EBCR Hepatologi

Outcome dari pemasangan indwelling catheter pada pasien dengan ascites refracter.

oleh:

Hery Agung Samsu alam

PPDS Tahap 2

DIVISI HEPATOLOGI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKITDALAM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA

JUNI 2012

I. Pendahuluan

Carcinomatosaperitonitis, yang mengindikasikan keberadaansel ganasdalam

ronggaperitoneal,merupakan komplikasiyang sudah lama dikenal pada penyakitganas.Akibat dari kondisi

ini, Muncullah keadaan ascites, yang akhirnya disebut ascitesakibat keganasan (malignant

ascites).Asitesmaligna adalahkondisi yang memberatkanyangbelum ada terapi efektiftersedia.Drainase

dengan frekuensi seringmungkin diperlukanuntuk menghilangkan rasa sakitdan ketidaknyamanan.1

Asitesmaligna sendiri adalah salah satu komplikasi yang ditakuti pada keganasan.Pasien-pasien

inimemiliki prognosis yang sangat burukdengan rerata kelangsungan hidupantara 1 sampai4

bulan.2,8Pasien-pasien inimemiliki morbiditas yang signifikan dariintractable ascites (tidak mempan

dengan diuretik)dan biasanyaberada pada tahap akhir daripengobatan kemoterapisistemik dan radiasi

radiasi.Peritoneal-venashuntingtelah memberikanbeberapa pasien perbaikan gejala akan tetapibanyak

pasien denganasitesganasadalah kandidatyang burukuntukmodalitas ini, sehingga kelompok pasien ini

memiliki mortalitas yang signifikan.Paracentesis ulangmemilikimasalah yang terkaitdenganperjalanan

berkali-kalikerumah sakitdan risikoyang meningkat terkaitdengan masuknya jarumbeberapakali

keperut.2

Terdapat beberapa teori mengenai timbulnya ascites maligna ini.Studitumor padattelah

menunjukkan bahwa terjadi kebocoran lokal pada struktur microvasculatur tumor.Ada pula yang

berpendapatbahwacairan asitesakibat keganasan terakumulasisebagai hasi l daripermiabilitasdari

pembuluh darahyang melapisironggaserosa.Untuk mendukungpandangan ini, tumor, baik yang solid

danasites,mengeluarkanmediatorprotein.VPF1.yangsangat meningkatkanpermeabilitaspembuluh darah

normal terhadap makromolekulberedar. Selain itu, ada yang berpendapatbahwa

akumulasidariasiteskeganasanmungkin akibat dariimpedansidari drainasecairan peritoneum.3

Ascites Refracter sendiri, menurut Vicente Arroyo dan kawan-kawan, adalah Asitesyang tidak

dapatdimobilisasiataukekambuhannya tidak dapat dicegah dengan terapi medis secara

memuaskan.Istilah ''asitesrefrakter'' mencakup duasubtipe yang berbeda, yaitu diuretic-resistant

ascites and diuretic-intractable ascites. Diuretic-resistant ascites adalah asitesyang tidak

dapatdimobilisasiataukekambuhannya tidak dapatdicegahkarena kurangnyarespon

terhadappembatasannatriumdietdan pengobatandiuretikintensif. Sedangkan diuretic-intractable

ascites adalah asitesyang tidak dapatdimobilisasiataukekambuhannya tidak dapatdicegahkarena

timbulnya komplikasi-komplikasi yang diinduksi penggunaan

diuretiksehinggamenghalangipenggunaandosisdiuretikyang efektif.4

EBCR ini akan mempresentasikan sebuah kasus ascites refracter pada pasien yang menderita

massa tumor caput pancreas dan multiple nodul hepar disertai sirosis hepatis Child Pugh C, dan

mencoba menilai manfaat penggunaan pig tail (in dwelling catheter) pada pasien dengan ascites

refracter.

II. Ilustrasi Kasus

Seorang wanita, usia 56 tahun, masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak kurang lebih

8 jam SMRS. Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa Sejak 2 bulan SMRS, mata dan badan pasien

mulai terlihat kuning.Perut membesar di sertai begah.mual dirasakan kadang-kadang, muntah kadang-

kadang. Terdapat muntah cairan kehitaman.Nafsu makan menurun. Didapatkan kencing yang seperti air

teh, maupun tinja yang bewarna dempul. Demam kadang-kadang, tidak tinggi.Sempat memeriksakan

diri ke Rumah sakit, dilakukan pmeriksaan dan dikatakan terdapat tumor di liver. Pasien dirujuk ke RSCM

dan menjalani pemeriksaan dan selama ini kontrol di poli hepatologi

Sejak 8 jam SMRS pasien diketahui mengalami perubahan kesadaran, bicara meracau dan tidak

sesuai bila diajak berkomunikasi.trauma kepala disangkal, kelemahan sesisi dsangkal, pingsan disangkal,

kejang disangkal, muntah(-). Awalnya pasien masuk ke UGD dan kemudian melanjutkan perawatan di

bangsal penyakit dalam.Selama perawatan kesadaran mengalami perbaikan, (walau pun naik-

turun).Sempat dilakukan paresentesis sebanyak 3 kali tetapi, ascites muncul kembali.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik dan perut yang membuncit.Perut teraba tegang,

hepar maupun lien sulit dinilai melalui pemeriksaan fisik. Perut tampak membuncit, tegang, hepar dan

lien sulit dinilai, didapatkan venektasi maupun shifting dullness pada pemeriksaan abdomen.

Dari pemeriksaan penunjang tidak didapatkan bukti adanya infeksi hepatitis B maupun C.

hemoglobin didapatkan 8.1, Leukosist 10.910, dan thrombosit 294.000.enzim trans aminase didapatkan

meningkat (SGOT 155 dan SGPT 155 dan 41), penurunan albumin (2.61) dan peningkatan bilirubin

(23.77/21.39/2.38). Dari hasil USG didapatkan Suspek tumor kaput pancreas, multipel nodul hati lobus

kanan, obstruksi bilier intra dan ekstra hepatic, serta ascites. Sedangkan dari hasil CT scan didapatkan

Massa maligna pada segmen 3/4/5/8 hepar dengan kolateral dari vena porta ke vena umbilical dan

turtous vena lienalis disertai ascites, sugestif hepatoma, pembesaran KGB inguinal bilateral, dan ground

glass opacity pada basal kedua paru curiga pneumonia.

Sehingga dari data diatas dirumuskan masalah pada pasien ini adalah Sirosis Hepatis Child Pugh

C dengan EH gr I, disertai ascites refracter hiperbilirubinemia dan coagulopati, Ikterus obstruktif

intra&ekstrahepatik ec obstruksi massa tumor kaput pancreas et multiple nodul hepar, DM tipe 2, GD

belum terkontrol, danAnemia normositik normokrom ec perdarahan dd ACD dd hemolitik.

Selama perawatan pasien sempat dilakukan paresentesis sebanyak tiga kali, tetapi cairan ascites

tetap muncul kembali, sehingga kemudian direncanakan pemasangan pig tail.

III. Formulasi Masalah dan Pencarian Bukti

A. Formulasi Masalah

Berdasarkan kondisi diatas, maka kami mengajukan permasalahan bagaimana hasil (outcome)

dari pemasangan pig tail (indwelling catheter) pada pasien dengan ascites refracter.

B. Penelusuran Bukti

Untuk menjawab pertanyaan diatas kami melakukan pencarian dengan penggunakan di situs

PubMed maupun web-browser Google.Kata kunci yang dimasukkan adalah refractory ascites, pig tail,

malignancy. Didapatkan hasil sebagai berikut:

Dari situs PubMed, didapatkan dua (2) literatur dalam bahasa inggris.Satu literatur diekslusi

karena tidak relevan.Artikel tersebut memaparkan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi pasca

dilakukan parecentesis.

Dari web-browser Google didapatkan 22 artikel.Sebanyak 19 artikel dieklusi karena tidak

relevan dengan masalah.Didapatkan 3 literatur dalam bahasa inggris.Dua literatur dieklusi karena bukan

meta-analisis dan/atau RCT. Satu literatur berupa brief reports dan satu literatur berupa penelitian

retrospektif.

Dari pencarian melalui dua situs pencari tersebut, didapatkan satu literature berupa telaah

sistematis tentang pemasangan indwelling catheter untuk manajemen ascites refrakter maligna.

IV. Diskusi

ARTIKEL 1

Artikel yang berjudul Indwelling Catheters for the Management of Refractory Malignant Ascites:

A Systematic Literature Overview and Retrospective Chart Review dimuat dalam Journal of Pain and

Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009. Penelitian yang dilakukan oleh Nicole D.

Fleming, Angeles Alvarez-Secord, Vivian Von Gruenigen, Michael J. Miller, dan Amy P. Abernethy,

merupakan literature review dari 15 penelitian yang memenuhi kriteria, dengan total terdiri dari 221

pasien, yang bertujuan menilai keamanan dan efikasi dari pengunaan kateter indwelling intraperitoneal

(IP). Penelusuran kepustakaan dilakukan dengan menggunakan database dari MEDLINE (Ovid platform

dan PubMed). Hasil penelusuran mendapatkan 15 penelitian yang memenuhi kriteria inklusi untuk

dapat dimasukkan dalam meta analisis.5

Tulisan ini akan membahas 3 aspek dari penelitian diatas, yaitu Validitas, Kepentingan

(Importnce), dan Aplikasi-nya.

a. Validitas

Artikel diatas merupakan sebuah literature search dengan menggunakan Ovid Platfiorm dan

PubMed dengan janngka waktu 1996 sampai minggu pertama april 2008. Dengan hasil sebagai berikut:

Sehingga pada hasil akhirnya disertakan 15 artikel dalam penelitian ini. Berikut ini adalah

ringkasan dari penelitian-penelitian ini:

Sedangkan yang berasal dari restrospective chart review, dilakukan pada dua institusi

pendidikan, didapatkan 19 pasien dengan karkteristik sebbagai berikut:

Secara keseluruhan, 7 dari 158 pasien (4.4%) dengan tunneled catheters mengalami peritonitis,

1 dari 40 pasien (2.5%) dengan tunneled Pleurex catheter mengalami peritonitis, dan 13 dari 62 pasien

(21%) dengan untunneled IP catheter mengalami peritonitis. Kejadian tidak diinginkan lain adalah

kebocoran dari lokasi kateter (n =15 [6.8%]), selulitis ringan (n = 2 [0.9%]), hipotensi fatal (n = 2 [0.9%]),

infeksi yang berkaitan dengan kateter (n = 13 [5.9%]), dan oklusi kateter (n =12 [5.4%]).

Dari total 221 pasien yang direview pada literature ini, 198 pasien meninggal, dan 116 pasien

meninggal dengan kateter masih terpasang. Survival dari sejak pemasangan kateter sampai saat

meninggal berkisar antara 15 hari sampai 18 bulan.Sehingga , berdasarkan overview dari beberapa

literature ini menyimpulkan bahwa resiko peritonitis berkurang secara signifikan pada pasien dengan

sistem kateter disbanding dengan pasien tanpa sistem kateter.

Sedangkan dari penelitian retrospektif chart reiew, kebanyakan pasien (79%) tidak memakai

kateter, dan hanya 2 pasien yang menderita peritonitis, dimana satu pasien justru memakai kateter.

Sehingga, menurut review sistematik ini, faktor resiko peritonitis pada pemasangan IP

cathetermerupakan hal yang multifaktorial dan tergantung dari tipe kateter, proses penusukan,

prosedur sterilisasi dan pengalaman dari operator sendiri.

ARTIKEL 2

Artikel yang berjudulIndwelling catheters for the managementof malignant ascites, dimuat

dalam jurnal Support Care Cancer, Mei 2000, dengan penulis A Lee et al. artikel tersebut merupakan

sebuah retrospective study yang melibatkan semua pasien yang mendapatkan pemasangan indwelling

catheter untuk penanganan ascites maligna simptomatik dalam periode 4 tahun, mulai dari april 1993

sampai maret 1997. Penelitian ini dibuat untuk mengevaluasi keberhasilan teknis, komplikasi, dan

outcome dari pemasangan indwelling catheter.6

Pada penelitian ini, dilakukan evaluasi terhadap pemasangan 45 kateter pada 38 pasien, 7

diantaranya mndapat dua kali pemasangan kateter pada waktu yang berbeda. Dari jumlah tersebut, 8

pasien merupakan lost to follow up, sehingga analsis hanya dilakukan pada 37 pemasangan kateter pada

30 pasien.

Pada follow up, 37 kateter ini akhirnya dilepas kembali dengan berbagai alasan, yang dapat

dilihat dari tabel berikut:

Alasan Persentase Masih fungsional Hipotensi yang fatal Meninggal (non-korelasi dengan kateter) Ascites berkurang Permintaan pasien

2 (5,4%)

13 (35,1%) 8 (21,6%) 1 (2,7%)

Penyebab lain Sepsis Buntu (tak berhasil diatasi) Lokulasi

6 (16,2%) 5 (13,5%) 2 (5,4%)

Dari 37 pemasangan kateter ini 13 pasien mengalami infeksi.Tidak satu pun yang mengalami

bakteremia. Secara detil, infeksinya adalah sebagai berikut:

b. Kepentingan

Dari kesimpulan dua artikel diatas, memiliki hasil yang cukup penting dalam hal penentuan

manajemen dari ascites refracter pada keganasan. Dari kedua pembahasan artikel diatas, dapat

disimpulkan bahwa pemasangan indwell ing cathetermerupakan salah satu pilihan yang cukup baik

dalam tata laksana ascites refrakter pada keganasan,

c. Aplikasi (Applicability)

Pemasangan catheter (dalam hal ini indwell ing catheter) merupakan hal yang dapat dilakukan

pada kasus ini. Institusi tempat pasien dirawat memilki sumber daya (baik ahli maupun alat) untuk

melakukan prosedur pemasangan kateter sesuai dengan prosedur. Sehingga, diharapkan hasil EBCR ini

dapat diaplikasikan dalam pengambilan keputusan dalam tata laksana ascites refrakter pada keganasan.

Pengaplikasian jawaban atas masalah

Pengelolaanasitesganasadalahmasalahklinisyang penting ketikaascitesmenyebabkangejala yang

berat .terapiparacentesisyangberulangseringdiperlukan.Jikaterdapat sel-sel ganasdalamcairanascitesdan

tidak adamassa tumorintra-abdomen,maka terapi paliatifdapat dicapaipada beberapa pasiendengan

keganasanyang bersifat chemosensitive denganinjeksiintraperitonealobatsitotoksikyang sesuai.Pada

pasiendengan cairanasites tanpa ditemukan sel ganas didalamnya, tindakan

shuntperitoneovenousmungkin memil iki maknsapada pengontrolanascitesrefrakter.7

Walaupun demikian, tindakan paracentesis pun bukannya tanpa masalah terdapat beberapa

komplikasi dari tindakan paracentesis, terbagi menjadi komplikasi awal dan komplikasi akhir. Komplikasi

awal antara lain keluarnya keluarnya cairan dari tempat penusukan, pendarahan, nyeri di tempat

penusukan, dan lain-lain. Sedangkan yang termasuk komplikasi akhir adalah SBP, Hepatorenal

syndrome, encephalopati, demam, dan hematom abdominal.9

Dari kedua artikel diatas dapat dilihat komplikasi dan outcome yang dapat terjadi pada

pemasangan kateter adalah:

Artikel Artikel 1 Artikel 2 Jenis Overview sistematik Review Retrospektif Studi restrospektif

Komplikasi Peritonitis 20 (9%) 2 (11%) 13 (43%) Kebocoran 15 (6,8%) 2 (11%) 7 (18,9%) * Selulitis ringan 2 (0,9%) Tidak disebutkan Tidak disebutkan Hipotensi fatal 2 (0,9%) Tidak disebutkan 2 (5,4%) Infeksi 13 (5,9%) 2 (termasuk peritonitis) 13 (termasuk peritonitis ) Oklusi 12 (5,4%) 7 (37%) 5 (13,5%) *berhasil diatasi

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi

pada pemasangan kateter pada ascites refrakter, antara lain peritonitis, kebocoran pada tempatt

pemasangan, buntu pada saluran kateter,dan lain-lain.

Untuk kejadian peritonitis dan infeksi, faktor resikonya sendiri merupakan hal yang

multifaktorial dan tergantung dari tipe kateter, proses penusukan, prosedur sterilisasi dan pengalaman

dari operator sendiri.

Daftar Pustaka

1. J.T.Tamsma, H.J. Keizer, A. E. Meinders, Pathogenesis of malignant ascites: Starling's law of

capillary hemodynamics revisited. Annals of Oncology. 2001;12: p.1353-1357.

2. Howard M, Richard I, Douglas M. Coldwell, Robin L. Boyd-Kranis, Ravi Murthy, and David A. Van

Echo, Pleurx Tunneled Catheter in the Management of Malignant Ascites, J Vasc Interv

Radiol.2001; 12:37375

3. Janice A. Nagy, Kemp T. Herzberg, Jane M. Dvorak, and Harold F. Dvorak, Pathogenesis of

Malignant Ascites Formation: Initiating Events That Lead to FluidAccumulation. Cancer Res.

1993;53:p.2631-43.

4. Vicente Arroyo, Pere Gine, Alexander L. Gerbes, F.J Dudley, P. Gentilini, G. Laffi, Telfer N.

Reynolds et al, Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal

Syndrome in Cirrhosis, Hepatology. 1996;23(1):p.164-76

5. Nicole D. Fleming, Angeles Alvarez-Secord, Vivian Von Gruenigen, Michael J. Miller, and Amy P.

Abernethy, Indwelling Catheters for the Management of Refractory Malignant Ascites: A

Systematic Literature Overview and Retrospective Chart Review, Journal of Pain and Symptom

Management. 2009;38(3):p.341-9

6. A. Lee, T.N. Lau, K.Y. Yeong, Indwelling catheters for the management of malignant ascites,

Support Care Cancer. 2000;8:p.493-99

7. Rita Sood, Ascites : Diagnosis and Management, JIACM. 2000; 5(1):p.81-9

8. C. R. Tapping, L Ling, A Razack, PleurX drain use in the management of malignant ascites: safety,

complications, long-term patency and factors predictive of success, The British Journal of

Radiology. 2011:p.1-6

9. Signe Skovgaard Wiese, Christian Mortensen, Flemming Bendtsen, Few complications after

paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites, Dan Med Bul. 2011;58(1):p.1-5