocultas4. La proximidad del endoscopio alp�ancreas y a los conductos mejora la sensibilidad y laespecificidad por lo que se refiere a c�alculos y lesionespeque~nas. Si fuera necesario, tambien es capaz detomar una muestra para biopsia (fig. 5.4D) porquese puede dirigir exactamente hacia la zona de interes,lo que aumenta la rentabilidad histol�ogica.

La TC se emplea casi siempre como investigaci�on desegunda lınea despues de la ecografıa transabdominalinicial, especialmente en presencia de conductos bilia-res dilatados. Adem�as de identificar masas en elp�ancreas, tambien se aplica para estadificar a pacientesque tienen carcinoma pancre�atico. Generalmente laTC es la modalidad por la imagen de elecci�on en lapancreatitis aguda grave y es capaz de detectar la necro-sis pancre�atica, si bien es posible que la ecografıa con-trastada sea util para evaluar la vascularizaci�on5,diagnosticar una necrosis e incluso identificar tumorespermitiendo que se oriente las im�agenes posteriorescon m�as precisi�on.

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5 El p�ancreas

PANCREATITIS

La inflamaci�on del p�ancreas puede ser aguda o cr�onicay suele aparecer como respuesta a la destrucci�on deltejido pancre�atico por sus propias enzimas digestivas(autodigesti�on), liberadas de las celulas pancre�aticaslesionadas.

C�alculos biliares La causa m�as común.Obstruyen el conductopancre�atico principal/laampolla de Vater y puedenhacer refluir la bilis dentrodel conducto pancre�atico

Alcoholismo El alcohol sobrestimula lassecreciones del p�ancreas,causando unasobreproducci�on deenzimas

Traumatismo/iatr�ogenas Lesi�on/ruptura del tejidopancre�atico, p. ej., en unaccidente de tr�ansito, opor cirugía, biopsia oLEOC6

PANCREATITIS AGUDA

Características clínicas

La inflamaci�on aguda del p�ancreas tiene una cantidadde causas posibles (tabla 5.1), pero conmayor frecuen-cia se asocia a c�alculos biliares o a alcoholismo.

Clınicamente se presenta con un dolor intenso delepigastrio, distensi�on abdominal y n�auseas o v�omitos.En los casos m�as leves el paciente suele recuperarse deforma espont�anea. Si se deja que avance sin tratar,puede aparecer peritonitis y otras complicaciones.

Desde el punto de vista bioquımico, aumentan lasconcentraciones hem�aticas y urinarias de amilasa ylipasa (las enzimas pancre�aticas responsables de ladigesti�on de almidones y lıpidos). La inflamaci�onaguda hace que el tejido pancre�atico se necrose y libereenzimas pancre�aticas que son capaces de destruir m�asaun el tejido y tambien las paredes de los capilares unavez dentro del torrente sanguıneo.

Inducida por f�armacos Causa poco común.Algunos f�armacos contrael c�ancer pueden causarlesiones químicas

Infecci�on P. ej., paperas. Causa rarade pancreatitis

Anomalía congénita Divertículo duodenal,duplicaci�on duodenal,estenosis del esfínter deOddi o quiste del colédocoque pueden obstruir elconducto pancre�atico,originando pancreatitis

Hereditaria Enfermedad rara,enfermedad autos�omicadominante que sepresenta con ataquesrecurrentes en la ni~nez omuy temprano en la edadadulta

LEOC: litotricia extracorporal por ondas de choque.

Tabla 5.1 Causas de la pancreatitis aguda

Hallazgos ecogr�aficos

Es posible que la pancreatitis aguda leve no tengaalteraciones demostrables en la ecografıa, en especialsi la exploraci�on se lleva a cabo despues de estable-cido el episodio agudo. Aunque la ecografıa se usapara evaluar el p�ancreas en casos de sospecha de pan-creatitis aguda, su cometido principal es mostrar lacausa de la pancreatitis, por ejemplolo, c�alculos bilia-res, con objeto de planificar el tratamiento siguiente.El hallazgo ecogr�afico de microlitiasis o lodo en lavesıcula biliar es sumamente significativo en casos desospecha de pancreatitis7 (v. cap. 3) y muchas vecesest�a ligado a la causa de la recurrencia de la pan-creatitis.

Pancreatitis idiop�atica aguda es el termino que seaplica cuando no se ha demostrado la causa de lapancreatitis, si bien en la mayorıa de ellas resulta serla microlitiasis o el lodo biliar. Las im�agenes ecogr�afi-cas de excelencia tienenm�as capacidad para detectar la

microlitiasis, y en esos casos es especialmente util la EEporque es m�as sensible para detectar c�alculos diminu-tos en el CBC. En casos m�as graves, el p�ancreas seagranda y se hace hipoecoico debido al edema. Elconducto principal puede estar dilatado o prominente(fig. 5.3).

Amedida que la enfermedad avanza se produce unafuga de las enzimas digestivas, que forman coleccioneso seudoquistes. Estos se encuentranm�as frecuentementeen el saco peritoneal menor, cerca de la cola del

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[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 5.3� Pancreatitis aguda. (A) Pancreatitis aguda en una pancreatitis autoinmune. Paciente con hepatopatía alcoh�olica.El p�ancreas es hipoecoico y abultado, con un contorno lobulado y un conducto principal dilatado. (B) Gran seudoquiste cercadel cuerpo del p�ancreas en una pancreatitis aguda. (C) TC del caso mencionado en (A), que muestra un seudoquiste anterioral p�ancreas. (D) Exudado (flechas) anterior al cuerpo y la cola del p�ancreas. P: cabeza del p�ancreas. (E) El p�ancreas (marcas)se ha vuelto necr�otico después de repetidos ataques de pancreatitis.

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[(Fig._3 (cont.))TD$FIG]

Fig. 5.3 (cont.)� (F) Se aprecia un exudado inflamatorio (flecha) alrededor del ri~n�on derecho en una pancreatitis aguda.(G) La trombosis de las venas esplénica y porta es una complicaci�on de la pancreatitis. (H) Inflamaci�on aguda que muestraun p�ancreas dilatado, globuloso y edematoso, relativamente hipoecoico. (I) CPRE. Paciente con pancreatitis que tiene unconducto pancre�atico proximal dilatado. (J) VIH con pancreatitis asociada. El p�ancreas es relativamente hipoecoico (Ji),y en otro caso hay dilataci�on del conducto pancre�atico (Jii).

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5 El p�ancreas

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Pancreatitis cr�onica�

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p�ancreas, pero pueden verse en cualquier lugar delabdomen —dentro del tejido pancre�atico en cual-quier localizaci�on del espacio peritoneal o retroperi-toneal, o incluso disecando los fisuras hep�aticas—, demanera que cada vez que se hace una ecografıa esimprescindible realizar una exploraci�on abdominalcompleta (fig. 5.3). La TC es especialmente utilpara mostrar las complicaciones de la pancreatitisaguda, incluyendo las alteraciones retroperitonealesque pueden pasar desapercividas en la ecografıatransabdominal8.

Los seudoquistes se llaman ası porque no tienenuna c�apsula de epitelio como la mayorıa de los quistessino que son meras acumulaciones de lıquido rodea-das por los tejidos adyacentes. En la ecografıa, si selocaliza dentro de un pliegue de peritoneo, el seudo-quiste parecer�a tener c�apsula. Los seudoquistes pue-den no tener ecos, pero generalmente los tienendebido a residuos de tejido y, a veces, son loculados.En una peque~na proporci�on de casos un seudoquiste ouna zona necr�otica del tejido pancre�atico se infecta y seforma un absceso pancre�atico.

Aun cuando por lo general la pancreatitis agudaafecta a todo el �organo, tambien puede ser localizada.Esto plantea ecogr�aficamente m�as de una posibilidadde diagn�ostico, ya que las im�agenes son indistingui-bles de las del tumor. Lo que puede ayudar a diferen-ciarlos es el historial clınico: en pacientes conantecedentes de pancreatitis cr�onica o de alcoholismoy con concentraciones normales de CA 19-9 (marca-dor tumoral del carcinoma pancre�atico) habrıa quesospechar la existencia de una pancreatitis localizada9.En la pancreatitis aguda la dilataci�on del p�ancreaspuede tener otras consecuencias: por ejemplo, es posi-ble que el aumento de la cabeza del p�ancreas obstruyael CBC, causando dilataci�on biliar.

La ecografıa Doppler es util para valorar las compli-caciones vasculares asociadas. Los ataques prolonga-dos y repetidos de pancreatitis aguda pueden serresponsables de que la vena esplenica quede encerraday comprimida, lo que causar�a trombosis de la venaesplenica y/o porta, con todas sus correspondientessecuelas (v. cap. 4).

Tratamiento de la pancreatitis aguda

Ası como la ecografıa es util para mostrar los c�alculosbiliares, el barro biliar y las colecciones de lıquidorelacionados, con TC o con RM se pueden mostrar lascomplicaciones de la pancreatitis aguda con sensibi-lidad y especificidad mayores. Una TC con contrastees capaz de mostrar las �areas de tejido pancre�atico

necr�otico y tambien las complicaciones vascularescomo la trombosis.

La CPMR o la TC se emplean para ver el conductopancre�atico principal y su punto de inserci�on en elCBC. Las inserciones an�omalas se relacionan conla pancreatitis por el reflujo de bilis dentro del con-ducto pancre�atico. La CPRE, que es m�as invasiva y,por lo tanto, m�as susceptible de complicaciones,suele reservarse para las situaciones que requieren laeliminaci�on de c�alculos, obviando ası la necesidad deuna cirugıa y para la colocaci�on de stents en casosde estenosis10.

El tratamiento de la pancreatitis es complejo, con-siste en el control de los sıntomas y la eliminaci�on desu causa cuando sea posible. Los pacientes con pan-creatitis por c�alculos biliares se benefician de unacolecistectomıa, pero si no se extirpa la vesıcula hastaun tercio pueden presentar pancreatitis de repetici�oncada vez m�as severas.

Los seudoquistes que no se resuelven espont�a-neamente pueden drenarse de forma percut�anea conguıa ecogr�afica o de TC, o, segun su localizaci�on, sepuede colocar un drenaje con ayuda de endoscopiadesde el quiste hasta el est�omago11. La formaci�onde seudoquistes puede complicarse con trombosis dela vena esplenica, que en algunos casos se extiende a lasvenas porta y mesenterica. Otra complicaci�on vasculares el aneurisma de la arteria esplenica, que a veces seforma porque el seudoquiste lesiona la arteria.

En los casos graves se puede recurrir a la cirugıa paraeliminar las zonas necrosadas o hemorr�agicas deltejido pancre�atico.

PANCREATITIS CR �ONICA

Los pacientes con pancreatitis aguda corren el riesgo desufrir episodios inflamatorios repetidos que terminanpor desembocar en una inflamaci�on cr�onica. La causam�as comun es el alcoholismo. En otros casos laaparici�on es gradual, lo cual no parece relacionarsecon ataques agudos previos.

Poco a poco, el tejido pancre�atico normal se va sus-tituyendo por fibrosis, que puede afectar al plexocelıaco y provocar dolor abdominal, especialmente des-pues de comer. El paciente presenta heces grasas (estea-torrea) debido a lamala absorci�on, ya que la capacidadde producir enzimas digestivas ha disminuido.

El diagn�ostico de una pancreatitis cr�onica puede serdifıcil, especialmente en las etapas iniciales12. Las con-centraciones sericas de enzimas son menores que enla enfermedad aguda (si es que se elevan). La CPMRes util, aunque limitada, a la hora de evaluar los

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[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 5.4� Pancreatitis cr�onica. (A) Pancreatitis cr�onica en unpaciente con pancreatitis hereditaria; el p�ancreas eshiperecoico con c�alculos en el conducto dilatado. (B)Calcificaci�on del p�ancreas en una pancreatitis alcoh�olica,con un conducto principal prominente. (Ci) Fase aguda enun paciente con antecedentes de repetidas pancreatitisagudas sobre la cr�onica. Ahora el p�ancreas est�a necr�otico yla VE contiene trombos. (Cii) La TC muestra una ausencia decaptaci�on de contraste en el tejido pancre�atico necr�otico.(D) EE de un paciente con pancreatitis autoinmunitaria. Elp�ancreas est�a globuloso e hipoecoico; el ecografista est�a enla posici�on adecuada para hacer una biopsia guiada porecografía.

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5 El p�ancreas

conductos secundariosm�as peque~nos. Actualmente, laecografıa endosc�opica es una modalidad sensible yeficaz para evaluar tanto los conductos como el tejidopancre�atico.

Hallazgos ecogr�aficos

El p�ancreas se vuelve anormalmente hiperecoico(fig. 5.4A). Esto no debe confundirse con el aumentonormal de la ecogenicidad con la edad. La gl�andula

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puede estar atrofiada y lobulada, y con frecuencia elconducto pancre�atico est�a dilatado y ect�asico13, conaspecto arrosariado

En el tejido pancre�atico pueden identificarse cal-cificaciones, tanto en la ecografıa como en unaradiografıa simple, y es posible que en el con-ducto haya c�alculos. En terminos generales, losfocos de calcificaci�on presentan sombras claras,pero las calcificaciones puntiformes quiz�a sean

demasiado peque~nas para presentar sombra(fig. 5.4B y C). Como ocurre con la inflama-ci�on aguda, la TC es el metodo de elecci�on paramostrar las complicaciones de la pancreatitiscr�onica.

La obstrucci�on del conducto puede provocar laformaci�on de seudoquistes; hay otras complicacionescomo la obstrucci�on biliar y la trombosis de la venaporta o esplenica.

NEOPLASIA MALIGNA DEL PÁNCREAS

CARCINOMA DE P�ANCREAS

Características clínicas y tratamiento

El carcinoma del p�ancreas suele ser un c�ancer agresivoy, actualmente, la cuarta causa m�as comun de muertepor c�ancer. Su pron�ostico es muy malo: la superviven-cia a 5 a~nos es demenos del 5%14,15. Ya al comienzo dela enfermedad se forman met�astasis del adenocarci-noma primario y el 80% de los pacientes ya tiene laenfermedad en los ganglios o met�astasis a distancia enlos pulmones, el hıgado u �oseas en el momento deldiagn�ostico, de ahı que tenga tan mal pron�ostico.

Los sıntomas de presentaci�on dependen deltama~no de la lesi�on, de su posici�on dentro del p�an-creas y del alcance de las met�astasis. La mayorıa delos carcinomas pancre�aticos (60%) se encuentra enla cabeza del �organo16 y los pacientes muestransıntomas asociados a la ictericia por la obstrucci�ondel CBC (fig. 5.5). Los carcinomas localizados en elcuerpo o la cola del p�ancreas no causan ictericia obs-tructiva y por eso es m�as probable que se presententardıamente, cuando las opciones de tratamiento sonm�as limitadas aun.

La mayorıa (80%) de los c�anceres de p�ancreas sonadenocarcinomas ductales y la mayorıa se localizan enla cabeza del p�ancreas. El resto comprende una mezclade neoplasias menos comunes y tumores endocrinos.Entre estos ultimos, que se originan en las celulas de losislotes del p�ancreas, losm�as frecuentes son insulinomas(en general benignos) o gastrinomas (malignos).Presentan alteraciones hormonales cuando el tumoraun es peque~no, motivo por lo que son m�as f�aciles dedetectar por EE que por la ecografıa convencional.

Los neoplasias quısticas del p�ancreas se identificancada vez m�as gracias al avance de las tecnicas por laimagen17 y suelen ser tumores serosos o mucinosos

(fig. 5.5E). Son un dilema a la hora del diagn�ostico, enla ecografıa son predominantemente quısticos y tien-den a estar localizados en el cuerpo o en la cola delp�ancreas. Tienen una evoluci�on mucho menos agre-siva que los adenocarcinomas y su ındice de curaci�ondespues de una cirugıa es mucho m�as alto18. La pre-sencia de calcificaci�on puede ser signo de malignidaden una lesi�on quıstica, pero aun ası es difıcil de dife-renciar de una masa inflamatoria.

La eliminaci�on quirurgica del carcinoma por mediode una pancreatoduodenectomıa parcial —el procedi-miento de Whipple— puede ser curativa, pero s�olo el20% de los pacientes tiene un tumor con posibilidadesde resecci�on y la supervivencia a 5 a~nos despues dedicha resecci�on es de menos del 5%19. M�as del 70%de los pacientes muere por met�astasis hep�aticas den-tro de los 3 a~nos siguientes a la cirugıa20.

Siempre hay que considerar los diagn�osticos diferen-ciales de las masas pancre�aticas (tabla 5.2); las lesionesfocales del p�ancreas pueden ser inflamatorias y nomasasmalignas. La biopsia guiada por ecografıa de las masaspancre�aticas tiene baja sensibilidad21 debido al compo-nente inflamatorio que rodea a muchos carcinomas, demanera que una biopsia negativa no es de ayuda.

Sin embargo, la aspiraci�on o la biopsia guiada porecoendoscopia tiene una sensibilidad y una especifici-dad altas en cuanto al diagn�ostico del c�ancer pan-cre�atico y tambien es util en el caso de pacientes conuna biopsia previa negativa, pero en quienes se sospe-cha la presencia de un c�ancer22. Tambien se utiliza laCPRE para insertar un stent paliativo en el CBC paraaliviar la obstrucci�on biliar.

A la detecci�on de un carcinoma del p�ancreas porecografıa suele seguir una exploraci�on por TC, con elobjetivo de estadificar, la TC puedemostrar la invasi�onde la grasa peripancre�atica, la afectaci�on vascular y lalinfoadenopatıa.

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5 El p�ancreas

Hallazgos ecogr�aficos del carcinomade p�ancreas

El adenocarcinoma, que representa el 80% de lostumores pancre�aticos, es un tumor s�olido, general-mente hipoecoico o de ecogenicidad mixta, con unborde irregular (fig. 5.5). Como lo m�as frecuente esque la masa se localice en la cabeza del p�ancreas, queest�a detr�as del duodeno, es posible que al principio seadifıcil de identificar. La clave m�as importante es la

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5.5� Carcinoma de p�ancreas. (A) El conducto biliar común, cinferior (marcas), que es un carcinoma de la cabeza del p�ancreasmucinoso complejo en la cabeza (flechas) que causa la dilataci�onadenocarcinoma hipoecoico (flecha) en la CzDP que causa una lconducto intrahep�atico causada por un gran tumor en la cabeza

dilataci�on del CBC, que se debe seguir escrupulosa-mente hasta el punto de la obstrucci�on. El adenocarci-noma es un tumor vascular y en muchos casos elDoppler muestra la circulaci�on arterial de alta veloci-dad en su interior. La EC ayuda a desvelar el alcance deltumor23, si bien la modalidad por la imagen que seconsidera de elecci�on con prop�ositos de estadificaci�ones la TC24. El conducto pancre�atico distal a la masapuede estar dilatado. En realidad puede estar tan

, est�a obstruido por una masa s�olida hipoecoica en su extremo. (B) ST del p�ancreas que muestra un cistoadenocarcinomadel conducto pancre�atico principal (marcas). (C) Peque~no

igera dilataci�on del conducto pancre�atico. (D) Dilataci�on deldel p�ancreas (flechas), confirmado por TC.

Page 180: Ecografia Abdominal

[(Fig._5 (cont.))TD$FIG]

Fig. 5.5 (cont.)� (E) Masa quística compleja en la cabeza delp�ancreas, que se confirm�o es un cistoadenocarcinoma. (F)La masa compleja (m) entre el bazo (S) y el ri~n�on izquierdoes un gran carcinoma de la cola del p�ancreas. (G) Conductopancre�atico dilatado por un carcinoma en la cabeza (flecha).(H) El Doppler color ayuda a diferenciar el conductopancre�atico dilatado (punta de flecha), que no tienecirculaci�on. La causa de la dilataci�on es un carcinoma de laCDP (flechas). (I) CPRE que muestra una estenosis larga delconducto pancre�atico (flecha) que afecta a las ramaslaterales, en un gran carcinoma de p�ancreas. El CBC est�acomprimido (punta de flecha) por n�odulos, lo que causadilataci�on biliar. Se ha insertado un stent paliativo.

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Carcinoma de p�ancreas�

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[(Fig._5 (cont.))TD$FIG]

Fig. 5.5 (cont.)� (Ji,Jii) Se ha empleado CPRE para colocar un stent en el CBC para descomprimir los conductos, lo que semuestra en una ecografía posterior (Jiii).

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5 El p�ancreas

dilatado que al principio se confunda con la venaesplenica. Pero las paredes del conducto suelen serm�as irregulares que las paredes lisas y continuas de lavena esplenica. El Doppler color sirve para confirmarla ausencia de circulaci�on en el conducto y para iden-tificar la vena que est�a detr�as (fig. 5.5G y H).

Los tumores endocrinos, que se originan en lascelulas de los islotes del p�ancreas, comprenden los

insulinomas, que son benignos, y los gastrinomas,que casi siempre son malignos. Suelen ser hipoecoi-cos, bien definidos y exhiben un efecto de masa, amenudo junto con un conducto pancre�atico princi-pal distalmente dilatado. Por lo general, en su pre-sentaci�on son m�as peque~nos que los adenocarcino-mas y su tendencia a originarse en el cuerpo o la coladel p�ancreas. Hasta el 40% de estos tumores no se de-

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SÓLIDAS

Adenocarcinoma Hipoecoica, generalmente en laCzDP

Pancreatitis agudalocalizada

Hipoecoica. Antecedentes depancreatitis

Pancreatitiscr�onica localizada

Hiperecoica, a veces concalcificaci�on. Antecedentes depancreatitis

Tumor endocrino Menos común. Peque~no,hipoecoico, bien definido

Met�astasis Manifestaci�on tardía,enfermedad diseminada

QUÍSTICAS17

Seudoquistes Antecedentes de pancreatitis

Tumor mucinoso,cistoadenomaseroso, neoplasiapapilar mucinosaintraductal (NPMI)

Menos comunes que eladenocarcinoma: tienden aformarse en el cuerpo o la coladel p�ancreas. Pron�ostico m�asfavorable después de suresecci�on

Tumor necr�otico ohemorr�agico

Quiste simple Raro. Descartar la poliquistosisexplorando hígado y ri~nones

Tabla 5.2 Diagn�osticos diferenciales de las masas pancre�aticaslocalizadas

Met�astasis pancre�aticas�

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tectan ni por ecografıa transabdominal ni por TC;los ındices m�as altos de detecci�on de insulinomas per-tenecen a la ecografıa endosc�opica y a la laparosc�opica.Los gastrinomas suelen ser multiples y tambien pue-den ser extrapancre�aticos.

Una reducida proporci�on de c�anceres pancre�aticostiene un contenido lıquido visible (v. m�as arriba) y encuanto a im�agenes ecogr�aficas son similares a los seu-doquistes, pero a diferencia de estos un tumor muci-noso no suele asociarse a un historial de pancreatitis.Sin embargo, algunos c�anceres de grado bajo son capa-ces de causar pancreatitis si el conducto est�a obs-truido25 y en estos casos es util la aspiraci�on dellıquido por EE, en especial en presencia de un CEAelevado.

Tambien es posible que dentro de una lesi�on sevean zonas de hemorragia o necrosis que producenapariencias complejas o cavidades con lıquido. Enocasiones los carcinomas de p�ancreas tienen cal-cificaci�ones26.

Hallazgos ecogr�aficos secundariosen el adenocarcinoma de p�ancreas

La caracterıstica secundaria m�as evidente del carci-noma de la cabeza del p�ancreas es el sistema biliardilatado (v. el apartado sobre ictericia obstructora enel cap. 2). En una serie reciente de 62 c�anceres dep�ancreas se vio dilataci�on en el 69%, dilataci�on delconducto pancre�atico en el 37% y el signo del dobleconducto (dilataci�on de los conductos pancre�atico ybiliar) en el 34% de los pacientes26.

Aun cuando la vesıcula biliar con frecuencia est�adilatada sin c�alculos visibles, no siempre es este el caso;puede haber c�alculos biliares que causan inflamaci�oncr�onica, lo que evita que la vesıcula biliar se dilate. Porestemotivo es imperativo que se rastree con cuidado elCBC hasta la cabeza del p�ancreas a fin de identificar lacausa de la obstrucci�on.

Siempre habrıa que realizar una investigaci�on enbusca de linfoadenopatıa y de met�astasis hep�aticas.Si la masa es grande, no es posible diferenciar si seorigina en la ampolla de Vater (v. cap. 3) o en la cabezadel p�ancreas. Pero, en este estadio, esta diferenciaci�onsuele ser meramente academica. El Doppler color escapaz de mostrar una importante vascularizaci�on den-tro de la masa y tambien identificar la invasi�on vascu-lar del eje celıaco, la AMS, las arterias hep�atica,esplenica y/o gastroduodenal, y las venas porta y esple-nica, factor especialmente importante a la hora devalorar si el tumor es apto o no para una resecci�oncurativa.

El reconocimiento por medio de Doppler color dela afectaci�on de los vasos peripancre�aticos por el carci-noma, junto con la evaluaci�on ecogr�afica de lacompresi�on o infiltraci�on de esos vasos, es un hallaz-go sensible y especıfico (79 y 89%) para diagnosticarla irresecabilidad27, y ası evitar otros procedimientosde investigaci�on como la TC, principalmente en loscasos de tumores grandes28. El tratamiento paliativopor medio de la inserci�on de un stent con CPRE(fig. 5.5J) descomprime la biliar.

MET�ASTASIS PANCRE�ATICAS

Las met�astasis en el p�ancreas pueden provenir detumores primarios de la mama, el pulm�on y gastroin-testinales. Son relativamente infrecuentes en laecografıa (fig. 5.6), sencillamente porque se tratade una manifestaci�on tardıa en pacientes condiseminaci�on de la enfermedad ya conocida, en quie-nes se suele considerar innecesario realizar m�as in-vestigaciones.

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Page 183: Ecografia Abdominal

CUADRO 5.1

La patología del p�ancreas, tanto benigna comomaligna, puede afectar a la vasculatura adyacente porcompresi�on, infiltraci�on o trombosis

El Doppler de las venas esplénica, porta ymesentérica superior es útil para demostrar el alcancede la complicaci�on vascular ante la sospecha deanomalías pancre�aticas

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 5.6� Dep�osito metast�asico (flecha) de un carcinomaprimario de mama en el cuerpo del p�ancreas.

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5 El p�ancreas

La enfermedad metast�asica diseminada puededemostrarse en la ecografıa, especialmente en elhıgado, con frecuencia hay grandes adenopatıas epi-g�astricas, que al explorar pueden confundirse con me-t�astasis pancre�aticas (cuadro 5.1).

LESIONES PANCREÁTICAS LOCALIZADAS BENIGNAS

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 5.7� El proceso unciforme es relativamentehipoecoico (flechas) debido a la ausencia de grasa.

AUSENCIA LOCALIZADA DE GRASAEN EL P�ANCREAS

En algunas ocasiones, el proceso uncinado y la porci�onventral de la cabeza del p�ancreas se ven hipoecoicos encomparaci�on con el resto de la gl�andula (fig. 5.7). Estose debe a una relativa ausencia de dep�osito graso ymuchas veces es m�as llamativo en pacientes de edad,en quienes el p�ancreas es normalmente hiperecoico. Esimportante no confundirlo con una masa localizadaen el p�ancreas. La zona de ausencia de grasa est�a biendefinida, no hay dilataci�on ni efecto de masa y seconsidera una variante normal de las im�agenesecogr�aficas. En caso de duda, la TC diferenciar�a laausencia de grasa de un tumor autentico29.

PANCREATITIS LOCALIZADA

La inflamaci�on afecta a la totalidad o, a veces, s�olo auna parte de la gl�andula. Ocasionalmente se presentan�areas hipoecoicas de pancreatitis localizada aguda ocr�onica (v. pancreatitis m�as arriba). Esto es invariable-mente una dificultad para el diagn�ostico, ya que en laecografıa es indistinguible de las lesiones malignaslocalizadas (fig. 5.8). Los factores que sugiereninflamaci�on comprenden antecedentes previos depancreatitis y una concentraci�on normal del marcadortumoral CA 19-9.

Como con frecuencia las lesiones malignas est�anrodeadas de una reacci�on inflamatoria, tambien escuestionable el valor de la biopsia a la hora de diferen-ciar las lesiones localizadas benignas de las malignas.

OTRAS LESIONES BENIGNAS

Los quistes benignos en el p�ancreas son raros(fig. 5.9A) y tienden a acompa~nar otros trastornos,como poliquistosis, fibrosis quıstica o enfermedadde Von Hippel–Lindau (enfermedad autos�omicadominante que se caracteriza por quistes pancre�aticosy renales, carcinoma renal, feocromocitoma y/o

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 5.8� (A) Pancreatitis aguda localizada en la cabeza del p�ancreas. El CBC est�a obstruido por una masa hipoecoica en lacabeza, con co�agulos de sangre y residuos dentro del conducto. El diagn�ostico diferencial se realiza con un tumor. (B) El mismopaciente 8 meses después. La inflamaci�on aguda se ha resuelto, la obstrucci�on est�a resuelta y ahora el p�ancreas se vehiperecoico con un conducto ligeramente dilatado, coherente con pancreatitis cr�onica.

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 5.9� (A) Quiste diminuto en el cuerpo del p�ancreas. Se confirm�o por TC y ha permanecido estable durante 2 a~nos. (B)Peque~na lesi�on bien definida e hiperecogénica en la CDP, que permaneci�o estable muchos a~nos. Se supuso que sería unhemangioma benigno poco frecuente (no hay histología que lo confirme), aun cuando en cualquier masa s�olida que aparezcaen el p�ancreas debe sospecharse malignidad a menos que se demuestre lo contrario.

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Otras lesiones benignas�

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5 El p�ancreas

hemangioblastomas en el cerebelo y la columna). Lapresencia de una masa quıstica en ausencia de esostrastornos deberıa hacernos sospechar la presencia deuna de las formas infrecuentes de carcinoma quıstico, obien un seudoquiste asociado a una pancreatitis aguda.

A diferencia de los hep�aticos, los hemangiomaspancre�aticos son extremadamente raros (fig. 5.9B).Cualquier lesi�on compleja quıstica o s�olida en elp�ancreas suele considerarse sospechosa demalignidadmientras no se demuestre lo contrario.

TRAUMATISMO EN EL PÁNCREAS

El p�ancreas es especialmente vulnerable a los trauma-tismos contusos en los accidentes de tr�afico, en dondeel abdomen superior se golpea contra el cintur�on deseguridad, de lo que resulta una laceraci�on, muchasveces de la cabeza del p�ancreas. Es posible que se frac-ture el ducto, con la consiguiente fuga de jugo pan-cre�atico dentro de la cavidad abdominal; en los casosgraves se ve secci�on total del p�ancreas y ascitis pan-cre�aticas. La liberaci�on de enzimas pancre�aticas

desencadena una pancreatitis o una peritonitis, o lasdos, con una gl�andula dilatada e hipoecoica.

La ecografıa ayuda a identificar un hemoperitoneoo a localizar una colecci�on, pero no diferencia lascolecciones del p�ancreas de los hematomas. En loscasos de sospecha de traumatismo en el p�ancreas, elmetodo de elecci�on es la TC, si bien incluso aquı lossignos de la lesi�on pueden ser sorprendentemente suti-les si tenemos en cuenta el da~no sufrido30.

TRASPLANTE DE PÁNCREAS

En las personas con diabetes insulinodependiente y connefropatıa terminal, el trasplante simult�aneodep�ancreasy ri~n�on suele tener exito y mejorar tanto la calidad devida como la supervivencia de estos pacientes31. Lotıpico es que esas personas tengan graves complicacionescomo retinopatıa y vasculopatıa, que es posible estabili-zar, e incluso invertir, por medio del trasplante. El tras-plante simult�aneo de p�ancreas y ri~n�on tiene ahora unasupervivencia del injerto a un a~no de casi el 90% graciasal avance de las tecnicas de conservaci�on de �organos, delas tecnicas quirurgicas y de la inmunosupresi�on32.

El ri~n�on trasplantado se situa en la fosa ilıaca con elp�ancreas en el lado opuesto. El ri~n�on del donante seconecta, como es habitual, a la vena y la arteria ilıacasdel receptor por medio de anastomosis. Los vasospancre�aticos se anastomosan a los vasos ilıacos con-tralaterales.

El p�ancreas segrega principalmente por drenajeenteral, ya que elmetodo anterior de drenaje a la vejigase asociaba a una mayor incidencia de complicacionesurol�ogicas, como infecci�on de las vıas urinarias, hema-turia y pancreatitis por reflujo33.

Las complicaciones postoperatorias son: rechazo,septicemia, inflamaci�on, perdida por las anastomosiso trombosis vascular. Las hemorragias postoperatoriaslocalizadas por lo general se resuelven espont�anea-

mente. La ecografıa es util para localizar las coleccionesde lıquido, pero la TC se utiliza conm�as frecuencia paraevaluar una pancreatitis o las perdidas anastom�oticas34.

Hallazgos ecogr�aficos

Aun cuando es util para evaluar la perfusi�on en eltrasplante renal, la ecografıa no lo es tanto en el casodel p�ancreas trasplantado, a menudo oculto por elintestino que est�a por encima. Se suele colocar elinjerto pancre�atico en la fosa ilıaca pero tambien sepuede situar en posici�on m�as central, especialmente sitambien se ha hecho un trasplante renal.

La capacidad de la ecografıa para evaluar el p�ancreastrasplantado es limitada, incluso si se puede localizarentre las asas intestinales. La falta de un �organo adya-cente de referencia, por ejemplo el hıgado, subjetivizala valoraci�on de su ecogenicidad y, por lo tanto, hacedifıciles de detectar los grados m�as sutiles de lainflamaci�on. Con frecuencia, las colecciones se escon-den debajo del intestino y, cuando se identifican, suimagen es inespecıfica. Una TC contrastada es m�as utilpara detectar las perdidas y las colecciones anastom�oti-cas, y suele utilizarse para guiar la aspiraci�on.

El Doppler color puede mostrar la perfusi�on delp�ancreas y es posible seguir la trayectoria de los vasos

Page 186: Ecografia Abdominal

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 5.10� (A) El p�ancreas trasplantado (puntas de flecha) es difícil de identificar en la fosa ilíaca debido al intestino adyacentey a la falta de los marcadores anat�omicos habituales. (B) La alta frecuencia ayuda a identificar la perfusi�on en el injerto dep�ancreas.

Otras lesiones benignas�

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principales hasta sus anastomosis, dependiendo delintestino adyacente (fig. 5.10).

Ni la TC ni la ecografıa son de especial utilidad en laevaluaci�on del rechazo, y es difıcil diferenciar la pan-creatitis por trasplante del rechazo autentico. El ındicede resistencia de Doppler no se correlaciona adecua-damente con el rechazo y no se ha considerado util. LaRM es capaz de detectar la oclusi�on vascular y la trom-bosis arterial y la venosa, y es especialmente util enpacientes en los que el p�ancreas est�a oculto por elintestino en situaci�on anterior.

Bibliografía

1.

Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, et al. Magneticresonance cholangiopancreatography accurately detectscommon bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis.J Am Coll Surg. 2005;200:869–75.

2.

Brambs HJ. Developmental anomalies and congenitaldisorders of the pancreas. Radiologe. 1996;36:381–8.

3.

Calvo MM, Bujanda L, Calderson A, et al. Comparisonbetween magnetic resonance cholangiopancreatographyand ERCP for evaluation of the pancreatic duct. AmJ Gastroenterol. 2002;97:347–53.

4.

Rizk M. Gerke H. Utility of endoscopic ultrasound inpancreatitis. A review.World J Gastroenterol. 2007;13:6321–6.

5.

Rickes S, Monkemuller K. Malfertheiner P. Acute severepancreatitis: contrast-enhanced sonography. AbdomImaging. 2007;32:362–4.

6.

Siech M, Boker M. Beger HG. Extracorporeal shock wavelithotripsy as a cause of acute pancreatitis. Dig Surg.1996;13:210–1.

7.

Pezzilli R, Billi P, Barakat B, et al. Ultrasonic evaluation of thecommon bile duct in biliary acute pancreatitis patients:comparison with endoscopic retrogradecholangiopancreatography. J Ultrasound Med. 1999;18:391–4.

173

Page 187: Ecografia Abdominal

174

5 El p�ancreas

8.

Morgan DE. Imaging of acute pancreatitis and itscomplications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1077–85.

9.

Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S, et al. ‘Mass-forming’pancreatitis masquerades as pancreatic carcinoma. IntJ Pancreatol. 1996;20:27-35.

10.

Madhotra R, Lombard M. Endoscopic retrogradecholangiopancreatography should no longer be used as adiagnostic test: the case against. Dig Liver Dis. 2002;34:375–80.

11.

Gumaste VV, Pitchumoni CS. Pancreatic pseudocyst.Gastroenterologist. 1996;4:33-43.

12.

Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diagnosticsof chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol.2002;14:935–41.

13.

Bolondi L, LiBassi S, Gaiani S, Barbara L. Sonography ofchronic pancreatitis. Radiol Clin North Am. 1989;27:815–33.

14.

Garcea G, Dennison AR, Pattenden CJ, et al. Survivalfollowing curative resection for pancreatic ductaladenocarcinoma. A systematic review of the literature.Pancreas. 2008;9:99-132.

15.

Iott MJ, Corsini MM, Miller RC. Evidence-based guidelinesfor adjuvant therapy for resected adenocarcinoma of thepancreas. Clin J Oncol Nurs. 2008;12:599-605.

16.

Damjanov I. Pancreatic neoplasms. Pathology for healthrelatedprofessionals. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 324–6.

17.

Mulkeen A, Yoo P, Cha C. Less common neoplasms of thepancreas. World J Gastroenterol. 2006;12:3180–5.

18.

Lichtenstein DR, Carr-LockeDL.Mucin-secreting tumours ofthe pancreas. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1995;5:237–58.

19.

Cooperman AM, Kini S, Snady H, et al. Current surgicaltherapy for carcinoma of the pancreas. J Clin Gastroenterol.2000;31:107–13.

20.

Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, et al. Is the long-termsurvival rate improved by preoperative irradiation prior toWhipple’s procedure for adenocarcinoma of the pancreatichead? Arch Surg. 1994;129:1075–80.

21.

Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L, et al. Ultrasound-guided fineneedle biopsy of pancreatic masses: results of a multicenterstudy. Am J Gastroenterol. 1998;93:1329–33.

22.

Rafique A, Freeman S, Carroll N. A clinical algorithm for theassessment of pancreatic lesions: utilization of 16- and 64-section multidetector CT and endoscopic ultrasound. ClinRadiol. 2007;62:1142–53.

23.

D’OnofrioM, Zamboni G, Faccioli N, et al. Ultrasonographyof the pancreas. 4. Contrast-enhanced imaging. AbdomImaging. 2007;32:171–81.

24.

Furukawa H, Uesaka K, Boku N. Treatment decision makingin pancreatic adenocarcinoma: multidisciplinary teamdiscussion with multidetector-row computed tomography.Arch Surg. 2008;143:275–80.

25.

Brugge WR. Diagnosis and management of relapsingpancreatitis associated with cystic neoplasms of thepancreas. World J Gastroenterol. 2008;14:1038–43.

26.

Yassa N, Yang J, Stein S, et al. Gray-scale and colour flowsonography of pancreatic ductal adenocarcinoma. J ClinUltrasound. 1997;25:473–80.

27.

Angeli E, Venturini M, Vanzulli A, et al. Color Dopplerimaging in the assessment of vascular involvement bypancreatic carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:193–7.

28.

Tomiyama T, Ueno N, Tano S, et al. Assessment of arterialinvasion in pancreatic cancer using colour Dopplerultrasonography. Am J Gastroenterol. 1996;91:1410–6.

29.

Jacobs JE, Coleman BG, Arger PH, Langer JE. Pancreaticsparing of focal fatty inflitration. Radiology. 1994;190:437–9.

30.

Craig MH, Talton DS, Hauser CJ, Poole GV. Pancreaticinjuries from blunt trauma. Am Surg. 1995;61:125–8.

31.

Dean PG, Kudva YC, Stegall MD. Long-term benefits ofpancreas transplantation. Curr Opin Organ Transplant.2008;13:85-90.

32.

Krishnamurthi V, Philosophe B, Bartlett ST. Pancreastransplantation: contemporary surgical techniques. UrolClin North Am. 2001;28:833–8.

33.

Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL, et al. Lessonslearned frommore than 1000pancreas transplants at a singleinstitution. Ann Surg. 2001;233:463-501.

34.

Green SJ, Sidhu PS, Deane CR. Imaging of simultaneouskidney pancreatic transplants. Imaging. 2002;14:299-307.
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Ecografía del bazoy del sistema linf�atico

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

6

Variantes esplénicas 177

Esplenomegalia 177

Bazo accesorio 177

Dificultades para explorar el bazo 177

ENFERMEDAD ESPLÉNICA MALIGNA 179

Trastornos linfoproliferativos 179

Características clínicas y tratamiento 179

Hallazgos ecogr�aficos 179

Leucemia 179

Met�astasis 181

TRASTORNOS ESPLÉNICOS BENIGNOS 181

Quistes 181

Hemangioma 182

Absceso 182

Calcificaci�on 184

Anemia hemolítica 184

Anomalías vasculares del bazo 185

Infarto esplénico 185

Trombosis de la vena esplénica 185

Aneurisma de la arteria esplénica 185

Seudoaneurisma 185

Traumatismo del bazo 186

Linfoadenopatía 187

Linfangioma 189

Bibliografía 189

ÍNDICE DEL CAPÍTULOEl bazo: im�agenes normales y técnica 175

Im�agenes ecogr�aficas 175

EL BAZO: IM�AGENES NORMALESY TÉCNICA

En condiciones normales, el bazo est�a en el cuadrantesuperior izquierdo (CSI), posterior al �angulo esplenicoy al est�omago, lo que hace que el acceso anterior a elfracase invariablemente, ya que el gas del intestino est�asuperpuesto. El mejor acceso es por la lınea intercostallateral izquierda con el paciente en supino. De estamanera, el intestino con gas por lo general se situaanterior al bazo. Con frecuencia una respiraci�on pau-sada es m�as util que la inspiraci�on profunda, ya queesta ultima lleva hacia abajo las bases de los pulmones,lo que puede ocultar totalmente un bazo peque~no.

Tambien puede ser eficaz poner al paciente en decu-bitoconel lado izquierdoalzado,peroavecesel efectodeestoesquelasasasintestinalesllenasdegasseelevanhaciael costado izquierdo, ocultando una vez m�as el bazo.Quiz�as un acceso posterior solucione este problema.

Im�agenes ecogr�aficas

El bazo normal tiene una textura fina y homogenea,con m�argenes lisos y un borde inferior afilado. Suecogenicidad es similar a la del hıgado (aunque enalgunas personas puede ser ligeramente hipo o hipe-recoico), pero los ecos tienden a ser m�as finos y a estarm�as pr�oximos entre sı que en el hıgado.

La atenuaci�on del sonido a traves del bazo esmenorque a traves del hıgado, lo que exige que el ecografista«aplane» los controles de TGC para mantener un nivelparejo de ecos en todo el �organo.

La arteria y la vena esplenicas principales y susramas se pueden ver en el hilio esplenico (fig. 6.1).El bazo proporciona una excelente ventana acusticahacia el polo superior del ri~n�on izquierdo, la gl�andulasuprarrenal izquierda y la cola del p�ancreas.

Page 189: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 6.1� (A) Vista coronal izquierda de un bazo normal que muestra los vasos del hilio. (B) Vista coronal izquierda del bazo enel hilio. A lo largo de la vena se ve la arteria esplénica (flecha). La FRP est�a ajustada para la velocidad de la vena que esm�as lenta,de manera que la arteria muestra aliasing. (C) Al aumentar la sensibilidad del Doppler (disminuyendo la FRP) se muestra laperfusi�on dentro del bazo. (D) Un bazo aumentado se puede visualizar m�as completamente si se aplica un campo amplio devisi�on que permita medir la longitud (25 cm). Se puede ver la sombra de las costillas.

176

6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

Page 190: Ecografia Abdominal

CUADRO 6.1 Ejemplos de causasde esplenomegalia

� Hipertensi�on portal� Infecci�on generalizada aguda o cr�onica (p. ej.,

hepatitis, sida, mononucleosis infecciosa,septicemia)

� Anemia hemolítica, anemia drepanocítica,talasemia, anemia perniciosa, esferocitosis

� C�ancer: leucemia, linfoma de Hodgkin y nohodgkiniano, trastornos mieloproliferativos

� Enfermedades de dep�osito� Trastornos inmunol�ogicos

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VARIANTES ESPLÉNICAS

El tama~no y la forma del bazo son muy variables y suvolumen disminuye gradualmente con la edad. Unalongitud de bazo —desde el borde inferior (lateral) alaspecto superior medial (subdiafragm�atico)— demenos de 12 cm suele considerarse normal, auncuando esto est�a sujeto a variaci�on en cuanto a laforma y el plano de medici�on que se emplea.

La superficie diafragm�atica del bazo rara vez eslobulada, o incluso totalmente septada. Esta imagenpuede originar una incerteza diagn�ostica y el Dopplerayuda a determinar el suministro vascular y diferen-ciarlo de otras masas que haya en el CIS, o bien decicatrices o infartos.

El bazo ocasionalmente presenta una situaci�onect�opica en el flanco izquierdo o en la pelvis, o poste-rior al ri~n�on izquierdo. El bazo ect�opico (o errante)presenta un largo pedıculo que le permite migrar den-tro del abdomen.

La importancia de este infrecuente trastorno es queel pedıculo podrıa torsionarse, con lo que el pacientesufrirıa un dolor repentino por la torsi�on del bazo. Laecografıa mostrar�a el �organo dilatado e hipoecoico enel abdomen, con ausencia del bazo en su posici�onnormal.

Esplenomegalia

La dilataci�on del bazo es un signo muy inespecıficoque se asocia a muchas enfermedades, las m�as comu-nes son la infecci�on, la hipertensi�on portal, los trastor-nos hematol�ogicos y las neoplasias (cuadro 6.1).

Como ocurre con el hıgado, la medici�on del volu-men del bazo es poco fiable y no reproducible debidoa las variaciones de forma y al acceso subdia-fragm�atico. Sin embargo, su longitud es indicador ade-cuado de su tama~no para la mayorıa de los efectos ynos proporciona un par�ametro util para vigilar loscambios en el estado de la enfermedad. La longitud(inferosuperior) del bazo adulto normal es < 12 cm.

El bazo se agranda hacia abajo y medialmente. Sumargen inferior se vuelve redondeado (figs. 6.1D y6.2A) y puede prolongarse por debajo del ri~n�onizquierdo y dentro de la pelvis.

Aun cuando la etiologıa de la esplenomegalia puedeno ser obvia en la ecografıa, es posible reducir lascausas al tener en cuenta el cuadro clınico y al identi-ficar otras im�agenes pertinentes en el abdomen. Porejemplo, la esplenomegalia por hipertensi�on portalcon frecuencia se acompa~na de otra patologıa aso-ciada, como cambios cirr�oticos en el hıgado, varices(fig. 6.2A y B) o ascitis (v. cap. 4).

Bazo accesorio

Alrededor del 10% de las personas tiene un peque~nobazo accesorio, llamado tambien esplenunculo, situadoen el hilio esplenico. Estos n�odulos ect�opicos, peque~nosy bien definidos, de tejido esplenico (fig. 6.2C) rara vezsuperan los 2 cm de di�ametro. Los esplenunculos sedilatan por los mismos motivos que causan la espleno-megalia y tambien pueden hipertrofiarse en los pacien-tes a quienes se hace una esplenectomıa.

La importancia de reconocerlos consiste en sudiferenciaci�on con respecto a los ganglios linf�aticos,los n�odulos de la suprarrenal izquierda o las masas enla cola del p�ancreas. El Doppler color identifica elsuministro vascular como comun con el del bazo prin-cipal (fig. 6.2D)1.

Dificultades para explorar el bazo

� En la hepatomegalia, el l�obulo hep�atico

izquierdo puede prolongarse a traves del abdo-men hacia el CSI, desplazando al bazo. Estoconfiere el aspecto de una «masa» homogenea,intraesplenica, cuando se visualiza el bazo deforma coronal (fig. 6.2E). Una exploraci�ontransversal del epigastrio tendrıa que mostrar elalcance de la dilataci�on hep�atica izquierda yconfirmar su relaci�on con el bazo.

� E

s posible confundir los bazos accesorios conganglios linf�aticos dilatados en el hilio esplenico.El Doppler color puede confirmar que el bazocomparte el drenaje y el suministro vasculares.

� L

a cola normal del p�ancreas puede parecer unamasa periesplenica.

� U

na masa suprarrenal izquierda, o una masa enel polo renal superior, puede dejar marcas en elbazo, lo que dificulta establecer su origen.

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Page 191: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 6.2� (A) Esplenomegalia en la hipertensi�on portal. Elmargen esplénico inferior est�a poco definido y desciendehasta por debajo y medial al ri~n�on izquierdo. Hay varicesalrededor del hilio. (B) Varices, en forma de un shuntesplenorrenal, en la hipertensi�on portal. (C) Un bazoaccesorio (flecha) en el hilio de un bazo ligeramente grande.(D) La circulaci�on del bazo accesorio deriva de la arteriaesplénica principal y drena en la vena esplénica principal.(E) El l�obulo hep�atico izquierdo, LL, se prolonga a través delabdomen y por encima del bazo, S, en una hepatomegalia,dando la impresi�on de una «masa» esplénica bien definida.

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6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

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Trastornos linfoproliferativos�

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ENFERMEDAD ESPLÉNICA MALIGNA

Trastornos linfoproliferativos

Son enfermedades hematol�ogicas malignas y com-prenden el linfoma de Hodgkin y el no hodgkiniano,las leucemias y el mieloma.

La que m�as comunmente afecta a bazo es el lin-foma (fig. 6.3). Las celulas malignas infiltran el bazo,los ganglios linf�aticos, la medula �osea y el timo, ytambien pueden afectar a hıgado, a aparato gastroin-testinal, a ri~n�on y a otros �organos. Aproximadamenteel 3% de las enfermedades malignas son linfomas.

Hay afectaci�on del bazo en hasta el 60% de loslinfomas como resultado de la diseminaci�on de laenfermedad. El linfoma esplenico primario, que selimita al bazo, es muy infrecuente y responsable demenos del 1% de los linfomas.

Los linfomas tambien tienen relaci�on con el sida; lainfecci�on por VIH ha originado un amplio espectro deenfermedades linfomatosas que tanto la ecografıa comola tomografıa computarizada (TC) pueden mostrar2.Entre ellas hay masas en el hıgado, el bazo, los ri~nones,las gl�andulas suprarrenales y los intestinos, ası comootras masas retroperitoneales y nodulares. Adem�as, elcreciente uso de inmunosupresores en los pacientes tras-plantados y el aumento de la supervivencia entre estostambien ha dado lugar a una mayor incidencia del lin-foma relacionado con la inmunodeficiencia y que seconoce como TLPPT (fig. 6.3D) (v. tambien vap. 4).

Características clínicas y tratamiento

Los pacientes suelen presentar un abanico de sıntomasinespecıficos que comprenden: crecimiento de losganglios linf�aticos, anemia, cansancio generalizado,adelgazamiento, fiebre, sudores e infecci�on en relaci�oncon la disminuci�on de la inmunidad. Si la enfermedadse ha diseminado a otros �organos, exhiben sıntomasrelativos a los �organos en cuesti�on. El pron�osticodepende del tipo de enfermedad, que se debe determi-nar por medio de histologıa, y su estadio.

El diagn�ostico suele hacerse por biopsia del gangliolinf�atico o la masa y para guiar este procedimiento laecografıa es de gran utilidad. La TC se emplea con m�asfrecuencia con prop�ositos de estadificaci�on y es supe-rior a la ecografıa cuando se trata de mostrar unalinfoadenopatıa, si bien la ecografıa ayuda a caracteri-zar las lesiones localizadas y detectar una obstrucci�onrenal3. Cada vez se utiliza m�as la FDG-PET para esta-blecer el estadio de la enfermedad4, con una gran

exactitud diagn�ostica en la identificaci�on de tumoresresiduales o recurrentes, y tambien sirve para predecirla respuesta del paciente a la terapia.

Segun el tipo de linfoma, es posible que sea util laquimioterapia que, si no resultara curativa, sı podrıaofrecer remisiones prolongadas. Los tipos de linfomade grado alto son especialmente agresivos y tienen unatasa de supervivencia muy baja.

Hallazgos ecogr�aficos

En el linfoma, los pacientes presentan una gamaamplia y variada de apariencias (fig. 6.3). En muchoscasos el bazo no se dilata nimuestra ninguna anomalıaecogr�afica5. El linfoma puede causar un crecimientodifuso del bazo con ecogenicidad normal, disminuidao aumentada.

En hasta el 16% de los linfomas hay lesiones loca-lizadas6,7. Tienden a ser hipoecoicas e hipovasculares ypueden ser unicas o multiples. En las lesiones de m�astama~no los m�argenes suelen estar mal definidos y elcontenido de ecos varıa desde los pr�acticamente ane-coicos a los heterogeneos, a menudo con aumento dela transmisi�on transversal. En esos casos, su aspectopuede ser similar al de los quistes; sin embargo, en ellinfoma no hay una c�apsula bien definida siendo susm�argenes peor definidos8. Las lesiones m�as peque~nasson hiperecoicas o mixtas. Todo el bazo puede estarafectado por diminutos focos linfomatosos que dan asu textura una impresi�on basta.

La linfoadenopatıa puede estar presente en cual-quier sitio del abdomen. Si se afectan otros �organos,como el ri~n�on o el hıgado, la apariencia de masas delas lesiones varıan, pero por lo general son hipoecoicaso de configuraci�on mixta.

Ante multiples lesiones esplenicas s�olidas e hipoe-coicas habrıa que pensar en un diagn�ostico diferencialcon las met�astasis, pero la mayorıa de los casos sedeben al linfoma9. En los pacientes inmunodeficientesy con trastornos linfoproliferativos postrasplante oTLPPT, el principal diagn�ostico diferencial ante lesio-nes multiples hep�aticas o esplenicas serıa el de absce-sos, puesto que tanto el TLPPT como los abscesostienen caracterısticas ecogr�aficas similares.

Leucemia

La leucemia (termino derivado del griego que significa«sangre blanca») se caracteriza por un aumento de la

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Page 193: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 6.3� Linfoma: (A) Lesi�on localizada hipoecoica en unbazo de tama~no normal de un paciente con sida ysospechoso de linfoma. (B) Bazo dilatado, de ecoestructuragruesa, que contiene múltiples y peque~nísimas lesioneslinfomatosas. (C) Extensa linfoadenopatía en la regi�onepig�astrica. (D) TLPPT: (Di) lesiones localizadas hipoecoicasen un trasplante de hígado, y (Dii) RM de otro caso deTLPPT.

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6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

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Quistes�

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cantidad de leucocitos malignos. A diferencia del lin-foma,quesemanifiestaenelsistemalinf�atico,laleucemiasemanifiestaen la sangre.Lahaydedos tiposprincipales:la mieloide y la linfoide, y ambas pueden ser agudas ocr�onicas. Lamedula �osea presenta infiltraci�on de celulasmalignas que hacen que la sangre tenga concentracionesm�as altas de gl�obulos sanguıneos inmaduros.

Los pacientes sienten cansancio y tienen anemia,infecciones recurrentes y una tendencia a sangrar inter-namente. La incapacidad de superar las infeccionespuede terminar desembocando en muerte.

La quimioterapia logra curar la leucemia linfobl�as-tica aguda en aproximadamente la mitad de los pa-cientes, e inducir su remisi�on en otros. En cuanto aotros tipos de leucemia, el pron�ostico a largo plazo esmalo, si bien los enfermos alcanzan a sobrevivir 10a~nos o m�as con una leucemia linfocıtica de creci-miento lento.

La leucemia causa un aumento difuso del bazo,pero rara vez induce cambios en su ecogenicidad.Tambien pueden aparecer adenopatıas abdominales.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 6.4� (A) Lesi�on esplénica hiperecoica solitaria en un pacien(B) La EC muestra la vascularizaci�on arterial en la met�astasis y vabazo.

Met�astasis

En comparaci�on con el hıgado, es relativamente infre-cuente que se produzcan dep�ositos metast�asicos en elbazo10. Las autopsias notifican una incidencia de un10%,ybuenapartedeestasmet�astasis sonmicrosc�opicasy, por lo tanto, no visibles en las im�agenes radiol�ogicas.

Las met�astasis que m�as comunmente se encuentranen el bazo con una ecografıa son las provenientes dellinfoma, pero tambien pueden presentarse con cual-quier c�ancer primario. Las met�astasis intraesplenicasson m�as probables cuando la enfermedad est�a en susultimos estadios y conmayor frecuencia provienen delmelanoma o de c�anceres primarios de pulm�on, ova-rios, colon o mama.

Como ocurre con las met�astasis hep�aticas, lasim�agenes ecogr�aficas varıan enormemente y puedenser tanto hipo como hiperecogenicas e incluso mixtas(fig. 6.4). Tambien pueden presentarse en solitario ocomo lesiones multiples o difusamente infiltrativas, loque da una configuraci�on ecogr�afica basta11.

TRASTORNOS ESPLÉNICOS BENIGNOS

Muchas lesiones benignas localizadas que se producenen el bazo son de naturaleza y de aspecto ecogr�aficosimilares a las del hıgado. Pero en el bazo las lesioneslocalizadas son menos comunes.

QUISTES

Los quistes esplenicos tienen una incidencia relativa-mente baja, aun ası son la masa benigna que m�as

te con melanoma. Se sospecha que puede ser una met�astasis.rias otras lesiones (C). (D) La RM confirma las met�astasis en el

181

Page 195: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 6.4 (cont.)�

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6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

comunmente se encuentra en el bazo. Exhiben lascaracterısticas ecogr�aficas habituales de una c�apsulabien definida, sin ecos internos y realce posterior. Enocasiones, los quistes esplenicos pueden asociarse auna poliquistosis autos�omica dominante.

Hay otras causas de lesiones quısticas en el bazo,como los quistes postraum�aticos (hematomas licua-dos), los quistes hidatıdicos (por el par�asito Echino-coccus granulosus), los seudoquistes o las met�astasisquısticas (p. ej., provenientes de un c�ancer primariode ovario que es posible que contenga mucina)12.

Como ocurre con los quistes hep�aticos, puede pro-ducirse una hemorragia que cause dolor en el CSI. Losquistes grandes pueden extirparse para evitar que serompan.

HEMANGIOMA

Los hemangiomas benignos rara vez se forman en elbazo. Como en el hıgado, se suele encontrar en laecografıa de manera fortuita como una lesi�on de sig-nificado incierto. Exhiben una variedad de posiblesim�agenes ecogr�aficas, desde hiper hasta hipoecoicas,y en algunas (muy pocas) ocasiones contienen zonasquısticas.

Igual que el hemangioma hep�atico son un pro-blema diagn�ostico, puesto que es difıcil caracterizarlosunicamente con ecografıa. En los casos en que la sos-pecha clınica de c�ancer es baja hay que vigilar esaslesiones con ecografıa, ya que tienden a mantenerseestables en cuanto a tama~no. La ecografıa contrastadatambien es util para caracterizar estas lesiones13.

Menos habitualmente los hemangiomas tambien sonmultiples (fig. 6.5B).

ABSCESO

Generalmente, los abscesos esplenicos son consecuen-cia de una infecci�on bacteriana de trasmisi�on he-mat�ogena, pero en algunos casos es posible que lainfecci�on sea amebiana, postraum�atica o fungica. Lospacientes con esplenomegalia por fiebre tifoidea,malaria y anemia drepanocıtica est�an especialmentepredispuestos a la formaci�on de multiples abscesospi�ogenos en el bazo.

Los abscesos esplenicos tambien est�an estrecha-mente relacionados con la inmunodepresi�on, el siday la quimioterapia a dosis altas. Esos pacientes se vuel-ven propensos a las infecciones invasivas por hongos,que suelen provocar microabscesos multifocales en elhıgado y el bazo14. Como serıa de esperar, esos pacien-tes presentan dolor en el CSI y fiebre.

Las im�agenes ecogr�aficas son similares a las de losabscesos hep�aticos: pueden ser unicos o multiples,hiperecoicos y homogeneos en las primeras etapas, yluego ir avanzando hasta llegar a ser estructuras com-plejas y llenas de lıquido, con transmisi�on transversalaumentada (fig. 6.5C y D).

Con frecuencia los abscesos esplenicos son hipoe-coicos y puede que no sea posible diferenciarlos de unlinfoma o de met�astasis unicamente con im�agenesecogr�aficas. Esto es ası tanto en los casos de grandesabscesos solitarios como en los microabscesos multi-focales. Tambien pueden contener gas, lo que plantea

Page 196: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 6.5� (A) Hematoma subcapsular en el bazo (flecha) después de un trauma; hay sangre alrededor del bazo y un derramepleural izquierdo. Se puede ver otro hematoma encima de éste (punta de flecha). (B) Hemangiomas del bazo: (Bi) peque~nohemangioma hiperecoico bien definido cerca del hilio esplénico; (Bii) hemangioma esplénico hipoecoico solitario, y (Biii) granhemangioma esplénico complejo. (C) Gran absceso del bazo en un paciente inmunodeprimido después de un trasplante dehígado. (D) Gran absceso esplénico consecuencia de un hematoma infectado. N�otese el derrame pleural izquierdo. 183

Absceso�

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6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

dificultades en el diagn�ostico puesto que es posibleconfundir la zona con el intestino adyacente.

Como ocurre con los abscesos hep�aticos, el trata-miento de elecci�on de los abscesos solitarios es el dre-naje percut�aneo adem�as de la antibioterapia.

CALCIFICACI �ON

La calcificaci�on puede producirse en las paredes de lascavidades ocupadas por abscesos antiguos e inactivos,formando dep�ositos granulomatosos. Otros procesosinfecciosos, especialmente si se asocian al sida, provo-can la formaci�on de multiples focos peque~nos portodo el bazo y el hıgado (fig. 6.6). Tambien se rela-ciona la calcificaci�on con lesiones postraum�aticas y esposible verla alrededor de la pared de un viejo hema-toma postraum�atico en resoluci�on.

Las enfermedades que predisponen al dep�osito decalcio en los tejidos, como la insuficiencia renal que

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6.6� (A) Calcificaci�on en el bazo de un paciente con síndr(B) Peque~nos focos calcificados en el bazo de un paciente con

exige di�alisis, tambien son fuente de calcificacionesesplenicas.

ANEMIA HEMOLÍTICA

El aumento de la destrucci�on de eritrocitos, o hem�olisis,se produce en dos circunstancias: cuando esas celulastienen una anomalıa —como en la anemia drepa-nocıtica, la talasemia o la esferocitosis hereditaria—o cuando est�a actuando un proceso destructivo, comopor ejemplo una infecci�on o una enfermedad auto-inmune, el bazo se hipertrofia y destruye los eritrocitosfr�agiles (fig. 6.7).

La anemia drepanocıtica es la de mayor prevalenciaentre las poblaciones negras de America y de Africa. Alavanzar, la enfermedad causa infartos repetidos endiversos �organos, entre ellos el bazo, que terminapor retraerse y volverse fibr�otico. Los pacientes presen-tan ictericia (no obstructiva) porque el aumento de la

ome nefr�otico. N�otese el derrame pleural izquierdo.hepatitis. (C) Múltiples granulomas por todo el bazo.

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 6.7� Esplenomegalia en una esferocitosis hereditaria.

Infarto esplénico�

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destrucci�on de eritrocitos libera cantidades excesivasde bilirrubina a la sangre.

ANOMALÍAS VASCULARES DEL BAZO

En el bazo se produce un abanico de neoplasias vascu-lares, la mayorıa de las cuales son relativamente raras15.Entre ellas est�an los hemangiomas (v. m�as arriba), elhamartoma, el linfangioma y el angiosarcoma (malig-no). La ecografıa es capaz de detectarlos, pero no decaracterizarlos, y su diagn�ostico definitivo exige el usode otrasmodalidades por la imagen, como la resonanciamagnetica (RM); en los casos de masas con carac-terısticas atıpicas, est�a indicada una esplenectomıa.

INFARTO ESPLÉNICO

El infarto esplenico se relacionam�as comunmente conla endocarditis, la anemia drepanocıtica y los trastor-nos mieloproliferativos16, pero tambien con el lin-foma y los c�anceres. Suele ser resultado de latrombosis de una o m�as de las ramas de la arteriaesplenica. Puesto que tanto la arteria esplenica comola g�astrica alimentan el bazo, el infarto tiende a sersegmentario y no global. Los pacientes pueden experi-mentar dolor en el CSI, pero esto no es invariable.

Inicialmente la zona del infarto es hipoecoica y porlo general en forma de cu~na, es solitaria y se prolongahacia la periferia del bazo (fig. 6.8A y B). Con eltiempo, la lesi�on va disminuyendo y fibros�andose gra-dualmente, y se hace hiperecoica. El Doppler muestrala ausencia de perfusi�on en comparaci�on con el tejidoesplenico normal; la EC puede ser especialmente utilpara delinear la zona no perfundida, con lo que se

puede llegar a un diagn�ostico final. En los raros casosde infarto esplenico total (fig. 6.8D) por oclusi�on de laarteria esplenica principal proximal, las im�agenesecogr�aficas en escala de grises pueden parecer norma-les en las primeras etapas.

En algunas ocasiones los infartos se infectan o cau-san hemorragia. La ecografıa es capaz de documentarcon exito esas complicaciones y tambien se utiliza paravigilar su resoluci�on de forma seriada. En pacientescon infartos multiples, como los que presentan ane-mia drepanocıtica, el bazo puede tener cicatrices y deese modo adquirir una ecoestructura parcheada yheterogenea.

Trombosis de la vena esplénica

Con frecuencia se acompa~na de trombosis de la venaporta y ambas son resultado de los mismos trastornos.Los trastornos m�as comunes son la pancreatitis y eltrombo tumoral. El Doppler color y el espectral sonuna ayuda inestimable para el diagn�ostico, especial-mente cuando el trombo est�a fresco y, por lo tanto, casisin ecos. Si hubiera dudas acerca de la permeabilidad delos vasos se puede administrar un medio de contraste.

La oclusi�on de la vena esplenica causa esplenome-galia y varices y se la puede identificar alrededor delhilio esplenico.

Aneurisma de la arteria esplénica

Esto es infrecuente, aunque algo m�as comun que losaneurismas de la arteria hep�atica. S�olo tiene signi-ficaci�on clınica si su di�ametro es > 2 cm, que es cuan-do hay riesgo de ruptura y de hemorragia fatal.

El Doppler color y el espectral confirman lacirculaci�on arterial a traves del aneurisma y ayudan adiferenciarlo de otras posibles masas quısticas cercadel hilio esplenico, como son los seudoquistes pan-cre�aticos. Los aneurismas de la arteria esplenica por logeneral son asintom�aticos y se relacionan con el emba-razo o una hepatopatıa con hipertensi�on portal.

Para prevenir su ruptura se realiza una resecci�onounaligadura quirurgica; los aneurismas m�as peque~nos sepueden vigilar con seguridad por medio de ecografıa17.

Seudoaneurisma

En el bazo, el seudoaneurisma se produce en unaminorıa de casos despues de un traumatismo. Sepuede observar una zona sin ecos o «quıstica», queen el Doppler color muestra la circulaci�on.

En casos raros el seudoaneurisma tambien es unacomplicaci�on del infarto esplenico, de la infiltraci�on

185

Page 199: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 6.8� Infarto del bazo. (A) Infarto del bazo debido a un émbolo después de una reciente resecci�on hep�atica. (B) Dopplercolor del mismo paciente que muestra la falta de perfusi�on en la zona infartada. (C) TC de un infarto esplénico. (D) Infartoesplénico total. El bazo es peque~no e hiperecoico. Hay mucho líquido libre.

186

6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

del bazo por un c�ancer, de una enfermedad inflama-toria como la pancreatitis, o de una infecci�on18, ygeneralmente se asocia con una ruptura atraum�aticadel bazo.

TRAUMATISMO DEL BAZO

(V. tambien cap. 10.)Una laceraci�on esplenica puede ser particularmente

difıcil de detectar en la ecografıa, en especial en el

perıodo inmediatamente posterior al traumatismo.La presencia de lıquido libre en el abdomen de unavıctima de un traumatismo debe alertar al ecografistade la marcada posibilidad de una lesi�on org�anicacomo consecuencia del trauma abdominal cerrado.La laceraci�on puede aparecer como una sutil lıneahiperecogenica en el bazo inmediatamente despuesdel golpe. La zona evidente de hemorragia, f�acilmenteidentificable en la ecografıa, quiz�a no se desarrollehasta m�as tarde.

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Linfoadenopatía�

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Como primer paso en la obtenci�on de im�agenes depacientes con un traumatismo contuso se sueleemplear la TC porque tambien es capaz de detectarlaceraciones en el aparato gastrointestinal y otras lesio-nes extraviscerales. Sin embargo, si el paciente no est�alo suficientemente estable como para ser traslada-do desde el servicio de urgencias, una exploraci�onecogr�afica cuidadosa detectar�a las lesiones de los�organos s�olidos, incluso antes de que se pueda apreciarel hemoperitoneo, siempre y cuando el equipo sea dela calidad apropiada. La EC suele ser util para mostrarlas laceraciones esplenicas y hep�aticas despues de untraumatismo contuso19 (v. cap. 10).

Se han comunicado traumatismos iatr�ogenosdebido a la inserci�on «a ciegas» de un drenaje porderrame pleural izquierdo. Afortunadamente, lasrecomendaciones impartidas por la British ThoracicSociety y la National Patient Safety Agency para larealizaci�on de esos procedimientos con guıa eco-gr�afica, despues de una formaci�on adecuada, hanreducido su numero.

El seudoaneurisma intraesplenico es una compli-caci�on reconocida, pero poco frecuente, del trauma-tismo de bazo, que se puede ver en Doppler color. Encasos raros es posible encontrar una ruptura es-pont�anea del bazo, que las m�as de las veces se asocia

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 6.9� (A) En pacientes delgados se pueden ver ganglios lin(flecha) en el eje celíaco, hallazgo típico en la hepatitis C.

a una esplenomegalia masiva del tipo que se ve en lamononucleosis infecciosa.

LINFOADENOPATÍA

La ecografıa difıcilmente mostrar�a los ganglioslinf�aticos normales, pero en determinadas zonas acus-ticamente accesibles, como por ejemplo el ligamentohepatoduodenal en la porta hepatis, esos ganglios sepodr�an ver si se cuenta con una ventana acustica ade-cuada, como el hıgado normal (fig. 6.9A), en especialsi los pacientes son j�ovenes o delgados, o las doscosas20.

La investigaci�on en busca de una linfoadenopatıaincluir�a las regiones paraa�ortica y paracava, los vasosespl�acnicos y las regiones epig�astricas, ası como loshilios renales (fig. 6.9). La sensibilidad de la eco-grafıa para mostrar una linfoadenopatıa en el retrope-ritoneo es baja, ya que con frecuencia el contenido delintestino oscurece las zonas de interes. La TC o la RMtienen m�as capacidad para definir el alcance de lalinfoadenopatıa, especialmente en la pelvis.

La presencia de adenopatıa es sumamente ines-pecıfica puesto que se asocia a una amplia gama deenfermedades, entre las que se cuenta el c�ancer, las infec-ciones y los trastornos inflamatorios. La linfoadenopatıa

f�aticos normales en la porta. (Bi) Peque~no ganglio linf�atico

187

Page 201: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 6.9 (cont.)� (Bii) Linfoadenopatía en el epigastrio,posterior al l�obulo hep�atico izquierdo. (Ci) Gran masalinfomatosa compleja en el abdomen, por encima de lavejiga. (Cii) El Doppler color indica que la masa es muyvascular. (Ciii) TC del mismo caso que muestra extensasmasas ganglionares mesentéricas en el intestino delgado.(D) El linfoma ha invadido el ri~n�on derecho.

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6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

Page 202: Ecografia Abdominal

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 6.10� Linfangioma. Esta gran masa quística tabicadaestaba presente en la pared tor�acica de una ni~na de 2 a~nos.

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 6.9 (cont.)� (E) La TC del caso descrito en (D) confirmala invasi�on del ri~n�on derecho y una linfoadenopatíaretroperitoneal obstructora.

Linfangioma�

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benigna se observa habitualmente en hepatitis y otrostrastornos inflamatorios como pancreatitis, colangitis ycolitis21. Se puede utilizar la ecografıa para guiar la biop-sia con aguja fina de una masa ganglionar para sudiagn�ostico.

Los ganglios � 1,5 cm suelen considerarse pato-l�ogicos. En la mayorıa de las veces los ganglios aumen-tados de tama~no son hipoecoicos, de forma redondau ovalada y bien definidos. Con menor frecuenciason hiperecoicos o tambien se combinan para formargrandes masas lobuladas. Las adenopatıas debendiferenciarse de otras masas (como las del aparatogastrointestinal u otras inflamatorias) y aquı es utilel Doppler. El Doppler color o energıa muestra coloren el hilio central radiante en los ganglios m�asgrandes.

Hay algunas pruebas de que con el Doppler color sepueden diferenciar los ganglios superficiales en benig-nos y malignos, ya que estos ultimos muestran muchamayor resistencia en el an�alisis espectral22,23. Otrascaracterısticas sospechosas en los ganglios linf�aticosson su aumento de tama~no, su forma lobulada, ausen-cia dehilio en las im�agenes en escala de grises, presenciade microcalcificaci�on y cambios quısticos, pero todasellas son modificaciones relativamente inespecıficas.

A veces la linfoadenopatıa causa ictericia obstruc-tiva por compresi�on del CBC cerca de la porta hepatis, otrombosis venosa debido a compresi�on de la venaadyacente.

LINFANGIOMA

Son tumores benignos de los vasos linf�aticos, quegeneralmente se diagnostican en el perıodo neonatalo en una ecografıa prenatal. Son predominantementequısticos, con frecuencia tabicados y a veces grandes(fig. 6.10). En ocasiones comprimen �organos y vasosvecinos y su gravedad depende en gran medida de susituaci�on. Son m�as comunes en el cuello (higromaquıstico), pero se pueden encontrar en diversas locali-zaciones, entre ellas el abdomen24, y muchas veces sedescubren en pacientes adultos despues de un largoperıodo de estar asintom�aticos.

Bibliografía

1.

Bertolotto M, Gioulis E, Ricci C, et al. Ultrasound andDoppler features of accessory spleens and splenic grafts. BrJ Radiol. 1998;71:595-600.

2.

Townsend R, Laing F, Jeffrey B, Bottles K. Abdominallymphoma in AIDS. Evaluation with ultrasound. Radiology.1989;171:719-24.

3.

Leite N, Kased N, Hanna R, et al. Cross-sectional imaging ofextranodal involvement in abdominpelviclymphoproliferative malignancies. Radiographics.2007;27:1613-34.

4.

Jhanwar Y, Straus D. The role of PET in lymphoma. J NuclMed. 2006;47:1326-34.

5.

Siniluoto T, PaivansaloM, AlavaikkoM. Ultrasonography ofspleen and liver in staging Hodgkin’s disease. Eur J Radiol.1991;13:181-6.

189

Page 203: Ecografia Abdominal

190

6 Ecografía del bazo y del sistema linf�atico

6.

Di-Stasi M, Cavanna L, Fornari F, et al. Splenic lesions inHodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphomas. Anultrasonographic study. Eur J Ultrasound. 1995;2:117-24.

7.

Gorg C, Weide R, Schwerk WB. Malignant spleniclymphoma: sonographic patterns, diagnosis and follow-up.Clin Radiol. 1997;52:535-40.

8.

Ishida H, Konno K, Naganuma H, et al. Splenic lymphoma:differentiation from splenic cysts with ultrasonography.Abdomin Imag. 2001;26:529-32.

9.

Goerg C, Schwerk WB, Goerg K. Sonography of focal lesionsof the spleen. AJR Am J Roentgenol. 1990;157:965-6.

10.

Kamaya A, Weinstein S, Desser TS. Multiple lesions of thespleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions.Semin Ultrasound CT MR. 2006;27:389-403.

11.

Siniluoto T, Paivansalo M, Lahde S. Ultrasonography ofsplenic metastases. Acta Radiol. 1989;30:463.

12.

Warshauer DM, Hall HL. Solitary splenic lesions. SeminUltrasound CT MR. 2006;27:370-88.

13.

Von Herbay A, Barreiros AP, Ignee A, et al. Contrast-enhanced ultrasonography with SonoVue: differentiationbetween benign and malignant lesions of the spleen.J Ultrasound Med. 2009;28:421-34.

14.

Gorg C, Weide R, Schwerk WB, et al. Ultrasound evaluationof hepatic and splenic microabscesses in theimmunocompromised patient: sonographic patterns,differential diagnosis and follow-up. J Clin Ultrasound.1994;22:525-9.

15.

Abbott RM, Levy AD, Aguilera NS, et al. From the archives ofthe AFIP: primary vascular neoplasms of the spleen:

radiologic-pathologic correlation. Radiographics.2004;24:1137-63.

16.

Georg C, Schwerk WB. Splenic infarction; sonographicpattern, diagnosis, follow-up and complications. Radiology.1990;174:803-7.

17.

Mattar SG, Lumsden AB. The management of splenic arteryaneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg.1995;169:580-4.

18.

Gorg C, Colle J, Wied M, et al. Spontaneous nontraumaticintrasplenic pseudoaneurysm: causes, sonographic diagnosisand prognosis. J Clin Ultrasound. 2003;31:129-34.

19.

Gorg C. The forgotten organ: contrast enhanced sonographyof the spleen. Eur J Radiol. 2007;64:189-201.

20.

Metreweli C, Ward S. Ultrasound demonstration of lymphnodes in the hepatoduodenal ligament (’daisy chain nodes’)in normal subjects. Clin Radiol. 1995;50:99-101.

21.

Gimondo P, Mirk P, Messina G, Pizzi C. Abdominallymphadenopathy in benign diseases: sonographicdetection and clinical significance. J Ultrasound Med.1996;15:353-9.

22.

Dong GN, Hyo KL, Hong SB, et al. Differential diagnosis ofcervical lymphadenopathy: usefulness of colour Dopplersonography. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:1311-6.

23.

Min YC, Jun WL, Kyung JJ. Distinction between benign andmalignant causes of cervical, axillary and inguinallymphadenopathy: value of Doppler spectral waveformanalysis. AJR Am J Roentgenol. 1995;165:981-4.

24.

Schmidt M. Intra-abdominal lymphangioma. Kans Med.1995;93:149-50.
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� 201

Ecografía de las vías renales

2 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

7

ÍNDICE DEL CAPÍTULOVías renales normales 192

Im�agenes ecogr�aficas normales de los ri~nones 193

Im�agenes ecogr�aficas normales de las vías renalesinferiores 194

Mediciones 195

Hemodin�amica 195

Evaluaci�on de la funci�on renal 195

Gammagrafía 196

Variantes anat�omicas renales 197

Ri~n�on doble 197

Ri~nones ect�opicos 197

Ri~nones en herradura 197

Pelvis extrarrenal 199

Columna de Bertin hipertr�ofica 199

Jorobas renales 199

QUISTES RENALES Y ENFERMEDAD QUÍSTICA 200

Quistes 200

Im�agenes ecogr�aficas 200

Poliquistosis renal autos�omica dominante 200

Im�agenes ecogr�aficas 201

Enfermedad de Von Hippel-Lindau 201

Esclerosis tuberosa 202

Poliquistosis autos�omica recesiva(«infantil») 202

Enfermedad quística adquirida 202

Ri~n�on displ�asico multiquístico 202

TUMORES RENALES LOCALIZADOS BENIGNOS 203

Angiomiolipoma 203

Adenoma 203

renales malignas 204

Carcinoma de células renales 205

Im�agenes ecogr�aficas 205

Carcinoma de células de transici�on 205

Im�agenes ecogr�aficas 205

Linfoma 207

Met�astasis 207

Enfermedad de Von Hippel-Lindau 209

DILATACIÓN DEL SISTEMAPIELOCALICIAL Y UROPATÍAOBSTRUCTIVA 209

Dilataci�on fisiol�ogica 209

Uropatía obstructora 209

Tratamiento adicional de la obstrucci�onrenal 209

Pionefrosis 211

Hemohidronefrosis 211

Obstrucci�on renal sin dilataci�on 214

Uni�on vesicoureteral 214

Hidronefrosis no obstructiva 215

CALCIFICACIÓN DE LAS VÍASRENALES 217

C�alculos en las vías renales 217

Im�agenes ecogr�aficas 218

C�alculos coraliformes 219

Cistinuria 220

Nefrocalcinosis 220

Im�agenes ecogr�aficas 220

Hiperparatiroidismo 220

Técnica ecogr�afica 192

MASAS MALIGNAS DE LASVÍAS RENALES 204

Im�agenes y tratamiento de las masas

191

Page 205: Ecografia Abdominal

192

7 Ecografía de las vías renales

Pielonefritis aguda 222

Pielonefritis cr�onica 222

Divertículos vesicales 222

Pielonefritis localizada 222

Pionefrosis 222

Absceso renal 222

VIH y sida 224

Tuberculosis 224

Pielonefritis xantogranulomatosa 224

Quistes hidatídicos 225

NEFROPATÍA DIFUSA E INSUFICIENCIA RENAL 225

Necrosis tubular aguda 225

Glomerulonefritis 226

Ri~n�on medular en esponja 227

Amiloidosis 227

PATOLOGÍA VASCULAR RENAL 227

Estenosis de la arteria renal 227

Im�agenes ecogr�aficas 227

Tratamiento 229

Trombosis de la vena renal 229

Im�agenes ecogr�aficas 229

TRAUMATISMO RENAL 230

TRASPLANTES RENALES 231

Anatomía normal 231

Im�agenes ecogr�aficas normales 231

Complicaciones postoperatorias 232

Dilataci�on de la vía en un trasplante renal 233

Rechazo 234

Im�agenes ecogr�aficas 235

Colecciones relacionadas con el trasplante 236

Complicaciones vasculares 236

Oclusi�on vascular 236

EAR 238

Trombosis de la vena renal 238

Seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas 238

Infecci�on 238

Necrosis tubular aguda 238

Nefrotoxicidad por ciclosporinas 239

Disfunci�on del trasplante renal y correlaci�on conDoppler 241

Bibliografía 241

INFLAMACIÓN E INFECCIÓN DE LAS VÍASRENALES 220

Pielonefritis 222

Fístula arteriovenosa 229

Ecografía en la di�alisis 229

VÍAS RENALES NORMALES

Técnica ecogr�afica

Los ri~nones se examinan mejor por ecografıa; primerose obtiene una SL del ri~n�on en que se vean los polossuperior e inferior, con el �organo aproximadamenteperpendicular al haz. Esto quiz�a necesite diversos�angulos y cambios de posici�on por el paciente y tam-bien que se explore desde el aspecto posterior. Si alcomienzo del procedimiento se encuentra la longitudm�axima rotando el transductor para incluir ambospolos, esto permite al ecografista establecer lasituaci�on del ri~n�on y constituye un buen punto dearranque desde el que evaluar el �organo total y meticu-losamente. Ası, hay menos posibilidades de que elecografista pase por alto alguna anomalıa o infraes-time la longitud del �organo.

El ri~n�on derecho se ve f�acilmente a traves del l�obulohep�atico derecho. Por lo general, el acceso subcostalense~na con m�as claridad el polo inferior (m�as ante-rior), en tanto que el acceso intercostal es mejor a lahora de mostrar el polo superior (fig. 7.1). El ri~n�onizquierdo (RI) generalmente no es visible en un planoverdaderamente sagital porque est�a situado posterioral est�omago y al �angulo esplenico. Se puede utilizar elbazo como ventana acustica hacia el polo superior pormedio de una exploraci�on coronal, desde el ladoizquierdo del paciente, con este en supino o en decu-bito (el lado izquierdo elevado) pero, a menos que elbazo este dilatado, el polo inferior se debe visualizardesde el lado izquierdo y posterior. Esmuy util obtenersecciones coronales de los dos ri~nones porque exhibenel sistema pielocalicial y su conexi�on con el hilio renal(fig. 7.1C). Esta secci�on muestra los principales vasos

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[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 7.1� (A) Secci�on sagital del RD normal que usa el hígado como ventana acústica. Los ecos centrales del seno renal sonhiperecoicos debido al contenido en grasa. Las pir�amides medulares hipoecoicas y triangulares se ven en una disposici�onuniforme alrededor del seno. La corteza tiene una ecogenicidad similar a la del hígado. (B) Secci�on transversal del hilio del RD.El Doppler color muestra la circulaci�on en la vena y la arteria renales principales. (C) RI en secci�on coronal. Se ve el hilio renal enel extremo opuesto del transductor (comp�arese esto con la secci�on sagital del RD en el que se ve la corteza en su totalidadalrededor del SPC). (D) Las pir�amides (p) est�an dispuestas de forma uniforme alrededor del sistema pielocalicial. El espesor dela corteza renal est�a representado por la línea blanca.

Vías renales normales�

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undelito.

sanguıneos y el ureter (si est�a dilatado). Como ocurrecon cualquier otro �organo, hay que examinar losri~nones tanto en el plano longitudinal como en eltransversal (axial), y el ecografista debe tener una acti-tud flexible con respecto al acceso para obtener losresultados necesarios.

Para realizar una exploraci�on completa de las vıasrenales hay que llenar y examinar la vejiga. Una vejigaexcesivamente llena podrıa provocar una ligeradilataci�on del sistema pielocalicial, que vuelve a susituaci�on normal despues de la micci�on.

Im�agenes ecogr�aficas normales de los ri~nones

Comparada con el parenquima hep�atico adyacente, lacorteza del ri~n�on normal es levemente hipoecoica, sibien esto tiene que ver con la edad. En las personasj�ovenes la ecogenicidad suele ser similar y en losmayo-res no es raro que sea relativamente hiperecoica y m�asdelgada. Las pir�amides medulares se ven como estruc-turas triangulares regularmente espaciadas, hipoecoi-cas (pero no sin ecos) entre la corteza y el seno renal(fig. 7.1). Las minusculas estructuras reflectantes que

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Page 207: Ecografia Abdominal

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7 Ecografía de las vías renales

suelen verse en los m�argenes de las pir�amides son ecosde las arterias arcuatas que ramifican alrededor de laspir�amides.

El seno renal que contiene el sistema pielocalicial eshiperecoico debido a la grasa sinusal que rodea losvasos. La arteria y la vena principales se pueden verinmediatamente en el hilio renal y no deben confun-dirse con un grado leve de dilataci�on pielocalicial. UnDoppler color ayuda a diferenciar.

En el feto, el ri~n�on se desarrolla a partir de unacantidad de l�obulos que se juntan y se funden. Enocasiones es posible ver las huellas de estos l�obulos

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 7.2� (A) RD quemuestra lobulaciones fetales (flechas). (B) STuréter. (C) Una pr�ostata dilatada invade la vejiga. Esto puede debvolumen residual suele ser útil una ecografía posmicci�on.

sobre la superficie del ri~n�on, formando lobulacionesfetales (fig. 7.2A); a veces estas lobulaciones duranhasta la edad adulta. El problema del ecografista esser capaz de reconocerlas como variaciones normales,a diferencia de una masa renal o cicatrices paren-quimatosas.

Im�agenes ecogr�aficas normales de las víasrenales inferiores

Cuando la vejiga est�a distendida con orina, sus paredesson delgadas, uniformes e hiperecoicas. Pueden pa-

de la base de la vejiga quemuestra el efecto de un chorro delerse a un vaciado incompleto y/o a retenci�on. Para estimar el

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Evaluaci�on de la funci�on renal�

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recer engrosadas o trabeculadas si la vejiga no est�a losuficientemente distendida y eso dificulta el descartede una lesi�on vesical. Los orificios ureterales se puedenver en una secci�on transversal en la base de la vejiga. Eneste punto se ven perfectamente los chorros ureteralescon Doppler color: normalmente se producen entre1,5 y 12,4 veces porminuto (unamedia de 5,4 chorrospor minuto) de cada lado (fig. 7.2B)1.

Resulta util examinar la pelvis en busca de otrasmasas, por ejemplo, con referencia al utero o los ova-rios, que podrıan ejercer presi�on sobre los ureteres yprovocar una dilataci�on proximal. Se muestra lapr�ostata de forma transabdominal cuando se angulacaudalmente a traves de la vejiga llena (fig. 7.2C). Lainvestigaci�on preferida para la pr�ostata es la ecografıatransrectal, pero con una ecografıa transabdominaltambien se puede tener una idea aproximada de sutama~no.

Cuando se sospecha una hipertrofia de la pr�ostata,es conveniente realizar una medici�on del volumenprost�atico despues de una micci�on para determinarel volumen residual de orina (v. apartado «Medi-ciones»).

Mediciones

El ri~n�on normal de un adulto mide entre 9 y 12 cm delongitud. Una longitud renal fuera de este intervalo denormalidad puede indicar un proceso patol�ogico y,por lo tanto, las mediciones deben formar parte inte-grante del protocolo de exploraci�on renal. La tecnica esextremadamente importante si no se quiere infraesti-mar la longitud renal (v. m�as arriba). Para conocer lalongitud renal m�axima se debe hacer una exploraci�onintercostal en la que las costillas producir�an sombrasobre la parte central del ri~n�on, o es posible que hagafalta explorar desde el dorso del paciente. La secci�onsubcostal, oblicua al eje renal, a menudo infraestimasu longitud y es m�as exacta para medir una secci�onlongitudinal coronal o posterior con el haz perpendi-cular al eje renal.

El grosor de la corteza del ri~n�on suele tomarse comola distancia entre la c�apsula y el margen de la pir�amidemedular (fig. 7.1D). Esto varıa entre personas y tam-bien varıa en cada uno de los ri~nones y tiende a dismi-nuir con la edad.

A lamayorıa de los efectos el volumen de la vejiga sepuede estimar tomando el producto de tres medicio-nes perpendiculares y multiplic�andolo por 0,56:

Volumen vejiga (ml) = longitud � ancho � di�ametroanteroposterior (cm) � 0,56

Hemodin�amica

El Doppler color muestra perfectamente el �arbol vas-cular del ri~n�on (fig. 7.3). Si semanipula la sensibilidaddel sistema y se aplica una FRP, se pueden mostrar losvasos peque~nos que est�an en la periferia del ri~n�on.

La visualizaci�on de la arteria y la vena extrarrenalesprincipales con Doppler color es muy buena, tanto ensecci�on coronal como axial, si primero se identifica elhilio renal y se sigue el recorrido de la arteria hasta laaorta o de la vena hasta la VCI. Lasmejores se~nales—esdecir, las frecuencias variables m�as altas— de Dopplerse consiguen cuando la direcci�on del vaso es paralela alhaz, y cuando se toman con la respiraci�on en sus-penso. La VRI se ve en seguida entre la AMS y la aortasi se explora exactamente debajo del cuerpo delp�ancreas en secci�on transversal. El origen de las arteriasrenales puede verse partiendo de la aorta en secci�oncoronal (fig. 7.3D).

La vasculatura renal normal del adulto tiene bajaresistencia, con un latido sist�olico ascendente r�api-do, casi vertical, y un flujo telediast�olico final ha-cia delante continuo. Generalmente, la resistenciaaumenta con la edad2. Las arterias m�as perifericasson de velocidad m�as baja y con se~nales de Dopplerm�as debiles, y tambien son menos puls�atiles que elvaso principal.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Los an�alisis de sangre y de orina son indicadores utilesde cualquier enfermedad. Con frecuencia son los resul-tados an�omalos de estos an�alisis los que impulsan almedico a solicitar una ecografıa.

Las concentraciones elevadas de urea y creatinina ensuero se relacionan con una funci�on renal disminuida.Sin embargo, los da~nos suelen ser bastante gravesantes de que se aprecien. El ındice de aclaramientode creatinina estima la cantidad de creatinina excre-tada a lo largo de 24 horas, y sirve de orientaci�on de loque es el IFG (IFG normal: 100-120 ml/min). Un bajoındice de aclaramiento (ml/min) indica la existenciade insuficiencia renal.

La sangre en la orina es un signo que puede ser se-rio y debe incitarnos a realizar una investigaci�onecogr�afica. La macrohematuria puede ser se~nal detumor en las vıas renales. La microhematuria suelereflejar una inflamaci�on, una infecci�on, c�alculos o untumor. Es f�acil examinar la orina en busca deproteınas, glucosa, acetona y el pH por medio de tirasimpregnadas con un producto quımico.

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Page 209: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 7.3� (A) Doppler color del RD que muestra la perfusi�on intrarrenal normal en todo el �organo. (B) Doppler energía quemuestra la perfusi�on renal. (C) La onda de la arteria renal en el hilio del ri~n�on es de baja resistencia con buen FTD. Por debajo dela línea basal se puede ver el espectro de la vena adyacente.

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7 Ecografía de las vías renales

Gammagrafía

La ecografıa es de gran valor para el estudio de lamorfologıa de los ri~nones, pero no es capaz de valorarsu funci�on. Al administrar un trazador radiactivo sedispondr�a de valiosa informaci�on acerca de la funci�on

renal; en muchas ocasiones, adem�as de la ecografıa sepuede hacer una gammagrafıa.

La gammagrafıa con ADTP (�acido dietilentriamino-pentaacetico), en la que se inyecta el is�otopo en formade bolo intravenoso, valora la perfusi�on renal condatos adicionales en las ultimas im�agenes que reflejan

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[(Fig._3 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.3 (cont.)� (Di) Secci�on coronal de la aorta tomada desde la derecha del paciente, que muestra el origen de la arteriarenal izquierda (ARI). (Dii) La ARI se ve en azul con la circulaci�on en direcci�on opuesta al transductor.

Variantes anat�omicas renales�

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la captaci�on, la excreci�on y el drenaje por parte de losri~nones. La gammagrafıa con ADMS (�acido dimer-captosuccınico) muestra la captaci�on del is�otopo quees proporcional al tejido renal funcionante. Se puededeterminar la funci�on renal relativa entre los ri~nonesy mostrar claramente las zonas localizadas de funci�ondefectuosa o ausente, como las esclerosis.

VARIANTES ANATÓMICAS RENALES

Ri~n�on doble

Se emplea este termino para describir un abanico deposibles im�agenes, desde dos ri~nones individuales consistemas colectores separados y ureteres dobles, hastauna divisi�on mucho m�as sencilla del sistema pieloca-licial en el hilio renal (fig. 7.4A). Esta ultima es m�asdifıcil de reconocer en la ecografıa, pero las dos mita-des del sistema pielocalicial est�an separadas por unazona de corteza renal normal que invagina el ri~n�on:una columna de Bertin hipertr�ofica (v. m�as adelante).

El ri~n�on doble es la anomalıa congenita renal m�ascomun. Puede ir acompa~nada de otras anomalıas, porejemplo reflujo, un orificio ureteral ect�opico o un ure-terocele, y puede predisponer al paciente a la infecci�ono la obstrucci�on de la mitad superior o, m�as rara-mente, de la inferior3. Aquı, el problema m�as impor-tante para el ecografista es que en la ecografıa esposible confundir una mitad con todo el ri~n�on, espe-cialmente si hay gas intestinal recubriendo una partedel �organo, por lo que el tecnico debe asegurarse deque se vean perfectamente los dos polos renales. Una

mitad cr�onicamente obstruida en un paciente adultopuede «disfrazarse» de quiste renal o de intestino conlıquido.

Tambien puede ser doble la arteria renal principal,lo que en ocasiones se puede identificar por medio deDoppler color o energıa.

Ri~nones ect�opicos

Normalmente, durante su desarrollo el ri~n�on asciendedesde la pelvis hasta la fosa renal; en el transcurso deesta «migraci�on», rota hacia adentro de tal manera queel hilio renal queda de cara a la parte medial. Si estemecanismo falla, el ri~n�on no llega a alcanzar suposici�on normal y permanece en la pelvis, es decir esun ri~n�on pelvico. Por lo general se situa en el ladocorrecto, aunque a veces puede cruzar hasta el otrolado coloc�andose en posici�on inferior a su compa~nero,que est�a en su sitio normal: esto se llama ectopia renalcruzada. Con frecuencia se funde con el polo inferiordel otro ri~n�on —ectopia renal cruzada con fusi�on— queproduce lo que parece ser un �organo unilateral y muylargo.

Ri~nones en herradura

En la variante en herradura, los ri~nones se posicionanuno a cada lado del abdomen, pero sus polos inferio-res est�an fusionados pormedio de una banda de tejidorenal o istmo, que hace de conexi�on y que se situaanterior a la aorta y a la VCI (fig. 7.4B-D). Los ri~nonestienden a estar rotados y sus polos inferiores se situanen posici�on medial.

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Page 211: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 7.4� (A) Ri~n�on doble que muestra dos sistemas colectores renalesseparados (flechas). En una urografía intravenosa (UIV) se comprob�o que estosdos sistemas drenaban en un uréter único. (B) ST del abdomen que muestra lospolos inferiores fundidos del ri~n�on en herradura (flecha) anterior a la raquis. (C)Secci�on coronal de un ri~n�on en herradura con el istmo del ri~n�on (i) anterior a laaorta y la VCI. (D) Gammagrafía con MAG3 que muestra un ri~n�on en herraduracon un RI y un istmo poco funcionales. La funci�on diferencial es del 86% en elderecho y del 14% en el izquierdo. (E) ST del RD que muestra una pelvisextrarrenal abolsada. El sistema pielocalicial no muestra dilataci�on y esto nodebe confundirse con una hidronefrosis.

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7 Ecografía de las vías renales

Page 212: Ecografia Abdominal

[(Fig._4 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.4 (cont.)� (F) Columna de Bertin hipertr�ofica. (G) El Doppler color de la columna hipertr�ofica revela vasos interlobularesuniformes y normales (por oposici�on al flujo irregularmente distribuido e incrementado de un carcinoma de células renales[CCR]).

Variantes anat�omicas renales�

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Puede ser difıcil visualizar el istmo debido al gasintestinal que tiene por delante, pero cuando el eco-grafista no puede identificar fiablemente los polosinferiores de los ri~nones, o cuando el polo inferior seve desacostumbradamente anterior y medial siem-pre hay que sospechar la presencia de un ri~n�on enherradura.

Cuando es posible ver el istmo es importante noconfundirlo con otras masas abdominales, como unalinfoadenopatıa. Debido a esto en ocasiones se realizauna TC que suele aclarar las cosas.

Pelvis extrarrenal

No es infrecuente que la pelvis renal se proyecte fueradel ri~n�on, medial al seno renal. Esto se ve mejor ensecci�on transversal a traves del hilio renal. Suele estar«abolsada» y contiene orina anecoica, que la ecografıamuestra de forma prominente (fig. 7.4E). La impor-tancia de reconocer la pelvis extrarrenal consiste en noconfundirla con una dilataci�on del SPC, o con unquiste o una acumulaci�on parapelvicas.

Columna de Bertin hipertr�ofica

El tabique de Bertin es una invaginaci�on de la cortezaque baja hasta el seno renal. Se produce en las uniones

de las lobulaciones fetales originales y est�a presente enlos sistemas dobles (v. anteriormente) y divide las dosmitades. Notablemente prominentes, las columnashipertr�oficas de Bertin pueden confundirse con untumor renal. Por lo general es posible distinguir entrelos dos, ya que la columna de Bertin no afecta al con-torno del ri~n�on y tiene las mismas caracterısticas acus-ticas que la corteza adyacente (fig. 7.4F y G).

El Doppler color y tambien el energıa son utiles pararevelar la pauta vascular normal y ordinaria (poroposici�on a la pauta de circulaci�on sanguınea ca�oticae incrementada de los tumores malignos renales). Sipersistiera la duda, en especial en un paciente sin-tom�atico, la EC diferencia fiablemente una columnade Bertin prominente de un tumor4. Tambien unis�otopo puede ayudar a la hora de mostrar un tejidorenal normalmente funcionante.

Jorobas renales

Estas son zonas de la corteza renal que forman unaespecie de giba en el contorno del ri~n�on. Como lacolumna hipertr�ofica de Bertin, es posible confundiruna joroba con una masa renal. Una ecografıa hechaconmucha atenci�on suele resolver el dilema porque elgrosor de la corteza permanece constante. La ma-nifestaci�on m�as habitual es la joroba esplenica en el

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Page 213: Ecografia Abdominal

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7 Ecografía de las vías renales

ri~n�on izquierdo, que es un aplanamiento del polosuperior con una prominencia lateral exactamentedebajo del margen del bazo.

Fundamentalmente, las jorobas son una variaci�onde la forma del ri~n�on y no una zona de tejidohipertr�ofico.

QUISTES RENALES Y ENFERMEDAD QUÍSTICA

QUISTES

La masa renal m�as comun es el quiste simple, que seencuentra en hasta el 50% de las personas, con unaincidencia que aumenta con la edad. Lamayor parte delos quistes son asintom�aticos y pueden ser solitarios omultiples. Generalmente son perifericos, pero a vecesse presentan dentro del ri~n�on adyacentes a la pelvisrenal. Un quiste parapielico suele ser difıcil de diferen-ciar de una dilataci�on pielocalicial, un divertıculo cali-cial o una pelvis extrarrenal, por lo que se necesita unaecografıa concienzuda para distinguirlos. Un quisteparapielico puede ser causa de un defecto de llenadovisto en un UIV, pero si es necesario la TC es capaz dediferenciarlo de un divertıculo, ya que este ultimo sellenar�a con el contraste.

En ocasiones, los quistes causan hemorragia y porconsiguiente dolor. Los quistes grandes, especialmentelos del polo inferior, pueden ser palpables y esto sueledecidir al medico a solicitar una ecografıa.

Im�agenes ecogr�aficas

Como los quistes que aparecen en cualquier otro�organo, para que legıtimamente se les pueda llamar«simples» deben exhibir tres caracterısticas b�asicas: seranecoicos, tener una c�apsula fina y bien definida ymostrar realce posterior. Puede resultar difıcil apreciarel realce posterior si la grasa perirrenal hiperecoica sesitua distal al quiste: ayuda mucho explorar desde un�angulo diferente (fig. 7.5).

La hemorragia o la infecci�on pueden originar ecosde baja intensidad dentro de un quiste y, en algunoscasos, la c�apsula puede exhibir calcificaci�on.

Ası como un quiste simple solitario casi siemprepuede dejarse sin tratar, es posible que los que tienencaracterısticas ecogr�aficas m�as complejas exijan m�asinvestigaci�on, por ejemplo con una TC. Se puede aso-ciar una pared calcificada a un tumor. Cada vez se vandescubriendo de forma fortuita quistes m�as peque~nosdebido a los avances de la tecnologıa y de ningunamanera todos ellos son simples. En 1989 Bosniak5

propuso una clasificaci�on de los quistes a aplicar conla TC para diferenciar los benignos de los malignos(fig. 7.5B y C; tabla 7.1). Esta clasificaci�on se ha utili-zado durante todos estos a~nos juntamente con losresultados de las ecografıas a fin de detectar un posibletumor. Aunque en terminos generales funciona, deninguna manera es una prueba definitiva6: los quistesrenales complejos normalmente deben vigilarse osometerse a una TC para evaluaci�on adicional.

Ahora estas lesiones se caracterizan perfectamentedentro de la clasificaci�on de Bosniak al utilizar la EC7

(v. tambien fig. 7.10). La EC es capaz de diferenciar loscomponentes s�olidos vascularizados de las masasrenales complejas, por lo menos igual de bien que laTC y tambien se puede emplear para vigilar las lesio-nes, disminuyendo de ese modo la dosis de radiaci�onque aporta la TC.

POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICADOMINANTE

La poliquistosis renal autos�omica dominante (PRAD)es el trastorno renal de causa genetica m�as comun yse asocia a la insuficiencia renal progresiva. El tras-plante renal ofrece una buena «curaci�on» a muchospacientes. La PRAD muestra todo un espectro degravedad: algunos pacientes experimentan insuficien-cia renal en plena juventud y otros logran una espe-ranza de vida normal sin sıntomas evidentes. Enalrededor del 50% de los casos tambien hay quistesen el hıgado; asimismo se les encuentra en el bazo yen el p�ancreas en una reducida proporci�on depacientes.

A las familias que tienen antecedentes positivos dePRAD se les hace una detecci�on sistem�atica porecografıa, ya que en ese caso los pacientes puedenvigilar y tratarse la hipertensi�on. Una exploraci�onque resulta negativa no descarta totalmente la enfer-medad, especialmente en el grupo de edad pedi�atrica,y es posible que a lo largo de los a~nos sea necesariohacerles muchos ex�amenes.

Page 214: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 7.5� (A) Tres quistes renales simples con realce posterior. (B) Peque~no quiste renal Bosniak 2, que tiene calcificaci�on y essecundario a episodios de infecci�on. En el seguimiento permaneci�o estable. (C) Ejemplo de un quiste Bosniak 2F con untabique fino y un n�odulo de calcificaci�on en la pared. No se demostr�o realce con el contraste y el quiste sigui�o siendo estable.

Enfermedad de von Hippel-Lindau�

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Im�agenes ecogr�aficas

La enfermedad siempre es bilateral y causa que losri~nones vayan agrand�andose progresivamente por losnumerosos quistes de diversos tama~nos, muchos deellos con m�argenes irregulares (fig. 7.6). Puede haberpoco o ningun tejido renal normal que se pueda mos-trar y los ri~nones llegan a ser tan grandes que distien-den el abdomen visiblemente.

La PRAD predispone al paciente a infecciones de lasvıas urinarias, c�alculos y hemorragia en los quistes.Tambien deben examinarse con ecografıa el hıgado,

el bazo y el p�ancreas en busca de quistes relacionados.Aun cuando se ha notificado un aumento de la inci-dencia de carcinoma de celulas renales en la PRAD, nohay pruebas suficientes para afirmarlo y, por lo tanto,se considera que el riesgo de CCR es elmismo que el dela poblaci�on general8,9.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU

La de Von Hippel-Lindau (VHL) es una enfermedadheredada autos�omica dominante que afecta al sistema

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Page 215: Ecografia Abdominal

CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS

I Quiste simple benigno, paredes finas,sin tabiques, calcificaci�on nicomponentes s�olidos. No hay realce porcontraste con la TC

II Pueden contener tabiques muy finos,posiblemente calcificaciones finas en lapared. M�argenes agudos. Benignos

IIF M�as tabiques finos. Engrosamientomínimo de tabiques o pared. Puedentener calcificaci�on nodular. No hayrealce por contraste de ningúnelemento del tejido blando. Bienmarginados. Generalmente benignos

III Masa quística indeterminada con paredo tabiques irregulares engrosados enlos que se puede ver realce

IV Claramente malignos, contienencomponentes realzadores de tejidoblando

Tabla 7.1 Clasificaci�on de Bosniak de los quistes renales para laTC5

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7 Ecografía de las vías renales

nervioso central y la retina con hemangioblastomas. Laenfermedad renal suele presentarsem�as tarde, con quis-tes en aproximadamente el 60-70% de los pacientes.Puesto que hay una asociaci�on reconocida con el ade-nocarcinoma renal en hasta el 45% de los pacientes, esutil explorar a los pacientes que tienen la enfermedad.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 7.6� Poliquistosis autos�omica dominante («deladulto»). Dentro del lecho renal se aprecian muchos quistesde tama~nos variables. No se aprecia ninguna arquitecturarenal que se pueda distinguir. Hay un quiste que contieneresiduos, posiblemente hemorr�agicos (calibres).

ESCLEROSIS TUBEROSA

La esclerosis tuberosa (ET) es un raro trastorno multi-sistemico que tiene todo un espectro de presentacio-nes posibles. Hasta el 75% de los pacientes puedecontraer quistes renales multiples o angiolipomasmultiples (ALM), o las dos enfermedades10. Puedepresentarse un carcinoma de celulas renales, pero estoes muy infrecuente: se piensa que la proporci�on depresentaci�on de este c�ancer es el mismo que en lapoblaci�on en general. Sin embargo, cuando se pre-senta tiende a hacerlo a edades m�as tempranas enpersonas con ET (v. fig. 7.8B).

POLIQUISTOSIS AUTOSÓMICA RECESIVA(«INFANTIL»)

Esta enfermedad autos�omica recesiva es parte de unespectro de enfermedades fibroquısticas hepatorrena-les congenitas y, en muchas ocasiones, se diagnosticapor ecografıa prenatal. Conlleva un alto ındice demor-talidad en la primera infancia y rara vez se advierte enlas ecografıas de los ni~nos.

Peque~nısimos quistes toman el sitio de los dosri~nones y les confieren una imagen hiperecoica debidoa los multiples reflejos de las paredes de los quistes y alaumento general de la transmisi�on transversal.

ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA

Esta enfermedad tiende a afectar a pacientes que est�anen di�alisis prolongada y que es posible que ya tenganlos ri~nones contraıdos y en estadio terminal. Su fre-cuencia aumenta con la duraci�on de la di�alisis.

Se formanmuchos quistes en los ri~nones que, igualque en la poliquistosis autos�omica dominante, esposible que causen hemorragia o se infecten. La enfer-medad suele agravarse cuanto m�as tiempo haga que elpaciente est�a en di�alisis. Los cambios proliferativosprovocar�an que la enfermedad quıstica adquirida tam-bien origine peque~nos adenomas, y las im�agenesecogr�aficas suelen ser una combinaci�on de quistes yde n�odulos s�olidos e hipoecoicos. Lo negativo es queesta enfermedad tiene posibilidades de desembocar enun c�ancer11,12, por lo que serıa prudente explorar losri~nones propios incluso despues de haberse realizadoun trasplante (fig. 7.7).

RIÑÓN DISPLÁSICO MULTIQUÍSTICO

El ri~n�on displ�asico multiquıstico (RDMQ) es unamalformaci�on congenita en la que el tejido renal

Page 216: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7.7� Enfermedad quística adquirida en un pacientecon insuficiencia renal cr�onica que est�a en di�alisis desdehace tiempo.

Ri~n�on displ�asico multiquístico�

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queda totalmente sustituido por quistes. Con fre-cuencia se diagnostica antes de nacer, y cuando esbilateral es mortal de necesidad. La mayor parte delos RDMQ se reducen con la edad, aun cuando unaminorıa de ellos (alrededor del 10%) es estable oaumenta de tama~no. Al llegar a la edad adulta, elRDMQ puede llegar a ser tan peque~no que es difıcilde detectar y se puede confundir con una ausenciadel ri~n�on. Muchas veces tambien hay hipertrofiarenal contralateral.

El RDMQ se asocia con la obstrucci�on de launi�on ureteropelvica contralateral, que con frecuen-cia tambien se diagnostica in utero. Se cree que elRDMQ se produce como consecuencia de unaobstrucci�on renal precoz y grave durante el desarro-llo del feto. Los c�alices obstruidos quedan bloquea-dos y forman muchos quistes que no est�anconectados entre sı.

TUMORES RENALES LOCALIZADOS BENIGNOS

Angiomiolipoma

Estas suelen ser lesiones solitarias y asintom�aticas, quese detectan por casualidad en la exploraci�on. Por logeneral son bien definidas y muy reflectantes, amenudo de forma redonda y contienen vasossanguıneos, tejido muscular y, tal como lo indica sunombre, grasa. Son asintom�aticas aun cuando laslesiones de mayor tama~no pueden sangrar causandohematuria y dolor. Los AML tambien se relacionan conla esclerosis tuberosa, especialmente cuando son mul-tiples y bilaterales (fig. 7.8). Debido a que el contrasteentre el parenquima renal hipoecoico y el AML hipe-recoico es tan grande, la ecografıa es capaz de recono-cer lesiones del orden de unos pocos milımetros.

Un AML puede plantear una confusi�on diagn�ostica,especialmente en pacientes que presentan hematuria.Tiende a ser m�as peque~no y m�as ecogenico que losCCR y a veces muestra una sombra que normalmen-te no se ve en los carcinomas peque~nos13. Si persistierala duda, la TC es capaz de diferenciar estos casos alidentificar el contenido de grasa de la lesi�on. Pero estono es infalible, ya que una reducida cantidad de AML(< 5%) no contiene grasa y en cambio muchos otrostumores como el lipoma, el liposarcoma y algunosCCR sı que la contienen14.

Adenoma

El adenoma renal suele ser una lesi�on peque~na, biendefinida e hiperecoica, de aspecto similar al AML. Secree que con frecuencia los adenomas son manifes-taciones tempranas del carcinoma renal, ya quese distinguen bien de una lesi�on benigna14,15 y por-que estos dos pueden ser histol�ogicamente indis-tinguibles.

Con frecuencia, los adenomas renales se encuentranasociados a un CCR en el mismo ri~n�on o en el contra-lateral16, si bien radiol�ogicamente son indistinguiblesde lasmet�astasis. Debido a la controversia que rodea ladistinci�on entre adenomas y CCR, el tratamiento delos pacientes que tienen estas masas no est�a perfecta-mente establecido. La mayor parte de las masas delparenquima renal peque~nas (< 3 cm), que se descu-bren por casualidad, son de crecimiento lento y sepueden vigilar sin problemas por TC o por ecografıa,en especial en los ancianos17.

Hay muchos otros tumores renales benignos comoel leiomioma, el hemangioma, el fibroma, el oncoci-toma y el linfoangioma. Generalmente, la ecografıa nolos caracteriza, pero la TC puede ser de utilidad paraestudiar m�as a fondo el ri~n�on14.

203

Page 217: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 7.8� (A) AML en el RD (calibres). (B) Múltiples AML peque~nos en un paciente con esclerosis tuberosa.

204

7 Ecografía de las vías renales

MASAS MALIGNAS DE LAS VÍAS RENALES

IMÁGENES Y TRATAMIENTODE LAS MASAS RENALES MALIGNAS

La ecografıa es la primera lınea de investigaci�on delos pacientes con hematuria. Es sumamente sensiblepara detectar masas renales de m�as de 2,5 cm dedi�ametro y las diferencia inmediatamente de losquistes renales. Sin embargo, quiz�a pase por altolas masas m�as peque~nas, puesto que con frecuenciason hipoecoicas (en el 86% de los casos); la TC esm�as sensible para detectar lesiones peque~nas. La RMtambien detecta peque~nas masas renales con m�asfrecuencia que la ecografıa, pero suele reservarsepara aquellos cuyas TC son ambiguas. Si lasim�agenes no son capaces de caracterizar una lesi�onrenal, ser�a la biopsia la que emita el diagn�osticohistol�ogico.

No es raro que se detecten fortuitamente c�anceresrenales en la ecografıa. Esas lesiones tienden a serpeque~nas (< 4 cm) y aisladas con buen pron�ostico.

La vigilancia por medio de ecografıa es una buenaalternativa en pacientes mayores o en los que tienencomorbilidades, puesto que en este tipo de pacientesmuchas lesiones peque~nas son de tama~no estable.Cualquier aumento del tama~no reclama un trata-miento m�as agresivo18.

Ahora hay nuevas opciones de tratamiento delc�ancer renal: adem�as de la nefrectomıa —que enmuchos centros sigue siendo el tratamiento preferido—es posible ofrecer tecnicas mınimamente invasivascomo la escisi�on laparosc�opica, la nefrectomıa parcialcon preservaci�on de la nefrona o la ablaci�on percut�anea(guiada por TCopor ecografıa). Se puede emplear la ECpara guiar la ablaci�on percut�anea de peque~nos tumoresrenales y es util para mostrar la desvascularizaci�on des-pues de la ablaci�ondel tumor, o para vigilar los tumoresextirpados en busca de signos de recurrencia19 (v. m�asadelante y tambien la fig. 7.10).

La estadificaci�on de los c�anceres renales suelehacerse por TC.

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Carcinoma de células de transici�on�

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CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

El adenocarcinoma es el tipo m�as comun de c�ancerrenal (llamado CCR) que se produce con menos fre-cuencia en la vejiga y en el ureter. Los CCR suelen sergrandes en el momento de su presentaci�on clınica,pero se los identifica cada vez m�as como hallazgofortuito en pacientes asintom�aticos debido al aumentodel uso y lamejor calidad de las tecnicas por la imagen,especialmente la ecografıa.

Im�agenes ecogr�aficas

El CCR es una masa heterogenea que muchas vecesdilata y deforma el ri~n�on (fig. 7.9). Esta masa puedecontener zonas de degeneraci�on quıstica o decalcificaci�on, o de ambas. Tiene predilecci�on por dise-minarse dentro de la vena renal ipsilateral y la VCI(v. tambien cap. 8). El incremento del uso de laecografıa y las mejoras en su calidad han causado unaumento en la detecci�on de tumores peque~nos,muchasveces en pacientes asintom�aticos. Alrededor del 50%detodos los CCR diagnosticados entra en esta categorıa20.

El Doppler color revela una configuraci�on del flujoarterial desorganizada e incrementada en las masasm�as grandes, con altas velocidades desde los shuntsarteriovenosos (AV) dentro del carcinoma. La ECmuestra una diversidad de configuraciones decaptaci�on de contraste, con una captaci�on heterogeneay un hiperrealce en la fase sinusoidal4-7,21. La EC tam-bien es util para identificar tejido residual despues dela ablaci�on de los tumores (fig. 7.10).

Los CCR m�as peque~nos pueden ser hiperecoicos yconfundirse con un angiomiolipoma benigno. Esteultimo tiene lımites bien definidos mientras que elCCR no los tiene: no siempre es posible realizar unadiferenciaci�on y en esos casos se necesita una biopsia ounos estudios seriados de seguimiento

Naturalmente, las masas m�as peque~nas tienenmejor pron�ostico y es posible que esten en un estadioinicial y sin met�astasis20. En las masas m�as grandes, laecografıa muestra las met�astasis hep�aticas, suprarrena-les y de los ganglios linf�aticos. La TC se utiliza paraestadificar la enfermedad y tambien para mostrar sihay met�astasis en los pulmones.

CARCINOMA DE CÉLULAS DE TRANSICIÓN

El carcinoma de celulas de transici�on (CCT) es el m�ascomun de los tumores vesicales y aparece con menorfrecuencia en el sistema colector del ri~n�on y el ureter.Mientras aun es peque~no suele presentarse con hema-turia. Se diagnostica mejor por cistoscopia. Los tumo-res peque~nos del sistema colector renal son difıciles dedetectar en ecografıa, a menos que haya dilataci�onproximal. Segun su localizaci�on causa hidronefrosis,en especial si est�a localizado en el ureter, lo que esinfrecuente, o en la uni�on vesicoureteral (UVU). Laposici�on y la extensi�on exactos del tumor se ven mejoren un urografıa guiada por TC.

El CCT de la pelvis renal constituye aproximada-mente el 10% de los tumores renales. Su diseminaci�onal sistema colector contralateral es riesgo bien cono-cido22, por lo que se vigila peri�odicamente a los pa-cientes despues del tratamiento.

Im�agenes ecogr�aficas

Habitualmente el CCT es una masa s�olida y relativa-mente hiperecoica que distiende el seno renal(fig. 7.11A). No es raro observar cierta dilataci�on pie-localicial. Esmenos probable que el CCT distorsione elcontorno renal (comparado con el CCR) y, por lotanto, es m�as f�acil de pasar por alto si el ecografistano est�a especialmente atento. Un CCT puede imitaruna columna de Bertin hipertr�ofica (v. m�as adelante);en caso de duda, la TC establecer�a la diferencia.

Al crecer, invade el parenquima renal circundante yen la ecografıa se vuelve indistinguible del carcinomade celulas renales. Con frecuencia se propaga a lavejiga, por lo que es necesario examinar atentamentetodas las vıas renales.

Aquı, por lo general, el cometido de la ecografıa selimita a la investigaci�on de primera lınea de la hema-turia, en especial debido a que los ureteres no sedemuestran bien. La urografıa con TC tiene mayorsensibilidad, especialmente por lo que se refiere ademostrar las lesiones ureterales.

Te�oricamente es m�as f�acil ver los CCT en la vejigaporque est�an rodeados de orina (fig. 7.11B). Laecografıa identifica la invasi�on de la vejiga si los tumo-res son grandes, pero para determinar formalmente elalcance de esa invasi�on es necesario realizar unabiopsia.

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Page 219: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 7.9� (A) El RI est�a casi totalmente ocupado por un grancarcinoma renal. El uréter también contiene un trombotumoral. (B) TC del caso mostrado en (A). (C) Un peque~noCCR (calibres) descubierto accidentalmente en el curso deuna ecografía abdominal. (D) El Doppler color de un CCRexofítico revela una circulaci�on sanguínea desorganizada ymultidireccional. (E) Gran CCR que ocupa totalmente elri~n�on derecho.

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7 Ecografía de las vías renales

Page 220: Ecografia Abdominal

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 7.10� EC: (A) CCR peque~no (calibres) antes del contraste. (B) La lesi�on de (A) es hipervascular y capta contraste en toda suextensi�on. (C) Otro peque~no CCR después de la ablaci�on (flecha) y antes del contraste. (D) La lesi�on de (C) es avascular despuésde una ablaci�on con éxito: n�otese la captaci�on normal del contraste en el ri~n�on del fondo.

Met�astasis�

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LINFOMA

Es bastante frecuente la afectaci�on renal por el linfomano hodgkiniano o por el de Hodgkin y depende delestadio de la enfermedad. Las im�agenes ecogr�aficasson sumamente variables y van desde la masa solitariahasta masas multiples, generalmente hipoecoicas, peroa veces anecoicas, hiperecoicas omixtas (fig. 7.11CyD).

Las masas pueden presentar aumento de latransmisi�on del sonido y simular complejas lesioneslıquidas, por ejemplo hematomas o abscesos. El histo-rial clınico suele ayudar a diferenciar estos casos. Enocasiones, un aumento difuso del tama~no puede ocu-rrir como consecuencia de una infiltraci�on difusa.

METÁSTASIS

Las met�astasis renales provenientes de un tumor pri-mario distante suelen encontrarse s�olo en casos demet�astasis extensas y con frecuencia son multiples.En esos casos ya suele conocerse el diagn�ostico prima-rio y la ecografıa normalmente muestra otras met�asta-sis abdominales, por ejemplo hep�aticas o linfo-adenopatıa, o las dos cosas.

Es raro que en el ri~n�on se vea una met�astasis unicasin otra evidencia de diseminaci�onmetast�asica, lo quedificulta el diagn�ostico (ya que surge el interrogante desi esta es una lesi�on primaria o secundaria). La TCpuede identificar la lesi�on primaria y, con frecuencia,

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Page 221: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 7.11� (A) Un CCT (flecha) en el RD. Los cambios sonm�as sutiles que los del CCR y el contorno del �organopermanece intacto. (Bi) CCT de la vejiga en la UVU (calibres).(Bii) Otro CCTmuestra el flujo arterial y al colocar al pacienteen otra posici�on permanece inm�ovil, lo que lo distingue deun co�agulo. (C) Linfoma renal: una masa hipoecoica, malperfundida, que distiende el ri~n�on izquierdo. (D) TC del casoexpuesto en (C).

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7 Ecografía de las vías renales

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Tratamiento adicional de la obstrucci�on renal�

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tambien evidencia otras met�astasis m�as peque~nas quela ecografıa no ha identificado23.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU

La VHL es un trastorno multiorg�anico autos�omicodominante relativamente raro que se asocia a laaparici�on de tumores, tanto benignos comomalignos.

Entre el espectro tumoral de la enfermedad hayhemangioblastomas retinianos y del SNC, quistes ytumores pancre�aticos y feocromocitomas. El CCR esuna de las causas m�as comunes de muerte entre estospacientes24 y algunos centros defienden su detecci�onpor ecografıa. Cuando el CCR se detecta temprano,hay opciones de tratamiento y disminuye la morbi-mortalidad de los pacientes.

DILATACIÓN DEL SISTEMA PIELOCALICIALY UROPATÍA OBSTRUCTIVA

No todas las dilataciones del sistema pielocalicial sonpatol�ogicas, ni mucho menos obstructivas: puedehaber dilataci�on sin obstrucci�on fisiol�ogica. A lainversa, no todas las uropatıas obstructivas desembo-can necesariamente en una dilataci�on del sistemapielocalicial.

DILATACIÓN FISIOLÓGICA

Es bastante comun encontrar una dilataci�on leve delsistema colector renal y lo m�as habitual es que seaconsecuencia de una vejiga hiperdistendida. Despuesde la micci�on, el sistema colector se descomprime yvuelve a la normalidad. Una pelvis renal externa (v.anteriormente) es una dilataci�on «abolsada» de la pel-vis y se puede considerar una variante normal. En estasituaci�on, el sistema pielocalicial intrarrenal es normal(fig. 7.4D).

Otra causa comun de dilataci�on pielocalicial leve,con m�as frecuencia del lado derecho, es el embarazo,especialmente en el segundo y el tercer trimestres. Secree que esto se debe, en parte, a la presi�on que ejerce elavance de la gestaci�on sobre los ureteres y, en parte,hormonal. Sin embargo, no es correcto suponer que elri~n�on no est�a obstruido sencillamente porque lapaciente est�a embarazada. Si tiene sıntomas, aumentala sospecha de obstrucci�on en un sistema dilatado, enespecial si hay ecos en el sistema pielocalicial.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Las causas de la obstrucci�on renal son variables(tabla 7.2), pero la m�as comun es un c�alculo, ya seaen la uni�on ureteropelvica (UUP), en el ureter o en laUVU. La obstrucci�on renal, con m�as motivo si es delarga duraci�on, puede da~nar irremediablemente el

ri~n�on o los ri~nones y, finalmente, causar una insufi-ciencia renal. Si se diagnostica a tiempo, es posibleconservar la funci�on renal, y aquı la ecografıadesempe~na un papel fundamental como una de lasinvestigaciones de primera lınea en pacientes condolor de la fosa lumbar, c�olico renal o trastornos mic-cionales. La urografıa por TC es la modalidad por laimagen de preferencia cuando se sospecha unaobstrucci�on aguda, ya que se ven claramente los ure-teres, a diferencia de la ecografıa, y los c�alculospeque~nos se visualizan perfectamente (fig. 7.12B).

En la inmensa mayorıa de los casos, la obstrucci�onde las vıas urinarias causa la dilataci�on del sistemacolector proximal al sitio de la obstrucci�on(fig. 7.12). Que la hidronefrosis sea bilateral o unila-teral y que afecte o no al ureter (o los ureteres) dependede su causa y de la localizaci�on de la lesi�on obstructiva.

Es posible localizar la dilataci�on del sistema colec-tor. A veces puede que este obstruida s�olo una mitaddel ri~n�on por causa de un c�alculo o un tumor, en tantoque el resto del �organo est�a normal. En un ri~n�on doble,la dilataci�on de la mitad del polo superior es bastantecomun debido a un ureterocele en la UVU.

Si la obstrucci�on es de antigua data, la corteza renalpuede atrofiarse y adelgazar. Un grosor normal decorteza renal es signo de buen pron�ostico. La funci�onrenal se puede valorar por medio de un estudioisot�opico (ADTP) antes de seguir tratando.

TRATAMIENTO ADICIONALDE LA OBSTRUCCIÓN RENAL

La urografıa por TC se ha reconocido como el metodode investigaci�on m�as adecuado en el caso de pacientescon sospecha de c�alculos renales u obstrucci�on25,26. Laecografıa es util en pacientes embarazadas o en ni~nos,

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Page 223: Ecografia Abdominal

FACTORES INTRÍNSECOS

C�alculos Acompa~nados de c�olico renal. Pueden estar situados encualquier sitio de las vías renales

Tumor En la vejiga, el sistema pielocalicial o el uréter

Co�agulo de sangre De una infecci�on o un traumatismo

Necrosis papilar Las papilas esfaceladas pueden migrar uréter abajo,causando obstrucci�on

PROCESOS INFECCIOSOS

Estrechamiento Causado por infecciones cr�onicas y repetidas

Bolas mic�oticas Raras

Tuberculosis

CONGÉNITAS

Obstrucci�on idiop�atica de la UPU Usualmente unilateral; s�olo dilataci�on del sistemapielocalicial

V�alvulas uretrales posteriores Dilataci�on de toda la vía renal. Con frecuencia sediagnostica antes de nacer

Ureterocele Hidronefrosis unilateral con hidrouréter

OBSTRUCCIÓN INFERIOR

Dilataci�on de la pr�ostata Benigna o maligna

Estenosis uretral Puede ser iatr�ogeno, congénito o resultado de unainfecci�on. Se acompa~na de alteraci�on de la micci�on

MASA PÉLVICA EXTRÍNSECA

Carcinoma cervical La proximidad a los uréteres causa obstrucci�on

Endometriosis Las lesiones endometriales se adhieren a las superficiesperitoneal y/o ureteral causando compresi�on

Otras: linfoadenopatía, masas intestinales inflamatorias,masas ginecol�ogicas

Cuando hay una masa pélvica, explore siempre los ri~nonespara descartar una obstrucci�on

IATRÓGENAS

Después de un procedimiento quirúrgico Ligadura de uréteres en procedimientos ginecol�ogicos

Traumatismo Puede causar estrechamiento del uréter o que las víasrenales se bloqueen con co�agulos debidos a una lesi�onrenal

Tabla 7.2 Causas de obstrucci�on de las vías renales

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7 Ecografía de las vías renales

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Tratamiento adicional de la obstrucci�on renal�

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cuando hay necesidad especial de minimizar la dosisde radiaci�on. Es importante evaluar la funci�on delri~n�on obstruido puesto que no se puede tratar unaobstrucci�on cr�onica y sin funci�on residual, peromerece la pena salvar un ri~n�on que aun funciona.Una gammagrafıa con ADTP valora las funciones rela-tivas del lado obstruido y del no obstruido.

La mayor parte de los c�alculos se elimina sin nece-sidad de intervenir y se trata de forma conservadora. Siel tratamiento conservador fracasara, entonces serıanecesario extirpar el c�alculo por cirugıa o por radio-logıa.

En caso de obstrucci�on unilateral se realiza unanefrostomıa percut�anea (colocaci�on de un tubo den-tro del sistema pielocalicial para drenar la orina) paraaliviar la obstrucci�on, minimizar los da~nos renales ymantener la funci�on y el drenaje de los ri~nones. Sepuede hacer con guıa ecogr�afica o fluorosc�opica opormedio de una combinaci�on de ambas (fig. 7.12G).

Pionefrosis

La pionefrosis es una urgencia urol�ogica. El ri~n�on obs-truido tiende a infectarse. La fiebre alta y el dolor defosa lumbar pueden estar indicando una pionefrosisobstructiva. Es posible que se detecte pus o leucocitosen la orina.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 7.12� (A) Hidronefrosis del ri~n�on izquierdo, secundaria acaso, que muestra el c�alculo en la UVU izquierda.

En la ecografıa, dentro del SPC dilatado, se ven ecosde bajo nivel que pueden representar pus. Sinembargo, a veces la orina puede parecer anecoica apesar de estar infectada. El historial clınico debe ayu-dar a diferenciar la pionefrosis de una simple hidro-nefrosis (fig. 7.13). Generalmente se necesita undrenaje percut�aneo por nefrostomıa guiada porecografıa o fluoroscopia, en parte como confirmaci�ondel diagn�ostico y en parte como procedimientoterapeutico.

Hemohidronefrosis

La presencia de sangre dentro del sistema pielocalicialpuede deberse a un traumatismo o a un procesopatol�ogico semilocal como una infecci�on o un tumor.Generalmente, no es posible determinar si laobstrucci�on es consecuencia de un co�agulo o si lasangre es resultado de una lesi�on obstructiva que tam-bien provoca la hemorragia.

Naturalmente, un c�olico renal que sea consecuenciade la obstrucci�on causada por un co�agulo en ausenciade un traumatismo o de discrasia sanguınea debeinvestigarse exhaustivamente para descartar una lesi�onsubyacente. Igual que en la pionefrosis, en la ecogra-fıa es posible ver ecos de bajo nivel dentro del sis-tema colector. Aunque por ecografıa no es posible

un c�alculo en la UUP (flecha). (B) Urografía por TC del mismo

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Page 225: Ecografia Abdominal

[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.12 (cont.)� (C) Hidronefrosis de la porci�on inferior de un ri~n�on doble que contiene residuos dentro del dilatado sistemapielocalicial, antes de una nefrostomía percut�anea. (D) La leve dilataci�on del sistema pielocalicial izquierdo (flechas) presagiauna obstrucci�on. (E) Un c�alculo en la UVU izquierda, con sombra s�onica, es la causa de la obstrucci�on del caso expuesto en (D).

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7 Ecografía de las vías renales

Page 226: Ecografia Abdominal

[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.12 (cont.)� (Fi) La hidronefrosis y el (Fii) hidrouréter (flechas) son bilaterales y causados por ureteroceles bilaterales (Fiii),vistos en la UVU.

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Tratamiento adicional de la obstrucci�on renal�

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[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.12 (cont.)� (G) Un ri~n�on dilatado a punto de someterse a nefrostomía percut�anea con guía ecogr�afica; la guía de laaguja ya est�a alineada para penetrar en el sistema colector dilatado.

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7 Ecografía de las vías renales

diferenciar una piohidronefrosis de una hemohidro-nefrosis, el cuadro clınico sı puede indicarnos si es unao la otra.

Obstrucci�on renal sin dilataci�on

Si la ecografıa descubre un SPC no dilatado, ello nodescarta la posibilidad de obstrucci�on en un pacientecon sıntomas de c�olico renal. En ocasiones puedehaber obstrucci�on en los estadios agudos antes deque se aprecie la dilataci�on del ri~n�on. El Dopplerespectral es util para el diagn�ostico de la obstrucci�onrenal incipiente aguda, antes de que se produzca ladilataci�on pielocalicial, por el aumento asociado deresistencia al flujo sanguıneo en el ri~n�on afectado(fig. 7.14). Esto provoca un aumento de los ındicesde resistencia y pulsatilidad (IR e IP) en el lado obs-truido, por reducci�on del flujo diast�olico.

Un IR aumentado s�olo constituye un resultadoinespecıfico, que no necesariamente indica obstrucci�on;se sabe que est�a relacionado con la edad o que se puedeasociar a una compresi�on extrınseca del ri~n�on (p. ej.,una colecci�on lıquida o una masa [tabla 7.3]) o aciertas nefropatıas o trastornos vasculares cr�onicos.Esto se dilucida al analizar los espectros de Dopplerde los dos ri~nones y evaluar las diferencias existentesentre ambos lados. Una diferencia pronunciada del IRentre los ri~nones en un paciente con c�olico renalapunta hacia una obstrucci�on del ri~n�on que tiene

mayor resistencia27,28. Una diferencia entre ındicesde resistencia de m�as de 6 es sumamente sospechosade obstrucci�on en un paciente con c�olico renal; esposible observar una disminuci�on en el IR del ladoafectado cuando se ha aliviado la obstrucci�on o des-pues de que el SPC se ha dilatado.

Muchas veces este efecto no persiste una vez dila-tado el ri~n�on, quiz�a porque la presi�on intrarrenal sealivia, lo que justifica el uso de Doppler en casos agu-dos, antes de que la dilataci�on se establezca29. Debidoa los cambios inesperados del estado de obstrucci�on,de la presi�on renal, etc., se debe interpretar el IR conmucha cautela.

Uni�on vesicoureteral

Los ureteres normales se identifican en la ecografıacuando penetran en la vejiga. En estos puntos haychorros de orina que entran en la vejiga y que se pue-den ver por Doppler color (fig. 7.2B). La cantidad dechorros disminuida o ausente puede estar indicandoobstrucci�on en ese lado. Tambien este hallazgo se debeinterpretar con cautela: el an�alisis de los chorros ure-terales no es util como prueba de obstrucci�on renal.Una exploraci�on atenta de la UVU identificaanomalıas importantes (fig. 7.12):

� S

e ve c�omo el reflujo dilata el ureter de maneraintermitente (v. m�as adelante).

� S

e puede diagnosticar un ureterocele cuando sedilata con el paso de la orina; puede no ser visible
Page 228: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 7.13� Pionefrosis: (A) En el sistema pielocalicial dilatado se pueden ver los ecos de bajo nivel del pus (n�otese que laausencia de ecos no descarta una pionefrosis). (B) Este ri~n�on obstruido contiene un gran c�alculo coraliforme central. Los ecosdentro del sistema pielocalicial representan el pus. (C) TC del caso de (B), que muestra el c�alculo coraliforme y la pionefrosis.

Hidronefrosis no obstructiva�

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a menos que el ecografista observe con paciencia

durante algunos minutos.

� E n la UVU puede haber c�alculos alojados que

causan dilataci�on proximal.

HIDRONEFROSIS NO OBSTRUCTIVA

No todas las dilataciones renales son resultado de unproceso obstructivo; muchas veces el ri~n�on se dilatapor otros motivos.

Reflujo

Esta es la causa m�as comun de dilataci�on renal noobstructiva, y por lo general se diagnostica en los

ni~nos. El reflujo se relaciona con infecciones de lasvıas urinarias (IVU) recurrentes y puede causarnefropatıa por reflujo, que causa lesiones irreparablesal parenquima renal.

Se distingue el reflujo de otras causas de dilataci�onrenal al observar la dilataci�on de los ureteres en la basede la vejiga debido al paso retr�ogrado de la orina. Si sedesea m�as detalles sobre el diagn�ostico del reflujo,vease el cap. 9.

Dilataci�on postobstrucci�on

Es posible que persista la dilataci�on de un ri~n�on queuna vez estuvo gravemente obstruido. El sistema pie-localicial sigue hinchado y dilatado a pesar de habersealiviado la obstrucci�on.

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Page 229: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 7.14� Doppler de una obstrucci�on: (A) Un paciente con un c�olico renal izquierdo agudo tiene un RI no dilatado con uníndice de resistencia aumentado hasta 75,8. (B) En el mismo paciente, el ri~n�on contralateral normal muestra un índice deresistencia muchom�as bajo: 61. (C) La TC confirma un c�alculo diminuto en la UVU izquierda, que causa la obstrucci�on, antes deque la dilataci�on se haga visible.

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7 Ecografía de las vías renales

Page 230: Ecografia Abdominal

Lesiones solitarias Quiste simpleQuiste infectado o hemorr�agicoQuiste hidatídico (raro)

Lesiones complejas por líquidos HematomaAbscesoLinfomaTumor necr�otico primario o secundarioTuberculosis

Dilataci�on del sistema pielocalicial Causas obstructivas o no obstructivasPielonefritis xantogranulomatosa

Lesiones quísticas múltiples Poliquistosis o enfermedad quística adquiridaAbscesos múltiples

Tabla 7.3 Diagn�osticos diferenciales de las masas con líquido

C�alculos en las vías renales�

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undelito.

Necrosis papilar

Las papilas renales, que est�an situadas en la medulaadyacente a los c�alices, son susceptibles de isquemiadebido a la oxigenaci�on bastante deficiente de la regi�onde la uni�on medular. Esto se relaciona especialmentecon pacientes diabeticos y con los que est�an en trata-miento con antiinflamatorios o analgesicos desde hacelargo tiempo. El trastorno tambien tiene que ver con laanemia drepanocıtica, la pielonefritis y la tuberculosis.

Las papilas tienden a necrosarse y a desprenderse, loque causa el aplanamiento de los c�alices que se puedeapreciar en una UIV. Las papilas desprendidas a vecesse alojan en la entrada a los c�alices, provocandoobstrucci�on.

La necrosis papilar es difıcil de detectar en laecografıa, a menos que este avanzada. Se ve como

unos c�alices prominentes con aumento de ladiferenciaci�on corticomedular. Tradicionalmente,el metodo por la imagen de elecci�on es la UIV,si bien ahora la TC muestra los cambios isquemi-cos incipientes alrededor de las medulas30

(fig. 7.15).

Megac�alices congénitos

Esta es una enfermedad congenita en la que el sistemapielocalicial est�a dilatado debido al mal desarrollo delas papilas. Habitualmente, los c�alices est�an pronun-ciadamente agrandados pero la corteza est�a normal ylos ureteres son de calibre normal y no est�an dilata-dos31. En ocasiones esto est�a relacionado con el mega-ureter congenito, en que la capa muscular del ureter es�atona.

CALCIFICACIÓN DE LAS VÍAS RENALES

Dentro del ri~n�on, la calcificaci�on suele producirse enforma de c�alculos. Las concreciones c�alcicas m�aspeque~nas, que no dejan sombra en la ecografıa, serelacionan con enfermedades como la tuberculosis,la pielonefritis xantogranulomatosa, la nefrocalcinosiso algunos tumores neopl�asicos.

CÁLCULOS EN LAS VÍAS RENALES

En la ecografıa es comun encontrar c�alculos renales.Pueden hallarse por casualidad en un paciente asin-tom�atico, y tambien pueden estar presentes en pacien-tes con c�olico renal agudo y obstrucci�on parcial o total

de la vıa renal ipsilateral. A veces causan hematuria yse asocian a infecciones de las vıas urinarias. Lacomposici�on de los c�alculos es variada. Los tiposm�as comunes son:

� C

�alculos de calcio: son el tipo m�as comun y confrecuencia se les relaciona con pacientes que tie-nen un metabolismo del calcio anormal.

� C

�alculos de estruvita (fosfato triple): estos tienenuna composici�on diferente de sales y est�an liga-dos a las infecciones de las vıas urinarias. A vecesforman grandes c�alculos coraliformes (v. m�asadelante).

� C

�alculos de �acido urico: estos son poco frecuentes yen general se asocian con la gota.

217

Page 231: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 7.15� (A) Necrosis papilar. Los c�alices est�an levemente dilatados con m�argenes romos e irregulares y contienen ecos debajo nivel provenientes de las papilas esfaceladas. (B) UIV de otro paciente que muestra los c�alices romos.

218

7 Ecografía de las vías renales

� C

�alculos de cistina: son los m�as raros de todos yresultado de un trastorno delmetabolismo de losamino�acidos que se llama cistinuria.

Im�agenes ecogr�aficas

La mayorıa de los c�alculos renales son focos calcifica-dos que se localizan en el sistema colector del ri~n�on.Una exploraci�on atenta con equipos modernosidentificar�a m�as del 90%32. Casi todos los c�alculosson estructuras altamente reflectantes que muestransombra distal (figs. 7.13B y C, y 7.16). Pero la sombrapuede ser difıcil de ver debido a la proximidad de ecossinusales distales al c�alculo, o por su tama~no relativa-mente peque~no en comparaci�on con el ancho del haz.

Diferenciar los c�alculos de la grasa sinusal y de lasparedes reflectantes de los vasos depende de una tec-nica meticulosa y de la utilizaci�on �optima del equipo.Para que los c�alculos se vean con claridad deben estar

dentro de la zona de enfoque del haz. Tambien senecesita una frecuencia alta para maximizar las posi-bilidades de ver los c�alculos peque~nos. Naturalmente,la identificaci�on de los grandes suele ser f�acil, pero, sinembargo, por muchos de los motivos ya enunciados,la de los peque~nos es difıcil especialmente en elpaciente con dolor. Es bien sabido que se han dadoresultados tanto falsos positivos como falsos negati-vos. Es posible que la primera investigaci�on de lospacientes con dolor agudo y sospecha de c�alculos rena-les deba ser una urografıa por TC, a menos que hayaalguna contraindicaci�on33 (figs. 7.12B y, 7.14C).

Pero el cometido de la ecografıa es importante nosolamente en la detecci�on de los c�alculos sino paraidentificar sus efectos secundarios, como la hidrone-frosis, y allı donde se necesite guiar un drenaje renal.Puede que el sistema pielocalicial este obstruido deforma proximal al c�alculo. Quiz�as haya una hidrone-frosis evidente y cuando el c�alculo ha emigrado

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C�alculos en las vías renales�

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distalmente puede visualizarse un ureter dilatado. Aveces se identifica el c�alculo en el ureter dilatado, peroesto no es habitual porque el retroperitoneo frecuen-temente queda oculto por el intestino superyacente.

La obstrucci�on precoz se produce antes de que sehaya dilatado el sistema pielocalicial, lo que dificultael diagn�ostico por ecografıa. Ocasionalmente, una leveseparaci�on del sistema nos dar�a una pista, pero a vecesel ri~n�on parece normal. Como se ha dicho anterior-mente, la ecografıa Doppler ayuda a diagnosticar la

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 7.16� (Ai) Dos c�alculos dentro del sistema pielocalicial del Rocupa el sistema colector del ri~n�on. (Bi) Un c�alculo en la UVU izqu(Bii).

obstrucci�on en un ri~n�on no dilatado (fig. 7.14), peroesto no siempre es definitivo.

C�alculos coraliformes

Estos c�alculos de gran tama~no se llaman ası porqueocupan gran parte del sistema colector (fig. 7.16) y enlos rayos X se ven como formaciones coralinas. En laecografıa producen una sombra densa desde el siste-ma pielocalicial, que puede ocultar una dilataci�on

D arrojan sombras s�onicas distales. (Aii) Un c�alculo coraliformeierda con sombra posterior, que causa hidronefrosis izquierda

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Page 233: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

220

7 Ecografía de las vías renales

asociada y, en peque~nos ri~nones atr�oficos, puede con-fundirse con una sombra proveniente del gas intesti-nal. Debido a su forma lobulada, en la ecografıa aveces parecen varios c�alculos separados. Por lo tantoes m�as probable que una secci�on coronal sea mejorque una secci�on sagital para confirmar un c�alculocoraliforme.

Cistinuria

Esta rara enfermedad metab�olica hace que en losri~nones se precipiten cristales de cistina, que se excre-tan por la orina (fig. 7.17). Se forman c�alculos decistina que pueden obstruir el ri~n�on.

Fig. 7.17� Cistinuria. El ri~n�on izquierdo muestra peque~noscristales sumamente reflectantes de cistina de algúnartefacto reverberante posterior a los cristales.

NEFROCALCINOSIS

Este termino se emplea para designar el dep�osito decalcio en el parenquima renal. Las m�as de las veces serelaciona con las pir�amides medulares, pero tambienes posible que afecte a la corteza y respete las pir�amides.Con frecuencia se asocia a un ri~n�on medular enesponja (v. m�as abajo). Tambien se puede ver en lanecrosis papilar, en pacientes con trastornos del meta-bolismo del calcio (p. ej., hiperparatiroidismo y en laacidosis tubular renal, la sarcoidosis y las met�astasis).

Im�agenes ecogr�aficas

La nefrocalcinosis generalmente es bilateral, peropuede afectar a un solo ri~n�on y tambien presentarseen alguna pir�amide o en todas ellas. Se visualiza unadisposici�on ordenada de pir�amides hiperecoicas quepueden dejar sombra si hay grandes focos de calcio,pero no si estos focos sonmuchos y diminutos, puestoque sonm�as peque~nos que el ancho del haz (fig. 7.18).

La nefrocalcinosis cortical es menos comun y puedeproducirse con una necrosis cortical aguda, con enfer-medades cr�onicas como la glomerulonefritis y lahipercalcemia y con la anemia drepanocıtica, ası comotambien en una infecci�on relacionada con el sida.

HIPERPARATIROIDISMO

Las cuatro gl�andulas paratiroides que (normalmente)hay en el cuello regulan el metabolismo del calcio delorganismo. Los pacientes con hiperparatiroidismo pri-mario (por un adenoma o una hiperplasia de unagl�andula tiroides o de m�as de una) tienen hipercalce-mia, lo que los vuelve propensos a la nefrocalcinosis oa tener c�alculos en los ri~nones.

El hiperparatiroidismo secundario se relaciona con lainsuficiencia renal cr�onica. La hipocalcemia, que esconsecuencia de la insuficiencia renal cr�onica, provocahiperplasia compensatoria de las gl�andulas paratiroi-des. Hay una alta incidencia de hiperparatiroidismosecundario a la insuficiencia renal cr�onica en lospacientes en di�alisis; la gammagrafıa muestra la zonade aumento de la actividad y la ecografıa es especial-mente apta paramostrar la paratiroides dilatada y paraguiar una aspiraci�on diagn�ostica, y, si fuera necesario,para una ablaci�on de la gl�andula con etanol a fin decontrolar los sıntomas en pacientes no quirurgicos.

INFLAMACIÓN E INFECCIÓN DE LAS VÍAS RENALES

Las IVU m�as habituales son de origen bacteriano, entanto que las infecciones virales y fungicas son rela-tivamente raras. El diagn�ostico se hace con unan�alisis de orina cuando el paciente presenta signosde disuria, hematuria o dolor suprapubico o del

�angulo renal, o todo ello. La infecci�on puede sobre-venir por la vıa sanguınea (hemat�ogena) o por lauretra (ascendente). Las infecciones ascendentes sonm�as comunes entre las mujeres debido a que tienenla uretra m�as corta.

Page 234: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 7.18� Nefrocalcinosis. (A) Los dep�ositos de calcio dentro de las pir�amides renales son demasiado peque~nos para dejaruna sombra acústica. Sin embargo, un c�alculo m�as grande y visible en el polo inferior sí arroja una sombra. (B) Pir�amideshiperecoicas y que no presentan sombra en una nefrocalcinosis. (C) Calcificaci�on de las pir�amides renales con fuerte sombras�onica. (D) Ri~n�on medular en esponja con pir�amides renales hiperecoicas.

Hiperparatiroidismo�

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A menudo se solicita una ecografıa, especialmenteen los ni~nos, a fin de identificar alguna nefropatıa de laque no se sospechaba y que pudiera relacionarse con lainfecci�on, por ejemplo un sistema colector doble, unri~n�on pelvico, etc.

Las enfermedades usuales que se identifican conla ecografıa son las quısticas renales, los c�alculos, lauropatıa obstructiva, el reflujo y las variantes ana-

t�omicas. La infecci�on es o bien aguda o bien cr�o-nica. A veces los signos ecogr�aficos de la infecci�onrenal aguda est�an totalmente ausentes y esta es lasituaci�on m�as comun, ya que los signos m�as sutilesde la nefritis intersticial no suelen verse por ecogra-fıa. A veces, la infecci�on est�a confinada en la vejiga—cistitis—, en cuyo caso es posible identificar ecosde bajo nivel o residuos hiperecoicos, o las dos cosas,

221

Page 235: Ecografia Abdominal

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7 Ecografía de las vías renales

o bien la infecci�on puede haber avanzado hasta losri~nones. En casos de infecciones repetidas puede habernefrosclerosis y adelgazamiento cortical, o ambas (v. elapartado «Pielonefritis cr�onica»).

PIELONEFRITIS

Pielonefritis aguda

La inflamaci�on aguda del ri~n�on raras veces se ve en laecografıa como una anomalıa. A veces el ri~n�on est�adilatado e hipoecoico —el contraste entre el ri~n�on yel parenquima hep�atico o esplenico aumenta debidoal edema— pero los cambios ecogr�aficos suelen sersutiles. Otros posibles signos ecogr�aficos son lasanomalıas congenitas, la hidronefrosis, los c�alculos yla perdida de la hiperecogenicidad de la grasa sinusoi-dal por causa del edema, ası como la perdida de ladiferenciaci�on corticomedular31.

La TC es util para detectar cambios inflamatoriossutiles dentro del ri~n�on y tiene la ventaja de delinear latotalidad de las vıas urinarias.

Pielonefritis cr�onica

Este estado inflamatorio cr�onico suele ser consecuen-cia de frecuentes episodios anteriores de inflamaci�on oinfecci�on. El ri~n�on puede ser peque~no y muchas vecestiene una nefrosclerosis localizada. El tejido cicatricialtiene el aspecto de una lesi�on lineal hiperecoica queafecta al contorno renal liso y atraviesa la corteza renal.La corteza puede parecer focalmente m�as delgada(fig. 7.19A). (No confundir nefrosclerosis localizadacon lobulaci�on fetal: esta ultima es lisa, delgada ycontinua con la c�apsula y forma una indentaci�on entrelas pir�amides.)

En la pielonefritis cr�onica con frecuencia la cortezarenal es delgada y cicatricial y puede verse anormal-mente hiperecoica. En general la longitud de losri~nones est�a reducida.

Divertículos vesicales

Las infecciones repetidas pueden hacer que la pared dela vejiga se ponga m�as gruesa y se trabecule. En esoscasos a veces se forma un divertıculo vesical que difi-culta especialmente el tratamiento de las infeccionesposteriores. El divertıculo quiz�as albergue residuos oc�alculos y es posible que no se vacıe correctamente,con lo que a menudo se agranda a medida que la ori-na refluye dentro de el cuando el paciente orina(fig. 7.19B).

Pielonefritis localizada

La infecci�on aguda del ri~n�on a veces avanza por zonaslocalizadas del parenquima renal. Este es un fen�o-meno que se asocia principalmente a la diabetes. En laecografıa los cambios son sutiles, lo mismo que enla pielonefritis difusa, pero es posible detectar una li-gera modificaci�on de la ecogenicidad cuando est�arodeado de parenquima de aspecto normal.

La pielonefritis focal (a veces llamada nefritis lobu-lar o focal) puede ser tanto hipo como hiperecoica encomparaci�on con el tejido renal normal. Segun eltama~no de la lesi�on causa un efecto de masa que separece a un tumor renal. Sin embargo, el contorno delri~n�on queda conservado (fig. 7.19C).

Los pacientes exhiben fiebre y dolor en el lado afec-tado y con frecuencia tienen un historial de IVU. Enestas circunstancias una masa renal es muy indicativade pielonefritis localizada y tambien se puede apreciarbien en una TC34. Generalmente responde al trata-miento antibi�otico y es posible vigilar la resoluci�onde la lesi�on por medio de ex�amenes ecogr�aficos. Enocasiones la pielonefritis localizada avanza hasta for-mar un absceso en el ri~n�on, que por lo general se puedetratar con antibi�oticos y, si es grande, con drenajepercut�aneo guiado por ecografıa (fig. 7.19D–F).

Pionefrosis

La pionefrosis significa un sistema colector renal dila-tado y obstruido que se ha infectado. Es importantereconocer la enfermedad lo antes posible, ya que si eltratamiento se retrasa el ri~n�on estar�a expuesto a unda~no irreparable. Normalmente, su presentaci�on serelaciona con IVU, fiebre y dolor31. La obstrucci�onpuede tener una cantidad de causas —generalmenteun c�alculo— y la ecografıa muestra ecos de bajo nivel yresiduos en el sistema dilatado (fig. 7.13).

Absceso renal

Por lo general un absceso renal es un empeoramientode una inflamaci�on local en el interior del ri~n�on(v. anteriormente). La zona se licua y puede agrandarsehasta formar una masa compleja con realce acusticodistal. Los ecos de bajo nivel provenientes del pusllenan la cavidad del absceso y le confieren un aspectode aumento de la ecogenicidad, pero tambien puedenser hipoecoicos. Al principio los m�argenes del abscesoquiz�as esten mal definidos, pero a medida que lalesi�on se establece la c�apsula se hace m�as evidente(fig. 7.19D-F) y a menudo tiene un reborde gruesof�acil de identificar. El Doppler color puede mostrar

Page 236: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 7.19� (A) Tejido cortical cicatricial que muestra una zona localizada de adelgazamiento de la corteza después deepisodios repetidos de IVU. (B) Muchos divertículos vesicales en una infecci�on cr�onica. (C) Pielonefritis local (calibres). Esta sutilzona de ecogenicidad alterada en el ri~n�on es donde el paciente siente dolor. (D) Otro caso de inflamaci�on local en un RDdilatado con una zona de incremento de la ecogenicidad.

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Pielonefritis�

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[(Fig._9 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.19 (cont.)� (E) Una infecci�on renal localizada (marcadores) que se est�a convirtiendo en un absceso renal. N�otese elrealce acústico posterior. (F) El absceso de (E) se drena con guía ecogr�afica antes del tratamiento con antibi�oticos.

224

7 Ecografía de las vías renales

circulaci�on dentro de la c�apsula inflamatoria, pero noen el centro licuado.

A veces un absceso renal parece un linfoma ya queen la ecografıa ambos pueden ser hipoecoicos y ambospueden tener un solo foco o focos multiples. El abs-ceso puede ser intrarrenal, subcapsular o perirrenal.Con frecuencia el tratamiento preferido es el drenajecon guıa ecogr�afica y tambien es posible seguir suresoluci�on gradual por medio de ecografıas.

VIH y sida

En los pacientes afectados por el VIH o por sida losri~nones suelen estar afectados por una cantidad deprocesos patol�ogicos35. Estos procesos comprendeninfecciones, por ejemplo por hongos o tuberculosis,c�anceres como el linfoma o el sarcoma de Kaposi yotras nefropatıas relacionadas con el VIH. Tambien esposible que los ri~nones enfermen debido a la cargaantirretroviral, ya que con frecuencia los tratamientosson nefrot�oxicos. La formaci�on de c�alculos es conse-cuencia habitual de algunos tratamientos medicos.

La ecografıa muestra, por ejemplo, dilataci�on de losri~nones, hiperecogenicidad cortical, engrosamientopielocalicial y perdida de la grasa sinusal.

Tuberculosis

La tuberculosis renal es poco comun, si bien ahora suincidencia est�a aumentando debido a la infecci�on porel VIH. Las vıas renales son el asentamiento m�as habi-tual de la tuberculosis despues de los pulmones. Es undiagn�ostico difıcil de hacer por ecografıa. Los sutilescambios inflamatorios que afectan a los c�alices en susprimeras etapas se ven mejor en una TC. En las ulti-mas etapas, la ecografıa puede mostrar focos c�alci-cos y c�alices obstruidos como consecuencia de lainflamaci�on y engrosamiento de las paredes calicialesy de la necrosis papilar. En ocasiones hay calcificaci�ony residuos. La tuberculosis puede extenderse a otraslocalizaciones adyacentes dentro del abdomen, entreellas el musculo psoas y el aparato digestivo.

El diagn�ostico diferencial es la pielonefritis xanto-granulomatosa, que amenudo en la ecografıa es impo-sible de distinguir de la tuberculosis, o una neoplasiarenal necr�otica.

Pielonefritis xantogranulomatosa

Esta enfermedad (cuyo nombre deriva de la tonalidadamarilla del ri~n�on) es consecuencia de infeccionesbacterianas recurrentes y cr�onicas. Muy frecuentemente

Page 238: Ecografia Abdominal

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 7.20� Pielonefritis xantogranulomatosa. Una cantidadde c�alculos ha obstruido el sistema pielocalicial, quetambién contiene residuos. La corteza renal es finay la arquitectura del ri~n�on difícil de reconocer.

Necrosis tubular aguda�

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se presenta con dilataci�on y obstrucci�on renal porc�alculos en el sistema pielocalicial. Tambien muchasveces se ve un c�alculo coraliforme.

El ri~n�on se infecta de forma cr�onica y los c�alices sedilatan y se llenan de residuos infectados. La cortezasuele erosionarse y adelgazarse (fig. 7.20).

En la ecografıa estas im�agenes son similares a las dela tuberculosis o la pionefrosis. Esta ultima sueleacompa~narse de un dolor agudo m�as intenso y defiebre, en tanto que en la pielonefritis xantogranulo-matosa o en la tuberculosis el dolor cr�onico es menosintenso. El ri~n�on est�a dilatado y tiene fuerte reflectivi-dad y sombra gracias al c�alculo coraliforme. El sistemacolector dilatado contiene residuos inflamatorios.

La TC es capaz de diferenciar la tuberculosis de lapielonefritis xantogranulomatosa y tambien es m�assensible a la extensi�on extrarrenal de la enfermedad.

Quistes hidatídicos

El par�asito Echinococcus pasa parte de su ciclo vital enlos perros. Sus larvas se transmiten a los humanos atraves del contacto con las heces caninas, se abrencamino hasta los pulmones, el hıgado y, con menorfrecuencia, los ri~nones. El par�asito forma un quiste quetiene una pared gruesa, a menudo rodeada de quisteshijos perifericos y m�as peque~nos. El quiste principalcon frecuencia contiene ecos.

Esta enfermedad es rara en el Reino Unido, pero sepuede diagnosticar cuando se expulsan en la orinaquistes peque~nos en forma de uvas.

NEFROPATÍA DIFUSA E INSUFICIENCIA RENAL

La mayor parte de las afecciones renales difusas danim�agenes inespecıficas en la ecografıa; en las primerasetapas de la enfermedad, los ri~nones parecen norma-les. La insuficiencia renal puede ser aguda o cr�onica ysus causas son muchas. Si es aguda se observa unaumento del tama~no general de los ri~nones y es posi-ble que la ecogenicidad renal se altere de maneradifusa, pero tambien puede ser hipo o hiperecoica encomparaci�on con el estado normal. Tambien seobserva un aumento o una disminuci�on de ladiferenciaci�on corticomedular (fig. 7.21). Si bien laecografıa logra detectar con exito la enfermedad renalparenquimatosa, los cambios acusticos son ines-pecıficos y su causa, por lo general, se puede determi-nar por histologıa36, con la ecografıa como herra-mienta invalorable para la orientaci�on de la biopsia.

En la insuficiencia renal cr�onica, los ri~nones se con-traen y la corteza se adelgaza. El ri~n�on en su fase

terminal puede ser bastante minusculo e hiperecoico,ası como difıcil de diferenciar de los tejidos circundan-tes (fig. 7.21C). Segun la causa de la enfermedad,resulta afectado uno de los ri~nones, pero con m�asfrecuencia los dos.

NECROSIS TUBULAR AGUDA

La necrosis tubular aguda es consecuencia de la isque-mia que destruye los tubulos de los ri~nones y provocauna insuficiencia aguda. Se produce cuando hay unadisminuci�on repentina de la perfusi�on renal comoresultado de un episodio hipotenso grave, por ejem-plo, una parada cardıaca, una hemorragiamasiva, toxi-cidad por drogas o septicemia.

Temporalmente se trata a los pacientes con di�alisis.La lesi�on tubular es capaz de regenerarse una vez nor-malizados el riego sanguıneo y la perfusi�on, que

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Page 239: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 7.21� (A) Insuficiencia renal aguda que muestra un ri~n�on dilatado, difusamente hiperecoico, con pérdida de ladiferenciaci�on corticomedular. (B) Insuficiencia renal aguda en una sobredosis de paracetamol. El ri~n�on es grande (16 cm)e hiperecoico en diferenciaci�on corticomedular incrementada. (C) Insuficiencia renal cr�onica. (Ci) El ri~n�on es peque~no ehiperecoico en comparaci�on con el hígado adyacente. (Cii) Otro ejemplo de insuficiencia renal cr�onica, con un ri~n�on peque~noen el que la corteza tiene una ecogenicidad similar a la del hígado, pero muy fina.

226

7 Ecografía de las vías renales

invierten la insuficiencia renal. Si se sospecha, resultautil realizar una biopsia para determinar la causa de lainsuficiencia renal para ası planificar el futuro tra-tamiento.

En la ecografıa, los ri~nones se ven de tama~no nor-mal o ligeramente dilatados. En ocasiones puedehaber aumento de la ecogenicidad cortical con in-cremento de la diferenciaci�on corticomedular; sinembargo, es un signo muy inespecıfico y en lamayorıa de los casos no hay una anomalıa detectableen la ecografıa en escala de grises. El Doppler espectralpuede resultar normal o bien mostrar un aumento de

la resistencia arterial con FTD reducido e inclusoinvertido.

GLOMERULONEFRITIS

La glomerulonefritis es un trastorno inflamatorio queafecta a los glomerulos del ri~n�on. Puede ser agudo ocr�onico y se produce con frecuencia despues de unainfecci�on prolongada.

Los pacientes se presentan con insuficiencia renalaguda, con oliguria o anuria, o con caracterısticasdel sındrome nefr�otico: edema, proteinuria e hipo-

Page 240: Ecografia Abdominal

Estenosis de la arteria renal�

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albuminemia. Segun su etiologıa, la insuficiencia re-nal aguda, o bien es reversible, o bien avanza hastallegar a insuficiencia renal cr�onica con necesidad dedi�alisis. Son muchos los mecanismos que causan laglomerulonefritis:

� M

ecanismos inmunol�ogicos: por ejemplo, el lupuseritematoso sistemico (LES) o el sida.

� T

rastornos metab�olicos: por ejemplo, diabetes. � T rastornos circulatorios: por ejemplo, aterosclero-

sis o coagulaci�on intravascular difusa (CID).

Como ocurre en la necrosis tubular aguda, las

im�agenes ecogr�aficas son inespecıficas. En los estadiosagudos, los ri~nones est�an ligeramente dilatados y esposible observar cambios en la ecogenicidad de lacorteza. En los estadios cr�onicos, los ri~nones se enco-gen, se vuelven hiperecoicos, pierden grosor cortical yexperimentan un aumento de la diferenciaci�on corti-comedular36.

RIÑÓN MEDULAR EN ESPONJA

En el ri~n�on medular en esponja el ri~n�on y los tubulosdistales, que est�an en las pir�amides medulares, se dila-tan. Esto puede ser consecuencia de una anomalıa deldesarrollo, pero no tenemos certeza de ello. En sımismo suele ser asintom�atico y, por lo tanto, raravez se ve en la ecografıa. Sin embargo, la enfermedades propensa a la nefrocalcinosis, especialmente en los

bordes m�as exteriores de las pir�amides, y a laformaci�on de c�alculos (v. anteriormente) que provo-can dolor y hematuria. La afectaci�on suele ser bilateral,pero tambien puede ser unilateral o segmentaria. En laecografıa, los ri~nones generalmente se ven de tama~nonormal y las pir�amides pueden ser hiperecoicas, inde-pendientemente de la presencia de nefrocalcinosis.Otros posibles hallazgos de la ecografıa son una nefro-calcinosis (fig. 7.18), c�alculos y, si estos est�an presen-tes, obstrucci�on o infecci�on cr�onica causada por ellos.

AMILOIDOSIS

En la enfermedad amiloidea hay un exceso deproteınas que se depositan en el parenquima renal,con preferencia en la corteza. Esto causa proteinuriay puede avanzar hasta el sındrome nefr�otico (edema,proteinuria e hipoalbuminemia). La amiloidosis llegaa provocar insuficiencia renal aguda y se relacionaespecialmente con una artritis reumatoide de largaduraci�on.

Los hallazgos ecogr�aficos son inespecıficos. Comoocurre con otras nefropatıas difusas, el estadio agudocausa una dilataci�on renal y el parenquima tiende avolverse difusamente hiperecoico. Al alcanzar la enfer-medad la categorıa de cr�onica, los ri~nones se contraeny se vuelven hiperecoicos en consonancia con todas lasim�agenes de etapa terminal.

PATOLOGÍA VASCULAR RENAL

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

En la gran mayorıa de pacientes, la estenosis de laarteria renal se debe a la enfermedad arterioscler�oticao a displasia fibromuscular de la pared arterial enpacientes m�as j�ovenes, generalmente mujeres. La este-nosis de la arteria renal (EAR) provoca hipertensi�on y,finalmente, puede llevar a la insuficiencia renal. Confrecuencia es bilateral y responsable de hasta el 15%delos pacientes que necesitan di�alisis prolongada. Se aso-cia al aneurisma a�ortico, a la neurofibromatosis opuede ser de origen traum�atico.

Generalmente, la estenosis afecta al vaso principalen su origen a�ortico (ostial) o bien se produce a alre-dedor de 1 cm de su origen (no ostial). Se presentatanto en el �organo propio como en el trasplantado.Muy a menudo es bilateral.

Im�agenes ecogr�aficas

Si la estenosis es antigua o grave, o ambas cosas, esprobable que el ri~n�on sea peque~no. La perdida demasarenal se asocia a una estenosis del 60% o mayor37. Sinembargo, a menudo las im�agenes ecogr�aficas son nor-males con los grados m�as leves de EAR.

A la hora de diagnosticar la EAR, el papel de laecografıa es limitado. La angiografıa por sustracci�ondigital sigue consider�andose el patr�on oro, pero esinvasiva y conlleva cierto riesgo. Ahora se tiene laARM por modalidad preferida de primera lınea porla imagen. Las tecnicas de Doppler color y espectralson capaces de mostrar una estenosis38 al identificarun flujo de alta velocidad en la ARM. Sin embargotienen poca sensibilidad, ya que el acceso ecogr�aficoa la totalidad de la arteria suele estar limitado por el

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7 Ecografía de las vías renales

intestino situado por encima, y con frecuencia no semuestran las arterias accesorias.

En la localizaci�on de una estenosis se puede encon-trar un aumento de la velocidad sist�olica m�axima (dem�as de 1,5-1,8 m/s) con turbulencia postesten�otica.Aunque no siempre es tecnicamente posible examinarcon fiabilidad y muestrear la totalidad de la arteriarenal principal y ası hacer el diagn�ostico definitivo,el Doppler sigue siendo la mejor tecnica para eldiagn�ostico.

En los vasos intrarrenales, de forma distal a la este-nosis, se muestra un signo de EAR m�as fiable y m�asreproducible.Dentrodel ri~n�on, la perfusi�onpuede estarsubjetivamente disminuida en cuanto a cantidad devasos y velocidad del flujo y quiz�a sea necesario que eloperador use un valor de FRP bajo para detectar el flujosanguıneo. Esto es muy subjetivo y variable. Las ondasespectrales de las arterias distales a la estenosis tambienreflejan cambios que indican una estenosis proximal; eltiempo de aceleraci�on sist�olico, normalmente r�apido,queda reemplazado por una configuraci�on en parvus

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 7.22� Estenosis de la arteria renal. (A) El ri~n�on es peque~no,(B) El espectro muestra la configuraci�on en parvus tardus con reconfirma una estenosis (flecha).

tardus retrasada (fig. 7.22), que vuelve las ondas menospuls�atiles con una gr�afica redondeada39.

Este tipo de onda se puede apreciar de forma subje-tiva, pero para confirmar el diagn�ostico es posibleaplicar mediciones cuantitativas. El tiempo de acele-raci�on (TA) o el ındice de aceleraci�on (IA) son las m�ascomunes: un TA normal es <0,07 s y un IA normales >3 m/s.

Sin embargo, el valor real de estos ındices no reflejala gravedad de la estenosis; lamentablemente, las este-nosis con un estrechamiento < 70-80% no suelenmostrar el efecto parvus tardus (aunque sı tienden aser clınicamente menos importantes) y estos fen�ome-nos espectrales pueden quedar completamente ocultossi los vasos est�an rıgidos y gravemente afectados40 o siha aparecido una buena circulaci�on colateral. En esoscasos, el resultado del Doppler es falsamente negativoy el ecografista debe tener esto en cuenta cuando pre-tenda descartar una EAR.

La oclusi�on de la arteria renal puede ser consecuencia deun mayor avance del mismo proceso patol�ogico que

con la perfusi�on reducida subjetivamente en el Doppler color.traso de la aceleraci�on sist�olica. (C) El arteriograma del caso A

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Ecografía en la di�alisis�

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causa la estenosis. El Doppler confirmar�a la ausenciade perfusi�on renal. En respuesta al deterioro de laperfusi�on arterial, el ri~n�on se contrae.

Tratamiento

La estenosis de la arteria renal principal se puede tratarpor angioplastia percut�anea y colocaci�on de un stent, olas dos cosas, lo cual es capaz de curar, o de maneram�as realista estabilizar o lentificar, el avance de laenfermedad. Una ecografıa postangioplastia confir-mar�a la permeabilidad de los vasos y tambien con-tribuir�a al seguimiento del paciente para evitar unarecurrencia. En el caso de los que padecen deteriorode la funci�on, en quienes las tecnicas percut�aneas hanfracasado, la insuficiencia renal terminar�a por nece-sitar di�alisis. Una opci�on viable es el trasplante renal,en especial en los pacientes que llevan trat�andosemucho tiempo.

CUADRO 7.1 Causas de la hematuria

� Infecci�on de las vías urinarias� C�alculos� Neoplasia (carcinoma de células renales o de

células transicionales en el ri~n�on, el uréter o lavejiga)

� Patología prost�atica (hipertrofia benigna ocarcinoma)

� Hemorragia de un quiste renal� Necrosis papilar� Glomerulonefritis� Traumatismo� Tuberculosis� Infarto renal

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL

La trombosis puede producirse cuando la nefropatıacr�onica ya est�a presente o bien cuando existe un tras-torno de la coagulaci�on que aumenta la tendencia a latrombosis (p. ej., policitemia). Se la encuentra confrecuencia asociada al sındrome nefr�otico. Otros fac-tores relacionados son las pıldoras anticonceptivas y eluso de esteroides41.

Tambien el trombo tumoral originado en un carci-noma de celulas renales tiende a invadir la vena renalipsilateral y, en ocasiones, puede extenderse hasta elinterior de la VCI e incluso a la aurıcula derecha. Untrombo en la vena renal, ya sea secundario a un tumoro a una trombocitemia, es capaz de ascender por la VCIy originar embolos. Si no es maligno, el trombo sepuede tratar con exito por medio de f�armacos queconservan la funci�on renal incluso si la vena est�a total-mente ocluida.

Im�agenes ecogr�aficas

Amenudo es posible ver trombos con poco eco dentrode una vena renal dilatada. El Doppler color confirmala ausencia de circulaci�on venosa. La perfusi�on renal sereduce y puede producirse una onda arterial muypuls�atil con flujo diast�olico invertido, aun cuando estono suele verse en un ri~n�on propio.

Si el trombo causa una oclusi�on total y repentina,dentro de las primeras 24 h el ri~n�on se ver�a edematosoe hinchado (fig. 7.23). Al final se contraer�a y se har�ahiperecoico. Un trombo que causa oclusi�on parcial es

m�as difıcil de diagnosticar, ya que los cambios en elri~n�on pueden no ser visibles. Sin embargo, en un buenDoppler color una vena renal no dilatada mostrada ensu totalidad posee un alto valor de predicci�onnegativo.

La trombosis incompleta aun muestra circulaci�onvenosa dentro del ri~n�on, si bien la velocidad de lasondas arteriales es menor que lo normal, con pronun-ciada disminuci�on del pico sist�olico42. En este punto elflujo diast�olico anter�ogrado puede que este con-servado.

FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Las fıstulas AV son mayormente consecuencia de unabiopsia y en el Doppler color y espectral se reconocenpor la dilataci�on localizada de los vasos concirculaci�on turbulenta, a veces de alta velocidad.Muchas veces se ve un «lago» de flujo en color. La venamuestra una pauta uniforme y puls�atil y, a veces, est�adilatada. Estas fıstulas iatr�ogenas suelen resolverseespont�aneamente y son clınicamente poco importan-tes. Si lo que constituye un problema clınico es lahemorragia continuada, recurrente o grave, entoncesser�a necesaria una embolizaci�on.

ECOGRAFÍA EN LA DIÁLISIS

Los pacientes con insuficiencia renal cr�onica puedenestar en hemodi�alisis (en la que se crea un shunt arte-riovenoso subcut�aneo, generalmente en el brazo) o endi�alisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC, en laque se inserta un cateter a traves de la pared abdomi-nal). Para evaluar la permeabilidad del shunt o del

229

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[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 7.23� Trombosis de la vena renal. (A) Trombosis aguda de la vena renal que muestra un ri~n�on dilatado y difusamentehiperecoico. (B) El Doppler muestra una circulaci�on arterial bidireccional de gran resistencia sin circulaci�on venosa. (C)Peque~no ri~n�on atr�ofico (6 cm) en que casi no hay perfusi�on aparte de una arteria interlobular muy peque~na con circulaci�onbidireccional.

230

7 Ecografía de las vías renales

cateter suele emplearse la ecografıa, que identificazonas de infecci�on a lo largo del recorrido de laDPAC, que si fuera necesario tambien se puede drenarcon guıa ecogr�afica.

Asimismo se aplica la ecografıa para diagnosticar laenfermedad renal quıstica adquirida en los pacientesque est�an en di�alisis desde hace largo tiempo (v. ante-riormente) (cuadro 7.1).

TRAUMATISMO RENAL

Una lesi�on directa puede causar una rotura del ri~n�on.Esto producir�a un derrame de sangre o de orina (o delas dos) al espacio perinefrico, que formar�a un hema-toma o un urinoma. Tambien pueden sufrir da~no los

principales vasos renales, con la consiguiente falta deperfusi�on. Un traumatismo que cause hematuria yhaga sospechar da~no renal se suele explorar con TCcomo modalidad de imagen de primera lınea. La TC

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Ecografía en la di�alisis�

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tiene la ventaja de mostrar toda la gama de posiblesda~nos a otros �organos abdominales.

En estos casos, la participaci�on de la ecografıa suelereservarse para guiar el drenaje de las acumulacionesposteriores de lıquido, como serıan un urinoma o unhematoma infectado. La inserci�on de un drenaje con-lleva un riesgo de infecci�on y, por lo tanto, quedalimitada a derrames infectados en pacientes sin-

tom�aticos. Los que no esten en condiciones de acudira un servicio de TC (p. ej., pacientes inestables queest�an en cuidados intensivos) pueden beneficiarse deuna exploraci�on ecogr�afica a pie de cama a fin deidentificar el lıquido libre y los da~nos org�anicos. Enalgunas ocasiones la ecografıa contrastada es util paramostrar un desgarro en un ri~n�on (v. cap. 10). Lascausas de la hematuria se relacionan en el cuadro 7.1.

TRASPLANTES RENALES

Hay una diversidad de tratamientos a escoger para lospacientes con insuficiencia renal, como por ejemplo ladi�alisis peritoneal y la hemodi�alisis, pero indudable-mente el tratamiento de elecci�on es el trasplante renal.Desde los primerısimos dıas de los intentos experi-mentales de Carrel de realizar un trasplante, a comien-zos del siglo XX, lo cual le vali�o el Premio Nobel deMedicina de 191243, hasta los aloinjertos sininmunosupresi�on en la decada de los cincuenta delsiglo pasado, los resultados m�as positivos y esperanza-dores de los trasplantes entre gemelos44, la mayorcomprensi�on del rechazo tisular y la introducci�on deazatioprina y esteroides en 196345, y m�as concreta-mente la ciclosporina A por Calne en la decada delos setenta del siglo pasado46, todo ha contribuidoinmensamente a un avance lento pero positivo en esteterreno. Las mejoras de las tecnicas quirurgicas, lasnuevas terapias antirrechazo, m�as eficaces y menost�oxicas, el uso habitual de la ecografıa a partir de losa~nos setenta y luego del Doppler una decada m�astarde, ası como la creaci�on de la radiologıa interven-cionista, todo ello se ha unido para llegar a laoperaci�on de exito y los buenos resultados clınicosque hoy nos parecen tan normales.

Si bien tenemos a nuestra disposici�on muchasmaneras diferentes de obtener im�agenes, la ecografıasigue siendo la investigaci�on en solitario m�as util parala vigilancia postoperatoria del trasplante. Entre susmuchas ventajas, es sensible a la dilataci�on pielocali-cial incipiente, se puede emplear para guiar procedi-mientos de biopsia y el drenaje de acumulaciones delıquidos, ası como la colocaci�on de tubos de ne-frostomıa.

Anatomía normal

La mayorıa de los trasplantes renales son heterot�opicos,es decir, que el injerto se coloca sin quitar el ri~n�on propio

enfermo, que permanece en su sitio. Por lo general, el�organo trasplantado se pone en la fosa ilıaca anterioral psoas y al musculo ilıaco. Queda fuera de la cavidadperitoneal.

En el RU, la mayor parte de los ri~nones trasplanta-dos son cadavericos y se extrae dejando intactos susvasos principales, que luego se anastomosan a la arte-ria y la vena ilıacas del receptor. Cada vez m�as se unendonantes vivos al programa de trasplantes y laecografıa resulta util tanto en el donante (para confir-mar la normalidad antes de la donaci�on) como en elreceptor.

Im�agenes ecogr�aficas normales

El ri~n�on trasplantado es especialmente apto para lainvestigaci�on ecogr�afica: su posici�on relativamentecercana a la superficie dermica permite utilizar untransductor de alta frecuencia —de 5 a 6 MHz— paraobtener m�as detalles.

Las im�agenes ecogr�aficas del ri~n�on trasplantado sonlas mismas que cabrıa esperar de un ri~n�on propio, loque otorga mayor resoluci�on (fig. 7.24). Se debe eva-luar el ri~n�on trasplantado de la misma manera que el�organo nativo o propio, es decir, en dos planos. Lascaracterısticas a observar son:

� I

m�agenes morfol�ogicas: esto incluir�a unaevaluaci�on de la ecogenicidad relativa de la cor-teza, la medula y el seno renal y la diferenciaci�oncorticomedular. Es posible que se observencambios difusos o localizados en la ecogenici-dad, pero se trata de hallazgos inespecıficosrelacionados con inflamaci�on, infecci�on oinfarto.

� D

ilataci�on del sistema pielocalicial: una dilataci�onpielocalicial, incluso leve, es importante ya quepuede representar el inicio de un proceso deobstrucci�on. Antes de evaluar el sistema

231

Page 245: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 7.24� (A) Es f�acil ver la perfusi�on dentro del ri~n�on trasplantado. Puede utilizarse una frecuencia alta porquehabitualmente el ri~n�on est�a situado superficial en la fosa ilíaca. (B) Al emplear una frecuencia aun m�as alta, así como Dopplerenergía, es posible ver los diminutos vasos en la periferia del ri~n�on trasplantado.

232

7 Ecografía de las vías renales

pielocalicial se debe haber vaciado la vejiga a finde eliminar una dilataci�on fisiol�ogica. Cualquiergrado de hidronefrosis se debe correlacionar conlos resultados clınicos y bioquımicos; la hidro-nefrosis sola no es motivo para realizar unanefrostomıa.

� A

natomıa vascular: la arteria y la vena principalesde un trasplante se anastomosan a la arteria y ala vena ilıacas externas, respectivamente, delreceptor y, por lo general, se pueden ver en todasu longitud. La totalidad de la perfusi�on se puedeevaluar por Doppler color o energıa, que tam-bien tiene que mostrar los vasos m�as peque~nosque est�an en la periferia del ri~n�on (fig. 7.24).La onda Doppler espectral normal es de bajaresistencia con flujo telediast�olico anter�ogradocontinuo.

� L

ıquido perirrenal: no es raro encontrar una ciertacantidad de lıquido extravasado despues de laoperaci�on. Suele resolverse espont�aneamente.

Las colecciones de lıquido alrededor del ri~n�on sonuna complicaci�on habitual. Es posible que en laecografıa siguiente ya esten resueltas: s�olo se realizar�aun drenaje si hay motivos clınicos que lo justifiquen(v. m�as adelante).

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

La participaci�on de la ecografıa en la evaluaci�on deun trasplante es fundamental y tambien es muyimportante su contribuci�on a la supervivencia delinjerto por medio del reconocimiento temprano delas complicaciones postoperatorias46,47. Dichas com-plicaciones son diversas y comprenden el rechazoagudo, la obstrucci�on de los ureteres, las oclusionesvasculares, los derrames perirrenales, la disfunci�onrenal (de diversas etiologıas) y la infecci�on. La toxi-cidad que causan los f�armacos de la terapia inmu-nosupresora tambien puede afectar a la funci�on delinjerto. Finalmente, a largo plazo, la enfermedadoriginal por la que se hizo el trasplante puede re-currir.

Podemos dividir las complicaciones en tres ca-tegorıas principales: del postoperatorio inmediato,disfunci�on primaria y disfunci�on secundaria.

� P

ostoperatorio inmediato:– No hay perfusi�on. Esto suele ser consecuencia

de una arteria renal ocluida o torsionada y lacorrecci�on casi siempre es quirurgica.

– Hematoma.

� D isfunci�on primaria:
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[(Fig._4 (cont.))TD$FIG]

Fig. 7.24 (cont.)� (C) La mayor sensibilidad del Doppler energía es valiosa a la hora de mostrar la perfusi�on en el ri~n�ontrasplantado. (D) El espectro normal de la arteria renal interlobular, que muestra un buen FTD (baja resistencia) con unaaceleraci�on sist�olica vertical. (E) (Ei) Los grandes vasos en el hilio pueden imitar una dilataci�on; (Eii) El Doppler color muestraesto en la vena renal principal.

Dilataci�on de la vía en un trasplante renal�

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undelito.

– Falta de perfusi�on (oclusi�on de la arteria):total o lobular.

– Necrosis tubular aguda.– Trombosis de la vena renal.– Obstrucci�on.– Rechazo agudo o acelerado.

� D

isfunci�on secundaria:– Rechazo agudo.– Nefrotoxicidad por ciclosporina.– Necrosis tubular aguda.– Obstrucci�on.– EAR.– Fıstula posbiopsia.

– Infecci�on.– Rechazo cr�onico.

DILATACIÓN DE LA VÍAEN UN TRASPLANTE RENAL

Despues de una operaci�on de trasplante renal es nor-mal que haya cierto grado de dilataci�on del sistemapielocalicial debido al edema en la localizaci�on de laanastomosis vesicoureteral. Por lo general, este tras-torno es transitorio y lo unico que suele necesitarseson ecografıas seriadas junto con un an�alisisbioquımico (urea, creatinina).

233

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7 Ecografía de las vías renales

Una dilataci�on m�as grave sin duda indica unaobstrucci�on, en especial si tambien est�an dilatadosalgunos c�alices. La tendencia a que la dilataci�onaumente es indicador de mal pron�ostico. Se ha descu-bierto que el cociente entre la superficie del sistemapielocalicial y el contorno renal en dos planos —lla-mado ındice de dilataci�on— predice la obstrucci�on ydiferencia la obstructiva de la no obstructiva48

(fig. 7.25). El grado de dilataci�on del sistema pieloca-licial se correlaciona bien con la gravedad de laobstrucci�on.

Si hay obstrucci�on en el ri~n�on trasplantado, puededeberse a una estenosis relacionada con isquemia en laanastomosis vesicoureteral, o quiz�a sea consecuenciade un co�agulo de sangre o de residuos infectados en elureter. Un hematoma o residuos dentro del sistemapielocalicial pueden parecer ecogenicos, pero es nece-sario diferenciarlos de las bolas mic�oticas. El metodo

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 7.25� (A) SL y (B) ST de un ri~n�on trasplantado dilatado quemel sistema pielocalicial dilatado y el ri~n�on. Este ri~n�on estaba dilatrasplantado dilatado con un stent en el sistema pielocalicial. (Dtravés de la estenosis (flecha). Posteriormente el sistema colect

de elecci�on para aliviar la obstrucci�on es la ne-frostomıa percut�anea guiada, ya sea por rayos X opor ecografıa.

RECHAZO

El rechazo puede ser agudo o cr�onico. El rechazoagudo suele ser responsable del retraso de la funci�ondel injerto, en tanto que el cr�onico es el deteriorogradual de la funci�on renal que comienza en cualquiermomento despues de los 3 meses del trasplante. Si seproducen episodios continuados de rechazo agudo,hay que pensar en la posibilidad de que no se estecumpliendo con el tratamiento. El rechazo agudo nose puede diferenciar en la ecografıa de otrosmotivos deretraso de la funci�on, en especial de la necrosis tubularaguda y, por lo tanto, siempre es necesario hacer unabiopsia.

uestra las medidas empleadas para calcular el cociente entretado pero no obstruido. (C) Estenosis ureteral: un ri~n�on) El stent se ve en el uréter poco después de su inserci�on aor volvi�o a la normalidad.

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Rechazo�

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Desde el punto de vista patol�ogico, el rechazopuede ser celular (98%) o vascular (actualmente esresponsable de unicamente el 2% de los casos). Lasnuevas y mejoradas terapias inmunosupresoras hanreducido enormemente los problemas de rechazo.

Im�agenes ecogr�aficas

Las im�agenes son variadas e inespecıficas. En lamayorıa de los casos el ri~n�on se ve normal, pero entrelo que se puede visualizar en escala de grises se cuentala dilataci�on debida a edema (este cambio es sutil en

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 7.26� Rechazo de un trasplante. (A) En el sistema pielocalperfusi�on est�a disminuida en todo el ri~n�on y la vasculatura de aOtro ejemplo de vasculatura de alta resistencia en el rechazo d

sus primeras etapas y no constituye un indicadorecogr�afico fiable), el aumento de la diferenciaci�on cor-ticomedular con pir�amides prominentes, el engrosa-miento del infundıbulo (engrosamiento de las paredesde los tubulos con necrosis aguda) y la reducci�on de lagrasa en el seno renal49 (fig. 7.26). En el diagn�osticodel rechazo estos resultados son subjetivos, ines-pecıficos y limitados.

En el rechazo cr�onico puede haber un aumentogeneral de la ecogenicidad del ri~n�on con disminuci�onde la diferenciaci�on corticomedular. Al final, el ri~n�onse contrae. En el Doppler los IR aumentan cuando hay

icial hay un engrosamiento periinfundibular o mural. (B) Lalta resistencia muestra un IR elevado en Doppler, sin FTD. (C)e un trasplante, con una onda arterial puls�atil sin FTD.

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Rechazo agudo No sucede en las primeras 48 h

NTA Sucede en las primeras 48 h

Obstrucci�on Tiene un aumento de la IRrelativamente leve y se acompa~nade dilataci�on del sistemapielocalicial

Nefrotoxicidadporciclosporinas

Tiene que ser prolongada e intensapara afectar al FTD y a los nivelessanguíneos

Complicaci�on tardía de lostrasplantes renales

Trombosisvena renal

Tiene una pauta de FTDcaracterísticamente invertida. Laarteria tiene un pico sist�olico de baja

236

7 Ecografía de las vías renales

rechazo, pero tambien este resultado es inespecıfico50

(v. tabla 7.4) (fig. 7.26B). En general, cuanto m�as altoel IR,m�as probable es el diagn�ostico de rechazo agudo.

La causa de la disfunci�on se establece con una biop-sia guiada por ecografıa.

Colecciones relacionadas con el trasplante

Hasta el 50% de los trasplantes renales muestra colec-ciones perirrenales51. Hay que vigilar el tama~no de lacolecci�on por ecografıa, ya que si aumenta de formasignificativa necesitar�a una intervenci�on. Ası como noes posible clasificar la colecci�on s�olo por las im�agenesecogr�aficas, el cuadro clınico y el intervalo de tiempotranscurrido desde el trasplante muchas veces puedenofrecer una pista.

[(Fig._7)TD$FIG]

Ft

velocidad en sus primeras etapas.

� L

ig.rasp

No se identifica flujo venoso

Coleccionesperirrenales delíquidos

La compresi�on del ri~n�on causa unaumento de la presi�on intrarrenal.

Tabla 7.4 Causas del Doppler de alta resistencia (FTD bajo) enlos trasplantes renales

infocele: es la colecci�on de lıquido perirrenalm�as comun. Los linfoceles suelen producirsevarias semanas o varios meses despues de untrasplante. A veces se resuelvenespont�aneamente, pero en ocasiones, sobre todosi son grandes, necesitan drenaje. Es posible quecompriman el ri~n�on causando un aumento de laresistencia vascular que se aprecia en el Dopplerespectral (fig. 7.27). La colecci�on es anecoica,pero puede que contenga loculaciones otabiques. Si se trata, el tratamiento de elecci�ones la marsupializaci�on laparosc�opica.

� H

ematoma: es un fen�omeno inmediatamenteposterior a la cirugıa, que por lo general seresuelve solo. Si la causa del hematoma es unafuga anastom�otica en la arteria o la vena princi-pales, puede comprimir la vena renal y, en casosraros, causar trombosis. En la ecografıa, el

7.27� Un gran seroma alrededor del ri~n�onlantado. Se dren�o con guía ecogr�afica.

hematoma puede verse hiperecoico y mal defi-nido en sus primeras etapas. A medida que seresuelve y se licua, sus m�argenes se hacen m�asdefinidos y el centro se vuelve anecoico. Dentrodel hematoma es posible ver co�agulos de sangre yhebras de fibrina hiperecoicos.

� U

rinoma: suele ser el resultado de una perdidaanastom�otica en el ureter. Los urinomas sonpoco comunes, pero pueden avanzar y conver-tirse en ascitis urinarias. A diferencia de loslinfoceles, aparecen inmediatamente despuesde la cirugıa.

� A

bsceso: si alguna de las colecciones antes men-cionadas se infecta, se producir�a un absceso.En la colecci�on se ven residuos hiperecoicosque pueden tratarse por medio de un drenajepercut�aneo guiado por ecografıa.

COMPLICACIONES VASCULARES

Oclusi�on vascular

El Doppler color y el espectral son imprescindiblespara el diagn�ostico de las complicaciones vascularespostoperatorias. La falta de perfusi�on puede ser total o

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 7.28� (A) El polo superior de este ri~n�on trasplantado carece de perfusi�on (pese a haber reducido el ajuste de la FRP)por causa de un infarto. (B) Flujo de alta velocidad en la localizaci�on de una estenosis de ARM en un ri~n�on trasplantado. Elpaciente tiene hipertensi�on mal controlada y va en aumento desde el trasplante. (C) Una visi�on hacia abajo de un Doppler deuna estenosis arterial muestra una configuraci�on en tardus parvus con la aceleraci�on sist�olica retrasada. (D) Una arteriografíadel caso (C) muestra dos estenosis.

Complicaciones vasculares�

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lobar (fig. 7.28). Las zonas localizadas dehipoperfusi�onpueden deberse a edema en la infecci�on local, a unafıstula AV o al corte de una arteria accesoria durante laextracci�on del �organo o en el momento de la im-plantaci�on, que haya causado un infarto. La oclusi�onvascular total es infrecuente pero ocurre precozmente.Es posible que los pacientes esten asintom�aticos y s�olose advierta la falta de perfusi�on fortuitamente en unaecografıa de rutina o en un estudio con is�otopos. El

pron�ostico m�as probable es la nefrectomıa del injerto.A la inversa, las im�agenes de una buena perfusi�on renalen todo el �organo por Doppler, ya sea color o energıa,no indican necesariamente una vascularizaci�on nor-mal, y en tales circunstancias puede haber un rechazovascular grave o una necrosis tubular aguda52. Las com-plicaciones vasculares pueden ser estenosis o trombosisarteriales, estenosis o trombosis venosas, seudoaneuris-mas y fıstulas AV50.

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Page 251: Ecografia Abdominal

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7 Ecografía de las vías renales

EAR

Es una de las complicaciones vasculares m�as comunesdel postrasplante, que afecta a alrededor del 10%.Suele producirse en el sitio de la anastomosis cercade la arteria ilıaca, pero tambien a lo largo de toda lalongitud de la arteria e incluso afectando a las ramasintrarrenales. El paciente presenta una hipertensi�ongrave y difıcil de controlar, o bien disfunci�on delinjerto, o los dos trastornos. Tambien es posible quela funci�on renal se deteriore despues de un tratamientocon un inhibidor de la enzima de conversi�on de angio-tensina (ECA), y esto tambien es indicativo de unaposible EAR subyacente.

Actualmente, la investigaci�on de primera lıneaaceptada para el diagn�ostico de la EAR es un examenmeticuloso por Doppler. En la mayorıa de los casoses posible seguir la arteria hacia atr�as hasta su anas-tomosis con la arteria ilıaca por medio de Dopplercolor. Si se identifica la localizaci�on de la estenosis, elDoppler espectral mostrar�a un aumento de la veloci-dad sist�olica m�axima en la lesi�on, seguido de unaturbulencia postesten�otica (fig. 7.28B y C). La este-nosis en la arteria renal principal puede ser difıcil deprecisar, especialmente si el intestino est�a por encimadel vaso.

En las ondas del Doppler espectral intrarrenal esposible identificar una subida sist�olica retrasada (laonda en parvus tardus), como la del ri~n�on propio (v.anteriormente). Sin embargo, el diagn�ostico se basaprincipalmente en la velocidad sist�olica m�axima den-tro de la arteria renal. Es normal un valor de< 2,5m/s,en tanto que > 2,5 m/s constituye EAR. Si la estenosises grave puede ser difıcil identificar el flujo en colordentro del ri~n�on y la onda estar�a reducida en su velo-cidad con un trazado amortiguadomuy peque~no en elvaso principal.

Una estenosis que afecte a una arteria interlobularpuede causar falta de perfusi�on local y segmentaria quese ve por ecografıa con Doppler. En general, laangiografıa contrastada se emplea solamente para gra-dar y tratar las estenosis despues de una ecografıa quehaya resultado positiva, o cuando se siga teniendosospechas clınicas a pesar de una ecografıa negativa51.

Trombosis de la vena renal

Es poco comun y suele ser consecuencia de la tecnicaquirurgica o de una compresi�on de la vena. Laoclusi�on es parcial o total y, por lo tanto, el espec-tro venoso puede estar ausente en un Doppler(fig. 7.29). Si la trombosis venosa es parcial, la onda

espectral arterial se hace muy puls�atil y con FTDinverso, que en el contexto clınico de un pacienteoligurico con un injerto doloroso en el perıodo post-operatorio inmediato despierta muchas sospechasde TVR.

En las primeras etapas, cuando la trombosis no estotal, es posible ver el flujo venoso en el ri~n�on, pero laarteria tiene la velocidad reducida41. Los hallazgosecogr�aficos de la TVR quiz�a no la distingan del rechazograve, pero por lo general en este ultimo el flujovenoso no se ve afectado.

La trombosis es infrecuente y lo tıpico es que apa-rezca en el postoperatorio inmediato51. Puede presen-tarse junto con una anastomosis venosa deficiente,secundaria a la compresi�on de la vena, por ejemplodebida a una gran colecci�on perivenosa, o bien elpaciente tiene mayor tendencia a la trombosis poruna diversidad de motivos.

Seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas

Algunas veces se forman como consecuencia de unalesi�on vascular durante los procedimientos de biopsia.En general, no son importantes y se resuelvenespont�aneamente (fig. 7.30A). Una fıstula AV se pro-duce despues de una lesi�on en una arteria o vena, y enel Doppler color o energıa muestra un nudo irregularde vasos con una onda venosa puls�atil y con velocidadtelediast�olica de pico alto en la arteria principal.Tambien es posible ver una gran vena eferente.

Un seudoaneurisma es resultado de una lesi�on arte-rial y en una imagen en escala de grises puede versequıstico, pero el Doppler color mostrar�a que est�alleno, con una onda de velocidad circulatoria puls�atil(fig. 7.30B y C). Una tecnica de biopsia meticulosa yguiada por ecografıa ayudar�a a evitar ese tipo de lesio-nes (v. cap. 11).

INFECCIÓN

Se caracteriza por hinchaz�on del uroepitelio, especial-mente por infecciones fungicas. Las bolas mic�oticas sever�an como estructuras relativamente hiperecoicasdentro del sistema pielocalicial (fig. 7.31).

NECROSIS TUBULAR AGUDA

La necrosis tubular aguda es la forma m�as comun deinsuficiencia renal inmediatamente despues del tras-plante. Suele asociarse a isquemia despues de la ne-frectomıa del donante, y a un defecto de la reperfusi�on.Si es leve puede que se resuelva por sı sola. En la

Page 252: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 7.29� Trombosis de la vena renal. (A) En este ri~n�on trasplantado s�olo se muestran las arterias que parpadean en azuly en rojo alternadamente. (B) El Doppler del caso (A) muestra un flujo inverso en las arterias, con ausencia de circulaci�onvenosa. (C) Otro ejemplo de trombosis de la vena renal después del trasplante (D).

Nefrotoxicidad por ciclosporinas�

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undelito.

ecografıa es posible que muestre las pir�amides medu-lares prominentes y el Doppler descubrir�a un FTD bajo.El FTD inverso es poco comun pero se ha visto. Senecesita una biopsia confirmatoria.

NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINAS

La naturaleza t�oxica del tratamiento inmunosupresorexige que se ajusten con mucho cuidado las dosis. La

toxicidad por f�armacos es causa reconocida de malafunci�on renal y de disminuci�on de la perfusi�on.Puede haber un aumento de la resistencia enDoppler, como ocurre en la necrosis tubular aguda,pero lo habitual es que los ındices no se vean afecta-dos. Se necesita un estudio histol�ogico para confirmarel diagn�ostico, o que se produzca una mejorıa clınicadespues de la reducci�on o la retirada del f�armacoinmunosupresor.

239

Page 253: Ecografia Abdominal

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 7.30� (A) Una onda venosa puls�atil que es consecuencia de una peque~na fístula AV después de una biopsia. (B) Esteaneurisma de la arteria renal se ve quístico en la escala de grises. (C) El Doppler color muestra el flujo arterial.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 7.31� Bola mic�otica en el sistema pielocalicial dilatado.

240

7 Ecografía de las vías renales

Page 254: Ecografia Abdominal

Disfunci�on del trasplante renal y correlaci�on con Doppler�

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undelito.

DISFUNCIÓN DEL TRASPLANTE RENALY CORRELACIÓN CON DOPPLER

No es posible una correlaci�on del Doppler con losdiferentes tipos de disfunci�on del injerto renal. Noobstante, si tenemos en cuenta el cuadro clınico, sı esposible diferenciar esas situaciones (tabla 7.4).

Bibliografía

1.

Burge HJ, Middleton WD, McClennan BL, et al. Ureteral jetsin healthy subjects and in patients with unilateral ureteralcalculi: comparison with color Doppler US. Radiology.1991;180:437–42.

2.

Brkljacic B, Drinkovic I, Delic-Brkljacic D, Hebrang A. Age-related changes of renal vascular resistance in normal nativekidneys: colour duplex Doppler ultrasound assessment.Radiol Oncol. 1995;29:102–6.

3.

Wah T, Weston M, Irving H. Lower moiety pelvic-uretericjunction obstruction (PUJO) of the duplex kidneypresenting with pyonephrosis in adults. Br J Radiol.2003;76:909–12.

4.

Fan L, Lianfang D, Jinfang X, et al. Diagnostic efficacy ofcontrast-enhanced ultrasonography in solid renalparenchymal lesions with maximum diameters of 5 cm.J Ultrasound Med. 2008;27:875–85.

5.

Bosniak M. The current radiological approach to renal cysts.Radiology. 1986;158:1-10.

6.

Warren K, McFarlane J. The Bosniak classification of renalcystic masses. BJU Int. 2008;95:939–42.

7.

Ascenti G,Mazziotti S, ZimbaroG, et al. Complex cystic renalmasses: characterisation with contrast-enhanced US.Radiology. 2007;243:158–65.

8.

Glassberg KI. Renal dysgenesis and cystic disease of thekidney. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds.Campbell’s urology. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Science;2002. p. 1925.

9.

Badani K, Hemal AK. Menon M. Autosomal dominantpolycystic kidney disease and pain – A review of the diseasefrom aetiology, evaluation, past surgical treatment optionsto current practice. JPGM. 2004;50:222–6.

10.

Umeoka S, Koyama T, Miki Y, et al. Pictorial review oftuberous sclerosis in various organs. Radiographics.2008;28:e32.

11.

Heinz-Peer G, Schoder M, Rand T, et al. Prevalence ofacquired cystic kidney disease and tumours in nativekidneys of renal transplant recipients: a prospective study.Radiology. 1995;195:667–71.

12.

Levine E. Acquired cystic kidney disease. Radiol Clin NorthAm. 1996;34:947–64.

13.

Siegel CL, Middleton WD, Teefey SA. McClennan BL.Angiomyolipoma and renal cell carcinoma: USdifferentiation. Radiology. 1996;198:789–93.

14.

Prasad SR, Surabhi VR, Menias CO, et al. Benign renalneoplasms in adults: cross-sectional imaging findings. AJRAm J Roentgenol. 2008;190:158–64.

15.

Curry NS, Schabel SI, Betsill WL. Small renal neoplasms:diagnostic imaging, pathologic features and clinical course.Radiology. 1986;158:113–7.

16.

Licht MR. Renal adenoma and oncocytoma. Semin UrolOncol. 1995;13:262–6.

17.

Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA, Waisman J. Smallrenal parencymal neoplasms: further observations ongrowth. Radiology. 1996;197:589–97.

18.

Mattar K, Jewett MA. Watchful waiting for small renalmasses. Curr Urol Rep. 2008;9:22–5.

19.

Correas J, Tranquart F, Claudon M. Guidelines forcontrast enhanced ultrasound (CEUS). J Radiol.2009;90:123–40.

20.

S�anchez-Martın FM, Mill�an-Rodrıguez F, Urdaneta-Pignalosa G, et al. Small renal masses: incidental diagnosis,clinical symptoms, and prognostic factors. Adv Urol.2008;310:694.

21.

Haendl T, Strobel D, LegalW, et al. Renal cell cancer does notshow a typical perfusion pattern in contrast-enhancedultrasound. Ultraschall Med. 2009;30:58-63.

22.

Browne RF, Meehan CP, Colville J, et al. Transitional cellcarcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imagingfindings. Radiographics. 2005;25:1609–27.

23.

Jamis-DowCA, Choyke PL, Jennings SB, et al. Small (<3 cm)renal masses: Detection with CT versus US and pathologiccorrelation. Radiology. 1996;198:785–8.

24.

Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. Imaging featuresof von Hippel-Lindau disease. Radiographics. 2008;28:65-79.

25.

Dhar M, Denstedt JD. Imaging in diagnosis, treatment, andfollow-up of stone patients. Adv Chronic Kidney Dis.2009;16:39-47.

26.

Shine S. Urinary calculus: IVU vs. CT renal stone? A criticallyappraised topic. Abdom Imaging. 2008;33:41–3.

27.

Rodgers PM, Bates JA, Irving HC. Intrarenal Dopplerultrasound studies in normal and acutely obstructedkidneys. Br J Radiol. 1992;65:207–12.

28.

Miletic D, Fuckar Z, Sustic A, et al. Resistance and pulsatilityindices in acute renal obstruction. J Clin Ultrasound.1998;26:79-84.

29.

Hak-JL, Seung HK, Yoong KJ, Kyung MY. Dopplersonographic resistive index in obstructed kidneys.J Ultrasound Med. 1996;159:613–8.

30.

Jung DC, Kim SH, Jung SI, et al. Renal papillary necrosis:review and comparison of findings at multi-detector rowCT and intravenous urography. Radiographics. 2006;26:1827–36.

31.

Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis.radiologic-pathologic review. Radiographics. 2008;28:255–77.

32.

Haddad MC, Sharif HS, Shahed MS, et al. Renal colic:diagnosis and outcome. Radiology. 1992;184:83–8.

33.

Abdominal radiography after CT reveals urinary calculi: amethod to predict usefulness of abdominal radiography onthe basis of size and CT attenuation of calculi. AJR AmJ Roentgenol. 2001;176:1117-22.

34.

Li Y, Zhang Y. Diagnosis and treatment of acute focalbacterial nephritis. Chinese Med J. 1996;109:168–72.

241

Page 255: Ecografia Abdominal

242

7 Ecografía de las vías renales

35.

Symeonidou C, Standish R, Sahdev A, et al. Imaging andhistopathologic features of HIV-related renal disease.Radiographics. 2008;28:1339–54.

36.

Page JE, Morgan SH, Eastwood JB, et al. Ultrasoundfindings in renal parenchymal disease: comparison withhistological appearances. Clin Radiol. 1994;49:867–70.

37.

Strandness DE. Natural history of renal artery stenosis. AmJ Kidney Dis. 1994;24:630–5.

38.

Olin JW, PiedmonteMR, Young JR, et al. The utility of duplexultrasound scanning of the renal arteries for diagnosingsignificant renal artery stenosis. Ann Intern Med.1995;122:833–8.

39.

Baxter GM, Aitchison F, Sheppard D, et al. Colour Dopplerultrasound in renal artery stenosis: intrarenal waveformanalysis. Br J Radiol. 1996;69:810–5.

40.

Bude RO, Rubin JM, Platt JF, et al. Pulsus tardus: Its cause andpotential limitations in detection of arterial stenosis.Radiology. 1994;190:779–84.

41.

Witz M, Kantarovsky A, Morag B, Shifin EG. Renal veinocclusion: a review. J Urol. 1996;155:1173–9.

42.

MacLennan AC, Baxter GM, Harden P, Rowe PA. Renaltransplant vein occlusion: an early diagnostic sign? ClinRadiol. 1995;50:251–3.

43.

Hamilton D. Alexis Carrel and the early days of tissuetransplantation. Transplant Rev. 1987;2:1-15.

44.

Murray JE, Merrill JP, Harrison JH. Kidney transplantationbetween seven pairs of identical twins. Ann Surg.1958;148:343–59.

45.

Starzl TE. Experience in renal transplantation. Philadelphia:Saunders; 1964.

46.

Calne RY,WhiteDJG, Thiru S, et al. Cyclosporin A in patientsreceiving renal allografts from cadaveric donors. Lancet.1978;ii:1323–7.

47.

Cosgrove DO, Chan KE. Renal transplants: what ultrasoundcan and cannot do. Ultrasound Q. 2008;24:77-87.

48.

Kashi SH, Irving HC. Improving the evaluation of renaltransplant collecting system dilatation by computerisedultrasound imaging digitisation. Br J Radiol. 1993;66:1002–8.

49.

Townsend RR, Tomlanovich SJ, Goldstein RB, et al.Combined Doppler and morphologic sonographicevaluation of renal transplant rejection. J Ultrasound Med.1990;9:199-206.

50.

Perella RR, Duerincky AJ, Tessler FN, et al. Evaluation ofrenal transplant dysfunction by duplexDoppler sonography;a prospective study and review of the literature. Am J KidneyDis. 1990;15:544–50.

51.

Tublin ME, Dodd GD. Sonography of renal tranplantation.Radiol Clin North Am. 1995;33:447–59.

52.

Hilborn MD, Bude RO, Murphy KJ, et al. Renal transplantevaluation with power Doppler sonography. Br J Radiol.1997;70:39-42.
Page 256: Ecografia Abdominal

Ecografía del

retroperitoneo y delaparato gastrointestinal 8

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

Aorta abdominal 243

Aneurisma a�ortico 244

Vena cava inferior 248

Patología de la VCI 250

Gl�andulas suprarrenales 252

Im�agenes normales 252

Técnica ecogr�afica 254

Patología de las gl�andulas suprarrenales 254

Aparato digestivo 256

Técnica 257

Es�ofago y est�omago 257

Isquemia mesentérica 258

Enfermedades intestinales inflamatorias 259

Tumores malignos 261

Obstrucci�on 263

Otras anomalías retroperitoneales 264

Bibliografía 265

ÍNDICE DEL CAPÍTULOAnatomía normal 243

ANATOMÍA NORMAL

Se llama peritoneo a la gran tunica de membranaserosa que recubre la cavidad abdominal y rodea los�organos. El peritoneo tiene varias «prolongaciones»que unen entre sı a los �organos: el mesenterio, quesujeta holgadamente el intestino delgado asegur�an-dose de que no se torsione; el mesocolon transverso,que fija el colon transverso a la pared abdominal pos-terior, y el epipl�onmayor y menor. Estas proyeccionesrecubren las vısceras y forman bolsas, o sacos, en elseno de la cavidad peritoneal, en cuyas partes declivesse acumula lıquido.

En el espacio retroperitoneal est�an los ri~nones y losureteres, las gl�andulas suprarrenales, el p�ancreas y elasa duodenal, los grandes vasos y las partes ascendentey descendente del intestino grueso, incluyendo el ciego(fig. 8.1).

AORTA ABDOMINAL

Por lo general, la aorta abdominal proximal se puedever en la lıneamedia, debajo de la ap�ofisis xifoides delestern�on, si se usa el l�obulo izquierdo como ventanaacustica. En secci�on longitudinal se ve f�acilmente eleje celıaco y la AMS, que se originan en su aspectoanterior (fig. 8.2); las ramas del eje celıaco —las arte-rias hep�atica y esplenica principales— se aprecianmejor en secci�on transversal. Exactamente debajo deesto se visualiza el origen de la AMS con las arteriasrenales por debajo.

La aorta abdominal distal discurre m�as anterior-mente, hacia la bifurcaci�on. Aquı es posible que elgas intestinal oscurezca las estructuras en secci�on sagi-tal. Esto se soluciona aplicando una orientaci�on coro-nal: desde el lado izquierdo del paciente es posiblever la aorta utilizando el ri~n�on izquierdo como ven-tana acustica, y desde el lado derecho del paciente ell�obulo hep�atico derecho proporciona un buen acceso

243

Page 257: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 8.1� (A) Secciones axial y (B) sagital a través delabdomen que muestran la relaci�on de las víscerasabdominales con el peritoneo (en rojo).

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

(fig. 8.2D y E). Tambien es util una vista coronal paraexhibir el origen de las arterias renales.

Muchas veces la aorta se vuelve ect�asica y tortuosacon la edad, y no es raro detectar una importantecalcificaci�on de sus paredes (fig. 8.2G).

Aneurisma a�ortico

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es un acon-tecimiento comun y potencialmente mortal. Los fac-tores de riesgo de una AAA son: sexo masculino, m�asde 65 a~nos de edad, tabaquismo y antecedentes

244

familiares. El AAA se encuentra en hasta el 10% delos hombres a partir de los 65 a~nos. El riesgo de rup-tura del aneurisma aumenta en relaci�on con su di�ame-tro y ese aumento es dr�astico cuando alcanza los 6 cm,con una mortalidad del 50% en un a~no1.

Cada vez m�as se est�a explorando por ecografıa a lapoblaci�on de riesgo. Ası, es posible vigilar los aneuris-mas peque~nos a fin de poner un tratamiento cuandoaun se est�a a tiempo (reparaci�on abierta o endovascu-lar), con la consiguiente disminuci�on de la morta-lidad2,3. Se acepta de forma generalizada que lareparaci�on est�a indicada para cualquier aneurismacon un di�ametro de m�as de 5,5 cm debido al riesgode ruptura inminente4.

Las complicaciones postoperatorias de los injertos,como una infecci�on o un seudoaneurisma, suelen vigi-larse por medio de TC o de RM.

Im�agenes ecogr�aficas y mediciones

La mayorıa de los aneurismas est�a relacionada con laaterosclerosis, que debilita la tunicamedia de la pared,haciendo que el vaso se dilate y termine por romperse.El aneurisma puede ser fusiforme o sacular (fig. 8.3).En su interior, la circulaci�on es turbulenta y la sangreque fluyem�as lentamente en los bordes del vaso tiendea trombosarse.

La cirugıa siempre resulta complicada debido a laafectaci�on de las arterias renales. Afortunadamente,la gran mayorıa de aneurismas es infrarrenal, pero enla ecografıa puede ser difıcil determinar su relaci�oncon los orıgenes de la arteria renal y, en esos casos, laTC es de gran ayuda. Ocasionalmente, el aneurismaafecta a la bifurcaci�on y a las arterias ilıacas comunes,que tambien deben examinarse, siempre que sea posi-ble, cuando se realiza la exploraci�on.

El di�ametro m�aximo real del aneurisma se debedeterminar por SL, enque los calibres se pueden colocarperpendiculares a las paredes para obtener el di�ametroexacto en la porci�on m�as amplia del aneurisma. Enmanos experimentadas, esta es una medici�on fiable yreproducible. Las mediciones hechas en una TC y lashechas en ecografıa en el plano transversal tienden asobrestimar el di�ametro porque enmuchas ocasiones laaorta discurre de forma oblicua (fig. 8.2F). Cuando seexplora la aorta por ST hay que tener cuidado de man-tener el transductor perpendicular al eje (muchas vecestortuoso) del vaso a fin de evitar mediciones inexactas.La ventaja de la ecografıa sobre la TC es su capacidad delocalizar el plano de medici�on correcto, independien-temente de la tortuosidad del vaso; en el plano axial esposible que la TC sobrestime el tama~no del aneurisma.

Page 258: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 8.2� (A) SL de la aorta abdominal que muestra el eje celíaco (punta de flecha) y la AMS (flecha). La VE se ve delante de laAMS. (Bi) STde la aorta abdominal proximal. El eje celíaco se divide en las arterias hep�atica (h) y esplénica (s). (Bii) El Dopplercolor muestra la direcci�on del flujo con respecto al transductor. (C) ST distal al eje celíaco, que muestra el origen de las arteriasrenales. La vena renal izquierda (lrv, en rojo) pasa anterior a la arteria renal izquierda (lra, en azul) y a la aorta (ao) para drenar enla VCI. (D) Un plano coronal, tomado desde la derecha del paciente, muestra la bifurcaci�on a�ortica. (E) Secci�on coronal tomadadesde la derecha del paciente, que muestra la VCI y la aorta a la altura de las arterias renales (flechas).

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Aorta abdominal�

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Page 259: Ecografia Abdominal

[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 8.2 (cont.)� (Fi) SL sagital a través de la aorta que muestra la técnica correcta de medici�on; calibres perpendiculares a lasparedes. (Fii) Técnica incorrecta en ST: en la imagen de la izquierda la sonda est�a angulada caudalmente y probablemente est�aperpendicular al vaso, pero la imagen de la derecha tiene la sonda perpendicular a la pared abdominal (similar a la TC), lo quesobrestima el di�ametro de la aorta en casi un 20%. (G) La aorta de un paciente anciano tiene calcificaci�on en las las paredes,que arroja una sombra acústica.

246

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

Page 260: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 8.3� (A) SL que muestra un aneurisma de la aortaabdominal inferior, exactamente proximal a la bifurcaci�on.IA, arteria ilíaca. (B) SL a través de la aorta que muestra unaneurisma que contiene trombos. La medici�on debehacerse perpendicular al eje de la aorta e incluye laadventicia («de m�as exterior a m�as exterior»). (Ci) Un granAAA lleno de trombos comprime el uréter derecho(calibres), causando hidronefrosis derecha (Cii). (D) SL de unaneurisma de aorta disecante. Dentro del lumen de la aortase ve claramente el colgajo de íntima desprendido.

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Aorta abdominal�

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Page 261: Ecografia Abdominal

[(Fig._3 (cont.))TD$FIG]

Fig. 8.3 (cont.)� (E) El Doppler muestra la circulaci�on a ambos lados de la íntima. (F) EC de la aorta después de un injerto en Yque muestra el realce de los lúmenes de las arterias ilíacas con una peque~na pérdida (flecha) en la regi�on de la bifurcaci�on.

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

Complicaciones del aneurisma a�ortico

La disecci�on del aneurisma, que causa desgarro de laıntima, es poco comun en el abdomen. La ecografıapuede visualizar el colgajo de la ıntima, ymuchas vecesla luz falsa que se crea entre la media y la ıntima tieneuna circulaci�on m�as lenta o m�as turbulenta, o inclusoinvertida. Los estratos de trombos pueden imitar unadisecci�on y, en estos casos, el Doppler color es espe-cialmente util.

Un goteo proveniente de un aneurisma puede pro-vocar un hematoma retroperitoneal, pero por lo gene-ral la TC es m�as fiable para detectar esas perdidas quela ecografıa. La EC ha logrado identificar perdidasdespues de la reparaci�on de un AAA, y se ha informa-do que es m�as sensible que la TC en este grupo(fig. 8.3F)5,6. Esto tiene la ventaja a~nadida de reducirla radiaci�on que aporta una TC, especialmente en elcaso de pacientes a quienes se vigila peri�odicamentepor medio de im�agenes.

La ruptura de un aneurisma a�ortico es una urgenciaquirurgica que se asocia a una alta mortalidad. Laacompa~nan dolor abdominal e hipotensi�on grave. Laafectaci�on de las arterias renales puede provocar unatrombosis de dichas arterias y luego un ri~n�on peque~no(o ambos). En el momento de la exploraci�on verifiquesiempre los ri~nones para asegurarse de que tienentama~no y aspecto normales.

248

VENA CAVA INFERIOR

La ecografıa es excelente para mostrar la VCI proximalutilizando el hıgado como ventana acustica, espe-cialmente si el paciente tiene el lado derecho levan-tado. A veces la VCI distal est�a oculta por el gasintestinal que hay por encima y, a diferencia de laaorta, puede padecer compresi�on, lo que en algunoscasos dificulta la visualizaci�on. En comparaci�on con laaorta en SL, el recorrido de la VCI es anterior cuandopasa a traves del diafragma.

La VCI normal tiene paredes m�as delgadas y unperfil m�as plano que la aorta, y su luz se altera si secambia la presi�on abdominal; por ejemplo, durantela respiraci�on la luz disminuye al inspirar o con lamaniobra de Valsalva (fig. 8.4). Las venas renalesprincipales pueden verse en ST cuando entran en laVCI exactamente por debajo de la altura del p�an-creas.

Desde el punto de vista hemodin�amico, el espectrodel flujo sanguıneo desde la VCI varıa dependiendo dela distancia desde la aurıcula derecha a la muestra devolumen elegida. El flujo a traves de la VCI y las venashep�aticas proximales es puls�atil, con circulaci�oninversa durante la sıstole auricular derecha. La pulsa-tilidad se reduce en la VCI distal.

La anomalıam�as comun de la VCI es la duplicaci�on.Pero la ecografıa la capta pocas veces y se muestra

Page 262: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 8.4� (A) SL a través de la VCI. La arteria renal derecha (flecha peque~na) se ve pasar posterior a la VCI. El pilar del diafragmaest�a posterior a ésta (flecha grande). (B) ST a través de la VCI quemuestra la diferencia de perfil durante lamaniobra de Valsalva(izquierda) en comparaci�on con una espiraci�on normal (derecha). (Hay quistes hep�aticos.) (C) La VCI a la altura de la confluenciade las venas hep�aticas, justo debajo del diafragma.

249

Vena cava inferior�

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Page 263: Ecografia Abdominal

[(Fig._4 (cont.))TD$FIG]

Fig. 8.4 (cont.)� (Di) El Doppler color no logra mostrar la circulaci�on cuando la VCI est�a perpendicular al haz. (Dii) El Dopplerenergía supera esta dificultad porque depende menos del �angulo. (E) Con este Doppler color se ve la VRD (en rojo) que drenaen la VCI.

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

mejor con una TC o una RM. La trasposici�on de la VCIse puede ver en situs inversus.

Patología de la VCI

Los trombos en la VCI tienen causas benignas o sonconsecuencia de un tumor. Generalmente, no es posi-ble diferenciarlos s�olo con im�agenes en escala de gri-ses, pero sı se puede demostrar la vascularizaci�ondentro del trombo tumoral con Doppler energıa ocolor; tambien es de ayuda el historial medico. Eltrombo tumoral invade la vena renal y entra en laVCI en alrededor del 10% de los casos de carcinoma

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renal. Tambien puede invadir la VCI un trombo tumo-ral proveniente de masas hep�aticas o suprarrenales(fig. 8.5).

Los trastornos de la coagulaci�on, que causan elsındrome de Budd-Chiari (v. cap. 4), afectan princi-palmente a las venas hep�aticas pero tambien puedenafectar a la VCI (fig. 8.6). Puede ser necesario insertarun filtro de vena cava, lo que se realiza con guıa derayos X, pero se debe utilizar ecografıa con Dopplerpara verificar su permeabilidad. La dilataci�on de la VCIes un hallazgo que suele asociarse a insuficienciacardıaca congestiva y muchas veces le acompa~na ladilataci�on de la vena hep�atica.

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No es infrecuente encontrar la VCI comprimida porgrandes masas. Esto puede deberse a masas retroperi-toneales, como una linfoadenopatıa, o hep�aticas,como un tumor o hipertrofia del l�obulo caudado. ElDoppler color o energıa es especialmente util paraconfirmar la permeabilidad del vaso y diferenciar lacompresi�on extrınseca de la causada por una invasi�on.Se realiza una inserci�on de stentsmet�alicos con controlangiogr�afico para preservar la permeabilidad de la

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 8.5� (A) Trombo tumoral de un carcinoma renal izquierdoavanzado. La VCI contiene un trombo tumoral. (C) ST a través dederecha se ve el flujo alrededor del trombo.

vena, en particular si la compresi�on se debe a unamet�astasis hep�atica inoperable (fig. 8.6).

Los tumores de la VCI son raros. El leiomiosarcomaes un tumor primario de la VCI, que se ve como unamasa hiperecoica en la luz de la vena7,8, y causa laobstrucci�on parcial o total de la VCI, lo que originael sındrome de Budd-Chiari. En la oclusi�on parcial, lasvenas hep�aticas y la VCI pueden estar considerable-mente dilatadas. La resecci�ondel tumor, con reparaci�on

que ocluye totalmente la VCI (flechas). (B) Carcinoma renalla VCI que contiene un trombo no oclusivo. En la imagen de la

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[(Fig._5 (cont.))TD$FIG]

Fig. 8.5 (cont.)� (D) Trombo tumoral de un carcinomarenal que se ha extendido por la VCI hacia arriba y hainvadido la VHD causando un efecto de Budd-Chiari parcial.M, L, R: venas hep�aticas media, izquierda y derecharespectivamente.

[(Fig._6)TD$FIG]

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

de laVCI, es unprocedimientoposible siempre y cuandoel hıgado adyacente no este invadido7.

Fig. 8.6� (A) Síndrome de Budd-Chiari, con una VHDocluida. (B) Confirmaci�on con Doppler color. (C) Se hainsertado un stent con guía angiogr�afica para restablecer lacirculaci�on en la vena.

GL�ANDULAS SUPRARRENALES

Im�agenes normales

Si se sabe d�onde y c�omo mirar, en la gran mayorıa depacientes la ecografıa es capaz de mostrar las suprarre-nales normales9,10. Cada gl�andula est�a formada por unpliegue o reborde central, que se~nala en direcci�on ante-romedial y del que salen dos finas «alas» de tejido: unala medial y otra lateral (fig. 8.7).

Por lo tanto, las im�agenes ecogr�aficas son las de unaforma m�as peque~na si se ve en secci�on longitudinal, ocomo una estructura lineal y delgada a medida que semueve el transductor medialmente hacia el rebordecentral. Las alas de la gl�andula se ven hipoecoicas ysu grosor es de no m�as de 2mm.

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Page 266: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 8.7� (A) Suprarrenal derecha. Las alas medial (flechasanteriores) y lateral (flecha posterior) de la gl�andula est�anexactamente anteriores al pilar del diafragma (punta deflecha). (B) El reborde medial de la suprarrenal derecha(flecha) se ve anterior al pilar del diafragma (punta deflecha). La médula hiperecoica est�a rodeada por la cortezasuprarrenal hipoecoica. (C) Suprarrenal derechatransversal (flecha) entre la VCI y el pilar (punta de flecha).(D) Las dos alas hipoecoicas de la suprarrenal izquierda(flechas) se pueden ver en el espacio entre el bazo, el RI (LKen la imagen) y el pilar, c. (E) Secci�on a través de lagl�andula suprarrenal derecha.

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Técnica ecogr�afica

En el caso de la suprarrenal derecha utilice el hıgadocomo ventana acustica. Explore el polo superior delri~n�on por un acceso intercostal a traves del hıgado, yangule de forma medial al ri~n�on, donde es posiblelocalizar la gl�andula entre el hıgado y el pilar del dia-fragma (fig. 8.7A). Siga angulando medialmente endirecci�on a la VCI para ver el reborde central de lagl�andula por detr�as de ella (fig. 8.7B).

Para ver la gl�andula izquierda se debe usar el bazocomo ventana. A fin de evitar el intestino superya-cente, esto se logra mejor poniendo al paciente ensupino y empleando una secci�on coronal. Cuando seha localizado el polo superior del ri~n�on izquierdo atraves del bazo, se localiza la suprarrenal izquierda enla peque~na zona triangular que hay entre el bazo, elri~n�on y el pilar del diafragma (fig. 8.7D)9,10.

Patología de las gl�andulas suprarrenales

Es habitual que la ecografıa revele fortuitamentepeque~nos n�odulos suprarrenales. Suele tratarse de ade-nomas benignos no funcionantes, y si son peque~nos selos puede ignorar, pero la ecografıa no es capaz decaracterizar las masas suprarrenales. Si los pacientestienen sıntomas o antecedentes de c�ancer esto consti-tuye una dificultad a la hora de emitir un diagn�ostico.En general, la TC es capaz de caracterizar bien unadenoma no funcionante y la RM o la gammagrafıason utiles en los casos en que la TC no es diagn�ostica11.

Adenoma

Los n�odulos suprarrenales peque~nos (< 3 cm) y s�olidosson un hallazgo casual y comun en pacientes asin-tom�aticos (fig. 8.8A). Los adenomas benignos y queno son hiperfuncionantes constituyen la mayorıa delos n�odulos suprarrenales y no tienen importanciaclınica. Su incidencia aumenta con la edad y est�anpresentes en un 2% de las autopsias de adultos.Generalmente, los n�odulos peque~nos en pacientesasintom�aticos no necesitan ningun tipo de acci�on, perono estarıa de m�as evaluar la funci�on endocrina paradescartar la existencia de una masa funcionante.Aunque se trata de una masa esencialmente benigna,un adenoma hiperfuncionante (determinaci�on hechapor evaluaci�on de la funci�on endocrina) suele requerirextirpaci�on quirurgica.

Como hallazgo abdominal unico en un pacientecuyo historial clınico carece de interes, suele ser segurosuponer que un n�odulo suprarrenal peque~no no nece-sita ninguna acci�on. Sin embargo, debido a que en la

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ecografıa no es posible diferenciar los n�odulos benig-nos e incidentales de otras formas de enfermedad m�asseria, los n�odulos incidentales de m�as de 3 cm seinvestigar�an m�as a fondo para confirmar su naturalezabenigna12. Casi todos los n�odulos suprarrenales inci-dentales de menos de 3 cm son benignos y la posibili-dad de que sean malignos se relaciona con su aumentode tama~no13. En pacientes sin historial de c�ancer y conuna funci�on endocrina normal, los n�odulos peque~nosse pueden tratar de forma conservadora. Los adenomasno funcionantes mantienen un tama~no estable en lasecografıas de seguimiento.

En un estudio poco numeroso se comprob�o que laEC caracterizaba los adenomas suprarrenales con lamisma sensibilidad que la TC o la RM14 y los diferen-ciaba de las masas malignas. Los adenomas exhibıanuna configuraci�on de realce tardıo o lento, mientrasque el realce m�as r�apido de la fase arterial con hipo-rrealce de la fase tardıa se apreciaba m�as a menudoen las lesiones malignas. Sin embargo, el accesoecogr�afico a los n�odulos suprarrenales peque~nos, yespecialmente a los izquierdos, es lo que pone lımitesa esta tecnica, por lo que la siguiente modalidad deimagen de elecci�on sigue siendo la TC.

Met�astasis

Las gl�andulas suprarrenales son un lugar habitual delocalizaci�on de met�astasis, especialmente las prove-nientes de c�ancer de pulm�on, de mama, de intestinoy delmelanoma. Tambien suelen verse afectadas por ellinfoma no hodgkiniano. Aunque frecuentemente est�aacompa~nada por met�astasis hep�aticas, en ausencia decualquier otro dep�osito abdominal evidente, es posi-ble que haya unamet�astasis suprarrenal y, por lo tanto,cuando se estadifica un c�ancer debe examinarse siem-pre las suprarrenales.

Igual que los adenomas,muchas veces sonpeque~nas,bien definidas e hipoecoicas en la ecografıa (fig. 8.8B).No es posible diferenciar entre un adenoma benigno yuna met�astasis unicamente con la ecografıa, pero essumamente probable que una peque~na masa suprarre-nal, en ausencia de un carcinoma primario conocido ouna sospecha de c�ancer, sea benigna y que permanezcaestable durante el seguimiento. Lasmet�astasism�as gran-des pueden ser de contorno irregular y algunas mues-tran zonas necr�oticas o hemorr�agicas.

Una masa suprarrenal solitaria en un paciente conconfirmaci�on o sospecha de carcinoma necesita m�asim�agenes para el diagn�ostico. Generalmente, el pasosiguiente es una TC, porque en la mayorıa de los casoses capaz de caracterizar la lesi�on adem�as de estadificar

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8.8� (A) Adenoma suprarrenal típico, incidental yno funcionante que mide < 2 cm. Estos hallazgos soncomunes y no significativos en pacientes de riesgo y nonecesitan seguimiento. (B) Met�astasis suprarrenal derechade un carcinoma primario de pulm�on. (C) Mielolipomasuprarrenal izquierdo, hallazgo fortuito confirmado enuna TC, que permaneci�o estable durante 3 a~nos. Su grancontenido graso lo hace hiperecoico. (D) Feocromocitomasuprarrenal entre el polo superior del RD y la VCI. (E) SL através de la línea media, entre la VCI y la aorta, que muestraun feocromocitoma extrasuprarrenal. (El diagn�osticodiferencial fue linfoadenopatía.)

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la enfermedad, y de mostrar lesiones que no son vi-sibles en la ecografıa, como las met�astasis peritonea-les.

Quistes suprarrenales

Los quistes simples no son habituales en la gl�andulasuprarrenal, pero con la ecografıa se diferencian f�a-cilmente de las lesiones s�olidas. Algunos quiz�a seansecuelas de una hemorragia previa, pero la mayor partesonquistes epiteliales simples. Tienen las caracterısticasecogr�aficas habituales de un quiste (c�apsula anecoica,delgada y regular, y realce posterior).

Mielolipoma

El mielolipoma suprarrenal es una masa no funcio-nante benigna y rara que se descubre por azar. Essumamente ecogenica y bien definida debido a sucontenido graso (fig. 8.8C). Suelen ser peque~nas yno necesitan ningun tratamiento.

Feocromocitoma

El feocromocitoma es poco comun, pero se puede veren hasta el 1% de los pacientes hipertensos. Es untumor que se origina en las celulas cromafines de lamedula suprarrenal (es lo m�as habitual) o en el tejidonervioso aut�onomo. Puede ser bilateral y en laecografıa se ve s�olido, aunque las masas m�as grandespueden tener zonas de necrosis en su interior. Lamayorıa son benignos, pero entre un 5 y un 10% soncancerosos. Se presenta cuando hay antecedentes dehipertensi�on epis�odica grave y segrega catecolaminas,que luego se encuentra en la orina. (Aunque esta tam-bien es una caracterıstica del neuroblastoma suprarre-nal, este ultimo es principalmente un tumor pe-di�atrico.) Hay que tratar estas lesiones con muchocuidado: una palpaci�on vigorosa podrıa precipitar unepisodio de hipertensi�on grave y, por lo tanto, es nece-sario evitar la biopsia.

Aun cuando la mayorıa de los feocromocitomas seoriginan en las gl�andulas suprarrenales, y por lo tantoson visibles por ecografıa, los que nacen en la cadenasimp�atica pueden estar ocultos por el gas intestinal y noesposible descartarlos en la ecografıa (fig. 8.8D yE). Lostumores que se originan en las celulas cromafines extra-suprarrenales se llaman paragangliomas. Si quedaraalguna evidencia bioquımica de feocromocitoma enpresencia de gl�andulas suprarrenales normales, unagammagrafıa con is�otopo de metayodobencilguani-dina puedemostrar el aumento de la actividad y enton-ces conviene dirigir una exploraci�on por TC a la zona

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adecuada. M�as recientemente, se ha descubierto que laPET es superior en localizar feocromocitomas en algu-nos grupos de pacientes de riesgo15.

Los feocromocitomas se asocian a algunos sındro-mes hereditarios, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau. El tratamiento suele ser la extirpaci�on quirur-gica.

Carcinoma suprarrenal

Los carcinomas suprarrenales primarios son raros enadultos. Por lo general est�an endocrinol�ogicamenteinactivos en esta poblaci�on y, por lo tanto, tienden apresentarse tardıamente, cuando ya son bastante gran-des. Invaden la VCI y hacen met�astasis en el hıgado.La extirpaci�on quirurgica de los tumores en ausenciade met�astasis hep�aticas tiene buen pron�ostico16 y enlos pacientes con met�astasis la ablaci�on de la masasuprarrenal por radiofrecuencia (RF) puede ser venta-josa en lo que se refiere a la prolongaci�on de la su-pervivencia17.

APARATO DIGESTIVO

Con frecuencia, en caso de sospecha de una enferme-dad gastrointestinal, la primera lınea de investigaci�ones un examen radiol�ogico contrastado, que puedeser una TC o una fluoroscopia, adem�as de unaexploraci�on endosc�opica. Si bien la ecografıa no seconsidera el instrumento principal de la investigaci�onde las lesiones intestinales, su exito a la hora de diag-nosticar las enfermedades del aparato digestivo esespectacular enmanos de un tecnico experimentado18;su capacidad de valorar el intestino est�a muy infraesti-mada. Es posible que la ecografıa gastrointestinaldemande mucho tiempo, pero de un paciente sin-tom�atico se puede obtener una enorme cantidad deinformaci�on utilizando un transductor lineal de altafrecuencia. La ecografıa percut�anea bien enfocada ymeticulosa de la totalidad del aparato digestivoempleando transductores de alta frecuencia ha propor-cionado grandes ventajas diagn�osticas19.

Es importante tener en cuenta las im�agenes ecogr�afi-cas variables que proporciona un intestino normal, yaque en ocasiones es capaz de imitar otra enfermedad.Muchas veces el intestino normal es difıcil de examinarpor ecografıa dado que la luz que contiene gas refleja elsonido, por lo que exige tecnicas de compresi�on suave.Tambien dificultan la imagen la obesidad del pacientey el contenido intestinal. Sin embargo, un intestinoanormal es especialmente accesible a la ecografıa. Una

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luz llena de lıquido tambien facilita la visualizaci�on delas v�alvulas conniventes del intestino delgado y de lashaustras del colon ascendente.

Técnica

El ideal es un transductor curvado o lineal de altafrecuencia (hasta 12MHz). Resulta util que el pacientese~nale las zonas dolorosas antes de comenzar laexploraci�on. Luego se puede examinar minuciosa-mente la zona con aplicaci�on de compresiones gradua-les a fin de desplazar el gas y las heces de la luz del asapara reducir la profundidad del tejido que se est�aexplorando.

El intestino grueso normal es comprimible, no est�asometido a peristaltismo y tiene un grosor de pared demenos de 4mm; la pared del intestino delgado esde menos de 2mm y tiene peristaltismo.

Es�ofago y est�omago

Generalmente, el es�ofago no es accesible por ecografıapercut�anea, pero sin embargo es posible mostrar suextremo inferior cuando pasa a traves del diafragmaen la lınea media, exactamente anterior a la aorta(fig. 8.9A). No se debe confundir sus im�agenes norma-les con unamasa. Algunas veces la ecografıa muestra lapared engrosada en relaci�on con un carcinomaesof�agico que afecta al es�ofago inferior. La EE es exce-lente para obtener im�agenes del es�ofago, adem�as de

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 8.9� (A) Es�ofago normal (flecha) entre la aorta y el l�obulo hehiperecoica debida a la presencia de aire. (B) La EEmuestra la parde un stent.

obtener una biopsia o para la colocaci�on de un stent(fig. 8.9B).

Aunque la ecografıa percut�anea ha tenido un exitomodesto en la detecci�on demasas en el est�omago llenode agua20, nunca puede reemplazar la endoscopia. Sinembargo, el hallazgo de esas lesiones ayuda a orientarel estudio radiol�ogico posterior (fig. 8.10).

La EE, con su alta frecuencia y su cercanıa a lasestructuras que ha de examinar, tiene la capacidad demostrar las capas de la pared intestinal y detectar suafectaci�on, estadificar con exactitud los tumores, tantoen el es�ofago como en el est�omago, y tambien guiar losprocedimientos invasivos21,22. Se considera el patr�onoro para la investigaci�on de las paredes del est�omago yel duodeno, y cuando es necesario se puede combinarcon la biopsia.

Para planificar el tratamiento m�as adecuado para elpaciente y determinar su pron�ostico es indispensableestadificar el tumor con precisi�on. Los c�anceres se esta-difican con la clasificaci�on TNM, en la que T determinala profundidad de invasi�on por el tumor, N representala presencia (o la ausencia) de afectaci�on de los gan-glios (en ingles nodes) linf�aticos regionales y M indicalas met�astasis distantes. La EE es especialmente buenapara determinar el estadio T de los c�anceres esof�agicosy tambien es m�as exacta que la TC para identificar laafectaci�on de los ganglios regionales, si bien los resul-tados no son tan precisos cuando estadifica c�anceresg�astricos23.

p�atico izquierdo. Paredes delgadas e hipoecoicas con una luzed engrosada de un carcinoma esof�agico antes de la inserci�on

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 8.10� (A) SL a través del epigastrio que muestra un carcinoma g�astrico, con una pared estomacal excéntrica y muyengrosada con líquido en la luz. (B) ST a través del epigastrio que muestra un carcinoma g�astrico (flechas). (C) Carcinomag�astrico que se presenta con PFH alteradas. El paciente tiene muchas met�astasis en el hígado.

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

Isquemia mesentérica

La isquemiamesenterica es una enfermedad potencial-mente mortal, que se relaciona con la aterosclerosis delos vasos delmesenterio, y si no se trata puede ser causade necrosis intestinal ymuerte. Es difıcil diagnosticarlasobre bases clınicas porque los sıntomas son diversos einespecıficos: dolor abdominal despues de las comi-das, diarrea y el consiguiente adelgazamiento. Confrecuencia, los pacientes se someten a una cantidadde investigaciones relativamente invasivas antes dealcanzar un diagn�ostico, y el retraso que causan esasinvestigaciones aumenta la morbimortalidad de laenfermedad24,25.

El tratamiento consiste en restablecer la circulaci�onpor medio de una angioplastia o una cirugıa y, si fueranecesario, la resecci�on de las porciones de intestinonecrosadas.

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En muchos casos es posible mostrar aterosclerosisen la AMS. El Doppler color o energıa identifica lossignos de oclusi�on o estenosis de la AMS26 como undefecto de llenado de la luz arterial. Sin embargo, conDoppler se han identificado estenosis importantesen un porcentaje relativamente alto (18%) de lapoblaci�on anciana asintom�atica. Por lo tanto, elhallazgo de una estenosis por ecografıa es indicaci�onde que los pacientes sintom�aticos necesitan m�asim�agenes, y no es indicador absoluto de una isquemiamesenterica27.

En un paciente normal, la respuesta de la AMS a losalimentos consiste en un aumento de las velocidadesdel flujo telediast�olico (FTD) (fig. 8.11). Laafectaci�on del mesenterio tambien se ha asociado auna respuesta posprandial anormal; las ondas deDoppler de la AMS tienen velocidades sist�olicas

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[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 8.11� (A) La onda espectral normal de la AMS en un paciente en ayunas es sumamente puls�atil con poco o ningún FTD yflujo inverso al comienzo de la di�astole. (B) Después de comer la onda se hace mucho menos puls�atil, con baja resistenciay buen flujo telediast�olico.

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m�aximas y del FTD que disminuyen despues de unacomida28.

Ninguno de estos signos e im�agenes ecogr�aficos sonespecıficos para la isquemia mesenterica; las arteriasque alimentan el mesenterio son tres y no todas pue-den evaluarse por ecografıa; adem�as, hay m�as enfer-medades que se relacionan con la alteraci�on de laresistencia de la AMS en el Doppler, entre ellas lasenfermedades intestinales inflamatorias, la hemorra-gia, la elevaci�on de la presi�on venosa y la cirrosis.

Enfermedades intestinales inflamatorias

Apendicitis

Cuando un paciente llega al servicio de urgencias condolor en el abdomen inferior derecho, el diagn�osticohabitual es apendicitis aguda. Sin embargo, alrededordel 15–25% de los pacientes a quienes se hace unalaparotomıa resulta tener el apendice normal. El usode la ecografıa para investigar el dolor abdominalagudo est�a bien establecido y aumenta la fiabilidaddel diagn�ostico de apendicitis aguda cuando lo realizaun tecnico experimentado29.

El apendice normal se localiza con una sonda de altafrecuencia (10MHz om�as) lineal o curvada, ejerciendouna presi�on suave y gradual a fin de mover el intestinoque est�a por encima. Si se eleva un poco el lado

izquierdo del paciente se induce al gas intestinal a apar-tarse de la zona de interes. El apendice normal se puedecomprimir con una suave presi�on del transductor.

Las caracterısticas ecogr�aficas de la apendicitis agudason: un apendice dilatado, generalmente hipoecoico ylleno de lıquido, de m�as de 6 mm de di�ametro. Elapendice inflamado no es comprimible y se puede verla grasa periapendicular hiperecoica (fig. 8.12A). Esindudable que un intento de compresi�on del apendiceagudamente inflamado exige una enorme precauci�ondel ecografista. La compresi�on debe ser muy lenta, eigualmente suave y lenta ha de ser la descompresi�on.Estas caracterısticas son de gran sensibilidad y especifi-cidad en la apendicitis aguda (el 74 y el 94%, respecti-vamente)29. Con frecuencia, la apendicitis agudamuestra hipervascularidad en el Doppler energıa.

La perforaci�on del apendice suele provocar unaacumulaci�on de lıquido periapendicular visible, olıquido libre m�as unas asas m�as o menos dilatadasde un intestino delgado que no tiene peristaltismo(fig. 8.12B). La presencia de una masa fluida mal defi-nida en la fosa ilıaca derecha de un paciente sin-tom�atico es altamente indicativa de apendicitisaguda con perforaci�on. Es posible que se infecte ycause peritonitis.

En ocasiones, en el extremo ciego del apendiceinflamado es posible ver un apendicolito hiperreflec-tante que arroja una sombra acustica.

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[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 8.12� (A) Apendicitis aguda con una pared engrosada, dolorosa y edematosa. Hay grasa periapendicularhiperecoica. (B) La perforaci�on del apéndice inflamado ha causado la presencia de líquido intraperitoneal bajo el hígado.(C) Mucocele apendicular que en la cirugía se descubri�o que estaba perforado. (D) Apendicitis con visi�on de unapendicolito.

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

Enfermedad intestinal inflamatoria (EII)

Tanto los estudios con bario como la ecografıa inter-vienen de forma importante en el manejo de pacientescon EII. El diagn�ostico suele hacerse por medio deestudios convencionales de rayos X con bario, mien-tras que la ecografıa vigila la enfermedad e identificasus complicaciones extraluminales30.

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Enfermedad de Crohn

Es causa habitual de una inflamaci�on que afecta alintestino delgado y, especialmente, al extremo delıleon. Suele presentarse con dolor, diarrea y adelgaza-miento. En la mayorıa de los casos se ve afectada launi�on del extremo del ıleon a la parte inicial del ciegoy muchas veces es posible demostrar una pared

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intestinal engrosada e hipoecoica en esta regi�on31.Una primera evaluaci�on con ecografıa puede dar unaidea del diagn�ostico inicial y utilizarse para valorar lapared del intestino e identificar otras complicacionesde la enfermedad de Crohn con una sensibilidad y unaespecificidad comparables a las de la TC32. Tambien seusa la ecografıa para pacientes de riesgo y para vigilar-les en busca de una recurrencia de la enfermedad des-pues de la cirugıa33.

La enfermedad de Crohn afecta al grosor total de lapared intestinal y una de sus complicaciones m�ascomunes son los abscesos intraparietales. A veces seven estos abscesos dentro de la pared engrosada comozonas sumamente ecogenicas que contienen gas.Cuando son grandes pueden perforarse causandouna acumulaci�on mal definida de pus, que se puededrenar percut�aneamente (fig. 8.13). Las fıstulas sonotra complicaci�on y es m�as f�acil mostrarlas por mediode una radiografıa contrastada.

Colitis ulcerosa (CU)

Afecta a lamucosa y no a toda la pared. En la ecografıa,la imagen es la de una pared engrosada y estratificada,a diferencia de la enfermedad de Crohn en la que seafecta la pared entera. Un grosor parietal de m�as de3 mm se considera anormal. Como en Crohn, en lacolitis ulcerosa en ocasiones hay peque~nos cr�ateresulcerosos dentro de la pared del colon que parecenfocos hiperecoicos llenos de gas.

Diverticulitis

Tambien la diverticulitis se ve en la ecografıa en formade evaginaciones de la pared del intestino que afectanm�as habitualmente al colon sigmoide (fig. 8.13C)19.Con frecuencia, la diverticulitis aguda muestra la pa-red intestinal hipoecoica y engrosada, y la ecografıa,manejada por personas experimentadas, puede rivali-zar con la TC en cuanto a sensibilidad y especificidaden el diagn�ostico de la diverticulitis aguda34. Laperforaci�on de un divertıculo puede originar un abs-ceso diverticular, si bien la presencia de aire limita laevaluaci�on de esta enfermedad por ecografıa, con loque la TC sigue siendo el metodo elegido para lascomplicaciones de la diverticulitis.

El Doppler en la EII

Las enfermedades intestinales inflamatorias hacenaumentar la perfusi�on del intestino, disminuyendoası su resistencia vascular. Se ha identificado un

intestino hipervascularizado tanto en la enfermedaddeCrohn como en la colitis ulcerosa35, en comparaci�oncon personas sanas. Un Doppler de la AMS revel�o unaumento de las velocidades circulatorias (tanto de lam�axima sist�olica como de la telediast�olica) y unadisminuci�on del IR en muchos tipos de enfermedadesdel intestino, incluido Crohn36. No obstante, la falta deespecificidad limita su aplicaci�on al trabajo clınico. Seha descubierto que los cambios en la IR se relacionancon la actividad de la enfermedad de Crohn37, lo quepodrıa resultar valioso para vigilar a los pacientes que sesabe tienen la enfermedad.

Tumores malignos

La localizaci�on m�as comun de un tumor intestinal enel adulto es en las proximidades del ciego. Convienecentrarse en esta zona en pacientes con la funci�onintestinal alterada en quienes se sospecha un carci-noma de intestino, si bien su detecci�on por ecografıasigue siendo m�as fortuita que deliberada.

En general, la masa es hipoecoica o de ecogenicidadmixta, con un lumen peque~no, excentrico y lleno degas y con ausencia o interrupci�on de las capas parieta-les. ConDoppler es posible ver un vigoroso flujo en lasmasas malignas intestinales, pero tambien se ve lomismo en las masas inflamatorias (fig. 8.14). Desdeluego, los hallazgos ecogr�aficos normales en el intes-tino no descartan un carcinoma intestinal.

Normalmente encontrar una masa en el colonimpulsarıa a realizar una TC para delinear la natura-leza, el alcance y la posici�on de la masa, adem�as per-mite la inmediata estadificaci�on por TC si seconfirmara su malignidad. La ventaja de la ecografıasobre el enema de bario es que muestra el tumormismo y no solamente un lumen estrechado.

La misi�on de la ecografıa en pacientes con carci-noma intestinal conocido es identificar y documentarla presencia de met�astasis distales, especialmente en elhıgado, dado que las met�astasis originadas en un car-cinoma colorrectal son susceptibles de una resecci�oncon pron�ostico favorable. Cuando el origen de unamasa que se descubre por ecografıa no est�a claro, lalista de los diagn�osticos diferenciales tiene que teneren cuenta un tumor intestinal.

Se puede emplear la EE para detectar y estadificar losc�anceres rectales, aunque s�olo es capaz de mostrar losn�odulos perirrectales y no puede evaluar las met�asta-sis. Sin embargo, la EE es ideal para el seguimiento delc�ancer rectal y tiene la capacidad de detectar precoz-mente la recurrencia de la enfermedad..

261

Page 275: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 8.13� (Ai) Pared intestinal engrosada en una enfermedad de Crohn activa. (Aii) ST a través de un asa de intestinoinflamado y engrosado (9mm). (Bi) Absceso diverticular surgido en el colon izquierdo que ha invadido el bazo.(Bii) Las im�agenes quedan confirmadas por una TC. (C) Absceso diverticular que se origina en el colon descendente.

262

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

Page 276: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 8.14� (A) Sospecha de carcinoma de intestino encontrado en un paciente que presentaba dolor del CSD. (B) La TCconfirma el carcinoma en el colon transverso (flecha).

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 8.15� (A) Asas intestinales dilatadas y con líquido como resultado de un c�ancer de ciego obstructivo. También hay ascitis.(B) Se muestra un asa intestinal que causa hernia dentro de la ingle derecha. La flecha indica el cuello de la hernia.

Aparato digestivo�

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undelito.

Obstrucci�on

Est�a confirmada la utilidad de la ecografıa en lainvestigaci�on de la obstrucci�on aguda. La verifica almostrar las asas intestinales dilatadas y llenas delıquido con un peristaltismo ineficaz (fig. 8.15).Estas asas llenas de lıquido son muy aptas para suexploraci�on por ecografıa, que tiene la ventaja de sercapaz de visualizar el peristaltismo directamente, adiferencia de la radiografıa simple. Es posible seguirla trayectoria del intestino dilatado hasta el sitio de la

obstrucci�on, distal a la que hay asas normales delintestino deteriorado38.

La ecografıa tiene una sensibilidad del 89% para eldiagn�ostico de la obstrucci�on del intestino delgado39 ydel 88% para establecer la altura y la causa de laobstrucci�on en el colon40. En teorıa, esto reduce ladosis de radiaci�on y es capaz de ayudar a planificarla cirugıa de esos pacientes. Sin embargo, identificar lalocalizaci�on real y la causa de la obstrucci�on llevamucho tiempo y suele no tener exito. Por lo tanto,cuando se sospecha que un paciente tiene obstrucci�on

263

Page 277: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 8.16� (A) Carcinoma ov�arico en estadio avanzado que muestra ascitis abdominales con met�astasis epiploicashiperecoicas. (Bi) Carcinoma del peritoneo. Antes del tratamiento se hizo una biopsia guiada por ecografía. (Bii ) Se aprecia laaguja (flecha) entrando en la zona periférica s�olida de lamasa para su diagn�ostico histol�ogico. (C) Gran tumor peritoneal s�olido.

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

intestinal hay que practicarle una TC. La ecografıatambien es util para verificar una hernia intestinal(fig. 8.15B), especialmente en casos agudos a los quese asocia una obstrucci�on.

Otras anomalías retroperitoneales

La ecografıa identifica las masas retroperitoneales,pero la TC y la RM son m�as eficaces para establecer elalcance y la naturaleza de muchas de esas masas, espe-cialmente las que est�an parcialmente ocultas por elintestino con gas.

La mayorıa de los tumores retroperitoneales malig-nos son de origen renal o suprarrenal. Aparte de los

264

linfomas, otros tumores primarios son raros y com-prenden el liposarcoma y el leiomiosarcoma. Estostienden a ser grandes y su apariencia en la ecografıaes variable o compleja. El encierro de los vasos mayo-res por el tumor es otra caracterıstica del origen retro-peritoneal de la masa, junto con el desplazamientohacia adelante de algunas estructuras como elp�ancreas, los ri~nones, la aorta y la VCI.

La ecografıa es capaz de identificar met�astasis en elperitoneo y en el epipl�on en pacientes con carcinomaterminal. Estas met�astasis son especialmente f�aciles dediagnosticar cuando est�an rodeadas de ascitis (fig. 8.16)y suelen provenir de tumores ginecol�ogicos o urol�ogi-cos. Otras masas retroperitoneales identificables por

Page 278: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 8.17� (Ai) La masa hiperecoica de un ganglio linf�atico dilatado alrededor de la porta hepatis causa ictericia obstructiva,con dilataci�on del CBC (Aii). (B) La causa de la ictericia obstructiva puede ser una adenopatía. Alrededor de la porta haypeque~nos ganglios linf�aticos que dilatan el CBC (calibres). (C) Gran masa de un ganglio linf�atico retroperitoneal que causaobstrucci�on renal derecha.

Aparato digestivo�

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undelito.

ecografıa son los hematomas, los abscesos en el psoas,la linfoadenopatıa (fig. 8.17) y los seudoquistes pan-cre�aticos.

Bibliografía

1.

Russel JGB. Is screening for abdominal aortic aneurysmsworthwhile? Clin Radiol. 1990;41:182–4.

2.

Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aorticaneurysm.CochraneDatabase Syst Rev. 2007;18: CD002945.

3.

Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening forabdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematicreview for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann InternMed. 2005;142:203–11.

4.

Ouriel K. The PIVOTAL study: a randomized comparison ofendovascular repair versus surveillance in patients withsmaller abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg.2009;49:266–9.

5.

Iezzi R, Basilico R,GiancristofaroD, et al. Contrast-enhancedultrasound versus color duplex ultrasound imaging in the

265

Page 279: Ecografia Abdominal

266

8 Ecografía del retroperitoneo y del aparato gastrointestinal

follow-up of patients after endovascular abdominal aorticaneurysm repair. J Vasc Surg. 2009;49:552–60.

6.

Clevert DA, Minaifar N, Weckbach S, et al. Color duplexultrasound and contrast-enhanced ultrasound incomparison toMS-CT in the detection of endoleak followingendovascular aneurysm repair. Clin Hemorheol Microcirc.2008;39:121–32.

7.

Mingoli A,CavallaroA, Sapienza P, et al. International registryof inferior Vena Cava leiomyosarcoma: analysis of a worldseries on 218 patients. Anticancer Res. 1996;16:3201–5.

8.

Singh-Panghaal S, Karcnik TJ, Wachsberg RH, Baker SR.Inferior vena caval leiomyosarcoma: diagnosis and biopsywith colour Doppler sonography. J Clin Ultrasound.1997;25:275–8.

9.

Marchal G, Gelin J, Verbeken E, et al. High-resolution real-time sonography of the adrenal glands. J Ultrasound Med.1986;5:65–8.

10.

Bates JA, Irving HC. Adrenal sonography. Electro Medica.1989;2:70–5.

11.

Ilias I, Sahdev A, Reznek RH, et al. The optimal imaging ofadrenal tumours: a comparison of differentmethods. EndocrRelat Cancer. 2007;14:587–99.

12.

Kasperlik-Zaluska AA, Rosslonowska E, Slowinska-Srzednicka J, et al. Incidentally discovered adrenal mass(incidentaloma): investigation and management of 208patients. Clin Endocrinol. 1997;46:29–37.

13.

Fassnacht M, Kenn W, Allolio B. Adrenal tumors: how toestablish malignancy? J Endocrinol Invest. 2004;27:387–99.

14.

Friedrich-Rust M, Schneider G, Bohle RM, et al. Contrast-enhanced sonography of adrenal masses: differentiation ofadenomas and nonadenomatous lesions. AJR AmJ Roentgenol. 2008;191:1852–60.

15.

Havekes B, Lai EW, Corssmit EP, et al. Detection andtreatment of pheochromocytomas and paragangliomas:current standing ofMIBG scintigraphy and future role of PETimaging. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2008;52:419–29.

16.

Ng L, Libertino JM. Adrenocortical carcinoma: diagnosis,evaluation and treatment. J Urol. 2003;169:5–11.

17.

Wood BJ, Abraham J, Hvizda JL, et al. Radiofrequencyablation of adrenal tumours and adrenocortical carcinomametastases. Cancer. 2003;1:554–60.

18.

Kuzmich S, Howlett DC, Andi A, et al. Transabdominalsonography in assessment of the bowel in adults. AJR AmJ Roentgenol. 2009;192:197–212.

19.

O’Malley M, Wilson S. Ultrasound of gastrointestinal tractabnormalities with CT correlation. Radiographics.2003;23:59–72.

20.

Tous F, Busto M. Assessment of abdominal sonography inthe diagnosis of tumours of the gastroduodenal tract. J ClinUltrasound. 1997;25:243–7.

21.

Dye CE, Waxman I. Endoscopic ultrasound. GastroenterolClin North Am. 2002;31:863–79.

22.

Yong AA, Roberts SA. Interventional endoscopic ultrasound.Clin Radiol. 2003;58:32–43.

23.

Lennon AM, Penman ID. Endoscopic ultrasound in cancerstaging. Br Med Bull. 2007;84:81–98.

24.

Deehan DJ, Heys SD, Brittenden J, Eremin O. Mesentericischaemia: prognosic factors and influence of delay uponoutcome. J R Coll Surg Edinb. 1995;40:112–5.

25.

Hoogenburg K, Van-Essen LH, Van Den Dungen JJAM, et al.Chronic mesenteric ischaemia: diagnostic challenges andtreatment options. J Intern Med. 1995;237:293–9.

26.

Danse EM, Van Beers BE, GoffetteP, et al. Acute intestinalischaemia due to occlusion of the superior mesenteric artery:detection with Doppler sonography. J Ultrasound Med.1996;15:323–6.

27.

RoobottomCA, Dubbins PA. Significant disease of the celiacand superior mesenteric arteries in asymptomatic patients:predictive value of Doppler sonography. AJR AmJ Roentgenol. 1993;161:985–8.

28.

Nichols S, Windeler H. Duplex scanning in diagnosis ofmesenteric insuficiency. J DiagnMed Sonog. 1995;11:120–7.

29.

Zeidan BS, Wasser T, Nicholas GG. Ultrasonography in thediagnosis of acute appendicitis. J R Coll Surg Edinb.1997;42:24–6.

30.

Levine MS, CarucciL R. Radiographic imaging ofinflammatory bowel disease. Gastroenterol Clinics NorthAm. 2002;31:93–117.

31.

McLoughlin RF, Downey DR, Rizkalla KS. Sonography ofintestinal abnormality in the right iliac fossa. AJR AmJ Roentgenol. 1996;167:1473–6.

32.

Horsthius K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatorybowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy and CT:meta-analysis of prospective studies. Radiology.2008;247:64–79.

33.

Andreoli A, Cerro P, Flasco G. Role of ultrasonography in thediagnosis of postsurgical recurrence of Crohn’s disease. AmJ Gastroenterol. 1998;93:1117–21.

34.

Ripolles T, Agramunt M, Martınez MJ, et al. The role ofultrasound in the diagnosis, management and evolutiveprognosis of acute left-sided colonic diverticulitis;a reviewof 208 patients. Eur Radiol. 2003;13:2587–95.

35.

Heyne R, Rickes S, Bock P, et al. Non-invasive evaluationof activity in inflammatory bowel disease by Dopplersonography. Zeitschrife furGastroenterologie. 2002;40:171–5.

36.

Erden A, Cumhur T, Olcer T. Superior mesenteric arteryDoppler waveform changes in response to inflammation ofthe ileocecal region. Abdom Imaging. 1997;22:483–6.

37.

Van Oostayen JA, Wasser MNJM, Van Hogezand RA, et al.Doppler sonography evaluation of superior mesentericartery flow to assess Crohn’s disease activity: correlationwithclinical evaluation Crohn’s disease activity index and alpha-1-antitrypsin clearance in feces. AJR Am J Roentgenol.1997;168:429–33.

38.

Ogata M, Mateer JR, Condon RE. Prospective evaluation ofabdominal sonography for the diagnosis of bowelobstruction. Ann Surg. 1996;223:237–41.

39.

Schmutz GR, Benko A, Fournier L. Small bowel obstruction:role and contribution of sonography. Eur Radiol.1997;7:1054–8.

40.

Lim JH, Ko YT, Dee DH, et al. Determining the site andcauses of colonic obstruction with sonography. AJR AmJ Roentgenol. 1994;163:1113–7.
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Ecografía del abdomenpedi�atrico

Escrito en colaboraci�on con Terry M. Humphrey

� 2012 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

9

Enfermedades hepatobiliares 268

Fibrosis quística 268

Colestasis y atresia biliar neonatales 269

Quiste del colédoco 271

Hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular 272

Otras causas de lesiones hep�aticas localizadas 272

Hemangioendotelioma y hemangiomas 272

P�ancreas 274

Im�agenes normales 274

Enfermedades del p�ancreas 274

Vías urinarias 274

Im�agenes normales 275

Variantes anat�omicas y patología 275

Fusi�on renal y ectopia 276

Agenesia renal 277

Ri~n�on displ�asico multiquístico 277

Poliquistosis renal 277

Tumor de Wilms 283

Pielonefritis xantogranulomatosa 283

Trombosis de la vena renal 284

Gl�andulas suprarrenales 285

Im�agenes normales 285

Neuroblastoma 286

Hemorragia suprarrenal 286

Calcificaci�on suprarrenal 287

Aparato digestivo 287

Estenosis hipertr�ofica del píloro 287

Invaginaci�on 287

V�olvulo del intestino medio 289

Reflujo gastroesof�agico 289

Apendicitis 291

Quistes de duplicaci�on intestinal 293

Bibliografía 294

ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 268

Técnicas 268

Dilataci�on renal 277

Reflujo vesicoureteral 280

Infecci�on por hongos 282

Page 281: Ecografia Abdominal

268

9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

INTRODUCCI�ON

La ecografıa del abdomen pedi�atrico exige tecnicas ycapacidades diferentes de las que se aplican en eladulto. Aun cuando hay algunas situaciones en lasque es posible aplicar el conocimiento de la pa-tologıa de los adultos a los pacientes pedi�atricos, es-t�a claro que no se debe considerar al ni~no un adulto enversi�on peque~na. Los sıntomas de presentaci�on y losprocesos patol�ogicos del ni~no suelen ser totalmentediferentes de los de los adultos y el ecografista tieneque estar perfectamente al corriente de las necesidadesespeciales de los pacientes pedi�atricos por lo que serefiere tanto al diagn�ostico como a la tecnica. Estecapıtulo trata unicamente las situaciones m�as comu-nes relativas a los ni~nos que es posible encontrar en unservicio general de pediatrıa; al final del capıtulo hayuna lista de lecturas recomendadas especializadas.

Técnicas

El ecografista tiene la posibilidad de minimizar lasangustias del ni~no de muchas maneras, con lo que elexamen ser�a bastante m�as f�acil y r�apido de realizar.

(a) E

l entorno de la ecografıa ser�a lo m�as acogedorposible, con decoraciones y juguetes adecua-dos, y siempre debemantenerse c�alido (no haynada que sea m�as capaz de volver poco cola-borador a su paciente que un gel frıo).Minimice el tiempo que el ni~no debe pasar enla sala de ecografıa al tener todo listoanticipadamente.

(b) L

a mayorıa de los ni~nos encuentra tranquili-zador que durante el examen les acompa~ne lapersona que les cuida.

(c) L

as instalaciones separadas, como por ejemplouna sala de espera especial para ellos, sonpreferibles y dan a los ni~nos m�as tranquilidad.

(d) E

l equipo debe incorporar una gama de trans-ductores de alta frecuencia (5-15 MHz) consuperficies de exploraci�on peque~nas y tambienconvencionales. Un transductor curvopeque~no es util para la mayor parte de laexploraci�on abdominal, y la sonda de alta fre-cuencia es imprescindible para explorar losintestinos y evaluar el abdomen agudo. Lostransductores con capacidad de frecuenciadin�amica son una elecci�on excelente porquefacilitan pasar a la frecuencia m�as alta posiblesin tener que cambiar de transductor. Puede quesea necesario emplear m�as de un transductor,por ejemplo uno curvo y uno lineal, especial-mente cuando se estudia el abdomen agudo.

(e) E

s valioso que la m�aquina cuente con la posi-bilidad de grabar un vıdeo porque acelera eltiempo de la exploraci�on. Para la valoraci�on deproblemas hepatobiliares y para examinar elabdomen agudo es b�asico aplicar el Dopplercolor.

(f) E

n terminos generales es necesario utilizar unavelocidad de cuadro r�apida. (El campo devisi�on m�as reducido que se necesita en losni~nos permite que la densidad de la lınea semantenga alta, conservando ası la resoluci�onadecuada.)

ENFERMEDADES HEPATOBILIARES

Fibrosis quística

La fibrosis quıstica es una enfermedad comun, mul-tiorg�anica, autos�omica recesiva. Los �organos principal-mente afectados son los pulmones, el hıgado y elp�ancreas. La acumulaci�on de moco en los bronquioslleva r�apidamente a la aparici�on de problemas respi-ratorios, incluso infecciosos, con predisposici�on a laformaci�on de abscesos y destrucci�on de los bronquıo-los terminales que desemboca en bronquiectasia.

Una de las caracterısticas de la fibrosis quıstica es lainsuficiencia pancre�atica que exige aportes comple-mentarios de enzimas; hay sustituci�on gradual de lasgrasas y posterior fibrosis del tejido pancre�atico, queproduce un aumento de la ecogenicidad del paren-quima pancre�atico. Por lo general, el tama~no delp�ancreas se reduce; tambien es posible encontrar quis-tes, calcificaci�on y dilataci�on de los conductos1. Losavances en el tratamiento de los problemas pulmona-res relacionados con la fibrosis quıstica han procuradouna mayor supervivencia y tambien el aumento de laprevalencia de la hepatopatıa cr�onica. Se recomiendauna ecografıa exploratoria anual, puesto que en ausen-cia de anomalıas en el an�alisis bioquımico es posibleque la ecografıa identifique los cambios2. El hıgadopuede ser hiperecoico y su textura se hace gruesa ynodular a medida que avanza la fibrosis (fig. 9.1). Sepuede demostrar un aumento de la ecogenicidad peri-portal. Finalmente aparece la cirrosis, que provocahipertensi�on portal. Es util evaluar el sistema venosoportal con Doppler color y espectral, lo que propor-ciona un punto de referencia con el que comparar elavance de la enfermedad.

Hasta un tercio de los pacientes tiene la vesıculabiliar peque~na1,3 (fig. 9.1D). Esta microvesıcula midemenos de 3 � 1 � 1 cm despues de un ayuno y est�allena de moco. Hasta el 10% de los pacientes con

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Enfermedades hepatobiliares�

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fibrosis quıstica puede tener c�alculos biliares; tambienes posible que haya colecistitis y estrechamientosbiliares.

Colestasis y atresia biliar neonatales

Es necesario investigar a los bebes que pasadas las2 semanas de vida siguen con ictericia persistente ylos neonatos con ictericia conjugada para descartaruna atresia biliar4. La atresia biliar y la hepatitisneonatal son las causas m�as comunes de colestasis

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 9.1� Fibrosis quística (FQ). (A) Hígado nodular tosco. (B) P�anpor hipertensi�on portal en una FQ. (D) Microvesícula. La vesícu

del neonato, que suele presentarse entre el primer yel segundo mes de vida con ictericia, orina oscura yheces p�alidas. El diagn�ostico precoz de atresia biliary su diferenciaci�on de la hepatitis y de otras causasde la colestasis neonatal son cruciales para tratarlacon exito. La etiologıa de la atresia biliar sigue sien-do poco clara pero se produce inflamaci�on progre-siva, destrucci�on y fibrosis del �arbol biliar que causala obliteraci�on total o parcial de los conductos bilia-res y de la vesıcula, con la posterior aparici�on decirrosis biliar5.

creas tosco e hiperecoico, típico de la FQ. (C) Esplenomegaliala biliar tiene paredes gruesas y es peque~na pese al ayuno.

269

Page 283: Ecografia Abdominal

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

La presencia o ausencia de vesıcula no es signo fia-ble de atresia biliar, si bien una ecografıa minuciosahecha por expertos ha revelado que algunas caracte-rısticas ecogr�aficas ayudan al diagn�ostico (fig. 9.2)6.Estas caracterısticas comprenden una vesıcula anor-mal, que puede tener una pared irregular, una formaanormal o bien ser peque~na. Delante de la bifurcaci�onde la vena porta se ve una zona de ecogenicidadaumentada, que se conoce como signo del cord�ontriangular y es el remanente fibr�otico del �arbol biliarextrahep�atico. Es posible que el conducto biliar comun

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 9.2� Atresia biliar (AB). (A) Vesícula biliar an�omala con paraumento de la ecogenicidad que se ve anterior a la bifurcaci�on(C) Hipertrofia de la arteria hep�atica en la AB.

este ausente y que el �arbol biliar intra y extrahep�ati-co no este dilatado, aunque a veces se ve un quiste enla porta hepatis. La cirrosis en desarrollo conducer�apidamente a una hipertensi�on portal, de maneraque puede producirse una hepatoesplenomegalia. Laarteria hep�atica se hipertrofia y parece dominante.

Aproximadamente del 10 al 20% de los bebes quetienen atresia biliar tambien tienen otras anomalıascongenitas como situs inversus, poliesplenia, venaporta preduodenal e interrupci�on de la VCI concontinuaci�on de la vena �acigos, todo ello detectable

ed irregular en una AB. (B) Signo de la cuerda triangular,de la vena porta en un bebé de 5 semanas con AB.

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por ecografıa. La ecografıa tambien es capaz de des-cartar otras causas menos frecuentes de colestasisneonatal, como un quiste congenito del coledoco yla obstrucci�on del conducto biliar comun por espe-samiento de la bilis, en la que se apreciar�a dilataci�onde las vıas biliares. El di�ametro del CBC normal nodebe ser mayor de 2 mm en el bebe de hasta 1 a~node edad (o mayor que 4 mm en ni~nos de hasta 10a~nos)7.

Tambien se utiliza la biopsia de hıgado y los estu-dios con radiois�otopos para intentar diferenciar laatresia biliar de la hepatitis neonatal. La excreci�ondel radionuclido del hıgado hacia el duodeno descartauna atresia biliar, si bien la falta de excreci�on en elduodeno se puede ver tanto en la atresia como en lahepatitis neonatal grave. En algunos centros se utilizala colangiografıa por RM o la CPRE, o ambas, parainvestigar la ictericia neonatal; sin embargo, el pe-que~no tama~no del conducto y la sensibilidad al movi-miento relacionada con las frecuencias respiratoria ycardıaca r�apidas dificultan estas investigaciones8. Enlos casos en que no se haya descartado la atresia biliar,para alcanzar un diagn�ostico definitivo har�a falta unalaparotomıa con colangiografıa intraoperatoria.

La atresia biliar suele ser tratable con una cirugıaprecoz siempre y cuando se haga el diagn�ostico antesde las 8 semanas de vida, porque entonces es posibleque ya se haya instalado una cirrosis irreversible. Esposible que finalmente se necesite un trasplante de

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 9.3� (A) En la porta hepatis se ve un gran quiste del colédoa~nos con un quiste de colédoco.

hıgado, en especial en los pacientes que presentantardıamente una cirrosis biliar establecida.

Quiste del colédoco

Los quistes del coledoco son dilataciones congenitasdel �arbol biliar que pueden aparecer a cualquier edade incluso es posible diagnosticarlos en el feto en elcurso de una gammagrafıa obstetrica de rutina. Laprincipal caracterıstica de presentaci�on en el neonatoes la ictericia colest�asica, pero en los j�ovenes es m�asprobable encontrar la cl�asica trıada de dolor, ictericia yuna masa palpable. Los quistes del coledoco se clasi-fican en cinco tipos anat�omicos que describen Todaniet al9. La forma m�as comun es la del tipo 1, que sepresenta en hasta el 90% de los casos y consiste endiversos grados de dilataci�on del CBC en una longi-tud variable. En muchos casos hay inserci�on an�omaladel conducto biliar en el conducto pancre�atico deWirsung.

En la ecografıa se identificar�a un quiste bien defi-nido cercano a la porta hepatis como continuaci�on del�arbol biliar (fig. 9.3). Quiz�as haya dilataci�on de losconductos biliares proximales y dentro del quistebarro o c�alculos. Es posible ver quistes de coledocopeque~nos junto con atresia biliar, pero en estos casosno habr�a dilataci�on de las vıas biliares asociada. Lascomplicaciones adicionales de estos quistes son:colangitis, pancreatitis, absceso hep�atico (fig. 9.3B) y

co con contenido. (B) Abscesos hep�aticos en una ni~na de 10

271

Page 285: Ecografia Abdominal

272

9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

ruptura del quiste. El diagn�ostico definitivo se hace porcolangiografıa con RM, si bien en casos difıciles sonutiles la gammagrafıa y la CPRE10.

Hay otras causas de colestasis en los ni~nos y losneonatos, como c�alculos en el conducto biliar (m�ashabitual en las ni~nas), colangitis esclerosante, fibrosisquıstica, infecciones y sındrome de Alagille (una insu-ficiencia congenita de los conductos biliares). La coles-tasis aguda tambien puede ser consecuencia de unahepatitis viral, f�armacos, toxinas y enfermedadesmetab�olicas por hipoxemia.

Hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular

Los tumores malignos primarios del hıgado son rela-tivamente raros en los ni~nos y, con frecuencia, se pre-sentan como una gran masa abdominal. Los tumoreshep�aticos grandes a veces aparecen de forma agudacomo consecuencia de una hemorragia. El tumormaligno hep�atico primario m�as comun en la infanciaes el hepatoblastoma, que generalmente aparece enni~nos de menos de 3 a~nos y puede asociarse a otrasenfermedades que predisponen a el como el sındromede Beckwith-Wiedemann, y en ni~nos infectados por elVIH (fig. 9.4)11. La diseminaci�on metast�asica m�ascomun es a los pulmones, el cerebro y los ganglioslinf�aticos locales. El CHC suele relacionarse con m�asfrecuencia con la hepatopatıa cr�onica y tiende a apa-recer durante la ultima etapa de la enfermedad, conincidencias m�aximas a los 4-5 a~nos y a los 12-14 a~nos.Los dos tumores se relacionan con aumento de lasconcentraciones de alfafetoproteına en suero.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 9.4� En esta ni~na de 2 a~nos, la granmasa compleja queocupa la mayor parte del l�obulo hep�atico derecho es unhepatoblastoma.

En la ecografıa estos tumores parecen s�olidos y hete-rogeneos, y a menudo son grandes y est�an mal delimi-tados con el parenquima hep�atico adyacente. En lamasa pueden identificarse zonas de necrosis o dehemorragia, que ocasionalmente son multifocales.Aunque los dos tipos de tumor no son identificablesen la ecografıa, el historial clınico puede proporcionaruna pista y tambien se aplica la biopsia guiada porecografıa para obtener un diagn�ostico histol�ogico. Laecografıa sirve para conocer el alcance del tumor, ycuando se la combina con im�agenes de Doppler conla circulaci�on en color, es posible evaluar la invasi�onde los vasos adyacentes. La TC o la RM complementanestos hallazgos ecogr�aficos y son indispensables paraestadificar y para evaluar la viabilidad de una resecci�ono un trasplante12. Para hacer disminuir el tama~no deltumor antes de la cirugıa se emplea la quimioterapia.

El rabdomiosarcoma es un tumor infrecuente quepuede originarse en los conductos biliares. En losni~nos se presenta con ictericia obstructiva indolora yla ecografıa muestra materiales s�olidos dentro de losconductos intra y extrahep�aticos dilatados. El rabdo-miosarcoma se origina en los miocitos y es el tipo m�ascomun de sarcoma tisular de la infancia, con una inci-denciam�axima antes de los 5 a~nos de edad. Aparece endiversos sitios del organismo.

Otras causas de lesiones hep�aticas localizadas

Las met�astasis hep�aticas pueden provenir de lamayorıa de c�anceres pedi�atricos, especialmente delneuroblastoma, el rabdomiosarcoma y el tumor deWilms (fig. 9.13C). Tambien la leucemia y el linfomapueden ser causa de defectos focales en el hıgado. Laafectaci�on del �organo se manifiesta por medio de lahepatomegalia con un hıgado de textura normal, deun signo inespecıfico, o por una textura hep�atica difu-samente rugosa con hepatomegalia o sin ella.

Hemangioendotelioma y hemangiomas

Los tumores vasculares constituyen la mayorıa de lostumores hep�aticos benignos de la infancia. Loshemangioendoteliomas y los hemangiomas sontumores benignos cuya evoluci�on clınica, pron�osticoy tratamiento son similares. Las im�agenes radiol�ogicasde estas lesiones se solapan y, aunque entre ellas hayuna distinci�on histol�ogica, no es frecuente obtenertejido hep�atico y en la pr�actica clınica a veces se usanambos terminos indistintamente13. Los bebes puedenestar asintom�aticos, pero por lo general antes de laedad de 6 meses presentan una masa abdominal,

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Enfermedades hepatobiliares�

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dificultad respiratoria, anemia e insuficiencia cardıacacausada por la derivaci�on de sangre desde la aorta atraves del tumor. En ciertos casos raros los tumoressangran espont�aneamente, de lo que se deriva unhemoperitoneo. Suelen tener ictericia y elevaci�on delas transaminasas y el 50% de los ni~nos tambien tienehemangiomas cut�aneos14.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 9.5� (A) Gran hemangioendotelioma solitario en una ni~nanaturaleza muy vascular de estas lesiones. (C) Después de 6mesha reducido y muestra calcificaci�on. (D) Se aprecia un adelgazamúltiples hemangiomas en el hígado de una ni~na de 8 semana

Estos tumores pueden ser solitarios o multiples,tener ecogenicidad variada y tambien una ecoestruc-tura compleja debida a trombos, calcificaciones y tabi-caciones internas (fig. 9.5). La naturaleza vascular deestas lesiones queda demostrada por un gran ejecelıaco y una pronunciada reducci�on del tama~no dela aorta por debajo del origen del eje celıaco (fig. 9.5D).

de 4 semanas. (B) La imagen de Doppler color muestra laes de tratamiento con esteroides, el hemangioendotelioma semiento de la aorta por un shunting masivo de sangre as.

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

El principal diagn�ostico diferencial de los hemangioen-doteliomas multiples proviene de la met�astasis hep�a-tica, especialmente por el neuroblastoma diseminado.

Aun cuando la mayorıa de los hemangioendotelio-mas pedi�atricos asintom�aticos hacen regresi�onespont�anea, los que est�an complicados por una insu-ficiencia cardıaca necesitan tratamiento activo. Seadministran esteroides y para vigilar la resoluci�on gra-dual de la lesi�on se emplean ecografıas seriadas. Encasos graves que no responden al tratamiento conesteroides quiz�a sea necesaria una embolizaci�onangiogr�afica de los principales vasos suministradores.

P�ANCREAS

Im�agenes normales

Las caracterısticas acusticas del p�ancreas van cam-biando con la edad. La ecogenicidad pancre�atica esmuy variable: ocasionalmente es hipoecoica en losneonatos en comparaci�on con la gl�andula de los adul-tos. En los ni~nos mayores la ecogenicidad es igual oligeramente mayor que la del hıgado. El p�ancreas esproporcionalmentem�as grande en los ni~nos que en losadultos y aumenta gradualmente con la edad, alcan-zando su tama~no definitivo hacia el final de la adoles-cencia15. El conducto pancre�atico no debe tener m�asde 2 mm de di�ametro. Cuando se explora a un ni~nocon dolor abdominal, la relativa hipoecogenicidad y elrelativo mayor tama~no del p�ancreas normal en lainfancia no deben interpretarse err�oneamente comosignos de probable pancreatitis (fig. 9.6A).

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 9.6� (A) P�ancreas normal de un ni~no de 5 a~nos: relativamadulta. (B) Una masa compleja en la cabeza del p�ancreas y un coguiada por ecografía revel�o un tumor vascular maligno comple

Enfermedades del p�ancreas

Las anomalıas pancre�aticas sonbastante infrecuentes enlos ni~nos. La mayor parte de las anormalidades quemuestra la ecografıa son consecuencia de procesos infil-trativos relacionados con otros sındromes o enferme-dades (tabla 9.1). Las lesiones pancre�aticas localizadasson raras pero, como sucede con los adultos, la presen-cia de dilataci�on de los conductos biliar y pancre�aticodebe considerarse como sospechosa (fig. 9.6B).

La ecografıa es la investigaci�on ideal para evaluar elp�ancreas pedi�atrico, ya que la sonda de alta frecuenciada excelentes detalles. Para contar con una ventanaacustica se dar�a a beber al paciente un lıquido con basede agua. En los casos de lesi�on contusa en el abdomen,cuando se sospecha que puede haber da~no pan-cre�atico, la modalidad por la imagen preferida es laTC en una situaci�on aguda, si bien durante el segui-miento se debe utilizar la ecografıa para detectar lapresencia de un seudoquiste.

VÍAS URINARIAS

La ecografıa constituye la primera lınea de investi-gaci�on, tanto en las anomalıas detectadas antes delnacimiento como en los ni~nos sintom�aticos.

entndjo

(a) P

e hipoucto py se le

rimero se explorar�a la vejiga, ya que en elcurso del examen puede producirse unamicci�on.

(b) S

e medir�a los dos ri~nones —ya sea en longitudo en volumen— para destacar cualquier posi-ble diferencia de tama~no y disponer de una

ecoico y grande en comparaci�on con la gl�andulaancre�atico dilatado en un ni~no de 7 a~nos. La biopsiarealiz�o un procedimiento de Whipple.

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AUMENTO DE ECOGENICIDAD

Fibrosis quística Sustituci�on grasa delp�ancreas,calcificaciones,conducto pancre�aticoect�asico, textura tosca,quistes

Pancreatitis HereditariaTraumatismo (maltratofísico, accidente detr�ansito)

Anomalía congénita, p.ej., quiste del colédoco

Toxicidad por f�armacosInfecci�on viral yparasitaria

Hemocromatosis Fibrosis pancre�aticas,dep�osito de hierro enhígado y p�ancreas

LESIONES LOCALIZADAS

Quistes Quistes congénitosaislados

Poliquistosis autos�omicadominante

Enfermedad de VonHippel-Lindau

Síndrome de Meckel-Gruber

Lesiones s�olidas Los tumores pancre�aticosprimarios son muyraros en los ni~nos

Tabla 9.1 Anomalías pancre�aticas pedi�atricas

Vías urinarias�

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referencia para comparar su crecimientofuturo.

(c) P

ara visualizar los ri~nones de los ni~nos sepuede emplear una diversidad de planos; confrecuencia el acceso posterior es el mejor paraobtener la longitud exacta de los dos polos.

(d) A

segurese de que la dilataci�on de la pelvis renalno es fisiol�ogica por medio de una nuevaexploraci�on despues de la micci�on.

(e) M

ida el di�ametro AP de toda dilataci�on de lapelvis renal en secci�on transversal a traves delhilio renal.

(f) E

xplore siempre la vejiga inmediatamentedespues de una micci�on, preste atenci�on alos orificios de los ureteres y busque dila-taciones de estos o renales que pudieranindicar reflujo. De haber volumen residual,mıdalo.

(g) E

l Doppler color puede ser util para identificarlos orificios ureterales y para localizar loschorros de orina que entran en la vejiga.

Im�agenes normales

Despues del nacimiento, la corteza renal es relativa-mente hiperecoica en comparaci�on con el ri~n�onadulto, lo que contrasta notablemente con laspir�amides medulares hipoecoicas. Muchas veces, elcontorno del ri~n�on est�a lobulado debido a una persis-tencia de la lobulaci�on fetal. La pelvis renal es relati-vamente hipoecoica, porque el dep�osito de grasa quese ve en los adultos aun no est�a presente (fig. 9.7A).

La corteza se vuelve gradualmente menos hipere-coica con la edad, la diferenciaci�on corticomedulardisminuye y el dep�osito de grasa en el seno renal sehace m�as evidente. El contorno se alisa, aunque laslobulaciones fetales siguen persistiendo en algunosri~nones adultos.

El crecimiento posnatal normal de los ri~nones, porlo que se refiere a longitud y volumen, se relacionaestrechamente con la altura, el peso y la edad del ni~no.Es necesario consultar siempre las gr�aficas que propor-cionan valores relacionados de edad y peso16. En lasmediciones de la longitud renal suelen producirseerrores, siendo el error potencial del orden del creci-miento que se produce en un a~no17. Por lo tanto, no sedebe emprender mediciones de seguimiento del creci-miento renal a intervalos de menos de un a~no.

Variantes anat�omicas y patología

El doble sistema

El doble sistema es una de las anomalıas congenitasm�as comunes: se produce en hasta el 9%de los pacien-tes remitidos18. Se origina en el crecimiento aberrantedel conducto wolffiano in utero, y puede asumir unavariedad de formas, desde la duplicaci�on total con dosri~nones, cada uno con su propio ureter, hasta unaduplicaci�on parcial que afecta unicamente al ri~n�on.La duplicaci�on total predispone al reflujo, especial-mente hacia la regi�on inferior, y posteriormente a lainfecci�on.

La porci�on del polo superior de un ri~n�on doble esm�as propensa a la obstrucci�on, ya sea secundaria a unureterocele, o con menor frecuencia con un ureterect�opico obstruido. En el primer caso, la porci�on supe-rior obstruida puede estar asociada a un ureter dila-tado que se ha de seguir hasta la vejiga, donde esposible que se vea un ureterocele, es decir, unadilataci�on quıstica del ureter distal dentro de la vejiga

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[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 9.7� (A) Ri~n�on neonatal normal que muestra una corteza hiperecoica, aumento de la diferenciaci�on corticomedular yreducci�on de los ecos del seno renal. (B) Ri~n�on doble. La regi�on superior est�a dilatada con una corteza fina; la regi�on inferiorest�a normal. (C) Uréter dilatado (marcas) de la regi�on superior de un ri~n�on doble que finaliza en un ureterocele que se ve en labase de la vejiga. (D) Fusi�on renal que forma un ri~n�on solitario en forma de «cake» en la pelvis.

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

en la uni�on vesicoureteral ipsilateral (fig. 9.7B y C). Aveces el ureterocele se prolonga dentro de la uretracausando la obstrucci�on de la salida vesical donde, sies grave, provocar�a una hidronefrosis bilateral.

En ausencia de dilataci�on puede ser difıcil mostrarel ri~n�on doble en una ecografıa. Generalmente, elri~n�on es m�as grande de lo normal y es posible verdos ecos sinusoidales hiperecoicos bien diferenciados.La inserci�on ect�opica del ureter del polo superior en unsistema doble es causa de incontinencia urinaria en lasni~nas. Quiz�a no sea posible seguir un ureter ect�opicohasta su extremo distal, incluso cuando est�a dilatado,pero sı mostrar que el ureter cruza distalmente a lavejiga. Cuando la sospecha clınica de la existencia deun ureter ect�opico es fuerte, se necesitar�a un UIV o unurograma por RM para identificar un ri~n�on doble y elsitio de la inserci�on del ureter.

Fusi�on renal y ectopia

El ri~n�on en herradura es la formam�as comun de fusi�onrenal, en la que los polos inferiores est�an fundidos conun istmoo «puente» central anterior a la columna. Confrecuencia, el istmo se localiza detr�as del intestino congas y suele ser difıcil de detectar. Cuando los polosinferiores de los ri~nones no pueden distinguirse clara-mente, en especial cuando los dos ri~nones parecenalgo m�as peque~nos de lo que serıa normal para laedad, el ecografista debe sospechar la existencia de unri~n�on en herradura. Asegurese siempre de ver clara-mente el contorno de los polos inferiores poniendoal ni~no en prono o explorando de manera coronal porel costado, si fuera necesario.

Una exploraci�on con ADMS mostrar�a el istmo opuentede tejido renal (cuando la ecografıa es ambigua),

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pero s�olo si est�a funcionando. En algunos casos, elpuente se compone de tejido fibroso no funcionante.La fusi�on puede adoptar otras formas, entre ellas unaforma de L en la que un ri~n�on yace horizontal a travesde la lınea media; la ectopia cruzada con fusi�on en laque los dos ri~nones est�an del mismo lado; la fusi�on enforma de H de las regiones hiliares, y la fusi�on totalque forma un ri~n�on solitario en forma de tarta(fig. 9.7D).

Los ri~nones ect�opicos se situan con m�as frecuenciaen la pelvis. En casos raros el ri~n�on puede estar situadoen el t�orax. Los ri~nones ect�opicos y en herradura seasocian a menudo a cierto grado de rotaci�on an�omaladel ri~n�on. Esto puede estar relacionado con algungrado de obstrucci�on en la uni�on ureteropelvica y pre-dispone a la formaci�on de c�alculos renales.

Agenesia renal

Los ri~nones se forman a partir de la yema ureteral, quesurge de la zona pelvica entre la quinta y la sextasemanas de gestaci�on. La yema pasa por muchas divi-siones para formar los ureteres, la pelvis renal, losc�alices y los tubulos renales. Si este proceso sufrierauna interrupci�on, podrıa aparecer agenesia renal oectopia.

La agenesia renal bilateral es mortal y suele diag-nosticarse antes del nacimiento. La incidencia de laagenesia renal unilateral es de alrededor de 1:450nacimientos con vida y tambien se diagnostica antesdel nacimiento. La ecografıa ayuda a confirmar eldiagn�ostico prenatal y descartar la presencia de unri~n�on ect�opico. Una gammagrafıa con ADMS confirmael diagn�ostico. La agenesia renal est�a relacionada conel sındrome VATER (anomalıas vertebrales, anales, tra-queales, es�ofago y radio), y en las chicas, conanomalıas ginecol�ogicas ipsilaterales.

Ri~n�on displ�asico multiquístico

Por lo general, el RDMQ es consecuencia de unaobstrucci�on total y temprana de los ureteres in uteroantes de las 10 semanas, y muy a menudo el diagn�os-tico es prenatal. El ri~n�on resultante es no funcional ycontiene quistes de diferentes tama~nos, separados porun parenquima renal «displ�asico» hiperecoico(fig. 9.8A). En general, los quistes no se comunicanpero en ocasiones es posible ver algun tipo decomunicaci�on, lo que dificulta diferenciar el problemade una hidronefrosis grave.

Habitualmente, el RDMQ es unilateral y se consi-dera un trastorno benigno, si bien hay cierto riesgo de

c�ancer y de hipertensi�on en la edad adulta. El ri~n�oninvoluciona poco a poco y muchas veces desaparecedel todo. No es necesario quitarlo quirurgicamente, amenos que sea sintom�atico debido a su gran tama~no oa que este implicado en procesos infecciosos repetidos.Siempre que el ri~n�on contralateral sea normal y fun-cione bien, el pron�ostico ser�a bueno. No obstante, haymayor riesgo de padecer anomalıas de las vıas uri-narias, como por ejemplo un ureterocele, reflujo vesi-coureteral u obstrucci�on de la uni�on pieloureteralcontralateral, lo que predispone a la infecci�on. Estosproblemas se pueden poner de manifiesto con unaecografıa o un CUM.

Una gammagrafıa con ADMS es capaz de distinguirun RDMQ, que es totalmente no funcional, de unri~n�on aproximadamente hidronefr�otico, distinci�onque a veces es difıcil de establecer con la ecografıa.En vista del riesgo ligeramente aumentado de tumorde Wilms y tambien para vigilar el crecimiento delri~n�on contralateral, generalmente se aconseja hacerel seguimiento con ecografıa19.

Poliquistosis renal

La poliquistosis renal autos�omica recesiva (PRAR«infantil») se puede diagnosticar antes del nacimiento.Los dos ri~nones son an�omalos porque son grandes ehiperecogenicos, con perdida de la diferenciaci�on cor-ticomedular (fig. 9.8B). La enfermedad tiene un espec-tro clınico variable y, en algunos casos, se presenta alfinal de la infancia en su forma juvenil, que es m�asleve. Antes del nacimiento las formas m�as graves de laenfermedad dan una imagen de normalidad en laecografıa. La PRAR se relaciona con la fibrosis hep�aticay la hipertensi�on portal.

La poliquistosis renal autos�omica dominante(PRAD «del adulto») tiene muchos grados de grave-dad. Si bien tiende a presentarse a edades m�as avan-zadas, las formas m�as graves aparecen en la infancia y,en ocasiones, es posible detectarlas antes del naci-miento. Generalmente, la ecografıamuestra los quistesm�as evidentes, pero es posible que no se detecten hastala segunda o tercera decada de la vida (fig. 9.8C). Estaenfermedad tambien causa quistes en el hıgado y elp�ancreas, ası como aneurismas cerebrales de peque~notama~no.

Dilataci�on renal

Con frecuencia la hidronefrosis se detecta antes denacer, si bien puede ser difıcil demostrar su causa. Ladilataci�on se debe a una uropatıa obstructiva, por

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 9.8� (A) RDMQ. (B) Ri~nones grandes e hiperecoicos en un neonato con PRAR. (C) Quistesmanifiestos en los ri~nones de unani~na de 10 a~nos que tiene PRAD.

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

ejemplo obstrucci�on de la uni�on vesicoureteral o de launi�on pieloureteral, v�alvulas uretrales posteriores o lamitad superior obstruida de un ri~n�on doble; tambienpuede ser no obstructiva, es decir, causada por reflujo.

Las ecografıas deben hacerse cuando el bebe tienem�as de 4 dıas de vida porque inmediatamente despuesdel nacimiento suele haber un perıodo de deshidra-taci�on. Esto puede ser causa de que un ri~n�on obs-truido, o dilatado por otro motivo, parezca normaldurante los primeros dıas de vida. Se discute muchoacerca del momento �optimo de realizaci�on de la pri-mera ecografıa posnatal, que varıa segun las directricesde cada sitio20; sin embargo, incluso en el caso de un

bebe normal, se recomienda hacer una ecografıa alre-dedor de las 6 semanas de nacido.

Contrariamente a lo que sucede con la dilataci�onrestringida de la pelvis renal, la presencia de unadilataci�on calicial o ureteral es factor importante atener en cuenta porque indica un mayor grado degravedad. La medici�on del di�ametro AP de la pelvisintrarrenal dilatada constituye un punto de referenciautil desde el cual comparar las ecografıas posteriores.Se debe tener en cuenta que una ligera separaci�on de lapelvis renal es habitual en los recien nacidos, siendo ellımite superior de la normalidad una medida AP de lapelvis renal de 5 mm.

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Una pelvis extrarrenal sacciforme de menos de10 mm, sin dilataci�on pielocalicial, suele tratarsede forma conservadora con vigilancia ecogr�afica a finde mostrar el posible aumento de esa dilataci�on. Ladilataci�on del sistema pielocalicial con un di�ametro depelvis renal de entre 10 y 20 mm es algo m�as serio yprobablemente exigir�a una valoraci�on de la funci�onrenal por medio de un renograma con MAG3. Es posi-ble aplicar un tratamiento conservador, pero si lafunci�on es muy mala quiz�a se necesite cirugıa.

La dilataci�on del sistema renal lo predispone ainfecciones que, o bien, ascienden con el reflujo o

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 9.9� (A) Vista longitudinal y (B) transversal de ecos dentro(C) Ri~n�on dilatado y uréter proximal en un chico con v�alvulas uuréteres distales dilatados posteriores a la vejiga de paredes gr

son hemat�ogenas en un sistema obstruido, dondepuede formarse una pionefrosis que haga necesariauna nefrostomıa percut�anea (fig. 9.9A, B). Como con-secuencia, muchas veces se aconseja dar al neonatocon una importante dilataci�on del sistema renal unaterapia profil�actica con antibi�oticos.

En los chicos, la dilataci�on bilateral del sistemarenal puede deberse a v�alvulas uretrales posteriorescon dilataci�on secundaria de los tramos superiorespor obstrucci�on de la uretra. El diagn�ostico se con-firma por una cistografıa miccional fluorosc�opica. Esposible que este diagn�ostico ya se sospeche al hacer la

del sistema pielocalicial dilatado de un ni~no con pionefrosis.retrales posteriores. (D) El mismo paciente de (C). Se ven losuesas.

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Page 293: Ecografia Abdominal

CUADRO 9.1 Enfermedades asociadas a lainfecci�on de las vías urinarias

(a) Reflujo vesicoureteral

(b) Obstrucci�on

– Uni�on pieloureteral

– Uni�on vesicoureteral– V�alvulas uretrales posteriores

– Ri~n�on doble con mitad obstruida/uréterect�opico

– Ureterocele(c) Otras anomalías estructurales

– Anatomía renal doble y/o ect�opica

– RDMQ

– Síndrome del vientre en ciruela pasa

(d) C�alculos

(e) Vejiga neur�ogena

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

ecografıa debido a la asociaci�on de hidronefrosis bila-teral con una vejiga distendida y de paredes engrosadas(fig. 9.9C, D).

Reflujo vesicoureteral

El reflujo vesicoureteral —paso retr�ogrado de orinadesde la vejiga hacia el ureter y dentro del ri~n�on—predispone al ni~no a la infecci�on de las vıas urinariasy a la presencia de una nefropatıa por reflujo.Unicamente durante el primer a~no de vida el reflujoes m�as habitual en los chicos que en las chicas, y por logeneral m�as grave21. A la inversa, pasado el primer a~node vida es m�as probable que contraigan reflujo laschicas y con frecuencia es menos grave. El reflujo vesi-coureteral es causa comun de hidronefrosis antes delnacimiento y responsable de hasta el 38% de todas lasdilataciones prenatales de las vıas urinarias, que exigeseguimiento ecogr�afico y una profilaxis con anti-bi�oticos22,23. El reflujo puede deberse a una ano-malıa del desarrollo en la uni�on vesicoureteral, o auna vejiga neur�ogena, a obstrucci�on parcial de la vejigainferior o a cuerpos extra~nos como c�alculos (fig. 9.10)y a la presencia de un cateter.

Es necesario investigar a los ni~nos que han tenidouno o m�as episodios de IVU en busca de una causasubyacente y para detectar pruebas de nefropatıa porreflujo (cuadro 9.1 y tabla 9.2). Aproximadamente el2% de los chicos y el 8% de las chicas habr�an tenido almenos una infecci�on de las vıas urinarias al llegar a los10 a~nos de edad, que requerir�a investigaci�on y que enla mayorıa de los centros ser�a motivo de que necesiteutilizarse una buena parte de la ecografıa pedi�atrica.

El reflujo mismo no se diagnostica por ecografıa demanera fiable, ya que es posible que haya reflujo inter-mitente en presencia de una ecografıa normal y conunas vıas urinarias sin dilataci�on23,24. Puede haberpruebas del engrosamiento del uroepitelio de la pelvisrenal por causa de la distensi�on intermitente de dichapelvis. Es posible que haya dilataci�on unilateral o bila-teral de grado leve a grave y que afecte al ri~n�on o alureter, o a los dos. Es importante ecografiar las pelvisrenales y los orificios ureterales inmediatamente des-pues de una micci�on, cuando es posible visualizar ladilataci�on intermitente debida al reflujo en unaecografıa que, por lo dem�as, es normal.

Cuando efectivamente se ve una dilataci�on, su causaes incierta a menos que se visualice realmente elreflujo, lo cual es raro, por lo que suele necesitarseuna cistografıa miccional. Aunque esta se realiza m�ascomunmente de forma convencional por fluoroscopiacon un medio de contraste yodado, la cistografıa con

radionuclidos y, m�as recientemente, se ha utilizadocomo alternativa la ecocistografıa contrastada, espe-cialmente en ni~nos mayores24.

La complicaci�on m�as comun del reflujo es lainfecci�on y la mayorıa de los ni~nos presentar�a almenos un episodio de IVU. Esto puede ser causa decicatriz renal. Es importante diagnosticar temprano elreflujo vesicoureteral y la cicatriz renal a fin de pres-cribir antibi�oticos como profilaxis en un intento deevitar las complicaciones perjudiciales que causa elreflujo de orina infectada. Las im�agenes ecogr�aficasde la cicatriz son: reducci�on localizada del grosor dela corteza, contorno irregular, interrupci�on o perdidadel eco de la c�apsula renal, o alteraci�on en la arquitec-tura renal. El Doppler del flujo en color y el energıamuestran zonas en forma de cu~na de disminuci�on oausencia de flujo (y ocasionalmente de aumento deesta) y ayudan a mejorar la tasa de detecci�on de lascicatrices localizadas en la ecografıa25. Estos signospueden ser difıciles de mostrar en los ri~nones de losni~nos peque~nos, especialmente cuando sonmuy lobu-lados; el metodo m�as fiable para detectar las cicatriceses una gammagrafıa con ADMS (fig. 9.10E).

La nefropatıa cr�onica por reflujo hace fracasar elcrecimiento renal, de lo que resulta un ri~n�on peque~noy con mal funcionamiento (fig. 9.10C). Se deben reali-zar por rutina mediciones de la longitud m�axima delos ri~nones y relacionarlas con la edad, la altura y elpeso16. Si la diferencia de longitud entre los dosri~nones fuera de m�as del 10%, serıa sensato investigarm�as a fondo la funci�on renal por medio de una gam-magrafıa con ADMS.

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[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 9.10� (A) C�alculo coraliforme parcial en el polo inferior de un ri~n�on ligeramente dilatado en un chico de 3 a~nos que sepresent�o con fiebre e infecci�on de las vías urinarias. (B) El mismo paciente de (A). Se ve un gran c�alculo en el uréter distal,posterior a la vejiga. (C) Ri~n�on derecho peque~no y cicatrizado debido al reflujo. (D) Hipertrofia del ri~n�on contralateral.(E) Gammagrafía con ADMS que muestra cicatrices renales bilaterales por reflujo. N�otese especialmente las dos cicatricesen forma de cu~na en el RD.

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Vías urinarias�

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Ecografía Investigaci�on de primera línea en todos los casos.Excelentes detalles de las estructuras

Sensibilidad limitada en caso de ri~nones dobles, reflujo,enfermedades ureterales y peque~nas cicatrices

Vigilancia del avance de la enfermedadVigilancia del tratamiento

Ecocistografía con contraste Alternativa a los rayos X o la cistografía con radionúclidos.Pocos detalles de las estructuras, inadecuada paramostrar anomalías de la uretra

Renograma diurético (din�amico): Tc99M MAG3 Delinea el sistema pielocalicial. Diagnostica la obstrucci�ony la funci�on renal relativa por an�alisis de las curvas deexcreci�on

Cistografía con radionúclidos (din�amica) Diagn�ostico del reflujo

Directa (por catéter o inyecci�on suprapúbica del is�otopo enla vejiga) o indirecta (después de un renogramadiurético)

Gammagrafía cortical (est�atica): Tc99M ADMS Muestra la captaci�on en la corteza renalExcelente detecci�on de cicatrices renales en el reflujovesicoureteral y pielonefritis aguda

Muestra de anomalías congénitas, p. ej., ri~n�on ect�opico osolitario

An�alisis de la funci�on renal diferencial

Uografía intravenosa Uso limitado en ni~nosEvaluaci�on de la altura de la obstrucci�on ureteralEvaluaci�on de anomalías congénitas, p. ej., uréteresect�opicos y ri~n�on doble

Evaluaci�on postoperatoria

Cistouretrograma miccional Diagn�ostico exacto del reflujo, p�olipos, divertículos,estrechamientos y anomalías de la uretra, pero aportauna dosis importante de radiaciones

Radiografía simple Algunos c�alculos, especialmente los del uréterDe validez limitada en el diagn�ostico pedi�atrico renalPuede mostrar importantes anomalías raquídeas

TC Reservado principalmente para la confirmaci�on yestadificaci�on de tumores malignos, debido a suimportante dosis de radiaciones

Traumatismo renalSe usa cada vez m�as para detectar c�alculos ureterales

RM Evaluaci�on de anomalías congénitas difíciles y masaslocalizadas. Estadificaci�on de tumores

Tabla 9.2 Obtenci�on de im�agenes del sistema renal pedi�atrico

282

9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

Infecci�on por hongos

La candidiasis es una infecci�on fungica que se ve conmayor frecuencia en los bebes agudamente enfermos oinmunodeprimidos, o en neonatos con respiraci�onmec�anica. Las bolas mic�oticas dilatan y pueden llegara obstruir el sistema colector del ri~n�on (fig. 9.11). La

ecografıa es de especial utilidad para emitir un diagn�o-stico, ya que muestra las bolas mic�oticas hiperecoicasdentro del sistema colector dilatado. La infecci�on fun-gica tambien puede diseminarse de forma hemat�ogenaal bazo y al hıgado, donde forma abscesos multifo-cales.

Page 296: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 9.11� (A) El sistema colector dilatado de este ri~n�on est�a ocupado por una gran bola mic�otica que es una infecci�on porCandida. (B) Se aprecia la desintegraci�on de la bola mic�otica, que se vacía en la pelvis renal.

Vías urinarias�

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Tumor de Wilms

El tumor de Wilms es el c�ancer renal pedi�atrico m�ascomun y suele presentarse antes de los 3 a~nos de edad.Si bien, por lo general, la lesi�on se produce en personashasta entonces sanas, hay varios trastornos que se sabepredisponen a ella, como la hemihipertrofia, el sındro-me de Beckwith-Wiedemann y la aniridia espor�adica,que tiene una incidencia en el sındrome del 30 al40%. Los tumores son grandes a su presentaci�on yconsisten en una masa abdominal palpable; conmenor frecuencia tambien presentan dolor, hematuriay fiebre. Cuando es unilateral el pron�ostico suele serbueno.

Las im�agenes ecogr�aficas son las de una masa hete-rogenea relativamente bien definida —predominante-mente s�olida, pero con frecuencia con algunas zonasnecr�oticas o hemorr�agicas— que muchas veces susti-tuye casi por completo al ri~n�on (fig. 9.12). En ocasio-nes se ven peque~nas zonas localizadas de calcificaci�on.Hay que investigar por si hay invasi�on de la vena renaly la VCI, lo que sucede en hasta el 10% de los casos. Lainvasi�on tumoral puede prolongarse dentro de laaurıcula derecha. A veces, un gran tumor de Wilmsdel lado derecho comprime pero no invade la VCI; elDoppler color o energıa es util para establecer ecogr�afi-camente la difıcil distinci�on entre compresi�on einvasi�on. La ecografıa tambien identifica la linfoa-denopatıa asociada, especialmente en las regionesparaa�ortica y paracava, y las met�astasis hep�aticas.

En un reducido porcentaje de casos, tambien seencuentra un tumor en el ri~n�on contralateral. Estetumor suele ser mucho m�as peque~no que la masa dellado de la presentaci�on y puede ser ecogr�aficamentesutil. Hasta el 7% de los tumores contralaterales sepierde en las im�agenes preoperatorias porque sonmuy peque~nos y el ecografista debe estar alerta antela posibilidad de una afectaci�on bilateral26. En ocasio-nes se puede descubrir que un tumor de Wilms espredominantemente quıstico y da im�agenes de unamasa quıstica grande y multiloculada. El principaldiagn�ostico diferencial serıa el de un blastoma meso-nefrico que se presenta durante el primer a~no de vida ypara establecer el diagn�ostico se necesita realizar unan�alisis histol�ogico.

En la mayorıa de los casos una ecografıa y unaradiografıa de t�orax bastan para diagnosticar correcta-mente el tumor de Wilms, pero para estadificarlo, asıcomo para descartarmet�astasis en el pecho y el hıgado,suele emplearse una TC del t�orax y del abdomen27.Generalmente se hace una biopsia percut�anea paraconfirmar el tipo histol�ogico del tumor. La TC o laRM son m�as sensibles que la ecografıa a la hora demostrar tumores peque~nos en el ri~n�on contralateral.

Pielonefritis xantogranulomatosa

La pielonefritis xantogranulomatosa es consecuenciade la infecci�on cr�onica en un ri~n�on obstruido; losni~nos traen un historial de malestar general, algunas

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Page 297: Ecografia Abdominal

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

decimas de fiebre, dolor del costado y en ocasionesanemia. El hallazgo de una masa abdominal palpableen el examen suele provocar un primer diagn�ostico deposible tumor de Wilms. En la ecografıa, el ri~n�on se vedifusamente dilatado, con perdida de la diferenciaci�oncorticomedular normal. La presencia de dilataci�onnormal con residuos y c�alculos en el sistema colector,la confirmaci�on de una infecci�on urinaria, adem�as dela afectaci�on generalizada del ri~n�on, ayudan a diferen-ciar esta enfermedad del tumor de Wilms (fig. 9.12B).En ocasiones tambien ayuda una exploraci�on por TC.Habitualmente, la gammagrafıa con ADMS descubrir�aun ri~n�on no funcionante y ser�a necesaria una ne-frectomıa.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 9.12� (A) Tumor deWilms en el ri~n�on izquierdo. Hay dilatacejerce el tumor. (B) La causa de la masa renal en este ni~no de 8pielonefritis xantogranulomatosa. (C) Trombosis de la vena renal«globuloso» con pérdida de la diferenciaci�on corticomedular n

Trombosis de la vena renal

La TVR se presenta principalmente en el perıodo neo-natal, pero puede verse en ni~nos mayores, especial-mente en relaci�on con un c�ancer renal y amiloidosis.Lo cl�asico es que se advierta que el neonato enfermotiene unamacrohematuria y tambien unamasa abdo-minal palpable. La TVR generalmente es unilateral,pero puede ser bilateral, y cuando est�a en el ladoizquierdo se asocia a hemorragia suprarrenal aguda.Desde el punto de vista ecogr�afico, el ri~n�on afectadoest�a dilatado y globuloso y forma una ecoestructurano homogenea del parenquima renal con zonas deaumento de la ecogenicidad debidas a la hemorragia

i�on de los c�alices del polo superior debido a la compresi�on quea~nos, que presenta anemia y una masa en el flanco, es unaen un neonato deshidratado, quemuestra un ri~n�on dilatado yormal.

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Gl�andulas suprarrenales�

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(fig. 9.12C). Es posible detectar un trombo en la venarenal ipsilateral y en la VCI; la ecografıa por Dopplermuestra una reducci�on o la ausencia de flujo en lavena renal y mayor resistencia en las arterias rena-les28. En el seguimiento, el ri~n�on quiz�a se recuperetotalmente gracias al desarrollo de un flujo sanguıneocolateral o a la r�apida recanalizaci�on de la vena renal,pero en los casos graves el ri~n�on puede atrofiarse ycalcificarse.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 9.13� (A) Gl�andula suprarrenal normal en un neonato. N�otm�as delgada e hiperecoica. (B y C) Neuroblastoma suprarrenal

GL�ANDULAS SUPRARRENALES

Im�agenes normales

In utero y despues del nacimiento las gl�andulas supra-rrenales son grandes—alrededor de la tercera parte deltama~no del ri~n�on— y se componen principalmente dela corteza fetal, abultada e hipoecoica, que forma apro-ximadamente el 80% de la gl�andula. Las gl�andulassuprarrenales neonatales se ven con facilidad en la

ese la corteza fetal hipoecoica abultada que rodea la méduladerecho. Dentro del tumor se ve calcificaci�on.

(Continúa)

285

Page 299: Ecografia Abdominal

CUADRO 9.2 C�anceres abdominalespedi�atricos

(a) Neuroblastoma

(b) Tumor de Wilms

(c) Hepatoblastoma

(d) Carcinoma hepatocelular

(e) Rabdomiosarcoma

(f) Leucemia

(g) Linfoma

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 9.13 (cont.)� (D) Hemorragia suprarrenal en un neonato. (E) El mismo paciente de (D); 3 meses m�as tarde la hemorragiase ha resuelto y hay calcificaci�on en la gl�andula suprarrenal tortuosa.

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

ecografıa. La corteza fetal abultada es ecogr�aficamentevisible como una gruesa capa hipoecoica que rodea lamedula suprarrenal, m�as delgada e hiperecoica(fig. 9.13A). La corteza fetal rodea la corteza perma-nente, que es m�as peque~na, y a partir del nacimientocomienza a involucionar poco a poco. Hacia los 2 a 4meses, las gl�andulas suprarrenales han alcanzado suconfiguraci�on «adulta» normal de la corteza, queahora es delgada e hipoecoica, con una fina capa demedula suprarrenal hiperecoica en su interior.

Neuroblastoma

El neuroblastoma es un tumor maligno que se originaen la cadena simp�atica, con m�as frecuencia en lamedula suprarrenal. La mayorıa de neuroblastomasaparecen antes de los 4 a~nos con una masa abdominalpalpable y muchos de ellos en el momento de lapresentaci�on ya han hecho met�astasis: en el hıgado,la medula �osea, la piel o los ganglios linf�aticos. Elcuadro 9.2 relaciona los tumores abdominales m�asfrecuentes de la ni~nez.

En su presentaci�on el tumor suele ser grande y des-plazar el ri~n�on hacia abajo y hacia un lado. En algunoscasos invade el ri~n�on adyacente y es difıcil distinguirlode un tumor de Wilms. En la ecografıa, el neuroblas-toma es predominantemente s�olido, su textura es hete-rogenea y con frecuencia tiene calcificaci�on. A veceshay zonas anecoicas dentro de la lesi�on debidas anecrosis o hemorragia. Los m�argenes del tumor est�anmal definidos e infiltran los �organos y tejidos circun-dantes al cruzar la lınea media y englobar estructuras

vasculares que pueden ser difıciles de diferenciar deuna linfoadenopatıa (fig. 9.13B y C). Los gangliostienden a rodear y elevar la aorta y la VCI.

La RM y la TC son adecuadas para estadificar, espe-cialmente al valorar la diseminaci�on peritoneal; lagammagrafıa �osea y las gammagrafıas con MIBG tam-bien valen para mostrar las met�astasis29.

Hemorragia suprarrenal

Despues del nacimiento es habitual que la abultadacorteza fetal involucione. En el neonato la hemorragiasuprarrenal se produce como consecuencia de un trau-matismo recibido por la vulnerable corteza fetaldurante el parto o bien en relaci�on con una asfixiaperinatal. Se produce hemorragia en hasta el 2% delos nacimientos30. Puede ser unilateral o bilateral yprovocar la formaci�on de una masa palpable y dolorabdominal. La ecografıa sigue la resoluci�on de la

Page 300: Ecografia Abdominal

PÍLORONORMAL

ESTENOSISHIPERTRÓFICADEL PÍLORO

Longitud píloro <15 mm �16 mm

Ancho píloro <11 mm �11 mm

Grosormúsculo

<2,5 mm �3 mm

Tabla 9.3 Dimensiones del músculo pil�orico

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hemorragia durante algunas semanas; en los estadiosiniciales de la hemorragia, lamasa suprarrenal es hiper-ecoica y gradualmente se licua formando una masabien definida con una pauta de ecos mixta y comienzaa hacerse quıstica (fig. 9.13D y E). Esta masa sueleresolverse totalmente en pocas semanas, dejandouna gl�andula suprarrenal normal, o la gl�andula seatrofia y se calcifica. Son raros los casos en que lahemorragia suprarrenal avanza hasta convertirse enabsceso31.

Calcificaci�on suprarrenal

En los neonatos y los bebes, la calcificaci�on de lagl�andula suele ser consecuencia de una infecci�on ouna hemorragia anterior. Las cavidades del abscesosuprarrenal se calcifican despues de un tratamientoefectivo. Una macrocalcificaci�on en las gl�andulassuprarrenales bilaterales junto con hepatoesplenome-galia en el bebe indica la probabilidad de diagn�osticode la enfermedad de Wolman, un error congenito delmetabolismo de los lıpidos que invariablemente esmortal.

APARATO DIGESTIVO

En pediatrıa la ecografıa del intestino ya es unainvestigaci�on establecida y entusiastamente aceptada,que enmuchos casos sustituye a la radiografıa contras-tada. La mayor parte de las exploraciones del aparatodigestivo en los ni~nos se lleva a cabo m�as eficazmentecon una sonda curva de superficie peque~na o lineal dealta frecuencia (15-7,5 MHz).

Estenosis hipertr�ofica del píloro

La estenosis hipertr�ofica del pıloro (EHP) es unaenfermedad de los recien nacidos de aproximada-mente 6 semanas de vida en que el musculo pil�oricose hipertrofia y se alarga, restringiendo el paso delcontenido g�astrico, lo que causa v�omitos en proyec-til. Si los v�omitos se prolongan se produce unaalcalosis hipocloremica y cuando junto a ello enuna prueba de alimentaci�on se advierte una masaepig�astrica palpable del tama~no de una aceituna, eldiagn�ostico est�a claro sin necesidad de hacer unaecografıa. Sin embargo, la ecografıa es excelente paravisualizar la EHP y se emplea a menudo para emitirun diagn�ostico antes de permitir que se produzca elv�omito prolongado32.

Hay que situar al bebe de manera confortable sobresu lado derecho e identificar el est�omago y el pıloro,

por lo general justo a la derecha de la lıneamedia en laregi�on baja del epigastrio. Si el est�omago estuvieravacıo se puede dar una soluci�on de glucosa en agua(se prefiere el agua a la leche porque no contiene ecosque puedan oscurecer detalles vitales) por boca o atraves de un tubo nasog�astrico; esto ayudar�a a lavisualizaci�on del antro g�astrico. Lo mejor es usar untransductor peque~no y de alta frecuencia, lineal ocurvo.

El pıloro se proyecta dentro de la luz g�astrica yqueda perfilado por el lıquido. La estenosis hiper-tr�ofica del pıloro se confirmar�a al demostrar:

(a) U

n musculo pil�orico engrosado y alargado. (b) A umento del peristaltismo, inefectivo. (c) I ncapacidad del pıloro de relajarse y abrirse. (d) E n cuanto al grosor del musculo en la estenosis

hipertr�ofica del pıloro se han utilizado diversascifras que oscilan entre los 2,5 y los 5mm, perola m�as habitualmente aceptada es la de 3 mm(tabla 9.3)33.

Se debe hacer hincapie en que el examen esdin�amico y las mediciones del grosor muscular sehan de interpretar juntamente con las observacionesdel peristaltismo g�astrico y con la imposibilidad delpıloro de relajarse normalmente. Para el diagn�osticode la EHP se ha informado de una sensibilidad y unaespecificidad del 97 y el 99% en manos expertas(fig. 9.14). Si despues de una ecografıa negativa per-sistiera la sospecha, se puede repetir el examen uno odos dıas m�as tarde a fin de descartar una estenosispil�orica en evoluci�on.

Invaginaci�on

La invaginaci�on es la introducci�on de un segmento deintestino dentro de la luz del intestino adyacente. Setrata de una urgencia pedi�atrica comun, especialmenteen los ni~nos m�as peque~nos, de entre 3 meses y 3 a~nos,y tiende a afectar a la regi�on iliocecal. El ni~no presentadolor abdominal, a veces junto con unamasa palpable,

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Page 301: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 9.14� Estenosis hipertr�ofica del píloro. (A) Píloro normal que muestra la medici�on de la longitud del canal pil�oricoy el grosor del músculo. (B) Minutos m�as tarde el píloro se relaja y se abre ampliamente, lo que descarta el diagn�ostico deestenosis hipertr�ofica. (C) Píloro engrosado y alargado por la estenosis hipertr�ofica visto en secci�on longitudinal. S significa unest�omago lleno de líquido. (D) Vista en ST del píloro engrosado. (E) Muestra la medici�on de la longitud y el ancho del píloro y elgrosor del músculo.

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

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v�omitos o hemorragia rectal. La invaginaci�on puedecausar necrosis intestinal y luego perforaci�on que exijauna cirugıa.

Son caracterısticas las im�agenes ecogr�aficas de«intestino dentro de intestino». En secci�on transversalel intestino adopta una configuraci�on en rosquilla,con anillos concentricos de pared intestinal(fig. 9.15). De forma proximal a la invaginaci�on esposible ver las asas dilatadas del intestino obstruidoy lleno de lıquido. Para diagnosticar esta enfermedad,la ecografıa es sumamente fiable y reduce e inclusoelimina la necesidad del enema diagn�ostico34.

Para reducir la invaginaci�on se emplea habitual-mente un enema de aire aplicando presiones deinsuflaci�on de hasta 120 mmHg. La reducci�on hi-drost�atica (es decir, con agua o soluci�on salina) concontrol fluorosc�opico o ecogr�afico tambien es un tra-tamiento aceptado35.

Las principales contraindicaciones a la realizaci�onde una reducci�on no quirurgica son la peritonitis y elaire libre intraperitoneal. Se ha notificado que hay unacantidad de caracterısticas ecogr�aficas relacionadascon una disminuci�on de la tasa de exitos de la reduc-ci�on no quirurgica, entre ellos un borde hipoecoico dem�as de 10 mm, la ausencia de flujo en la ecografıaDoppler color o una gran cantidad de lıquido atrapadodentro de la invaginaci�on, pero estos hallazgos no soncontraindicaci�on de un intento cuidadoso de dichareducci�on no quirurgica32. Aproximadamente el 10%de los casos recurre, se haya tratado la invaginaci�oninicial por medio de cirugıa o sin ella36.

V�olvulo del intestino medio

La rotaci�on an�omala del intestino medio se producecomo consecuencia del fallo del intestino delgado enrotar normalmente durante el desarrollo intrauterino,que causa el acortamiento de la fijaci�on mesentericadel intestino delgado a la pared abdominal posterior.Esto predispone al intestino delgado a torsionarse(volvular) alrededor del eje vascular mesenterico, loque causa obstrucci�on intestinal y afectaci�on vascularcon riesgo de infarto de la mayor parte del intestinodelgado si el v�olvulo no se trata r�apidamente.

Despues de un v�olvulo, el ni~no presenta doloragudo y v�omitos biliosos. El intestino suele volvularsey desvolvularse de manera intermitente, lo que causaalivios temporales de los sıntomas y esto dificulta aunm�as el diagn�ostico. El diagn�ostico definitivo suelehacerse por fluoroscopia en el curso de un estudiocontrastado del tubo digestivo superior. En la rotaci�on

an�omala, la uni�on yeyunoduodenal suele encontrarsem�as baja y en una posici�on m�as medial que lo normaly si se ha producido un v�olvulo es posible ver que elintestino delgado volvulado parece un sacacorchos(fig. 9.16). Como consecuencia de la obstrucci�on delduodeno, el duodeno proximal se ver�a dilatado.

Se sospechar�a una rotaci�on an�omala sin v�olvulodurante un examen ecogr�afico realizado por dolorabdominal intermitente, debido a la mala posici�onasociada de los vasos mesentericos; esto se ve mejoren una ecografıa Doppler color. La relaci�on normalde la VMS con la AMS est�a invertida, con la VMSsituada anterior y/o a la izquierda de la AMS.Aunque la inversi�on de los vasos indica una rotaci�onan�omala, que la relaci�on entre la AMS y la VMS seanormal no la excluye. En algunas ocasiones es posi-ble ver variaciones anat�omicas en la posici�on de losvasos mesentericos en personas normales, y en esoscasos se necesita un estudio contrastado para suconfirmaci�on37.

Cuando se ha producido un v�olvulo quiz�a se ad-vierta que los vasos se enroscan alrededor de unamasaintestinal; esto es el «signo del remolino» (fig. 9.16)38.Tambien hay otras im�agenes ecogr�aficas comoun duo-deno dilatado, obstruido y lleno de lıquido; a veces elduodeno obstruido est�a lleno de gas, lo que oscurece lavisualizaci�on. Pero este signo no es invariable y quiz�ase necesite una fluoroscopia contrastada para confir-mar o descartar el diagn�ostico de v�olvulo del intestinomedio. Para desenroscar el intestino se necesita unacirugıa: esta lo vuelve con cuidado a su posici�on nor-mal. Generalmente no es necesario realizar anclajes, yaque las adherencias abdominales tienden a estabilizarel intestino.

Reflujo gastroesof�agico

El reflujo a traves del hiato gastroesof�agico es un pro-blema comun que provoca v�omitos en los recien naci-dos y es causa de esofagitis. El diagn�ostico suelehacerse por medio de una papilla con contraste, unasonda de pH y una gammagrafıa con leche isot�opica.El reflujo se ve en el est�omago como el fluir retr�ogradodel contenido del est�omago a traves del hiato y es�ofagoarriba.

El segmento intraabdominal normal del es�ofago sepuede ver por el l�obulo hep�atico izquierdo, suelemedir entre 2 y 3 cm de largo y forma un �angulo agudocon la pared g�astrica. Cuando se ve episodios de reflujom�as de 3 veces en 10 minutos, se dice que es pa-tol�ogico.

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Page 303: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 9.15� Invaginaci�on. (A) La característica imagen de «d�onut» de un intestino dentro de otro debido a una invaginaci�on.(B) El Doppler color muestra el flujo sanguíneo dentro del intestino invaginado y proximales a él las asas dilatadas y conlíquido del intestino obstruido. (C) Enema de aire: se aprecia la invaginaci�on que indenta dentro de la luz del colon sigmoidecon aire en el curso de una reducci�on exitosa con enema de aire (flecha).

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

Page 304: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 9.16� V�olvulo. (A) El mesenterio y la vena mesentérica superior est�an volvulados alrededor de la arteria mesentéricasuperior, en secci�on transversal se localiza en el centro de la imagen. (B) La papilla de bario muestra la torsi�on en forma desacacorchos del duodeno apartado de la línea media, lo que indica rotaci�on an�omala y v�olvulo. (Cortesía de la Dra. DeliaMartínez, Leeds.)

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Apendicitis

La ecografıa es la primera opci�on de investigaci�on en elni~no que presenta dolor abdominal agudo cuando eldiagn�ostico, despues de la evaluaci�on clınica, esincierto. En los ni~nos peque~nos, la posici�on del apen-dice suele ser variable: dirigido hacia arriba, o haciaabajo, o hacia la izquierda del paciente, lo que dificultael diagn�ostico clınico ya que el dolor no siempre quedaconfinado en el cuadrante inferior derecho. La ecogra-fıa es especialmente adecuada para establecer el diag-n�ostico de apendicitis aguda y para diagnosticar otrasposibles causas de dolor abdominal agudo, como tras-tornos ginecol�ogicos39. Cuando la presentaci�onclınica no es precisa, siempre es pr�actico realizar unainvestigaci�on total del abdomen.

La ecografıa muestra un apendice hipoecoico yengrosado, de m�as de 6 mm de espesor, con un ex-tremo ciego (fig. 9.17). Ocasionalmente hay un apen-dicolito, que tiene un sombra s�onica fuerte. El apen-dice inflamado no es comprimible cuando se ejerceuna presi�on suave y graduada con el transductor. Esto

debe hacerse con mucho cuidado y se debe descompri-mir muy lentamente para evitar el dolor de des-compresi�on. La ecografıa no es capaz de descartar laapendicitis de forma fiable, especialmente si se trata deun apendice retrocecal.

A veces la perforaci�on no es f�acil de ver porecografıa, ya que el lıquido puede dispersarse por todoel abdomen con la descompresi�on del apendice. Sinembargo, una acumulaci�onmanifiesta de lıquido o unabsceso periapendicular sı se ven f�acilmente en unagran proporci�on de ni~nos y en algunos casos se prestaa un tratamiento conservador con antibi�oticos o a undrenaje percut�aneo antes de la cirugıa. La presencia delıquido libre en el abdomen, especialmente si es claro,es un hallazgo inespecıfico y no es indicador fiable deabdomen agudo. En un ni~no con dolor abdominalagudo, la visualizaci�on de lıquido ecogenico nosindica una infecci�on intraperitoneal pero tambien seve en otras enfermedades, por ejemplo la ruptura deun quiste hemorr�agico del ovario. Si las im�agenesecogr�aficas fueran ambiguas, los clınicos quiz�a deci-dan tener al ni~no en observaci�on, pero en algunos

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Page 305: Ecografia Abdominal

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 9.17� Apendicitis. (A) El apéndice normal (flechas) situado transversal cruzando el músculo psoas. (B) Ecografíalongitudinal de un apéndice inflamado y dilatado que contiene un apendicolito. (C) Aumento de la vascularidad en unapéndice inflamado visto en una imagen de Doppler color. (D) Absceso apendicular con líquido y gas separado por una pared.(E) Masa inflamatoria compleja que contiene un apendicolito.

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9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

Page 306: Ecografia Abdominal

[(fig._8)TD$FIG]

fig. 9.18� (A) Quiste de duplicaci�on con pared engrosada adyacente al intestino. (B) Típica pared «doble» que se ve en losquistes de duplicaci�on intestinales.

CUADRO 9.3 Masas abdominales con líquidoen pediatría: diagn�osticosdiferenciales

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casos puntuales podrıa ayudar la obtenci�on deim�agenes adicionales por TC. Tambien se podrıa rea-lizar un examen laparosc�opico cuando hay una sospe-cha clınica importante.

(a) Quiste del colédoco

(b) Quiste del mesenterio

(c) Quiste de duplicaci�on

(d) Quiste hep�atico

(e) Seudoquiste pancre�atico

(f) Quiste epidermoide del bazo

(g) Linfangioma

(h) Quiste ov�arico

(i) Líquido enquistado en relaci�on con unaintubaci�on por shunt ventriculoperitoneal

(j) Quiste renal o dilataci�on renal

(k) Tumor quístico renal

Quistes de duplicaci�on intestinal

Estas lesiones relativamente infrecuentes se presentanen los bebes o en los ni~nos peque~nos con n�auseas,hemorragia gastrointestinal, obstrucci�on intestinal y,en ocasiones, una masa palpable. La mayor parte sonintraabdominales, pero los quistes de duplicaci�onesof�agica provocan una lesi�on tor�acica con sıntomasrespiratorios. A veces hay presentes muchos quistes.

La lesi�on llena de lıquido suele mostrar una diversi-dad de im�agenes ecogr�aficas, desde anecoicas a hiper-ecoicas, a veces con residuos o sangre en la posici�ondeclive34.

La pared est�a bien definida y en algunos casos deduplicaci�on intestinal se identifica un borde internohiperecoico de mucosa (fig. 9.18). El quiste se rela-ciona estrechamente con el intestino adyacente, loque se puede apreciar en una exploraci�on en tiemporeal con peristaltismo intestinal. La TC y la RM rara veza~naden algo a la informaci�on ecogr�afica. La radiografıacontrastada puede mostrar un defecto extrınseco, perola comunicaci�on con los quistes es rara.

Los ni~nos tienen muchas causas de masas quısticasabdominales (cuadro 9.3). El principal diagn�osticodiferencial en las ni~nas es un quiste ov�arico, ya quegeneralmente el ovario es un �organo intraabdominal aesta edad. En una buena ecografıa se pueden detectarindicadores utiles del origen ov�arico al ver algo detejido ov�arico residual en la pared del quiste y detectaren un lado un ovario multifolicular, sin visualizaci�ondel ovario contralateral.

293

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294

9 Ecografía del abdomen pedi�atrico

Bibliografía

1.

Haber HP. Cystic fibrosis in children and young adults:findings on routine abdominal sonography. AJR AmJ Roentgenol. 2007;189:89–99.

2.

Williams SM, Goodman R, Thompson A, et al. Ultrasoundevaluation of liver disease in cystic fibrosis as part of anannual assessment clinic: a 9-year review. Clin Radiol.2002;57:365–70.

3.

Wilson-Sharpe RC, Irving HC, Brown RC, et al.Ultrasonography of the pancreas, liver and biliary system incystic fibrosis. Arch Dis Child. 1984;59:923–6.

4.

Perlmutter DH, Shepherd RW. Extrahepatic biliary atresia:A disease or a phenotype? Hepatology. 2002;35:1297–304.

5.

McEvoyCF, Suchy FJ. Biliary tract disease in children. PediatrGastroenterol. 1996;43:75–98.

6.

Humphrey TM, Sringer MD. Biliary atresia: US diagnosis.Radiology. 2007;244:845–51.

7.

Kim SH, Lim JH, Yoon HK, et al. Choledochal cyst:comparison of MR and conventional cholangiography. ClinRadiol. 2000;55:378–83.

8.

Lowe LH. Imaging hepatobiliary disease in children. SeminRoentgenol. 2008;43:39–49.

9.

Todani T,Watanabe Y, NarusueM, et al. Congenital bile ductcysts: classification, operative procedures, and review ofthirty-seven cases including cancer arising from choledochalcyst. Am J Surg. 1977;134:263–9.

10.

Siegel MJ. Gallbladder and biliary tract. In: Siegel M, ed.Pediatric sonography. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2002. p. 275–304.

11.

Takano H, Smith WL. Gastrointestinal tumors of childhood.Radiol Clin North Am. 1997;35:1367–89.

12.

Buetow PC, Rao P, Marshall WH. Imaging of paediatric livertumours. Magn Reson Imaging Clin North Am. 1997;5:397–413.

13.

DavenportM.Haemangiomas and other vascular anomalies.In: Howard E, ed. Surgery of the liver, bile ducts and pancreasin children. London: Arnold; 2002. p. 219–37.

14.

Boon LM, Burrows PE, Patiel HJ, et al. Hepatic vascularanomalies in infancy: a twenty-seven year experience.J Pediatr. 1996;129:3346–54.

15.

Siegel MJ, Martin KW, Worthington JL. Normal andabnormal pancreas in children: US studies. Radiology.1987;165:15–8.

16.

Han BK, Babcock DS. Sonographic measurements andappearances of normal kidneys in children. AJR AmJ Roentgenol. 1985;145:611–6.

17.

Ferrer FA, McKenna PH, Bauer B, Miller SF. Accuracy of renalultrasound measurements for predicting actual kidney size.J Urol. 1997;157:2278–81.

18.

Bisset GS, Strife JL. The duplex collecting system in girls withurinary tract infection prevalence and significance. AJR AmJ Roentgenol. 1987;148:497–500.

19.

Haines DS, Bates CM, Ingraham S, et al. Management andetiology of the unilateral multicystic dysplastic kidney: areview. Pediatr Nephrol. 2009;24:233–41.

20.

Refai Z, El-Rifai R. National audit of the management ofantenatal renal pelvis dilatation. Arch Dis Child.2008;93:546.

21.

Assael BM, Guez S, Marra G, et al. Congenital refluxnephropathy; a follow-up of 108 cases diagnosedperinatally. Br J Urol. 1998;82:252–7.

22.

Tibballs JM, De Bruyn. Primary vesicoureteric reflux – howuseful is postnatal ultrasound? Arch Dis Child.1996;75:444–78.

23.

Zerin JM, Ritchey ML, Chang CCH. Incidental vesicoureteralreflux in neonates with antenatally detected hydronephrosisand other renal abnormalities. Radiology. 1993;187:157–60.

24.

Mackenzie S. Radiological investigation of paediatric UTI.Imaging. 2001;13:285–94.

25.

Dacher JN, Pfister C, Monroe M, et al. Power Dopplersonographic pattern of acute pyelonephritis in children:comparisonwithCT. AJRAmJRoentgenol. 1996;166:1451–5.

26.

Ritchey ML, Shamberger RC, Hamilton T, et al. Fate ofbilateral renal lesions missed on preoperative imaging: Areport from the National Wilms Tumor Study Group. J Urol.2005;174:1519–21.

27.

Scott DJ, Wallace WHB, Hendry GMA. With advances inmedical imaging can the radiologist reliably diagnoseWilms’ tumours? Clin Radiol. 1999;54:321–7.

28.

Lau KK, Stoffman JM, Williams S, et al. Neonatal renal veinthrombosis: Review of the English language literaturebetween. 1992 and 2006. Pediatrics. 2007;120:1270–84.

29.

Kaste SC, McCarville MB. Imaging pediatric abdominaltumors. Semin Roentgenol. 2008;43:50–9.

30.

Felc Z. Ultrasound in screening for neonatal adrenalhaemorrhage. Am J Perinatol. 1995;12:363–6.

31.

Steffens J, Zaubitzer T, KirschW,HumkeU.Neonatal adrenalabscesses. Eur Urol. 1997;31:347–9.

32.

Pauravi V. Ultrasound evaluation of acute abdominalemergencies in infants and children. Radiol Clin North Am.2004;42:445–56.

33.

Hernanz-Schulman M. Infantile hypertrophic pyloricstenosis. Radiology. 2003;227:319–31.

34.

Strouse PJ. Sonographic evaluation of the child with lowerabdominal or pelvic pain. Radiol Clin North Am.2006;44:911–23.

35.

Chan KL, Saing H, Peh WCG, et al. Childhoodintussusception: ultrasound-guided Hartmann’s solutionhydrostatic reduction or Barium enema reduction? J PediatrSurg. 1997;32:3–6.

36.

Applegate KE. Intussusception in children: imaging choices.Semin Roentgenol. 2008;43:15–21.

37.

Lampl B, Levin TL, BerdonWE, et al. Malrotation andmidgutvolvulus: a historical review and current controversies indiagnosis andmanagement. Pediatr Radiol. 2009;39:359–66.

38.

Pracros P, Sann L, Genin G, et al. Ultrasound diagnosis ofmidgut volvulus: the ‘whirlpool’ sign. Pediatr Radiol.1992;22:18–20.

39.

Puig S, Staudenherz A, Felder-Puig R. Imaging ofappendicitis in children and adolescents: useful or useless? Acomparison of imaging techniques and a critical review ofthe current literature. Semin Roentgenol. 2008;43:22–8.
Page 308: Ecografia Abdominal

Lecturas recomendadas�

ELSE

VIER.Fo

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torizaci� ones

undelito.

Lecturas recomendadas

Applegate KE. Seminars in roentgenology. 2008;43:1–82.

Carty H, Brunelle F, Stringer DA, Kao SCS. Imaging children.2nd ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 2005.

Siegel MJ. Pediatric sonography. 3rd ed. Filadelfia: LippincottWilliams & Wilkins; 2002.

Stringer DA, Babyn PS. Pediatric gastrointestinal imaging andintervention. Ontario: BC Decker; 2000.

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Ecografíadel abdomen agudo

10ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 297

INTRODUCCI�ON

La ecografıa sigue desempe~nando un papel decisivla evaluaci�on inicial del abdomen agudo. Se ap

Aparato digestivo 302

Urgencias hepatobiliares 302

El p�ancreas agudo 304

Urgencias de las vías urinarias 304

Otras urgencias retroperitoneales 305

Bibliografía 306

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Traumatismo 298

12 Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

o enlica

como investigaci�on de primera lınea para hacer undiagn�ostico definitivo (como una colecistitis agudaen el dolor del CSD) o bien como herramienta depriorizaci�on para orientar correctamente el trata-miento posterior del paciente. Como ocurre con todaslas tecnicas de ecografıa, el valor de la prueba reside enla gran sensibilidad y especificidad aportadas por untecnico experimentado y perfectamente formado.

La aparici�on de m�aquinas m�as peque~nas, port�atilesy manejables ha aumentado mucho la accesibilidad dela ecografıa y la pertinencia de su uso para situacionesde urgencia. Pero esto es ası unicamente si la tecnicaecogr�afica es la adecuada, ya que un tecnico sin laformaci�on necesaria podrıa orientar err�oneamente oretrasar el tratamiento correcto. Por lo general lasm�aquinas peque~nas y port�atiles tienen la suficiente cali-dad para llevar a cabo un examen limitado (p. ej., buscaruna hidronefrosis o un derrame, u orientar un drenaje),pero la calidad de la imagen es inferior a la de lasm�aquinas mayores y m�as caras, y el ecografista debeprocurar comprender y darse cuenta de las limitacionesde la imagen a fin de evitar su interpretaci�on err�onea.

La TC es cada vezm�as accesible en lamayor parte delos centros que atienden traumatismos, y posee laventaja de mostrar estructuras que la ecografıa nomuestra. Esto significa que a las vıctimas de traumatis-mos les conviene m�as una TC inmediata y total. Sinembargo, es necesario sopesar atentamente el riesgoque entra~na la radiaci�on para el paciente contra elposible beneficio del proceso diagn�ostico1. Las muje-res con un dolor de probable origen ginecol�ogico,algunos ni~nos y los pacientes inestables y agudamenteenfermos es posible que se beneficien de un examenexhaustivo por ecografıa realizado por un medico congran formaci�on y un equipo de alta calidad.

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10 Ecografía del abdomen agudo

La exactitud de la ecografıa es directamente atribui-ble a la capacidad y la experiencia del ecografista2. Porejemplo, es fundamental un detallado conocimientode la anatomıa y, por lo tanto, de las posibles comu-nicaciones de los espacios peritoneales y retroperito-neales, para comprender la importancia e incluso elorigen de un hidroperitoneo. Una colecci�on ilıacaizquierda puede deberse simplemente a causas localescomo un absceso diverticular, pero tambien podrıa serresultado de una fuga causada por un aneurismaa�ortico con colecci�on o de un p�ancreas agudamenteinflamado o roto.

Otra ventaja importante de la ecografıa es que sueleser un proceso «interactivo». Pedir al paciente quese~nale la localizaci�on del dolor normalmente orientaal ecografista hacia la patologıa subyacente, como es elcaso de una inflamaci�on aguda del intestino o unacolecistitis aguda. Los signos clınicos, como un eri-tema que se produce porque el paciente se pone unabolsa de agua caliente sobre la zona de los sıntomaspara aliviar el dolor, tambien puede ayudar a centrarel examen. El ecografista debe estar alerta a toda posi-ble pista y preparado para saltarse los protocolosecogr�aficos normales a fin de adaptarse a las muchasposibles presentaciones de un traumatismo o de otrasenfermedades abdominales agudas. Muchas de lasenfermedades que comentamos a continuaci�on se tra-tan con m�as detalle en los correspondientes capıtulos,pero estos temas son especıficos del paciente que lospresenta de forma aguda.

TRAUMATISMO

Un traumatismo contuso o penetrante en el torso, fre-cuentemente causado por un accidente de tr�afico u otrasformas de accidente o violencia, es causa frecuente deadmisi�on por la mayorıa de los servicios de urgencia. Lalesi�on de los �organos internos como resultado de untraumatismo es extremadamente difıcil de evaluarclınicamente, sobre todo si tenemos en cuenta quemuchos de los pacientes admitidos est�an inconscienteso en un estado extremadamente inestable. Esos pacientestraumatizados posiblemente necesiten laparotomıas deurgencia y la ecografıa ha demostrado ser de gran valoren el proceso de priorizaci�on3,4. La ventaja de la TC es sucapacidad de reconocer otras lesiones que puede haberpresentes, como traumatismos �oseos, de la columna oretroperitoneales que posiblemente no sean accesiblespor ecografıa, y por eso muchas veces es la primeraelecci�on en cuanto a im�agenes en caso de pacientescon lesiones traum�aticas multiples.

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FAST

Una gran cantidad de centros que atienden traumatis-mos ya han adoptado la evaluaci�on localizada deltraumatismo por ecografıa o FAST (de su nombre eningles focused assessment with sonography for trauma). Eneste sistema, los medicos de urgencia utilizan unaexploraci�on limitada para identificar por ecografıa lapresencia de lıquido libre. Los resultados dependenmucho de una formaci�on adecuada, para lo cual seha ideado una cantidad de programas estandarizadosde formaci�on y acreditaci�on, entre los que sobresale eldel American College of Emergency Physicians5. Laexploraci�on por FAST comprende un examen de,como mınimo, cuatro visiones, principalmente paradetectar la presencia de lıquido libre que sea resultadode la ruptura de �organos internos. La exploraci�on concuatro visiones debe comprender los costados derechoe izquierdo (para ver el espacio hepatorrenal, las regio-nes periesplenicas y los espacios encima y debajo deldiafragma), la regi�on subcostal (que comprenda elespacio peric�ardico) y la pelvis (espacios retrovesicaly retrouterino)6.

El lıquido libre se asocia a muchos tipos de lesio-nes, entre ellas la ruptura del hıgado, el bazo, elri~n�on, el p�ancreas o el intestino (fig. 10.1). Ellıquido libre en la pelvis suele ser difıcil de detectar(debido al intestino y a la vejiga no del todo llenaque est�an por encima) a menos que se ponga alpaciente en la posici�on de Trendelenburg para per-mitir que el lıquido se acumule en la pelvis debido ala gravedad. La ecografıa es mejor para detectar ellıquido libre que para detectar directamente la lesi�onorg�anica7,8. Un estudio notific�o una sensibilidad del98% para la detecci�on de lıquidos, pero s�olo pudomostrar un 41% de lesiones org�anicas9. Por elmomento, FAST no ha logrado confirmar sus bene-ficios en la poblaci�on10, y resulta difıcil apoyar suuso por medio de evidencias. Sin embargo, es posi-ble que haya pruebas de que en algunos pacientescontribuye a acortar los tiempos entre el ingreso y lacirugıa, lo que seguramente hace aumentar lasposibilidades11.

Los estudios publicados se han concentrado unica-mente en destacar la presencia o la ausencia de lıquidolibre en vez de dar una evaluaci�on completa del abdo-men por ecografistas debidamente cualificados. Hay cla-ros argumentos a favor de esto ultimo, especialmente siel paciente es inestable y no se le puede mover, puestoque la ecografıa es capaz de ofrecer valiosas informacio-nes acerca de los �organos, lo que a su vez guiar�a eltratamiento de manera r�apida y correcta.

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Rotura de vísceras

La visualizaci�on directa de la rotura de un �organo esdifıcil, a menos que se vea un hematoma u otraacumulaci�on. Es posible mostrar una laceraci�on ouna contusi�on en el hıgado, los ri~nones o el bazo,pero menos f�acil en el p�ancreas y con muy pocafrecuencia en el intestino. El ecografista experimen-tado ver�a un cambio sutil en la textura, o bien unabanda lineal fina y muy reflectante que representaun desgarro en un �organo (fig. 10.1B-D). El empleode la EC es especialmente util para valorar da~nos

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 10.1� (Ai) La presencia de líquido libre en un paciente traumpuede ser difícil de detectar inmediatamente después del traumattraumatismo contuso (flecha), que se ve con m�as claridad (Aiii) cu

en el hıgado y el bazo, en especial en ausencia deun hematoma o antes de que se establezca unhemoperitoneo12,13.

Las laceraciones viscerales peque~nas que no sonvisibles en la ecografıa pueden aparecer si se las estudiapor TC. En especial, las lesiones pancre�aticas (que amenudo se deben a la presi�on repentina de uncintur�on de seguridad sobre el abdomen cuando seproduce un accidente de tr�afico) quiz�a no sean eviden-tes inmediatamente despues del traumatismo ni en laecografıa ni en la TC14. La lesi�on al conducto

atizado hace pensar en una lesi�on org�anica. (Aii) El líquido libreismo. Este paciente tiene indicios de líquido libre después de unando se coloca la zona precisa en el campo cercano.

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[(Fig._1 (cont.))TD$FIG]

Fig. 10.1 (cont.)� (Bi) Paciente con una lesi�on en el CSD después de un traumatismo, que tiene alteraci�on de la ecoestructurahep�atica, pero en esta fase nomuestra un hemoperitoneo manifiesto. (Bii) La EC muestra claramente el alcance de la lesi�on enla fase sinusoidal, como una rotura no vascular. (Ci) Laceraci�on del bazo inmediatamente después de un accidente de tr�ansitoque pr�acticamente no muestra líquido libre. (Cii) La EC confirma una laceraci�on del bazo, que se trat�o de forma conservadora.

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10 Ecografía del abdomen agudo

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[(Fig._1 (cont.))TD$FIG]

Fig. 10.1 (cont.)� (Di) 48 h después de la lesi�on se ve un hematoma en solidificaci�on (flecha) alrededor del bazo sin líquidolibre en el abdomen. (Dii) La ECmuestra la lesi�on en la parte superior del bazo (flecha). (E) TC quemuestra una fractura (flecha)en la cola del p�ancreas después de un accidente de tr�ansito. La ecografía no logr�o mostrar la fractura pero sí la pérdida delíquido después del accidente y también diagnostic�o la desvascularizaci�on del ri~n�on izquierdo (no había flujo Doppler dentrodel ri~n�on) como consecuencia de una arteria renal izquierda seccionada, lo que también confirm�o la TC.

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10 Ecografía del abdomen agudo

pancre�atico (fig. 10.1E) provoca una perdida delıquido pancre�atico dentro de la cavidad abdominal,lo cual causa una pancreatitis y la posible formaci�onde un seudoquiste o de peritonitis. Puede haber underrame como resultado de la rotura de un vaso m�asque de un �organo. Una disminuci�on o perdida delflujo sanguıneo de todo el �organo o a parte de el, porejemplo el ri~n�on, se puede visualizar por ecografıaDoppler color o energıa o por EC.

El hallazgo de lıquido libre en una mujer tiene queimpulsar a realizar una exploraci�on detallada de lapelvis siempre que sea posible. Las masas ginecol�ogi-cas se rompen o sangran agudamente, y en mujeres enedad fertil la lista de diagn�osticos diferenciales debeincluir el embarazo ect�opico.

Cuando el traumatismo visceral se trata de formaconservadora, se utiliza la ecografıa de seguimientopara vigilar la resoluci�on de toda colecci�on delıquido o hematoma.

APARATO DIGESTIVO

La mayorıa de las presentaciones agudas de enferme-dades del aparato digestivo se deben a obstrucci�on oinflamaci�on (v. cap. 8). La apendicitis con sus posiblescomplicaciones es uno de los motivos m�as habitualesde presentaci�on en el servicio de urgencias (v. tambiencap. 8) (fig. 10.2). La ecografıa tiene gran sensibilidadpara la apendicitis aguda, especialmente en los ni~nos.Si bien una evaluaci�on detallada de la patologıa gas-trointestinal primaria suele requerir la intervenci�on deun ecografista experto con un transductor lineal de alta

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 10.2� Absceso apendicular en un paciente con dolorabdominal agudo.

302

frecuencia, tambien se pueden descubrir muchos indi-cadores utiles con la sonda abdominal curva b�asica.

Las asas dilatadas de un intestino con lıquido, quees posible que tambien muestre un peristaltismo«hiperactivo», deberıa poner en alerta al ecografistaante la posibilidad de una obstrucci�on intestinalaguda. Con frecuencia, esos segmentos est�an proxima-les a la lesi�on obstructiva, demanera que el punto en elcual parecen acabar tiene que someterse a un examendetallado. La ecografıa es sumamente precisa encuanto a mostrar la obstrucci�on, pero no tiene tantoexito por lo que se refiere a hallar su causa y para ello sesuele emprender estudios del intestino por TC contras-tada u otros cuando se diagnostica una obstrucci�on.

Tanto con la obstrucci�on intestinal como con el dolorlocalizado puede ser necesario examinar los orificiosherniarios. Una hernia de epigastrio peque~na pero sin-tom�atica suele pasar inadvertida a menos que se realiceuna ecografıa detallada y con alta frecuencia de la paredabdominal; las acumulaciones de lıquido, como porejemplo los abscesos, tambien pueden estar indicandoun segmento enfermo, por ejemplo en la enfermedadde Crohn o en la diverticulitis aguda. Esos trastornosinflamatorios del intestino pueden tener un historialbien establecido, lo que ayudar�a al ecografista a enfocarel examen ecogr�afico de acuerdo con ello.

La perforaci�on de una vıscera abdominal suele produ-cir peque~nas cantidades de ascitis. Habitualmente, estasson «espesas», es decir, contienen ecos por partıculas opor burbujas de gas, y se localizan cerca del sitio de laperforaci�on, alrededor del duodeno o dentro del sacomenor. Si bien generalmente el gas se considera unobst�aculo al diagn�ostico por ecografıa, estudios recienteshan demostrado que algunos patrones concretos de gasen la ecografıa pueden serm�as sensibles que la radiografıasimple en el diagn�ostico de un neumoperitoneo15.

URGENCIAS HEPATOBILIARES

La exploraci�on ecogr�afica es invariablemente lainvestigaci�on de primera lınea en las sospechas deurgencias de las vıas biliares. Estas urgencias compren-den los trastornos inflamatorios que causan dolor delCSD y del epigastrio, lamayorıa de las veces colecistitisaguda o pancreatitis por c�alculos biliares y las diversascausas de la ictericia obstructiva (fig. 10.3). Si fueraposible habrıa que retrasar un tratamiento interven-cionista hasta lograr una evaluaci�on detallada por laimagen de la causa de la obstrucci�on biliar, puesto quela presencia de un stent biliar puede dificultar laobtenci�on posterior de im�agenes, ya sea por TC, porRM o por EE. Igualmente, con frecuencia los stents

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[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 10.3� (A) Vesícula biliar globulosa e inflamada quecontiene un gran c�alculo y una peque~na colecci�oninflamatoria anterior (flecha). (B) Gran colecci�on subfrénicaasociada a un empiema vesicular. (C) Ictericia obstructiva: secoloc�o un stent para aliviar el carcinoma de la cabeza delp�ancreas, pero el stent se obstruy�o. (D) Gran abscesohep�atico en un paciente crítico. (E) Colecistitis aliti�asicaaguda en un paciente que est�a en cuidados intensivos. Lavesícula biliar est�a muy edematosa y dolorosa.

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Urgencias hepatobiliares�

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[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 10.4� Pancreatitis con un gran seudoquiste. Elpaciente presentaba dolor agudo y el quiste se dren�oguiado por ecografía.

10 Ecografía del abdomen agudo

biliares causan el engrosamiento de la pared del con-ducto biliar y puede que introduzcan gas dentro del�arbol biliar. Esto dificultar�a el diagn�ostico ecogr�aficode una colangitis o de c�alculos en el conducto y,quiz�as, impida una investigaci�on m�as detallada porDoppler de, por ejemplo, la vena porta.

Actualmente aumenta la tendencia a un diagn�ostico ya unos procedimientos terapeuticos menos invasivos, loque ha hecho bajar el ındice de mortalidad debido aurgencias biliares. El uso de la CPRM y de la EE puedeevitar un CPRE diagn�ostico16. Si se necesitara un drenajebiliar de urgencia, especialmente cuando la bilis est�ainfectada, se puede efectuar r�apidamente por medio dela colocaci�on endosc�opica de un stent o por unaesfinterotomıa17. Se ha comprobado que la esfin-terotomıa y la extracci�on de un c�alculo por endoscopiason preferibles a la cirugıa, especialmente en casos depancreatitis grave por c�alculos biliares en que es posibleque los pacientes corran gran riesgo quirurgico18 y encasos de colangitis relacionada con c�alculos.

Una colecistostomıa guiada por ecografıa realizada enla misma cama del enfermo tambien es util en pacientesde alto riesgo con vesıculas biliares infectadas y, asi-mismo, es tratamiento eficaz para la colecistitis aliti�asicaprovocada por un prolongado ayuno postoperatorio19.

El hıgado puede ser agudamente doloroso en lacongesti�on venosa sistemica debida a insuficienciacardıaca, hepatitis aguda o la presencia de un abscesointrahep�atico. El tratamiento de los abscesos hep�aticosest�a determinado por su tama~no, su cantidad y su causa.La ecografıa se usa para guiar los procesos de aspiraci�ondiagn�ostica y de drenaje, y lamayor parte de los abscesoshep�aticos pueden tratarse con exito por medio de estastecnicas combinadas con una antibioterapia adecuada.

EL P�ANCREAS AGUDO(v. también cap. 5)

Lamayorıa de los casos de pancreatitis aguda se sospechaclınicamente debido a la elevaci�on de las concentracio-nes de amilasas y, enmuchos casos, un historial de dolorepig�astrico recurrente que apunta a dicho diagn�ostico(fig. 10.4). Aun cuando la pancreatitis se deba a untraumatismo abdominal, con mayor frecuencia se debea una obstrucci�on por litiasis o a alcoholismo. Amenudo, el p�ancreas parece normal incluso cuando est�aagudamente inflamado, demanera que la ecografıa debecentrarse en las posibles causas (como c�alculos biliares oevidencia de hepatopatıa alcoh�olica) y en las complica-ciones (seudoquistes, trombosis de la vena porta o de laesplenica). La CPRM y la EE procuran un diagn�osticoexacto ymenos invasivo que la CPRE, que se reserva para

304

la extracci�on terapeutica de c�alculos y la colocaci�on destents20. Actualmente se tratan con exito muchos seudo-quistes pancre�aticos por medio de drenaje transg�astricoguiado por ecografıa21.

URGENCIAS DE LAS VÍAS URINARIAS(v. también cap. 7)

La ecografıa es la investigaci�on de primera lınea para lavaloraci�on del dolor agudo de la fosa lumbar, que enausencia de traumatismo suele deberse a unaobstrucci�on aguda de las vıas urinarias o a infecci�onrenal, o a ambas (fig. 10.5). Las presentaciones agudasmenos comunes son la trombosis de la vena renal ouna hemorragia espont�anea, generalmente por untumor o quiste renales.

Tambien es util la ecografıa para evaluar a lospacientes con c�olico renal agudo debido a la sospechade un c�alculo ureteral, y detecta inmediatamente losc�alculos, la obstrucci�on y otras causas del dolor(fig. 10.5E). La TC multicorte sin contrastar y a dosisbajas se est�a convirtiendo en el metodo preferido paralocalizar los c�alculos ureterales22,23, pero incluso conesta tecnica hay dificultades para el diagn�ostico24. Laecografıa abdominal con radiografıa simple o sin ellasigue proporcionando una precisi�on comparable allıdonde los recursos de la TC son limitados25,26.

La limitaci�on m�as importante de la ecografıa enla obstrucci�on ureteral aguda es que la obstruc-ci�on puede estar presente en sus primeras etapassin dilataci�on del sistema colector. Pero la pelvisrenal mınimamente dilatada, que normalmente se

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[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 10.5� (A) Ri~n�on obstruido con dilataci�on del sistema pielocalicial y un c�alculo en la uni�on ureteropélvica. (B) Gravelaceraci�on del hígado después de un accidente de tr�ansito. (C) Una TC del mismo paciente confirma la lesi�on hep�atica ymuestra un ri~n�on derecho avascular (en comparaci�on con el RI normal) por laceraci�on de los vasos renales.

Otras urgencias retroperitoneales�

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torizaci� ones

undelito.

descartarıa como no digna de menci�on en un pacientecon la vejiga llena, tendrıa que llamar la atenci�on delecografista en el paciente con dolor agudo de la fosalumbar. La ecografıa Doppler de los ri~nones muestraun ındice de resistencia m�as alto en el ri~n�on obstruidoque en el lado normal27. La obstrucci�on de las vıassuperiores se puede aliviar por la colocaci�on de unstent guiado por cistoscopia. Si esto no fuera viable, osi hubiera pruebas de una infecci�on, es posible quehaga falta una nefrostomıa percut�anea guiada porecografıa.

La infecci�on renal con afectaci�on del parenquima(pielonefritis aguda) puede ser causa de dolor agudograve de la fosa lumbar con fiebre, pero el examenecogr�afico por lo general no muestra anomalıas. Enocasiones, el ecografista experimentado que usaun equipo con altas especificaciones es capaz deidentificar zonas segmentarias de gran reflectividad,que con Doppler color muestra una disminuci�on de lacirculaci�on sanguınea. El diagn�ostico de este trastornosuele basarse en criterios clınicos, pero si fuera necesa-rio estos segmentos se pueden mostrar con una TC.

OTRAS URGENCIAS RETROPERITONEALES(v. también cap. 8)

La ecografıa tiene un cometido bien establecido encuanto a la identificaci�on de la presencia de un aneu-risma de la aorta abdominal, pero no debe utilizarsepara evaluar una fuga o una rotura subagudas. Sinembargo, cuando se sospecha una rotura y no se dis-pone de im�agenes previas, la ecografıa suele ser unaherramienta de priorizaci�on que ahorramucho tiempoa la hora de descartar un aneurisma en el diagn�osticodiferencial del dolor abdominal. El personal clınico deurgencias, adecuadamente formado, es capaz de reali-zarla r�apidamente y con exito28. La rotura de un aneu-risma a�ortico es un acontecimiento mortal, y aunquerealizar una TC contrastada es util, no se debe retrasaruna cirugıa de urgencia fundamentada en resultadosclınicos por investigaciones por la imagen.

La primera investigaci�on que se prefiere parademostrar un absceso o un hematoma del psoas delos que hay sospecha, tambien es la ecografıa(fig. 10.6)29.

305

Page 319: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 10.6� Gran hematoma del psoas en el lado derecho.

10 Ecografía del abdomen agudo

Bibliografía

1.

306

Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP, et al. Recurrent CT,cumulative radiation exposure, and associated radiation-induced cancer risks from CT of adults. Radiology.2009;251:175–84.

2.

Forster R, Pillasch J, Zielke A. Ultrasonography in bluntabdominal trauma: influence of the investigator’sexperience. J Trauma. 1993;34:264–9.

3.

Porter RS, Nester BA, Dalsey WC, et al. Use of ultrasound todetermine the need for laparotomy in trauma patients. AnnEmerg Med. 1997;29:323–30.

4.

McGahan JP, Rose J, Coates TL, et al. Use of ultrasonographyin the patient with acute abdominal trauma. J UltrasoundMed. 1997;16:653–62.

5.

American College of Emergency Physicians. Use ofultrasound imaging by emergency physicians [policystatement]. Ann Emerg Med. 1997;30:364–5.

6.

Scalea TM, Rodrıguez A, Chiu WC, et al. Focused assessmentwith sonography for trauma (FAST): results from aninternational consensus conference. J Trauma. 1999;46:466–72.

7.

Bode PJ, Neizen RA, Van Vugt AB. Abdominal ultrasound asa reliable indicator for conclusive laparotomy in bluntabdominal trauma. J Trauma. 1993;34:27–31.

8.

Lentz K, McKenney MG, Nunez DB, et al. Evaluating bluntabdominal trauma. J Ultrasound Med. 1996;15:447–51.

9.

Rothlin MA, Naf R, Amgwerd M. Ultrasound in bluntabdominal and thoracic trauma. J Trauma. 1993;34:488–95.

10.

Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma.Cochrane Database Syst Rev. 2005;2: CD004446.

11.

Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, et al. Randomizedcontrolled clinical trial of point-of-care, limitedultrasonography for trauma in the emergency department:

the first sonography outcomes assessment program trial.Ann Emerg Med. 2006;48:227–35.

12.

Thorelius L. Emergency real-time contrast-enhancedultrasonography for detection of solid organ injuries. EurRadiol. 2007;17 Suppl 6:F107–11.

13.

Valentino M, Serra C, Pavlica P, Barozzi L. Contrast-enhanced ultrasound for blunt abdominal trauma. SeminUltrasound CT MR. 2007;28:130–40.

14.

Gupta A, Stuhlfaut JW, Fleming KW, et al. Blunt trauma ofthe pancreas and biliary tract: a multimodality imagingapproach to diagnosis. Radiographics. 2004;24:1381–95.

15.

Chen SC, Wang HP, Chen WJ, et al. Selective use ofultrasonography for the detection of pneumoperitoneum.Acad Emerg Med. 2002;9:643–5.

16.

Lee YT, Chan FK, Leung WK, et al. Comparison of EUS andERCP in the investigation with suspected biliary obstructioncaused by choledocholithiasis: a randomized study.Gastrointest Endosc. 2008;67:660–8.

17.

Lameris JS, Van-Overhagen H. Imaging and intervention inpatients with acute right upper quadrant disease. BaillieresClin Gastroenterol. 1995;9:21–36.

18.

Cohen SA, Siegel JH. Biliary tract emergencies: endoscopicand medical management. Crit Care Clin. 1995;11:273–94.

19.

Ginat D, Saad WE. Cholecystostomy and transcholecysticbiliary access. Tech Vasc Interv Radiol. 2008;11:2–13.

20.

Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis.World J Gastroenterol. 2008;14:1034–7.

21.

NortonI D, Clain JE, Wiersema MJ, et al. Utility ofendoscopic ultrasonography in endoscopic drainage ofpancreatic pseudocysts in selected patients. Mayo Clin Proc.2001;76:794–8.

22.

Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, et al. Low-dose unenhancedmultidetector CT of patients with suspected renal colic. AJRAm J Roentgenol. 2003;180:305–11.

23.

Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of thepatient with flank pain and possible ureteral calculus.Radiology. 2003;228:319–29.

24.

Colistro R, Torreggiani WC, Lyburn ID, et al. Unenhancedhelical CT in the investigation of acute flank pain. ClinRadiol. 2002;57:435–41.

25.

Catalano O, Nunziata A, Altei F, Siani A. Suspected ureteralcolic: primary helical CT versus selective helical CT afterunenhanced radiography and sonography. AJR AmJ Roentgenol. 2002;178:379–87.

26.

Patlas M, Farkas A, Fisher D, et al. Ultrasound vs CT for thedetection of ureteric stones in patients with renal colic. BrJ Radiol. 2001;74:901–4.

27.

Rodgers PM, Bates JA, Irving HC. Intrarenal Dopplerultrasound studies in normal and acutely obstructedkidneys. Br J Radiol. 1992;65:207–12.

28.

KuhnM, Bonnin RL, DaveyMJ, et al. Emergency departmentultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm:accessible, accurate, and advantageous. Ann Emerg Med.2000;36:219–23.

29.

Monnier-Cholley L, Arrive L, Taboury J, et al. Non-vascularretroperitoneal emergencies. Ann Radiol (Paris). 1996;39:72–7.
Page 320: Ecografia Abdominal

Técnicas intervencionistas

11Escrito en colaboraci�on con Grant Baxter

consideraciones generales 308

Analgesia 309

Métodos de guía ecogr�afica 309

Biopsia guiada por ecografía 311

Biopsia del hígado 311

Biopsia del p�ancreas 313

Biopsia del ri~n�on propio 313

Biopsia de un trasplante renal 314

Complicaciones de la biopsia guiadapor ecografía 315

Drenaje guiado por ecografía 316

Paracentesis 316

Drenaje de un absceso 316

Drenaje de la vesícula biliar 317

Ecografía intraoperatoria 319

EIO hep�atica 319

Otras aplicaciones de la EIO 319

Ecografía laparosc�opica 321

Tratamiento de tumores hep�aticos primariosy secundarios por métodos percut�aneos 322

Ecografía enfocada de alta intensidad 322

Ecografía endosc�opica 322

Medios de contraste ecogr�aficosen el abdomen 323

Aplicaciones clínicas de la EC 327

Bibliografía 327

� 20

ÍNDICE DEL CAPÍTULOIntroducci�on 308

Biopsia guiada por ecografía:

12 E

lsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

Nefrostomía 317

Drenaje de un quiste 318

Guía ecogr�afica indirecta 318

307

Page 321: Ecografia Abdominal

11 Técnicas intervencionistas

INTRODUCCI�ON

La aplicaci�on de procedimientos mınimamente in-vasivos guiados por ecografıa, como la biopsia diag-n�ostica, el drenaje terapeutico y las tecnicas de tra-tamiento, es pr�actica aceptada y fundamental en eltratamiento de muchas enfermedades. Estos metodosmınimamente invasivos son responsables de las mejo-ras en cuanto a morbimortalidad de los pacientes encomparaci�on con opciones m�as invasivas, adem�as deser cada vez mejor aceptados por los pacientes y cadavez m�as rentables.

La velocidad y la facilidad relativas con las que sellevan a cabo estos procedimientos han sido causa deque se redujeran las laparotomıas diagn�osticas y se dieraal paciente un tratamiento m�as r�apido y m�as adecuado.Ası como para muchos de estos procedimientos cabeemplear tanto la ecografıa como la TC, en terminosgenerales la ecografıa suele sermuy amenudo elmetodode primera lınea, puesto que es eficaz en la inmensamayorıa, m�as accesible en general y no conlleva riesgode radiaciones. Adem�as, tiene la ventaja de ser «entiempo real», con lo que se evita estructuras que de otramanera podıan da~narse y afectar a la colocaci�on exacta ysegura de la aguja o el drenaje.

BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA:CONSIDERACIONES GENERALES

La biopsia percut�anea de �organos, masas o lesioneslocalizadas en las vısceras forma parte integrante delproceso de diagn�ostico en muchos pacientes. Si bienlos cambios que se observan en la ecografıa puedenconfirmar lo que aun es una sospecha clınica (es decir:un hıgado hiperecogenico quiz�as indique cambiograso, un hıgado nodular una cirrosis o ri~nones dila-tados e hiperecogenicos, o glomerulonefritis), la ima-gen por sı sola es insuficiente y con frecuenciainespecıfica, por lo que se necesita un diagn�ostico his-tol�ogico definitivo. Son muchas las ventajas de guiaresos procedimientos por medio de ecografıa:

30

� S

8

e dirige la punta de la aguja, en tiempo real, a lolargo de la vıa de la biopsia y se visualiza elinterior de la lesi�on.

� S

e obtiene mayor precisi�on; es esencial guiar laaguja para todas las lesiones peque~nas y laslesiones en profundidad.

� S

e necesitanmenos pases de aguja para obtener elresultado deseado, de manera que las complica-ciones posprocedimiento quedan minimizadas.

� S

e puede utilizar la mejor ruta y evitar lasestructuras vitales, como los vasos sanguıneos.

� A

umenta la confianza en el resultado de la biopsia(especialmente en el negativo) debido a la visua-lizaci�on directa de la punta de la aguja en la lesi�on.

� S

on v�alidas todas las ventajas de la ecografıasobre las otras modalidades de imagen (r�apida,visi�on directa, sin peligros de radiaci�on, bajocoste). Tambien son v�alidas las limitaciones cau-sadas por los huesos y por estructuras con aire.

� L

a posibilidad de realizar procedimientos a piede cama en el caso de pacientes crıticamenteenfermos y de utilizarlos juntamente con otrastecnicas por la imagen, por ejemplo la fluoros-copia, es otra de sus ventajas.

Con la ecografıa el procedimiento de la biopsia esr�apido, seguro, preciso y generalmente aceptado por elpaciente. Hay varios metodos aceptados para realizaruna biopsia guiada, pero el procedimiento tiene ciertasreglas generales comunes, independientemente del�organo que se investiga.

� S

erıa necesario disponer de un formulario desolicitud por escrito que incluyese los resultadosde las investigaciones previas. El motivo de labiopsia debe ser el adecuado.

� E

valuaci�on de las pruebas de coagulaci�on delpaciente: normalmente el tiempo de protrom-bina debe estar dentro de los 3 s del control, elrecuento de plaquetas debe ser > 75.000 /ml y elINR (cociente normalizado internacional) < 1,2.

� I

dentificaci�on de posibles contraindicaciones ala biopsia. Las contraindicaciones son relativas eincluyen la vıa de la biopsia, un paciente pococolaborador y una coagulaci�on imposible decorregir, y se debe valorar en cada pacienteindividualmente.

� E

xplicaci�on meticulosa del procedimiento alpaciente, con sus riesgos y sus beneficios.

� C

onsentimiento informado para realizar elprocedimiento.

� E

l procedimiento se llevar�a a cabo en un mediotranquilo y limpio. Se observar�an todas lasmedidas para el control de infecciones y setomar�an todas las precauciones paramantener laesterilidad pre, peri y posprocedimiento.

� S

e realiza una ecografıa antes de la biopsia a finde establecer una ruta adecuada que eviteestructuras vitales.

� A

tenci�on satisfactoria del paciente, tanto durantecomo despues del procedimiento, con las pre-ceptivas observaciones de sus signos vitales. Serecomienda un oxipulsımetro y la cobertura deun/a enfermero/a experimentado/a.

� P

reparaci�on adecuada de la muestra.
Page 322: Ecografia Abdominal

Biopsia guiada por ecografía: consideraciones generales�

ELSE

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undelito.

Analgesia

En la gran mayorıa de procedimientos de biopsia seadministra un anestesico local despues de haberlocalizado el sitio a biopsiar por medio de unaecografıa. Normalmente se utiliza lidocaına (al 1 oal 2%); el volumen depender�a de la corpulencia delpaciente, de la profundidad de la lesi�on, de la ansie-dad del examinado, etc. Tambien es v�alido inyectar laanestesia con guıa ecogr�afica para poder dirigir lalidocaına exactamente por el recorrido de la biopsia,lo que aporta un alivio eficaz del dolor todo eltiempo. Por lo general se permite que transcurra unperıodo corto, habitualmente de 3 a 4 min, para queactue el anestesico, despues de lo cual se practica enla piel una peque~na incisi�on con el escalpelo parafacilitar la introducci�on de la aguja de biopsia conpoca o ninguna incomodidad para el paciente. En loscasos de aspiraci�on simple con una aguja del calibre22 o m�as peque~na, no suele ser necesario utilizar unanestesico.

Los pacientes especialmente aprensivos quiz�a nece-siten medicaci�on antes del procedimiento, por ejem-plo un sedante como diacepam o algun ansiolıticosimilar, pero esto no suele ser habitual. Muy ocasio-nalmente durante el procedimiento se necesita analge-sia o sedaci�on intravenosas; es buena idea colocar unac�anula intravenosa antes de la biopsia.

Es pr�actica comun administrar anestesia general alos ni~nos a fin de permitir que el procedimiento selleve a cabo r�apidamente y con exactitud mientras elni~no permanece dormido.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 11.1� (A) Componentes necesarios para un procedimientopl�astico (Ai) cuyo tama~no oscila de los calibres 14 al 22. El adecuase realiza con gel estéril (Aiii) y una funda estéril de sonda (Aiv

Métodos de guía ecogr�afica

Hay diversas maneras de realizar procedimientos guia-dos por ecografıa: la guiada, la de una mano libre y lade «a ciegas». La elecci�on del metodo depende delprocedimiento que se va a hacer, del equipo y de laexperiencia y habilidad del ecografista.

Biopsia a ciegas

Con este metodo se puede utilizar la ecografıa paralocalizar una posici�on sobre la superficie de la pielque recubre el �organo a biopsiar. Esto puede ser acep-table cuando se realizan biopsias «a ciegas» del hıgado,en que solamente se necesita una muestra representa-tiva de tejido hep�atico. Sin embargo, incluso en estassituaciones la buena pr�actica recomienda que se puedavisualizar la aguja durante el procedimiento.

Guía para biopsias

La mayorıa de fabricantes suministran una guıa parabiopsias que se coloca c�omodamente en la cabeza deltransductor y proporciona una vıa rıgida para la aguja(fig. 11.1). Actualmente es un metodo de biopsiascomun y ampliamente aceptado. La guıa fija parabiopsias tiene un surco para una serie de insercionesde pl�astico con calibres que oscilan entre el 14 y el 22,segun el calibre de la aguja. Lo habitual es utilizar unamedidam�as que la de la aguja (p. ej., una inserci�on del16 para una aguja del 18), ya que la aguja tiende amoverse con m�as libertad. La guıa se esteriliza y secoloca en el transductor sobre una vaina esteril.

de biopsia guiado por ecografía. Serie de inserciones dedo se inserta en una guía fija de biopsia (Aii). El procedimiento) si fuera necesario. (B) La guía de biopsia montada.

309

Page 323: Ecografia Abdominal

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 11.2� Comprobaci�on de la alineaci�on de la guía de biopsia. Se activa el recorrido electr�onico en la imagen y se tomala imagen de la aguja cuando se introduce en una jarra con agua.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 11.3� Aguja de biopsia cerrada (arriba) y abierta(debajo).

11 Técnicas intervencionistas

El recorrido de la aguja se expone en el monitor deecografıa de manera electr�onica —como una lınea oun segmento estrecho— por el cual pasa la aguja.Luego el ecografista explora a fin de alinear la vıaelectr�onica a lo largo de la ruta escogida, se inserta laaguja y se extrae lamuestra. Es conveniente comprobarperi�odicamente estos accesorios para estar seguros deque la aguja sigue la ruta correcta (fig. 11.2).

Técnica de mano libre

La tecnicade lamanolibre, en laqueel ecografistaexploracon una mano y con la otra introduce la aguja cerca deltransductor, se puedeutilizar para lesionesm�as grandesom�as superficiales. Esta tecnica se emplea comunmentepara la biopsia de mamas y de la cabeza y el cuello. Laaguja se inserta desde un extremo de la sonda. En termi-nos generales, el �angulo que se aplica es plano encomparaci�on conel sistemade guıas fijas para estructurasm�asprofundas. Esta tecnica seusa tambienparadrenajes.

Equipo y agujas

El cilindro del tejido para su an�alisis histol�ogico seobtiene con una aguja especialmente dise~nada queconsiste en una aguja interior con una c�amara de retro-ceso para la muestra de tejido y otra aguja exterior,cortante, que se mueve sobre ella: la aguja Tru-cut. La

310

biopsia se obtiene en dos etapas: primero se hace avan-zar la aguja interior dentro del tejido, luego se haceavanzar la vaina cortante exterior encima de ella y seretira la aguja con el cilindro de tejido requerido(fig. 11.3). Ahora es muy habitual utilizar una«pistola» cargada por resorte para hacer funcionar estasagujas (fig. 11.4). Est�a ideada para permitir que seopere la aguja con una mano (mientras se sostiene lasonda con la otra) y cuenta con la ventaja de ser esterily desechable.

Page 324: Ecografia Abdominal

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 11.4� Pistola de carga con resorte no desechable cuyamisi�on es hacer funcionar la aguja cortante.

Biopsia guiada por ecografía�

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undelito.

La aguja completa se hace avanzar dentro del tejido,justo delante de la zona que se va a biopsiar. Al pre-sionar el control cargado por resorte, la parte interioravanza r�apidamente dentro de la lesi�on seguida inme-diatamente por la vaina cortante que tiene encima. Lasagujas vienen en muchas medidas, generalmente delos calibres 14, 16, 18 o 20. La mayorıa de las lesioneslocalizadas se muestran con una aguja normal del 18.En general, a medida que la aguja avanza aproximada-mente de 1,5 a 2,0 cm en el curso de la biopsia, esaconsejable colocar la punta de la aguja sobre el bordede la lesi�on para obtener una buena muestra his-tol�ogica, ya que la mayorıa de las necrosis lesionalestienden a localizarse en el centro. Puesto que la pistolapermite al ecografista explorar con una mano y extraerla biopsia con la otra, es posible observar la agujadentro de la lesi�on, lo que proporciona un alto pro-medio de diagn�osticos con la tecnica del paso unico1, yesto minimiza las complicaciones posteriores.

La histologıa con aguja fina, que comprende el usode agujas del 21 o menos, reduce m�as aun la posibili-dad de complicaciones posprocedimiento. En general,estas no se utilizan porque con ellas s�olo se obtienenpeque~nas cantidades de tejido para su an�alisis; tam-bien, como es m�as probable que las agujas finas sedoblen con m�as facilidad, son m�as difıciles de ver yde conservar dentro del plano de la ecografıa. Por lotanto, la biopsia de las lesiones profundas es m�asdifıcil y en ocasiones imposible.

Citología por aspiraci�on con aguja fina

La citologıa es el an�alisis de las celulas y no de un cilin-dro de tejido obtenido para su histologıa. Suele ser m�asdifıcil de interpretar patol�ogicamente, ya que la arqui-tectura caracterıstica y las relaciones intercelulares que

se ven en una muestra histol�ogica est�an ausentes. Noobstante, tiene la ventaja de permitir el uso de una agujam�as fina que se puede hacer pasar por entre las estruc-turas, por ejemplo el est�omago, los vasos sanguıneos, ensu recorrido hasta el sitio de interes, sin que haya efectosadversos.

Las agujas finas para citologıa son del calibre 21 om�as finas. Su dise~no es sencillo, con un centro hueco ybiselado y sin mecanismo de corte. La aguja se intro-duce con guıa ecogr�afica hasta la posici�on deseada. Serecogen con la aguja fragmentos de tejido al aplicarpresi�on negativa (de succi�on) en la aguja con unajeringuilla mientras se mueve la aguja de un lado aotro para desprender el tejido. Este se puede volcaren un portaobjetos y preparar un frotis. La mayor des-ventaja de esta tecnica es que exige un pat�ologo conuna gran formaci�on especializada para interpretar lasmuestras (mientras que las muestras histol�ogicas pue-den verlas todos los pat�ologos con experiencia).Adem�as, en muchas enfermedades se necesita undiagn�ostico histol�ogico, si bien la citologıa siguesiendo util para las mamas y la tiroides.

BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA

Biopsia del hígado

El motivom�as comun para realizar una biopsia guiadapor ecografıa es la met�astasis. El hıgado es uno de lossitios en que m�as habitualmente se alojan las met�asta-sis, por lo que es posible que se necesite una histologıapara confirmar el diagn�ostico o, m�as frecuentemente,para identificar el origen de una lesi�on primaria des-conocida (figs. 11.5 a 11.7). Por lo general se evitarealizar la biopsia cuando hay sospecha de CHC, yaque se asocia con una mala respuesta al tratamiento yhay cierto riesgo de siembra del tumor. Ahora una ECouna RM, o las dos, pueden caracterizar muchas lesio-nes, lo que evita la necesidad de biopsia en una canti-dad cada vezmayor de casos. Generalmente, la biopsiade la lesi�on localizada se lleva a cabo con seguridad yprecisi�on con una aguja del 18 que proporciona teji-do fiable para su an�alisis histol�ogico. En general, sedeberıa alcanzar una exactitud del 96%2.

Adem�as de la biopsia de la lesi�on localizada, otromotivo habitual para realizar una biopsia hep�atica esevaluar la presencia o la ausencia de una hepatopatıaparenquimatosa, su gravedad y, donde corresponda, laetiologıa del proceso patol�ogico. Esto se realiza amenudo en pacientes con pruebas anormales de lafunci�on hep�atica y sin evidencia de obstrucci�on biliar.El historial clınico y el an�alisis serol�ogico pueden

311

Page 325: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 11.5� (A) Antes de la biopsia se identifica una lesi�on hep�atica en el l�obulo derecho. (B) Se escoge una ruta que evitela vena hep�atica adyacente.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 11.6� Se introduce la aguja en el hígado, exactamentedelante de la lesi�on, con guía ecogr�afica.

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 11.7� Se dispara la pistola, que impulsa la punta de laaguja dentro de la lesi�on. Esto confirma visualmente quela muestra se ha recogido de la zona correcta.

11 Técnicas intervencionistas

ayudar a determinar la etiologıa, y sin embargomuchas veces tambien se necesita una biopsia. Estasuele hacerse con una aguja Tru-cut del 14 o del 16.A menudo sencillamente se identifica el hıgado con laecografıa y se pone unamarca a prop�osito sobre la piel,generalmente en la lınea media axilar, y se realiza la

312

biopsia por el l�obulo derecho. Aun cuando para estetipo de biopsia este procedimiento es aceptable, sesigue prefiriendo la guıa ecogr�afica al procedimiento«a ciegas» para evitar los grandes vasos y reducir el

Page 326: Ecografia Abdominal

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 11.8� Biopsia transyugular del hígado. Se accede porla vena yugular interna derecha a través de la aurículaderecha y dentro de la VCI y la vena hep�atica. Una vez que elcatéter queda introducido en la vena hep�atica, se libera laaguja cortante y se toma la muestra.

Biopsia guiada por ecografía�

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undelito.

consiguiente riesgo de hematoma. Tambien puede rea-lizarse una biopsia a pacientes en los que se sospechaun rechazo despues de un trasplante de hıgado.

Cuando no se pueden corregir los factores de lacoagulaci�on (lamayorıa se corrigen), se hace una biop-sia empleando una tecnica de «taponamiento» o, m�ashabitualmente, por la vıa transyugular (fig. 11.8).

Biopsia del p�ancreas

El motivo m�as frecuente para biopsiar el p�ancreas es lapresentaci�on de pacientes con ictericia obstructivadebido a una masa en la cabeza de la gl�andula. Latecnica de aguja fina permite acceder a la masa sincomplicaciones a traves del est�omago y el l�obulohep�atico izquierdo; sin embargo, es aconsejable usaruna aguja de biopsia del 18 para intentar reducirlos falsos negativos debido a la conocida situaci�onde un carcinoma al que se asocia un componente deinflamaci�on periferica. Las biopsias del p�ancreas sue-len realizarse mejor con control de una TC (fig. 11.9),

especialmente cuando las lesiones son peque~nas, lospacientes corpulentos o se trata de una lesi�on difıcil deidentificar por ecografıa. En los pacientes con biopsiasnegativas muchas veces se realizan exploraciones porTC a intervalos para comprobar que la lesi�on sigueestable o ver si avanza.

Biopsia del ri~n�on propio

Con frecuencia se necesita una histologıa para orientarla continuaci�on del tratamiento de una enfermedadrenal difusa. Lasmasas renales s�olidas se biopsian rarasveces porque el diagn�ostico de un carcinomade celulasrenales o de celulas transicionales ya queda claro en lasim�agenes. Sin embargo, aun se realizan biopsias paraconfirmar el diagn�ostico de los pacientes, porque amenudo es requisito para la aplicaci�on de quimiotera-pia o de nuevos tratamientos terapeuticos.

En la mayor parte de los centros la biopsia del ri~n�onpropio se realiza con guıa ecogr�afica. Sus contraindi-caciones comprenden la hidronefrosis, que se tratarıade forma m�as adecuada por medio de cateterismo onefrostomıa, y los ri~nones peque~nos, esto es< 8 cm ensu eje longitudinal, porque estas im�agenes indican undeterioro renal cr�onico. En teorıa, los ri~nones > 9 cmse pueden biopsiar, pero hay otros factores, entre ellosel grosor de la corteza, la edad, los antecedentesclınicos y la necesidad de un diagn�ostico final, quetendr�an peso a la hora de decidir si se hace o no unabiopsia. La hidronefrosis y el tama~no de los ri~nones sevaloran f�acilmente con una ecografıa antes de labiopsia.

En la mayorıa de los casos, la biopsia se realiza conel paciente en prono sobre una almohada peque~na afin de facilitar el acceso al ri~n�on. Se elige la ruta m�ascorta, que evite las estructuras adyacentes: se reco-mienda la subcostal, a traves de la corteza del poloinferior y evitando el sistema colector y los vasos mayo-res. Con guıa ecogr�afica se puede escoger cualquiera delos ri~nones y la accesibilidad variar�a entre pacientes. Seevalua atentamente tanto la profundidaddepenetraci�oncomo el �angulo de abordaje. Normalmente la biopsiase realiza con una aguja del 16.

Es necesario que el paciente colabore con unasuspensi�on de la respiraci�on en el momento crıtico.Esto evita que se cause un da~no innecesario al ri~n�on, yaque la aguja se introduce a traves de la c�apsula. Hayque colocar la aguja exactamente dentro de la c�apsulaantes de extraer la muestra, de tal manera que seobtenga el m�aximo posible de tejido cortical para suan�alisis puesto que la penetraci�on de la aguja puedeser de hasta 2 cm (fig. 11.10).

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Page 327: Ecografia Abdominal

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 11.9� (A) Biopsia guiada por TC de unamasa en la cabeza del p�ancreas. Se coloca la punta de la aguja de biopsia (flecha) enla periferia de la lesi�onde talmanera que cuando se extraiga lamuestra se obtengaunbuencilindrode tejido. N�otese el artefactoque forma la punta de la aguja. (B) Biopsia guiada por TC de una masa en un ganglio linf�atico retroperitoneal (puntas de flecha).Lamasa est�a situada adyacente a la aorta (flecha), pero ésta est�a protegida de la aguja por el�angulo de acceso y su relaci�on conelcuerpo vertebral. La TC es el método de biopsia preferido para las estructuras profundas dentro del retroperitoneo.

[(Fig._0)TD$FIG]

Fig. 11.10� Biopsia guiada por ecografía del ri~n�on propioizquierdo. La punta de la aguja se coloc�o en el aspecto exteriordel ri~n�on. Con una penetraci�on de 2 cm de la aguja aldispararla se obtiene un buen cilindro de parénquima renal.

11 Técnicas intervencionistas

Biopsia de un trasplante renal

La biopsia es una herramienta valiosa para manejar elpostoperatorio de un receptor de un trasplante(capıtulo 7), que permite identificar la causa de ladisfunci�on del injerto y en especial diferenciar lanecrosis tubular aguda del rechazo agudo. La guıa

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ecogr�afica es fundamental para reducir complicacio-nes como un hematoma, una lesi�on vascular (quepuede desembocar en una fıstula AV o la formaci�onde un seudoaneurisma) y la laceraci�on del sistemacolector renal.

La tecnica de la introducci�on unica, para la que seemplea la pistola cargada por resorte con una aguja del18, suele ser suficiente a efectos histol�ogicos; no obs-tante, es posible que se necesiten dos introduccionespara poder realizar tambien una microscopia elec-tr�onica y una inmunofluorescencia. Este es un procedi-miento que el paciente tolera bien y en el que la tasade complicaciones es baja, de menos del 5%3.

Se realiza una ecografıa completa del ri~n�on paradetectar posibles problemas (p. ej., colecciones peri-rrenales de lıquido) y para establecer la rutam�as seguray eficaz. El ri~n�on trasplantado yace en una posici�onextraperitoneal y la ruta que se elija debe evitar lapunci�on del peritoneo para minimizar el riesgo deinfecci�on. A diferencia del ri~n�on propio, por lo generalse elige el polo superior del ri~n�on trasplantado paraevitar los vasos principales y el ureter, que pasan juntoa el.

El objetivo de la biopsia es proporcionar glomeru-los y, por lo tanto, la ruta que se elija debe dirigirse a lacorteza renal. Se escoge un �angulo que incluya el gro-sor m�aximo de la corteza y, cuando es posible, se evitael hilio renal (fig. 11.11).

Page 328: Ecografia Abdominal

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 11.11� (A) El ri~n�on trasplantado est�a en la fosa ilíaca y se biopsia con el paciente en supino. (B) Se ve la aguja entrando enla corteza de un ri~n�on trasplantado.

AUTOR AÑO CANTIDAD DE BIOPSIAS TASA DE MORTALIDAD COMPLICACIÓN PRINCIPAL

Fornari et al4 1989 10.800 1:5.400 1:530

Nolse et al6 1990 8.000 1:2.700 1:540

Smith7 1991 164.000 1:3.300 –

Tabla 11.1 Complicaciones de la biopsia guiada por ecografía.

Complicaciones de la biopsia guiada por ecografía�

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COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA GUIADAPOR ECOGRAFÍA

Despues de un procedimiento en que se usa laecografıa como guıa, es muy infrecuente que se pro-duzcan complicaciones, como un hematoma, quehaga necesaria una transfusi�on de sangre, y traumatis-mos en los �organos adyacentes. Como es de esperar, elriesgo de complicaciones es menor en una biopsia poraspiraci�on con aguja fina que en otra por aspiraci�oncon agujas m�as gruesas4; sin embargo, no hay diferen-cias significativas en las tasas de complicaciones entreuna aguja Tru-cut est�andar del calibre 18 y una Chibadel 225. Los ındices demortalidad y de complicacionesgraves varıan, pero si se emplea una aguja normal del18 esos ındices van aproximadamente del 0,018 al0,038% y del 0,18 al 0,187%, respectivamente, y lamortalidad se debe a hemorragias en el 70% de loscasos. Como cifra de trabajo esto significa que la mor-talidad se produce en alrededor de 1 de cada 3.300 a5.400 pacientes, y se verifica morbilidad en 1 de cada530 biopsias (tabla 11.1)4,6,7. El riesgo de hemorragiaaumenta en pacientes con cirrosis concomitante y es

m�as probable que se produzca con lesiones malignasque con benignas8,9. Como con cualquier procedi-miento de este tipo, hay un riesgomuybajo de infecci�onque se puedeminimizar si se aplica una tecnica aseptica.

La siembra tumoral en la vıa de la biopsia es unacomplicaci�on muy poco habitual de este procedi-miento; las notificaciones de siembra tumoral se rela-cionan m�as bien con pases repetidos en la masa conagujas de gran calibre. Aunque se habla mucho deltema, la siembra tumoral en realidad es rara y se pro-duce en aproximadamente 1 de cada 20.000 biop-sias7,10. Los tumores m�as conocidos por estacircunstancia son el mesotelioma y el hepatoma.Despues de una biopsia abdominal, las complicacio-nes aumentan debido a los pases multiples y est�anrelacionadas, al menos en parte, con la habilidad y laexperiencia del profesional.

Si el resultado de la biopsia es negativo o inesperado,hay que tener en cuenta varias situaciones que puedenser un error demuestreo, unamuestra histol�ogica pocoadecuada, una mala interpretaci�on de la ecografıa o dela patologıa, o bien un autentico resultado negativo. Aveces se justifica repetir la biopsia.

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Page 329: Ecografia Abdominal

11 Técnicas intervencionistas

DRENAJE GUIADO POR ECOGRAFÍA

Muchas colecciones de lıquido son resultado dealguna intervenci�on quirurgica y, a menudo, no selogra diferenciarlas entre sı unicamente por eco-grafıa. Para establecer su naturaleza exacta, que pue-de ser un hematoma, un linfocele, un urinoma, unbiloma, seudoquistes y otros, se emplea la aspiraci�ondiagn�ostica.

Los hematomas postoperatorios en general se tratande forma conservadora y tienden a resolverseespont�aneamente. Si se inserta un drenaje en unacolecci�on de este tipo se corre un gran riesgo de con-vertirla en un absceso.

Paracentesis

El drenaje de las ascitis se lleva a cabo la mayorıa de lasveces en pacientes terminales, a quienes la acumu-laci�on de lıquido aporta incomodidad porque afectaa la respiraci�ony lamovilidad,obienantesde laquimio-terapia.Los pacientes con ascitis rebeldes o infectadas,o de ambos tipos, tambien se benefician de la para-centesis. La guıa ecogr�afica a~nade la ventaja de sercapaz de evaluar el volumen del lıquido, de seleccio-nar un sitio adecuado y una ruta que evite las met�asta-sis intestinales y epiploicas (fig. 11.12A).

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 11.12� Drenaje guiado por ecografía. (A) Paracentesis conperi�odicamente en los enfermos terminales y la guía ecogr�aficque se centra sobre la zona de la inyecci�on de anestesia local ypostoperatorio. Se ha llegado a él insertando una aguja del 18

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Drenaje de un absceso

Actualmente, el drenaje de abscesos guiado porecografıa es el tratamiento preferido cuando la tecnicapermite visualizar la colecci�on y escoger una rutasegura. Los abscesos pueden ser resultado de unainfecci�on postoperatoria, enfermedades intestinalesinflamatorias como la de Crohn o apendicitis, u otrasfuentes de infecci�on, especialmente en pacientesinmunodeprimidos. Los cateteres de drenaje presen-tan diferentes calibres y, por lo general, cuanto m�asespeso es el pus m�as grande es el orificio para drenajeque se necesita. Ası como en un principio se aspira paraconfirmar la naturaleza de la colecci�on, muy amenudo se deja el drenaje en el sitio que, combinadocon la terapia antibi�otica adecuada, suele ser eficaz. Almenos normalmente se produce cierta mejorıa delestado clınico general que permite iniciar un trata-miento o llega a ser suficiente para el tratamientodefinitivo.

La ecografıa es especialmente util en casos de abs-cesos hep�aticos y en el drenaje de las zonas subfrenica,peric�olica y subhep�atica (fig. 11.12). Las coleccionessuperficiales, que suelen asociarse a las heridas cortan-tes, tambien son f�acilmente accesibles por ecografıa.Las colecciones ocultas por el gas intestinal se drenanmejor guiadas por una TC (fig. 11.13).

guía ecogr�afica. Estos procedimientos suelen repetirsea proporciona un procedimiento aceptable e indoloroevita los dep�ositos epiploicos. (B) Derrame subhep�aticocon cable de guía.

Page 330: Ecografia Abdominal

[(Fig._2 (cont.))TD$FIG]

Fig. 11.12 (cont.)� (C) Se ha retirado el cable de guía y dentro del derrame se puede ver un catéter «pigtail» de 8 Fr. (D) Seinyecta una peque~na cantidad de soluci�on salina pormedio del catéter para confirmar la posici�on dentro del derrame. Abscesorenal (E) que se est�a drenando con guía ecogr�afica (F).

Drenaje guiado por ecografía�

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Drenaje de la vesícula biliar

El drenaje de la vesıcula biliar con control de laecografıa es un procedimiento paliativo y temporalque se tiende a reservar a pacientes especialmenteenfermos con septicemia, como forma de estabilizarsu estado antes de la cirugıa. Por ejemplo, el drenaje deun empiema de la vesıcula biliar nos hace ganartiempo al reducir el riesgo de una perforaci�on y laconsiguiente peritonitis y al mejorar el estado clınicogeneral antes de la eliminaci�on quirurgica. Auncuando la ecografıa port�atil permite realizar un pro-cedimiento a la cabecera del paciente, lo cual es

especialmente util en aquellos que est�an en terapiaintensiva y no se pueden mover, estos procedimientossuponen un riesgo alto para los pacientes y exigenanestesia general y apoyo medico y de enfermerıa(v. cap. 3, fig. 3.31).

Nefrostomía

La obstrucci�on renal en la que se dilata el sistemacalicial se puede aliviar con la introducci�on percut�aneade un tubo de nefrostomıa con guıa ecogr�afica. Esteprocedimiento alivia la presi�on del sistema colectorrenal y evita el posible da~no irreversible del pa-

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Page 331: Ecografia Abdominal

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 11.13� (A) Exploraci�on por TC a través del bajo abdomen y la pelvis superior. Muestra una cavidad de un absceso (flechas)que se ha desplazado hacia arriba casi con seguridad a partir de un divertículo perforado m�as abajo. (B) Es casi seguro queesto no podría drenarse con ecografía. Las asas del intestino delgado que lo rodean nos dicen que se necesita un accesoposterior, y por eso la modalidad de elecci�on es la TC. Se accedi�o a la cavidad del absceso con una aguja del 18 y un tubo dedrenaje de 8 Fr (flecha), que se dej�o en el lugar.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 11.14� Ecografía longitudinal del ri~n�on izquierdoinmediatamente después de una nefrostomía. Un peque~noanillo de líquido, probablemente un urinoma, rodea el ri~n�onpreviamente obstruido.

11 Técnicas intervencionistas

renquima renal (fig. 11.14). Aun cuando el procedi-miento se puede llevar a cabo con total controlecogr�afico, es m�as habitual que se realice en una salade cribado, donde para optimizar sus efectos se utilizauna combinaci�on de ecografıa y de rayos X.

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Drenaje de un quiste

El tratamiento percut�aneo de los quistes hep�aticos yrenales por aspiraci�on simple es capaz de ofrecer aliviounicamente temporal, ya que recurren con frecuencia,pero es posible obtener resultados m�as permanentes sise inyecta en el quiste un esclerosante, por ejemploalcohol absoluto o una tetraciclina. Adem�as, el trata-miento percut�aneo de la hidatidosis (que tradicional-mente se evita debido al riesgo de diseminar par�asitos alo largodel recorrido de la aguja y extender la infecci�on)ha tenido exito al inyectar una sustancia escolicida11,lo que evita la necesidad de escisi�on quirurgica.

Las dem�as aplicaciones comprenden el drenaje delos seudoquistes pancre�aticos con inserci�on de untubo de cistogastrostomıa con guıa fluorosc�opica yecogr�afica combinada, lo que permite que el quistedrene dentro del est�omago. Esto se suele hacer deforma endosc�opica12.

GUÍA ECOGR�AFICA INDIRECTA

Con bastante frecuencia, el drenaje de lıquido, porejemplo de la cavidad pleural, se realiza fuera deldepartamento de ecografıas, en planta o en el con-sultorio. En condiciones ideales esto se hace con laguıa de un ec�ografo port�atil a fin de minimizar lascomplicaciones. Se ha conocido la existencia de un

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Ecografía intraoperatoria�

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traumatismo iatr�ogeno del bazo debido a la inserci�on«a ciegas» de un drenaje en un caso de derrame pleuralizquierdo. Las directrices de la British Thoracic Society13

y de la National Patient Safety Agency14 acerca de larealizaci�on de esos procedimientos bajo guıa eco-gr�afica, despues de una formaci�on adecuada, han re-ducido los incidentes desfavorables.

ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

La EIO es componente crıtico de muchos procedimien-tos quirurgicos porque tiene una influencia inmediata,en tiempo real, sobre dichos procedimientos y sobre eldiagn�ostico y el tratamiento de lesiones. Sus aplicacio-nes son diversas y su naturaleza din�amica, sumovilidady su alta resoluci�on la hacen ideal para la cirugıa.

EIO hep�atica

El diagn�ostico de met�astasis hep�aticas anterior a unaresecci�on quirurgica es una de las aplicaciones abdo-minales frecuentes de la EIO. La extirpaci�on de met�as-tasis, especialmente provenientes del carcinomacolorrectal, puede ser definitiva. Sin embargo, losresultados no son tan buenos si durante la operaci�onno se eliminan las lesiones peque~nas, que no se habıandetectado anteriormente. A pesar de los avances en laestadificaci�on preoperatoria mediante im�agenes, laEIO aun puede dar informaci�on adicional util de hastael 47% de los pacientes sometidos a una resecci�on pormet�astasis15.

Al no tener de por medio el tejido subcut�aneo queactua como atenuador, el contacto directo de la sondade EIO con la superficie del hıgado permite que seutilice una sonda de alta frecuencia (7,5-10 MHz),para lo cual hay diversos dise~nos de sondas que seadaptan a las diferentes situaciones16. La EIO es capazde mostrar lesiones demasiado peque~nas como paraque las detecten las im�agenes preoperatorias, y estoindudablemente modifica el tratamiento quirur-gico17,18 porque altera el plano de la resecci�on a finde incluir m�as tejido, eliminar segmentos hep�aticosadicionales o renunciar directamente a operar en elcaso de encontrarse con una enfermedad demasiadodiseminada.

La mayor exactitud diagn�ostica la tiene unacombinaci�on de palpaci�on quirurgica, que detectalas peque~nas lesiones superficiales, y la EIO quedetecta las peque~nas lesiones profundas. La EIO esr�apida en manos de un ecografista con experiencia ysu contribuci�on al exito de la operaci�on es invalorable(fig. 11.15)19.

La EIO es especialmente util cuando se ha producidoun retraso entre la toma preoperatoria de im�agenes(generalmente por RM) y la cirugıa misma, ya que esposible que durante ese intervalo se haya producido unavance de la enfermedad, o cuando las im�agenes preo-peratorias son ambiguas (p. ej., al diferenciar lesionesquısticas diminutas de lesiones s�olidas). Muchas vecesla EIO proporciona un diagn�ostico definitivo, y cuandoaun hay dudas siempre est�a la posibilidad de realizaruna biopsia con control ecogr�afico. Adem�as de detectarlas lesiones, muestra la invasi�on vascular por el tumory tambien ense~na con claridad y en tiempo real larelaci�on del tumor con las estructuras vasculares adya-centes, un paso imprescindible para definir la lınea deresecci�on. Cuanto m�as amplio es el margen de tejidonormal alrededor del tumor resecado, mejor ser�a elpron�ostico a largo plazo.

Tambien se usa la EIO para localizar lesiones pro-fundas para su biopsia o ablaci�on guiada por ecografıa,y en los trasplantes de hıgado cuando se necesitaconfirmaci�on de la permeabilidad de los vasos(fig. 11.15E).

Otras aplicaciones de la EIO

La EIO se aplica en muchos procedimientos quirurgi-cos para explorar las vıas urinarias, el sistema vasculary el aparato digestivo. La evaluaci�on por ecografıa delconducto comun en busca de c�alculos despues de unacolecistectomıa es capaz de identificar fragmentospeque~nos que no se palpan f�acilmente a traves de lapared del conducto. Por medio de esta tecnica, el con-ducto es menos susceptible de lesionarse, como sıpuede suceder cuando se hace un examen directo ocon introducci�ondemedios de contraste radiogr�aficos.La exploraci�on del p�ancreas es especialmente utilpara identificar peque~nos tumores en el cuerpo y lacola de la gl�andula para su resecci�on curativa20 y paradiferenciar los peque~nos quistes pancre�aticos deretenci�on de los ganglios s�olidos21.

El tratamiento de los tumores con tecnicas per-cut�aneas guiadas por ecografıa es cada vez m�as fre-cuente en detrimento de la resecci�on quirurgica. Sinembargo, puede que no siempre sea posible tener exitopor la vıa percut�anea y, por ello, se han creado tecnicaspara eliminar tumores durante una cirugıa abierta. Laradiofrecuencia, la ablaci�on por microondas y la crio-terapia son tecnicas que han tenido bastante exito en eltratamiento de lesiones hep�aticas, como las met�astasisy el CHC (fig. 11.16)22-24.

El exito de esas tecnicas depende en gran medida dela selecci�on de los pacientes. Los que tienen lesiones

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Page 333: Ecografia Abdominal

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 11.15� Ecografía intraoperatoria. (A) Junto a la venahep�atica hay una met�astasis que deja un margen peque~nopero suficiente antes de la resecci�on. (B) Una peque~namet�astasis adicional, que no se vio antes de operar, selocaliza durante la resecci�on hep�atica. (C) Esta met�astasis seextirpa intraoperativamente con guía ecogr�afica. En lalesi�on es posible ver el extremo de la sonda. (D) Granmet�astasis que se muestra antes de su resecci�on. (E) ElDoppler es útil para confirmar la permeabilidad del vaso enun trasplante antes del cierre de la piel.

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11 Técnicas intervencionistas

Page 334: Ecografia Abdominal

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 11.16� Ablaci�on por radiofrecuencia. (A) Se introduce la sonda de RF dentro de la met�astasis con guía de una EIO. (B) Lalesi�on se extirpa gradualmente: la zona del tejido extirpado emite burbujas diminutas, lo que mejora el reflejo acústico.

[(Fig._7)TD$FIG]

Ecografía laparosc�opica�

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muy grandes o multiples, o ambas, suelen tener malpron�ostico en comparaci�on con los que tienen laenfermedadm�as peque~na y bien delimitada. Pero estastecnicas continuan en desarrollo y es probable queofrezcan esperanza a muchos pacientes que hoy noson tratables con metodos convencionales.

Fig. 11.17� Ecografía laparosc�opica que muestra el CBCnormal (flecha) en la cabeza del p�ancreas.

ECOGRAFÍA LAPAROSC �OPICA

Contrariamente a la cirugıa abierta, un acceso lapa-rosc�opico disminuye la morbilidad de los pacientes ytambien la perdida de sangre y tiene ındices de com-plicaciones m�as bajas25. La desventaja que suponepara el cirujano un campo visual reducido y el hechode no poder palpar el �organo queda bastante compen-sada por el uso de la ecografıa laparosc�opica. Haytransductores ecogr�aficos laparosc�opicos especialesque se pueden introducir por el puerto de laparoscopiadurante los procedimientos a fin de investigar elhıgado, el �arbol biliar y otros �organos sin necesidadde una cirugıa abierta (fig. 11.17).

La tendencia a la colecistectomıa laparosc�opica poroposici�on a la abierta ha hecho aumentar la necesidadde exploraciones laparosc�opicas precisas del �arbolbiliar para confirmar la presencia o la ausencia dec�alculos. La ecografıa laparosc�opica (EL) es mejor ala hora de mostrar los c�alculos en el conducto y susvariaciones anat�omicas que la colangiografıa intraope-ratoria convencional26, tiene la ventaja a~nadida decarecer de radiaciones y tambien reduce la tasa delesiones del coledoco en comparaci�on con las tecnicasconvencionales27.

La EL tambien se ha demostrado excelente paraestadificar a los pacientes con tumores hep�aticos pararesecciones del hıgado28 al mostrar tumores profun-dos no visibles en la laparoscopia quirurgica o pormetodos por la imagen preoperatorios, de modo queobvia la necesidad de realizar una resecci�on hep�aticaen algunos pacientes. Los carcinomas de la cabeza delp�ancreas o de la ampolla se pueden extirpar s�olo enmuy pocos casos. Se sabe que las im�agenes preopera-torias infraestiman el alcance de la enfermedad, demanera que muchos pacientes se someten a unalaparotomıa de estadificaci�on antes de emprenderuna resecci�on. Pero m�as de una tercera parte de losenfermos que se consideraban aptos para la ex-

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11 Técnicas intervencionistas

tirpaci�on muestran met�astasis ocultas frecuentementeen el peritoneo. La laparoscopia de estadificaci�on nomuestra lasmet�astasis intrahep�aticas y en estemomentoel uso de la ecografıa laparosc�opica aumenta mucho laprecisi�on de la estadificaci�on e influye sobre la decisi�onquirurgica29.

La EL tambien es util para estadificar a los pacientesque tienen c�ancer de est�omago30 y colorrectal31. La re-secci�on curativa del c�ancer de intestino se puede realizarpor cirugıa abierta o por medio de una resecci�on lapa-rosc�opica. Asimismo, se puede emplear para examinar elhıgadoa finde confirmar la ausenciademet�astasis, y estoes especialmente util en una resecci�on laparosc�opica enla que el cirujano no puede palpar el hıgado.

Tratamiento de tumores hep�aticos primariosy secundarios por métodos percut�aneos

En pacientes con carcinoma colorrectal la presencia deuna met�astasis hep�atica es el factor pron�ostico m�asexacto de la supervivencia. Se sabe que la resecci�onde las met�astasis del hıgado aumenta la esperanza devida, mejora la calidad de la vida e incrementa lasupervivencia a 5 a~nos en el 20 al 45%, y si la enfer-medad es unifocal en el 60%. Sin cirugıa la supervi-vencia a 5 a~nos de estos pacientes es de cero. Pero notodos los enfermos con met�astasis hep�aticas se consi-deran aptos para una resecci�on: algunos de ellos sonpacientes de alto riesgo, otros tienen lesiones que sondemasiado grandes o que afectan a demasiados segmen-tos del hıgado. La ablaci�on percut�anea de los tumoreshep�aticos es una opci�on viable para controlar lasmet�astasis al prolongar el tiempo de supervivenciadespues del diagn�ostico inicial y, en algunos casos, alreducir los tumores para facilitar una futura resecci�oncurativa. Se han investigado diversos metodos en loscuales se emplea la guıa ecogr�afica.

La inyecci�on de alcohol ha demostrado su eficaciaen el CHC32,33, al reducir los tumores a lo largo deltiempo y provocar necrosis en su interior, pero el pro-cedimiento puede ser doloroso y necesitar varias repe-ticiones. (No es eficaz para la met�astasis hep�atica: secree que esto refleja el hecho de que el CHC es untumor «blando» y como tal se puede instilar el alcoholcon eficacia dentro de el, en tanto que las met�astasisson lesiones «duras» y muchas veces el alcohol rezumay sale de ellas.)

La ablaci�on termica por radiofrecuencia (RF), lacoagulaci�on con microondas y la ablaci�on por mediode l�aser son tecnicas terapeuticas percut�aneas mı-nimamente invasivas. La ablaci�on de las met�astasishep�aticas por RF es uno de los metodos de terapia

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guiada por ecografıa de las met�astasis de hıgado y delcarcinoma hepatocelular en el que se guıa la RF, apli-cada a electrodos unipolares, ya sea de forma indivi-dual o con multiples terminales hacia el interior de lalesi�on a tratar. La ablaci�on de tejido con RF por mediode una aguja del calibre 18 necesita menos sondas queel l�aser. Se trata de un procedimiento ambulatorio queconsta de una a cuatro sesiones y que ha conseguidonecrosis totales de met�astasis del hıgado en el 67% delas lesiones34. Se trata deun tratamiento sencillo, seguroy casi siempre eficaz de las met�astasis del hıgado, quetiene un ındice de complicaciones bajo (en un estudiose observ�o unicamente una peque~na zona hemorr�agicaen 75 sesiones)35 junto con una importante proporci�onde reducci�on o estabilizaci�on de las met�astasis.

Estos tratamientos mınimamente invasivos no seconsideran curativos pero sı capaces de reducir con exitola carga tumoral del hıgado, prolongando el tiempo desupervivencia,ydetenerel avancede laenfermedadhastaque pueda administrarse m�as tratamiento. En algunospacientes cirr�oticos con CHC la unica opci�on curativaviable es el trasplante, para el que el paciente quiz�as estedemasiado enfermo. La ablaci�on de los tumores existen-tes les ayuda a conservar su posici�on en la lista de esperade los trasplantes, lo cual asegura un pron�ostico m�asfavorable cuando finalmente tiene lugar la cirugıa.

Tambien se emplea la ablaci�on en los pacientes contumores renales, en especial en los que tienen lesionesmultiples y en los que la nefrectomıa no constituyeuna alternativa.

ECOGRAFÍA ENFOCADADE ALTA INTENSIDAD

Este tipo de ecografıa utiliza sonidos de alta intensidaddirigidos exactamente hacia la lesi�on para destruir eltejido. El haz enfocado produce calor, que causa necro-sis por coagulaci�on. En la actualidad hay varios estu-dios clınicos en curso sobre diversos tipos de c�ancer,entre ellos el de hıgado, el renal y el pancre�atico, peroaun hay que establecer bien su eficacia y su uso no est�ageneralizado. Esta tecnica percut�anea es capaz de enfo-carse con toda exactitud en una lesi�on sin punci�on conagujas. Se puede controlar perfectamente su alcancepara la destrucci�on eficaz de tejidos y los resultadosson prometedores, en especial en el caso de tumoresdifıciles de tratar por otros medios36.

ECOGRAFÍA ENDOSC �OPICA

Es posible superar algunas de las limitaciones de laecografıa convencional al obtener im�agenes de las

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Medios de contraste ecogr�aficos en el abdomen�

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vıas biliares y del p�ancreas por medio de sondasendosc�opicas y minisondas.

Las sondas endosc�opicas son transductores, ya seanradiales o lineales, que se incorporan al extremo de unendoscopio. Tienen una frecuencia de 7,5-12MHz y seutilizan para adquirir im�agenes del p�ancreas, de lasvıas biliares, de la vena porta y de estructuras adyacen-tes dentro de una distancia de 5 a 6 cm de la sonda. Lassondas radiales se emplean para la estadificaci�on pre-operatoria de muchas enfermedades que pueden serc�anceres esof�agicos, g�astricos, pancre�aticos y pulmo-nares, mientras que las de matriz lineal se usan paraprocedimientos intervencionistas, habitualmentean�alisis de ganglios linf�aticosmediastınicos pormediode aspiraci�on con aguja fina, evaluaci�on de los �organoss�olidos, por ejemplo el p�ancreas, y ocasionalmentepara el drenaje de seudoquistes del hıgado y las supra-rrenales, y para neur�olisis del plexo celıaco.

La ecografıa endosc�opica es m�as sensible yespecıfica que la TC helicoidal, la RM o la ecografıatransabdominal para detectar peque~nas masas pan-cre�aticas, y su capacidad diagn�ostica puede aumentarm�as aun con el empleo de citologıa37 y biopsia reali-zadas por aspiraci�on con aguja fina y con guıaecogr�afica. Tambien puede detectar los cambios inci-pientes de la pancreatitis que no son visibles en unaCPRE, y una de sus aplicaciones principales es laestadificaci�on de tumores del p�ancreas: predice suvolumen, identifica las peque~nas met�astasis en losganglios linf�aticos y valora la invasi�on vascular38. Esespecialmente precisa al identificar peque~nos insuli-nomas pancre�aticos39, que a menudo son de difıcil oimposible identificaci�on por medio de im�agenes con-vencionales en secci�on transversal a pesar de haberhallado y documentado una anomalıa bioquımica, yde esta manera guıa los procedimientos quirurgicosposteriores. Tambien se usa la ecografıa endosc�opicapara detectar c�alculos biliares —especialmente en elCBC de calibre normal— con mucha mayor exactitudque las otras tecnicas por la imagen y adem�as sin losposibles riesgos adicionales de la CPRE40. Otros usosmenos frecuentes de la ecografıa endosc�opica son losex�amenes gastrointestinales, en que se puede valorar lainvasi�on de las lesiones g�astricas dentro y a traves de lapared del est�omago41, la ecografıa anal que se empleapara visualizar los musculos del esfınter en casos dedisfunci�on esfinteriana, la estadificaci�on de los carci-nomas colorrectales y la comprobaci�on de cambios enla pared intestinal en caso de enfermedades inflama-torias del intestino42.

La minisonda es de frecuencia m�as alta (20 a30 MHz) y se puede hacer pasar por un endoscopio

convencional. Ası pues, posee la ventaja de realizar deuna sola vez una endoscopia gastrointestinal y unaCPRE, en vez de necesitar dos procedimientos diferen-tes. Se puede insertar dentro del conducto comun del�arbol biliar para valorar la invasi�on local por el tumor ypara comprobar el alcance o la naturaleza (o ambascosas) de lesiones peque~nas ya identificadas por otrosmetodos por la imagen. Exhibe unanotable precisi�on enla detecci�on de tumores del CBC y otras enfermedadesde las vıas biliares en comparaci�on con otras modalida-des por la imagen43. Se usa tambien en la estadificaci�ondel c�ancer de es�ofago y de est�omago y es especialmenteutil cuando hay un estrechamiento esof�agico extremoque impide el paso del endoscopio42. Es posible evaluarcon toda exactitud las capas de la pared del es�ofago o delest�omago y el alcance de la invasi�on tumoral.

La minisonda se emplea tambien en los pacientesen que se sospecha que tienen un carcinoma dep�ancreas; es decir, en los que han tenido una TC nega-tiva pero en el examen con contraste muestran irregu-laridades en el conducto pancre�atico. Se puede insertarla sonda dentro del conducto pancre�atico durante unaCPRE para detectar peque~nas lesiones, evaluar laextensi�on del tumor y pronosticar su resectabilidad44.Es superior a la ecografıa endosc�opica convencionalpor lo que se refiere a la detecci�on de los gangliostumorales, m�as peque~nos, en las ramas vasculares, ytambien de la invasi�on local retroperitoneal y vascularen zonas adyacentes a la sonda.

El uso de la ecografıa endosc�opica est�a restringido alos centros especializados. Es muy posible que suabrupta curva de aprendizaje, junto con el alto preciodel equipo, limite su uso generalizado; sin embargo, amedida que sus aplicaciones se van ampliando y sesigue demostrando su valor, es muy probable que seconvierta en un metodo de investigaci�on m�as fre-cuente en muchos centros42.

MEDIOS DE CONTRASTE ECOGR�AFICOSEN EL ABDOMEN

La EC no se puede considerar procedimiento«invasivo», pero de todas maneras incluimos aquıuna panor�amica general acerca de esta modalidad.Para conocer sus aplicaciones y sus im�agenes, veanselos capıtulos correspondientes.

Historia

El uso de medios de contraste para ecografıa qued�operfectamente establecido en el caso de las im�agenescardıacas desde la decada de los ochenta del siglo

323

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11 Técnicas intervencionistas

pasado. La primera vez que uno de esos medios seaplic�o clınicamente fue en 1968 y consisti�o en unainyecci�on de suero fisiol�ogico para identificar ecos dela v�alvula mitral45. Esos primeros medios de contrastese componıan de microburbujas de aire en soluci�on,relativamente grandes segun los est�andares de hoy.Eran inestables, de vida corta y las burbujas eran dema-siado grandes para pasar por los lechos de los capilares,de ahı que se utilizasen exclusivamente para ecografıascardıacas.

Desde aquellos primeros a~nos se ha producido unagran cantidad de avances en el campo de la ecografıacontrastada. Algunos f�armacos, como por ejemploAlbunex (Molecular Biosystems, San Diego, EE.UU.),consistıan en microburbujas revestidas de albuminaque eran lo suficientemente peque~nas para pasar porlos capilares de los pulmones y penetrar en el ladoizquierdo del coraz�on; sin embargo, eran demasiadodebiles para soportar la presi�on sist�olica y, por ende,no podıan entrar en la sangre acumulada en una canti-dad que fuese notable. Luego apareci�o una suspensi�onm�as estable, que consistıa en peque~nas microburbujas,del orden de los 2-5 mm, que despues de inyectarse deforma intravenosa pasaban por los lechos capilares pul-monares y actuaban como un verdadero agente de

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 11.18� EC que explora la permeabilidad vascular. (Ai) Antcirculaci�on. (Hubo limitaciones técnicas que impidieron que sesonda.) (Aii) Después de la inyecci�on se ve el contraste, lo que

324

contraste intravascular. Esta suspensi�on se llamaLevovist (Schering, Berlın, Alemania) y es un f�armacocon base de galactosa (99,9%) y contenido de �acidopalmıtico (0,1%) para su estabilidad, que atrapa aireque posteriormente queda liberado al estallar las bur-bujas. Como primer agente estable en el espacio intra-vascular se pudo emplear para examinar las vısceras y lavasculatura abdominales.

Fue coincidencia que las microburbujas de estetama~no pudieran pasar por los capilares pulmonares yresonar a las frecuencias que se utilizan en la ecografıadiagn�ostica clınica (1-20 MHz). Esta resonancia haceaumentar la capacidad de dispersi�on del haz muchom�as que la que proviene de una partıcula no resonantey, por lo tanto, se produce una se~nal m�as fuerte de hasta25 dB, tanto en escala de grises como en Doppler. Lase~nal de Doppler proveniente de un vaso sanguıneo«realzado con contraste» aumenta de gran manera, ylos primeros medios en realidad tenıan la misi�on deidentificar la circulaci�on sanguınea en los vasos en queera difıcil detectar la se~nal del Doppler: era el llamado«ayuda al Doppler». Hoy en dıa los equipos de Dopplerson mucho m�as sensibles y esta intervenci�on precisa delagente de contraste y se reserva para unaminorıa de casosdifıciles (fig. 11.18).

es de la inyecci�on del contraste, en la VP no se podía ver latomara una imagen del vaso en un �angulo m�as adecuado a laconfirma la permeabilidad del vaso.

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[(Fig._8 (cont.))TD$FIG]

Fig. 11.18 (cont.)� (B) No se pudo mostrar con Doppler la circulaci�on arterial en este trasplante hep�atico con divisi�on delinjerto. (C) El contraste muestra una arteria estrecha pero permeable (flecha). (D) La vena porta comienza a realzar unossegundos después, y (E) la captaci�on del contraste por el hígado en la fase sinusoidal es normal, lo cual hace innecesaria unaangiografía.

Medios de contraste ecogr�aficos en el abdomen�

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torizaci� ones

undelito.

Los vasos demasiado peque~nos para que los identi-fique una ecografıa Doppler normal en escala de griseso sin contraste se identifican cuando se emplea unmedio de microburbujas (fig. 11.18) y el softwarearm�onico ayuda y mejora la visualizaci�on de la micro-vasculatura. Cuando se someten a ultrasonidos de unadeterminada frecuencia, lasmicroburbujas emiten unafrecuencia arm�onica secundaria que es dos veces la de

la onda incidente, adem�as de la arm�onica primaria.Como el segundo pico es una se~nalm�as pura, aumentala sensibilidad lo que permite que se detecten con exitolos vasos m�as peque~nos con flujo lento y se los distin-ga de los tejidos circundantes. Muchos metodos pul-sados basados en arm�onicas se usan con medios decontraste, y algunos de losm�as populares comprendeninversi�on de pulsos y de fases; por ejemplo, la in-

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11 Técnicas intervencionistas

versi�on de pulsos es una tecnica de pulsos dobles, a180� fuera de la fase, lo que resulta en la adici�on de lase~nal proveniente de diseminadores no lineales, esdecir, microburbujas, y la anulaci�on de la se~nal prove-niente de diseminadores lineales, es decir, los tejidos.

Técnica

Lo extraordinario de la EC es que se puede hacer en elmomento mismo de la exploraci�on para incrementarla informaci�on diagn�ostica. El contraste se administrapor una c�anula IV, generalmente de un calibre no

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 11.19� EC en busca demet�astasis. (A) Ecografía convencion(A) muestra una met�astasis como lesi�on hiporrealzada en la fasela fase sinusoidal de la captaci�on de contraste. (D) Paciente conmuestra una captaci�on normal del contraste en la fase sinusoidmet�astasis.

326

menor que el 20 porque si no la presi�on de lainyecci�on desencadena un cierto estallido de las bur-bujas y reduce la eficacia del examen.

Para evaluar la microvasculatura durante todas lasfases vasculares se necesita una m�aquina con softwarede inversi�on pulsada de arm�onicos. Algunasm�aquinasposeen la capacidad de utilizar una imagen en pantallade lado a lado para las im�agenes fundamentales y lascontrastadas. Esto es muy util cuando la lesi�on es muypeque~na y f�acil de «perder» en el curso de laexploraci�on. Se aconseja emplear una instalaci�on de

al del hígado que nomuestra anomalías. (B) El mismo caso desinusoidal. (C) Muchas met�astasis se ven como «defectos» enantecedentes de carcinoma previo y con PFH anormales queal (imagen de la izquierda), lo que confirma la ausencia de

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Aplicaciones clínicas de la EC�

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torizaci� ones

undelito.

vıdeo a fin de que el ciclo de la captaci�on del contrastepueda grabarse en su totalidad y evaluarse m�as tarde.Se aplicar�a un IM bajo para evitar el estallido de lasburbujas.

Cada agente tiene sus propias recomendaciones deadministraci�on, ası como sus contraindicaciones, quedeben respetarse. El medio de contraste que m�as seutiliza en Reino Unido es Sonovue (Bracco, Italia),que tiene un buen perfil de seguridad y de aceptaci�onpor parte de los pacientes; adem�as es no nefrot�oxico, loque le confiere una ventaja m�as sobre otros medios decontraste radiol�ogicos.

La gama de posibles aplicaciones de la EC es muyamplia y ahora mismo sus beneficios con respecto alos pacientes est�an perfectamente confirmados46,47.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA EC

Permeabilidad vascular

En los casos en que la informaci�on proporcionada porel Doppler es menos que �optima, la EC aumenta lase~nal proveniente del torrente circulatorio y asıaumenta tambien la fiabilidad del diagn�ostico. Esposible que esto haga innecesarias otras investigacio-nes angiogr�aficas m�as invasivas48. Seguramente ser�autil en pacientes con hepatopatıa cr�onica en lainvestigaci�on de la trombosis venosa49 y para confir-mar la permeabilidad vascular y la perfusi�on de�organos trasplantados, como por ejemplo la arteriahep�atica.

Caracterizaci�on de lesiones

La caracterizaci�on de masas hep�aticas tambien mejoracon los agentes de contraste, ya que estos son captadospreferentemente por el parenquima hepatoespleni-co, permitiendo la evaluaci�on de la vasculatura ca-racterıstica de las lesiones en sus fases arterial, portaly sinusoidal (v. cap. 4). Las pruebas que apoyan ladiferenciaci�on de lesiones dentro del hıgado, previa-mente imposible con la ecografıa convencional, soncada vez m�as abundantes50,51 y con toda certeza lasmicroburbujas son de ayuda en el diagn�ostico dehemangiomas capilares, hepatomas e hiperplasianodular focal.

Detecci�on de lesiones

Ası como son v�alidas las limitaciones habituales de ladetecci�on de lesiones por ecografıa (p. ej., un malacceso acustico debido a la constituci�on del cuerpo oal gas intestinal), haymuchas evidencias que apoyan el

uso de la EC para la detecci�on de la hepatopatıa loca-lizada52. El medio de contraste ecogr�afico permaneceen el espacio intravascular (a diferencia de los agentespara TC y para RM, que se difunden y penetran en elespacio extracelular). En el hıgado, las burbujas resue-nan durante la fase tardıa (o sinusoidal) y producenuna se~nal aumentada y «clara». Esto causa unaresoluci�on del contraste mucho mayor entre elhıgado normal y los «defectos de llenado» de lasmet�astasis, que no captan el contraste en la fase sinu-soidal, lo que permite al ecografista mostrar con con-fianza las lesiones peque~nas, muchas veces de menosde 1 cm (fig. 11.19).

La EC ha demostrado su utilidad en muchas situa-ciones clınicas46 como la caracterizaci�on de lesioneshep�aticas, la detecci�on demet�astasis, la permeabilidadvascular, las fugas en los injertos a�orticos, los trauma-tismos contusos, la caracterizaci�on y el seguimiento delesiones renales, el seguimiento de pacientesoncol�ogicos, la orientaci�on de la ablaci�on percut�aneay el seguimiento de esas lesiones extirpadas a fin dedetectar las recurrencias tumorales. Esto es de enormeimportancia en el manejo de los pacientes, ya que lacomunidad medica reconoce y se esfuerza por reducirlos efectos adversos de las dosis acumuladas deradiaci�on diagn�ostica53.

Bibliografía

1.

Ishii C, Yamada T, Irie T, et al. Clinical evaluation of renalbiopsy using automated biopsy gun under ultrasonography.J Clin Radiol. 1996;41:233–6.

2.

Reading CC, Charboneau JW, James EM, Hurt MR.Sonographically guided percutaneous biopsy of small(3 cm or less) masses. AJR Am J Roentgenol.1988;151:189–92.

3.

Wilczek HE. Percutaneous needle biopsy of the renalallograft. Transplant. 1990;50:790–7.

4.

Fornari F, Civardi G, Cavanna L, et al. Complications ofultrasonically guided fine needle abdominal biopsy: resultsof a multi center Italian study and review of the literature.Scand J Gastroenterol. 1989;24:949–55.

5.

Martino CR, Haaga JR, Bryan PJ, et al. CT guided liverbiopsies: eight years experience. Work in progress.Radiology. 1984;152:755–7.

6.

Nolsoe C, Nielsen L, Torp-Pedersen S, et al. Majorcomplications and deaths due to interventionalultrasonography: a review of 8000 cases. J Clin Ultrasound.1990;18:179–84.

7.

Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fineneedle biopsy. Radiology. 1991;178:253–8.

8.

Di Stasi M, Buscarini L, Bolondi L, et al. Ultrasound-guidedfine-needle liver biopsy: a multi-centre survey of pre-procedure evaluation practices and complication rates.J Intervent Radiol. 1995;10:43–8.

327

Page 341: Ecografia Abdominal

11 Técnicas intervencionistas

9.

328

Livraghi T, Lazzaroni S, Civelli L, et al. Risk conditions andmortality rate of abdominal fine needle biopsy. J InterventRadiol. 1997;12:57–64.

10.

Ryd W, Hagmar B, Eriksson O. Local tumour cell seeding byfine needle aspiration biopsy. Acta Pathol MicrobiolImmunol Scand. 1983;91:17–21.

11.

Salama H, Abdel-Wahab MF, Strickland GT. Diagnosis andtreatment of hepatic Hydatid cysts with the aid of echo-gioded percutaneous cyst puncture. Clin Infect Dis.1995;21:1372–6.

12.

Yong AA, Roberts SA. Interventional endoscopic ultrasound.Clin Radiol. 2003;58:32–43.

13.

Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion ofa chest drain. British Thoracic Society. Thorax.2003;58 Suppl ii 53–9.

14.

National Patient Safety Agency. Rapid Response ReportNPSA/2008/RRR003. Risks of chest drain insertion. London:National Patient Safety Agency; 2008.

15.

Conlon R, Jacobs M, Dasgupta D, Lodge JPA. The value ofintraoperative ultrasound during hepatic resectioncompared with improved preoperative magnetic resonanceimaging. Eur J Ultrasound. 2003;16:211–6.

16.

Kennish S, Smith J. Intraoperative ultrasound. En: Meire H,Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P, eds. Clinical ultrasound,3rd ed. Edimburgh: Churchill Livingstone; in press.

17.

Solomon MJ, Stephen MS, Gallinger S, White GH. Doesintraoperative ultrasonography change surgical decisionmaking during liver resection? Am J Surg. 1994;168:307–10.

18.

Fortunato L, Claor M, Hoffman J, et al. Is CT portography(CTAP) really useful in patients with liver tumours whoundergo intraoperative ultrasonography (IOUS)? Am Surg.1995;61:560–5.

19.

Bates JA, Conlon RM. Intraoperative ultrasound in hepaticresection. In: Paterson A, Price R, eds. Current topics inradiography. Edimburgh: Saunders; 1995.

20.

Correnti S, Liverani A, Antoni G, et al. Intraoperativeultrasonography for pancreatic insulinomas. Hepato-Gastroenterol. 1996;43:207–11.

21.

Kubota K, Noie T, Sano K, et al. Impact of intraoperativeultrasonography on surgery for cystic lesions of the pancreas.World J of Surg. 1997;21:2–77.

22.

MorrisDL, RossWB. Australian experience of cryoablation ofliver tumours: metastases. Surg Oncol Clin North Am.1996;5:391–7.

23.

Sato M, Watanabe Y, Ueda S, et al. Microwave coagulationtherapy for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology.1996;110:1507–14.

24.

Ogawa M, Shibata T, Takami M, et al. Long-term survival intwo cases of multiple liver metastases successfully treatedwith intraoperative ultrasound-guided microwave tumourcoagulation (MTC.). Jpn J Cancer Chemother.1995;22:1679–83.

25.

Buell JF, Thomas MT, Rudich S, et al. Experience with morethan 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg.2008;248:475–86.

26.

RothlinMA, SchobO, Schlumpf R, Largiader F. Laparoscopicultrasonography during cholecystectomy. Br J Surg.1996;83:1512–6.

27.

Machi J, Johnson JO, Deziel DJ, et al. The routineuse of laparoscopic ultrasound decreases bileduct injury: a multicenter study. Surg Endosc.2009;23:384–8.

28.

John TG, Greig JD, Crosbie JL, et al. Superior staging ofliver tumours with laparoscopy and laparoscopicultrasound. Ann Surg. 1995;220:711–9.

29.

John TG, Greig JD, Carter DC, Garden OJ. Carcinoma of thepancreatic head and periampullary region: tumour stagingwith laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. AnnSurg. 1995;221:156–64.

30.

Conlon KC, Karpeh MS Jr. Laparoscopy and laparoscopicultrasound in the staging of gastric cancer. Semin Oncol.1996;23:347–51.

31.

Marchesa P, Milsom JW, Hale JC, et al. Intraoperativelaparoscopic liver ultrasonography for staging of colorectalcancer: an initial experience. Dis Colon Rectum.1996;39 Suppl S73–8.

32.

Livraghi T,GiorgioA,MarinG, et al.Hepatocellular carcinomaand cirrhosis in 746 patients: long-term results ofpercutaneous ethanol injection. Radiology. 1995;197:101–8.

33.

Ohnishi K, Ohyama N, Ito S, Fujiwara K. Smallhepatocellular carcinoma: treatment with US-guidedintratumoral injection of acetic acid. Radiology.1994;193:747–52.

34.

Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous RFinterstitial thermal ablation in the treatment of hepaticcancer. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:673–759.

35.

Solbiati L, Ierace T, Goldberg SN, et al. Percutaneous US-guided radio-frequency tissue ablation of liver metastases.Treatment and follow-up in 16 patients. Radiology.1997;202:195–203.

36.

Dubinsky TJ, Cuevas C, Dighe MK, et al. High-intensityfocused ultrasound: current potential and oncologicapplications. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:191–9.

37.

Cahn M, Chang K, Nguyen P. Impact of endoscopicultrasound with fine needle aspiration on the surgicalmanagement of pancreatic cancer. Am J Surg.1996;172:470–2.

38.

Tio TL, Sie LH, Kallimanis G, et al. Staging of ampullary andpancreatic carcinoma: comparison betweenendosonography and surgery. Gastrointest Endosc.1996;44:706–13.

39.

Pitre J, Soubrane O, Palazzo L, Chapuis Y. Endoscopicultrasonography for the preoperative localisation ofinsulinoma. Pancreas. 1996;13:55–60.

40.

Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis ofcholedocholithiasis by endoscopic ultrasonography.Gastroenterology. 1994;106:1062–7.

41.

Wojtowycz AR, Spirt BA, Kaplan DS, Roy AK. Endoscopicultrasonography of the gastrointestinal tract. Ultrasound Q.1995;13:139–52.

42.

McLean A, Fairclough P. Review: endoscopic ultrasound –current applications. Clin Radiol. 1996;51:83–98.

43.

Gillams AR, Lees WR. Recent developments in biliarytract imaging. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1996;6:1–15.

44.

Taki T, Goto H, Naitoh Y, et al. Diagnosis ofmucin-producing tumour of the pancreas with an
Page 342: Ecografia Abdominal

Bibliografía�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

intraductal sonographic system. J Ultrasound Med.1997;16:1–6.

45.

Gramiak R, Shah PM. Echocardiography of the aortic root.Invest Radiol. 1968;3:356–66.

46.

Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, et al. Guidelines andgood clinical practice recommendations for contrastenhanced ultrasound (CEUS) — update 2008. UltraschallMed. 2008;29:28–44.

47.

Sidhu P. The EFSUMB guidelines for contrast-enhancedultrasound are comprehensive and informative for goodclinical practice: will radiologists take the lead? Br J Radiol.2008;81:524–5.

48.

Schlief R. Developments in echo-enhancing contrast agents.Clin Radiol. 1996;51 Suppl 1 5–7.

49.

Braunschweig R, Stern W, Dabidian A, et al. Contrastenhanced colour Doppler studies of liver vessels [abstract].Echocardiography. 1993;10:674.

50.

Cosgrove D. Ultrasound contrast enhancement of tumours.Clin Radiol. 1996;51 Suppl 1 44–9.

51.

Leen E, Mcardle CA. Ultrasound contrast agents in liverimaging. Clin Radiol. 1996;51 Suppl 1 35–9.

52.

Harvey CJ, Pilcher JM, Eckersley RJ, et al. Advances inultrasound. Clin Radiol. 2002;57:157–77.

53.

Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP, et al. Recurrent CT,cumulative radiation exposure, and associated radiation-induced cancer risks from CT of adults. Radiology.2009;251:175–84.

329

Page 343: Ecografia Abdominal

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Page 344: Ecografia Abdominal

Bibliografía, recursosy lecturas recomendadas

Allan P, Dubbins P, Pozniak M, McDicken N. Clinical Dopplerultrasound. Edimburgo, Churchill Livingstone, 2000

Bisset RAL, Khan AN. Differential diagnosis in abdominalultrasound. Londres, Balliere Tindall, 2002

The British Medical Ultrasound Society (BMUS). Disponible en:www.bmus.org

Brooke JR, Ralls PW. Sonography of the abdomen. Nueva York,Raven Press, 1995

Carty H, Brunelle F, Shaw D, Kendall B. Imaging children.Edimburgo, Churchill Livingstone, 1994

Damjanov I. Pathology for the health-related professions.Filadelfia, Saunders, 1996

Gebel M. Ultrasound in gastroenterology and epatology. Berlın,Blackwell Science, 1999

LeesWR, Lyons EA. Invasive ultrasound. Londres, MartinDunitz,1996

MeireH, CosgroveD,Dewburt K, Farrant P. Clinical ultrasound –abdominal and general ultrasound. 2nd ed. Edimburgo,Churchill Livingstone, 2001

Nightingale J, Law R. Gastrointestinal imaging. Edimburgo,Churchill Livingstone, 2010

Radiographics. Disponible en: www.radiographics.rsna.org

Sonoworld. Disponible en: www.sonoworld.com

Williams P. Gray’s anatomy. Edimburgo, Elsevier, 1999

331

Page 345: Ecografia Abdominal

Esta página se dejó intencionalmente en blanco

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Índice alfabético

NotasPuesto que el tema de este libro es la ecografıa y sus

variantes, las subentradas de los terminosse refieren a la teorıa y la tecnica de dichosmetodos. Todas las dem�as referencias seencontrar�an como caracterısticasanat�omicas concretas o enfermedades/trastornos por separado.

A fin de ahorrar espacio en este ındice, hemosempleado las siguientes abreviaturas:

EC - ecografıa con contrasteTC - tomografıa computarizadaCPRM - colangiopancreatografıa por resonancia

magnetica

Abdomen agudo, 297-306

aparato digestivo, 302traumatismo, 298-302

� 2

evaluaci�on localizada con ecografıa para untraumatismo, 298, 302f

ruptura de �organos, 298-302, 299f-301furgencias

hepatobiliares, 302-304

012

colecistotomıa guiada por ecografıa, 304CPRM, 304ecografıa endosc�opica, 304

de las vıas renales, 304-305, 305f

Abscesos

amebianos, hıgado, 104bazo. Vease Bazodrenaje guiado por ecografıa, 316, 316f-318fhep�aticos pi�ogenos, 103-104lesiones hep�aticas localizadas benignas, 104,

105f-106fpostoperatorio de trasplantes hep�aticos, 151, 152fpsoas, 305, 306frenales, pielonefritis, 223f-224f, 222-224trasplantes renales, 236

Aceleraci�onındice de (IA), estenosis de la arteria renal, 228tiempo de (TA), estenosis de la arteria

renal, 228

Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

Acidodietilentriaminopentaacetico (DTP) gammagrafıa con,

en la evaluaci�on de la funci�on renal, 197urico, c�alculos de, en las vıas renales, 217

Actualizaci�on del equipo, posibilidad de, 14Acumulaciones de lıquido

trasplantes

de hıgado, 151-152, 153frenales, 235-237

Adenomasgl�andulas suprarrenales Vease Suprarrenales, gl�andulaslesiones hep�aticas localizadas benignas, 109, 111fvıas renales, 204

Adenomiomatosiscolecistectomıa, 66dep�osito de cristales, 66vesıcula biliar, 66

ADMS. Vease Dimercaptosucınico, �acido (ADMS),gammagrafıa con

ADPT (�acido dietilentriaminopentaacetico),gammagrafıa con, en la evaluaci�on de lafunci�on renal, 197

Alanina aminotransferasa (ALT), 45tAlbumina serica, pruebas de la funci�on hep�atica, 45tAlbunex, 324Alcoholismo

cirrosis, 127hepatitis, 138pancreatitis aguda, 160t

Alfafetoproteına (AFP)carcinoma hepatocelular, 119-121cirrosis, 125-127pruebas de la funci�on hep�atica, 45t

AmericanCollege of Emergency Physicians, 298Institute for Ultrasound in Medicine (AIUM), 15

Amiloidosis, vıas renales, 227Amortiguaci�on de la hipertensi�on portal, 129Analgesia

arteria esplenica, 185-186biopsia guiada por ecografıa, 309colecistitis aguda, 70

333

Page 347: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

An�alisis bioquımicop�ancreas, 159trasplantes de hıgado, 146-147

Anemia hemolıtica, 185, 185fAneurisma a�ortico abdominal (AAA), 244-248,

247f-248f, 305cirugıa, 244complicaciones, 248detecci�on sistem�atica, 244disecci�on, 248EC, 247f-248f, 248medici�on del di�ametro, 244, 245f-246fperdida, 247f-248f, 248ruptura, 248TC, 244

Angiografıacontrastada por trombosis de la vena porta, 134-135percut�anea/colocaci�on de un stent, estenosis de la

arteria renal, 229por resonancia magnetica (ARM) de la estenosis de la

arteria renal, 227por sustracci�on digital, estenosis de la arteria renal,

227Angiomiolipomas

esclerosis tuberosa, 202vıas renales. Vease Renales, vıas

Aniridia espor�adica, tumor de Wilms, 283Anomalıas congenitas

p�ancreas, 159Veanse tambien diferentes enfermedades/trastornos

Antibi�oticos, colecistitis aguda, 70Anticonceptivos orales, adenoma hep�atico, 109Aorta abdominal, 243-248, 245f-246f

acceso coronal, 243-244, 245f-246fdistal, 243-244

Aparato digestivo. Vease Digestivo, aparatoApendicitis, 259, 260f, 302, 302f

pedi�atrica, 291, 293fperforaci�on, 259, 260f, 291

Arteriaesplenica (AE), 25f, 48f-49f, 175, 176f

33

aneurisma, 185-186gastroduodenal, 48f, 50fhep�atica (AH), 25f, 28, 31f-32f, 34, 36f, 48f-49f

despues de los trasplantes de hıgado, 147,148f-149f

ondas de velocidad del flujo, 9ftrombosis de la vena porta, 135, 135f

mesenterica superior (AMS), 25f, 27f, 48f, 50f,155, 156f-157f, 195, 196f-197f

ateroesclerosis, 258, 259frenal

derecha (ARD), 24f, 47festenosis, 227-229

4

angiografıapor resonancia magnetica, 227por sustracci�on digital, 227/stent percut�aneos, 229

configuraci�on de parvus tardus, 228, 228f, 238

ecografıa Doppler, 238color, 238espectral, 238

ındice de aceleraci�on, 228oclusi�on de la arteria renal,

228-229tama~no del ri~n�on, 228tiempo de aceleraci�on, 228trasplantes renales, 238

izquierda (ARI), 50foclusi�on, 228-229principal, duplicaci�on, 197

Arteriovenosa, fıstula, 229Ascaris, c�olico biliar, 87, 90fAscitis

colecistitis aguda, 71, 71fsındrome de Budd-Chiari, 140trombosis de la vena porta vs., 135

Aspartato aminotransferasa (AST), 45tAspiraci�on. Vease Drenaje guiado por ecografıa

con aguja fina (AAF), citologıa por, 311

Bazo, 49f, 175-179abscesos, 182-184, 183f

pacientes inmunodeprimidos, 182-184anemia hemolıtica, 184, 185fanomalıas vasculares, 185calcificaci�on, 184, 184fdificultades de la exploraci�on, 177-179ect�opico, 177enfermedades benignas, 181-189

Veanse tambien diferentes enfermedades/trastornosesplenunculos, 177, 178fgammagrafıas transversales, 177-179hemangioma, 182, 183finfarto esplenico, 185-186, 186fleucemia, 181

quimioterapia, 181lobulaci�on, 177met�astasis, 181, 181f-182fposici�on del paciente, 175quistes, 182seudoaneurisma, 186tama~no/forma, 177trastornos linfoproliferativos, 179, 180f

diagn�ostico, 179lesiones localizadas, 179linfoadenopatıa, 181linfoma, 179, 180fpacientes inmunodeprimidos, 181quimioterapia, 179tomografıa por emisi�on de positrones,

179traumatismo, 186tumores, 179-181

Veanse tambien diferentes enfermedades/trastornosvariantes, 177-179

Vease tambien Esplenomegaliavistas coronales, 177-179, 178f

Page 348: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

Beckwith-Wiedemann, sındrome depediatrıa, 272tumor de Wilms, 283

Biliar(es). Veanse tambien Vesıcula biliar; diferentesenfermedades/trastornos

�arbol, 51-97

atresia, pediatrıa, 269-271, 270fc�ancer, 91-94par�asitos, 87

conducto(s), 30f, 41-43, 42f-43fdistal(es), 42-43mediciones, 42

colecistectomıa anterior, 42, 43fobstrucci�on. Vease Obstrucci�onproximal(es), 42

estasia, 88-90causas de obstrucci�on, 90colecistitis aliti�asica, 72-73colelitiasis, 90, 91f

lodo, 88-90, 90fcolecistitis aliti�asica, 73, 73f

reflujocoledocolitiasis, 56-60inserci�on del conducto cıstico, 60, 62f

Bilirrubina, 43pruebas de la funci�on hep�atica, 45tconjugada, 43no conjugada, 43

Biliscristales en la, 88-90ec�ogena, 88-91

Biopsiacirrosis, 129equipos, 13guiada por ecografıa, 308-311

analgesia, 309biopsia a ciegas, 309citologıa por aspiraci�on con aguja fina, 311combinaci�on de transductores, 309, 309f-310fcomplicaciones, 315

hematoma, 315sembrado del tumor, 315

con una mano libre, 310contraindicaciones, 308del hıgado, 311-313, 312f-313fentorno, 308equipo y agujas, 310-311, 310f-311fevaluaci�on de co�agulos, 308met�astasis hep�aticas, 117-118metodos, 308-311p�ancreas, 313, 314frenal. Vease Ri~nonessolicitud por escrito, 308trasplantes renales, 314, 315fventajas, 308

Bosniak, clasificaci�on. Vease Clasificaci�onBudd-Chiari, sındrome de, 140, 141f

ascitis, 140ecografıa Doppler, 140vena cava inferior, 250-252

Calcificaci�onbazo, 184, 184fgl�andulas suprarrenales, 287pancreatitis cr�onica, 164f, 165quistes renales, 200

C�alculosbiliares. Vease Colelitiasis

flotantes, 54fcoraliformes, 219f, 219de las vıas renales, 215f, 217-220, 219f

cistinuria, 220, 220fcoraliformes, 219f, 220de �acido urico, 217de calcio, 217de cistina, 218de estruvita (fosfato triple), 217ecografıa Doppler, 216f, 220grasa sinusal frente a, 219-220poliquistosis renal autos�omica

dominante, 202TC, 219-220

pigmentados, colelitiasis, 52Calidad, garantıa de, 18-19

ciclos de pruebas, 19, 19fpruebas a los equipos, 18-19

Cambios grasos localizados, lesiones hep�aticaslocalizadas benignas, 109-112

C�ancer colorrectal, 261ecografıa laparosc�opica, 322

Candidiasisabscesos hep�aticos, 104pedi�atrica, 282-283, 283f

C�apsula hep�atica, 22, 23fCarcinoma

de celulas de transici�on (CCT), 205-207, 208f

carcinoma de celulas renales frente a, 205

de celulas renales (CCR), 205, 206fDoppler color, 205ECE, 205trombosis de la vena renal, 229

hepatocelular (CHC), 119-122ablaci�on por radiofrecuencias, 322alfafetoproteına, 119-121cirrosis, 119-121, 119f-121f, 125-127EC, 119f-121f, 121-122ecografıa enfocada de alta intensidad, 122pedi�atrico, 272quimioembolizaci�on con transcateter, 122

primario de la vesıcula biliar, 91-92, 92fCardiopatıa, hepatopatıa congenitas, 141-142Caroli, enfermedad de, 86-87, 89f

colangiocarcinoma, 86-87quistes del coledoco, 86, 89f

Cavitaci�on, 16CCR. Vease CarcinomaCentellografıa

cortical pedi�atrica, 282thepatobiliar

c�alculos en el conducto biliar, 79colecistitis aguda, 70-71

335

Page 349: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

CHC. Vease CarcinomaChorros ureterales, 195Ciclosporinas, nefrotoxicidad por, 239Cirrosis, 6f, 125-129

alfafetoproteına, 125-127biliar

primaria (CBP), 86, 126f, 127cirrosis, 126f, 127estasia biliar, 90granuloma hep�atico, 112

secundaria, 127biopsia, 129caracterısticas clınicas, 128-129carcinoma hepatocelular, 119-121, 119f-121f,

125-127congenita, 127-128cript�ogena, 127-128elastografıa, 129fibrosis hep�atica, 124f, 125formas congenitas, 127-128hemodin�amica, 125hepatitis, 127

B, 125-127C, 127

inducida por f�armacos, 127macronodular, 125, 126fmicronodular, 125n�odulos, 125por alcoholismo, 127tama~no del hıgado, 125tratamiento, 128-129

Cirugıa. Veanse tambien las diferentes tecnicasaneurisma a�ortico abdominal, 244colangiocarcinoma, 94

Cistina, c�alculos de, en las vıas renales, 219Cistinuria por c�alculos en las vıas renales, 220, 220fCistitis, 222Cistoadenoma hep�atico, 101, 102fCistografıa pedi�atrica con radionuclidos, 282tCistouretrograma miccional en pediatrıa, 282tCitomegalovirus, hepatitis por, 138Clasificaci�on de Bosniak de los quistes renales, 200, 202tCoagulaci�on de la sangre

evaluaci�on con biopsia guiada por ecografıa, 308trastornos de la vena cava inferior, 250, 252f

Colangiocarcinomas, 79, 92-94, 93f. Vease tambienKlatskin, tumores de

Caroli, enfermedad de, 86-87colangitis esclerosante primaria, 86, 88fecografıa contrastada, 88f, 93-94lesiones hep�aticas localizadas malignas, 122multifocal, 94, 94ftratamiento, 94

Colangiografıa por resonancia magnetica de la atresiabiliar pedi�atrica, 271

Colangiopancreatografıapor resonancia magnetica (CPRM)

336

colangitis esclerosante primaria, 86coledocolitiasis, 56-60

colelitiasis, 60ictericia obstructora, 78, 80f-81fp�ancreas, 159pancreatitis

aguda, 163cr�onica, 163-164

tratamiento de la obstrucci�on del conducto biliar,79-80

retr�ograda endosc�opica (CPRE)adenocarcinoma pancre�atico, 166f-168f, 169atresia biliar pedi�atrica, 271ictericia obstructora, 78-79p�ancreas, 159sındrome de Mirizzi, 64tratamiento de la colelitiasis, 60

Colangitis, 83, 84fascendente, 56-60

bacteriana, 83esclerosante primaria (CEP), 85-86, 86f-88f, 140

caracterısticas clınicas, 85colangiocarcinoma, 86, 88festasia biliar, 90p�olipos vesiculares, 67-68

Colecistectomıamediciones del conducto biliar, 42, 43fpor adenomiomatosis, 66por p�olipos en la vesıcula biliar, 67-68, 68f-69f

Colecistitis, 70-94aguda, 52t, 70-71, 71f

sobre cr�onica, 73, 73faliti�asica, 72-73, 73f

estasia biliar, 72-73lodo biliar, 73, 73f

complicaciones, 73-76cr�onica, 71-72, 72f

colelitiasis, 71, 72fenfisematosa, 74-75, 75f

neumobilia, 91gangrenosa, 73-74, 74f

Colecistotomıa guiada por ecografıa, 304Coledoco, quistes del

Caroli, enfermedad de, 86, 89fobstrucci�on del conducto biliar por, 83, 83fpedi�atricos, 271-272, 271f

Coledocolitiasis, 56-63, 60bcomplicaciones, 56, 61fconducto biliar comun, 56, 58f-60freflujo biliar, 56-60tratamiento, 60-63

Colelitiasis, 4f-5f, 52-56, 53f-54fc�alculos

biliares flotantes, 54fpigmentados, 52

caracterısticas clınicas, 52, 52bcausas, 52tcolecistitis cr�onica, 71, 72fenfermedades relacionadas, 52estasia biliar, 90, 91flitotricia extracorporal por ondas de choque, 63

Page 350: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

localizaci�on, 41movilidad, 54f, 56, 57fpancreatitis aguda, 160treflectividad, 56retenci�on, 56, 58fsombreado, 52-53, 55f

compatibilidad con la m�aquina, 53, 56fdel intestino, 53, 57f

tama~no del c�alculo, 55fvesıcula biliar contraıda, 64-65

Colestasianeonatal, 269-271pedi�atrica, 269-270

Colesterol, p�olipos biliares de, 67-68Colesterolosis, 68-69, 70fColitis ulcerosa (CU), 261Columna de Bertin hipertr�ofica, 197, 198f-199f,

199-200Doppler color, 200EC, 200

Compresi�on de la vena cava inferior, 251, 252fConducto(s)

biliar(es)

comun (CBC), 27f, 48f, 50f

coledocolitiasis, 56, 58f-60fdespues de trasplantes de hıgado, 147-151di�ametro, 42dilataci�on, 77

posquirurgica, 84, 85f

distales, 42-43proximales, 42

pancre�atico principal, 156f-157f, 159Conocimientos clınicos, optimizaci�on de las im�agenes, 2Contraste, medios de, 15, 323-327

hemangioma hep�atico, 107historia, 323-327met�astasis hep�aticas, 114-115, 115f-117fmicroburbujas, 323-325, 324f-325f

Contrastadaecografıa (EC). Vease Ecografıapedi�atrica, ecocistografıa. Vease Ecocistografıa

Cord�on triangular, signo del. Vease SignoCorteza renal, 193-194Coste de los equipos, 12Courvoisier, ley de, sobre los c�alculos del conducto biliar,

79CPRE. Vease Colangiopancreatografıa retr�ograda

endosc�opicaCreatinina, evaluaci�on de la funci�on renal por medio

de la, 195-197Cript�ogena, cirrosis, 127-128Cristales, dep�osito de, en la adenomiomatosis, 66Crohn, enfermedad de, 260-261, 262fCuadrado lumbar, musculo, 24f, 47f, 50fCuidadores en ecografıa pedi�atrica, 268

Densidad linealoptimizaci�on de las im�agenes, 3, 4f-5fvesıcula biliar, 35-36

Diabetes mellitusabscesos hep�aticos pi�ogenos, 103-104pielonefritis localizada, 222trasplante de p�ancreas, 172

Diafragma, 24fpilar del, 24f, 47f, 49f

Di�alisis, 229peritoneal ambulatoria continua (DPAC), 229quistes renales adquiridos, 203

Digestivo, aparato, 243-266.Veanse tambien las diferentescaracterısticas anat�omicas

abdomen agudo, 302enfermedades inflamatorias, 259-261lesiones, 256obstrucci�on, 263, 263f, 302pedi�atrico, 287-293sombreado de la colelitiasis, 53, 57ftecnicas, 257tumores malignos, 261

Digitales, redes de im�agenes, 14Dilataci�on

biliar intrahep�atica congenita. Vease Caroli,enfermedad de

de los c�alices renales pedi�atricos, 277-279del conducto

biliar, 77, 84causas, 78tictericia obstructora, 77-83

pancre�atico, 274del sistema pielocalicial

pedi�atrica, 279pelvis extrarrenal, 198f-199f, 209trasplantes renales, 233

fisiol�ogica de las vıas renales, 198f-199f, 209postobstructora, hidronefrosis no

obstructora, 217ureteral en pediatrıa, 277-279

Dimensiones del equipo, 13-14Dimercaptosucınico, �acido (ADMS) gammagrafıa con

agenesia renal, 277evaluaci�on de la funci�on renal, 197, 276f, 277ri~n�on displ�asico multiquıstico, 277

Directrices del departamento, 18Disecci�on de un aneurisma a�ortico abdominal, 248Diverticulitis, 261, 262fDobles, ri~nones, 197, 198f-199fDolor

abdominal superior localizado, 45-46del cuadrante superior derecho (CSD), colecistitis

aguda, 70Doppler, ecografıa, 3-9

color, ecografıa, 3

detecci�on del flujo, 11b

falsos positivos, 9-10, 10f-11ffrecuencia de repetici�on de pulsos, 11medios de contraste, 324, 324f-325fsensibilidad, 10, 10f-11ftecnicas, 9-10velocidades del flujo, 9-10, 11b

337

Page 351: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

Drenaje guiado por ecografıa, 316-318de abscesos, 316, 316f-318f

hep�aticos, 104de la vesıcula biliar, 317de quistes, 318nefrostomıa, 317-318, 318fparacentesis, 316, 316f-317fquistes hep�aticos complejos, 100-101

Duodeno, 50fque imita la vesıcula biliar, 40-41, 41f

Duplicaci�on de la vena cava inferior, 248-250

Echinococcus granulosus, 103, 225Ecocistografıa contrastada pedi�atrica, 282tEcografıa

colecistectomıa guiada por, 304contrastada (EC), 323-327, 324f-325f

33

aplicaciones clınicas, 327hiperplasia nodular localizada, 107-109lesiones hep�aticas localizadas benignas, 109,

112f-113ftecnicas, 326-327

de volumen, 12Doppler

energıa, 3, 9fpulsada, 3-9, 9f

8

efectos termicos, 15-16

endosc�opica (EE), 322-323

c�alculos del conducto biliar comun, 79matrices

lineares, 323radiales, 323

minisonda, 323p�olipos vesiculares, 67-68sensibilidad, 323tratamiento de la obstrucci�on del conducto biliar

comun, 80-81enfocada de alta intensidad (HIFU), 322

carcinoma hepatocelular, 122interoperatoria (EIO), 319-321pedi�atrica, 267-295

cuidadores, 268Doppler color, 268entorno, 268hemangioma hep�atico, 107patologıa hepatobiliar, 268-274tama~no del transductor, 268tecnicas, 268velocidad del cuadro, 268Veanse tambien caracterısticas anat�omicas especıficas;

diferentes enfermedades/trastornosEctopia renal cruzada, 199

con fusi�on, 199Ect�opicos, ri~nones, 199ECURS (European Committee for Ultrasound Radiation

Safety), 11EE. Vease Ecografıa endosc�opicaEfectos biol�ogicos (de la ecografıa), 15-16

mec�anicos, 16termicos, 15-16

EFSUMB (European Federation for Ultrasound inMedicine and Biology), 11

Eje celıaco, 25f, 48fElastografıa, 12

cirrosis, 129Electrica, seguridad, 16Embarazo

dilataci�on del sistema pielocalicial, 209hepatopatıa, 142-143hıgado graso agudo, 142-143sındrome de HELLP, 143, 143f, 144t

Empiema de la vesıcula biliar, 76, 76f-77fEndoecografıa, aspiraci�on guiada por, carcinoma de

p�ancreas, 165Endosc�opica, ecografıa (EE). Vease EcografıaEnema de aire, invaginaci�on intestinal, 267Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), 260. Veanse

tambien diferentes enfermedades/trastornos

ecografıa Doppler, 261Enfisematosa, colecistitis. Vease ColecistitisEntorno

de la biopsia guiada por ecografıa, 308de la ecografıa pedi�atrica, 268

Equipo, 12-14accesorios para la biopsia, 13calidad de la imagen, 13capacidades y funcionamiento, 13conocimiento, optimizaci�on de la imagen, 2, 3bconsejos, 12coste, 12dimensiones, 13-14dise~no del teclado, 14ergonomıa, 13-14portabilidad, 14, 297posibilidad de actualizaci�on del equipo, 14pruebas de garantıa de la calidad, 18-19sondas, 12, 13fteclado, dise~no, 14temas de mantenimiento, 14

Ergonomıa del equipo, 13-14Error de diagn�ostico, 2Esclerosis tuberosa, 202, 204fEsfinterotomıa por obstrucci�on del conducto biliar,

tratamiento, 79-80Es�ofago, 25f, 48f, 257, 257f

EE, 257estadificaci�on tumoral, 257v�arices, trombosis de la vena porta, 135

Esplenomegalia, 176f, 177, 177b, 178ftrombosis de la vena porta frente a, 135

Estaciones de trabajo, registro de im�agenes en, 14-15Estadificaci�on

colangiocarcinoma, 94met�astasis hep�aticas, 117-118

Esteatohepatitis no alcoh�olica (EHNA),123-125, 124f

Esteatosis. Vease Hıgado, infiltraci�on grasa (esteatosis)Estenosis pil�orica hipertr�ofica (EPH) pedi�atrica, 287,

287t, 288f

Page 352: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

Est�omago, 25f-26f, 28f, 48f-50fc�ancer, ecografıa laparosc�opica, 322EE, 257estadificaci�on de tumor, 257, 258f

Estruvita (fosfato triple) c�alculos de, c�alculos de las vıasrenales, 218

EuropeanCommittee for Ultrasound Radiation Safety (ECURS),

11Federation for Ultrasound in Medicine and Biology

(EFSUMB), 11Evaluaci�on localizada de traumatismos por ecografıa

(FAST), 298, 302fExpectativas de los pacientes, 17, 18bExperiencia pr�actica, 2Exploraci�on

de quistes renales, �angulo de, 200, 201fintercostal, como tecnica ecogr�afica, 22planos de

tecnica ecogr�afica, 22vesıcula biliar, 36-37

subcostal, tecnica ecogr�afica, 22

Falsos positivos, ecografıa Doppler, 9-10, 10f-11fFeocromocitoma, gl�andulas suprarrenales. Vease

Suprarrenales, gl�andulasFibrosis

hep�atica. Vease Hıgadoobstrucci�on del conducto biliar, 84-85pancreatitis cr�onica, 163quıstica, 140, 142f

pacientes pedi�atricos, 268-269fibrosis hep�atica, 268, 269finsuficiencia pancre�atica, 268vesıcula biliar, 268-269, 269f

quistes pancre�aticos, 170-172

Fıstula arteriovenosa, 229Flujo

detecci�on del, por ecografıa Doppler color, 11bequilibrado, hipertensi�on portal, 129,

130f-132fhepat�opeto, hipertensi�on portal, 130invertido, hipertensi�on portal, 129, 130f-132fvelocidades

arteria hep�atica, 9fecografıa Doppler, 9-10, 11chipertensi�on portal, 129

Formaci�on, 2-3Fosfatasa alcalina (FA), 45tFrecuencia

optimizaci�on de la imagen, 3, 4fvesıcula biliar, 35

Funci�on renal, evaluaci�on, 195-197creatinina serica, 195-197gammagrafıas con radiois�otopos, 197urea serica, 195-197

Gammaglutamil transferasa, pruebas de la funci�onhep�atica, 45t

Gl�andulas suprarrenales, 252-256, 253fadenoma, 254, 255f

EC, 254calcificaci�on, 287carcinoma, 256derecha, 24f, 253f, 254feocromocitoma, 255f, 256

gammagrafıas con el is�otopometayodobencilguanidina, 256

tomografıa por emisi�on de positrones, 256hemorragia, 285f-286f, 286-287izquierda, 253f, 254met�astasis, 254-256, 255f

linfoma no hodgkiniano, 254TC, 254-256

mielolipomas, 255f, 256neuroblastoma, 285f-286f, 286patologıa, 254-256pedi�atricas, 285-287, 285f-286fquistes, 256

Gastrinomas del p�ancreas, 168-169Gastroduodenal, arteria, 48f, 50fGastroesof�agico pedi�atrico, reflujo, 289Glomerulonefritis, 226Glucogenosis

adenoma hep�atico, 109cirrosis, 127-128

Granuloma, lesiones hep�aticas localizadas benignas,112, 113f

Grasalocalizada, conservaci�on

lesiones hep�aticas localizadas benignas, 109-111,112f-113f

p�ancreas, 170, 170fsinusal, c�alculos de las vıas renales frente a, 219-220

Guıa ecogr�afica indirecta, 318-319

HELLP, sındrome de, en el embarazo, 143, 143f, 144tHemangioendotelioma pedi�atrico, 267, 272-274Hemangiomas

del bazo, 182del p�ancreas, 171f, 172lesiones hep�aticas localizadas benignas, 107, 108fpedi�atricos, 267, 272-274

Hematomasbiopsia guiada por ecografıa, 315lesiones hep�aticas localizadas benignas, 106-107, 106fretroperitoneo, 305trasplantes renales, 236-237

Hematuria, 197, 231, 229bHemobilia, 90-91Hemocromatosis

adenoma hep�atico, 109cirrosis, 127-128

Hemodin�amicacirrosis, 125hıgado, 31-32vena cava inferior, 248

Hemohidronefrosis, 211

339

Page 353: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

Hemolıtica, anemia, 185, 185fHemoperitoneo, 172Hemorragias

de las gl�andulas suprarrenales, 285f-286f, 286-287por tumores pancre�aticos, 169

Hep�atica, arteria. Vease ArteriaHep�atica, vena. Vease venaHep�aticos, trasplantes, 144-153

acumulaciones de lıquido, 151-152, 153fc�ancer postrasplante, 151, 152fcomplicaciones, 146, 146tecografıa intraoperatoria, 146evaluaci�on postoperatoria, 146-147

abscesos, 151, 152fconducto biliar comun, 147-151disfunci�on renal, 147estenosis de la VCI, 147, 151fevaluaci�on

de la arteria hep�atica, 147, 148f-149fde la vena porta, 147, 150f

lesiones localizadas, 151venas hep�aticas, 147vigilancia bioquımica, 146-147

evaluaci�on preoperatoria, 145-146falta del �organo, 145indicaciones, 144-153, 145tmodelo de hepatopatıa terminal, 145procedimiento operatorio, 146rechazo, 152-153

Hepatitis, 136-138, 139fA, 136activa cr�onica, 137-138alcoh�olica, 138B, 125-127C, 127, 136caracterısticas clınicas, 138cirrosis, 127citomegalovirus, 138colecistitis aguda, 71, 71fE, 136fulminante, 136-138inflamaci�on, 138, 139fmononucleosis infecciosa, 138persistente cr�onica, 137vırica, 136-138

activa cr�onica, 137-138fulminante, 136-138persistente cr�onica, 137. Veanse tambien diferentes

tiposvirus del herpes, 138

Hepatobiliar. Veanse tambien Biliar(es), conducto(s); Biliar,�arbol; Centellografıa; Vesıcula biliar; Hıgado;diferentes enfermedades/trastornos

sistema, 21-46enfermedades/trastornos comunes, 43-46urgencias. Vease Abdomen agudo

Hepatoblastoma en pediatrıa, 272, 272fHepatocelular, carcinoma (CHC). Vease CarcinomaHepatoesplenomegalia, atresia biliar pedi�atrica, 270-271

340

Hepatomegalia, infiltraci�on grasa (esteatosis), 123Herpes, virus del en la hepatitis, 138Herradura, ri~nones en, 198f-199f, 199Hidatıdicos, quistes. Vease QuistesHidronefrosis

no obstructiva, 215

dilataci�on postobstrucci�on, 215megac�alices congenitos, 217necrosis papilar, 217, 218freflujo, 215

pedi�atrica, 277, 280Hıgado, 22-32, 24f-28f. Veanse tambien entradas sobre

hep�atico/aaspecto normal, 22-23biopsia

guiada por ecografıa, 311-313, 312f-313fpor atresia biliar pedi�atrica, 271

calcificaci�on, 113-114, 115finfestaciones parasitarias, 113, 113fmet�astasis, 113

c�apsula, 22, 23fdeterminaci�on del tama~no, 23, 23fEIO, 319, 320fenfermedades difusas, 123-143. Veanse tambien

diferentes enfermedades/trastornosfibrosis

cirrosis, 124f, 125quıstica pedi�atrica, 268, 269f

graso agudo, embarazo, 142-143hemodin�amica, 31-32infiltraci�on grasa (esteatosis), 123-125, 124f

EC, 111f, 123, 124flesiones

benignas. Vease Lesioneslocalizadas, 100

efecto de masa, 100malignas. Vease Lesiones

ligamentos, 22l�obulo

caudado, 25f, 27f, 47f-48fde Reidel, 23, 28fderecho, 24f, 26f-27f, 47fizquierdo, 25f-28f

met�astasisadenocarcinoma pancre�atico, 169EIO, 319pedi�atricas, 272

quistes, 6fsegmentos, 23-28

quirurgicos, 28, 29ftumores

ecografıa laparosc�opica, 321-322EIO, 319, 321f

vasculatura, 22, 28-31variaci�on, 31, 33fVease tambien Portal, sistema venoso; vasos

especıficosHiperplasia nodular localizada, lesiones hep�aticas

localizadas benignas, 109, 110f-111f

Page 354: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

Hodgkin, linfoma de, en las vıas renales, 205-207Hiperbilirrubinemia. Vease IctericiaHiperparatiroidismo, 220

primario, 220secundario, 220

Hipertensi�on portal, 128t, 129-136atenuaci�on, 129Doppler

color, 129-132espectral, 129-132

enfermedad de Caroli, 86-87flujo

equilibrado, 129, 130f-132fhepat�opeto, 130invertido, 129, 130f-132ftrombosado, 129-130, 130f-132f

signos de la vena porta, 129-135transformaci�on cavernosa, 130-132, 133f-134ftrasplantes de hıgado, 145velocidad del flujo, 129

Historial de los pacientes, registrode im�agenes, 15

Ictericia, 43-44causas, 44f, 45t, 123tmet�astasis hep�aticas, 115-117no obstructora, 43-44, 45tobstructora, 43, 45t, 302-304, 303f

colangiopancreatografıa endosc�opica retr�ograda,78-79

diagn�ostico/evaluaci�on, 58f-60f, 78-79, 78t,80f-81f

dilataci�on del conducto biliar, 77-83Doppler color, 78, 79fevaluaci�on de la altura, 77-78, 77fobstrucci�on incipiente del conducto, 60f, 78tratamiento, 79-83

pedi�atrica, 269-270tratamiento, 44

Ileo vesicular, 61fIm�agenes

calidad de las, equipos, 13combinadas, 11-12grabaci�on de las, 14-15, 22

estaciones de trabajo, 14-15historiales de pacientes, 15redes de im�agenes digitales, 14

optimizaci�on de las, 2-3arm�onicas de los tejidos, 3, 6fcambios de frecuencia, 3, 4fcapacidad tecnica, 2conocimiento

clınico, 2, 21, 22bdel equipo, 2, 3b

densidad lineal, 3, 4f-5finterpretaci�on, 2opciones de procesamiento, 3, 6freacciones de los tejidos, 2regiones localizadas, 3, 5f

Indicede hueso

en foco (TIB), 16en superficie (craneal) (TIC), 16

mec�anico (IMI), 16termico de los tejidos blandos (TIS), 16

Infarto esplenico, 185-186, 186fInfecciones

de las vıas urinarias (IVU), 220

pedi�atricas, 280-282, 280c, 282t

Doppler

color, 280-282energıa, 280-282

gammagrafıa con ADMS, 280-282, 281fpoliquistosis renal autos�omica dominante, 202reflujo, 217

pancreatitis aguda, 160tparasitarias. Veanse tambien infecciones especıficas

�arbol biliar, 87calcificaci�on hep�atica, 113, 113f

trasplantes renales, 238, 240fInfiltraci�on localizada de grasa, lesiones hep�aticas

localizadas benignas, 109, 112f-113fInflamaci�on

de la vesıcula biliar, 70-94por hepatitis, 138, 139f

Inmunodeprimidos, pacientescon abscesos en el bazo, 182-184con trastornos linfoproliferativos del bazo, 181

Inserci�on del conducto cıstico, reflujo biliar por, 60, 62fInspiraci�on profunda, tecnica ecogr�afica, 22Insuficiencia renal, 225-227

aguda (IRA), 225cr�onica (IRC), 191, 227

Insulinomas, p�ancreas, 168-169Intercostal, exploraci�on como tecnica ecogr�afica, 22Interpretaci�on, optimizaci�on de la imagen, 2Intervencionistas, tecnicas, 307-329. Veanse tambien

tecnicas especıficasInvaginaci�on en pediatrıa, 287-289, 290fInyecci�on de alcohol, carcinoma hepatocelular, 322Isquemia mesenterica, 258-259

Jorobas renales, 200

Klatskin, tumores de, 93-94, 93f

Laparosc�opicacolecistectomıa en el tratamientode la colelitiasis, 60-63ecografıa, 321-322, 321f

tratamiento decolelitiasis, 60-63, 63fobstrucci�on del conducto biliar, 80

fenestraci�on, quistes hep�aticos complejos, 100-101Laparotomıa por traumatismo abdominal, 298L�aser, ablaci�on de met�astasis hep�aticas por, 118Leiomiosarcomas, vena cava inferior, 251-252LEOC (litotricia extracorporal por ondas de choque) para

tratar la colelitiasis, 63

341

Page 355: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

Lesioneshep�aticas localizadas

342

benignas, 100-114abscesos, 104, 105f-106fadenoma, 109, 111fcambios grasos localizados, 109-112cistoadenoma, 101, 102fconservaci�on grasa localizada, 109-111,

112f-113f

Doppler color, 111

granuloma, 112, 113fhemangioma, 107, 108fhematoma, 104-107, 106fhıgado poliquıstico, 101-103, 103fhiperplasia nodular localizada, 107-109,

110f-111finfiltraci�on grasa localizada, 109,

112f-113flipomas, 111-112quistes

complejos, 100-101, 101f, 107thidatıdicos (equinoc�ocicos), 103, 103fsimples, 100, 101f, 107t

seudoquistes pancre�aticos, 101trasplantes de hıgado, 146

malignas, 114-122colangiocarcinoma, 122carcinoma hepatocelular. Vease Hepatocelular,

carcinoma (CHC)

ecografıa intraoperatoria, 118f

diagn�ostico diferencial, 122tmet�astasis, 114-118, 115f-117f

ascitis, 118caracterısticas clınicas, 115-118estadificaci�on, 117-118linfoadenopatıa, 114, 118medios de contraste, 114-115,

115f-117fpron�ostico, 118

localizadasbenignas

de las vıas renales, 203-204del aparato digestivo, 256del p�ancreas, 170-172EC, 326f, 327hep�aticas, 100-114

trastornos linfoproliferativos del bazo, 179

Leucemia esplenica. Vease BazoLevovist, 324Ligamento(s)

hep�aticos, 22

falciformes, 22-23

redondo, 22-23, 26f, 28f, 49f-50fvenoso, 22-23, 25f, 47f

Lineal, densidad. Vease DensidadLinf�atico(s)

ganglios, 189sistema, 187-189, 187f-189f

Doppler color, 189

Linfoadenopatıa, 187-189, 187f-189fadenocarcinoma del p�ancreas, 169met�astasis hep�aticas, 114trastornos linfoproliferativos del bazo, 181

Linfoangioma, 189, 189fLinfocele, trasplantes renales. Vease Renales, trasplantesLinfoma

bazo, 179, 180fno hodgkiniano

met�astasis en gl�andulas suprarrenales, 254vıas renales, 207-208

vıas renales, 207-209, 208fLinfoproliferativos del bazo, trastornos. Vease BazoLıquido contenido en los c�anceres de p�ancreas, 169Lobulaciones

bazo, 177del hıgado. Vease Hıgadofetales del ri~n�on en desarrollo, 194, 194f

L�obulo hep�aticocaudado, 25f, 27f, 47f-48fderecho, 24f, 26f-27f, 47fizquierdo, 25f-28f

Malignas, enfermedades. Vease Tumores.Mantenimiento del equipo, problemas, 14Masa

efecto de, en las lesiones hep�aticas localizadas, 100palpable en el cuadrante superior derecho, 46

Matriceslineales en la ecografıa endosc�opica, 323radiales en ecografıa endosc�opica, 323

Medicolegales, temas, 18Megac�alices congenitos, hidronefrosis no obstructora,

217Met�astasis

bazo, 181, 181f-182fcalcificaci�on del hıgado, 113carcinoma de p�ancreas, 165gl�andulas suprarrenales. Vease Gl�andulas

suprarrenaleslesiones hep�aticas localizadas malignas, 115f-117fp�ancreas, 169-170, 170fvesıcula biliar, 94, 95fvıas renales, 209

MHPT (modelo de hepatopatıa terminal), trasplantes dehıgado, 145

Microbiol�ogica, seguridad, 16-17Microburbujas, 323-325, 324f-325fMicrolitiasis, 90Microvesıcula, fibrosis quıstica, 65, 65fMielolipomas de las gl�andulas suprarrenales, 255f, 256Minisonda para ecografıa endosc�opica, 323Mirizzi, sındrome de, 63-64, 64f

colangiopancreatografıa retr�ograda endosc�opica, 64Modelo de hepatopatıa terminal (MHPT), trasplantes de

hıgado, 145Mononucleosis infecciosa por hepatitis, 138Morrison, bolsa de, 24fMucocele, vesıcula biliar, 58f-59f, 63

Page 356: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

Necrosispapilar, hidronefrosis no obstructora, 217, 218ftubular aguda (NTA), 226

trasplantes renales, 238tumores pancre�aticos, 169

Nefrocalcinosis, 220-221, 221fcorteza, 220-221

Nefrostomıadrenaje guiado por ecografıa, 317-318, 318fpercut�anea,obstrucci�onde lasvıas renales,211,211f-214f

Nefr�otico, sındrome, 227Neumobilia, 91, 91f

colecistitis enfisematosa, 91Neuroblastoma

gl�andulas suprarrenales, 285f-286f, 286pedi�atrico, 272

Ni~nos. Vease Ecografıa pedi�atricaN�odulos, cirrosis, 125

Obstrucci�oncontralateral de la uni�on pieloureteral, ri~n�on

displ�asico multiquıstico, 203de los conductos biliares, 84-85

c�anceres, 81, 82ffibrosis de la pared del conducto, 84-85incipiente, 84quistes del coledoco, 83, 83ftratamiento, 79-83tumores intrahep�aticos, 82-83. Vease tambien

Ictericia obstructoradel aparato digestivo, 261, 263fincipiente del conducto biliar, 84

Onda monof�asica de la vena porta, 32Orificios ureterales en la vejiga, 195

P�ancreas, 155-174, 156f-157fadenocarcinoma, 166-168, 166f-168f

an�alisis bioquımico, 159CPRE, 166f-168f, 169dilataci�on de la vesıcula biliar, 169ecografıa Doppler, 166-168

color, 166-169hallazgos secundarios, 169linfoadenopatıa, 169met�astasis hep�aticas, 169

anomalıas congenitas, 159anular, 159biopsia guiada por ecografıa, 313, 314fcabeza, 25f, 27f, 48fcambios relacionados con la edad, 158, 158fc�ancer, 165-170

contenido lıquido, 169diagn�ostico diferencial, 169themorragia, 169necrosis, 169Veanse tambien diferentes enfermedades/trastornos

carcinoma, 165-169, 166f-168faspiraci�on guiada por endoecografıa, 165caracterısticas clınicas, 165

cirugıa, 165diagn�ostico diferencial, 165, 169tecografıa laparosc�opica, 321-322met�astasis, 165TC, 165tratamiento, 165. Veanse tambien diferentes

enfermedades/trastornoscola, 27f, 49fconducto pancre�atico principal,

156f-157f, 159conservaci�on grasa localizada, 170, 170fCPRM, 159cuello, 47fcuerpo, 25f, 48f, 50fdificultades de la exploraci�on, 159dilataci�on del conducto, 77, 274dividido, 159ecografıa endosc�opica, 159, 164fEIO, 319gastrinomas, 168-169hemangioma, 171f, 172insulinomas, 168-169lesiones localizadas benignas, 170-172met�astasis, 169-170, 170fpancreatitis localizada, 170, 171fpedi�atrico, 274, 275t

fibrosis quıstica, 268quistes benignos, 170-172, 171fseudoquistes

drenaje guiado por ecografıa, 318lesiones hep�aticas localizadas benignas, 101

TC, 159textura, 158trasplante de, 172-173

complicaciones postoperatorias, 172diabetes mellitus, 172Doppler color, 172-173, 173fjunto con trasplante renal, 172TC contrastada, 172

traumatismo, 172tumores endocrinos, 168-169visualizaci�on, tecnicas, 155-158

Pancreatitis, 160-165aguda, 160-163, 161f-162f, 304, 304f

aparici�on local, 163caracterısticas clınicas, 160causas, 160tCPRM, 163ecografıa Doppler, 163inducida por f�armacos, 160tseudoquistes, 160-163TC, 160-163tratamiento, 163

cr�onica, 163-165, 164fcalcificaci�on, 164f, 165CPRM, 163-164enzimas sericas, 163-164fibrosis, 163obstrucci�on del conducto, 165

343

Page 357: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

focal, 170, 171fidiop�atica aguda (PIA), 160, 161f-162f

Pancreatoduodenectomıa parcial, carcinoma dep�ancreas, 165

Paracentesis, drenaje guiado por ecografıa, 316,316f-317f

Parasitarias, infecciones. Vease Infecci�onParvus tardus, configuraci�on en, por estenosis de la arteria

renal, 228, 228fPedi�atrica, ecografıa, 267-295. Vease tambien EcografıaPelvis

extrarrenal, ri~nones en la, 198f-199f, 199renal

344

dilataci�on, 275pedi�atrica, 275, 276f

Perdida por un aneurisma a�ortico abdominal,247f-248f, 248

Pielonefritis, 222-226absceso renal, 223f-224f, 222-224aguda, 222, 305cr�onica, 222, 223f-224fdivertıculos vesicales, 222, 223f-224flocalizada, 223f-224f, 224pionefrosis, 215f, 224por infecci�on con VIH/sida, 224quistes hidatıdicos, 225tuberculosis, 224xantogranulomatosa, 224, 225f

pedi�atrica, 283, 284f

Pilar, 24f, 26f, 49fPionefrosis, 214, 215f

pielonefritis, 215f, 222Pir�amides medulares de los ri~nones, 193-194, 193fPoliquıstico, hıgado, 101-103, 103fPoliquistosis renal autos�omica

dominante (PRAD), 200-201, 202f, 277, 278f

antecedentes familiares, 200

recesiva (infantil), 202-203, 277, 278fP�olipos de la vesıcula biliar, 66-68, 68f-69fPorcelana, vesıcula de, 57f, 65-66, 66f

carcinoma primario, 91-92Portabilidad del equipo, 14, 297Portal, hipertensi�on. Vease Hipertensi�onPosici�on

de los pacientes

bazo, 175tecnica ecogr�afica, 22

supina, tecnica ecogr�afica, 22Postayuno, aspecto de la vesıcula biliar, 34-37Postrasplante

tumor en trasplantes de hıgado, 151, 152ftrastorno linfoproliferativo (TLPT), 179, 180f

PRAD. Vease PoliquistosisPrecisi�on (de la ecografıa), 298Presentaci�on en pantalla (ODS), ındices

de seguridad, 16Procesamiento, optimizaci�on de las im�agenes, 3, 6fPr�ostata, 194f, 195

hipertrofia, 195

Protrombina, tiempo de, en las pruebas de la funci�onhep�atica, 45t

Pruebasciclos de para garantizar la calidad, 19, 19fde la funci�on hep�atica an�omalas, 44

Psoas, 50fabscesos, 305, 306f

Pulsos, frecuencia de repetici�on de (FRP), 11

Quimioembolizaci�oncirrosis, 129met�astasis hep�aticas, 118transcateter, carcinoma hepatocelular, 122

Quimioterapialeucemia esplenica, 181trastornos linfoproliferativos del bazo, 179

Quistes. Veanse tambienQuistes renales; tipos especıficos;enfermedades/trastornos especıficos

benignos, p�ancreas, 170-172de duplicaci�on enterales pedi�atricos, 293, 293b, 293fdrenaje guiado por ecografıa, 318

insuficiencia pancre�atica, 268en el bazo, 181en las suprarrenales, 256en los ri~nones V.hep�aticos complejos, 100-101, 101f, 107thidatıdicos

drenaje guiado por ecografıa, 318lesiones hep�aticas localizadas benignas,

103, 103fpielonefritis, 225

renales, 200adquiridos, 202, 203f�angulo de exploraci�on, 200, 201fbenignos frente a malignos, 200, 201f, 202tcalcificaci�on, 200clasificaci�on de Bosniak, 200, 202tEC, 200, 207fparapelvicos, 200TC, 200

simpleshep�aticos, 100, 101flesiones hep�aticas localizadas benignas, 107t

Rabdomiosarcoma pedi�atrico, 272Radiaci�on, presi�on por, 16Radiofrecuencia, microondas de, ablaci�on

carcinoma

de gl�andulas suprarrenales, 256hepatocelular, 322

met�astasis hep�aticas, 118Radionuclidos, cistografıa pedi�atrica con, 282tRDMQ. Vease Ri~n�on displ�asico multiquısticoRechazo de trasplantes hep�aticos, 152-153Recto, tumores malignos del, 261Reflectividad de la colelitiasis, 56Reflujo

gastroesof�agico pedi�atrico, 289hidronefrosis no obstructora, 217

Page 358: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

infecciones de las vıas urinarias, 217vesicoureteral pedi�atrico, 280-282

Reidel, l�obulo de, 23, 28fRemolino, signo del, v�olvulo del intestino medio, 289,

291fRenales. Veanse tambien C�alculos, Insuficiencia, Jorobas

trasplantes, 231-241

abscesos, 237acumulaciones de lıquido, 235-237biopsia guiada por ecografıa, 314, 315fcomplicaciones

postoperatorias, 232vasculares, 236-238

estenosis de la arteria renal, 238nefrectomıa del injerto, 237oclusi�on vascular, 236, 238fseudoaneurismas, 238, 240ftrombosis de la vena renal, 238

con trasplante del p�ancreas, 172correlaci�on de la ecografıa Doppler, 241dilataci�on, 231, 235fhematoma, 236infecciones, 238, 241flinfocele, 236

Doppler espectral, 235-236, 237fnecrosis tubular aguda, 238nefrotoxicidad por ciclosporinas, 239rechazo, 234-236, 236f

cr�onico, 235, 236turinoma, 236vigilancia postrasplante, 232, 232f-233f

anatomıa vascular, 232f-233f, 231dilataci�on del sistema pielocalicial, 233imagen morfol�ogica, 233lıquido perirrenal, 232

Renograma diuretico pedi�atrico, 282tResonancia magnetica, im�agenes por (RM)

c�alculos en el conducto biliar, 79en pediatrıa, 282ttumor(es)

de Wilms, 283renales, 204

Retenci�on, colelitiasis, 56, 58fRetroperitoneo, 243-266, 244f

hematoma, 305tumores, 264, 264f-265f

Ri~nones, 7f, 192-194agenesia, 277biopsia guiada por ecografıa, 313, 314f

contraindicaciones, 313respiraci�on, 313

corteza, 193-194grosor, 193f, 195

derecho, 24f, 192-193, 193fdesarrollo, 194

crecimiento posnatal, 275displ�asico multiquıstico (RDMQ), 203, 277, 278f

cirugıa, 277doble, 197, 198f-199f, 275-276, 276f

ect�opico, 199en herradura, 198f-199f, 199, 276-277esponjoso medular, 221f, 227estenosis de la arteria renal, 227fusi�on, 276-277lobulaciones fetales, 194, 194fmediciones, 195pedi�atrico, 275pelvis extrarrenal, 198f-199f, 199pir�amides medulares, 193-194, 193fsecciones coronales, 192-193, 193fseno renal, 194situaci�on, 192trasplante de. Vease Renales, trasplantestraumatismo, 230

Rokitansky-Aschoff, senos de, adenomiomatosis de los,66, 67f

Ruptura de un aneurisma a�ortico abdominal, 248

Sarcoidosis, granuloma hep�atico, 112Segmentos quirurgicos hep�aticos, 28, 29fSeguridad

(de la ecografıa), 15del ecografista, 17ındices de, 16microbiol�ogica, 16-17

Seguro, manejo (de la ecografıa), 17, 17bSeno renal, 194Sensibilidad de la ecografıa Doppler, 10, 10f-11fSeudoaneurismas

bazo, 186Doppler color, 240, 240fintraesplenico, 187trasplantes renales, 240, 240f

Seudoquistes, pancreatitis aguda, 160-163Shunt portosistemico intrahep�atico trasyugular (SPSIT),

trombosis de la vena porta, 136Sida. Vease VIH/sida, infecci�on porSignodel cord�ontriangular, atresiabiliarpedi�atrica,270-271Sındrome nefr�otico, 227Sıntomas, alivio en la cirrosis, 129Sistema venoso portal, 32-34, 33f

Doppler color, 32, 33fVeanse tambien diferentes vasos

Solicitud por escrito de biopsia guiada por ecografıa, 308Sombreado de la colelitiasis. Vease ColelitiasisSondas, 12, 13fSonovue, 326-327SPSIT. Vease ShuntSubcostal, exploraci�on, tecnica ecogr�afica, 22Supina, posici�on, tecnica ecogr�afica, 22Suprarrenales, gl�andulas. Vease Gl�andulas

Tecnica (de la ecografıa), 2, 22optimizaci�on de las im�agenes, 2

Teclado del equipo, dise~no, 14Termico(s)

efectos (de la ecografıa), 15-16ındice (TI), 16

345

Page 359: Ecografia Abdominal

Índice alfabético

Trombos, vena cava inferior, 250Trombosado, flujo, hipertensi�on portal, 129-130,

130f-132fTrombosis de la vena esplenica, 185Tejidos, arm�onica de los, 11

optimizaci�on de las im�agenes, 3, 6fvesıcula biliar, 36

Tomografıacomputarizada (TC)

accesibilidad, 297-298aneurisma a�ortico abdominal, 244angiomiolipoma renal, 203-204c�alculos del conducto biliar, 79c�anceres renales, 204carcinoma del p�ancreas, 165colangitis, 83del p�ancreas, 159met�astasis

en las gl�andulas suprarrenales, 254-256hep�aticas, 114

obstrucci�on de las vıas renales, 209pancreatitis aguda, 160-163pedi�atrica, 282tquistes renales, 200trasplante de p�ancreas, 172tratamiento de la obstrucci�on del conducto biliar,

79-80traumatismo del bazo, 186tumor de Wilms, 283

por emisi�on de positrones (PET)adenomiomatosis, 66trastornos linfoproliferativos del bazo, 179

Transcateter, quimioembolizaci�on, carcinomahepatocelular, 122

Transductor, tama~no, ecografıa pedi�atrica, 268Transformaci�on cavernosa por hipertensi�on portal,

130-132, 133f-134fTrasplantes

de hıgado. Vease Hep�aticos, trasplantesde p�ancreas. Vease P�ancreas, trasplante dede ri~n�on. Vease Renales, trasplantes

Trastorno(s)linfoproliferativo postrasplante (TLPT), 179, 180fmusculoesqueleticos ocupacionales (TMEO), 13, 17

Trasyugular, shunt portosistemico intrahep�atico. VeaseShunt

Traumatismoabdomen agudo, 297-306bazo, 186p�ancreas, 172pancreatitis aguda, 160tyatr�ogeno del bazo, 187

Trombosis de la vena renal, 229-230carcinoma de celulas renales, 229ecografıa Doppler color, 230, 230fespectro de Doppler, 237, 237fincompleta, 230pedi�atrica, 284-285, 284ftrasplantes renales, 238

346

Tru-cut, agujas, 310-311, 310fTuberculosis

granuloma hep�atico, 112pielonefritis, 225

Tumores. Veanse tambien diferentes tumoresaparato digestivo, 261�arbol biliar, 91-94colon, 261endocrinos del p�ancreas, 168-169gl�andulas suprarrenales, 256intrahep�aticos, obstrucci�on del conducto biliar por,

82-83lesiones hep�aticas Vease Lesionesp�ancreas Vease P�ancreaspostrasplante en trasplantes de hıgado, 151, 152frecto, 261retroperitoneo, 264, 264f-265fsembrado por biopsia guiada por ecografıa, 315trombos, vena cava inferior, 250, 251f-252fvena cava inferior, 251-252

Urea, evaluaci�on de la funci�on renal, 195-197Ureteral. Vease Dilataci�on; Veanse tambien Chorros;

OrificiosUreterocele, obstrucci�on de las vıas renales por, 214Urico, �acido, c�alculos de, en las vıas renales, 217Urinoma, trasplantes renales, 236Urografıa intravenosa pedi�atrica, 282tUropatıa obstructora. Vease Vıas renales, obstrucci�on.

Valsalva, maniobra de, visualizaci�on del p�ancreas,156f-157f, 158

V�alvula(s)mitral, enfermedad de la, 141-142, 142furetrales posteriores pedi�atricas, 279f, 280

V�aricesde las venas coronarias por trombosis de la vena porta,

135en la porta hepatis, trombosis de la vena porta, 135esplenorrenales, trombosis de la vena porta,

133f-134f, 135g�astricas, trombosis de la vena porta, 135periumbilicales por trombosis de la vena porta, 133f-

134f, 135trombosis de la vena porta frente a, 133f-134f, 135

Vascular, permeabilidad, EC, 327Vasculatura, ecografıa Doppler color, 3, 8fVATER, sındrome de, agenesia renal, 277Vejiga, 193, 195

carcinoma de celulas de transici�on. Vease Carcinomachorros del ureter, 195divertıculos por pielonefritis, 222, 223f-224fmedici�on de volumenes, 195orificios ureterales, 195pedi�atrica, 275

Velocidadde sedimentaci�on globular (VSG), abscesos hep�aticos,

104del cuadro en ecografıa pedi�atrica, 268

Page 360: Ecografia Abdominal

Índice alfabético�

ELSE

VIER.Fo

tocopiarsinau

torizaci� ones

undelito.

Venacava inferior (VCI), 24f-27f, 47f-49f, 248-252

Budd-Chiari, sındrome de, 250-252compresi�on, 251, 252fduplicaci�on, 248-250estenosis despues de trasplantes de hıgado, 147,

151fhemodin�amica, 248leiomiosarcomas, 251-252patologıa, 250-252perfil, 248trastornos coagulatorios, 250, 252ftrombos, 250tumores, 251-252

trombos, 250, 251f-252fesplenica, 25f, 27f, 33f, 48f, 50f, 155, 175, 176f

trombosis, 185hep�atica (VH), 26f, 31, 32f, 34, 35f, 47f

derecha (VHD), 24f, 26f, 31, 33f, 35f, 49fdespues de los trasplantes de hıgado, 147en Doppler color, 8fen Doppler energıa, 9fizquierda (VHI), 26f, 31, 33f, 35f, 47f, 49fmedia (VHM), 31

mesenterica superior (VMS), 47fporta (VP), 10f-11f, 22-23, 24f, 27f, 31f-32f, 34f

despues de trasplantes de hıgado, 147, 150fderecha (VPD), 24f, 26f, 49f

Doppler color, 30fdi�ametro, 32izquierda (VPI), 25f-26f, 47f, 49f

Doppler color, 30fonda, 34f

monof�asica, 32, 34fprincipal (VPP), 26f, 28, 30f, 33f, 35f, 48f-49f

Doppler color, 30ftrombosis, 134-135, 134t

diagn�ostico diferencial, 135ecografıa Doppler, 134-135localizaciones, 135trasplantes de hıgado, 145tratamiento, 136

velocidad, 32renal

izquierda (VRI), 48f, 50f, 195principal, duplicaci�on, 197

Venoso portal, sistema. Vease SistemaVesicoureteral, reflujo pedi�atrico, 280-282Vesıcula biliar, 27f, 34-41, 37f, 47f, 50f

adenomiomatosis, 66agrandamiento, 63-64, 64farm�onicas de tejidos, 36aspecto despues del ayuno, 34-37carcinoma primario, 91-92, 92fcolesterolosis, 68-69, 70fcontraıda (peque~na), 64-66

causas patol�ogicas, 57f, 64-65, 65fcolelitiasis, 64-65posprandial, 64, 64f

densidad lineal, 35-36dificultades para la ecografıa, 38-41

cirugıa previa, 38confusi�on con el duodeno, 40-41, 41ffaltante, 38-41

dilataci�on, 58f, 77adenocarcinoma de p�ancreas, 169

drenaje guiado por ecografıa, 317duplicaci�on, 38, 40fempiema, 76, 76f-77fen fresa. Vease Colesterolosisenfermedad inflamatoria (colecistitis). Vease

Colecistitis; Veanse tambien diferentesenfermedades/trastornos

fibrosis quıstica pedi�atrica, 268-269, 269fhiperplasia de la pared, 66-69. Veanse tambien

diferentes enfermedades/trastornosmet�astasis, 94, 95fmucocele, 58f-59f, 63patologıa, 51-97Veanse tambien diferentes enfermedades/trastornosplanos de exploraci�on, 36-37plegada, 37-38, 38f-39f, 41p�olipos, 66-68, 68f-69f

colecistectomıa, 67-68, 68f-69fde colesterol, 67-68

porcelana. Vease Porcelana, vesıcula deuso de frecuencias, 35variantes normales, 37-38v�arices de la pared, trombosis de la vena porta, 135

Veanse tambien Biliar(es), conducto(s)Vıas

renales, 191-242

adenomas, 204amiloidosis, 227angiomiolipoma, 203-204, 204f

CT, 203-204calcificaci�on, 217-220. Vease tambien C�alculos de

las vıas renalesc�alculos ureterales, 304c�olico

por hemohidronefrosis, 214renal agudo, 304, 305f

dilataci�on, 277-280de los trasplantes renales, 147fisiol�ogica, 198f-199f, 209

enfermedad difusa, 225-227hemodin�amica, 195

Doppler color, 195, 196f-197fVeanse tambien los diferentes vasos sanguıneos

infecciones, 220-225, 305pedi�atricas, 279-280, 279fVease tambien Pielonefritis

inflamaci�on, 220-225insuficiencia renal. Vease Insuficiencialinfoma, 207-209, 208f

de Hodgkin, 207-209no hodgkiniano, 207-209

mediciones, 195

347

Page 361: Ecografia Abdominal

348

Índice alfabético

met�astasis, 209obstrucci�on, 209-211, 211f-214f

causas, 210tnefrostomıa percut�anea, 211, 211f-214fno dilatadas, 214-215, 216f, 217tTC, 211uni�on vesicoureteral, 211f-214f, 215-217

Doppler color, 194f, 215-217ureteral aguda, 304-305

patologıa vascular, 227-230pedi�atricos, 277-280, 282tTC, 304traumatismo, 230tumores, 204-209

detecci�on casual, 205im�agenes por resonancia magnetica, 204TC, 204localizados benignos, 203-204Veanse tambien los diferentes tumorestratamiento, 204-205Veanse tambien diferentes enfermedades/

trastornosvariantes anat�omicas, 197-200, 275. Veanse

tambien las diferentes variantesVon Hippel-Lindau, enfermedad de, 209

Vease tambien Ri~nonesurinarias pedi�atricas, 274-285

VIH/sida, infecci�on porhepatopatıa, 142pielonefritis, 224

Vısceras, ruptura por traumatismo abdominal, 298-302,299f-301f

V�olvulo del intestino mediopedi�atrico, 289, 291fsigno del remolino, 289, 291f

Von Hippel-Lindau, enfermedad de, 201quistes pancre�aticos, 170-172vıas renales, 209

Whipple, procedimiento de, carcinomade p�ancreas, 165

Wilms, tumor de, 283, 284faniridia espor�adica, 283Beckwith-Wiedemann, sındrome de, 283im�agenes por resonancia magnetica, 283pedi�atrico, 272, 285f-286fTC, 283

Wilson, enfermedad de, en cirrosis, 127-128World Federation for Ultrasound in Medicine and

Biology (WFUMB), 11

Xantogranulomatosa, pielonefritis. Vease Pielonefritis

Zonas localizadas, optimizaci�on de la imagen, 3, 5f