One Minute Wonder

ECMO Kanülierungen

CHI 3 144/lbud 03/2017

Venoarterielle ECMO bei kardialem Versagen

V. femoralis / A. femoralis Shuntanlage!

Rechter Vorhof / Aorta ascendens (Thorakal)

Linksventrikuläres Versagen

Linker Vorhof / Aorta ascendens (Thorakal)

Rechtsventrikuläres Versagen

Rechter Vorhof / A. pulmonalis (Thorakal)

Venovenöse ECMO bei pulmonaler Störung

V. femoralis / Rechter Vorhof

V. femoralis / V. jugularis oder

subclavia

Pflegerische Versorgung in Bezug auf die Kanülierung

Keine Mobilisation aus dem Bett bei femoraler Anlage

Patienten bei femoraler Anlage nicht >30° aufsetzen

Max. 30° Seitenlagerung bei thorakaler Anlage unter offenem Thorax

Blutführende Schläuche mit z. B. Klettverschluss sichern,

um eine Dislokation der Kanüle zu vermeiden

Kanülen zusätzlich fixieren (z. B. mit einer Drainagenfixierung)

Achsengerechter Positionswechsel mit 2 Pflegenden

Bei Positionswechsel oder Transfer dürfen die Kanülen nicht

auf Zug geraten

Verbandwechsel nach klinikinternen Standards durchführen

V. jugularis V. femoralis

Quellen:

Mört, D. (2013).ECMO und ECLS in der Intensivpflege. In: intensiv. Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie. Jg. 21. Heft 6. S. 292-295

Oczenski, W. (2017).Atmen - Atemhilfen. Atemphysiologie und Beatmungstechnik. Stuttgart. Georg Thieme Verlag. S. 438-448

Bilder: Krüger (2017)

One Minute Wonder

Oxygenator

CHI 1 213/bwol 01/2020

Der Oxygenator ist ein künstlicher Ersatz der Lunge an z. B. der Herz-Lungen-Maschine

(HLM) oder ECMO/ECLS. Das Blut nimmt darin zum Gasaustausch O2 auf und CO2 wird

entsprechend abgegeben. Dazu ist eine große Oberfläche erforderlich.

Oxygenatoren können in der medizinischen Versorgung bestimmte Herausforderungen

bieten:

• Zerstorung von Erythrozyten, Leukozyten,

Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren

• Bildung von Mikroemboli

• Hyperoxie

• Hypokapnie

Membranoxygenator

Das Blut steht hier nicht in direktem Kontakt mit dem Gas, beide Bereiche sind durch

Membrane voneinander getrennt:

• Plattenmembrane

• Bestehen aus Gummi und Silikon

• Platten sind parallel aufeinander geschichtet

• Rollenmembrane

• Membrane sind in Rollen oder Windungen aufgewickelt

• Atemgas strömt in einer Spirale durch die Membranplatten, Blut fließt in einer

parallelen Achse durch einen Zylinder

• Kapillarmembrane

• Blut fließt durch sehr viele Hohlfasern (Kapillaren), Gas strömt um die Fasern herum

• Gasaustausch erfolgt über Mikroporen, jede einzelne Faser ist am Austausch beteiligt

Quellen:

Larsen, R. (2017). Anasthesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefaßchirurgie. 9. aktualisierte und überarbeitete Auflage. Unter Mitarbeit von H.V. Groesdonk. Berlin: Springer. S. 51-56

Bild: Kühn (2018)

One Minute Wonder

Blutentnahme bei ECMO & ECLS

CHI 1 212/bwol 03/2020

Veno - venöse ECMO:• Blutentnahme und Interpretation der Werte kann aus einem arteriellen Zugang erfolgen

Veno - arterielle ECMO/ ECLS für die Femoralisgefäße:• CAVE: retrograden Fluss des ECLS-Systems beachten!• Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, dass das vom Herz ausgeworfene Blut aufgrund

eines Lungenversagens schlecht oxygeniert ist und lediglich die Sättigung der venösenKreislaufseite aufweist

• Zwischen dem rechten und linken Arm können die PaO2, PaCO2 und Sattigungswerte starkdifferieren

• Da der Ort des höchsten Mischblutanteils aufgrund der anatomischen Situation derrechte Arm ist, sollte bei diesem Systemanschluss die Blutgasentnahme auch an dieserStelle erfolgen

• Zusätzlich ist es sinnvoll, regelmäßig auch die zentralvenose Sättigung zu bestimmen:Zielwert: >70%

Femo - Subclavia ECLS:• Das Blut fließt durch den Truncus brachiocephalicus direkt in den Aortenbogen und

generiert somit einen fast physiologischen Fluss• Der rechte Arm wird direkt über das ECLS-System versorgt• Zur Blutgasentnahme bieten sich bei dieser Versorgung der linke Arm und die

Femoralgefa ße an• Zusätzlich ist es sinnvoll, die zentrale bzw. gemischtvenose Sättigung zu bestimmen

Thorakale Kanülierung:• Bei zentraler Kanulierung kann an beiden Armen sowie an den Femoralgefaßen die

Blutentnahme erfolgen

Der Ort der Blutgasentnahme ist abhängig vom gewähltenUnterstutzungsverfahren und der Kanulierung der Patient*Innen. Je nachArt der Kanulierung kann es zu mehr oder weniger stark ausgeprägterMischung von sauerstoffreichem und sauerstoffarmem Blut kommen.

Quellen:

Boeken, U., Assmann, A., Born, F., Klotz, S. (2017) [Hrsg.]. Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstutzung. 2. Auflage. Berlin: Springer.

Larsen, R. (2012). Anasthesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefaßchirurgie. 8. Auflage. Berlin: Springer.

Bild:Krüger (2016)

One Minute Wonder

Verbandwechsel bei ECMO-Patient*Innen

CHI 2 206/nbeck 01/2019

Ziel ist die Vermeidung von: Infektionen! Druckulzerationen! Bildung feuchter Kammern! Abknicken der Schläuche!

WechselintervallDer 1. VW findet nach 48-72h statt, im Verlauf alle 72 Std. oder bei Bedarf

4. Unterpolsterung 5. Steriles Abdecken 6. Großzügige Polsterung

7. Fixierung des Verbandes 8. Fixierung des Kanüle

1. Materialvorbereitung 2. Entfernen des Verbandes 3. Steriles Abdecken / Desinfektion(CAVE: 60sek.)

CAVE: Kanülenfixierungmuss alle 5 Tage gewechselt werden + Risikominimierung

CAVE: Dreiwegehahn des Shunt freilegen zur Sicherstellung der Beinperfusion

Quellen:

Krüger, L., Mosel, J., Bergmeier, S. (2019): Pflegerische Expertise ist obligat. In: intensiv. Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie. 27. Jg. Heft 3. S. 120-126.

Merkle, J., Pfister, R., Trummer, Moritz, R., Janssens, U., Michels, G. (2018): Intensivmedizinisches Monitoring der extrakorporalen Herz-Kreislauf- und Lungenunterstützung. In: Kardio up. 14. Jg. Heft 3, S. 255-268.

Robert-Koch-Institut (2017): Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen, Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). In: Bundesgesundheitsblatt 02/2017. Abrufbar unter: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Tabelle_Gefaesskath_Rili.html [Zugriff am 24.02.2020, 11:30 Uhr]

SOP Verbandwechsel VAD-System / ECMO Version 002. Abrufbar unter: http://intranet.aki/fileadmin/iquadrat/QM0000552.PDF [Zugriff am 24.02.2020, 11:58 Uhr]

Thomas, G., Hraiech, S., Cassir, N. et al. (2017): Venovenous extracorporealmembrane oxygenation devices-related colonisations and infections. In: Ann. Intensive Care. Vol. 7. Iss. 111. https://doi.org/10.1186/s13613-017-0335-9

Bilder ECMO-Verbandwechsel: Nils Stoof (12/2018)

One Minute Wonder

Anti- Trendelenburg Bauchlage

CHI 3 152/lkrü 06/2018

In einer Studie von Robak et al. (2011) wurden Patient*Innen mit ARDS untersucht. Ziel war es, herauszufinden, ob die Anti- Trendelenburg Bauchlage u.a. einen Effekt auf die Oxygenierung hat.

Zusammenfassung:

• Die Kontrollen der Oxygenierung fanden stündlich über BGA´s statt: A: Bauchlagerung für 2h, danach zusätzlich für 2h Anti- Trendelenburglage B: Bauchlagerung + Anti- Trendelenburglage für 2h, dann 2h reine Bauchlage Beide Patient*Innengruppen verblieben anschließend für weitere 4h in der Position

Ergebnisse:

• Die Bauchlage verbesserte die Oxygenierung im Vergleich zur Rückenlage zunächst bei allen Patient*Innen A: Nach 2h Bauchlagerung gab es eine Verbesserung der Oxygenierung, nach weiteren

insgesamt 6h mit zusätzlicher Anti- Trendelenburglage verbesserte sich die Oxygenierung noch einmal deutlich

B: Nach 2h Bauchlagerung mit Anti- Trendelenburglage verbesserte sich die Oxygenierung deutlich, nahm dann jedoch nach 1h reiner Bauchlagerung ab, verbesserte sich anschließend leicht und stagnierte dann nach insgesamt 6h reiner Bauchlage

Die Verbesserung in den Ergebnissen der Oxygenierung von Pat*Innen mit zusätzlicher Anti- Trendelenburglage beruht im Vergleich zur reinen Bauchlage mit einer 95%igen Wahrscheinlichkeit nicht auf einen Zufall [das Ergebnis ist statistisch signifikant (p<0,01)]

Die Autorenschaft schlussfolgert, dass eine Anti- Trendelenburg Bauchlage die Oxyge-nierung von Patient*Innen mit ARDS verbessern könnte

• Alle Patient*Innen (n=20) wurden in kompletter Bauchlage auf Wechsel-druckmatratzen positioniert

• Es fand keine ECMO- Unterstützung statt• Die Patient*Innen wurden lungenprotektiv

beatmet (6ml/kg Idealgewicht) und waren hämodynamisch stabil

Quellen:

Robak, O., Schellongowski, P., Bojic, A., Laczika, K., Locker, G.J., Staudinger, T. (2011). Short-term effects of combining upright and prone positions in patients withARDS: a prospective randomized study. In: Critical care. 15: R230

S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxeoder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ Revision 2015 – gültig bis 04/2019:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3%BChmobilisation_pulmonale_Funktionsst%C3%B6rungen_2015-05.pdf [Zugriff am 27.12.2017, 11:40]

Bild: Krüger (25.04.2018)

One Minute Wonder

Bauchlagerung

CHI 1 126/fmuc 12/2017

Indikation: • Bei drohendem oder bestehendem ARDS• Wenn pO2 trotz intensiver Therapie kleiner als 90mmHg

Sinn und Zweck:• Verbesserung des Ventilations- – Perfusions – Verhältnisses• Verminderung des Rechts – Links – Shunts• Verbesserung der Oxygenierung/ Sekretmobilisation

Komplikationen:• Versehentliche Extubation oder Abknicken des Tubus• Herausziehen oder Abknicken von Zugängen• Nervenschädigung durch falsche Lagerung• Dekubiti• Ödembildung

Dauer: • Mind. 16h, je nach Lungenbefund bzw. BGA.• CAVE: nach Lagerungswechsel kurzfristige Verschlechterung der Lungenfunktion

möglich

Pflege:• Mund- Nasen- und Augenpflege können lagerungsbedingt nicht oder nur

eingeschränkt durchgeführt werden.• Wechsellagerung der Extremitäten oder des Kopfes möglich• Mikrolagerungen durchführen• Sichere Fixierung aller Life-Lines gewährleisten• Sorgfältige Hautpflege vor und nach der Bauchlage durchführen• Sekretdrainage durch Vibrax und intermittierende Kopftieflage fördern • Gesichtsödem kann bei stabilem Kreislauf durch leichte OK- Hochlage eingeschränkt

werden.• Endotracheales Absaugen nach Bedarf (i. d. R. fließt in der Bauchlage viel Sekret ab). • Enterale Ernährung mit 10 ml/h Sondenkost möglich.

Quellen:

http://fachpflegewissen.de/2010/10/16/bauchlagerung/ [Zugriff am 05.12.2017, 10:00 Uhr]

S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxeoder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ Revision 2015 – gültig bis 04/2019:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3%BChmobilisation_pulmonale_Funktionsst%C3%B6rungen_2015-05.pdf [Zugriff am 27.12.2017, 11:40]

One Minute Wonder

Zielorientiertes Positionieren von Patienten

CHI 1 151/bwol 06/2018

Um die Sekretolyse bzw. die Flussrichtung des Sekretes aus den Atemwegen positiv zubeeinflussen, und/oder um das Ventilations-/Perfusionsverhältnis zu verbessern, sollte diePositionierung des Patienten wie folgt angepasst werden:

• Unterlappen Drainage der apikalen Segmente (rechts und links)

Bauchlage, Bauch mit Kissen unterpolstern.

• Unterlappen Drainage der anterio- (vorn) basalen Segmente (rechts und links)

Rückenlage, evtl. Knie mit Kissen unterstützen, Fußende leicht anheben.

• Unterlappen Drainage der lateralen basalen Segmente (rechts und links)

Auf die gesunde Seite lagern, Hüfte mit Kissen unterpolstern, Fußende leicht anheben.

• Unterlappen Drainage der posterioren basalen Bronchien (rechts und links)

Bauchlage, Kissen unter die Hüften, Fußteil leicht anheben.

• Mittellappen Medialer oder lateraler Bronchus (rechts)

Seitliche 45° Lagerung auf die linke Seite. Fußende leicht erhöhen.

• Oberlappen Drainage des Bronchus superior und inferior (links)

Leichte Seitenlagerung rechts, Fußende erhöhen.

• Oberlappen Apikale Segmente (rechts und links)

Patient aufrecht hinsetzen, entsprechend der Seite variierbar.

• Oberlappen Anteriore Segmente (rechts und links)

Rückenlage, evtl. Knie mit Kissen unterpolstern

• Oberlappen Posteriores Segment (rechts)

etwa 130° Lagerung, rechte Körperhälfte liegt oben

• Oberlappen Posteriores Segment (links)

130° Lagerung, linke Körperhälfte zeigt nach oben, Schulter erhöht

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Quellen:

Schäfer, S., Kirsch, F., Scheuermann, G., Wagner, R. (2009).Fachpflege Beatmung. 5. Auflage. München. Elsevier

S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxeoder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ Revision 2015 – gültig bis 04/2019:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3%BChmobilisation_pulmonale_Funktionsst%C3%B6rungen_2015-05.pdf [Zugriff am 27.12.2017, 11:40]