Ebelik Lisans Tamamlama Programı KADIN SAĞLIĞI VE...

Aile Planlaması Ünite 19

1

KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

Ebelik Lisans Tamamlama Programı

Dr. Öğr. Üyesi Serap TOPATAN

Ünite 19

İçİndekİler19.1. AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ ......................................................................................... 3

19.1.1. Sterilizasyon Yöntemleri ................................................................................................................................. 319.1.2. VAZEKTOMİ .......................................................................................................................................................... 3

19.2. DOĞUM KONTROL İLAÇLARI : KONTRASEPTİF İLAÇLAR ................................................. 419.3. GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ HAPLAR(DOĞUM KONTROL HAPLARI) ........................................... 519.4. ORAL KONTRASEPTİFLERİN YAN TESİRLERİ ...................................................................... 619.5. ORAL KONTRASEPTİFLERİN KULLANILMAMASI GEREKEN DURUMLAR (KONTRİNDİKASYONLAR)

719.6. ORAL KONTRASEPTİFLERLE ÖNEMLİ İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ ............................................. 7

19.6.1. c) Acil Kontrasepsiyon (Postkoital kontrasepsiyon / Ertesi gün hapı) ........................................... 9

19.7. GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ İĞNELER ..............................................................................................1119.8. HORMONLU RAHİM İÇİ ARAÇLAR .....................................................................................15

19.8.1. Rahim İçi Araç ( RİA) ........................................................................................................................................15

19.9. SINIRLI ETKİLİ YÖNTEMLER .................................................................................................1619.9.1. Bariyer Yöntemler ............................................................................................................................................1619.9.2. Kondom ...............................................................................................................................................................1619.9.3. Diyafram ..............................................................................................................................................................1719.9.4. Servikal Başlık ....................................................................................................................................................1719.9.5. Kadın Kondomu ................................................................................................................................................1719.9.6. Spermisidler .......................................................................................................................................................18

19.10. DOĞAL- GELENEKSEL YÖNTEMLER ................................................................................1819.10.1. Vücut Isısı Yöntemi .......................................................................................................................................1919.10.2. Servikal Mukus Yöntemi ............................................................................................................................1919.10.3. Servikal Palpasyon Yöntemi ......................................................................................................................1919.10.4. Semptotermal Yöntem ...............................................................................................................................1919.10.5. Ovulasyon Günü Belirleme Kitleri ...........................................................................................................1919.10.6. Emzirme (Laktasyonel Amenore Yöntemi – Lam) ............................................................................2019.10.7. Koitus İnterruptus (Geri Çekme) ..............................................................................................................20

AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ Dr. Öğr. Üyesi Serap TOPATAN


3

AP hizmetleri sunulurken danışmanlık vereceğimiz grup çok önemlidir. Aşağıdaki gruplar AP danışmanlığı alması gereken özel gruplar olarak karşımıza çıkmakta-dırlar1-Doğum Sonrası2-Düşük Sonrası3-Bekar Kadınlar,4-Erkekler5-Perimenopozal dönemdeki kadınlar

19.1. AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ

19.1.1. Sterilizasyon Yöntemleri

19.1.1.1. Tüp LigasyonuTüp ligasyonu, başka çocuk istemeyen ve doğurganlığını sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir. Cinsel işlev ve tatminde bir değişiklik yapmayacağı gibi, vücudun diğer işlevlerini de etkilemez.Tüp ligasyonunda her iki tüp mekanik yolla kapatılır. Bu işlem iki şekilde yapılabilir.Minilaparatomi: Klasik laparatominin basitleştirilmiş şeklidir.Laparoskopi: Tüplerin laparoskop kullanılarak bağlanmasıdır.Ovum, overlerden fallop tüplerine geçer, tüp içinde spermlerle karşılaşır ve döllenir. Döl-lenmiş yumurta, uterus içine yerleşebilirse normal gebelik oluşur. Tüp ligasyonu ile her iki tüp mekanik şekilde kapatılarak döllenme engellenir.Tüp ligasyonu en etkili yöntemlerden biridir. Oral kontraseptifler, RİA ve enjekte edilen kontraseptiflerden çok daha etkilidir; başarısızlık oranı yalnızca 1000’de 1 kadardırMini laparatomi doğum sonrası hemen ya da altı hafta sonra uygulanabilir. Laparoskopik girişimler doğumdan en az altı hafta sonrasına kadar ertelenmelidir. Bütün bu girişimler lokal anestezi altında yapılabilir. İşlemden dolayı seksüel disfonksiyon bildiren vaka yoktur. Aksine gebelik riski olmadığı için kişiler daha rahat davranmaktadır.Mikrocerrahi ile tüplerin yeniden bağlanması mümkündür, ancak tüplerin çok az kısmı zarar görmüşse bu gerçekleşebilir. Bu yüzden çiftlere özellikle genç olanlara çok iyi danışmanlık vermek gerekir. Danışmanlık esnasında eşlerin ikisi de bulunmalıdır. Sezaryan operasyonu esnasında ya da zor doğum sonrasında hemen tüp ligasyonu yapmak doğru değildir. Tüp ligasyonu yapılan kadınların beklenenden daha fazla psikolojik sorunlarının ortaya çıktığı göz ardı edilmemelidir.

19.1.2. VAZEKTOMİVazektomi, en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Bu yöntem cinsel ilişki ve tatminde bir değişiklik yapmayacağı gibi, vücudun diğer işlevlerini de etkilemez.Vaz deferenslerin bağlanıp kesilmesi sonucu spermlerin meniye geçişini engelleyen bir yöntemdir. Erkek döl

Kadın Sağlığı Ve Hastalıkları

4

hücresi olan sperm, testislerde üretilir ve vaz deferens adlı kanal aracılığıyla penise taşınır.Vazektomide vaz deferens, skrotuma üst kısmından girilerek bulunur, kesilir ve bağlanır. Sperm daha ileriye geçemez. Erkekler bu küçük cerrahi işlemden sonra da semen üretmeye, aynı cinsel işlev, arzu ve heyecanları yaşamaya devam eder, görünüm ve duygu bakımından aynı kalırlar. Vazektomi, testislerin alınması ya da çalışamaz duruma gelmesi demek olan kastrasyonla karıştırılmamalıdır.Vazektomi en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Oral kontraseptif, RİA, enjekte edilen kontraseptif ya da kondomdan daha etkilidir; başarısızlık oranı 1000’de 1 kadardır. Gebelik-ler genellikle vazektomiden hemen sonra görülür. Bu yüzden yöntemi seçenlere 20 boşal-ma boyunca ek bir yöntemle korunması gerektiği mutlaka vurgulanmalıdır. İslem sonrasında şişlik, ekimoz ve ağrı olasılığı vardır. Bu şikayetler, 1-2 haftada yok olur. Daha nadiren enfeksiyon, hematom ve epididimit oluşabilir. Oluşan komplikasyonlar ısı tat-biki, skrotal elevasyon ve uygun antibiyotik tedavisi ile önlenebilir. Olanak varsa vazektomi yapılan hastalara 2 ay sonra semen analizi yapılarak azospermi kanıtlanmalıdır.

19.2. DOĞUM KONTROL İLAÇLARI : KONTRASEPTİF İLAÇLARAile planlaması: Ailelerin ekonomik olanaklarına ve kişisel isteklerine göre istedikleri sayıda, istedikleri zamanda ve sağlıklı aralıklarla, bakabilecekleri kadar cocuk sahibi olmaları, çocu-ğu olmayanların ise çocuk sahibi olmaları için yardım alabilmeleridir. Nasıl hamile kalınır? Adet(menstürasyon) döngüsünün ortasında, yumurtalıkların bir tane-sinden bir yumurta (ovum) salınır. Bu olaya yumurtlama (ovülasyon) denir. Ovülasyonun olduğu anda eğer etrafta canlı bir erkek üreme hücresi (sperm) varsa, bu sperm ovum ile birleşir ve böylece döllenme (fertilizasyon) meydana gelir. Birkaç gün sonra döllenmiş yu-murta , rahim içi duvarına yerleşir ve gebelik başlar. Gebeliği takip eden dönemde döllenen yumurta gelişerek önce anne karnındaki fetusu daha sonra bebeğin oluşumuna yol açar. Doğum kontrol yöntemleri bu döngünün gelişmesinde farklı basamaklar üzerinden etki-lerini gösterirler.Doğum kontrolunun uygulanması insanlık tarihi kadar eskidir. Bulunabilen en eski yazımlar-da sünger ve tampondan bahsedilir. M.O:1850 yılından kalma Mısır papiruslarında tampon olarak bal, sakız ve timsah dışkısı kullanıldığı bilinmektedir. Soranus tarafından tanımlanan doğum kontrol teknikleri modern çağlara kadar yapılan en iyi tanımlamalardır. Soranus meyve ve fındıktan macun yapılmasını veya servikal açıklığa yumuşak ipek yerleştirilme-sini önermiştir. Avustralya’da İnnsbruck Universitesi’nde fizyoloji profesorü olarak calışan Ludwig Haberlandt, 1931 yılında hormon replasmanı(noksan olan hormonun dışarıdan ve-rilmesi) ile doğurganlığın baskılanabileceğinden bahsetmiştir.İnfecundin isimli bir ilaç bu amaçla hazırlanmış, ancak 1932’de Haberladt’ın erken ölümü nedeni ile kullanıma gireme-miştir. Günümüzde etkin kontrasepsiyon sağlayan, güvenilir, uygulaması kolay, seksüel yaşamı bozmayan, ucuz ve geri dönüşümlü bircok modern yöntem geliştirilmiştir. Modern doğum kontrol yöntemleri kullanan kadınlar aynı zaman da yöntemin gebelikten koruma dışındaki


5

etkilerinden de faydalanmaktadırlar. Bu da kadınların sağlığını olumlu yönde etkilemekte sosyal ve ekonomik hayata daha verimli bir şekilde katılımlarını sağlamaktadır.Uygun kont-raseptif yöntemi kullanan kadınlar, istenmeyen gebeliklere maruz kalmayacak, daha sağlıklı olacaklardır ve verimlilikleri artacaktır.

19.3. GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ HAPLAR(DOĞUM KONTROL HAPLARI)Gebeliği geri dönüşümlü olarak önlemek gayesi ile kadınlar tarafından kullanılan ilaçlardır. Pek çok ülkede yaygın olarak kullanılırlar. Doğum kontrol hapları ile ilk deneme 1956 yılında Porto Rico’da Edris Rica-Winey tara-fından yapımıştır. 1960 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde doğum kontrol haplarının onaylanmasından bu yana yan tesir ve risklerinin azaltılması amacıyla içerdikleri östrojen ve progestin miktarları azaltılmıştır ve böylece doğum kontrol hapları güvenle kullanılır hale gelmiştir. Ülkemizde de 1965 yılından beri kullanılmaktadır. Günümüzde kullanılan yeni ne-sil ilaçlar oldukça düşük dozda hormon taşırlar ve hekim değerlendirilmesini takiben baş-landıklarında yan tesirleri nispeten düşük, güvenli ve etkili ilaçlardır.a) KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER (KOK)(östrojen+progesteron içeren haplar): Doğal ka-dınlık hormonu olan östrojen (Ethynyl estradiol veya Mestranol, 20-50 mikrogram)ve pro-gesteronun sentetik formu ( çeşitli projestinler) nu değişik dozlarda içeren ilaçlardır. Oral olarak adet döngüsü boyunca kullanılırlar. Gebeliği Önleyici Haplar nasıl etki etmektedir?- Kadında ovülasyon baskılanır(yumurtalıklardan yumurta salınımının engellenmesi). Ovü-lasyonun inhibisyonundan esas sorumlu, oral kontraseptifler içerisindeki östrojendir. Pro-jestinler, östrojenin bu etkisini artırırlar. Dolaşımdaki östrojen ve progesteron miktarı yük-sek olması ovulasyon oncesi LH yükselmesini etkin olarak engeller. - Erkek tohum hücresi(sperm) geçişini engellemek üzere rahim ağzındaki salgı koyulaşır. Projestin, östrojenin servikal mukus salgısını artırıcı etkisini inhibe eder. -Rahmin iç zarı (endometrium)incelir. Projestin, östrojenin endometrium üzerindeki pro-liferasyon yapıcı etki (hücre çoğalmasını artırıcı etki) sini inhibe eder. Rahim iç duvarında yumurta ile birleşen spermin tutunacağı tabaka deforme olur. İncelmiş rahim iç duvarına döllenmiş yumurta tutunamaz. -Tüpler (fallop boruları) in hareketleri azalır. Spermatozoidlerin ovuma ulaşmasında, ovu-mun döllenmesinde ve döllenmiş ovumun uterusa inmesinde tüpler in hareketleri çok önemlidir. Projestinler, tüplerin hareketlerini azaltırlar. Böylece döllenme ve/veya ,endo-metriuma tutunma gerçekleşemez.Oral kontraseptiflerin genital organlar üzerindeki Farmakolojik etkileri: Overler: Ufalır, fonksiyonları baskılanır. Over kanserine karşı koruyucudurlar.Uterus: Seviksde (rahim ağzında) polip gelişebilir.Vajen : Kuru kalır. Bakteri ve mantar üremesi kolaylaşarak vajinit olasılığı artar.Meme : Boyutlarında biraz büyüme olur ancak selim meme tümörü (fibrokistik hastalık gibi) oluşumunu azaltırlar. Laktasyon (Süt salınımı) inhibe olur.Diğer etkiler:


6

• Gonadotropinlerin salınımı bloke olur.• Pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini artırırlar.• Karaciğer enzimlerinde oluşan değişiklikle ilaç metabolizmasında değişiklikler oluşur.• Serum trigliserid ve kolesterol (yağlar), LDL (kötü kolesterol)düzeyleri düşer.• Deri pigmentasyonu (renklenme) oluşabilir.Kombine(östrojen+progesteron içeren) hapların olumlu Yönleri: - Kullanımı kolay, ucuz, çok etkili (doğru şekilde kullanıldığında %99.9 etkilidirler).- Hap kullanımı bırakıldıktan sonra en geç 6 ay içinde gebe kalınabilir.- Adetler düzenli olur. Ovülasyonu inhibe ettiklerinden dismenore (ağrılı regl görme) riskini azaltırlar. Adet dönemi kan kaybı azalır,demir eksikliği anemisi riskini azaltırlar.- Kemikten kalsiyum kaybını azalttıklarından osteoporoza karşı koruma sağlarlar.- Tuba uterinaların iltehabı (salpinjit) olasılığı düşüktür. Pelvik enfeksiyon riskini azaltırlar. Dış gebelik riski azalır. Endometriozis (endometrium dokusunun farklı yerlerde oluşması) semptomlarını azaltırlar.- Yumurtalık kistleri ve iyi huylu meme kistleri daha az görülür.- Endometriyum ve over kanserine karşı koruma sağlanır.- Sivilcelere iyi gelebilir- Romatoid artrit riskini azaltır- Etkileri ve yan etkileri cok iyi incelenmiştir

19.4. ORAL KONTRASEPTİFLERİN YAN TESİRLERİ• Bulantı • Ara kanamalar• Amenore• Memelerde duyarlık• Laktasyonun inhibisyonu• Meme kanseri• İştah artışı ve şişmanlama• Psişik bozukluklar• Hipertansiyon • Tromboembolizm• Trigliserid düzeyinde artış• Sarılık• Teratojen etki• Kısırlık• Başağrısı, başdönmesi, • Optik nörit• Cilt arızaları (Pigmentasyon,hirsutizm, saç dökülmesi, ışık duyarlılığı, yağlanma,sivilce)• Klamidya enfeksiyonu riskini artırırlar.• Vücutta B2, B6, B12, C vitaminleri, folik asit ve çinko ihtiyacını arttırmaktadırlar. • Hap alımının unutulması gebeliğe yol açabilir.


7

19.5. ORAL KONTRASEPTİFLERİN KULLANILMAMASI GEREKEN DU-RUMLAR (KONTRİNDİKASYONLAR)Mutlak Kontrindikasyonlar I (Kesin Kullanılmaz)- Tromboembolik hastalıklar- Kalp damarı hastalıkları (Koroner kalp hastalıkları, kalp yetmezliği, kalp krizi, hipertansiyon) -Serebrovasküler (beyin damar hastalıkları) hastalık -Nedeni bilinmeyen vajinal kanama- Östrojene bağlı kanserler(Meme, rahim ağzı kanseri, endometrium kanseri, hipofiz adeno-mu)- Karaciğer hastalıkları ve karaciğer kanseri- Gebelik veya kuşkusu -Büyüme çağı (Ergenlikte adet gördükten en az 1yıl sonra başlanabilir).- Aşırı şişmanlık

II. DERECE (Sıkı izlem gerektirir.)- Emziren kadınlarda ( Doğumdan sonraki ilk 6 hafta içindeki kullanımı anne sütü miktarını azaltabilir) - Migren ve şiddetli başağrıları- Epilepsi- Şeker hastalığı- Safra kesesi hastalığı- Hiperlipidemi- 35 yaş üzeri fazla sigara (dolaşım bozukluklarına neden olabilir)- Büyük ameliyat geçirmiş veya 4 hafta içinde geçirecek olanlar.

III. DERECE (Tercih edilmez)- Yukarıdaki hastalıklarla ilgili soygeçmiş- Önceden kolestatik veya akciğer hastalığı geçirmiş olmak- Depresyon veya psikiyatrik hastalık - Varis- Astma- Konvulsif hastalıklar- Uterus myomu

19.6. ORAL KONTRASEPTİFLERLE ÖNEMLİ İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ- Oral Antikoagülanlara(pıhtılaşmaya karşı kullanılan ilaçlar) duyarlık azalır.- Uzun süre antibiyotik kullanımı ara kanamalara neden olabilir.- Kortizon ve Trisiklik Antidepresanların etkilerini artırırlar.- Karaciğerde değişime uğradıkları CYP3A4 enzimini indükleyen antiepileptik (sara tedavi-sinde kullanılan) ilaçlar, rifampisin (tüberküloz ilacı), bu ilaçların etkilerini azaltırlar. İsten-


8

meyen gebelikler oluşabilir.

Doğum kontrol hapları nasıl kullanılır? Haplar 21 veya 28 günlük paketler halindedir. Her iki şekilde de 21 hormon hapı vardır. 21 günlük paketler kullanıldığında her iki paket arasında 7 gün ilaca ara verilmesi gerekmektedir. 28 günlük pakette 7 hap ya demir preparatıdır veya plasebo (içinde ilaç yok) dur. 21 gün sonunda ilaç kesildiğinde birkaç gün içerisinde adet kanamasına benzeyen genellikle ondan daha az ve kısa süren kesilme kanaması olur.

Doğum kontrol hapı ne zaman başlanmalıdır?Adet görülen ilk 1. gün kabul edilerek 5. günden başlayarak 25.güne kadar her gün tek doz halinde doğum kontrol hapları uygulanır. Böylece her siklus esnasında 21 hap kullanılır. ilk bir haftada ek bir korunma yönteminin kullanılması önerilmektedir. İlk 3 aylık düşüklerden sonra erken yumurtlama olasılığı vardır. Düşükten sonra 6 gün içinde, erken doğumdan 2 hafta sonra ilaca başlanır. Süt ile bebeğe geçebileceğinden emziren kadının kullanmaması gerekir. Ergenlik çağında 1yıl adet gördükten sonra başlanabilir.

Hergün alınması gereken haplar unutulursa ne yapılmalıdır?Gebeliği önleme yöntemleri içerisinde en etkili olan kombinasyon tipi hap uygulaması-dır(%99.9). Teorik olarak başarısızlık oranı 0’a yakındır. Hapların unutulmadan alınması gerekir. İlaç düzenli şekilde alınmazsa istenmeyen gebelik olasılığı atlanan gün sayısı ile orantılı olarak artar. 1veya 2 gün hap unutulduysa hatırlandığı an ilaç alınır, ek korunmaya gerek yoktur. Bunu izleyen 1 veya 2 gün, günde 2 hap alınır. Daha uzun süre atlanmışsa ilaca devam edilir fakat ayrı bir ikinci doğum kontrol yöntemi uygulanır. Kusma-ishal gibi du-rumlarda ilacın emilimi bozulabileceğinden istenmeyen gebelikler oluşabileceği gözönüne alınarak ek korunma yöntemleri uygulanmalıdır. b) MİNİ HAP Sadece progesteron içerir. (etinodiol diasetat) (Fermulen)Ufak dozda her gün kesintisiz bir şekilde uygulanır. Doğal menstürel kanama, ilaca rağmen devam eder.60 gün içerisinde kanama olmazsa gebelik olasılığı yüksektir. Ektopik gebelik oranı da yüksektir. İlk 7 gün ek bir korunma yöntemi uygulanır.Etki mekanizması kombine doğum kontrol hapları ile aynıdır.İstenmeyen gebelik oranı ve ara kanamalar kombine doğum kontrol haplarınınkinden yük-sektir.Hap adetin ilk 5 günü içinde alınmaya başlanmalıdır. Adetin 1.günü başlanırsa koruyuculuk hemen başlar. Diğer günlerde başlanıldığında (ilk paket için) 7-28. günler arasında ek bir yöntemle (kondom gibi) korunulmalıdır. Hap her gün ve aynı saatte alınmalıdır. Birinci pa-ketten sonra ek bir korunma yöntemi gerekmez.Kadın bir hap almayı unutup 3 saatten fazla geciktirdiyse, hatırlar hatırlamaz almalı, bir sonraki hap ise her zaman içildiği vakitte alınma-lı ve 48 saat süreyle ek bir korunma yöntemi kullanılmalıdır. 2 yada daha fazla hap unutuldu ise, iki gün süre ile ikişer hap alınmalı ve daha sonra birer hap almaya devam etmelidir. Bu durumda bir hafta süre ile ek bir korunma yöntemi uygulanmalıdır.


9

Olumlu Yönleri:- Doğru kullanıldığında % 99 etkilidir.- Bırakıldığında tekrar gebe kalınabilir.- Emziren annelerde anne sütünün kalitesini bozmaz, miktarını artırabilir.- Rahim ve yumurtalık kanserlerine karşı koruyucudur.Kullanım alanları:- Eemzirme- İleri yaş ( 40 yaş üzeri )- Östrojen kullanımının sakıncalı olduğu kadınlarYan tesirleri:- Adet düzensizliği yapabilirler, uzun kullanımda adetten kesilme olabilir.- Her gün muntazam alınmazsa gebelik oluşabilir.- Progesteron, HDL (iyi kolesterolü) de azalma yapar.- Sivilceler oluşabilir.- Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korumaz.Kullanılmaması gereken durumlar:- Fonksiyonel over kisti- Ektopik gebelik öyküsü- Gebelik- Aktif karaciğer hastalığı- Tanı konmamış vaginal kanama- Meme kanseri Dikkat!Mini hap kullananlarda hap almaya başladıktan sonra ;- Şiddetli adet kanaması - Şiddetli baş ağrısı- Sarılık- Adetlerde kesilme veya karında şiddetli ağrı (dış gebelik) varsa derhal bir aile planlaması kliniğine başvurulmalıdır.

19.6.1. c) Acil Kontrasepsiyon (Postkoital kontrasepsiyon / Ertesi gün hapı)Korunmasız bir cinsel ilişki(koitus)den sonra kesinlikle istenmeyen olası gebeliğin endo-metriuma implantasyondan önce önlenmesi, acil kontrasepsiyon veya postkoital kontra-sepsiyon veya ertesi gün hapı olarak adlandırılmaktadır. Devamlı koruyucu yöntem olarak kullanılmaz. Doktora danışılarak kullanılır.Acil kontrasepsiyon haplarının ilk kullanımı, menstürel siklus ortasında tecavüz edilen 13 yaşında bir kıza sentetik östrojen verilip, ovulasyonun engellenmesi şeklinde 1960’larda, Hollandalı hekimler tarafından gerçekleştirimiştir. Ardından 1974’de Kanadalı endokrinolog Albert Yuzpe, acil kontrasepsiyon amacı ile korunmasız ilişkiden itibaren ilk 72 saat içinde yüksek dozda östrojen ve progesteron (100μg etinil östrodiol ve 0.5mg levonorgestrol)karışımının 12 saat aralarla 2 doz olarak uygulandığında ovulasyonu %75 oranında engelle-diğini bildirmiştir. Türkiye’de de 2002 yılından beri sadece acil kontrasepsiyon amaçlı üre-


10

tilmiş kombinasyonlar bulunmakta ve kullanılmaktadır. Birçok ülkede acil kontrasepsiyon kullanımı kısıtlıdır. 24 saat içerisinde uygulamaya başlanırsa başarı şansı %100. Türkiye’de kontrasepsiyon metodları içinde Acil kontrasepsiyonun kullanım oranı henüz tam olarak bilinmemektedir. Acil kontrasepsiyon, istenmeyen gebeliklerin önlenmesinde ucuz ve etkili bir yöntemdir ve yasal kürtaj, düşük ve istenmeyen doğumları önleyebilir.

Acil kontrasepsiyon kullanıldığı durumlar:1. Korunmasız cinsel ilişki sonrası,2. Kontraseptif kullanımında kullanım hataları ya da kazaların olması,a) Kondom yırtılması, kondomun hatalı kullanımı,b) Doğum kontrol haplarının kullanımının unutulması,c) Üç aylık / aylık enjeksiyon için geç kalınması,d) Rahim içi aracın (RİA) kısmen ya da tamamen düşmesi,e) Geri çekme yöntemi kullanırken dış genitallere ejekülasyon olması veya takvimyönteminde yanlış hesaplama yapılması,f ) Diyafram veya servikal başlığın yanlış yerleştirilmesi, erken çıkarılması veyayırtılması,3. Yakın bir zamanda olası teratojenlere maruz kalınması (canlı aşı veya kanser ilaçları) 4. Tecavüz durumu acil kontrasepsiyon uygulanmasını gerektiren çok önemli bir durumdur.Uygulama:İkişekilde uygulanır:-Ertesi Gün Hapı: (ovral,preven, norlevo vd.)Kombine oral kontraseptifler: Korunmasız koitusu izleyen ilk 72 saat içinde (Ethynyl Estra-diol 100mcg + Norgesterol1mg /500mcg levonorgestrel)içeren kombine oral kontrasep-tiflerden 2 adet ovral veya preven alınıp 12 saat sonra dozun tekrarı şeklindedir(Toplam 4 tablet) veya 0,3 mg östrojen içeren kombinasyonlardan 2 yerine 3 adet hap alınır. Koitus sonrası uygulama önemli sakıncaları nedeniyle rutin bir kontrasepsiyon yöntemi değildir. Bu preparatlar uygulandığında aşırı bulantı olabilir, antiemetik ilaç uygulaması gerekebilir. Diğer yan tesirleri başağrısı, mastalji(meme ağrısı), düzensiz kanama, lekelenme, göğüsler-de duyarlılık ve karın-bacak kramplarıdır. Dış gebelik (döllenmiş yumurta hücresinin rahim içi boşluğun dışına yerleşmesi)riski fazladır.Progesteron hapları: Hormonal Acil kontrasepsiyon yöntemlerinden kullanımı giderek yay-gınlaşan bir diğeri yalnız progesteron içeren haplardır. Yalnız progesteron içeren haplar adetleri aksatma şeklinde yan etkilere neden olabilirler. Dünya Sağlık Örgütü’nce Acil kont-rasepsiyon amacı ile progesteron kullanımı için önerilen uygulama dozu korunmasız ilişki-den sonraki 72 saat içinde 12 saat aralarla 2 doz 750μg progesteron şeklindedir,Yüksek doz östrojen: Acil kontrasepsiyon amacı ile çok az kullanılan diğer bir hormon uy-gulama yöntemi sadece yüksek doz östrojen verilmesidir. Korunmasız cinsel ilişkiden son-raki ilk 72 saat içinde kullanılmaya başlanır. Yüksek doz östrojen kullanılmasında etkinlik %99’dur. Bu amaçla 50 μg ya da 80 μg etinil östradiol, günde iki kez olacak şekilde, beş gün süreyle ya da 10 μg konjüge östrojenler günde iki kez olacak şekilde ve beş gün sürey-le kullanılmalıdır.Progesteron antagonisti mifepriston (RU 486): Acil kontrasepsiyon için kullanılan diğer et-


11

kin bir kimyasal mifepriston’dur. Mifepriston, progesteronun etkilerini kaldırır. Korunmasız koitusu izleyen ilk 72 saat içinde 600 mg (10 mg/kg) oral tek doz uygulamada kesin başarı bildirilmektedir. Yapılan son araştırmalarda 50 mg tek doz uygulamanın bile yeterli olduğu gösterilmiştir. Bu ilacın en önemli avantajı daha az yan tesirinin olması ve diğer hormonal yöntemlere kıyasla daha az küretaj gerektirmesidir. Mifepristonun postkoital kontrasepsi-yonda lüteal fazda kullanılması da önerilmektedir. Luteal fazda progesteronun endometri-um üzerindeki etkinliğini yok ederek menstürasyonu başlatır, implantasyon(tutunma) ol-muşsa onu bozar . Mifepriston, doğum kontrolü amaçlı menstürel siklusun 24,25,26. günleri kullanılabilir. Ancak bu etki hukuken sorun oluşturabilir, çünki bu etki kontrasepsiyon değil Kontrajestiyon’dur. Yani oluşmuş gebeliğe son vermedir. Gebeliğin ilk haftasında aborsiyon yapar .ancak tam aborsiyon yapma oranı (%60) düşüktür. Tam aborsiyon oranı başka bir oksitosik ilaç olan prostoglandinler de %90’üzerindedir. Bu nedenle mifepriston uygulama-sından 36 saat sonra 500mcg prostoglandin (gemeprost ovül, intravajinal) verilir ve küretaj gerekmeyebilir.Yan tesirleri: Bulantı-kusma, başağrısı, bayılma ve fazla vajinal kanamadır.Rahim İçi Araç (RIA) uygulaması: Korunmasız koitusun olduğu siklusta ovulasyonu izleyen 5-7 gün icerisinde RİA uygulanması gebeliği engellemede çok etkilidir. Başarısızlık oranı %0.01 olarak bildirilmektedir. Ancak pratik değildir vekorunmasız ilişkiye bağlı olarak özellikle tecavüz vakalarında cinsel yolla bulaşan enfeksi-yon riski unutulmamalıdır ve böyle durumlarda RIA yerine hormonal acil kontrasepsiyon tercih edilmelidir. Yan tesirleri; karın ağrısı ve vajinal kanamada artmadır.

19.7. GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ İĞNELERa)Yalnız Progestin İçeren iğne (Depo-provera): 3 aylık b) Östrojen + Progestin İçeren iğne (Mesygina) 1aylık Kas içine (i.m) uygulanırlar. İlaç, yavaş salınır. Her iki form da progesteron içerir. a)Yalnız Progestin İçeren iğne (Depo-provera): 3 aylık iğne.Düzenli olarak kas içine(i.m) enjekte edilir. İçinde yalnızca doğal kadınlık hormonu olan pro-gesteronun sentetik formu bulunmaktadır. Sadece progesteron içeren enjektabl formlar 1960’larda doğum kontrol yöntemi olarak gündeme gelmiştir. 1996 yılından beri de ülke-mizde başarıyla uygulanmaktadır.Depo medroksi progesteron asetat (DMPA) (Depo-provera): 3 ayda bir 150 mg im. uygula-nır. Ülkemizde ruhsatlıdır .Noretisteron enantat (NET-EN): 2 ayda bir 200mg im. uygulanır.Etki mekanizması; Bu enjeksiyonlarla kanda artan progesteron, ovulasyon öncesi Luteinizan Hormon(LH) yükselmesini engelleyerek yumurtalıklarda yumurta hücresi yapımını engeller. Ayrıca progesteron rahim ağzındaki salgıları koyulaştırıp erkek tohum hücresinin(sperm) rahime girişini ve endometriuma tutunması engeller. Endometriumun progesteron etkisi ile inaktif hale gelmesi implantasyona uygunsuz bir zemin oluşturur. Kullanımı: Etkili kontrasepsiyon sağlanması için ilk enjeksiyon adet kanamasının ilk 5 günü icinde yapılmalıdır. Bu dönemde yapılmamış ise 2 hafta süre ile ek korunma yöntemi kulla-


12

nılmalıdır. Bir sonraki enjeksiyon DMPA kullanımı icin 3 ay, Noretisterat’ta ise 2 ay sonradır.Doğum sonrası kadın emziriyorsa ilk enjeksiyon 6. hafta sonunda yapılmalıdır, emzirmiyor-sa ilk enjeksiyon doğumdan 3-4 hafta sonra yapılabilir. Düşükten hemen sonra ya da ilk 7 gün içinde enjeksiyon yapılabilir.Gebelik isteği ile yöntemi bırakan kadınlardaki gebe kalma hızları, yöntem kullanmayan ka-dınlarla aynı sınırlardadır. Gebe kalınması için geçen süre yaklaşık 7-9 aydır. Bu süre yöntem kullanma süresi ile ilişkili değildir. Son enjeksiyondan sonra 12 aydan fazla adet gecikmesi normal değildir ve araştırılması gerekir. Bazen kalıcı kısırlık gelişebilir. İlk enjeksiyonun za-manlaması çok önemlidir. Zamanlama hatası nedeni ile gebelik oluştuğu zaman intra uterin gelişme geriliğine bağlı olarak yenidoğan ve infant(0-2 yaş arası) ölümlerinde artış gözlen-miştir.Endikasyonları (kullanılması uygun olan durumlar):- Emzirme(6 Haftadan sonra):Emziren annelerde sütün miktarını arttırabilir, anne sütüne cok az miktarda geçer ve bebeğin gelişimini etkilemez.- Demir eksikliği anemisi(kansızlık): Adet kanamasının miktarını azaltır.- Kadın hastalıkları ve doğumu ilgilendiren hastalıklar (preeklampsia, dış gebelik öyküsü, endometrium,over kanseri), üreme organları iltihapları ve endometrium ve over kanserleri-ne karşı koruyucu etkisi vardır.- İyi huylu meme hastalıkları- Östrojen kullanımı sakıncalı olan kadınlar- Safra kesesi hastalıkları- Tiroid hastalığı- Epilepsi- Tüberkuloz, sıtma gibi enfeksiyon hastalıkları- Diğer yontemlere uyumsuz kadınlar (ör.zeka geriliği) - En az iki yıl gebe kalmak istemeyen kadınlar- 35 Yaş üzeri ve sigara içen kadınlar- Henüz kürtaj olmuş veya kendiliğinden düşük yapmış kadınlar, (ilk 7 gün içinde)Yan tesirler:- Yöntem bırakıldığında gebe kalınması icin gecen süre yaklaşık 7-9 aydır. - Düzensiz kanama/lekelenme veya nadiren aşırı kanama olabilir. Düzensiz kanama oranı ilk yıl içinde %30, sonraki yıllarda %10 civarındadır. Enjeksiyonların arka arkaya uygulanması ile pek cok kadın tamamen amenoreye (adet görememe) girer. Bazen kalıcı kısırlık gelişebilir.- Kilo artışı olabilir. İlacın vucuttan temizlenmesi, son enjeksiyondan 6-8 ay sonra olur. Ki-şide önemli ölçüde ağırlık artışı ve depresyon meydana gelebilir. Bu durum, süre sonunda düzelebilir.- Memelerde hassasiyet- Meme kanseri:Dünya Sağlık Örgütü tarafıından gelişmekte olan 3 ülkede, 9 yıl, kadınlar üzerinde, yapılan bir calışmada, kullanımın ilk 4 yılında meme kanseri gelişimi açısından risk artışı gosterilmişse de risk artışı kullanım suresi ile orantılı değildir(WHO,1991). Bu gün-kü görüş DMPA’nın meme kanseri açısından risk artışı yaratsa bile, bu risk oranının düşük olduğudur.


13

- İstense bile bir sonraki enjeksiyona kadar yönteme ara verilemez.- Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucu değildir.

Kontrendikasyonları (Kullanılmaması gereken dururmlar)- Meme kanseri tanısı veya kuşkusu olanlar,- Tanı konmamamış vajinal kanaması olanlar,- Aktif karaciğer hastalığı olanlar,- Gebe olduğu saptanan veya kuşku duyulanlar,- Koroner arter hastalığı ve ağır hipertansiyonu olanlar,- Uzun süredir göz, böbrek veya sinir sistemi hasarıyla birlikte diyabeti olanlar.

b) Östrojen + Progestin İçeren iğne (Mesygina) 1aylık iğneAyda bir kez i.m yapılırlar. Etki mekanizması : Uygulama yolu farklı olmasına karşın, içerik olarak kombine oral kontra-septiflere benzer.Kullanımı: Kombine enjekte kontraseptifleri tercih eden kadınlarda yöntemi ilk uygulama; adet gören kadınlarda adetin ilk 7 günü içinde olmalıdır. Doğum sonrası dönemde eğer kadın emziriyorsa, 6 aydan sonra, emzirmiyorsa doğum sonrası 3-4. haftada uygulanabilir. Düşük sonrası hemen veya ilk 7 gün içinde ilk enjeksiyon yapılmalıdır. Sonraki enjeksiyon kanamanın durumuna bakılmaksızın ilk enjeksiyondan 30 gün sonra uygulanmalıdır. İkinci ve daha sonraki enjeksiyonlar daha önceden saptanan enjeksiyon tarihinden 3 gün önce ya da 3 gün sonra yapılabilir. Enjeksiyondan sonra kullanıcıya bir sonraki enjeksiyon tarihi mutlaka hatırlatılmalıdır.Kimler için uygundur? - Yaşı ve doğum sayısı ne olursa olsun uzun süreli ve etkili korunma isteyenler,- İstediği sayıda çocuğu olan ancak henüz kısırlaştırma düşünmeyenler,- Doğumdan sonra emzirmeyen ve 3-4 hafta geçmiş olanlar,- Doğumdan sonra 6 ay geçmiş olup emziren anneler,- Henüz kürtaj olmuş veya kendiliğinden düşük geçirmiş olanlar (ilk 7 gün içinde)- Dış gebelik öyküsü olanlar.Olumlu yonleri:- Doğru uygulamada %99 etkilidirler. - Uygulaması kolay bir yöntemdir. Kullanıcının bir sonraki iğneyi yaptırmak dışında akılda tutması gereken bir şey yoktur.- Pelvik enfeksiyon ve over kanserine karşı koruyucu etkisi vardır.- Dış gebelik ve demir eksikliği anemisini önler.- Yöntem bırakıldığında yalnız progestin içeren enjektabl kontraseptiflere göre doğurganlık daha çabuk geri döner(5-6 ay).- Doğal östrojen içerdiği icin lipid metabolizmasına ve kalp-damar sistemi üzerine olumlu etkileri vardır.- Ağızdan alınmadığı icin bulantı, kusma yakınmaları enderdir.- Karaciğer fonksiyonlarını olumsuz etkilemediği icin kombine oral kontraseptif kullanımı


14

esnasında veya gebelikte sarılık gecirenlerde kullanılabilir.Yan tesirler:- Kanama düzensizlikleri (3 aylık iğnelere göre daha azdır) - Bulantı, - Baş ağrısı, baş donmesi, halsizlik- Memelerde gerginlik ve ağrı- Kilo artışı- Ruhsal değişiklikler- Anne sütünün miktarını azaltıp kalitesini bozabilir.- Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korumaz.Kullanılmaması gereken durumlar:- Meme kanseri öyküsü, tanısı yada şüphesi olanlar,- Nedeni bilinmeyen vajinal kanaması olanlar,- 35 ve daha yukarı yaşta olup sigara içenler,- Damar sertliği, damar tıkanıklığı, yüksek tansiyonu ve felç öyküsü olanlar,- Karaciğer hastalığı devam edenler,- Henüz ameliyat olmuş yada ameliyata hazırlanan kadınlar.

3. DERİ ALTI KAPSÜLLERİ İmplantlar: Sentetik bir progesteron olan Levonorgestrol(Norplant) içeren, uzun süre etkili ve geri dönüşü olan, kibrit çöpü şeklinde 6 adet ince ve esnek kapsülden oluşur. Üst kolun iç yü-züne veya kasık bölgesine deri altına, adetin ilk 7 gününde yerleştirilir. Projestin, oldukça sabit bir hızda ve çok yavaş deri altından salınır. Korumaya hemen başlar, koruyuculuğu, %99’ dan fazladır. Levonorjestrel(Norplant), mevcut kontraseptiflerin en etkililerinden bi-risidir. Yaş sınırı yoktur, ileri yaştaki kadınlarda kullanabilir. Güvenli bir yöntemdir. Çıkartıl-dıktan sonra doğurganlık hızla geri döner. Emziren kadınlar için cok iyi bir seçimdir. İlacın yerleştirilmesi icin eğitilmiş personel gerekir. Kadın kendikendine yönteme başlayamaz ve sonlandıramaz. Deri altında fark edilir, bu bazı kadınlar ve eşleri icin istenmeyen bir etkidir. koruyuculuğu 6ay-5yıl sürer. 5 yıl sonunda çıkartılması gerekir. Son zamanlarda deri altında kendiliğinden parçalanıp kaybolan implantlar geliştirilmiştir. “Implant” yöntemi dünyada 1998’de Türkiye’de 2002 yılında tıbbın hizmetine verilmiştir.Etki Mekanizması: Ovülasyonun baskılanması, servikal mukusun sperm geçişini engelleye-cek biçimde kalınlaşması ve endometriyumun incelmesi ile koruma sağlanır. Yan tesirleri: Progesteron içeren deri altı kapsüllerinin yan tesirleri ve ve sakıncaları, enjek-siyonla uygulanan depo projestin preparatlarınınkine benzer.- Kullanıcılarda 2 yıl boyunca devam edebilecek olan adet düzensizlikleri olabilir.- Baş ağrısı, başdönmesi- Bulantı- Kilo değişiklikleri - Depresyon, anksiyete, sinirlilik- Akne- Saç dökülmesi ve/veya kıllanma (hirsutizm)


15

- Memelerde duyarlılık- Vajinal sekresyon artışı

19.8. HORMONLU RAHİM İÇİ ARAÇLARBir yıl süre ile koruma sağlayan ve yapısında progesteron bulunan Progestasert isimli rahim içi araçlar 1976 yılından beri kullanım alanı bulmuştur. Uterus boşluğuna yerleştirildikten sonra hem mekanik etkisiyle hem de salıverdikleri projestin’in etkisi ile servikal mukusu kalınlaştırır ve spermlerin rahime geçmesine engel olur. Progestasertin ektopik gebeliğe karşı etkinliği son derece azdır. Progestinli RİA’lar menstrual kan kaybını (yaklasık %40-50) ve dismenoreyi azaltırlar. Levonova (L Ng-20 RİA) (Mirena): Levonorgestrel (progesteron) içerir. 5 yıl etkilidir. Yumur-talıklarda kısmen folikül gelişimini ve ovulasyonu engeller. Yabancı cisim reaksiyonu oluş-turur. Etkinlik oldukça yüksektir. Bir yıl sonunda kanama miktarı % 90 kadar azalabilir. Orta-lama hemoglobin ve demir düzeyi takılmadan önceki düzeye göre artış gösterir.

19.8.1. Rahim İçi Araç ( RİA)RİA, rahim içine yerleştirilen, genellikle bakır ya da hormon içeren, küçük plastik bir cisimdir. Giderek daha popüler bir kontraseptif yöntem haline gelen rahim içi araçlar 40 yıla yakın bir süredir kullanılmaktadır. Günümüzde RİA, dünyada en yaygın olarak kullanılan geri dö-nüşlü, uzun etkili doğum kontrol yöntemidir. Bakırlı RİA’ların kullanım süreleri uzundur. Progestinli RİA’lar servikal mukusu kalınlaştırır, sperm penetrasyonuna bariyer oluşturur. Progestinli RİA’lar menstrual kan kaybını (yaklasık %40-50) ve dismenoreyi azaltırlar. Levonorgestrelli RİA’lar ile bir yıl sonunda kanama mik-tarı % 90 kadar azalabilir. Ortalama hemoglobin ve demir düzeyi takılmadan önceki düzeye göre artış gösterir. Bir de inert RİA’lar vardır.Rahim içi araçların koruyucu etkisi hemen başlar ve takıldığı andan itibaren kullanıcı istediği zaman ilişkiye girebilir. T Cu 380 A, 10 yıl süreyle istenmeyen gebeliklere karsı koruyucudur. Progesteron salgılayan rahim içi araçlar 1 yıl, Levonorgestrel rahim içi araçlar 5 yıl süreyle istenmeyen gebeliklere karşı koruyucudur. RİA en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Genelde gebelik hızı her 100 kadında yılda 1’den azdır. Kolay uygulanır ve güvenilirdir, sis-temik etkisi yoktur, emziren kadınlar için uygundur, çıkarıldıktan sonra doğurganlığın dö-nüşünde gecikme olmaz, sorun olmadığı sürece çıkarılması ya da değiştirilmesine kadar yılda bir kez kontrolü yeterlidir. RİA kullanımının bırakılmasından en fazla sorumlu olan semptom artmış uterin kanama ve menstruasyon ağrısıdır. Bir yıl içinde bu şikayetler nedeniyle kadınların % 5-10’u RİA kulla-nımını bırakmaktadır. Uzun süreli ve yoğun menstrual kanaması olan ya da anlamlı disme-noresi olan kadınlar, bakırlı RİA’yı tolere edemeyebilir, fakat progestinli RİA’dan fayda gö-rebilir. Kanama ve kramplar ilk birkaç ay içinde en yoğun olduğu için, ilk birkaç menstrual period süresince non-steroidal anti-inflammatuar ilaç (NSAİİ-prostaglandin sentez inhibitö-rü) kullanımı kanama ve krampları azaltarak hastalara bu zor zamanlarda yardımcı olabilir. Kalıcı yoğun menstruasyonlar bile NSAİİ’lar ile etkili olarak tedavi edilebilir. NSAİİ tedavisi


16

mensle birlikte başlanmalı ve tedaviye üç gün devam edilmelidir. Çin’de toplam kadın nüfusunun % 30-40’ı RİA kullanıyorken, Amerika Birleşik Devletleri’nde RİA’nın Pevik İnflamatuar Hastalık riskini arttırmasına ilikşin yayınların olması ve kullanan kadınlardan zarar görenlerin açtıkları davalar nedeniyle RİA kullanım oranlarında düşme gösterdiği belirtilmiştir. Modern bakırlı RİA uygulamasını takiben, menstrual kan kaybı yaklasık %55 artar ve bu dü-zeydeki kan kaybı, kullanım süresince devam eder. Bu menstruasyon süresinin hafif uzaması ile ilişkilidir (1-2 gün). Demir eksikliği ve anemi değerlendirilmesi, uzun süreli kullanıcılarda ve demir eksikliği anemisine eğilimi olan bayanlarda düşünülmelidir. Uzun süreli RİA kulla-nımı güvenli ve yan etkisizdir. Rahim içi araçlar kadının gebe olmadığından emin olunan herhangi bir zamanda uygula-nabilir. Doğum sonrası plasentanın ayrılmasından sonraki ilk 10 dakika içinde (acil) ya da ilk 2 gün içinde (erken) uygulanabilir. Bu dönem geçtikten sonra rahmin perfore olma riski arttığından uygulama 6 haftaya kadar geciktirilmelidir. Düşük sonrası dönemde enfeksiyon belirtisi yoksa, yasal tahliye bitiminde, birinci ve ikinci trimester düşüklerinden sonra he-men ya da bir hafta sonra uygulanabilir. İkinci trimester düşüklerinden sonra atılma oranı yüksek olduğu için girişim ertelenebilir .

19.9. SINIRLI ETKİLİ YÖNTEMLER

19.9.1. Bariyer YöntemlerBariyer yöntemler, spermin, üst genital organlara ulaşmasını engelleyen kimyasal ya da mekanik araçlardır. Etkinlikleri çiftlerin istek ve becerileri ile doğrudan ilişkilidir. Başarısızlık oranları yaşça ileri ve motivasyonsuz çiftlerde daha yüksektir. Bu yöntemlerin sistemik et-kileri yoktur, çok ender yan etkileri vardır. Cinsel yolla bulasan enfeksiyonlara karsı koruyu-culuk gösterirler.

19.9.2. KondomYaygın olarak kullanılan kondomlar latex, poliüretan ya da koyun barsağından yapılmıştır. Sadece latex kondomların cinsel yolla bulasan hastalıklara karsı koruyuculuğu vardır. Her cinsel ilişkide ve doğru kullanılırsa çok etkilidir. İlk yıl başarısızlık oranı, tipik kullanım için %13 civarındadır. Kondomun hormonal yan etkisi yoktur. Reçete ve tıbbi izlem gerektirmez. Ucuzdur ve kolayca temin edilebilir. Aile plan-lamasına erkeklerin katılımını sağlar. En önemli faydası cinsel yolla bulasan hastalıklara ve AIDS’e karsı korunmayı sağlamasıdır. Kondom kullanan erkekler, en fazla duyarlılık azalması ve cinsel ilişkiyi kesintiye uğratmasından yakınırlar.Kondom ereksiyon durumundaki penise, vajinal temas sağlamadan takılmalıdır. Ereksiyon kaybolmadan penis vajenden çekilmeli, bu sırada kondom tutularak kayması önlenmelidir. Kondom bir kere kullanıldıktan sonra kesinlikle atılmalıdır. Kayganlaştırıcı olarak vazelin, yağ ve benzeri maddeler kullanılmamalıdır. Gerekiyorsa, K-Y jel, gliserin gibi su bazlı kay-ganlaştırıcılar kullanılabilir.


17

19.9.3. DiyaframSpermin servikse ulaşmasını önleyecek şekilde vajina derinine yerleştirilir. Daha etkili olma-sı için kontraseptif kremlerle birlikte kullanılır.Her cinsel ilişkide doğru olarak kullanıldığında güvenilir bir yöntemdir. Bir yıllık kullanımdan sonra tipik kullanım başarısızlık oranı %18’dir. Yaşlı, evli ve uzun süreli kullanan kadınlarda etkinlik daha yüksektir. Diyafram güvenli bir yöntemdir ve nadiren önemsiz yan etkilere ne-den olur. Seyrek olarak diyaframla birlikte kullanılan jel ya da kreme karsı vajinal irritasyon gelişir. İdrar yolu enfeksiyonları da doğum kontrol hapı kullananlara göre 2 kat artmıştır. Diyafram kullanan kadınlarda cinsel ilişki sonrasında hemen idrara çıkmaları ya da tek doz profilaktik antibiyotik almaları önerilmektedir. Uygunsuz yerleşim ya da diyaframın servikte 24 saatten fazla kalması vajinal ya da mukozal hasara neden olabilir. Diyaframın önemli avantajlarından biri de ucuz, dayanıklı ve uzun süreli kullanılabilir olma-sıdır. Latex ya da Nonoxynol allerjisi, toksik sok sendrom hikayesi, anatomik anomaliler(vajinal septum, vajinal prolapsus) öğrenme güçlüğü ve postpartum ilk 6 hafta kullanımı içinkontraendikasyon oluşturur. Diyafram ilişkiden hemen önce uygulanmalı ve sonrasında en az 6 saat süreyle çıkarılmamalıdır. Toksik sok sendromu riskini azaltmak için, 24 saatten fazla servikste bırakılmamalıdır. Yerleştirilmeden önce spermisit jel ya da krem diyafram kubbesine doldurulmalı ve her cinsel ilişkiden önce aplikatör dolusu spermisit vajinaya bo-şaltılmalıdır. Yedi kilodan fazla kilo değişikliği, vajinal doğum, pelvik ameliyatların vajen ölçüsünü değiştirebileceği kullanıcıya hatırlatılmalıdır. Kullanıcılar yılda bir defa muayene-ye çağrılmalıdır. Diyafram çıkarıldıktan sonra su ve sabunla yıkanmalı kurulandıktan sonra üzerine pudra döküp, serin ve karanlık bir yerde saklanmalıdır. Düzenli aralıklarla delik olup olmadığı kontrol edilmelidir.

19.9.4. Servikal BaşlıkServikal başlık, diyaframa oranla daha sert, yüksek kubbeli ve daha küçüktür. Vajinal tonusu azalmış kadınlar tarafından da kolayca kullanılabilir. Kullanıcıların eğitimi çok önemlidir. Et-kinliği diyaframa yakındır. Tipik kullanımda ilk yıl başarısızlık hızı %20 civarındadır.Cinsel ilişkiden sonra 48 saat süreyle yerinde kalabilir. Diyaframa oranla çiftlerde cinsel açı-dan rahatlık sağlar çünkü her ilişkiden önce spermisit uygulamaya gerek yoktur. Kullanım kontrendikasyonları diyafram ile aynıdır. İlaveten servikal başlık kullanımından önce servikal smear taraması mutlaka yapılmalıdır. Smear, üç aylık kullanımdan sonra tekrar edilmelidir.

19.9.5. Kadın KondomuBir kontraseptif seçenek olan kadın kondomu, özellikle eşleri kondom kullanmayan kadınla-ra cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korunma şansı verir. İlk kez, 1992 yılında Avrupa’da piyasaya sürülmüştür, hala benzer çalışmalar devam etmektedir. Poliüretan ya da lateks bir kılıf ile iç ve dış olarak iki değişik boyda halkadan oluşur. Halkalardan küçük olanı kılıfın kapalı ucunda bulunur ve vajina içine serviksi örtecek şekilde yerleştirilir. Açık ve tek büyük halka ise vulvada kalır. Erkek kondomu gibi, genital teması ve semenin vajinaya dökülmesi-ni önler. Dolayısıyla, cinsel yolla bulasan hastalıklar için koruyucu özelliği vardır.


18

19.9.6. SpermisidlerVajinal spermistlerin köpük, jel, krem, fitil, sünger ve film gibi farklı formları vardır. Her for-mu inert baz ve nonoxynol-9 ya da octoxynol-9 içerir. Bu maddeler spermleri etkisiz hale getirir. Tek başlarına kullanıldıklarında tipik başarısızlık hızı %15-20’lere ulaşır. Spermisitler-le birlikte kondom ya da diyafram kullanımı teşvik edilmelidir.Hiçbir sistemik etkisi yoktur. Kullanım için reçete ya da tıbbi muayene gerekli değildir. Gonore, Klamidyal enfeksiyon ve pelvik inflammatuar hastalığa karşı korunma sağlar. Tek kontraendikasyonu allerjik reaksiyondur. Genital organlarda yanma ya da irritasyona neden olabilirler.Krem ve jel formları genelde diyafram ve servikal başlıkla birlikte kullanılır, ancak tek başına da kullanılabilir. Köpük, krem ya da aplikatör doluncaya kadar sıkılır, aplikatörün ucu servik-se erişinceye kadar vajinaya sokulur. Piston itilerek boşaltılır. Etki hemen başlar, beklemeye gerek yoktur. Köpük formu daha iyi yayılır ve serviksi tamamen kaplar. Vajinal sünger; 1 gram nonoksiynol-9 içerir. Uygulamadan önce çeşme suyu ile nemlendiri-lir ve vajene yerleştirilir. 24 saat boyunca çıkarılmadan kullanılabilir. Hiç doğum yapmamış-larda daha etkilidir. Fitiller; cinsel ilişkiden 10-30 dakika önce yerleştirilmelidir. Çözünmeleri için zamana ihtiyaç vardır ve tamamen erimeyebilirler. Filmler; ilişkiden 5 dakika önce vajina derinine yerleştiri-lir. 1.5 saat süreyle etkisini kaybetmez. Küçük boyutlarda olduğu için kullanımı daha kolay-dır.

19.10. DOĞAL- GELENEKSEL YÖNTEMLERDoğal aile planlaması; çiftlerin doğurganlık bilinci ile, gebeliği önlemeyi ya da oluşturmayı sağlayan bazı kuralların birlikte uygulanması olarak tanımlanır. Doğal aile planlaması, servi-kal mukus ya da ovülasyon (Billings) yöntemi, bazal vücut ısısı yöntemi, servikal palpasyon yöntemi, üçünün birleşimi olan semptotermel ve takvim yöntemlerini kapsar. Doğal aile planlamasının etkili olması için, çiftlerin cinsel davranışlarında düzenlemeler yap-maları gerekir. Bu yöntemi uygularken spermin kadının genital yolunda 48-72 saat süreyle canlı kalabildiği ve ovumun ömrünün 24-48 saat olduğu akılda tutulmalıdır. Gebe kalma olasılığı ovulasyon günü ile ondan önceki iki günde en üst düzeydedir. Ovulasyon günün-deki oynamalar nedeni ile cinsel ilişkiden kaçınılması gereken süre uzun tutulmalıdır ya da bu sürede bariyer yöntemleri de kullanılmalıdır. Doğal aile planlaması yöntemleri gebeliği önlemek ya da oluşturmak için kullanılır. Herhangi bir yan etkisi yoktur. Ekonomiktir ve mal-zeme ihtiyacı yoktur. Dini ve ahlaki değerlerden etkilenmez. Yöntem bir kere öğrenildikten sonra yaşam boyu kullanılabilir. Ancak, bu yöntemin etkinliği çiftlerin motivasyon, istek ve yöntemi doğru kullanmaları ile ilişkilidir. Tipik başarısızlık oranları %20’dir. En ufak bir ihmal ya da hatada kolaylıkla gebe kalınabilir.

1.TAKVİM YÖNTEMİ


19

Takvim yöntemi, menstruel siklusun fertil ve infertil günlerini hesaplamak için altı aylık bir gözlem süresi sonunda matematiksel formüllere dayanan bir yöntemdir. Yöntem, fertil gün-lerde çiftin cinsel ilişkiden kaçınması ve güvenli günlerden yararlanması esasına dayanır.Düzensiz siklusları olan çok genç yaştaki kadınlarda, düşük ve doğum sonrasında ve me-nopoza yakın dönemlerde asla önerilmemelidir. Kadının fertil olduğu dönemin başlangıcı en kısa siklustan 18 çıkartılarak bulunur. Fertil dönemin son günü ise en uzun siklustan 11 çıkarılarak bulunur. Bu dönem arasında ilişki ertelenmelidir.

19.10.1. Vücut Isısı YöntemiOvulasyon sonrası, corpus luteumdan salgılanan progesteron hormonu vücut ısısını 0.2°C- 0.5°C arasında yükseltir ve bir sonraki menstruasyona kadar yüksek ısıda tutar. Bu yükselişe “termal kayma” denir ve bu da bazal vücut ısısı yönteminin esasını oluşturur. Ovulasyon, muhtemelen ilk ısı yükselişinden önceki gün gerçekleşir. Çift, menstruel kanamanın ilk gü-nünden infertil dönemin başladığı, ısı artısının saptandıktan sonraki üçüncü günün akşamı-na kadar cinsel perhizle gebelikten korunabilir. Ateş ölçme işlemi, hassas bir termometre ile sabah yataktan kalkmadan önce, ortalama aynı saatlerde ve tercihen oral yoldan ölçülüp not edilmelidir.

19.10.2. Servikal Mukus YöntemiYöntemin temeli servikal mukusun niteliğinin farkında olmaktır. Kadın her gün mukus deği-şikliğini kontrol eder. Ovulasyon döneminde akıntı artar, incelir, rengi berraklaşır ve kaygan hale gelir. Şeffaf, iplik gibi uzayan mukusun vajende oluşturduğu ıslaklık ve kayganlığın hissedildiği en son güne “zirve günü” denir. Zirve gününden itibaren 4 gün süreyle cinsel ilişkiden kaçınılır.

19.10.3. Servikal Palpasyon YöntemiBu yöntem kadın çömelmiş ya da ayaktayken (ancak her defasında aynı konumda) kendi kendine palpasyonla serviksin kıvamındaki değişiklikleri tanımlayıp yorumlaması esasına dayanır. İnfertil dönemde serviks serttir, eksternal os kapalıdır ve servikse kolay ulaşılır. Yak-laşmakta olan ovulasyonla birlikte östrogen hormonu yükseldikçe, serviks yumuşar, pelvis içinde yükselir ve servikal os açılır. Ovulasyondan 4-5 gün önce, yumuşamanın başlaması belirgin hale gelir. Os yavaş yavaş açılır ve palpasyonla servikse daha zor ulaşılır. Ovulasyo-nu izleyen günlerde serviks yeniden sertleşir, aşağı iner ve os kapanır. Bu yöntemle kadın, ilk değişiklikleri belirlediği andan itibaren serviksi kolayca hissettiği, serviksin sert ve osun kapalı olduğu zamana kadar fertil sayılır.

19.10.4. Semptotermal YöntemYukarda anlatılan yöntemlerin birlikte kullanılmasıyla uygulanır. Ayrıca serviksin infertil dö-nemde aşağı inip sertleşmesinin palpasyonunu da dikkate alır.

19.10.5. Ovulasyon Günü Belirleme KitleriGünümüzde fertilite durumunu (ovülasyon dönemini) saptamada bir takım kimyasal ve hormonal testlerden de yararlanılmaktadır. Yapılan bilimsel çalışmalarda, idrarda luteinizan


20

hormon (LH) piki tayini ve tükürük ya da servikal mukusta fern kristalizasyonu testinin (eg-reltiotu görünümü) ovülasyon gününü belirlemede etkili olduğu kanıtlanmıştır. İdrardaki LH düzeyi kandakiyle yaklaşık eşit miktardadır. LH düzeyinin ovulasyondan 12-24 saat önce pik yapması esasına dayanır. Tükürük testleri ise ovulasyon dönemine yakın dönemde egreltiotu manzarası görülmesi esasına dayanmaktadır.

19.10.6. Emzirme (Laktasyonel Amenore Yöntemi – Lam)Emzirme doğurganlığı önleyebilir ancak güvenli bir yöntem değildir. Efektif olması için gece ve gündüz, yaklaşık iki saatte bir emzirmek ve bebeğe anne sütü dışında başka bir be-sin vermemek ve annenin adet kanaması görmemiş olması gerekir. Bu şartlar altında ilk 6 ay boyunca laktasyonel amenore yöntemi kullanılabilir. Ancak ovulasyon ve gebelik adet gör-meden de oluşabilir. Emziren annelerde 3. ayın sonunda, emzirmeyenlerde ya da kısmen emzirenlerde 3. haftanın sonunda diğer korunma yöntemlerinden birine başlamak gerekir.

19.10.7. Koitus İnterruptus (Geri Çekme)Doğru uygulandığında gebelik oranı %9-15 dolayındadır. Bu yöntemle başarı, kişisel etmen-lere bağlıdır ve erkeğin doğurganlığı planlamadaki sorumluluğunu yansıtır. Eşler arasında uyum ve motivasyonunu gerektiren bir yöntem olup, herhangi bir yöntem kullanırken gebe kalan vakalardan % 58,7- 60,6’sının geri çekme yöntemi kullandıkları bildirilmiştir.

19.10.8. Vajinal DuşPek çok kadın, vajina duvarı ve kanalındaki spermleri yıkayıp atma düşüncesiyle cinsel ilişki-den hemen sonra vajinayı suyla yıkamanın gebeliği önlediğine inanır. Bunun hiçbir kontra-septif etkisi yoktur, çünkü spermler birkaç saniye içinde servikal mukusa geçebilir.Eğer ilişki esnasında spermisit kullanılmış ise duş sonrası gebelik riski artar.


21

19.11. KAYNAKÇA

• Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi(Cilt II). Bölüm11-18. 3.Basım. Damla Matbaacılık, Rek-lamcılık ve Yayıncılık Tic. Ltd. Sirketi. Ankara, s:311-561

• Kelaghan J, Rubin GL, Ory HW, Layde PM. Barrier method contraseptives and pelvic inflamma-tory disease. JAMA 1982;248:184

• Doğurganlık bilinci ve aile planlaması. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi içinde. T.C. Sağ-lık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Yayını. Ankara, 2000. s:326-327

• Aydın S. Aile Planlaması ve Yöntemleri-1. Aile Hekimliği Dergisi 2007.1(3)s:84-90• Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5. Baskı, Wil-

liams and Wilkins. Baltimore, 1994; 687-806• Trussell J, Hatcher RA, Cates W Jr, Steward FH, Kost K. Contraseptif failure in the United States:

an update. Stud Fam Plann 1990; 21:51• Andersson J, Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of me-

norrhagia, Br J Obstet Gynaecol 1984; 97:690• Cameron IT, Haining R, Lumsden M-A, Thomas VR, Smith SK. The effects ofbmefenamicacid

and norethisterone on measured menstrual blood loss, Obstet Gynecol 1990; 76:85• Rahim İçi Araçlar. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi İçinde. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Ço-

cuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Yayını Ankara, 2000. s:453-521• Milsom I, Andersson K, Jonasson K, Lindstedt G, Rybo G. The influence of the Gyne-T 380S IUD

on menstrual blood loss and iron status. Contraseption 1995;52:175• Farr G, Rivera R. Interaction between IUD use and breast-feeding status at time of IUD

insertion:analysis of T Cu-380 A acceptors in developing countries. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 144

• Aydın S. Aile Planlaması ve Yöntemleri-2. Aile Hekimliği Dergisi 2007.1(4).s:66-69• Rutter W, Knight C, Vizzard J, Mira M, Abraham S. Women’s attitudes to withdrowal bleeding

and their knowledge and beliefs about the oral contraceptive pill. Med J Australia. 1988; 149: 417-9

• Karen R, Merckstroth, Philip D. Darney. _mplantable Contraception. Obstetrics and Gyneco-logy Clinics of North America, 2000. Volume 4

• World Health Organization. A cross-cultural study of menstruation: Implications for contra-ceptive development and use. Studies in Family Planning 1981;12(1): 3-16

• Sterilization. American Collage of Obstetrician and Gynecologist. ACOG Tech Bulletin. 1988. s:113

• Kjer J. Sexual adjustment to tubal sterilization. Eur J Obstet Gynecol 1990; 35.211• Vessey M, Huggins G, Lawless M,Mc Pherson K, Yeates D. Tubal sterilization: finding in a large

prospective study. Br J Obstet Gyneacol 1983.90:203• Healy B. Does vasectomy cause prostate cancer? From the National Instıtutes of Health. JAMA


22

1993. 269. s: 2620• International Medical Advisory Panel. Statement on emergency contraveption. London: In-

ternational Plannaed Parenthood Federation, May 2000. http://www.ippf.org/medical/imap/statement/eng/2000-05.htm (erişim tarihi: 02.12.2010)

• World Health Organization. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. 2D ed. http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/RHR-00-2-medical-eligibility-criteria-secondedition/ index.htm a (erişim tarihi: 02.12.2010)

• Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S,Bartfai G, et al. Low dose mifepriston and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenter randomised trial. Lancet 2002; 360: 1803-10

• Family Planning and Population. Emergency contraception: a guide for servece delivery. World Health Organization. Geneva, 1998.

• ACOG practice bulletin. Emergency oral contraception. No. 24. March 2001.• American Collage of Obstetricians and Gynecologist. Int J Gyneacol Obstet 2002; 78: 191-8


23


24

Ebelik Lisans Tamamlama Programı KADIN SAĞLIĞI VE...

Documents

Transcript of Ebelik Lisans Tamamlama Programı KADIN SAĞLIĞI VE...