JURNAL READING A Multicenter, Randomized, Controlled Study Evaluating Preventive Etanercept on Postoperative Pain After Inguinal Hernia Repair

Oleh:Fani Carolina

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2015A Multicenter, Randomized, Controlled Study Evaluating Preventive Etanercept on Postoperative Pain After Inguinal Hernia Repair

Latar Belakang: Nyeri post bedah kronik (CPSP) mempengaruhi 5% hingga 70% dari pasien, tergantung pembedahannya. Tidak ada penatalaksanaan yang tepat untuk CPSP,yang menyebabkan peningkatan perhatian pada pencegahan. Pada penelitian ini, kami ingin menentukan apakahpencegahan dengan etanercept dapat menurunkan besarnya nyeri post operasi dan menurunkan insidensi CPSP.Metode: Kami menggunakan penelitian multisenter, randomisasi pada 77 pasien yang membandingkan administrasi etanercept 50mg secara subkutan 9o menit sebelum operasi hernia inguinalis dengan saline. Pasien, dokter bedah, anestesiologi, dokter yang memberikan injeksi, perawat, dan evaluator dibutakan. Penilaian outcome primer adalah skala nyeri numerical 24 jam. Penilaian outcome sekunder adalah skor nyeri post anestesi, pemberian opioid 24 jam, waktu untuk analgesic pertama, dan skor nyeri dalam 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan.Hasil: Rata-rata skor nyeri 24 jam adala 3.3 (95% CI 3.2-4.6) pada etanercept dan 3.9 (95% CI 2.6-4.0) pada kelompok kontrol (P=0.22). Rata-rata penggunaan obat analgesic pada 24 jam pertama adalah 4.0 (SD 2.8) pada kelompok penelitian versus 5.8 (SD 4.2) pada kelompok kontrol (P=0.03). Dalam 1 bulan, 1- pasien (29%) pada kelompok penelitian mengeluhkan nyeri versus 21 (49%) pada kelompok kontrol (P=0.08). Munculnya nyeri pada 1 bulan secara signifikan berhubungan dengan nyeri pada 3 bulan (hazard ratio, 0.74; 99% CI, 0.520.97; P = 0.03).Kesimpulan: Walaupun pencegahan dengan etanercept lebih bagus dari saline dalam mengurangi nyeri post operasi dalam beberapa pengukuran, efeknya sangat kecil, sementara, dan tidak signifikan secara statistic. Regimen dosis yang berbeda pada populasi yang lebih besar harus di teliti di penelitian selanjutnya.

Semakin melonjaknya jumlah prosedur bedah, dan angka kematian terus menurun, penekanan yang lebih besar diberikan kepada ukuran hasil sekunder seperti nyeri pascaoperasi kronis (CPSP). kontroversi meliputi bahkan definisi CPSP, yang sering didefinisikan sebagai nyeri bertahan selama minimal 2 bulan setelah operasi. Satu sumber utama CPSP adalah nyeri setelah perbaikan hernia inguinal, yang mempengaruhi antara 10% dan 35% dari pasien. Hernia inguinal secara umum dibagi menjadi 2 jenis, tidak langsung dan langsung. Hernia tidak langsung untuk sekitar dua pertiga kasus, dan karena cacat bawaan pada cincin inguinalis internal. Sebagian besar orang cenderung muda, laki-laki yang sehat yang dapat mempersulit biaya ekonomi cacat pascaoperasi. Selain usia muda, risiko lain faktor-faktor untuk nyeri postherniorrhaphy termasuk nyeri dasar, tanda-tanda pra operasi dari kerusakan saraf,besarnya dan durasi nyeri pasca operasi, dan komplikasi bedah. Serupa dengan bentuk lain dari CPSP, sebagian besar kasus nyeri neuropatik dasar postherniorrhaphy. Dalam studi yang dilakukan oleh Aasvang et al. mengevaluasi 46 pasien dengan nyeri postherniorrhaphy menggunakan pengujian sensori kuantitatif, penulis menemukan bahwa sensitisasi sentral disfungsi sekunder serat kecil dan besar lebih prevalen pada pasien setelah perbaikan hernia dibandingkan dengan kelompok kontrol. Mekanisme yang mungkin termasuk adalah pembentukan neuroma dari cedera saraf langsung, jeratan saraf dari bekas luka perekat jaringan, dan reaksi inflamasi untuk penempatan mesh.Tidak ada pengobatan standar untuk CPSP. Algoritma pengobatan farmakologis umumnya ekstrapolasi dari studi yang dilakukan di negara-negara nyeri neuropatik lain, karena ada kekurangan studi yang dilakukan pada pasien dengan CPSP. Untuk beberapa yang ada, hasilnya beragam. Ketika pengobatan konservatif gagal, pendekatan intervensi seperti frekuensi radio berdenyut dari ganglion akar dorsal dan stimulasi sumsum tulang belakang dapat dipertimbangkan. Tidak adanya perawatan yang efektif telah menyebabkan kebangkitan dalam penelitian tentang pencegahan analgesia. Analgesia preventif dimaksudkan untuk mengurangi atau mencegah rasa sakit pascaoperasi oleh berarti meminimalkan inflamasi yang memulai dan memperkuat rasa sakit nosispetif sebelum stimulus terjadi. Mengingat korelasi kuat antara tingkat nyeri pascaoperasi akut dan perkembangan selanjutnya dari CPSP, meminimalkan rasa sakit setelah operasi menjadi lebih kritis.Satu kelas obat biologis yang belum kritis dievaluasi dalam konteks ini adalah inhibitor tumor necrosis factor-alpha (TNF-). TNF-is dirilis oleh berbagai jenis sel yang berbeda setelah cedera jaringan. Mengingat peran integral yang dalam inisiasi respon inflamasi dan aktivasi sitokin lainnya, penggunaan inhibitor TNF untuk mengobati nyeri telah menghasilkan ketertarikan intens dalam komunitas obat nyeri.Dalam studi praklinis, injeksi TNF- atau aplikasi untuk saraf telah ditunjukkan untuk memperoleh neuropatologi dan tanda-tanda nyeri neuropatik, seperti allodynia dan hiperalgesia. TNF- juga memainkan peran penting dalam pembentukan neuroma melalui aktivasi protein kinase yang merangsang proliferasi fibroblast dalam saraf yang rusak, tapi yang paling menguntungkan adalah bahwa preemptive inhibitor TNF telah terbukti mengurangi kedua saraf cedera dan perilaku nyeri neuropatik yang terkait pada model binatang. Dalam upaya untuk menjelaskan masalah dari CPSP, kami melakukan penelitian multisenter, acak, placebocontrolled studi dengan 3 tujuan utama: (1) untuk menentukan apakah administrasi pencegahan inhibitor TNF dapat mengurangi nyeri pasca operasi akut dan mencegah CPSP; (2) untuk menentukan epidemiologi nyeri postherniorrhaphy kronis; dan (3) untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan pengembangan CPSP.

METODEPeserta StudiIzin untuk melakukan studi ini diberikan oleh IRBs dari Walter Reed Army Medical Center, Bronx Veterans Administrasi Medical Center of Mount Sinai School of Medicine, dan University of Pittsburgh, serta semua subyek yang disediakan persetujuan informasi tertulis. Itu terdaftar pada bulan Januari 2009 dengan ClinicalTrials.gov, identifier NCT00825344. Semua prosedur dan tindak lanjut terjadi antara Februari 2009 dan November 2011. Kriteria inklusi adalah hernia inguinalis ditunjukkan oleh baik pemeriksaan fisik atau pencitraan, pasien dijadwalkan untuk menjalani perbaikan terbuka, unilateral hernia inguinal di bawah anestesi umum atau dipantau perawatan anestesi, dan nyeri muncul untuk kurang dari 2 tahun. Kriteria eksklusi adalah: usia 7/10 intensitas; kondisi kejiwaan tidak terkontrol (misalnya, gangguan stres pasca trauma atau penggunaan obat-obatan) yang dapat mengganggu hasil pengobatan; dan kehamilan. Sebelum memulai penelitian, analisis daya ditentukan bahwa 38 pasien di masing-masing kelompok yang diperlukan memiliki kesempatan 85% untuk mendeteksi 1,5 poin perbedaan rata-rata 0 hingga 10 skala penilaian numerik (NRS) skor nyeri untuk 24 jam periode setelah operasi menggunakan 2-sided t-tes dengan set level 0,05, dan tingkat dropout diantisipasi