Eco Testicular

monogrco: ecografa urolgica

Arch. Esp. Urol., 59, 4 (441-454), 2006

ECOGRAFA TESTICULAR.

Rafael Rodrguez-Patrn Rodrguez, Teodoro Mayayo Dehesa, Alberto Lennie Zuccarino, Enrique Sanz Mayayo, Fernndo Arias Fnez y Ricardo Garca Navas.

Unidad de Ecografa Urolgica. Servicio de Urologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

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Rafael Rodrguez-Patrn RodrguezCtra. de Hmera, 55 FPozuelo de AlarcnMadrid. (Espaa)

[email protected]

Resumen.- OBJETIVO: Se pretende revisar la apor-tacin de la ecografa al diagnstico diferencial de la patologa escrotal tanto testicular como anexial.

MTODO: se ha realizado una revisin bibliogrca sobre el tema incorporando la experiencia de nuestra Unidad a lo largo de los aos, clasicando la patologa en testicular y extratesticular y dentro de estas separan-do aquellas lesiones lquidas de las slidas, adems de un grupo de miscelnea no clasicable.

RESULTADOS: actualmente la ecografa con equipos de alta frecuencia permite no slo diferenciar entre patolo-ga intra y extraescrotal sino identicar lesiones espec-cas cuyo manejo puede incluir el seguimiento sin tener que recurrir a la exploracin quirrgica inevitable.

CONCLUSIONES: la ecografa es una prueba sencilla, no dolorosa y puede repetirse sin mayor inconveniente por lo que es la primera prueba que debe solicitarse ante cualquier problema del contenido escrotal.

Palabras clave: Ecografa escrotal. Tumor testculo. Lesiones benignas. Ecografa urolgica.

Summary.- OBJECTIVES: To review the contribution of ultrasound to the differential diagnosis of scrotalpathology, both testicular and adnexal.

METHODS: We performed a bibliographic review on the topic, adding the experience of our Unit over the years; we classified the pathology in testicular andextratesticular, separating liquid and solid lesions, and a miscellaneous group of unclassiable cases.

RESULTS: Currently, ultrasonography with high frequency equipment allows not only to differentiate between intra and extratesticular lesions, but also to identify specic lesions, the manage of which may include follow-up without need of unavoidable surgery.

CONCLUSIONS: Ultrasonography is a painless simple test that may be repeated without inconvenience so that it is the rst test to be indicated for any problem of the scrotal content.

Keywords: Scrotal ultrasound. Testicular tumor. Benign lesions. Urological ultrasound.

R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie Zucharino y cols.

INTRODUCCIN

El empleo de la ecografa aplicado al diag-nstico de diversas patologas comenz a extenderse clnicamente desde los aos 60, con publicaciones sobre su uso en urologa desde nales de esta dca-da. A lo largo del siguiente decenio se produce una explosin de literatura sobre la aplicacin de esta tcnica diagnstica a la patologa testicular demos-trando una gran ecacia en la diferenciacin del ori-gen intra o extratesticular de las lesiones estudiadas (1-3). Sin embargo poder caracterizar la naturaleza de las lesiones no resultaba sencillo y para Espuela y cols.(4) , en 1983, la ecografa no modicaba la abilidad diagnstica, equiparndose a los mto-dos habituales de palpacin y transiluminacin. El ultrasonido no inuy en la decisin de exploracin quirrgica de ninguno de sus pacientes pero acon-sejaban ya la realizacin de ecografa siempre que fuera posible anticipando la importancia que iba a tener esta exploracin posteriormente.

El desarrollo de transductores del alta fre-cuencia, la incorporacin del Doppler color, la tecnologa de armnicos y una mayor experiencia permiten actualmente exigir a la ecografa ms infor-macin y ayuda en la toma de decisiones teraputi-cas de forma que la deteccin de una lesin intraes-crotal no pase invariablemente por la exploracin quirrgica. Aunque siempre guiado por la clnica y la exploracin, la ecografa es el mtodo ideal para el diagnstico y seguimiento de la patologa escrotal.

TCNICA EXPLORATORIA

Para la exploracin ecogrca testicular se emplean habitualmente transductores lineales de alta

resolucin y alta frecuencia (entre 7,5 y 13 Mhz). Aunque con la escala de grises suele ser suciente para el diagnstico de la mayora de la patologa, el empleo del Doppler color puede ser de gran ayuda en casos seleccionados. Normalmente se explora al paciente en decbito supino mientras sujeta el pene cranealmente. Algunos autores colocan una toalla debajo del escroto para jar su contenido aunque en nuestra experiencia no es necesario. Algunas lesio-nes palpables mnimas se localizan mejor mientras se ja el testculo con la mano contralateral

A continuacin se pretende hacer un breve repaso al aspecto ecogrco de las principales lesio-nes que pueden observarse e intentar establecer en cuales de ellas la exploracin quirrgica sera nece-saria y en cuales la ecografa puede ofrecer suciente seguridad como para hacer nicamente seguimiento. Para ello se revisar el aspecto ecogrco normal y seguidamente la patologa ecogrca separando las lesiones testiculares de las derivadas de cubiertas y anejos.

En condiciones normales ambos testculos se localizan en la bolsa escrotal, el izquierdo ms bajo que el derecho. Su tamao oscila entre 4 y 5 cm de eje mayor por 2-3 cm de ancho para un volumen nor-mal de 30 c.c. Presentan un parnquima homogneo de densidad intermedia rodeado de la tnica albug-nea, habitualmente no distinguible ecogrcamente aunque puede visualizarse como un engrosamiento refringente sobre todo si existe algo de hidrocele cir-cundante (Figura 1). Tampoco pueden visualizarse de forma independiente la tnica vaginal y el resto de las cubiertas testiculares. En la cara posterior del testculo se halla el mediastino o cuerpo de Highmo-re , visible como una zona lineal e hiperecognica (Figura 2). Desde la zona del mediastino se extien-

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FIGURA 1. Tnica albugnea. FIGURA 2. Mediastino testicular.

ECOGRAFA TESTICULAR

den nos tabiques originados en la tnica albugnea que dividen el parnquima testicular en lbulos. Estos septos raramente se observan en el testculo normal pero cuando existe edema o con aparatos de alta fre-cuencia con incorporacin de armnicos s pueden ser visibles. Respecto al epiddimo, su porcin cra-neal es la de mayor tamao con unas dimensiones de 8 a 12 mm e isoecoica respecto al parnquima. El cuerpo y la cola no son siempre visibles, se situaran en posicin posterolateral y su densidad es algo menor (Figura 3). Los vasos intraparenquimatosos pueden observarse ocasionalmente como pequeas imgenes lineales hipoecoicas (4-10) (Figura 4).

LESIONES INTRATESTICULARES

LESIONES LQUIDAS:

- QUISTES: no es infrecuente poder observar lesiones qusticas en el interior del testculo, apreciando quis-tes parenquimatosos y quistes de albugnea hasta en un 10 y un 0,7% respectivamente (7,10,11,12). La rgida albugnea testicular impide la palpacin de los testiculares a pesar de que su tamao oscila desde pocos milmetros a dos centmetros. Suelen situarse prximos al hilio testicular en la cara posterior sien-do frecuente la presencia simultnea de quistes de epiddimo o espermatoceles; de hecho nicamente la presencia de espermatozoides en el lquido permite diferenciar entre quiste y espermatocele intratesticu-lar (13) (Figura 5). Los quistes de la tnica albugnea son de menor tamao, raramente alcanzan ms de unos milmetros, situndose en la cara anterior o late-rales. Su origen parece ser mesodrmico y tienden a aparecer a partir de la quinta dcada. A diferencia de los anteriores suelen ser palpables (5, 7-9,11). El origen de estos no est claro pudiendo estar implica-dos factores traumticos, isqumicos o inamatorios.

Como en otras lesiones qusticas, pueden delimitar-se unos contornos bien denidos, ecos reforzados en la pared posterior y un contenido completamente lquido, transnico (5,6,7,13). Aunque algn autor deende la exploracin quirrgica de toda lesin palpable (14) actualmente la ecografa permite una identicacin sucientemente segura como para per-mitir nicamente el seguimiento ecogrco de los mis-mos (5,11,15).

- ECTASIA TUBULAR SEGMENTARIA DE LA RETE TES-TIS: la obstruccin de las estructuras de la rete testis pueden ocasionar la dilatacin de los tbulos de la misma produciendo una imagen tpica de mltiples pequeas imgenes transnicas serpiginosas ro-

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FIGURA 3. Epiddimo normal.FIGURA 4. Vasos intratesticulares

FIGURA 5. Quiste intratesticular


deadas de parnquima normal situadas en la cara posterior del testculo extendindose desde escasos milmetros a gran parte del parnquima (Figura 6). La obstruccin puede dicultar el trnsito de uido espermtico hacia el epiddimo llegando a produ-cir atroa tubular (5,16,17). La edad ms frecuente de aparicin es en la quinta o sexta dcada donde la causa obstructiva ms probable es isqumica si bien puede aparecer en varones ms jvenes don-de la etiologa traumtica, inamatoria, quirrgica o tumoral puede ocasionar obstruccin (5,8,10, 16-19). Nistal y cols (16) reeren una incidencia de 20 entre 1798 autopsias y 18 de 518 orquiectomas,

encontrando al igual que otros autores bilateralidad en la mayora de los casos y una frecuente asocia-cin a espermatoceles u otras lesiones qusticas del epiddimo (5,8-10,16-18,20,21). Aunque el aspecto ecogrco es muy tpico algunos tumores qusticos como el teratoma qustico o el varicocele intratesticu-lar pueden plantear dudas diagnsticas. El primero adems de su rareza suelen estar rodeados de un halo de parnquima hiperecognico y las estructuras lquidas tienden a ser irregulares (5,8,9). El estudio Doppler ser el que establezca la diferencia en el segundo caso (10, 21,22). La displasia qustica tes-ticular es un cuadro congnito similar observado en nios, aunque en estos el pequeo tamao de las di-lataciones puede hacer que la diferenciacin frente a un tumor slido sea dicultosa si no se asocian otras dilataciones del epiddimo o malformaciones renales (16,17,23,24).

- VARICOCELE INTRATESTICULAR. Ya se ha comen-tado someramente en el apartado anterior. Produce imgenes lquidas irregulares prximas al hilio (Figu-ra 7). al igual que el varicocele extratesticular es es ms frecuente en el lado izquierdo y generalmente se asocian. nicamente la deteccin de ujo venoso con el Doppler color permite diferenciarlo con certe-za del la ectasia tubular (5,10,12,22).

LESIONES SLIDAS

- TUMORES BENIGNOS

Tumores no germinales: los tumores de clulas de Leydig y Sertoli constituyen el 5% de todos los tu-mores testiculares pero salvo que estos tumores sean

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FIGURA 6. Ectasia tubular segmentaria de la rete testis.

FIGURA 7. Varicocele intratesticular. A) aspecto ecogrco. B) ujo en Doppler color.

A B

ECOGRAFA TESTICULAR

acompaados por alteraciones endocrinas la ecogra-fa no va a permitir hacer un diagnstico de certeza de los mismos aunque tpicamente aparezcan como lesiones nodulares de baja densidad ecogrca con reas lquidas internas, si bien los de Leydig pueden ser hiperecoicos (8-10,25-27).

Quiste epidermoide: son tumores benignos germi-nales que suponen el 1% de los tumores testicula-res apareciendo entre la cuarta y la quinta dcada (5,8,12,13,28). Microscpicamente presentan un contenido amorfo y una cpsula brosa tapizada por epitelio escamoso. El aspecto ecogrco depende de la compactacin, contenido de queratina y grado de madurez. Existen dos imgenes caractersticas: en ojo de buey donde la lesin presenta un centro hipoecoico rodeado de un anillo broso ocasional-

mente calcicado y en capas de cebolla con diversas lminas concntricas (5,7,8,10,12,13) (Figura 8). A pesar de que el aspecto puede ser muy caracte-rstico y su comportamiento benigno en general se recomienda su extirpacin aunque pensamos que en caso de una imagen tpica, sobre todo en capas de cebolla, de pequeo tamao puede plantearse segui-miento ecogrco.

OTROS: el tejido gonadal puede albergar restos ec-tpicos adrenales migrados durante la poca fetal. En caso de hiperplasia adrenal congnita no tratada, los niveles elevados de ACTH pueden provocar hiper-troa de estos restos que aparecern ecogrcamen-te como ndulos hipoecoicos de pequeo tamao, bilaterales y mltiples. Se asocia tanto a enfermedad de Cushing como de Addison. El diagnstico pue-de sospecharse en el contexto de estos sndromes (7,12,13). Los tumores vasculares testiculares son excepcionales y aunque se describen como masas heterogneas de predominio hiperecognico que no pueden distinguirse de un tumor maligno (29,30) al-gunos casos de pequeo tamao producen ndulos refringentes de caractersticas similares al angiomio-lipoma (Figura 9).

- TUMORES MALIGNOS.

Los tumores de testculo son las neoplasias slidas ms frecuentes en varones entre 20 y 34 aos y los segundos en aquellos entre 35 y 40 aos. El 95% corresponden a tumores germinales siendo el semi-noma el ms habitual con el 40% de los casos y un pico de aparicin entre 35 y 39 aos. Los tumores de origen no germinal corresponden nicamente al 5% de los casos y otros tumores como metstasis o inltracin por enfermedades linfoproliferativas son anecdticas (9, 28).

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FIGURA 8. Quiste epidermoide.FIGURA 9. Angioma testicular.

FIGURA 10. Seminoma.


La ecografa presenta una sensibilidad del 100% en la deteccin de estos tumores y una espe-cicidad del 99% (8,9,26,31). Puede diferenciar el origen intra o extratesticular en el 98-100% de los casos. Esto es de gran importancia considerando que en los adultos las masas extratesticulares son general-mente benignas aunque en los nios la rareza de los tumores adenomatoides debe hacer descartar neo-plasia maligna de anejos (9,32).

El aspecto general de los tumores malignos testiculares es hipoecoico aunque puede variar segn la estirpe. Los seminomas son generalmente hipoecoi-cos pero su contenido es homogneo en el 60% de los casos frente al 50% de los tumores no seminoma-tosos y en el 80% de los casos tiene unos lmites bien denidos aunque no se delimita cpsula (26) (Figura 10). Rara vez presentan reas qusticas o hipereco-gnicas en su interior. Los carcinomas embrionarios son heterogneos, tienen unos bordes imprecisos y por su mayor agresividad puede existir afectacin de la albugnea o del epiddimo que estarn mal de-nidos. Un tercio de ellos contienen zonas qusticas. Los teratomas son igualmente heterogneos pero sus lmites estn mejor denidos y su tamao no suele ex-ceder los dos centmetros. Un 35% presentan partes qusticas, hiperecognicas o calcicaciones (Figura 11). En nios puede presentarse como un testculo di-fusamente hiperecognico (32). Los coriocarcinomas, ms agresivos, suelen contener reas de necrosis, he-morragia o infarto (8-10,25,26,27).

La localizacin de un tumor fundido puede sospecharse por la presencia de cicatrices hipereco-gnicas ocasionalmente calcicadas alrededor de las cuales pueden existir zonas de parnquima hiper o hipoecoico (8,9,25,27).

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En varones mayores de 50 aos la primera neoplasia testicular primaria es el linfoma aunque no supone ms all del 1% de todas las neoplasias tes-ticulares (28,33). Su aspecto ecogrco es isoecoico y difuso lo que puede hacer difcil su visualizacin a pesar de que sea fcilmente palpable. Tiende a inltrar epiddimo y cordn (8). Puede observarse afectacin secundaria testicular por enfermedades linfoproliferativas, leucemia o linfomas, cuyo aspecto ultrasonogrco es variable aunque es muy caracte-rstica la aparicin de ndulos hipoecoicos mltiples y bilaterales (8,25,33) (Figura 12).

A pesar de las caractersticas descritas, que pueden apoyarse en datos como la edad de apa-ricin, la ecografa no es capaz de diferenciar de forma able la estirpe tumoral a la que pertenece una masa y a pesar de su alta especicidad, determina-das lesiones como infartos, hemorragias, abscesos o inamaciones o tumores benignos pueden ser impo-sibles de distinguir de un proceso neoplsico (Figura 13).

LESIONES EXTRATESTICULARES

LESIONES LQUIDAS

- Hidrocele: entre ambas hojas de la vaginal testicular puede observarse una pequea cantidad de lquido de forma siolgica; sin embargo en ocasiones la acumulacin patolgica da lugar al hidrocele, la cau-sa ms frecuente de aumento del volumen escrotal. Infecciones, traumatismos, alteraciones del drenaje linftico despus de intervenir un varicocele o una hernia pueden justicar la acumulacin de lquido si bien en la mayora de los casos son idiopticos.

FIGURA 11. Teratoma testicular. FIGURA 12. Linfoma testicular.

ECOGRAFA TESTICULAR

Tambin puede acompaar a los tumores testiculares hasta en un 60% de los que un 10% sera de mayor tamao (7-9,25). Habitualmente se sita en la cara anterolateral del testculo y su contenido es completa-mente transnico. Cuando el hidrocele es secundario a infeccin o a un traumatismo, o bien se complican secundariamente el contenido interno puede ser de mayor densidad y las cubiertas encontrarse engro-sadas (Figura 14). Tambin la presencia de cristales de colesterol puede hacer que el contenido no sea to-talmente transnico (7,9,25). Cuando el volumen de

lquido impide la palpacin del testculo es obligada la exploracin ecogrca (8), aunque actualmente dada la accesibilidad de la prueba se suele realizar en casi todos los casos.

Varicocele: ecogrcamente pueden observarse ve-nas del plexo pampiniforme menores de 2 mm de dimetro. Cuando estas son tortuosas, su calibre mayor de 2-3mm y aumentan con la bipedestacin o la maniobra de Valsalva hablamos de varicocele (gura 15 A). Puede encontrarse hasta en el 10-15% de la poblacin normal y en el 20-40% de los estu-diados por subfertilidad y son bilaterales en el 15% (4-9,25). El varicocele derecho nico es raro y debe hacer descartar patologa retroperitoneal (8). La eco-grafa doppler conrmar la presencia de ujo veno-so en el interior que se incrementa con las maniobras descritas (Figura 15 B y C), aunque creemos que en

FIGURA 13. Pequea imagen slida hipoecoica de 5 mm. La ecografa en algunos casos no permite la diferenciacin de estas pequeas lesiones. En casos

como este y en ausencia de elevacin de marcadores tumorales testiculares u otros sntomas recomendara-

mos seguimiento ecogrco estrecho.

FIGURA 14. Hidrocele con contenido ecognico. En funcin de la clnica y el aspecto de las cubiertas pue-de sugerir sangrado, infeccin o simplemente cristales

de colesterol.

FIGURA 15. Varicocele: A) Aspecto ecogrco. B) Doppler en reposo. C) Doppler con maniobra de Valsalva.

A B C

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la mayora de los casos no es imprescindible para el diagnstico.

Quistes de epiddimo y espermatoceles: Puede encon-trarse alguna lesin qustica paratesticular hasta en el 20-40% de pacientes asintomticos (8). Salvo por el hallazgo de espermatozoides en su interior ambas entidades no pueden distinguirse ecogrcamente, observndose como imgenes qusticas ms frecuen-tes en la cabeza del epiddimo, de contenido trans-nico y a veces septados (7,8) (Figura 16).

IMGENES SLIDAS EXTRATESTICULARES

- TUMORES BENIGNOS

CUBIERTAS. Los tumores originados en la tnica al-bugnea o en la vaginal testicular son muy raros y en su mayora benignos. Los ms habituales corres-

ponden a los tumores adenomatoides que con mayor frecuencia se localizan en epiddimo aunque pueden encontrarse tambin en cordn, deferentes o prstata (34,35,36). Su aspecto ecogrco es generalmente isoecoico aunque este punto es variable sobre todo en los de albugnea. Son de pequeo tamao (menor de 1 cm) y es muy caracterstica su forma oval (Figura 17). Son palpables y tienden a localizarse cercanos al polo inferior. Algunos autores recomiendan su ex-tirpacin (36) aunque con las caractersticas tpicas pensamos que es suciente el seguimiento. El seu-dotumor broso es el segundo tumor benigno ms frecuente despus del adenomatoide, procediendo la mayora de la tnica vaginal y con menos frecuencia de la albugnea. Cerca de la mitad se asocia con hi-drocele o hematocele y un tercio presenta anteceden-tes de traumatismo u orquitis previa. Ecogrcamente pueden observarse varios ndulos o una masa poli-lbulada dependiente de las cubiertas respetando el testculo. Si los antecedentes y la imagen ecogrca permite el diagnstico de sospecha debe plantearse la exploracin y extirpacin respetando el testculo (37,38). Los bromas verdaderos pueden localizar-se intra o extratesticularmente. En el primer caso al no poderse diferenciar ecogrcamente de tumores malignos la orquiectoma es la regla. Los extratesticu-lares son de mayor tamao que los adenomatoides, algunos pediculados pero bien denidos y la extirpa-cin local sera curativa (39,40). Otras estirpes como lipomas o leiomiomas son excepcionales.

ANEJOS: El 70% de los tumores paratesticulares son benignos (41) y este porcentaje probablemente aumente si consideramos nicamente a los varones adultos. Entre ellos el tumor adenomatoide representa ms de la mitad (42). Pueden observarse como ndu-los de ecogenicidad variable y ms frecuentemente localizados en la cola del epiddimo (25,34) (Figura

FIGURA 16. Quiste en cabeza de epiddimo. FIGURA 17. Tumoracin de tnica albugnea. Proba-ble tumor adenomatoide.

FIGURA18. Lesin slida en cola de epiddimo. Proba-ble tumor adenomatoide.

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ECOGRAFA TESTICULAR

18). El lipoma del cordn espermtico seguira al an-terior en frecuencia, pudiendo observarse como una masa homognea y slida de densidad mayor que el testculo. La TAC puede ser de ayuda cuando la imagen ecogrca no es totalmente especca(41). El cistadenoma de epiddimo es una lesin rara, la nica de origen epitelial entre los tumores paratesticu-lares, bilateral en un tercio de los casos y que puede verse en el contexto de la enfermedad de Von Hippel-Lindau (28,43). Se observa como lesiones qusticas con crecimiento excrecente en su interior. Fibromas, hemangiomas, leiomiomas o hematomas del cordn o del epiddimo constituyen masas paratesticulares mucho menos frecuentes (8,44) (Figura 19). Aunque muchos autores deenden la extirpacin de los tu-mores epididimarios basados en la descripcin de algunas formas malignas de tumores adenomatoides (28, 34, 35, 42), quiz en aquellos pacientes con tumores de larga evolucin y pequeo tamao la vi-gilancia parece una opcin razonable. Los lipomas suelen ser de crecimiento ms rpido lo que aadido a la imposibilidad de distinguirlos de un liposarcoma haga ms prudente su extirpacin quirrgica.

- TUMORES MALIGNOS. Son tumores poco frecuentes en los que la imagen ecogrca aporta poco al diag-nstico ya que suelen presentarse como masas de gran tamao que pueden acompaarse de hidrocele, principalmente el mesotelioma de tnica vaginal (45). Rabdomiosarcomas, liposarcomas, brosarcomas, leiomiosarcomas y carcinomas primarios de epid-dimo pueden aparecer tambin de forma excepcio-nal (28,46,47) (Figura 20). Debe tenerse en cuenta que en los nios son raros los tumores benignos de las estructuras paratesticulares por lo que cualquier

masa de este origen debe interpretarse con mayor cuidado(32).

OTRAS

ISQUEMIA TESTICULAR. La causa ms frecuente de isquemia testicular global es la torsin del cordn espermtico. Ocasionalmente puede ocurrir atroa focal , bien de causa idioptica o espontnea, con-secuencia de una torsin que pase desapercibida, de un proceso inamatorio, traumatismos y ms ra-ramente verse en el contexto de vasculitis como la panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, prpura de Schonlein-Henoch y otras (12,25,48). Despus de la reparacin de hernias inguinales pue-de ocurrir atroa testicular hasta en el 0,8-5% (12). Las zonas de infarto se observan inicialmente como reas hipodensas y heterogneas que posteriormente pueden evolucionar a hiperecognicas por brosis y presentar calcicaciones distrcas. Los anteceden-tes son primordiales ya que la lesin inicial puede ser difcil de diferenciar de un tumor. El doppler puede demostrar la falta de vascularizacin en su interior aunque tumores pequeos tambin pueden ser hipo-vasculares (12,25).

INFLAMACIN. Durante un cuadro inamatorio agudo la imagen ecogrca variar con el tiempo; inicialmente se observa un testculo aumentado de ta-mao con hipoecogenicidad difusa y engrosamiento del epiddimo y de las cubiertas (Figura 21 A y B). En un 20-30% de los casos el proceso inamatorio puede ser focal, encontrando reas hipoecoicas de localizacin preferentemente perifrica, amorfas y

FIGURA 19. Leiomioma epididimario. FIGURA 20. Sarcoma de epiddimo.

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mal denidas. En estos casos el eco Doppler puede no ser de ayuda porque tumores de ms de 1,5 cm pueden tener una vascularizacin aumentada igual que los procesos inamatorios. El aspecto ms homo-gneo, la afectacin de epiddimo y cubiertas y la historia clnica favoreceran el diagnstico de orquitis (8,9,12,49). Suelen evolucionar hacia lesiones ms parcheadas y mejor denidas pudiendo observarse los tabique interlobulares con distribucin radial des-de el hilio. Si se acompaa de infarto venoso mostra-r zonas heterogneas de densidad mixta con focos refringentes si existe hemorragia reciente (49). En una fase nal puede llegarse a un testculo de menor tamao, atrco, hipoecoico en el que an pueden

observarse los septos o si la afectacin es parcial zonas triangulares de base perifrica que con poste-rioridad darn cicatrices refringentes.

Los abscesos testiculares no son frecuentes y su imagen corresponde a lesiones hipoecoicas o mixtas, ocasionalmente con septos y parnquima hiperecoico circundante (Figura 22). Las orquitis granulomatosas ofrecen imgenes abigarradas con frecuencia bilaterales en la sarcoidosis. Tanto estas como los abscesos pueden ser indistinguibles de un tumor por lo que es recomendable la orquiectoma en caso de que no haya respuesta al tratamiento an-tibitico o al menos biopsia si existiera sospecha de sarcoidosis por la bilateralidad o por afectacin sis-tmica (12, 50).

TRAUMATISMOS. En la evaluacin de los trau-matismos la introduccin de la ecografa de alta re-solucin no ha modicado de forma importante la utilidad de esta. nicamente en el 17% de los casos se observa la rotura de la albugnea (8), aunque has-ta en un 50% puede sospecharse por la presencia de reas de ecogenicidad anormal consecuencia de infarto o hemorragia y la existencia de hematocele sin que este porcentaje haya mejorado con el tiempo (12,51) (Figura 23).

MICROLITIASIS TESTICULAR. Es una entidad particular pues su importancia no viene dada por ellas mismas como por la asociacin con otra pato-loga testicular y la falta de certeza sobre su impli-cacin pronstica y necesidad de seguimiento a lar-go plazo. Producen una imagen tpica de punteado hipererrefringente difuso con un dimetro mximo

FIGURA 21. A) Orquitis aguda. reas hipoecoicas de base perifrica .B) Epididimitis. Engrosamiento difuso con predominio en cola sin afectacin del parnquima testicular.

FIGURA 22. Absceso testicular brucelsico.

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ECOGRAFA TESTICULAR

de 1-2 mm sin sombra acstica posterior variando desde un nmero escaso a una distribucin densa y homognea por todo el parnquima (8,9,13,52-56) (guras 24 A y B). Corresponden microscpicamen-te a calcicaciones distrcas en las luces tubulares rodeadas de restos colgenos y clulas epiteliales degeneradas (8,9,54,57,58). Su incidencia en eco-grafa escrotal oscila del 0,6 al 2%. Se localizan bi-lateralmente en el 75-100% de los casos . Se han descrito asociadas a mltiples patologas testiculares y sistmicas principalmente tumores en el 36-40%, infertilidad, necrosis testicular post-torsin, orquiepi-didimitis, pseudohermafroditismo, sndrome de Klin-efelter, neurobromatosis o SIDA (8,9,52-59). A pe-

sar de su asociacin con neoplasias testiculares los estudios en los que se ha realizado un seguimiento de pacientes con microcalcicaciones no han conse-guido demostrar un riesgo aumentado de aparicin posterior (54,58,59), a pesar de lo cual la mayora de autores estn de acuerdo en recomendar el segui-miento estricto de estos pacientes mediante ecografa y marcadores tumorales.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

El papel de la ecografa testicular ha cam-biado en los ltimos aos con el empleo de altas fre-cuencias y la adicin de la tcnica de armnicos. Si anteriormente lo que se peda a la tcnica era la diferenciacin entre lesiones intra y extraescrota-les, slidas o lquidas, actualmente la mejora de la tcnica y la mayor experiencia permite en algunos casos identicar lesiones para las que anteriormen-te la nica opcin era la extirpacin, permitiendo el seguimiento ecogrco de algunas de ellas sin tener que recurrir a tcnicas de mayor agresividad. Quistes intratesticulares o de albugnea, dilatacin de la rete testis, microlitiasis, algunos quistes epidermoides y tu-mores benignos epididimarios se encuentran en esta situacin en la mayora de los casos.

Aunque desde el punto de vista prctico no vare demasiado, puede hacerse una aproximacin al origen seminomatoso o no de los tumores o hacer seguimiento de procesos inamatorios, traumticos o isqumicos.

FIGURA 23. Hematoma en polo inferior de testculo secundario a traumatismo.

FIGURA 24. A) Microlitiasis testicular. B) Microlitiasis en testculo critorqudico atrco con tumor coexistente.

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El precio por la mayor resolucin es la iden-ticacin de lesiones menores de 5 mm en la que la especicidad se reduce drsticamente, siendo impo-sible en muchos casos aventurar la naturaleza de las mismas, si bien en muchos casos, dado el tamao, y en ausencia de elevacin de marcadores tumorales la vigilancia es una opcin ms que razonable.

Tan importante como la consecucin de las imgenes es su interpretacin, el conocimiento de las entidades clinicopatolgicas que las originan, su correlacin con los antecedentes clnicos y la ex-ploracin fsica. Por ello consideramos importante su realizacin por el urlogo y cuando esto no sea po-sible al menos contar con un adecuado intercambio de informacin entre el clnico y el realizador de la prueba.

La ecografa escrotal es actualmente una pie-za clave en la evaluacin de pacientes con sntomas a este nivel tanto por la facilidad de acceso y de repeticin como por la gran informacin que aporta que en la mayora de los casos permite de forma inmediata orientar el proceso y actitud a seguir en el paciente.

No debe olvidarse que an en las mejores manos los tumores benignos intratesticulares o pe-queas lesiones parenquimatosas de origen isqumi-co o inamatorio no permiten una adecuada diferen-ciacin frente a tumores malignos y hoy por hoy no parece que el aumento de resolucin pueda mejorar la capacidad diagnstica en estos casos.

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