Echo-­‐Doppler  TSA  :  Indica5ons  et  sténose  

caro5dienne  asymptoma5que  

                             Dr  Sébas5en  BRUGIRARD  

                                                             FMC  9  Avril  2015  

INDICATIONS  DOPPLER  TSA  

-­‐  Bilan  AIT/AVC  -­‐  Bilan  de  souffle  caro5dien  (13%  de  la  popula5on  >  45  ans  a  un  souffle  cervical)  

-­‐  Bilan  d’anisotension  -­‐  Bilan  vasculaire  chez  un  pa5ent  polyvasculaire  -­‐  Suivi  de  sténose  caro5de  -­‐  Suivi  de  revascularisa5on  caro5de  -­‐  Face  à  un  ver5ge,  syncope,  aucune  jus5fica5on  sauf  raison  clairement  exposée    

5% de la population > 65 ans à une sténose carotide asymptomatique > 50%

Défini5ons  -­‐  Sténose  caro5dienne  asymptoma5que:    

                 Absence  d’AVC  ou  d’AIT  ipsilatéral  à  la                    sténose  >  6  mois    

-­‐  Evalua5on  du  degré  de  sténose  :  NASCET,  ECST  

Quel  traitement  pour  quel  pa5ent?  

Traitement  médical  seul?  

Thrombo-­‐endartériectomie  +  traitement  médical?    

Sten5ng  +  traitement  médical?  

Constat…  

La  prise  en  charge  actuelle  repose  encore  (trop)  sur  les  études  historiques  avant  l’évalua5on  de  l’impact  du  traitement  médical  op5mal  

Postulat  de  ces  études:    progression  de  la  sténose  =  !  AVC  ipsilatéral    

Etude  (ACAS,  2004)  :  1469  pa5ents  

50  évènements  (3,4%)  /  117  pa5ents  (8%)  qui  avaient  une  sténose  évolu5ve  

95%  des  endartériectomies/sten5ng  aux  USA  concernent  les  sténoses  caro5de  asymptoma5ques  (risque  opératoire  ≈  3%)  

Mais  les  sta5s5ques  changent…  

•  Méta-­‐analyse  (Abbot  2009)  :    

traitement  médical  op5mal  

" Risque  AVC  ipsilatéral  à  2  ans  :  0,34%  -­‐  1%  

#  Risque  AVC/Décès  à  30  jours  (CREST,  2010)  :  

     Endartériectomie  :  1,4%  

     Sten5ng  :  2,5%    

Renforcement  du  traitement  médical  

Halliday et al, Lancet 2010

Autre  conséquence  du  traitement  médical  intensif  

Réduc5on  des  micro-­‐embols  enregistrés  au  Doppler  TC  (HITS)  de  12,6%  à  3,7%  

A  2  ans  réduc5on  AVC  ou  IDM  à  1%    

Risque  vasculaire  annuel  d’une  sténose  ACI  asymptoma5que  

(50-­‐99%)  •  AVC  ipsilatéral  <  1%  •  AVC  fatal  :  0,6%  •  Risque  vasculaire  global  :  4-­‐7%  •  Risque  de  maladie  coronaire  :  30  à  50%  et  augmente  avec  le  degré  de  sténose  

Quel  traitement  médical?  

•  Op5misa5on  du  traitement  médical  :    -­‐  AAP    -­‐  Sta5ne  

 -­‐  IECA,  ARA  ou  diuré5que    

 -­‐  Equilibrer  le  diabète    

 -­‐  Arrêt  du  tabac    

 -­‐  Contrôle  de  l’IMC      

 -­‐  Exercice  physique    

 -­‐  Alimenta5on  saine  et  contrôle  de  l’apport  de  sodium    

Importance  du  suivi  

 -­‐  Contrôle  Doppler  /  6  à  12  mois.    

 -­‐  Visite  médicale  tous  les  6  à  12  mois:  contrôle  des  facteurs  de  risque  et  recherche  de  symptômes  d’AVC/ICT    

Thrombo-­‐endartériectomie  caro5dienne?  

-­‐  Se  poser  la  ques5on  à  par5r  de  60-­‐70%  NASCET        Si  risque  opératoire  <  3%  

     Et  mortalité  périopératoire  <  1%  

     Et  âge  <  75  ans  

     Et  espérance  de  vie  >  5  ans  

     Absence  de  sténose  en  tandem    

Bénéfice  peu  clair  chez  la  femme  

-­‐  Evolu5on  du  degré  de  sténose  >  Sténose  

Aide  à  la  décision  chirurgicale  

•  Reten5ssement  hémodynamique  (Doppler  TC)  

•  Vaso-­‐réac5vité  cérébrale  médiocre  

•  IRM  de  plaque  :  critère  morphologiques  de  

plaque  (ulcéra5on,  hémorragie)  

•  HITS  au  niveau  de  l’ACM  (Holter  Doppler  TC)  

Angioplas5e  caro5dienne    

Pas  d’indica5on    

CI  chirurgicale  

Sténose  inaccessible  

Sténose  radique  

Morbi-­‐mortalité  x  2  /  TEAC  

SAUF

Bénéfice  chirurgie/Sten5ng  

Seulement  10%  des  sténoses  caro5des  asymptoma5ques