ECG
-
Upload
dina-ashraf -
Category
Health & Medicine
-
view
824 -
download
5
description
Transcript of ECG
By
Dr / Ibrahim Abdellatif AlgohinyM.B.B.Ch
المحتوياتال لشرح ECGمقدمة
Comment on P wave & P.R Interval ?
Comment on chamber Enlargement ?
Comment on type of Ischemia & infarction ?
What is the type of Heart Block?
What is the type of arrhythmia ?
اخرى
الزم نعرف أوال ان الشرح ده علشان نعرف نجاوب علي األسئلة فقط لكن لو مسكنا ورقة
ECG نقراها كويس هيبقى فى صعوبة اوحاولن نوعا ما لكن هنا السؤال هو اللى بيوجهنا لطريقة
الحل
كويس الزم نعرف شوية معلومات بسيطة كأساس للفهم ECGأول حاجة علشان نفهم
(1)ال كبيرة ECGورقة مربعات عن عبارة
إلي منقسم كبير مربع صغيرة 5كل مربعات
كبيرة = 5كل ثانية 1مربعات
كبي مربع ثانية 0.2 = =ر ــــــــــكل صغ مربع ثانية 0.04 = =ر ـــــــيـكل
دي؟ المعلومة من الفايدة إيه
دقيقة خالل في القلب ضربات أشوف عايز لو أنا إنالزم ورقة يبقي فى القلب ضربات تحتوي ECG أعد
كبير 300= 5×60= علي مربععليها يحصل أنا كده علشان منطقي مش ده وطبعا
هنعرفها ثانية بعدين ... بطريقة
1 sec.
0.2 sec.0.04 sec.
15
0.25
6 Chest leads
الـ علي مرصوصين اليمين من chestودولواحد للشمال كل معين بحيث جزء على بيركز
اكثر القلب .من V1 ,V2 = Rt ventricle
V3 ,V4 = Septum V5 ,V6 = Lt ventricle
يقيسوا ب Electrode 12فى ب القلب كاآلتي يكهربة تقسموا
6 Chest Leads
6 Limb Leads
L I , L II , L IIIavR , avL , avF
(2)
Bipolar leads
leads 3وكمان اليمين الكتف عند avR واحدالشما الكتف عند avLل واحدالشمال الرجل عند avF واحد
ممكن الرسمة دى نختصرها كاآلتي
كويس دي الرسمة اعرفهنستخدمها علشان
شغلنا . معظم في كده بعد
فرق leads 3آخر محصلة عن عبارة همااخر بين الكهربي 3leadsالجهد
كاالتى اسمائهم III Lead I , II,
من كويس بالك القوي ا خد تجاه .الكهربية
الـ ملحوظة:- تسميتها leads هذه نقطتين bipolar leadsتم بين الجهد فرق تقيس ألنهاالـ باقى عكس تسميتها leadsعلى unipolar leadsتم
كلهم اختصارا كاآلتي leads 12يعني احنا ممكن نرسم الـ
مهمة" "معلومةبيرسم electrodeكل(- 3 دول وجهة كهربةمن من القلب
نظرهالـ ناحية رايح الكهرباء اتجاه لو هيرسم electrodeيعني
wave +veالـ ولو عن بعيد wave -veهيرسم electrode رايح
رسم لو ل waveالجهاز ا ve+بنسميها base lineفوقwave
رسم ل waveولو ا ve wave–بنسميها base lineتحت
+ve wave
–ve wave
P wave Atrial contractionQRS complex ventricular contraction .
Q wave 1st –ve wave in qrs R wave 1st +ve wave in qrsS wave 1st –ve wave after R wave
للـ الحقيقي الشكل كل ECG لكن هلوحد electrodeفيشوية كده عن .....مختلف شوية كمان ماهنعرف زى
نعرف القلب .االول الزم في بتمشي الكهرباء ازاي
الـ ( 4 شكل أن عارفين عن ECGاحنا P-QRSعبارةP-R interval
QRS interval
QT interval
الـ -1 حاجة excitation waveأولمن بتطلع
الـ وب S.A.Nالـ في Atriumتمشي
ال - 2 كده . A.V.Nبتوصل waveبعدومنها
ventricles الـ الى تبتدي - 3 كده في بتبعد مشي
فى Septumالـ Rt &Lt bundle
بتمشى excitation waveالـ الحظال الشمال septumفى منّمهمة ّ لليمين
لل - 4 بتوصل كده ventricular ـبعدwall
ال تا الحظ من excitation waveجاهلبر .هجوهالـ الحظ بتوصل excitation waveأن
Both ventricles نفس فىالوقت
للـ ( 5 الحقيقي الشكل نشوف عايزين احنا لو ECGيعنيكل كاآلتي electrodeفي يبقي حدة :-علي
على V1 ,V2هنبصحاجة (1 فى excitation waveأول بتمشى
P waveتعمل وatriumالـكده (2 الـ هبعد الـ الحظ septumتوصل اتجاه
excitation wave الـ ناحية هيرسم lead رايح ve wave+يبقيه (3 كده للـ تبعد waveـ وال Rt ventricular wall وصل
ناحية رايحهوصلت electrodeالـ الوقت نفس فى لكن برضه
Lt ventricleـللWhich is more in thickness than Rt ventricle so predominant wave will be in the opposite side
هترسم ve wave–يبقى
على V5 ,V6هنبصهناك (1 زى2)Excitation wave الـ عن بعيد ماشية
electrodeve wave- هترسم
للـ (3 هتوصل كده وهي lt ventricular wallبعدناحية رايحه
electrode ه ve wave+رسم تيبقي
ECGدلوقتي هنعرف ازاي نجاوب علي أسئلة الـ
1 -Comment on P wave & P.R Interval?
2 -Comment on type of Ischemia & infarction?
3 -Comment on chambre Enlargement?
4 -What is the type of Heart Block?
5 -What is the type of arrhythmia?
في كل سؤال أن شاء الله هنفهم ازاي نحله وبعد كده هنجيب من اآلخر وخلى بالك انت مطالب بالتعليق على ماهو مطلوب
منك فقط الغبر وأنت كنت p waveـ ق على الل يعنى مثال لو طلب منك تع
مالكش chamber hypertrophyولقيت فيه نييتو ش شاطردعوة بيها
1-Comment on P wave & P.R Interval? تعلق مطلوب
االتى على
؟؟؟؟؟؟؟؟؟ االحتماالت ايه1- Dextro cardia
2 -p mitral lt atrial enlargement
3 -p pulmonale Rt atrial enlargement
4 -WPW
5 -LGL
6 -1ST grade H.B.
7 -2nd grade H.B.
p wave
P R interval
Direction DurationAmplitude
p wave
P-R interval
Home
1-Direction ==== < رقم تنف المعلومة 3كر
الـ اتجاه إن الـ excitationهنالحظ كل S.A.Nمن ناحية رايحالـ Electrodesالـ عن بعيد رايح الطبيعي avRولكنه يبقى فقط
الـ +Veهتبقي p waveان كل avR فى ماعدا Electrodesفي-Veهتبقي
ال لقيت أنا لو الـ +P wave Veـ طب باقي –veو avRفي فيالقلب Electrodesالـ أكيد معكوسيبقي
cardia Dextro
duration &litudeـ ال-2P wave الـان طبيعي
Duration = 2.5 small squares Amplitude = 2.5 small squares
الـ لقيت النص durationلو من ومشقوقة طويلةيبقي
الـ لقيت يبقي `tall peaked`طويلة amplitudeلو
P mitralLt atrial enlargement
P pulmonale Rt atrial
enlargement
الـ ملحوظة:- فيها نشوف أماكن الـ direction & durationأحسن pبتاعتwave هيL II , V1
P.R interval
small squares 5-3طبيعي =
Wide QRS Narrow QRS Irregular rhythm regular rhythm
WPW syndrome LGL syndrome 2nd degree H.B. 1st degree H.B.
Abnormalities
small 5 < طويلةsquares
small 3 قصيرة
squares›
ومش ملغىعلينا
علشان ملحوظة :- ان أكيد يجيلك Irregular rhythm يوريك الزم stripيبقي طويلالسؤال يبقي وأنا stripوالـ ?P wave & P-R intevalلو يبقي طويل
2nd grade H.B.مغمض
Mobitz type I
االخر من
Comment on P wave & P-R interval
stripطو
يل
متقطع
Pشوف wave in
avR
2ND grade H.B .
Mobitz type IIمقلوبة
Dextro cardiaمعدولة تالقيها انك بتاكد
L I , avLفى
pشوف wave in V1,
L II
Tall peaked Broad Bifid
P pulmonale P mitral
normal
P-R inteval
قصير طويل
LGL
1ST grade H.B.
مميز شكلها
normal
P wave Direction +ve in avR & inverted in LI and avL
Duration 2 small squares Amplitude 2 small squares
P-R interval 4 small squares
Dextro cardia
1
P wave Direction -ve in avR & +ve in LI and avL
Duration 2.5 small squares Amplitude 2.5 small squares
P-R interval 2.5 small squares with narrow QRS complex
Lowen Ganon Levin`s syndrome
LGL
2
P wave Direction -ve in avR & +ve in LI and avL
Duration 4 small squares “wide” Amplitude 3 small squares “ notched”
P-R interval 6 small squares
P mitralLt atrial enlargement
4
P wave Direction -ve in avR & +ve in LI and avL
Duration 3 small squares Amplitude 4 small squares “ tall peaked”
P-R interval 4.5 small squares
P pulmonalRt atrial enlargement
5
gradual prolongation of P-R interval until finally one QRS complex drop "one P wave not followed by QRS ” then the cycle is repeated …
Wenckbach`s phenomenon 2nd degree H.B.Mobitz type I
19
2 -Comment on chamber Enlargement?
رقم ) المعلومة كده ......( 5نفتكر كل وبعد حدة ventricle هنكبر عليبيحصل اللي إيه ونشوف
عدوب
الولا م
نفه
من بجي
هنده
ك
خراال
األتى على هنعلق
Rt ventricular enlargement_+
Strain
Lt ventricular enlargement_+
Strain
As ventricular hypertrophy not associated with increase in blood supply so there may be some sort of Ischemia in enlarged ventricle called ”Strain”
Home
Rt ventricular Enlargement
V1 V2 1)P wave
2)septal activation towards the recording
electrode +ve wave “tall R wave”
3)Then reach ventricular wall small S
V5 V6 1) P wave
2)septal activation away from recording electrode -ve wave 3(Rt ventricle is much more enlarged so predominant wave
will be in opposite direction deep S
So in Rt ventricular enlargement we should find Tall R in V1 or V2 + Deep S in V5 or V6
N.B. :- Tall R in V 1, V2 means R wave is longer than the following S wave
Lt ventricular enlargement V5 , V6
1)Atrial depolarization P wave2) septal activation away
from recording electrode -ve wave 3)electricity is towards recording
electrode +ve wave “tall R”
V1, V2 1)Atrial depolarization P wave2)septal activation towards the
recording electrode +ve wave3) predominant wave is away from recording electrode -ve wave
“Deep S”
ال رسمة ان اال ECGهتالحظ ليس وهو الطبيعى بنشخص exaggeration of the normalشبه احنا كده علشان
Lt ventricular hypertrophy بـS in V1 + R in V6( or ) S in V2 + R in V5( < 35 mm)
فى نعرف ب Ischemia ناقص بنشخصها أل & depressed ST sagmentوالInverted T wave
ال على نوع ischemiaبدور حسب علىيعنى hypertrophyال
Rt V++.فى عليها V1,V2بدور
Lt V++.
فى عليها بدورV5,V6
االخر من
3-Comment on chambre Enlargement?
Tall R in V1 or V2
Deep S in V5 orV6
Deep S in V1 or V2
+ Tall R in V5
orV6
35 mm
Rt ventr. hypertrophy
Lt ventr. hypertrophy
ال على تدور strainماتنساشdepressed ST sagment & Inverted T wave
V1,V2 V5,V6
S wave in V1 + R wave in V6 < 35 mmNormal ST segment & upright T wave in V5,V6
lt ventricular hypertrophy without strain
6
tall R in V1deep persistent S wave in V6depressed ST segment & inverted T wave in V1 , V2
Rt ventricular hypertrophy with strain
7
S wave in V1 + R wave in V6 < 35 mmDepressed ST segment & inverted T wave in V5,V6
lt ventricular hypertrophy with strain
Comment on type of Ischemia & Comment on type of Ischemia & infarctioninfarction? ?
قاريين نكون االقل على الزم بس خالص سهلة ده السؤال على االجابةmyocardial infarctionدرس
عند العيان بنشوفايه؟
االتى على ونعلق
Ischemia Infarction
Recent Old
+من المصاب الجزء تحديد
“ مهم ” القلب
Home
ال depressed ST segment & Inverted T ب Ischemia بنعرفwave
ال ب Infarctionبنعرفpathological Q
جدا واضحة
معاها لوelevated ST
segment
لوحدها لوalone
Recent
Old
N.B.
Pathological Q means that Q wave is longer than 1 small square in duration
and more than 2 small squares in depth
ده نحدد ماعرفنا نحدد Ischemia or Infarctionبعد الزمالمكان
فى سابقا قلناها اللتى التغيرات لقينا لوال المقابل electrodesهذه المكان يبقى
القلب من المصاب الجزء هو
* L II , L III , avF
* V5 , V6 , avL , L I
* V1 V4
* V1 V6 + avL +L I
Inferior wall
Lateral wall
Antero septal
Extensive anteriorOr
Antero septal with lateral extension
؟؟؟؟؟ االحتماالت هى ايه يبقى
Inferior wallAntero septal Extensive anteriorOr
Antero septal with lat. extension
Ischemia Infarction
Recent Old
Ischemia Infarction
Recent Old
Ischemia Infarction
Recent Old
L II , L III , avFV1 V4 V1 V6 + avL +L I
االخر منايه؟؟؟ هنعمل ده السؤال جالنا لو
على ” هنبص حاجة “ inf. Wallاول على“ هندور منه نخلص علشان نر الكر فىIschemia
Infarction
Recent
Old
على هنبص على V1 V4 بعدين بندورIschemia
Infarction
Recent
Old
وصلت التغيرات لقينا V5, V6لونبص extensive anteriorيبقى احنا بان وناكدفيها avL , L Iعلى التغيرات نفس هنالقى
L II , L III , avF
Inverted T wave in V1 V 6 , LI , avL
Extensive anterior Ischemia with lateral extension
27
V1 V 4 shows pathological Q raised ST segment & inverted T wave
Recent antero septal infarction
28
V1 V 6 , LI , avL shows pathological Q raised ST segment & inverted T wave
Recent Extensive anterior Infarction with lateral extension
29
30
LII , L III , avF shows pathological Q onlyNormal direction of T wave , normal ST segment
Old inferior Infarction
What is the type of Heart Block?
عدوب
الولا م
نفه
من بجي
هنده
ك
خراال
رقم المعلومة نفتكر الزم حاجة 3و4و5اول
؟؟؟ االحتماالت ايه
Rt BBB Lt BBBComplete H.B.
Home
Rt Bundle Branch BlockRBBB
V1 ,V2
1) P wave is normal
ال (2 هتوصل ve+وهتعمل septumالكهرباءwave
ال (3 هتوصل lt ventricular الكهربةwall ال علشان االول
Rt bundle هتعمل وبالتالى ve-مقفولةwave
ال (4 هتوصل كده متاخرة . rt ventبعد ve wave+وهتعمل
RSR` “M” pattern
V5 , V6
)1P wave is normal
ال( 2 هتوصل -وهتعمل septumالكهرباءve wave
الـ( 3 هتوصل وهتعمل . Lt Vالكهربة االول+ve wave
ال( 4 هتوصل الكهربة كده . Rt ventبعدوهتعمل
-ve wave وعريضة بطيئة &wide“لكنهاdeep S”
عنده ملحوظة:- العيان انى block الن طبيعى يعنى مقلوبة هتبقى حاجة كل يبقىالـ T wave invertedاالقى
عند العيان يبقى معدولة لقيتها لو ischemiaيعنى
اشخص عايز لو انا يبقىRBBB اشوف الزم
M pattern in V1 or V2
+Wide & Deep S in V5 or V6
LBBB
ال فى بتمشى الكهربة ان بالك خلى بس بيحصل تماما ال Septumالعكس الن للشمال اليمين مقفولةLt bundleمن
“M” pattern in
V5 or V6
Wide & Deep S in
V1 or V2
When there is complete H.B. so the atria will be under the control of S.A.N.
while the ventricles will be under the control of the idio ventricular focus which beats regularly… there will be “atrioventricular dissociation”
So we will find many P waves before , after or even superimposed on QRS which are wide & bizarre
Logically P waves will be more in number
عنده العيان ان يوريك علشان يجيبلك .complete H.Bاكيد يبقى strip الزم طويلده بالشكل السؤال جالك لو
الحالة strip والـ مغمض وأنا يبقى .complete H.Bطويل
Complete H.B.
االخر منWhat is the type of Heart Block?
strip M patternطويلin
V1 or V2 V5 or V6
RBBB LBBB
Complete H.B.
ال تعد Atrial & ventricular rateالزم
تقول الثانية wide & deep Sماتنساش الناحية فى
ال لقيت الحالة T waveلو يبقى Ischemic Blockمعدولة
ثانية مرةال خالص stumpنحفظ و
RSR` pattern in V1 , V2Wide , deep S in V5 , V6
Ischemic or non ischemic ال حسب T wave In V1 ,V2على
RSR` pattern in V5 , V6Wide , deep S in V1 , V2
Ischemic or non ischemic حسب T wave in V5 , V6ال على
P waves are normal & regular intervalsQRS complexes at regular intervals but wide & bizarre
Atrial rate………Ventricular rate..………
There is atrio ventricular dissociationComplete H.B.
RBBB
LBBB
P waves are normal & regular intervalsQRS complexes at regular intervals but wide & bizarre Atrial rate = 100 /min regular
Ventricular rate = 37.5 /min regularThere is atrio ventricular dissociation complete H.B .
22
24
V5 , V6 shows M pattern & wide QRSV1 , V2 shows wide S waveT wave is upright in V5 ,V6 indicates ischemia Ischemic LBBB
25
V1 V2 shows M pattern & wide QRSV5 V6 shows wide deep ST wave is inverted in V1 ,V2 “ no ischemia” RBBB
26
What is the type of arrhythmia?
ال نحسب ازاى نتعلم االول HeartالزمRate حسب على
Regular RhythmIrregular Rhythm
اتنين كل بين المسافات اتنين R-R Interval’”متساوية QRSيعنى كل بين المسافات متساوية QRSيعنى غير
اتنين اى بين الكبيرة المربعات R wavesنعد
H.R=.300
الكبيرة المربعات عدد
ال عدد يعنى 6فى QRSاحسب كبير 30فى= 5*6ثوانى مربعفى اضرب فى 10وبعدين القلب ضربات عدد على تحصل علشان
دقيقة 60 فى يعنى كبير مربع
الـ طب جدا rateلو سريعالصغيرة المربعات نعد يبقى
اتنين اى بين اللى R waves
H.R=.1500
الصغيرة المربعات عدد
Home
حاجات شوية االول نفتكرال excitation wave الـ من ال .S.A.Nبتطلع فى وتعمل atrium وبتمشى
p wave
من طلعت لو ال focusطب ال .S.A.Nغير deformedهتبقى P waveيبقى
ال wave الـ ال ventriclesبتوصل طريق ال .A.V.N عن شكل وتعملQRSالمنتظم
الـ لو ال waveطب ال ectopic focus من ventriclesوصلت شكل هيبقىQRS
منتظم ”wide &bizarreغير
فى ال focusلو الشكل هيبقى شوية كل بتضرب هو ”wide &bizarre“واحدةمرة كل فى الشكل نفس
كذا لكن فى كل focusلو فى هيختلف الشكل يبقى مرة بتضرب واحدة كلالـ مكان حسب على focusمرة
Paroxysmal supra ventricular tachycardia “PSVT”
فى الحالة هذه ال Ectopic focus in the atriumفى يبقى سريع بشكل deformedهتبقى p waveبتضربال جدا QRSلكن سريع لكنه منتظم هيبقى
ال قوى deformed p wave وغالبا باينة مابتبقاشلقينا لو ومنتظم QRSيبقى جدا سريع
Paroxysmal supra ventricular tachycardia “PSVT”
الـ تعد Heart Rateماتنساش
Paroxysmal supra ventricular tachycardia
Heart Rate = 1500 / 7 = 214 beat / min. regular
15
Ventricular tachycardia
الحالة هذه فى
ومنتظم ectopic focus in the ventricle فى سريع بشكل بتضرب
هنالقى منتظم ”QRS ” wide & bizarre يبقى لكنه
QRS complexes are Wide & Bizarre
occur in runs
regular intervals
not proceeded by P wave Ventricular tachycardia
13
Ventricular extrasystole
الحالة هذه فى
فى وبتعمل ectopic focusهنالقى شوية كل QRS wide& bizarreبتضرب
هنشوف هنالقى qrsيبقى شوية وكل على QRS wide &bizarreمنتظمحسب
مرة كل الشكل نفس هو الشكل مرة لو كل فى مختلف الشكل لو
multifocal ventricular tachycardia unifocal ventricular tachycardia
QRS complex wide & bizarre not preceded by P wave
Followed by compensatory pauseT wave is in the opposite direction
Unifocal ventricular extra systole
8
QRS complexes variable wide & bizarre not preceded by P wave
Followed by compensatory pauseT wave is in the opposite direction
Multi focal ventricular extra systole
9
ال ectpic focusال مابتبقاش” deformed p waveهتعمل atriumفى غالباواضحة“
ال مشكلة QRSلكن اى فيهوش وما طبيعى
اال جدا طبيعية حاجة كل هنالقى غالبا مابتكونش deformed p waveيبقى اللىواضحة
Atrial premature beat
Deformed P waveNormal QRS complex followed by incomplete compensatory pauseIrregular rhythm
atrial premature beat
اخر فىالورق
PULSUS BIGEMINY
الحالة هذه فى
ال ectopic focusفى وال ventricle فى مرة مرة . S.A.Nبتضرب
مرة هنالقى وبعده QRSيبقى ال QRS wide &bizarreطبيعى من بالك وخلىcompensatory pause بعده
Alternative one normal QRS and one abnormal QRS Wide & bizarre
Not preceded by P wave
Followed by compensatory pause
T wave in opposite direction
PULSUS BIGEMINY
10
Absent P wave replaced by fibrillation wavesIrregular rhythm but normal QRS Atrial fibrillation
A.F.
االخر منWhat is the type of arrhythmia?
Wide & bizarre QRS Normal QRS
كتير
بعض 3 ≥ ورا
Unifocal
atrial extra systoleVentricular tachycardia PSVT
واحدة
ventricular extra systole
multifocal
كتيربعض ورا
Atrial flutter
الطبيعى شبه
مرة كل الشكل مرة نفس كل مختلف الشكل
عام كل ويلغى منها يضاف الشرائح من المجموعة هذه
Home
P wave Direction biphasic but mainly -ve
Duration 4 small squares Amplitude 3 small squares
P-R interval short PR interval with wide QRS , D wave
3
Wolff- Parkinson-White syndromeWPW
Comment on P wave & P-R interval
Atrial premature beat
Deformed P waveNormal QRS complex followed by incomplete compensatory pauseIrregular rhythm
11What is the type of arrhythmia?
QRS complex wide & bizarre not preceded by P wave
Followed by compensatory pauseT wave is in the opposite direction
Unifocal ventricular extra systole
12What is the type of arrhythmia?
Ventricular tachycardia
Ventricular fibrillation
14What is the type of arrhythmia?
Atrial flutter with variable heart block
16What is the type of arrhythmia?
Multiple small P waves ”2” before each QRSRegular rhythm
Atrial flutter with 2:1 block
20What is the type of arrhythmia?
Absent P waveIrregular rhythm Atrial fibrillation
A.F.
21What is the type of arrhythmia?
Absent P waveBUT
regular rhythm A.F. with complete heart block
23What is the type of arrhythmia?
P wave Direction -ve in avR & +ve in LI and avL
Duration 2.5 small squares Amplitude 2.5 small squares
P-R interval 7 small squares BUT constant prolongation
1st grade H.B.
35Comment on P wave & P-R interval
الحمد لله الذى هدانا لهذا وما كنا لنهتدى لوال ان هدانا الله
ا بما يمكّن الطالب ارجو الله ان يكون الشرح وافيا́ وملم³ بسهولة ان شاء اللهECGمن حل امتحان ال
ما كــــــــــــان من حسنµ واتقـــــــــــان فمن الله
وما كـــــــــــان من خطأµ أو نسيــــــــــان فمن نفسى
إلبداء الرأى واالقتراحات يمكنكم المراسلة على هذا االيميل
J_be_u_self @ yahoo. COMJust be your self
العامة الجراحة درس فى انتظروناالله بإذن القادم 0108798109لالستعالم العام
0553764856
Thankyou
With my best wishes