Ｈ２７改定後

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自主点検表（小規模多機能型居宅介護、

介護予防小規模多機能型居宅介護）

平成 年 月 日記入

各「点検内容」欄の問いに対して、次の区分により、「評価」欄に自主点検した結果を記入してください。

「できている」 ・・・（ A ）

「一部できている」 ・・・（ B ）

「できていない」 ・・・（ C ）

「該当なし」 ・・・（ ＝ ）

※（B）､（C）については、速やかに改善してください。

事業所名

第１ 一般原則及び基本方針

点 検 内 容 評 価 摘 要

１．指定地域密

着型サービスの

事業の一般原則

指定地域密着型サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊

重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めていま

すか。

（ ）

指定地域密着型サービス事業者は、指定地域密着型サービスの

事業を運営するに当たっては、地域との結び付きを重視し、市町

村、他の地域密着型サービス事業者又は居宅サービス事業者その

他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携

に努めていますか。

（ ）

２．指定小規模

多機能型居宅介

護の基本方針

要介護者について、その居宅において、又はサービスの拠点に

通わせ、若しくは短期間宿泊させ、当該拠点において、家庭的な

環境と地域住民との交流の下で、居宅において自立した日常生活

を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の

日常生活上の世話及び機能訓練を行っていますか。

（ ）

第２ 人員基準 ＊介護予防と共通

点 検 内 容 評 価 摘 要

１．従業者の員

数

(1) 従業者

①夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に、指定小規模多機能

型居宅介護の提供に当たる介護従業者を、常勤換算方法

で、通いサービスの利用者の数が３又はその端数を増すご

とに１以上、訪問サービスの提供にあたる従業者を１以上

配置していますか。

②夜間及び深夜の時間帯を通じて、夜間及び深夜の勤務（宿

直勤務を除く。）に従事する介護従業者を１以上、宿直勤

務を行う介護従業者を１以上配置していますか。

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

サテライト型

事業所の場合

※宿泊サービスの利用者がいない場合であって、夜間及び深夜の時間

帯を通じて利用者に対して訪問サービスを提供するために必要な連

絡体制を整備しているときは、夜間及び深夜の時間帯を通じて宿直勤

務並びに夜勤及び深夜の勤務を行う介護従業者を配置しないことが

できる。

※宿泊サービスの利用者のための夜勤職員に加えて配置される宿直職

員は、連絡を受けた後、事業所から登録者宅への訪問するのと同程度

の対応ができるなど、随時の訪問サービスに支障がない体制が整備さ

れているのであれば、必ずしも事業所内で宿直する必要はない。

※サテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所（以下「サテライ

ト型事業所」という。）において、訪問サービスの提供に当たる従業者

については、当該サテライト型事業所の指定小規模多機能型居宅介護

の提供に対する支援を行う事業所（以下「本体事業所」という。）の職

員により当該サテライト型事業所の登録者の処遇が適切に行われると

認められるときは、１以上とすることができる。

※本体事業所の夜間及び深夜の時間帯を通じて宿直勤務を行う小規模

多機能型居宅介護従業者又は看護小規模多機能型居宅介護従業者によ

り、当該サテライト型事業所の登録者の処遇が適切に行われると認め

られるときは、夜間及び深夜の時間帯を通じて宿直勤務を行う小規模

多機能型居宅介護従業者を置かないことができる。

※①指定認知症対応型共同生活介護事業所 ②指定地域密着型特定施

設 ③指定地域密着型介護老人福祉施設 ④指定介護療養型医療施

設が併設されている場合であって、それぞれの人員に関する基準を満

たす従業者を置いているときは、併設された施設等の職務に従事する

ことができる。

③介護従業者のうち１以上の者は、常勤となっていますか。

④介護従業者は、介護等に対する知識、経験を有する者であ

るか。

⑤介護従業者のうち１以上の者は、看護師又は准看護師です

か。

※常勤を要件としておらず、毎日配置する必要はない。

※サテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所の場合

本体事業所の看護師又は准看護師により、当該サテライト型事業所

の登録者の処遇が適切に行われると認められるときは、看護師又は准

看護師を置かないことができる。

⑥人員配置基準の基礎となる利用者の数は、前年度の平均値

となっていますか。

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

(2) 介護支援専門員

①登録者に係る居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅

介護計画の作成に専ら従事する介護支援専門員を配置し

ていますか。

※利用者の処遇に支障がない場合は、当該小規模多機能型居宅介護事業

所の他の職務、又は併設する上記①から④の施設等の職務に従事する

ことができる。

②介護支援専門員は、別に厚生労働大臣が定める研修（小規

模多機能サービス等計画作成担当者研修）を修了していま

すか。

※サテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所の場合

本体事業所の介護支援専門員により、当該サテライト型事業

所の登録者に対して居宅サービス計画が適切に行われると

きは、介護支援専門員に代えて、小規模多機能型居宅介護計

画の作成に専ら従事する「小規模多機能型サービス等計画作

成担当者研修」を修了している者を置くことができる。なお、

居宅サービス計画の作成及び法定代理受領の要件である小

規模多機能型居宅介護の利用に関する市への届出の代行に

ついては、本体事業所の介護支援専門員が行わなければなら

い。

（ ）

２．管理者

(1) 常勤・専従の管理者を置いていますか。

（ただし、管理上支障がない場合は、当該指定小規模多機能

型居宅介護示従事者としての職務や事業所に併設する施設

（ 1-(1)※①に規定しているもの）の他の職務に従事する

ことは可能）

（ ）

(2) 管理者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター

ター、介護老人保健施設、指定小規模多機能型居宅介護支援

事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者又

は訪問介護員等として、３年以上認知症である者の介護に従

事した経験を有する者ですか。

（ ）

(3) 厚生労働省が定める「認知症対応型サービス事業管理者研

修」を受講修了していますか。

（ ）

３．代表者 (1) 代表者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセン

ター、介護老人保健施設、指定小規模多機能型居宅介護支

援事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業

者若しくは訪問介護員等として、認知症である者の介護に

従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福

祉サービスの提供を行う事業の経営に携わった経験を有す

る者ですか。

(2) 代表者は、別に厚生労働大臣が定める研修(認知症対応型

サービス事業開設者研修)を修了していますか。

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

なお、既に｢実践者研修又は実践リーダー研修、認知症高齢者

グループホーム管理者研修」、「基礎課程又は専門課程」、「認

知症介護指導者研修」、「認知症高齢者グループホーム開設予

定者研修」を修了している者は上記研修を修了しているもの

とみなして差し支えない。

第３ 設備基準 ＊介護予防と共通

点 検 内 容 評 価 摘 要

１．登録定員等 (1) 本体事業所は、登録定員が２９人以下となっていますか。

1 日当たりの同時にサービスの提供を受ける者の上限を指す

利用定員は、以下のとおりとなっていますか。

①通いｻｰﾋﾞｽ：登録定員の 2分の 1から 15人まで

※ただし、登録定員が２５人を超える場合は、次に定める利用

定員とする。

・登録定員２６人又は２７人の場合、利用定員は１６人

・登録定員２８人の場合、利用定員１７人

・登録定員２９人の場合、利用定員１８人

②宿泊ｻｰﾋﾞｽ：通いｻｰﾋﾞｽの利用定員の 3分の 1から 9人まで

（ ）

（ ）

（ ）

(2) サテライト事業所は、登録定員が１８人以下となっています

か。

①通いｻｰﾋﾞｽ：登録定員の 2分の 1から 12人まで

②宿泊ｻｰﾋﾞｽ：通いｻｰﾋﾞｽの利用定員の 3分の 1から 6人まで

（ ）

２．設備の基準 指定小規模多機能型居宅介護事業所は居間、食堂、台所、宿泊

室、浴室、消火設備等、その他の設備及び備品等を備えていま

すか。

（ ）

(1) 居間及び食堂

機能を十分に発揮しうる適当な広さを確保していますか。

※通いサービスの利用定員について、１５人を超えて定める指

定小規模多機能型居宅介護事業所にあっては、居間及び食堂

を合計した面積は、利用者の処遇に支障がないと認められる

十分な広さ（１人当たり３㎡以上）を確保する。

（ ）

(2) 宿泊室

①一の宿泊室の定員は１人となっていますか。

（ ）

②一の宿泊室の床面積は、7.43㎡以上ですか。

(3) 設備の専用

上記に掲げる設備は、指定小規模多機能型居宅介護の専用

となっていますか。（ただし、利用者に対する指定小規模多

機能型居宅の提供に支障がない場合はこの限りでない。）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

(4）消火設備その他の非常災害に際して必要な設備

消防法その他の法令等に規定された設備（消火器、スプリン

クラー等）を設置していますか。

（ ）

第４ 運営基準 ＊介護予防についても、必要に応じ「小規模多機能型居宅介護」を「介護予防小規模多機能型居宅介護」と

読み替えて点検してください

点 検 内 容 評 価 摘 要

１．内容・手続

きの説明と同意

(1) 指定小規模多機能型居宅介護の提供の開始に際し、あらかじ

め、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要（利用

料の具体的な金額を含む）、小規模多機能型居宅介護従業者

の勤務の体制その他（事故発生時の対応、苦情処理の体制等）

の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要

事項を記した文書を交付して説明を行っていますか。

また当該指定小規模多機能型居宅介護の提供の開始につ

いて利用申込者の同意を得ていますか。

(2) (1)の文書はわかりやすいものとなっていますか。

（ ）

（ ）

２．提供拒否の

禁止

正当な理由なく指定小規模多機能型居宅介護の提供を拒んで

いませんか。

※ 正当な理由

① 当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合

② 利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施

地域外である場合

③ その他利用申込者に対し自ら適切な指定小規模多機能

型居宅介護を提供することが困難な場合

（ ）

要介護度や所得の多寡を理由にサービス提供を拒否していま

せんか。

（ ）

３．サービス提

供困難時の対応

通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自らサー

ビス提供することが困難であると認めた場合は、当該利用申込者

に係る居宅介護支援事業者（介護予防支援事業所）への連絡、適

当な他の指定小規模多機能型居宅介護事業者の紹介その他必要

な措置を速やかに講じていますか。

（ ）

４．受給資格等

の確認

(1) 被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定等の有無及

び要介護認定等の有効期間を確かめていますか。

（ ）

(2) 被保険者証に、認定審査会意見が記載されているときは、そ

の意見に配慮して指定小規模多機能型居宅介護を提供する

ように努めていますか。

（ ）

５．要介護認定

等の申請に係る

援助

(1) 要介護認定等を受けていない利用申込者については、要介護

認定等の申請が既に行われているかどうかを確認していま

すか。

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

また申請が行われていない場合は、利用申込者の意思を踏

まえて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行ってい

ますか。

（ ）

(2) 居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合で

あって必要と認めるときは、要介護認定等の更新の申請が、

遅くとも要介護認定等の有効期間が終了する３０日前には

なされるよう、必要な援助を行っていますか。

（ ）

６．心身の状況

等の把握

居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じ

て、次の項目の把握に努めていますか。

・利用者の心身の状況

・利用者の置かれている環境

・他の保健医療サービスの利用状況

・福祉サービスの利用状況 等

（ ）

７．居宅サービ

ス事業者等との

連携

(1) 居宅サービス事業者その他保健医療サービス又は福祉サー

ビスを提供する者との密接な連携に努めていますか。

（ ）

(2) 指定小規模多機能型居宅介護を提供するに当たっては、利用

者の健康管理を適切に行うため、主治医との密接な連携に努

めていますか。

（ ）

(3) 指定小規模多機能型居宅介護の提供の終了に際しては、利用

者又はその家族に対して適切な指導を行っていますか。

また当該利用者に係る指定居宅介護支援事業者に対する

情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供

する者との密接な連携に努めていますか。

（ ）

８．身分を証す

る書類の携行

(1) 小規模多機能型居宅介護従業者のうち訪問サービスの提供

に当たるものに身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及

び利用者又は家族から求められたときは、これを提示すべき

旨を指導していますか。

(2) 証書等には、当該事業所の名称、当該訪問サービスの提供に

当たる者の氏名の記載がありますか。

（ ）

（ ）

９．サービス提

供の記録

(1) 指定小規模多機能型居宅介護を提供した際には、指定小規模

多機能型居宅介護の提供日及び内容、当該指定小規模多機能

型居宅介護について支払を受ける地域密着型介護サービス

費（介護予防サービス費）の額＜法定代理受領した額＞その

他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面

又はこれに準じた書面（サービス利用票等）に記載していま

すか。

（ ）

(2) 指定小規模多機能型居宅介護を提供した際には、提供した具

体的なサービスの内容等（※）を記録していますか。

※ 提供日、提供した具体的なサービスの内容、利用者の

心身の状況その他必要な事項

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

また利用者からの申出があった場合には、文書の交付その

他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供してい

ますか。

（ ）

提供した具体的なサービスの内容等の記録を５年間保存

していますか。

（ ）

10．利用料等の

受領

(1) 法定代理受領サービスに該当する指定小規模多機能型居宅

介護を提供した際には、その利用者から利用料の一部とし

て、当該指定小規模多機能型居宅介護に係る地域密着型介護

サービス費用基準額（介護予防サービス費用基準額）から当

該事業者に支払われる地域密着型介護サービス費（介護予防

サービス費）の額を控除して得た額（１割負担額）の支払い

を受けていますか。

（ ）

(2) 法定代理受領サービスに該当しない指定小規模多機能型居

宅介護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料

＜いわゆる償還払いの場合＞と、指定小規模多機能型居宅介

護に係る地域密着型介護サービス費用基準額（介護予防サー

ビス費用基準額）＜法定代理受領がなされる場合＞との間

に、不合理な差額が生じていませんか。

（ ）

(3) 上記(1)、(2)の支払を受ける額のほか、利用者から受けるこ

とができる次の費用の額以外の支払を受けていませんか。

① 利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域

に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用

② 利用者の選択により通常の事業の実施地域以外の地域

の居宅において訪問サービスを提供する場合は、それ

に要した交通費

③ 食事の提供に要する費用

④ 宿泊に要する費用

⑤ おむつ代

⑥ その他日常生活費（次の２つに限る。あいまいな名目

は不可）

・ 利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に

必要なものを事業者が提供する場合に係る費用

※ すべての利用者に対して一律に提供し、すべての利用

者からその費用を画一的に徴収することは認められな

い。

・ 利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必

要なものを事業者が提供する場合に係る費用

※ すべての利用者に一律に提供される教養娯楽に係る費

用（共用の談話室にあるテレビやカラオケ設備の使用

料、機能訓練の一環として実施するクラブ活動や利用

者が原則全員参加する定例行事における材料費等）に

ついて徴収することは認められない。

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

(4) 上記(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あ

らかじめ、

・ 利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費

用について説明を行っていますか。

・ 文書で同意を得ていますか。

・ 利用料の内容及び費用の額について、事業所の見やす

い場所に掲示していますか。

（ ）

(5) 上記(3) の利用料とは別に、「介護保険給付の対象となる

サービス提供とは関係のない費用（例：贅沢品に係る費用、

希望者を募り実施する旅行等の代金等）」を徴収している場

合

・ 利用者等の希望を確認した上で提供されていますか。

・ すべての利用者に一律に提供し、費用を画一的に徴収

していませんか。

・ あいまいな名目で徴収していませんか。

・ 上記(3) の利用料と重複する費用でないですか。

・ 上記(4)と同様の手続きを行っていますか。

（ ）

(6) 指定小規模多機能型居宅介護その他のサービスの提供に要

した費用につき、その支払を受ける際、領収証を交付してい

ますか。

（ ）

・ 領収証には、次の額を区分して記載していますか。

・ 保険給付対象額（上記（1）のサービス提供をした場合

は１割負担額、上記(2)のサービス提供をした場合は１

０割負担額）

・ 利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域

に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用

・ 利用者の選択により通常の事業の実施地域以外の地域

の居宅において訪問サービスを提供する場合は、それ

に要した交通費

・ 食事の提供に要する費用

・ 宿泊に要する費用

・ おむつ代

・ その他日常生活費（あいまいな名目は不可、個別の費

用ごとに区分して記載）

（ ）

11．保険給付の

請求のための証

明書の交付

法定代理受領サービスに該当しない指定小規模多機能型居宅

介護に係る利用料の支払いを受けた場合（いわゆる償還払いの場

合）は、提供した指定小規模多機能型居宅介護の内容、費用の額

その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を

利用者に対して交付していますか。

（ ）

12．指定小規模

多機能型居宅介

護の基本取扱方

針

(1) 指定小規模多機能型居宅介護を利用者の要介護状態の軽減

又は悪化の防止に資するよう行っていますか。

またその目標を設定し、計画的に行われていますか。

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

13．指定小規模

多機能型居宅介

護の具体的取扱

方針

(1) 地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の

心身の状況、希望及び置かれている環境を踏まえて、通い

サービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わ

せて、妥当適切に行っていますか。

（ ）

(2) 利用者１人１人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を

持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよ

う配慮していますか。

（ ）

(3) 小規模多機能型居宅介護計画に基づき、漫然かつ画一的にな

らないように、利用者の機能訓練及びその者が日常生活を営

むことができるよう必要な援助を行っていますか。

（ ）

(4) 指定小規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、懇切丁寧

に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービス

の提供方法等（目標及び内容や利用日の行事及び日程等も含

む。）について理解しやすいように説明を行っていますか。

（ ）

(5) 当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するた

め緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはい

ませんか。

（ ）

(6) 身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の

利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録し

ていますか。

(7) 通いサービスの利用者が登録定員に比べて著しく少ない状

態が続いてはいないですか。(登録定員の１/３以下が目安)

（ ）

（ ）

(8) 登録者に対して、通いサービス、宿泊サービス及び訪問サー

ビスを合わせて概ね週４日以上行っていますか。

・通いサービス及び訪問サービスを提供しない日でも、電話

による見守り等、利用者対して何らかの形で関わっていま

すか。

（ ）

14.居宅サービ

ス計画の作成

(1) 管理者は、介護支援専門員に、登録者の居宅サービス計画の

作成に関する業務を担当させていますか。

(2) 登録者の居宅サービス計画の作成に当たっては、指定居宅介

護支援等基準第 13条各号に掲げる具体的取扱方針に沿って

行っていますか。

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

15.法定代理受

領サービスに係

る報告

指定小規模多機能型居宅介護支援事業者は、毎月、市又は国保

連に対し、居宅サービス計画において位置付けられている指定居

宅サービス等のうち法定代理受領サービスとして位置付けたも

のに関する情報を記載した文書（給付管理票）を提出しています

か。

また、給付管理票は当該月のサービス提供実績を確認のうえ作

成していますか。

（ ）

（ ）

16.利用者に対

する居宅サ－ビ

ス計画等の書類

の交付

指定小規模多機能型居宅介護支援事業者は、登録者が他の小規

模多機能型居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他登

録者からの申し出があった場合には、当該登録者に対し、直近の

居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付してい

ますか。

（ ）

17．小規模多機

能型居宅介護計

画の作成

(1) 管理者は、介護支援専門員又はサテライト型事業所の研修修

了者(以下「介護支援専門員等」という。)に、小規模多機能

型居宅介護計画の作成に関する業務を担当させていますか。

（ ）

(2) 介護計画の作成に当たっては、地域における活動への参加の

機会の提供等により、利用者の多様な活動（地域の特性や利

用者の生活環境に応じたレクリエーション、行事、園芸、農

作業などの利用者の趣味又は嗜好に応じた活動等）の確保に

努めていますか。

（ ）

(3) 介護支援専門員は、利用者の心身の状況、希望及びその置か

れている環境を踏まえて、他の介護従業者と協議の上、援助

の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容

等を記載した小規模多機能型居宅介護計画を作成していま

すか。

（ ）

(4) 利用者の日々の様態、希望等を勘案し、随時適切に通いサー

ビス、訪問サービス及び宿泊サービスを組み合わせた介護を

行っていますか。

（ ）

(5) 介護支援専門員は、小規模多機能型居宅介護計画の内容につ

いて利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得

ていますか。

（ ）

(6) 介護支援専門員は、小規模多機能型居宅介護計画を作成した

際には、当該介護計画を利用者に交付していますか。

（ ）

(7) 介護支援専門員は、小規模多機能型居宅介護計画の作成後、

実施状況及び利用者の様態の変化等の把握を行い、必要に応

じて介護計画の変更を行っていますか。

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

(8) 小規模多機能型居宅介護事業所におけるサービスを短期間

提供する場合で、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が作

成した居宅サービス計画に基づきサービスを提供している

小規模多機能型居宅介護事業者は、当該居宅サービス計画を

作成している指定居宅介護支援事業者から小規模多機能型

居宅介護計画の提供の求めがあった際には、当該小規模多機

能型居宅介護計画を提供することに協力するよう努めてい

ますか。

（ ）

18.介護等

(1) 利用者の心身の状況に応じ、利用者が自主性を保ち、意欲的

に日々の生活を送ることが出来るように、利用者の人格に十

分配慮して介護サービスを提供し、必要な支援を行っていま

すか。

(2) 利用者の負担により、小規模多機能型居宅介護従業者以外の

者による介護を受けさせていませんか。

(3) 食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レクリエーション、

行事等は、可能な限り利用者と介護従業者が共同で行うよう

に努めていますか。

（ ）

（ ）

（ ）

19.社会生活上

の便宜の提供等

(1) 利用者の外出の機会の確保その他の利用者の意向を踏まえ

た社会生活の継続のための支援に努めていますか。

(2) 利用者が日常生活を営む上で必要な郵便、証明書等の交付申

請等、行政機関に対する手続等について、利用者又はその家

族が行うことが困難である場合は、原則としてその都度、そ

の者の同意を得た上で代行していますか。

(3) 会報の送付、当該事業者が実施する行事への参加の呼びかけ

等によって常に利用者の家族との連携を図るとともに、利用

者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めていま

すか。

（ ）

（ ）

（ ）

20．利用者に関

する市への通知

指定小規模多機能型居宅介護を受けている利用者が、次の①②

のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を

市に通知していますか。

① 正当な理由なしに指定小規模多機能型居宅介護の利用に関

する指示に従わないことにより、要介護状態等の程度を増進

させたと認められるとき。

② 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けよ

うとしたとき。

当該通知に係る記録を５年間保存していますか。

（ ）

（ ）

21．緊急時の対応

現に指定小規模多機能型居宅介護の提供を行っているときに

利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、運営規程

に定めた緊急時等における対応方法に基づき、速やかに主治の医

（ ）

Ｈ２７改定後

12 / 28

点 検 内 容 評 価 摘 要

師への連絡を行う等の必要な措置を講じていますか。

22．管理者の責

務

(1) 管理者は、次の事項について一元的に管理していますか。

① 当該事業所の従業者の管理

② 指定小規模多機能型居宅介護の利用の申込に係る調整

③ 業務の実施状況の把握、その他の管理

（ ）

(2) 管理者は従業者に、運営基準の規定を遵守させるため必要な

指揮命令を行っていますか。

（ ）

23．運営規程 指定小規模多機能型居宅介護事業所ごとに、次に掲げる重要事

項を内容とする運営規程を定めていますか。

① 事業の目的及び運営の方針

② 従業者の職種、員数及び職務の内容

③ 営業日及び営業時間

④ 指定小規模多機能型居宅介護の登録定員並びに通い

サービス及び宿泊サービスの利用定員

⑤ 指定小規模多機能型居宅介護の内容及び利用料その他

の費用の額

⑥ 通常の事業の実施地域

⑦ サービス利用に当たっての留意事項

（ ）

⑧ 緊急時等における対応方法

⑨ 非常災害対策

⑩ その他運営に係る重要事項

24．勤務体制の

確保等

(1) 利用者に対し適切な指定小規模多機能型居宅介護を提供で

きるよう、指定小規模多機能型居宅介護事業所ごとに、従業

者の勤務の体制を定めていますか。

（ ）

具体的には

① 原則として月ごとの勤務表を作成していますか。

② 次の事が明確ですか。

・ 小規模多機能型居宅介護従業者の日々の勤務時間

・ 常勤・非常勤の別

・ 専従の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓

練指導員の配置

・ 管理者との兼務関係 等

（ ）

(2) 当該指定小規模多機能型居宅介護事業所の従業者によって

指定小規模多機能型居宅介護を提供していますか。

（ただし、調理、洗濯等の利用者の処遇に直接影響を及ぼさ

ない業務については、この限りでなく、第三者へ委託するこ

とも可）

（ ）

(3) 小規模多機能型居宅介護従業者の資質の向上のために、その

研修の機会を確保していますか。

（ ）

Ｈ２７改定後

13 / 28

点 検 内 容 評 価 摘 要

25．定員の遵守

どの営業日においても、登録定員並びに通いサービス及び宿泊

サービスの利用定員を超えて指定小規模多機能型居宅介護の提

供を行っていませんか。

ただし、利用者の様態や希望等により特に必要と認められる場

合は、一時的にその利用定員を超えることはやむ得ないものとす

る。なお、災害その他のやむ得ない事情がある場合は、この限り

でない。

※特に必要と認められる場合の例

・登録者の介護者が急病のため、急遽、事業所において通いサー

ビスを提供したことにより、当該登録者が利用した時間帯に

おける利用者が定員を超える場合

・事業所において看取りを希望する登録者に対し、宿泊室にお

いてサービスを提供したことにより、通いサービスの提供時

間帯における利用者数が定員を超える場合

・登録者全員を集めて催しを兼ねたサービスを提供するため

・通いサービスの利用者数が定員を超える場合

・上記に準ずる状況により特に必要と認められる場合

（ ）

26．非常災害対

策

(1) 非常災害に備えるため、次のことを実施していますか。

① 非常災害に関する具体的計画の策定

② 関係機関への通報及び連携体制の整備

③ ①②について定期的な従業者への周知

④ 定期的な避難、救出その他必要な訓練（年２回以上）

なお、「非常災害に関する具体的計画」とは、消防法施行

規則第 3条に規定する消防計画（これに準ずる計画を含む。）

及び風水害、地震等の災害に対処するための計画をいう。

（ ）

(2) ＜収容人員（利用者数と従業者数の合計）が３０人以上の事

業所の場合＞

（ ）

消防計画の策定及びこれに基づく消防業務の実施は、防火管

理者に行わせていますか。

(3) ＜収容人員（利用者数と従業者数の合計）が２９人以下の事

業所の場合＞

・ 防火管理について責任者を定めていますか。

・ またその者に消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を

行わせていますか。

（ ）

(4) 日頃から地域住民との密接な連携を図り、訓練の実施に当

たっては避難・救出等に協力を得られるような体制作りに努

めていますか。

（ ）

27.協力医療機関

等

(1) 利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、協力医療

機関を定めていますか。

(2) あらかじめ、協力歯科医療機関を定めておくよう努めていま

すか。

(3) サービスの提供体制の確保、夜間における緊急時の対応等の

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

ため、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との間の連

携及び支援の体制を整えていますか。

（ ）

28．衛生管理等

(1) 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する

水について、衛生的な管理に努めていまるか。

または衛生上必要な措置を講じていますか。

（ ）

（ ）

(2) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必

要な措置を講ずるよう努めていますか。

インフルエンザ、腸管出血性大腸菌感染症、レジオネラ症対

策等については、発出されている通知等に基づき、適切な措

置を講じていますか。

（ ）

（ ）

また、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに、

密接な連携を保っていますか。

（ ）

(3) 空調設備等により施設内の適温の確保に努めていますか。

（ ）

29．掲示 事業所の見やすい場所に、次の①～③を掲示していますか。

① 運営規程の概要（利用料の具体的な金額を含む）

② 小規模多機能型居宅介護従業者の勤務の体制

③ その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認めら

れる重要事項（事故発生時の対応、苦情処理の体制等）

（ ）

30．秘密保持等

(1) 指定小規模多機能型居宅介護事業所の従業者は、正当な理由

がなくその業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏

らしていませんか。

（ ）

(2) 指定小規模多機能型居宅介護事業所の従業者であった者が、

正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族

の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じています

か。

（ ）

(3) サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる

場合は利用者の同意をあらかじめ文書により得ていますか。

また利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の

同意をあらかじめ文書により得ていますか。

（ ）

（ ）

31．広告 小規模多機能型居宅介護事業所について広告する場合におい

ては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていませんか。

（ ）

32．居宅介護支

援事業者に対す

る利益供与の禁

止

居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特

定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品

その他の財産上の利益を供与していませんか。

（ ）

33．苦情処理 (1) 提供した指定小規模多機能型居宅介護に係る利用者及びそ

の家族からの苦情に迅速かつ適切に対応していますか。

具体的には、

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

① 相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所にお

ける苦情を処理するために講ずる措置の概要について

明らかにしていますか。

② ①の措置の概要についても併せて利用申込者又はその

家族にサービスの内容を説明する文書にしています

か。

③ ①について事業所に掲示していますか。

※ 国民健康保険団体連合会、市の苦情受付窓口も記載、

掲示することが望ましい。

（ ）

（ ）

（ ）

(2) (1)の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録

していまか。

（ ）

また当該記録を５年間保存していますか。

（ ）

(3) 苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報である

との認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上

に向けた取組を自ら行っていますか。

（ ）

(4) 提供した小規模多機能型居宅介護に関し、法第 23条の規定

により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示

の求め又は当該市の職員による質問若しくは照会に応じて

いますか。

（ ）

利用者からの苦情に関して市(国保連)が行う調査に協力

していますか。

市(国保連)から指導又は助言を受けた場合においては、そ

れに従って必要な改善を行っていますか。

（ ）

（ ）

(5) 市からの求めがあった場合には、(4)の改善の内容を市に報

告していますか。

（ ）

(6) 提供した小規模多機能型居宅介護に係る利用者からの苦情

に関して国民健康保険団体連合会が行う法第176条第1項第

3号の調査に協力していますか。

国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受け

た場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を

行っていますか。

（ ）

（ ）

(7) 国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、(6)

の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しています

か。

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

34.地域との連

携等

(1) 運営推進会議を設置し、おおむね２月に１回以上、運営推進

会議に対し、通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の

活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるととも

に、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設け

ていますか。

(2) １年に１回以上、サービスの改善及び質の向上を目的とし

て、各事業所が自ら提供するサービスについて評価･点検（自

己評価）を行うとともに、当該自己評価結果について、運営

推進会議において第三者の観点からサービスの評価(外部評

価)を行っていますか。評価の実施にあたっては以下の点に

留意すること。

イ 自己評価は、①事業所の全ての従業者が自ら提供する

サービス内容について振り返りを行い、②その上で他の従

業者の振り返り結果を当該事業所の従業者が相互に確認

しながら、現状の課題や質の向上に向けて必要となる取組

等について話し合いを行うことにより、小規模多機能型居

宅介護事業所として提供するサービスについて個々の従

業者の問題意識を向上させ、事業所全体の質の向上に繋げ

ていくこと目指すもの。

ロ 外部評価は、運営推進会議において、当該事業所が行っ

た自己評価結果に基づき、当該事業所で提供されている

サービスの内容や課題等について共有を図るとともに、利

用者、市町村職員、地域住民の代表者等が第三者の観点か

ら評価を行うことにより、新たな課題や改善点を明らかに

することが必要である。

ハ 上記ロのような取組を行う場合には、市長村職員又は地

域包括支援センター職員、指定小規模多機能型居宅介護に

知見を有し公正・中立な第三者の立場にある者の参加が必

要である。

ニ 自己評価結果及び外部評価結果は、利用者及び利用者之

家族へ提供するとともに、「介護サービスの情報公表制度」

に基づく介護サービス情報公表システムを活用し公表す

ることが考えられるが、法人のホームページへの掲載、、｣

事業所内の外部の者にも確認しやすい場所への掲示、市長

村窓口や地域包括支援センターへの掲示等により公表す

ることも差し支えない。

ホ 指定小規模多機能型居宅介護の特性に沿った自己評価

及び外部評価の在り方については、平成２５年度老人保健

健康増進等事業「運営推進会議等を活用した小規模多機能

型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業」（特定非営

利活動法人全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会）を

参考に行うものとし、サービスの改善及び質の向上に資す

る適切な手法により行うこと。

(3) 地域の住民やボランティア団体等との連携及び協力を行う

等、地域との交流に努めていますか。

(4) 利用者からの苦情に関して、介護相談員を派遣する事業を積

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

極的に受け入れる等、市との密接な連携に努めていますか。

(5) 事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対

して指定小規模多機能型居宅介護を提供する場合には、当該

建物に居住する利用者以外の者に対しても指定小規模多機

能型居宅介護の提供を行うよう努めていますか。

（ ）

35．事故発生時

の対応

(1) 利用者に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供により

事故が発生した場合は、市、利用者の家族、利用者に係る居

宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講

じていますか。

（ ）

(2) (1)の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録

していますか。

当該記録を５年間保存していますか。

（ ）

（ ）

(3) 利用者に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供により

賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を行っ

ていますか。

また、損害賠償保険に加入する等の措置を講じていますか。

（ ）

（ ）

(4) 事故が発生した際にはその原因を解明し、再発生を防ぐため

の対策を講じていますか。

（ ）

36．会計の区分 (1) 事業所ごとに経理を区分するとともに、指定小規模多機能型

居宅介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分してい

ますか。

（ ）

(2) 「介護保険の給付対象事業における会計の区分について」

（平成 13年 3月 28日老振発第 18号）を参考として適切に

行われていますか。

（ ）

37．記録の整備

(1) 次の諸記録を整備していますか。

① 従業者

② 設備

③ 備品

④ 会計

（ ）

(2) 利用者に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供に関す

る次に掲げる記録を整備し、その完結の日から５年間保存し

ていますか。

① 上記 14の、居宅サービス計画

② 上記 17の、小規模多機能型居宅介護計画

③ 上記９(2)の、提供した具体的なサービスの内容等の記

録

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

上記 13(6)の、身体的拘束等の態様及び時間、その際の利用

者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録

④ 上記 20の、市への通知に係る記録

⑤ 上記 33の、苦情の内容等の記録

⑥ 上記 35(2)の、事故の状況及び事故に際して採った処置

についての記録

⑦ 上記 34(2)の、報告、評価、要望、助言等の記録

38．契約書の締

結

利用者の保護や紛争防止のため契約書を取り交わすのが望ま

しいが、契約を文書で行っていますか。

（ ）

第５ 変更の届出等

点 検 内 容 評 価 摘 要

１．変更、再開

の届出（事後）

指定を受けた事業所について、

ア）次のいずれかの変更があったとき

イ) 又は再開したときは、

１０日以内に、その旨を市長に届け出ていますか。

・ 事業所の名称、所在地

・ 申請者の名称、主たる事務所の所在地、

（ ）

・ 申請者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

・申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例

等（当該指定通所介護事業に関するものに限る）

・ 事業所の平面図、設備の概要

・ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

・ 運営規程

・ 協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科目並

びに当該協力医療機関との契約内容

・ 介護老人福祉施設等との連携体制及び支援の体制の概要

・ 地域密着型介護サービス費（介護予防サービス費）の請求

に関する事項

・ 役員の氏名、生年月日及び住所

・ 介護支援専門員の氏名及び登録番号

２．廃止、休止

の届出

（事前）

当該指定小規模多機能型居宅介護事業所を廃止又は休止する

ときは、廃止、休止の日の 1月前まで、その旨を市長に届け出て

いますか。

（ ）

３．介護給付費

算定に係る体制

等に関する届出

加算等の届出（単位数が増えるもの）の場合は、届出が毎月

15 日以前になされた場合は翌月から、16 日以降になされた場合

は翌々月から算定を開始するものとしていますか。

（ ）

事業所の体制等が、加算等の要件を満たさなくなった場合は、

その旨を速やかに届出ていますか。（加算が算定されなくなった

事実が発生した日から加算の算定はできない。）

（ ）

Ｈ２７改定後

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第６ 介護給付費の算定及び取扱い

点 検 内 容 評 価 摘 要

１．基本的事

項

介護報酬は、平成 18年厚生労働省告示第 126号の別表「指定地

域密着型サービス介護給付費単位数表」により算定されています

か。

（ ）

割引率を設定し、市長に届け出ている場合はその割引率により

算定していますか。

（ ）

２．所定単位

数の算定

次の要件を満たしたうえで、所定単位数を算定していますか。

① 当該小規模多機能型居宅介護事業所へ登録した者につい

て、登録者の居住する場所及び要介護状態区分に応じて、登

録している１月につきそれぞれ所定単位数を算定する。

② 月途中から登録した場合は又は月途中から登録を終了した

場合には、登録していた期間（登録日から当該月の末日まで

又は当該月の初日から登録終了日まで）に対応した単位数を

算定する。

※登録日：サービスを実際に利用開始した日

登録終了日：利用契約を終了した日

③ 月途中から小規模多機能型居宅介護事業所と同一建物（※

２）に転居した場合又は月途中から小規模多機能型居宅介護

事業所と同一建物から同一建物ではない建物に転居した場合

には、居住していた期間に対応した単位数をする。

（※２）同一建物の定義

当該指定小規模多機能型居宅介護事業所と構造上又は外形

上、一体的な建物（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料

老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅に限る。）を指すも

のであり、一階部分に小規模多機能型居宅介護事業所がある

場合や、当該建物と渡り廊下等でつながっている場合。（同一

敷地内にある別棟の建築物や道路を挟んで隣接する場合は該

当しない。）

（ ）

３．短期利用

居宅介護費

短期利用居宅介護費の算定については、次に掲げる基準のいず

れにも適合していますか。

① 登録者の数が、当該指定小規模多機能型居宅介護事業所の

登録定員未満であること。

② 利用者の状態や利用者の家族等の事情により、指定居宅介

護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に利用することが必

（ ）

要と認めた場合であって、指定小規模多機能型居宅介護事業所の

登録に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供に支障はな

いと認めた場合であること。

③ 利用の開始に当たって、あらかじめ７日以内（利用者の日

常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事情があ

る場合は１４日以内）の利用期間を定めること。

④ 指定地域密着型サービス基準第63条(人員に関する基準)に

定める従業者の員数を置いていること。

⑤ 下記の４の減算に該当していないこと。

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

４．過少サー

ビスに対する

減算

登録者１人当たりの通いサービス、訪問サービス及び宿泊サー

ビスの平均提供回数は、週４日以上になっていますか。

週４日に満たない場合は、所定単位数の１００分の７０に相当

する単位数を算定していますか。

（ ）

５．初期加算

登録した日から起算して 30日以内の期間について、１日につき

算定していますか。

30 日を越える病院又は診療所への入院後に、利用を再び開始し

た場合も算定できる。

（ ）

６．認知症加

算

(1) 日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認

められることから介護を必要とする認知症の利用者(日常生

活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭの者)に対して指定小規模多機

能型居宅を行った場合に、１月につき８００単位を加算して

いますか。… 認知症加算（Ⅰ）

(2) 要介護状態区分が要介護２である者であって、周囲の者によ

る日常生活に対する注意を必要とする認知症のもの（日常生

活自立度のランクⅡに該当する者）に対して、指定小規模多

機能型居宅を行った場合に、１月につき５００単位を加算し

ていますか。… 認知症加算（Ⅱ）

（ ）

（ ）

７．看護職員

配置加算

・看護職員配置加算(Ⅰ) １月につき ９００単位

・看護職員配置加算(Ⅱ) １月につき ７００単位

・看護職員配置加算(Ⅲ) １月につき ４８０単位

※ (Ⅰ)、 (Ⅱ)、（Ⅲ）のいずれかの加算を算定している場合

は、その他の加算は算定しない。

以下の要件を全て満たしていますか。

①市長に届け出ていること。

②定員超過利用・人員基準欠如に該当しないこと。

③(Ⅰ)の場合

専ら当該事業所の職務に従事する常勤の看護師を１名以上

配置していること。

④(Ⅱ)の場合

専ら当該事業所の職務に従事する常勤の准看護師を１名以

上配置していること。

（ ）

⑤（Ⅲ）の場合

看護職員を常勤換算方法で１名以上配置していること。

（ ）

８．看取り連

携体制加算

次に掲げる指定小規模多機能型居宅介護における看取り連携体

制加算に係る施設基準に適合していますか。

① 看護師により２４時間連絡できる体制を確保しているこ

と。

② 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録

者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説明し、

同意を得ていること。

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

上記施設基準に適合し、次に掲げる基準に適合する利用者につ

いて看取り期におけるサービス提供を行った場合に、看取り連携

体制加算として、死亡日及び死亡日以前３０日以下について、１

日につき６４単位を死亡月に加算していますか。

ただし、この場合において、看護職員配置加算(Ⅰ)を算定して

いない場合は、算定しない。

① 医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見

込みがないと診断した者であること。

② 看取り期における対応方針に基づき、利用者の状態又は家

族の求めに応じ、介護職員、看護職員等から介護記録等入所

者に関する記録を活用し行われるサービスについての説明を

受け、同意した上でサービスを受けている者（その家族等が

説明を受け、同意した上でサービスを受けている者を含む。）

でること。

※「看取り期における対応方針」については、管理者を中心と

して、介護職員、看護職員、介護支援専門員等による協議の

上、定められていることが重要であり、同対応方針において

は、例えば次に掲げる事項を含むこととする。

① 当該事業所における看取り期における対応方針に関する考

え方

② 医師や医療機関との連携体制（夜間及び緊急時に対応を含

む。）

③ 登録者等との話し合いにおける同意、意思確認及び情報提

供の方法

④ 登録者等への情報提供に供する資料及び同意書等の様式

⑤ その他職員の具体的対応等

※看取り期の利用者に対するケアカンファレンス、対応実践の

振り返り等により、サービス提供体制を適宜見直す。

※看取り期の利用者に対するサービス提供において、次に掲げ

る事項を記録し、多職種連係のための情報共有を行う。

① 利用者に身体状況の変化及びこれに対する介護についての

記録

② 看取り期におけるサービス提供の各プロセスにおいて登録

者及び家族の意向を把握し、それに基づくアセスメント及び

対応の経過の記録

※登録者の看取りに関する理解を支援するため、登録者の状態

又は家族の求め等に応じ随時、介護記録等その他の登録者に

関する記録の開示又は当該記録の写しの提供を行う際には、

適宜、登録者等に理解しやすい資料を作成し、代替すること

は差し支えない。

※医療機関へ入院した月と死亡した月が異なる場合でも算定可

能であるが、看取り連携体制は死亡月にまとめて算定するこ

とから、登録者が入院する際、入院した月の翌月の亡くなっ

た場合に、前月分の当該加算に係る一部負担の請求を行う場

合があることを説明し、文書にて同意を得ておくことが必要。

（ ）

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

※事業所が入院する医療機関等に利用者の状態を尋ねたとき

に、当該医療機関が事業所に対して本人の状態を伝えること

について、入院の際、本人又は家族に対して説明をし、文書

にて同意を得ておく。

※本人又はその家族に対する随時の説明に係る同意について

は、口頭で同意を得た場合は、介護記録にその説明日時、内

容等を記載するとともに、同意を得た旨を記載しておくこと。

また、本人が十分に判断をできる状態になく、かつ、家族

に連絡しても来てもらえないような場合も、医師、看護職員、

介護職員等が利用者の状態等に応じて随時、看取り期におけ

る登録者に対する介護の内容について相談し、共同して介護

を行っており、家族に対する情報提供を行っている場合には、

当該加算の算定は可能。

この場合には、適切な看取り期における取組が行われてい

ることが担保されるよう、介護記録に職員間の相談日時、内

容等を記載するとともに、本人の状態や、家族に対する連絡

状況等について記載しておく。

なお、家族が利用者の看取りについてともに考えることは

極めて重要であり、事業所は、定期的に連絡を取ることによ

り、可能な限り家族の意思を確認しながら介護をすすめてい

くことが重要である。

※小規模多機能型居宅介護事業所の宿泊室等において看取りを

行う際には、プライバシーの確保及び家族への配慮について

十分留意すること。

９．訪問体制

強化加算

次に掲げる基準に適合し、登録者の居宅における生活を継続す

るための指定小規模多機能型居宅介護の提供体制を強化した場合

に、１月につき１０００単位を加算していますか。

① 当該事業所が提供する訪問サービスの提供に当たる常勤の

従業者を２名以上配置していること。

② 算定日が属する月における提供回数について、当該事業所

における延べ訪問回数が１月当たり２００回以上であるこ

と。

ただし、当該事業所と同一の建物に集合住宅(養護老人ホー

ム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者

向け住宅に限る。)を併設する場合は、登録者の総数のうち同

一建物居住者以外の者の占める割合が１００分の５０以上で

あって、かつ、同一建物居住者以外の者に対する延べ訪問回

数が１月当たり２００回以上であること。

（ ）

10.総合マネ

ジメント体制

強化加算

次に掲げる基準に適合し、指定小規模多機能型居宅介護の質を

継続的に管理した場合に、１月につき１０００単位を加算してい

ますか。

① 利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化

に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、介護職

員その他の関係者が共同し、小規模多機能型居宅介護計画の

見直しを行っていること。

（ ）

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

② 利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常

的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地

域の行事や活動等に積極的に参加していること。

(地域の行事や活動の例)

・登録者の家族や登録者と関わる地域住民等からの利用者に関する

相談への対応

・登録者が住み慣れた地域で生活を継続するために、当該地域にお

ける課題を掘り起し、地域住民や市長村等ともに解決する取組

(行政や地域包括支援センターが開催する地域での会議への参

加、町内会や自治会の活動への参加、認知症や介護に関する研修

の実施等)

・登録者が住み慣れた地域との絆を継続するための取組（登録者と

なじみの関係がある地域住民や商店等との関わり、地域の行事へ

の参加等）

11．サービス

提供体制強化

加算

・サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ １月につき６４０単位

・サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ １月につき５００単位

・サービス提供体制強化加算(Ⅱ) １月につき３５０単位

・サービス提供体制強化加算(Ⅲ) １月につき ３５０単位

※ (Ⅰ)、 (Ⅱ)、（Ⅲ）の複数を算定することはできない

以下の要件を全て満たしていますか。

（ ）

① 市長に届け出ていること。

② 定員超過利用・人員基準欠如に該当しないこと。

③ 当該事業所の従業者に対し、従業者ごとに研修計画を作成し、

研修を実施または実施を予定していること。

④ 利用者に関する情報や留意事項の伝達又は従業者の技術指導

を目的とした会議を定期的に開催していること。

⑤ (Ⅰ)イの場合

当該事業所の従業者（看護師又は准看護師を除く）の総数の

うち、介護福祉士の占める割合が１００分の５０以上である

こと。

(Ⅰ)ロの場合

当該事業所の従業者（看護師又は准看護師を除く）の総数の

うち、介護福祉士の占める割合が１００分の４０以上である

⑥ (Ⅱ)の場合

当該事業所の従業者の総数のうち、常勤職員の占める割合が

６０／１００以上であること。

⑦ （Ⅲ）の場合

当該事業所の従業者の総数のうち、勤続年数３年以上の者の

占める割合が１００分の３０以上であること。

＊ 職員の割合の算出方法：(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)共通

常勤換算方法により算出した前年度（３月を除く）の平均

を用いる。

ただし、前年度の実績が６月に満たない事業所（新規開設

事業所又は再開事業所を含む）については、届出日の属する

月の前３月について常勤換算方法により算出した平均を用い

る。

Ｈ２７改定後

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点 検 内 容 評 価 摘 要

なお、前３月により算出した事業所は、以下を行っていま

すか。

・ 届出月以降も、直近３月間の職員の割合につき、毎月継続的

に所定の割合を維持すること。

・ 直近３月間の職員の割合について、毎月記録すること。

・ 所定の割合を下回った場合は直ちにその旨の届出を提出する

こと。

12．介護職員

処遇改善加算

市長に届け出て、介護職員の賃金の改善等を実施している場合

に、以下の区分に従い加算していますか。（平成 27年 3月 31日ま

で。）

加算 区分 加算する単位数

Ⅰ 次に掲げる基準(1)～(8)

のいずれにも適合するこ

と

基本サービス費に

各種加算減算を加

え た 総単 位数の

1000 分の 76 に相当

する単位数

Ⅱ 次に掲げる基準(1)～(6)

のいずれにも適合し、かつ

(7)の（一）・（二）又は

（三）・（四）に掲げる基準

のいずれかに、また(9)に

も適合すること

基本サービス費に

各種加算減算を加

え た 総単 位数の

1000 分の 42 に相当

する単位数

Ⅲ (1)から(6)までに掲げる

基準のいずれにも適合し、

かつ(7)の（一）・（二）又

は（三）・（四）のいずれか

又は(9)に掲げる基準のい

ずれかに適合すること

Ⅱの９０％

Ⅳ (1)から(6)までに掲げる

基準のいずれにも適合す

ること

Ⅱの８０％

（ ） 参考

老発０３１６

第２号平成２

４年３月１６

日

介護職員処遇

改善加算に関

する基本的考

え方並びに

事務処理手順

及び様式例の

提示について

(1) 介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃金改善」

という。）に要する費用の見込額が、介護職員処遇改善加算の

算定見込額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計

画に基づき適切な措置を講じていること。

（ ）

(2) 当該指定小規模多機能型居宅介護事業所において、(1)の賃金

改善に関する計画、当該計画に係る実施期間及び実施方法そ

の他の介護職員の処遇改善の計画等を記載した介護職員処遇

改善計画書を作成し、全ての介護職員に周知し、市長に届け

出ていること。

（ ）

(3) 介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施す

ること。

※賃金改善は、本給、手当、賞与等のうちから対象とする賃金

項目を特定した上で行う。この場合、特定した賃金項目を含

め、賃金水準を低下させてはならない。なお、賞与等におい

て、経常利益等の業績に連動して支払額が変動する部分が業

績に応じて変動することを妨げるものではないが、本加算に

（ ）

Ｈ２７改定後

25 / 28

点 検 内 容 評 価 摘 要

係る賃金改善は、こうした変動と明確に区分されている必要

がある。

(4) 当該指定小規模多機能型居宅介護事業所において、事業年度

ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を市長に報告するこ

と。

（ ）

(5) 算定日が属する月の前十二月間において、労働に関する法令

（※）に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。

※労働基準法、労働者災害補償保険法、最低賃金法、労働安

全衛生法、雇用保険法

（ ）

(6) 当該指定小規模多機能型居宅介護事業所において、労働保険

料（※）の納付が適正に行われていること。

※「労働保険の保険料の徴収等に関する法律」第十条第二項

（ ）

(7) 次に掲げる基準のいずれかの基準に適合すること。

（キャリアパス要件）

(一)介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件

（介護職員の賃金に関するものを含む。）を定めているこ

と。

(二)（一）の要件について書面をもって作成し、全ての介護

職員に周知していること。

（ ）

（三）介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当

該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保している

こと。

（四）（三）について、全ての介護職員に周知していること。

（ ）

(8) 平成二十七年四月から(2)の届出の日の属する月の前月まで

に実施した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するも

のを除く。）及び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全て

の介護職員に周知していること。

（ ）

(9) 平成二十年十月から(2)の届出の日の属する月の前月までに

実施した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するもの

を除く。）及び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全ての

介護職員に周知していること。

（ ）

第７介護予防小規模多機能居宅介護（小規模多機能居宅介護と共通でないもの）

点 検 内 容 評 価 摘 要

1． 基本方針

(1) 利用者の介護予防に資するよう、その目標を設定し、計画的

に行っていますか。

(2) 利用者ができる限り要介護状態とならないで自立した日常生

活を営むことができるよう支援することを目的とするもので

あることを常に意識してサービスの提供に当たっています

か。

（ ）

（ ）

Ｈ２７改定後

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(3) サービスの提供に当たっては、「利用者の自立の可能性を最大

限引き出す支援を行う」ことを基本として、利用者のできる

能力を阻害するような不適切なサービス提供をしないよう配

慮していますか。

(4) 利用者の意欲が高まるようコミュニケーションを十分に図る

ことをはじめ、様々な方法により、利用者が主体的に事業に

参加するよう適切な働きかけに努めていますか。

(5) 計画に定める目標達成の度合いや利用者及びその家族の満足

度等について常に評価を行うなど、サービスの改善を図って

いますか。

（ ）

（ ）

（ ）

２．具体的取

扱い方針

(1) 指定介護予防小規模多機能型居宅介護の提供にあたっては、

主治の医師又は歯科医師からの情報伝達を通じる等の適切な

方法により、利用者の心身の状況、環境等利用者の日常生活

全般の状況を把握していますか。

（ ）

(2) 介護支援専門員は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を

踏まえて、指定介護予防サービス等の利用に係る計画を作成

していますか。

（ ）

(3) 介護支援専門員又はサテライト型指定介護予防小規模多機能

型居宅介護事業所の研修修了者（以下、介護支援専門員等）

は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定

介護予防小規模多機能型居宅介護の目標、当該目標を達成す

るための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期

間等（所要時間、日程等）を記録した介護予防小規模多機能

型居宅介護計画を作成していますか。

（ ）

(4) 介護支援専門員等は、介護予防小規模多機能型居宅介護計画

の作成に当たっては、地域における活動への参加の機会の提

供等により、地域の特性や利用者の生活環境に応じたレクリ

エーション、行事、園芸、農作業などの多様な活動の確保に

努めていますか。

(5) 介護支援専門員等は、介護予防小規模多機能型居宅介護計画

の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族

に対し説明をし、利用者の同意を得ていますか。

（ ）

（ ）

(6) 当該計画を利用者に交付していますか。

また交付した介護予防小規模多機能型居宅介護計画は５年間

保存していますか。

（ ）

（ ）

(7) 指定介護予防小規模多機能型居宅介護の提供にあたっては、

介護予防小規模多機能型居宅介護計画に基づき、利用者が日

常生活を営むのに必要な支援を行っていますか。（通いサービ

スを中心として、利用者の様態や希望に応じて、訪問サービ

スや宿泊サービスを組み合わせてサービスを提供するという

（ ）

Ｈ２７改定後

27 / 28

弾力的なサービス提供が基本となる。）

(8) 通いサービスの利用者が登録定員に比べて著しく少ない状態

が続いてはいませんか。（登録定員の３分の１以下が目安）

（ ）

(9) 登録者に対して、通いサービス、宿泊サービス及び訪問サー

ビスを合わせて概ね週４日以上行っていますか。

・通いサービス及び訪問サービスを提供しない日でも、電話

による見守り等、利用者対して何らかの形で関わっていま

すか。

（ ）

(10) 介護支援専門員等は介護予防小規模多機能型居宅介護計画

に定めるサービス提供期間（計画期間）が終了するまでに、

少なくとも 1回は実施状況の把握(モニタリング)を行って

いますか。

（ ）

(11) 管理者はモニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予

防小規模多機能型居宅介護計画の変更を行っていますか。

（ ）

(12) 管理者は介護予防小規模多機能型居宅介護計画の変更の際

にも(1)～(11)に準じて取り扱っていますか。

（ ）

３．介護給付

費の算定及び

取扱い

小規模多機能型居宅介護の同一の建物に居住する者等にサービ

スを行う場合は、第６の２③と同じ要件で算定していますか。

(1) 過少サー

ビスに対する

減算

小規模多機能型居宅介護の過少サービスに対する減算と同じ

要件（第６の４．）で算定していますか。

（ ）

(2)指定介護

予防小規模多

機能型居宅介

護事業所の相

互の算定関係

利用者が自事業所以外の指定介護予防小規模多機能型居宅介護

事業所において指定介護予防小規模多機能型居宅介護を受けてい

る間に、自事業所が指定介護予防小規模多機能型居宅介護を行っ

た場合に介護予防小規模多機能型居宅介護費を算定していません

か。

（ ）

(3) 初期加算 １日につき３０単位

小規模多機能型居宅介護の初期加算と同じ要件（第６の５．）を

全て満たしていますか。

（ ）

(4)サービス提

供体制強化加

算

１月につき、サービス提供体制強化加算Ⅰイは６４０単位、Ⅰ

ロは５００単位、Ⅱは３５０単位、Ⅲは３５０単位を所定単位

数に加算。

小規模多機能型居宅介護のサービス提供体制強化加算と同じ要

件（第６の 11．）を全て満たしていますか。

（ ）

(5) 介護職員

処遇改善加算

小規模多機能型居宅介護の介護職員処遇改善加算と同じ要件

（第６の 12．）を全て満たしていますか。

（ ）

Ｈ２７改定後

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(6)サービス

種類相互の算

定関係

利用者が次のいずれかを受けている間に介護予防小規模多機能

型居宅介護費を算定していませんか。

・介護予防短期入所生活介護

・介護予防短期入所療養介護

・介護予防特定施設入居者生活介護

・介護予防認知症対応型共同生活介護

（ ）