全人醫療的醫病溝通全人醫療的醫病溝通

((談家庭醫學談家庭醫學--生理心理社會的看病模式生理心理社會的看病模式))

成大醫院成大醫院--盧豐華主任盧豐華主任

課程大綱

1) 常見的生物醫學模式之醫療溝通範例說明2) 何謂全人醫療？3) A+B+C+D=X的生理、心理及社會看診模式4) 醫療溝通的技巧

• 病患的求醫動機• 看診的五大步驟• 病患的病情解釋模式

5) 使用全人醫療溝通模式的時機6) 結語

例一

疲勞患者與醫師的初診對話

• 病患：– 「醫師我可不可以抽血檢查肝機能」或– 「醫師我今天來的目的是想要抽血檢查肝臟機能」或

– 「醫師我很容易疲勞，我可不可以抽血檢查肝臟機能」

• 醫師：– 「喔，可以，那我就幫您開抽血單，讓您檢查肝臟機能」，下個禮拜再回來看檢查結果

例二

頭痛病患的診斷與處置

• 50歲女性，主訴頭痛已有3年，看過多家醫院且作過多項檢查，結果都正常但症狀卻時好時壞甚至於最近更加嚴重

• 現在病史– 位置：痛在頭的兩側– 特性：像戴一頂帽子束緊般，偶會抽痛– 頻次：每週有三、四天會發生– 加重：愈下午愈痛– 減輕：休息會比較好– 伴隨﹔兩側肩膀酸痛及頭暈

• 診斷：緊張性頭痛診斷正確?是病患問題的全部?怎麼不會好?

頭痛醫頭所造成的結果

• 病患的疾病並未因檢查多而好轉• 病患卻游走於各大醫院尋求醫療• 為求好轉使用各種秘方另類療法• 常被醫師認為是困難處理的病患• 被醫療人員認為是不歡迎的病患• 病患疾病沒好轉對醫療體系失望• 造成健保局醫療費用或資源浪費

W W W . N O N S T O P . L V

四位瞎子站在大象周圍摸象有一位摸到

••耳朵耳朵，就說：大象像一個大扇子扇子

••肚子肚子，就說：大象像一道大牆壁牆壁

••大腿大腿，就說：大象像一根大柱子柱子

••鼻子鼻子，就說：大象像一條大水管水管

瞎子摸象

瞎子該如何辦，之後再作判斷

摸耳朵、肚子、摸耳朵、肚子、

大腿及鼻子等大腿及鼻子等

之後再作判斷之後再作判斷

認為是一種動物認為是一種動物

雖仍不知結果但已與事實更接近雖仍不知結果但已與事實更接近

何謂全人？

定義？

以健康的角度來看

包括哪些內容項目？

健康的定義

(1946世界衛生組織)

生理上、心理上及社會上的

完全安寧美好狀態

不僅是免於疾病或虛弱

課程規劃方向以病人為中心

摘自謝博生「一般醫學教育」，第摘自謝博生「一般醫學教育」，第1212章一般醫學教育簡介，章一般醫學教育簡介，三、課程規劃方向，第三、課程規劃方向，第 163163頁頁

• ...應朝向下列方向規劃：以病人為中心(第2行)• 為了實踐以病人為中心的醫療，在課程方面必須讓學生體認：醫師診療的對象是人的整體，而不是器官、疾病、或某一項不正常的檢驗數據。醫師不但要治療疾病，也應該同時站在病人的立場來考慮心理方面、社會方面的問題，作為病人在心理方面或社會問題方面的指導者及諮詢者(第6-9行)

• 一般醫學教育應要求學生從生理、心理、社會等方面綜合觀察分析病人、疾病和人群健康，在做好生理方面的醫療服務的同時，也要作好心理、預防、社會服務。…..(第24行)

習慣成自然的眾多理由

• 看病就像在賣自助餐• 需滿求病患們的要求• 門診病患太多看不完• 檢查多減少診斷錯誤• 由檢查可以安慰病患• 檢查多時醫院收入多• 健保都有給付很少刪• 大家都是這樣看病人

想強調的是

• 如果有足夠時間的話• 是否自己真的有足夠的能力

• 是否會去使用全人的照顧理念照顧病患？

• 什麼是全人醫療照顧全人醫療照顧？• 全人醫療要如何的進行醫病溝通醫病溝通？

跳脫瞎子摸象看病習慣

學習全人醫療照顧

醫病溝通模式

強調全人的醫療照顧—大家都說很重要也都會說—所謂全人的照顧就是指兼顧病患

生理

心理

社會

（功能）

的完整性照顧模式

是口號？是理想？是理論？

傳統的病人疾病診斷方法

• 主訴– 主要不舒服及已發生的時間長短

• 現在病史– 不舒服的位置、特徵、發作時間、症狀加重因素、減輕因素、伴隨的症狀、轉移他處等

• 系統回顧• 過去病史

– 職業、喝酒、抽菸、運動、生病、開刀、過敏• 家族史• 理學檢查雖已包括全人醫療概念但執行上僅偏重生物醫學方面

Engel (1977, 1988)

Biomedical influence(生物醫學影響) HealthPsychosocial influence(心理及社會影響)

如何評估心理及社會

• 心理的評估？

• 社會的評估？

請大家儘量多多發表意見

會評估嗎會評估嗎?? 好評估嗎好評估嗎??

說來容易作來難說來容易作來難

完整性的病人評估的四角度（家庭醫師看病的基本模式）

Ａ：生物醫學方面(Biomedical)Ｂ：處理事情個性(Coping strategy)Ｃ：重大生活事件(Stressful life event)Ｄ：協助資源有無(Resource)Ｘ：危機或來求診的結果(Crisis)

Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＝Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＝ＸＸ

1. 傳統生物醫學方面

之評估內容及要領

生物醫學上的評估內容與方法

• 主訴– 主要不舒服及已發生的時間長短

• 現在病史– 不舒服的位置、特徵、發作時間、症狀加重因素、減輕因素、伴隨的症狀、轉移他處等

• 系統回顧• 過去病史

– 喝酒、抽菸、運動、生病、開刀、過敏• 家族史• 理學檢查

2. 處理事情的個性

之評估內容及要領

處理事情的個性之評估要領(Coping Strategy)

直接詢問

• 瞭解病人自認為自己的個性為何?– 追求完美– 煩惱在前– 容易緊張– 缺乏自信– 優柔寡斷

直接觀察

• 觀察病患表現在外的非語言訊息?– 臉部表情– 化妝打扮– 會談姿勢– 講話動作– 音量起伏

3. 重大生活事件

的評估內容及要領

常見的前16大重大生活事件(大部份與家庭相關)

1. 配偶死亡2. 離婚3. 分居4. 入獄5. 重要親人死亡6. 個人重大疾病7. 結婚8. 被革職

9. 婚姻不合10.退休11.家人有重大疾病12.懷孕13.性生活問題14.家庭有新成員15.工作調整16.經濟情況改變

重大生活事件的評估要領(Stressful Life Event)

• 先了解並畫出病患完整的家系圖• 詢問並畫出與病患住一起的家人• 瞭解每位的重大疾病情形及存歿• 詢問最近的生活改變或重大變故• 由家庭生命發展史瞭解生活壓力• 判定生活中所遇事件與症狀關係

完成後的家系圖（劃三代）

52

李四（大腸癌）張三

44 52 78 46

張開50

李妹

26 24 20 17張忠 張慧 張孝 張欣

各家庭生命週期的不同發展課題

家庭分期 發展課題

新婚夫婦親密與自主、對原家庭及新家庭的忠誠、自由與承諾、價值觀的分享、家庭計劃及懷孕期的適應

第一個小孩出生

共生、父母親角色整合、配偶關係調整、與原家庭關係改變、小孩自主性漸增

有學齡兒童 家庭與社會的分界問題、配偶間承諾的維持、控制權的方式

有青少年子女 自我認同、性、獨立、上一代的依賴

子女外出創業 由依賴至互依賴、重新調整家庭的子系統

空巢期 回至配偶單獨居住、老化問題、為老年生活預做安排

老化家庭期 退休生活的調適、喪偶的失落感、面對死亡的威脅

4. 資源（家庭內外）

的內容及評估要領

協助之資源類別(Resource)

家庭內資源(FAMLIES)• Financial(經濟支持)• Advocacy(支持角色)• Medical(醫學處置)• Love/Emotion(情緒支持)• Information(資訊提供)• Education(教育程度)• Structure(硬體支持)

家庭外資源(SCREEENSCREEEN)•• SSocial(社會資源)•• CCulture(文化資源)•• RReligious(宗教資源)•• EEconomic(經濟資源)•• EEducational(教育資源)•• EEnvironmental(環境資源)•• MMedical(醫療資源)

全人醫療之醫病溝通技巧

(1)病患求醫動機

(2)LEARN臨床處置五步驟

(3)LET’S HEAR解釋模式

病患求醫動機四大主因

• 病得很嚴重

• 擔心得很嚴重

• 作健康檢查或預防注射

• 拿診斷書

• 綜合以上任幾種

臨床處置的五重要步驟(LEARN)Berlin and Fowkes (1983)

• Listen(聆聽)：靠著引出病患對於自己疾病的解釋模式，以同理心了解病患對其問題的感受

• Explain(解釋)：已病患可以了解的語言來說明醫師的觀感或解釋模式

• Acknowledge(容許)：容許醫師與病患解釋模式間的相異處及相同點，並討論倆者間的差異

• Recommend(建議)：給予最佳的治療建議• Negotiate(協商)：與病患協商治療方式，找出兩者都可接受的方法但又不違反當醫師的原則

對症狀的解釋模式(LET’S HEAR)

•• LLabel(診斷)：您覺得您是得到什麼病•• EEtiology(病因)：您覺得您的病是何原因造成•• TTiming(時間長短)：您的不舒服已經有多久了•• SSeverity(嚴重度)：您覺得您的病情有多嚴重•• HHistory(自然病史)：您的病若沒治療結果會如何•• EEffect(生活影響)：疾病對您的生活造成何影響•• AAffect(情緒影響)：疾病對您的情緒造成何影響•• RResolve(處置看法)：您覺得這疾病應如何處置

Indication for Biopsychosocial Model Used--Covert cues隱藏的線索

• Somatization• Excessive utilization of health care facilities• Noncompliance with use of medications or

instructions• History of multiple surgeries• Chronic pain• Failure to thrive• Recurrent childhood poisonings• Shopping for different physicians

Indication for Biopsychosocial Model Used--Overt cues明顯的線索• Depression• Family member abuse• Panic attacks Delinquency• Alcohol or substance abuse• Run-away• Sexual dysfunction• School behavior problem• Divorce/Separation School failure• Incest

結論

• 頭痛醫頭腳痛醫腳如瞎子摸象• 宜落實醫學理論於實際的照護• 最基本的臨床技巧是最為實用• 切勿以眾多藉口忽略病患權益• 病患到處求醫是醫師所造成的• 自我要求重拾民眾對醫療信心

謝謝聽講

問題討論時間

Characteristics of Frequent Symptom Reports

• Self-conscious, introverted內向• Addictive personality• Low self-esteem• History of family conflict• History of sexual trauma before age 17• History of school problems• Negative mood• Undesirable life events• Chronic illness• Fatalistic outlook (chance locus of control)宿命論

Characteristics of Frequent Users of Physician Services

• Symptom reporter• Interpersonal stress• Symptoms > 3 days• Disability > 7 days• Multiple symptoms• Belief that doctor can help• Unmarried

全人醫療的醫病溝通�課程大綱例一�疲勞患者與醫師的初診對話例二� 頭痛病患的診斷與處置頭痛醫頭所造成的結果瞎子該如何辦，之後再作判斷何謂全人？健康的定義課程規劃方向� 以病人為中心�摘自謝博生「一般醫學教育」，第12章一般醫學教育簡介，�三、課程規劃方向，第 163頁習慣成自然的眾多理由想強調的是跳脫瞎子摸象看病習慣強調全人的醫療照顧�—大家都說很重要也都會說—傳統的病人疾病診斷方法Engel (1977, 1988)如何評估心理及社會完整性的病人評估的四角度�（家庭醫師看病的基本模式）1. 傳統生物醫學方面生物醫學上的評估內容與方法2. 處理事情的個性處理事情的個性之評估要領(Coping Strategy)3. 重大生活事件常見的前16大重大生活事件�(大部份與家庭相關)重大生活事件的評估要領�(Stressful Life Event)完成後的家系圖（劃三代）各家庭生命週期的不同發展課題4. 資源（家庭內外）協助之資源類別�(Resource)全人醫療之醫病溝通技巧病患求醫動機四大主因臨床處置的五重要步驟(LEARN)�Berlin and Fowkes (1983)對症狀的解釋模式(LET’S HEAR)Indication for Biopsychosocial Model Used�--Covert cues隱藏的線索Indication for Biopsychosocial Model Used�--Overt cues明顯的線索結論謝謝聽講Characteristics of Frequent Symptom ReportsCharacteristics of Frequent Users of Physician Services