栄養と疾病治療 ＜病人への栄養・食事の意義＞ ①栄養状態を維持・改善する ②エネルギー・栄養素を量的・質的に調整することによって 病態の改善やコントロールを可能にする ③末期患者に、より適した食事を提供することによって、 重要なケアの一部となる

＜栄養ケア計画作成の手順＞ アセスメント実施後 a.目標の設定 ①栄養補給 ②栄養教育 ③他領域による栄養ケア（医師、看護師等：NST）

b.栄養補給計画 「栄養補給量の算定」と「栄養補給法」の決定

c.栄養教育計画

＜病院給食と食事箋＞ 入院患者の食事は医師が発行する食事箋によって、管理栄養士・栄養士に指示される。

＜治療食の分類＞ ●一般治療食：特別なエネルギーや栄養素の制限がない 常食、軟食、きざみ食、流動食、ミキサー食

●特別治療食：病態の改善や疾病のコントロール、治癒が目的 腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、膵臓病食etc. （病名別分類） 近年、個々の患者の疾病管理、栄養管理が複雑化 病名分類法 ⇒ 栄養主成分別分類法 への移行 エネルギーコントロール食 タンパク質コントロール食 脂質コントロール食

＜一般治療食＞ ●常食：主食は米飯 咀嚼・嚥下、消化・吸収機能に異常のないもの。

●軟食：三分粥食（重湯7：全粥3）、五分粥食、七分粥食、全粥食 咀嚼・嚥下、消化・吸収機能の低下、下痢、消化器疾患、術後 ●きざみ食

●流動食：低刺激、残渣が少ないもの。 ●ミキサー食

＜特別治療食＞ ●エネルギーコントロール食 タンパク質を推奨量とし、脂質、糖質を制限 低：糖尿病、肥満、過栄養性脂肪肝 中：慢性肝炎、肝硬変代償期 高：甲状腺機能亢進症、低栄養状態

●タンパク質コントロール食 各種腎疾患、肝硬変非代償期

＜特別治療食＞ ●脂質コントロール食 脂質の量の制限または脂質の質的内容を考慮 量：急性肝炎の急性期、胆嚢・膵臓疾患、高キロミクロン血症 質：高LDL-c血症、高トリグリセリド血症

●易消化食：胃炎、胃・十二指腸潰瘍

●ナトリウムコントロール食 ●その他の成分のコントロール食 ⇒ ●術後食 ●濃厚流動食

Zn 4mg VC 20～60mg K 0mg 15kcal/100ml

微量元素付加用の経口栄養剤

アルギニン2500ｍｇ Zn 10mg Ｆｅ 7mg Ｃｕ 1mg Ｓｅ 50μｇ K 70mg 100kcal/125ml

経消化管栄養法 （経管・経腸栄養）

経口栄養法（食事療法） ・一般治療食（常食、軟食、流動食、検査食） ・特別治療食（治療食、治療乳）

経管・経腸栄養法：鼻腔栄養法、瘻管栄養法 ・自然食品流動食 （普通流動食、ミキサー食、濃厚流動食） ・半消化態栄養剤 ・消化態栄養剤・成分栄養剤

経静脈栄養法 中心静脈栄養法（完全静脈栄養法）

抹消静脈栄養法（点滴）

＜栄養補給法＞（p145,図8-2）

摂食 ⇒ 消化 ⇒ 吸収 ⇒ 血液循環 ⇒ 体内利用

咀嚼・嚥下 消化・吸収 消化・吸収 吸収

一般治療食 特別治療食

自然食品流動食 半消化態栄養剤

消化態栄養剤 成分栄養剤

中心静脈栄養 抹消静脈栄養

＜経腸栄養＞ （１）製品の条件 ①消化管への刺激が少なく、消化・吸収が良い。 ②必要十分なエネルギー、栄養素をバランスよく摂取でき、治療効 果が高い。 ③酸度、浸透圧が生理的である。 ④副作用が少ない。 ⑤溶解性、チューブを通過する流動性に優れている。 ⑥調整が簡単で、調整後24時間程度の保存が可能である。 ⑦味が良く、臭いがない。 ⑧安価であること。

（２）用いられる製品 １）天然濃厚流動食 ２）半消化態栄養剤 ３）消化態栄養剤 ４）成分栄養剤 ５）その他の栄養剤

＜経腸栄養＞ （２）用いられる製品 １）天然濃厚流動食 お粥、野菜スープ、卵、牛乳、果汁などをブレンドしたもの。 最近では、市販品として調整されているものを使用。

２）半消化態栄養剤 たんぱく質と脂質は未消化態、糖質の一部が消化態 （大豆たんぱく質、カゼイン）（大豆油、コーン油、中鎖脂肪酸）（デキストリン、二糖類、単糖類）

食物繊維やオリゴ糖、ミネラル・ビタミン 1kcal/mL、1.5～2kcal/mLのものが一般的

３）消化態栄養剤 窒素源：アミノ酸、ジペプチド、トリペプチド、 糖質：デキストリン、二糖類 脂質：大豆油、コーン油、米油

４）成分栄養剤 17種類のアミノ酸、糖質、ビタミン、ミネラルが規定されている。 容易に吸収され、残渣はほとんどない。

５）その他の栄養剤 immunonutrition（イムノニュートリション；免疫栄養） グルタミン、アルギニン、核酸、n-3系脂肪酸

医薬品 半消化態 エンシュアリキッド ラコール

食 品 半消化態

メディエフバック F2α リカバリーSOY アイソカル2K Ｋ４SP インパクト タピオン プルモケア レナウェルＡ PEMベスト テゾン ブイクレス・ベリーズ ﾃﾙﾐｰﾙミニα 濃厚流動食 グランケア アルジネード メイバランスミニ アミノプラス

亜鉛・ｾﾚﾝ欠乏 褥瘡 下痢 便秘 亜鉛・ｾﾚﾝ欠乏 褥瘡 下痢 便秘 亜鉛・ｾﾚﾝ欠乏 褥瘡 下痢 便秘 乳糖不耐症・亜鉛・ｾﾚﾝ欠乏 褥瘡 下痢 便秘 亜鉛・ｾﾚﾝ欠乏 褥瘡 下痢 便秘 免疫能低下 創傷 術前術後 耐糖能障害 糖尿病 COPD 腎不全 褥瘡 PEM（1ヶ月のみ） 微量元素欠乏 褥瘡 亜鉛欠乏 微量元素欠乏 褥瘡 亜鉛欠乏 褥瘡 低アルブミン血症 亜鉛欠乏 褥瘡 低アルブミン血症 亜鉛欠乏 食欲不振・ビタミンB1不足・アルコール性肝炎 免疫能低下 褥瘡 低アルブミン血症 亜鉛欠乏 褥瘡 低アルブミン血症 亜鉛欠乏 褥瘡 低アルブミン血症 亜鉛欠乏

テルミールPGｿﾌﾄ アイオールソフト

粘度調整

主な適用

＜経静脈栄養＞ １）抹消静脈栄養（点滴） 四肢の静脈から栄養素を補給する。 10％グルコース、総合アミノ酸製剤、脂肪乳剤との併用 （抹消完全静脈栄養） 短期の栄養管理、経口摂取の補助のために用いられる。

２）完全静脈栄養（中心静脈栄養） 内頚静脈または鎖骨下静脈などから心臓に近い大静脈まで入れて 量的・質的に必要十分なエネルギー、栄養素を補給する。

＜疾病管理と栄養＞

●栄養サポートチーム（NST；Nutrition Support Team） 医師、看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師等の医療スタッフからなる。 医療行為としての病院食（診療報酬） 食事療養費 ⇒ 社会保障費の逼迫により、診療報酬改定のたび 引き下げられてきた。 2010（平成22）年：栄養サポートチーム（NST）加算 200点（週1回） 30人以内の患者を対象に実施 2012（平成24）年：「栄養管理実施加算」と「褥瘡患者管理加算」が 見直され、入院基本料および特定入院料の算定 要件に包括的化された。

より高い質の栄養管理が必要となる！！

食器の配置

主菜

汁物 その他

主食 （ごはん・麺）

副菜 主菜

汁物 その他

主食 （ごはん・麺）

副菜

副菜

デザート

食事のマナー 一般的に右手で箸を持ち、左手でご飯を食べる その次に手に持つ頻度の高い汁物が右側 箸で取りやすいメインのおかず（主菜）が右上 食べる順番にも意味アリ １． ２． ３． ４．

薬と栄養、食物との相互関係 ●薬により起こる栄養および代謝異常 （１）栄養摂取量の減少・増加つながる １）味覚の変化 ⇒ 食欲の低下の原因 ・化学療法剤⇒口唇炎、舌炎、胃炎を起こす。 ・サルファ剤（スルフォンアミド）⇒味を分からなくする 細菌感染の治療と予防

・重金属拮抗剤 ・カプトプリル（カプトリル ) ⇒ 金属味覚消失 アンギオテンシン系降圧薬

・SU剤 血糖コントロール

・ジスルフィラム（ノックビン ） アルコール中毒治療

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●薬により起こる栄養および代謝異常 （１）栄養摂取量の減少・増加つながる ２）食欲の低下 ①意図的でない（副作用を含む） 抗生物質、抗がん薬、抗痙攣剤、レボドーパ、サイアザイド系薬 ベンゾジアゼピン系以外 パーキンソン病治療薬 チアジド系利尿薬

②意図的に アンフェタミン類似薬（マジンドール）、ダイエット剤

３）食欲の増加 ステロイド剤、メゲストール、アンドロゲン剤、抗ヒスタミン薬 抗痙攣薬・筋肉弛緩剤、インスリン、SU剤 ベンゾジアゼピン系

４）口渇（口内乾燥症） 化学療法剤 ⇒ 粘膜炎症 利尿薬 ⇒ 体水分の喪失

●薬により起こる栄養および代謝異常 （１）栄養摂取量の減少・増加つながる ５）吐き気・嘔吐 多くの抗生物質や化学療法剤 チアド系利尿薬であるサイアザイド

６）尿量・放尿の増加による不快感 チアド系利尿薬（Kの尿中損失を伴う） ループ系利尿薬 ⇒尿量・放尿の増加 グルカゴン⇒一過性の高血糖⇒利尿

（２）栄養素の吸収の減少 １）嘔吐 抗生物質・化学療法剤

２）下痢 抗生物質⇒腸粘膜の損傷 Mg含有薬 高浸透圧負荷のかかる薬剤、ソルビトール含有剤

●薬により起こる栄養および代謝異常 （２）栄養素の吸収の減少 ３）胃腸の運動性の変化 ①便秘：運動性の減少 抗てんかん薬、バルビツール酸系薬、オピエート剤（コデイン） モルヒネやアヘンの成分

②下痢：運動性の増加 メトクロプラミド（プリンペラン ）、コリン作動薬

４）消化管粘膜の障害 シメチジン、ラニチジン、ファモチジン（ガスター ） ヒスタミンH2拮抗剤

⇒ HCl産生の減少、pHの上昇 ビサコジル（テレミンソフト ）⇒腸粘膜のATPase活性抑制 コルヒチン、サリチル酸系薬 鎮痛薬 鎮痛・解熱

非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）：アスピリン、インドメタシン

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●薬により起こる栄養および代謝異常 （３）栄養素の吸収・必要量の増加 １）代謝的需要の増加 アムホテリシンB（ファンギゾン ）：発熱、悪寒 ⇒ 消費EN↑ 抗真菌性抗生物質

化学療法剤⇒体内の異化亢進

２）過血糖症 ステロイド：インスリン抵抗性↑ テオフィリン（テオドール ） 気管支拡張薬、強心薬

３）脂質代謝の変化 シクロスポリン T細胞活性の抑制により臓器移植後の拒絶反応の抑制

アンドロゲン剤：血中Cho↓、TG↓⇒体脂肪の減少 エストロゲン剤：血中HDL↑、LDL↓ プロゲスチン：体脂肪蓄積↑

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●薬により起こる栄養および代謝異常 （３）栄養素の吸収・必要量の増加 ４）粘膜への影響 コルヒチン：粘膜活性の低下 痛風治療薬

（４）栄養素排泄の変化 １）胃腸の運動性の亢進 ラクチュロース（モニラック ）、繊維含有薬

２）栄養素の吸着 コレスチラミン（クエストラン ）：コレステロール吸着

３）“節約“効果 スピロノラクトン：尿中へのNa排泄促進 抗アルドステロン利尿薬

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●薬による電解質の変化 （１）Na １）損失 プロベネシド（ベネシッド ）：尿酸とともにNaの尿中排泄も促進

２）過剰 ペニシリンGナトリウム：構造上Naを含有 脱水症や熱傷の治療時の生理食塩水の過剰投与

（２）K １）損失 フロセミド（ラシックス ）、ブメタニド（ルネトロン ） ループ系利尿薬 遠位尿細管にてNaCl再吸収抑制

メトラゾン（ノルメラン ） チアジド系類似の利尿薬

２）過剰 スピロノラクトン：尿中へのNa排泄促進⇒相対的なK過剰状態 ペニシリンGカリウム 溶血性連鎖球菌感染や梅毒の治療薬

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●薬にる電解質の変化 （３）P １）損失 スクラルファート（アルサルミン ）：Al含有 コルチコステロイド剤 フロセミド（ラシックス ）、チアジド系利尿薬のサイアザイド系薬

２）過剰 リン含有薬 化学療法剤による細胞崩壊により細胞内のリンが血中へ流出

（４）Mg １）損失 シスプラチン、アムホテリシンB（ファンギゾン ）、シクロスポリン プロベネシド（ベネシッド ） ペニシリン系抗生物質

２）過剰 硫酸マグネシウムなどのMg含有制酸剤：腎疾患、下痢の治療

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●薬にる電解質の変化 （５）Ca １）損失 ①排泄の増加 フロセミド（ラシックス ）、トリアムテレン、プロベネシド K保持性の利尿薬 痛風治療薬

シスプラチン、アムホテリシンB、カルシトニン、フェニトイン 骨からのCaの再吸収を抑制 抗痙攣薬

ペンタゾシン（ペンタジン ）、ミトラマイシン 鎮痛効果 抗がん性の抗高K血症薬

②吸収不良 コルチコステロイド剤、フェニトイン、フェノバルビタール 催眠効果、抗てんかん作用

③キレート化 アルブミン、リン酸

２）過剰 牛乳、アルファカルシドール（アルファロール ）

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●薬物療法にける栄養の影響 （１）薬の吸収 食品は、薬の吸収に対して以下の影響を及ぼす ①胃内滞留時間：熱い食品、重金属類、脂質およびたんぱく質は 胃内滞留時間を遅延する ②薬の分解や溶解 ③空腹時には胃内で吸収される薬（アスピリン等）が速やかに吸収 ④食品の組成により、胃腸のpHが変化し、受動拡散による吸収

「食前」、「食後」

（２）薬の薬物的有効性 ①牛乳の重金属とキレート化する ②リチウムは、Na、Kレベルにより影響を受ける 躁うつ病治療薬

●薬物療法にける栄養の影響 （３）薬による生体内変化 ①薬を排泄するために酵素が働き、薬を解毒、分解する ②栄養素の欠乏が起こる （たんぱく質、アミノ酸、ビタミンC、D、A、必須脂肪酸、Zn、Cu、Se等）

③生体内変化によりエネルギー、ビタミンB1、Feの要求量が増加

（４）薬の排泄 ①炭火焼の肉の摂取により薬の排泄が亢進する ②高たんぱく質、高繊維食は薬の排泄を促進する （例：バルビタール、テオフィリン、フェニトイン等） ③酸性食品は尿を酸性化する （酸性尿はアンフェタミン剤のクリアランス亢進） ④アルカリ性食品は酸性の薬の排泄を亢進する （例：フェノバルビタール）

●薬物療法にける栄養の影響 （５）薬により起こる栄養素の腸管吸収障害 １）制酸剤 NaHCO2、MgO、Mg（OH）2⇒腸管のpH↑⇒ビタミンB2吸収阻害

２）抗痙攣薬 フェニトイン、プリミドン、フェノバルビタール ⇒葉酸、ビタミンB12、Ca吸収阻害

３）降圧剤 メチルドーパなどの降圧薬⇒葉酸、ビタミンB12、Feの吸収阻害

４）抗感染症薬 ネオマイシン、サイクロセリン、エリスロマイシン 消化管の殺菌 結核 グラム陽性菌

カナマイシン グラム陰性菌やストレプトマイシン耐性の結核菌

胆汁酸の隔離 構造的欠損

たんぱく質、脂質、Ca、Na、K、Mg、Fe、ビタミンA、B12、葉酸の吸収阻害

●薬物療法にける栄養の影響 ４）抗感染症薬 スルファサラジン：葉酸の吸収阻害 腸内の抗菌作用、潰瘍性大腸炎

アクアマイシン ：Feの吸収、食後の投薬

気道感染症

パラアミノサリチル酸：脂肪吸収障害 Ca、Mg、Fe,葉酸、ビタミンB12

５）抗炎症薬 コルヒチン：粘膜障害⇒脂肪、カロテン、Na、ビタミンB12

グルココルチコイド（デキサメタゾン）：葉酸の損失

６）抗がん薬 メトトレキサート：粘膜障害⇒葉酸、ビタミンB12、Caの吸収阻害 リウマチ、急性リンパ性白血病

７）避妊薬 エストロゲン⇒ビタミンCの損失

８）ワーファリン（抗血液凝固剤）と食品の相互作用

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●薬物療法にける栄養の影響 （６）薬の作用に影響を及ぼす食品・栄養素 １）ワーファリンと食品 ワーファリン摂取している場合、ビタミンKの含有量が多い食品は禁忌 ①納豆：納豆菌が腸管内でビタミンKを産生する ②野菜：カブラ菜、キャベツ、ブロッコリー、ホウレンソウ、レタスの 大量摂取で報告アリ。日常摂取では問題ない。 ③クロレラ：3,600μg/100g ④アルコール：代謝抑制、吸収促進で過剰な効果 尿中排泄↑で効き目が悪くなる ⑤ビタミンA,ビタミンE：効果を増強、ビタミンCの大量摂取も注意 ２）Ca拮抗薬とグレープフルーツの関係

●天然型 ●人工合成型 フィロキノン（K1） メナキノン（K2) メナジオン（K3)

繰り返しの数により同族体が存在する（4-14）。 MK-4：動物食品に広く分布 MK-7：納豆菌が産生

消化・吸収と代謝 胆汁酸によりミセル化 ⇒ 小腸で吸収 ⇒ キロミクロン ⇒肝臓 VLDL、LDL ↓ 標的細胞 熱・空気・酸化には安定 光・アルカリ性下では不安定で分解されやすい

ビタミンK

ビタミンKの生理作用 生理作用 ・血液凝固作用：プロトロンビンの生成 ⇒薬剤との関連に注意！！ グルタミン酸残基をγ-カルボキシグルタミン酸（Gla）に変える酵素の補酵素 凝固因子II（プロトロンビン）、VII、IX、X γ-カルボキシラーゼ

・骨代謝：オステオカルシンの生成、骨基質Glaタンパク質 骨形成 動脈の石灰化抑制

目安量：若年成人（18～29歳） 男75mg/日 女60mg/日

欠乏症： 出血症、頭蓋内出血、新生児メレナ（腸管出血） 過剰症： メナジオン（K３）では毒性あり。 MK-4（骨粗鬆症治療薬として）45mg/日でも安全性には問題なし。

多く含む食品 フィロキノン 緑葉野菜、小麦胚芽、豆類、植物油 メナキノン 納豆（MK-7)、肉類やバター（MK-4）、母乳（MK-7）

K2シロップ2mg/10mL 生後1ヶ月までに3回

↓ 退院後３ヶ月まで週1回投与

ビタミンKと血液凝固

抗血液凝固剤 服用中は納豆禁忌

●薬物療法にける栄養の影響 （６）薬の作用に影響を及ぼす食品・栄養素 ２）Ca拮抗薬（血圧降下薬）とグレープフルーツの関係 P450酵素↓⇒Ca拮抗薬が代謝されない⇒効きすぎで低血圧

治療食の実際 一般治療食（一般食）と特別治療食（治療食） ・大半は、一般食 ・その時の基準となるのが、食事摂取基準（2010年版） ・家庭での食事（自由；高エネルギー、高たんぱく質、高脂質）とは違う。 ・１食あたりの価格の制限もある。（材料費で200～300円） その結果、美味しくない、味気がないと思われがち。 選択メニュー サイクルメニュー 行事食

1月 正月 雑煮 おせち

7月 七夕 そうめん

七草 七草粥 海の日

成人の日 土用 うなぎ

2月 節分 恵方巻き 8月 お盆

建国記念日 9月 敬老の日

バレンタインデー 中秋の名月 月見団子

3月 ひな祭り ちらし寿司 ひなあられ

彼岸 おはぎ

秋分の日

ホワイトデー 10月 体育の日

春分の日 ぼたもち 11月 文化の日

花見 花見団子 勤労感謝の日

4月 入学式 七五三 千歳飴

5月 こどもの日 柏餅 ちまき

12月 冬至 かぼちゃ

6月 夏至 たこ（関西） クリスマス

大晦日 年越しそば

行事と行事食の一例