Ecocardiografía en el paciente crítico

Dra. Mª Teresa Gonzàlez-Alujas

Routine transthoracic echocardiography in a general Intensive Care Unit: an 18 month survey in 704 patients.

o Severe, previously unknown echocardiographic diagnoses were detected in 53 (7.5%) patients; the most frequent condition was severe LV dysfunction. Through a multivariate logistic regression analysis, it was determined that mortality was affected by tricuspid regurgitation (p=0.016, CI 1.007-1.016) and ICU stay (p<0.001, CI 1-1.019)

o One-third of the patients studied presented cardiac structural or functional alterations and 7.5% severe previously unknown diagnoses.

Eur J Intern Med 2009 May; 20(3):e37-42

Indicaciones de ecocardiografía en UCI

o Dolor torácico (IAM, disección aórtica, pericarditis,...)

o Shock/insuficiencia cardiaca

o Sospecha de derrame pericárdico o taponamiento

o Hipoxia: TEP, shunt (FOP, CIA,...)

o Sepsis (descartar endocarditis)

o Ictus/embolia

o Traumatismo torácico

o Incapacidad de “weaning” en ventilación mecánica

Hemodinámica no invasiva

o Función sistólica del VIo Función diastólica del VI o Presión sistólica de arteria pulmonaro Función de ventrículo derechoo Gasto cardiacoo Funcionalismo valvular

Valoración función sistólica VI

FRACCION DE EYECCION

Patrón de peor pronóstico tanto en la fase aguda del IAM como en la cardiopatía isquémica crónica.

Suele asociarse a Killip III, Shock cardiogénico, Insuficiencia mitral aguda.

PATRON MITRAL

VENA PULMONAR

DOPPLER TISULAR ANILLO MITRAL

PATRONRESTRICTIVO

PSEUDONORMAL

PSEUDONORMALLIGERO

ALTERACION RELAJACION

PATRON NORMAL

Función diastólica

Aportación del DTI a la valoración del aumento de presiones intraventriculares

NormalAlteración relajación

Pseudonormal Restrictivo

Una relación Emitral/E’DTI >15 sugiere presiones telediastólicas elevadas si la fracción deeyección está conservada, mientras que si la FE es <35% una relación >12 ya sugiere presionestelediastólicas del ventrículo izquierdo elevadas.

Patrón normal vs pseudonormal

Maniobra de Valsalva

Basal Valsalva Recuperación

Una forma simple para diferenciar el patrón normal del pseudonormal es realizar unamaniobra de Valsalva, la cual provoca una disminución de la precarga, que permiteobservar si existe un patrón de alteración en la relajación enmascarado por laspresiones telediastólicas elevadas del ventrículo izquierdo.

Presión sistólica de Arteria Pulmonar

Δ P = (Δ V)2 x 4

PAPS = Δ PVD-AD+ PAD

Vmax

Sólo es posible calcularla si hay insuficiencia tricuspidea

Hipertensión pulmonar sin IT

Función de ventrículo derecho

o Excursión del anillo tricuspideo (TAPSE)(>17 mm)o Grosor de la pared libre de VD (hipertrofia>5 mm) o DTI del anillo tricuspideo (>10 cm/sg)

Sobrecarga de volumen de VD

Gasto cardiaco, Indice cardiaco

Gasto Cardiaco = Volumen Eyectivo X Frecuencia Cardiaca

Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal

2π r2A

A ITVXVolumen=

=

Valoración de la precargao Diámetro de vena cava inferior:

o Colapso inspiratorio de vena cava inferior

o Dilatación de venas suprahepáticas

o Posición del septo interauricular

o VARIACION DE DIAMETRO DE VENA CAVA SUPERIOR (EXTRATORACICA) EN PACIENTES CON VENTILACION MECANICA

Presión de la Aurícula Izquierda

Δ P = (Δ V)2 x 4

PAI = PAS - Δ PVI-AI

PAS

PSVI = PASPSVI

Sólo es posible calcularla si hay insuficiencia mitral

Vmax. IM: 4,32 m/s

Ejemplo: si PAS: 100 mm Hg

PAI= 100 -75 = 25 mm Hg

Soplo

IAM antero-lateral

En la fase aguda, los segmentos adyacentes al territorio infartado muestran hipercinesia vicariante.

SHOCK EN URGENCIAS

ECG NO DEFINITIVO

Rotura de pared libre

Rotura septal

PseudoaneurismaDIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEURISMA/PSEUDOANEURISMA

Transición abrupta entre el miocardio normal y la zona aneurismática

Cuello estrecho

Angulo agudo entre el miocardio y el aneurisma

Relación entre el diámetro del cuello y el diámetro del aneurisma <0.5

IAM Killip IV

IAM anteroseptal extenso: FE: 25% (1) ; patrón diastólico mitral de tipo restrictivo (tiempo dedeceleración de la onda E corto y relación E/A: 5,8) (2), patrón de venas pulmonares también detipo restrictivo (predominio claro del componente diastólico, duración prolongada de la onda a: 160msg) (3) , flujo de arteria pulmonar con tiempo de aceleración acortado y melladura en ladeceleración del mismo (4) , flujo de insuficiencia tricuspidea que muestra un gradiente entreaurícula y ventrículo derecho de 50 mm Hg confirmando la hipertensión arterial pulmonar quesugería el flujo de arteria pulmonar (5) .

1 2 3

4 5

IAM inferior

1 22 3

654

1: Acinesia septo basal y de pared libre de ventriculo derecho. Derrame pericárdico.2: Acinesia inferior3: Velocidad sistólica del anillo tricuspideo: 8 cm/sg4: Flujo TSVD con ↓ rápida de velocidades en el flujo de insuf. pulmonar que sugiere ⇑ PTDVD5: Flujo de insuf. Tricuspidea que permite calcular una PAPs de 27 mm Hg, asumiendo una PAD de 15 mm Hg, ya que en 6 se puede observar VCI de 24 mm Hg con colapso respiratorio >50%

Y si tenemos esta Rx tórax?

Taponamiento?

Patrón flujo venas suprahepáticas

TAPONAMIENTO CONSTRICCION

Prótesis valvular izquierdaInsuficiencia cardiaca, embolia

Hipotensión con disfunción diastólica grado I

o Hipovolemiao Obstrucción al tracto de

salida del VI (SAM)

Sepsis

Sospecha endocarditis derecha

Sospecha patología aguda aorta

Sospecha cardioembolia

...

Contraste ecocardiográfico

Suero fisiológico agitado

Inyección en vena antecubital izda

ETE precardioversión eléctrica