각 종 서 식

2006 치과건강보험요양급여기준 및 해설

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 263

[별지 제6호서식]외래 입원 (퇴원 간) 진료비 계산서 영수증

환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료

부터 까지 야간 공휴일

진 료 과 목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 수증 번호(연월-일련번호)

항 목 요양 여(①+②) 비 여③ 액산정내역

필

수

항

목

진 찰 료 진료비총액④(①+②+③)입 원 료

식 환자부담총액⑤(①+③)투약 조제료

주 사 료 이미납부한 액⑥마 취 료

처치 수술료수납 액⑦(⑤-⑥)

카드

수증

검 사 료

합계 상진단

방사선치료료수증(소득공제지출증빙)

신분확인번호

치 료 재 료 승인번호

요양기 임의활용공간액본인부담 ―

선

택

항

목

재활 물리치료료

정 신 요 법 료

C T 진 단 료

MRI 진단료

음 진단료

보철교정료

수 료

선 택 진 료 료

계

본인부담 ① ―

보험자부담 ② ―

사업자등록번호 상 호

사업장 소재지 성 명 983265 년 월 일

이 계산서 수증은 소득세법상 의료비 는 조세특례제한법상 수증( 수증 승인번호가

기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다

이 계산서 수증에 한 세부내역을 요구할 수 있습니다

액본인부담이란 국민건강보험법 시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용의

본인 액부담항목 비용을 말합니다

주 항목 선택항목은 요양기 의 특성에 따라 추가 는 생략이 가능합니다

알림 수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 http 수증kr

150times200(보존용지(2종)70ｇ)

264 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제12호서식]

간이 외래 진료비 계산서 영수증

환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료

야간 공휴일

항 목 액

본 인 부 담 ①

비 여②

보 험 자 부 담 ③

총수납 액 (①＋②)

카드

수증

합계

사업자등록번호 상 호

사 업 장 소 재 지 성 명 983265

년 월 일

이 계산서 수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

이 계산서 수증에 한 세부내역을 요구할 수 있습니다

주 이 계산서 수증은 요양기 종합병원병원치과병원한방병원 요양병원을 제외한

요양기 이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다

100times130(보존용지(2종)70ｇ)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 265

[별지 제12호의2서식]

진료비(약제비) 납입 확인서

환자성명 주민등록번호

진료조제일자(진료기간)

구분(입원외래)

진료비(약제비) 내 역 소득공제 상액

총 액보험자

부담액

환자

부담액카드

수증

계

소득공제 상액 총계

사업자등록번호 상 호

사업장 소재지 성 명 983265

년 월 일

이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

주 소득세법 시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액 미용성형수술을 한 비용

건강증진을 한 의약품 구입비용은 소득공제 상액에 포함되지 않습니다

알림 수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 http 수증kr

210times297(보존용지(2종)70ｇ)

266 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제13호서식〕

본인부담금수납대장

연 월 일 환 자 성 명수 납 액 (원)

계 요양 여 비 여

주 1 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다

2 요양 여에는 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용

의 본인 액부담항목비용을 포함합니다

210mmtimes297mm(보존용지(2종)70g)

274 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서

요 양 기 명 칭

요 양 기 기 호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호 )

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요 양 기 주 소 우편번호

화 번 호

신 청 구 분요양 여비용 방문일자별 작성 ( )

요양 여비용 월 통합 작성 ( )

용 연 월 ( )년 ( )월 수분부터

건강보험요양 여비용 청구방법 심사청구서명세서 서식 작성요령 등

련 규정에 의거 요양(의료) 여비용명세서 작성방법을 변경신청합니다

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 심사평가원 본원 서식개선 추진

(190 x 268 신문용지 50g)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 263

[별지 제6호서식]외래 입원 (퇴원 간) 진료비 계산서 영수증

환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료

부터 까지 야간 공휴일

진 료 과 목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 수증 번호(연월-일련번호)

항 목 요양 여(①+②) 비 여③ 액산정내역

필

수

항

목

진 찰 료 진료비총액④(①+②+③)입 원 료

식 환자부담총액⑤(①+③)투약 조제료

주 사 료 이미납부한 액⑥마 취 료

처치 수술료수납 액⑦(⑤-⑥)

카드

수증

검 사 료

합계 상진단

방사선치료료수증(소득공제지출증빙)

신분확인번호

치 료 재 료 승인번호

요양기 임의활용공간액본인부담 ―

선

택

항

목

재활 물리치료료

정 신 요 법 료

C T 진 단 료

MRI 진단료

음 진단료

보철교정료

수 료

선 택 진 료 료

계

본인부담 ① ―

보험자부담 ② ―

사업자등록번호 상 호

사업장 소재지 성 명 983265 년 월 일

이 계산서 수증은 소득세법상 의료비 는 조세특례제한법상 수증( 수증 승인번호가

기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다

이 계산서 수증에 한 세부내역을 요구할 수 있습니다

액본인부담이란 국민건강보험법 시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용의

본인 액부담항목 비용을 말합니다

주 항목 선택항목은 요양기 의 특성에 따라 추가 는 생략이 가능합니다

알림 수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 http 수증kr

150times200(보존용지(2종)70ｇ)

264 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제12호서식]

간이 외래 진료비 계산서 영수증

환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료

야간 공휴일

항 목 액

본 인 부 담 ①

비 여②

보 험 자 부 담 ③

총수납 액 (①＋②)

카드

수증

합계

사업자등록번호 상 호

사 업 장 소 재 지 성 명 983265

년 월 일

이 계산서 수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

이 계산서 수증에 한 세부내역을 요구할 수 있습니다

주 이 계산서 수증은 요양기 종합병원병원치과병원한방병원 요양병원을 제외한

요양기 이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다

100times130(보존용지(2종)70ｇ)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 265

[별지 제12호의2서식]

진료비(약제비) 납입 확인서

환자성명 주민등록번호

진료조제일자(진료기간)

구분(입원외래)

진료비(약제비) 내 역 소득공제 상액

총 액보험자

부담액

환자

부담액카드

수증

계

소득공제 상액 총계

사업자등록번호 상 호

사업장 소재지 성 명 983265

년 월 일

이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

주 소득세법 시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액 미용성형수술을 한 비용

건강증진을 한 의약품 구입비용은 소득공제 상액에 포함되지 않습니다

알림 수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 http 수증kr

210times297(보존용지(2종)70ｇ)

266 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제13호서식〕

본인부담금수납대장

연 월 일 환 자 성 명수 납 액 (원)

계 요양 여 비 여

주 1 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다

2 요양 여에는 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용

의 본인 액부담항목비용을 포함합니다

210mmtimes297mm(보존용지(2종)70g)

274 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서

요 양 기 명 칭

요 양 기 기 호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호 )

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요 양 기 주 소 우편번호

화 번 호

신 청 구 분요양 여비용 방문일자별 작성 ( )

요양 여비용 월 통합 작성 ( )

용 연 월 ( )년 ( )월 수분부터

건강보험요양 여비용 청구방법 심사청구서명세서 서식 작성요령 등

련 규정에 의거 요양(의료) 여비용명세서 작성방법을 변경신청합니다

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 심사평가원 본원 서식개선 추진

(190 x 268 신문용지 50g)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

264 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제12호서식]

간이 외래 진료비 계산서 영수증

환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료

야간 공휴일

항 목 액

본 인 부 담 ①

비 여②

보 험 자 부 담 ③

총수납 액 (①＋②)

카드

수증

합계

사업자등록번호 상 호

사 업 장 소 재 지 성 명 983265

년 월 일

이 계산서 수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

이 계산서 수증에 한 세부내역을 요구할 수 있습니다

주 이 계산서 수증은 요양기 종합병원병원치과병원한방병원 요양병원을 제외한

요양기 이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다

100times130(보존용지(2종)70ｇ)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 265

[별지 제12호의2서식]

진료비(약제비) 납입 확인서

환자성명 주민등록번호

진료조제일자(진료기간)

구분(입원외래)

진료비(약제비) 내 역 소득공제 상액

총 액보험자

부담액

환자

부담액카드

수증

계

소득공제 상액 총계

사업자등록번호 상 호

사업장 소재지 성 명 983265

년 월 일

이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

주 소득세법 시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액 미용성형수술을 한 비용

건강증진을 한 의약품 구입비용은 소득공제 상액에 포함되지 않습니다

알림 수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 http 수증kr

210times297(보존용지(2종)70ｇ)

266 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제13호서식〕

본인부담금수납대장

연 월 일 환 자 성 명수 납 액 (원)

계 요양 여 비 여

주 1 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다

2 요양 여에는 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용

의 본인 액부담항목비용을 포함합니다

210mmtimes297mm(보존용지(2종)70g)

274 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서

요 양 기 명 칭

요 양 기 기 호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호 )

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요 양 기 주 소 우편번호

화 번 호

신 청 구 분요양 여비용 방문일자별 작성 ( )

요양 여비용 월 통합 작성 ( )

용 연 월 ( )년 ( )월 수분부터

건강보험요양 여비용 청구방법 심사청구서명세서 서식 작성요령 등

련 규정에 의거 요양(의료) 여비용명세서 작성방법을 변경신청합니다

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 심사평가원 본원 서식개선 추진

(190 x 268 신문용지 50g)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 265

[별지 제12호의2서식]

진료비(약제비) 납입 확인서

환자성명 주민등록번호

진료조제일자(진료기간)

구분(입원외래)

진료비(약제비) 내 역 소득공제 상액

총 액보험자

부담액

환자

부담액카드

수증

계

소득공제 상액 총계

사업자등록번호 상 호

사업장 소재지 성 명 983265

년 월 일

이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다

주 소득세법 시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액 미용성형수술을 한 비용

건강증진을 한 의약품 구입비용은 소득공제 상액에 포함되지 않습니다

알림 수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 http 수증kr

210times297(보존용지(2종)70ｇ)

266 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제13호서식〕

본인부담금수납대장

연 월 일 환 자 성 명수 납 액 (원)

계 요양 여 비 여

주 1 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다

2 요양 여에는 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용

의 본인 액부담항목비용을 포함합니다

210mmtimes297mm(보존용지(2종)70g)

274 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서

요 양 기 명 칭

요 양 기 기 호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호 )

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요 양 기 주 소 우편번호

화 번 호

신 청 구 분요양 여비용 방문일자별 작성 ( )

요양 여비용 월 통합 작성 ( )

용 연 월 ( )년 ( )월 수분부터

건강보험요양 여비용 청구방법 심사청구서명세서 서식 작성요령 등

련 규정에 의거 요양(의료) 여비용명세서 작성방법을 변경신청합니다

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 심사평가원 본원 서식개선 추진

(190 x 268 신문용지 50g)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

266 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제13호서식〕

본인부담금수납대장

연 월 일 환 자 성 명수 납 액 (원)

계 요양 여 비 여

주 1 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다

2 요양 여에는 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양 여비용

의 본인 액부담항목비용을 포함합니다

210mmtimes297mm(보존용지(2종)70g)

274 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서

요 양 기 명 칭

요 양 기 기 호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호 )

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요 양 기 주 소 우편번호

화 번 호

신 청 구 분요양 여비용 방문일자별 작성 ( )

요양 여비용 월 통합 작성 ( )

용 연 월 ( )년 ( )월 수분부터

건강보험요양 여비용 청구방법 심사청구서명세서 서식 작성요령 등

련 규정에 의거 요양(의료) 여비용명세서 작성방법을 변경신청합니다

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 심사평가원 본원 서식개선 추진

(190 x 268 신문용지 50g)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

274 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서

요 양 기 명 칭

요 양 기 기 호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호 )

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요 양 기 주 소 우편번호

화 번 호

신 청 구 분요양 여비용 방문일자별 작성 ( )

요양 여비용 월 통합 작성 ( )

용 연 월 ( )년 ( )월 수분부터

건강보험요양 여비용 청구방법 심사청구서명세서 서식 작성요령 등

련 규정에 의거 요양(의료) 여비용명세서 작성방법을 변경신청합니다

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 심사평가원 본원 서식개선 추진

(190 x 268 신문용지 50g)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 275

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서

요양기 명칭

요양기 기호

표 자 성 명

주 민 등 록 번 호

(법인등록번호)

표 자 주 소 우편번호

화 번 호

요양기 주소 우편번호

화 번 호

신 청 사 유

요양 여비용명세서 수기 작성 ( )

워드 로세서 FORTRAN 등의 언어만 지원 ( )

Window95이하의 운 체제 ( )

정보시스템 미구축 신규개설기 ( )

기타 (사유 )

상기 사유로 인하여 ldquo다 바코드 출력rdquo란에 다 바코드를 기재할 수 없어 다

바코드 기재 외기 으로 신청합니다

다 바코드 기재 외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임

년 월 일

신청인 요양기

표 자 (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출처 해당 요양기 종별 소재지별 심사평가원 본지원

(190 x 268 신문용지 50g)

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

276 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제14호서식〕〈개정 200112 31〉

요양급여행위결정신청서 처리기간

150일

신청인

기 (단체)명 기 기 호 는 업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

행 명

한 명

문명(한문명)

행 분류에 의한 항목번호

의견서 는 심의서 련 학회 는 단체 년 월 일

목 임상 응증 실시방법

소요장비소요재료 약제

상 가 치 수 (추정)

년 간 실 시 빈 도 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 행 에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인) 담 당 자 성 명 화번호 보건복지부장 귀하

구비서류 1 련 학회 는 련 의료단체의 의견서나 의료법에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료 2 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료 3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 상 가치 수 비교 등을 포함합니다) 4 국내외 실시 황에 한 자료(최 실시년도 실시기 명 실시건수 등을 포함합니다) 5 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료 6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

작성요령 1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다 2 소요장비소요재료 약제란에는 소요장비의 명칭구입가격구입처 내구연한 소요

재료는 명칭구입가격구입처 1회사용량반복사용가능횟수 약제는 명칭구입가격구입처 1회 사용량

등을 구체 으로 기재하시기 바랍니다 3 행 분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 한방과 련 회 는 련 학회에서 제

정된 행 분류항목을 기재합니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 277

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

요양 여행 결정신청서

작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원

행 문평가 원회)

행 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

278 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

[별지 제15호서식] 〈개정 20011231〉

약제결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고

) 번호 년 월 일

효능효과용법용량

주 성 분 명 함 량

포 장 단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간 사용량(추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

약제에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장단 매가 비교 등을

포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

구비서류

1 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

2주성분명 함량란은 허가증상의 주성분명 함량을 모두 기재하되

반드시 문명으로 기재하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품))

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 279

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

약제결정신청서 작성제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가

원 약제 문평가 원회)

약제 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

280 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

〔별지 제16호서식〕〈개정 20011231〉

치료재료결정신청서 처리기간

150일

신

청

인

기 (단체)명 기 기호 는

업허가번호

소재지(주소) ( 화 )

성 명 주민등록번호

제 품 명 분 류 번 호

제조(수입)품목허가(신고) 번호 연월일

효 능 효 과 용 법

주 재 질 함 량

포장단 규 격 포장단 최소단

매 정 가 포장단 별 최소단 별

연간사용량 (추정)

비 고

국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여

치료재료에 한 요양 여 상여부의 결정을 신청합니다

년 월 일

신 청 인 (서명 는 인)

담 당 자 성 명

화번호

보건복지부장 귀하

구비서류

1 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

2 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

3 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장단 매가 비교 등

을 포함합니다)

4 국내외 사용 황에 한 자료(최 사용년도 사용기 명 사용건수 등을 포함합니다)

5 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

6 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

주 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다

210mmtimes297mm(일반용지 60g(재활용품)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 281

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신청인처리기

보건복지부

치료재료결정신청서 작성 제출

수

(보건복지부 는 건강보험심사평가원 치

료재료 문평가 원회)

치료재료 문평가 원회 검토 완료

보건복지부장 보고

( 수후 120일 이내)

보건복지부장 결정고시

( 수후 150일 이내) 건강보험심의조정 원회 심의

(뒷면)

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함

282 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

수 신 건강보험심사평가원 ( )지원장

제 목 의약품구입내역목록표 제출과 련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 련하여 우리 요양기 의 년

월 일부터 같은해 월 일까지1) 진료비 청구내역 약품가격은

년 월 일부터 같은해 월 일까지2)의 의약품 실구입약가 가 평균

가격과 같음을 확인합니다

제출일 2005

확인자 요 양 기 명

요양기 기호

개설자( 표자) (인)

주민등록번호

주 1) 진료비청구기간을 기재하는데 매분기 둘째달 일부터 3월의 기간을 기재함

2) 목록표제출신고 상기간인 매분기 기간을 기재함