BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kolesistitis adalah inflamasi yang terjadi pada kandung empedu dan terbagi

menjadi akut dan kronis. Kolesistitis akut biasanya terjadi akibat adanya sumbatan duktus

sistikus oleh batu. Namun terdapat beberapa faktor risiko lain yang dapat meningkatkan

insidensi terjadinya kolesistitis. Di Amerika 10-20% penduduknya menderita kolelitiasis

(batu empedu) dan sepertiganya juga menderita kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering

terjadi pada wanita, usia tua dan lebih sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita,

terutama pada wanita-wanita hamil dan yang mengkonsumsi obat-obatan hormonal,

insidensi kolesistitis akut lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitan

dengan kadar progesteron yang tinggi yang menyebabkan stasis aliran kandung empedu.

(Lambou, 2008). Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk,

insidensi kolesistitis dan kolelithiasis relatif lebih rendah dibandingkan dengan negara-

negara barat.(Nurhadi, 2012)

Kolelitiasis masih merupakan masalah gastrointestinal yang sering dijumpai.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prevalensi terjadinya kolelitiasis. Batu

empedu merupakan endapan dari salah satu atau beberapa komponen empedu, dimana

batu empedu tersebut dapat digolongkan menjadi batu kolesterol, pigmen coklat, dan

pigmen hitam. Terdapat 3 spektrum tahapan kolelitiasis, yakni asimtomatik, simtomatik,

dan kolesistitis dengan komplikasi. Gejala klinis spesifik untuk mendiagnosis kolesistitis

adalah kolik bilier. Metode pencitraan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

kolelitiasis adalah USG, ERCP, CT-scan, MRI, maupun MRCP. Telah menjadi

kesepakatan bahwa kolelitiasis asimtomatik tidak memerlukan terapi, meskipun untuk

tujuan profilaksis. Pilihan utama terapi kolelitiasis simtomatik adalah kolesistektomi,

tetapi penentuan waktu operasi masih menjadi perdebatan (Keshav et al, 2015).

Sampai saat ini kolelitiasis masih merupakan salah satu penyakit gastrointestinal

yang sering ditemui. Di beberapa negara Barat dilaporkan bahwa keluhan yang berkaitan

1

dengan penyakit batu empedu dan komplikasinya merupakan penyebab terbanyak

perawatan untuk kelompok kelainan gastrointestinal. Meskipun sebagian besar memiliki

batu tanpa gejala, manakala simptom muncul tidak jarang berlanjut dengan masalah dan

penyulit yang penatalaksanaannya membutuhkan biaya tinggi.(Keshav et al, 2015)

Kolesistektomi merupakan terapi definitif pada pasien dengan kolesistitis akut.

Kolesistektomi awal (early cholecystectomy) dilakukan dalam waktu 2 sampai 3 hari,

yang mana hal ini lebih disukai daripada kolesistektomi interval (interval

cholecystectomy) atau kolesistektomi tertunda (delayed cholecystectomy) yang dilakukan

dalam waktu 6 sampai 10 minggu setelah terapi medis awal. Sekitar 20% dari pasien

yang gagal dengan terapi medis awal dan memerlukan operasi selama pemberian terapi

medis awal atau sebelum akhir dari periode cooling-off yang direncanakan.(Saquib,

2013).

Sejak 20 tahun terakhir, sejumlah ahli bedah menyukai kebijakan operasi awal.

Beberapa penelitian acak yang dilakukan pada awal tahun 1980 telah menunjukkan

bahwa melakukan kolesistektomi awal (early cholecystectomy) pada kolesistitis akut

adalah lebih baik dari pada kolesistektomi tertunda (delayed cholecystectomy) dari segi

lamanya rawat inap di rumah sakit yang lebih singkat, kelayakan operasi dan kedua

operasi tersebut memiliki tingkat resiko mortalitas dan morbiditas yang sama.(Saquib,

2013)

Tindakan early cholecystectomy dan interval cholesistectomy memiliki

keuntungan dan kerugian , dimana keuntungan early cholecystectomy ialah lebih pendek

perawatan dirumah sakit dibandingkan interval cholecystectomy dan kerugiannya ialah

waktu operasi yang lebih lama dan tingkat kesulitan pre operatif yang lebih tinggi serta

komplikasi post operatif yang lebih banyak dibandingkan interval cholecystectomy.

(Saquib, 2013)

B. Rumusan Masalah Penelitian

Apakah terdapat perbedaan outcome klinis pada tindakan early cholecystectomy

dan interval cholecystectomy pada kolesistitis kalkulosus.

2

C. Tujuan Penelitian

Mengetahui perbedaan outcome operasi antara tindakan early cholecystectomy

dan interval cholecystectomy pada kolesistitis kalkulosus.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teori

Penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan dalam bidang bedah

mengenai tindakan early cholecystectomy dan interval cholecystectomy pada kolesistitis

kalkulosus.

2. Manfaat Klinis

Melakukan penatalaksanaan yang tepat dan sesuai sehingga untuk ke depannya hal

ini dapat diaplikasikan dalam penatalaksanaan pada kolesistitis kalkulosus di Rumah

Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori

1. Anatomi Kandung Empedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak tepat

dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum,

dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujungnya buntu dari kandung empedu. Korpus

merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari

kandung empedu.(Albert et al, 2016)

Ukuran kandung empedu pada orang dewasa adalah 7 cm hingga 10 cm dengan

kapasitas lebih kurang 30 ml. Kandung empedu menempel pada hati oleh jaringan ikat

longgar, yang mengandung vena dan saluran limfatik yang menghubungkan kandung

empedu dengan hati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area anatomi: fundus,

korpus, infundibulum, dan kolum (Avunduk, 2002). Saluran biliaris dimulai dari

kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju ke duktus biliaris. Duktus yang besar

bergabung dengan duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bermuara ke duktus

hepatikus komunis di porta hepatis. Ketika duktus sistika dari kandung empedu

bergabung dengan duktus hepatikus komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis.

Duktus biliaris komunis secara umum memiliki panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm,

melewati duodenum menuju pangkal pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri

(Avunduk, 2002).

Suplai darah ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal

dari arteri hepatikus kanan. Asal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang,

namun 95 % berasal dari arteri hepatik kanan (Debas, 2004). Aliran vena pada kandung

empedu biasanya melalui hubungan antara vena vena kecil. Vena-vena ini melalui

permukaan kandung empedu langsung ke hati dan bergabung dengan vena kolateral dari

saluran empedu bersama dan akhirnya menuju vena portal. Aliran limfatik dari kandung

4

empedu menyerupai aliran venanya. Cairan limfa mengalir dari kandung empedu ke hati

dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus atau sekelompok nodus.

Dari nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada vena portal.

Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik dan parasimpatetik, yang

melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf

postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan

arteri hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal dari

cabang nervus vagus (Welling & Simeone, 2009).

Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu

yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang

lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Duktus

hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.(Albert et al,

2016)

Gambar 1. Gambaran anatomi kandung empedu (Winslow T, 2015)

2. Fisiologi

Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600-

1200 ml/hari.Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu. Diluar waktu

makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini

5

mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer dari kandung empedu adalah

memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu

memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali

dan mengurangi volumenya 80-90%.(Albert et al, 2016).

Menurut Albert et al, 2016 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :

1. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena

asam empedu yang melakukan dua hal antara lain : asam empedu membantu

mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil

dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu

membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui

membran mukosa intestinal.

2. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan

yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran

hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini

terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan.

Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu,

tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter

oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum. Selain

kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang

menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu

mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon

terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan,

pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang

adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam

waktu sekitar 1 jam.

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%)

cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam

empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali

produksi normal kalau diperlukan.(Albert et al, 2016)6

3. Definisi

Kolelitiasis atau batu empedu pada hakekatnya merupakan endapan satu atau

lebih komponen empedu (kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium dan protein.

(Bravo et al, 2016).

Kolelitiasis (kalkuli atau batu empedu) biasanya di bentuk dalam kadung empedu

dari bahan-bahan padat empedu dalam hal bentuk, ukuran, dan komposisinya ada dua

jenis utama batu empedu : batu pigmen yang terdiri atas pigmen empedu tak jenuh yang

jumlahnya berlebihan, dan batu kolestrol, yang merupakan bentuk paling umum. Faktor-

faktor resiko pada batu empedu termasuk sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan

saluran empedu faktor-faktor resiko untuk batu kolestrol termasuk kontrasepsi oral,

estrogen, dan klofibrat. Wanita mengalami batu kolesterol dan penyakit kandung empedu

empat kali lebih sering di banding pria : biasanya di atas 40 tahun, multi para, dan

obesitas.

Kolelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam

kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol, pigmen

empedu, kalsium dan matriks inorganik.(Gustawan, 2011).

Kolelitiasis adalah adanya batu yang terdapat di dalam kandung empedu atau

saluran empedu (duktus koledokus) atau keduanya.

Gambar 2. Batu Empedu (Albert J,2016)

7

4. Epidemiologi

Dari mereka yang dirawat di rumah sakit karena penyakit traktus bilier, 20%

mengalami kolesistitis akut. Dan jumlah kolesistektomi secara perlahan meningkat,

terutama pada lansia. Distribusi jenis kelamin untuk batu empedu adalah 2-3 kali lebih

sering pada wanita dibandingkan pada pria, sehingga insiden kolesistitis kalkulus juga

lebih tinggi pada wanita. Kadar progesteron yang tinggi selama kehamilan dapat

menyebabkan empedu stasis, sehingga insiden penyakit kandung empedu pada wanita

hamil juga tinggi. Kolesistitis kalkulus dijumpai lebih sering pada pria usia lanjut.

Insidensi kolesistitis meningkat seiring dengan usia. Penerangan secara fisiologi

untuk meningkatnya kasus penyakit batu empedu dalam populasi orang yang lebih tua

kurang difahami. Meningkatnya kadar insidensi untuk laki-laki yang lebih berusia telah

dikaitkan dengan rasio perubahan androgen kepada estrogen.(Parmar et al, 2015)

5. Etiologi

Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti, adapun faktor

predisposisi terpenting, yaitu : gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya

perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu.

Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam

pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol mengekskresi

empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap

dalam kandung empedu (dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk

membentuk batu empedu.

Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi

progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-unsur tersebut. Gangguan

kontraksi kandung empedu atau spasme spingteroddi, atau keduanya dapat menyebabkan

statis. Faktor hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin) dapat dikaitkan dengan

keterlambatan pengosongan kandung empedu.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu.

Mukus meningkatkan viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat berperan

8

sebagai pusat presipitasi/ pengendapan. Infeksi lebih timbul akibat dari terbentuknya

batu, dibanding penyebab terbentuknya batu.(Keshav et al, 2015; Albert et al, 2016)

6. Patofisiologi

Seperti telah disebutkan sebelumnya, sembilan puluh persen kasus kolesistitis

melibatkan batu di saluran sistikus (kolesistitis kalkulus), dan 10% sisanya merupakan

kasus kolesistitis kalkulus. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis

akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu.

Kolesistitis kalkulus akut disebabkan oleh tersumbatnya duktus sistikus hingga

menyebabkan distensi kandung empedu.

Biasanya sumbatan ini adalah disebabkan adanya batu empedu yang mempunyai 2

tipe yaitu batu kolesterol dan batu pigmen. Pada batu kolesterol, empedu yang

disupersaturasi dengan kolesterol dilarutkan dalam daerah hidrofobik micelle, kemudian

terjadinya kristalisasi dan akhirnya prepitasi lamellar kolesterol dan senyawa lain

membentuk matriks batu. Pada batu pigmen, ada dua bentuk yakni batu pigmen murni

dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil, sangat keras dan

penampilannya hijau sampai hitam. Proses terjadinya batu ini berhubungan dengan

sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang

mengendap di dalam empedu. Sirosis dan statis biliaris merupakan predisposisi

pembentukan batu pigmen.(Albert J, 2016)

Batu empedu yang mengobstruksi duktus sistikus menyebabkan cairan empedu

menjadi stasis dan kental, kolesterol dan lesitin menjadi pekat dan seterusnya akan

merusak mukosa kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau peradangan dan supurasi.

Seiring membesarnya ukuran kantong empedu, aliran darah dan drainase limfatik

menjadi terganggu hingga menyebabkan terjadinya di dinding kandung empedu iskemia,

nekrosis mukosa dan jika lebih berat terjadinya ruptur.(Albert J,2016)

Sementara itu, mekanisme yang akurat dari kolesistitis akalkulus tidaklah jelas,

namun beberapa teori mencoba menjelaskan. Radang mungkin terjadi akibat kondisi

dipertahankannya konsentrat empedu, zat yang sangat berbahaya, di kandung empedu,

pada keadaan tertentu. Misalnya pada kondisi puasa berkepanjangan, kantong empedu

tidak pernah menerima stimulus dari kolesistokinin (CCK) untuk mengosongkan isinya,

9

dengan demikian, empedu terkonsentrasi dan tetap stagnan di lumen.(Keshav et al, 2015;

Albert et al, 2016)

Gambar3. Kolesistitis Akut yang disebabkan oleh batu empedu.(Albert J,2016)

Batu empedu terjadi karena adanya zat tertentu dalam empedu yang hadir dalam

konsentrasi yang mendekati batas kelarutan mereka. Bila empedu terkonsentrasi di dalam

kandung empedu, larutan akan berubah menjadi jenuh dengan bahan-bahan tersebut,

kemudian endapan dari larutan akan membentuk Kristal mikroskopis. Kristal

terperangkap dalam mukosa bilier, akan menghasilkan suatu endapan. Oklusi dari saluran

oleh endapan dan batu menghasilkan komplikasi penyakit batu empedu.(Debas,2004)

Pada kondisi normal kolesterol tidak mengendap di empedu karena mengandung

garam empedu terkonjugasi dan lesitin dalam jumlah cukup agar kolesterol berada di

dalam larutan misel. Jika rasio konsentrasi kolesterol berbanding garam empedu dan

lesitin meningkat, maka larutan misel menjadi sangat jenuh. Kondisi yang sangat jenuh

ini mungkin karena hati memproduksi kolesterol dalam bentuk konsentrasi tinggi. Zat ini

kemudian mengendap pada lingkungan cairan dalam bentuk kristal kolesterol.

(Debas,2004)

Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktif

disekresi ke dalam empedu oleh hati. Sebagian besar bilirubin di dalam empedu berada

dalam bentuk konjugat glukoronida yang larut dalam air dan stabil, tetapi sebagian kecil

terdiri dari bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi, seperti lemak, fosfat,

10

karbonat, dan anion lainnya cenderung untuk membentuk presipitat tak larut dengan

kalsium. Kalsium memasuki empedu secara pasif bersama dengan elektrolit lain. Dalam

situasi pergantian heme tinggi, seperti hemolisis kronis atau sirosis, bilirubin tak

terkonjugasi mungkin berada dalam empedu pada konsentrasi yang lebih tinggi dari

biasanya. Kalsium bilirubinat mungkin kemudian mengkristal dari larutan dan akhirnya

membentuk batu pigmen hitam.(Debas,2004)

Empedu yang biasanya steril, tetapi dalam beberapa kondisi yang tidak biasa

(misalnya ada striktur bilier), mungkin terkolonisasi dengan bakteri. Bakteri

menghidrolisis bilirubin terkonjugasi dari hasil peningkatan bilirubin tak terkonjugasi

dapat menyebabkan presipitasi terbentuknya kristal kalsium bilirubinat, bakteri hidrolisis

lesitin menyebabkan pelepasan asam lemak yang komplek dengan kalsium dan endapan

dari larutan lain. Konkresi yang dihasilkan memiliki konsistensi disebut batu pigmen

coklat.(Debas,2004)

Batu empedu kolesterol dapat terkoloni dengan bakteri dan dapat menimbulkan

peradangan mukosa kandung empedu. Enzim dari bakteri dan leukosit menghidrolisis

bilirubin konjugasi dan asam lemak. Akibatnya, dari waktu ke waktu, batu kolesterol bisa

mengumpulkan proporsi kalsium bilirubinat dan garam kalsium, lalu menghasilkan

campuran batu empedu.(Debas,2004)

Kondisi batu kandung empedu memberikan berbagai manifestasi keluhan pada

pasien dan menimbulkan berbagai masalah keperawatan. Jika terdapat batu empedu yang

menyumbat duktus sistikus dan biliaris komunis untuk sementara waktu, tekanan di

duktus biliaris akan meningkat dan peningkatan peristaltik di tempat penyumbatan

mengakibatkan nyeri visera di daerah epigastrum, mungkin dengan penjalaran ke

punggung. Respon nyeri, gangguan gastrointestinal dan anoreksia akan meningkatkan

penurunan intake nutrisi.(Debas,2004)

Respon komplikasi akut dengan peradangan akan memberikan manifestasi

peningkatan suhu tubuh. Respon kolik bilier secara kronis akan meningkatkan kebutuhan

metabolisme sehingga pasien cenderung mengalami kelelahan. Respon adanya batu akan

dilakukan intervensi medis pembedahan, intervensi litotripsi atau intervensi endoskopi.

(Debas,2004)

11

7. Manifestasi Klinis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah nyeri perut di

sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh.

Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif dan nyerinya bersifat konstan.

Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung

sampai 60 menit tanpa reda.(Debas,2004)

Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau

pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual.

Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume

vaskular dan ekstraselular. Pada pemeriksaan fisik, kuadran kanan atas abdomen hampir

selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung

empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi

subkostae kuadran kanan atas biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi

terhenti yaitu Murphy sign positif menandakan adanya peradangan kandung empedu.

Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin<4,0 mg/dl).

Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu

ekstra hepatik misalnya duktus koledokus. Gejalanya juga bertambah buruk setelah

makan makanan yang berlemak. Pada pasien-pasien yang sudah tua dan dengan diabetes

mellitus, tanda dan gejala yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang hanya berupa mual

saja.(Parmar et al, 2015).

Walaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat dibedakan dengan

kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus terjadi pada pasien dengan inflamasi

kandung empedu akut yang sudah parah walaupun sebelumnya tidak terdapat tanda-tanda

kolik kandung empedu.(Parmar et al, 2015)

a. Kolik Billier

Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan

mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan

mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier

disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke

punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan

bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien 12

rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier

semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan

empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi,

bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah

kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang

mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan

menghambat pengembangan rongga dada.

b. Ikterus

Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan

menimbulkan gejala yang khas, yaitu: gatah empedu yang tidak lagi dibawa ke

dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat

kulit dan membran mukosa berwarna kuning.

c. Defisiensi vitamin

Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A, D, E, K yang

larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-

vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat

mengganggu pembekuan darah yang normal.

d. Kolesistitis Akut

Sebagian besar (90-95%) kasus kolesistitis akut disertai kolelitiasis dan

keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang menyebabkan

peradangan organ tersebut. Respon peradangan dapat dicetuskan tiga faktor yaitu:

a) inflamasi mekanik yang dicetuskan oleh kenaikan tekanan intra lumen dan

distensi menyebabkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu, b) inflamasi

kimiawi akibat pelepasan lesitin, c) inflamasi bakteri yang memegang peran pada

sebagian besar pasien dengan kolesititis akut.

Pasien dianggap menderita kolesistitis akut jika mereka memiliki kriteria

berikut.(Saquib, 2013)

1. Nyeri akut region hypochondria kanan dan / atau nyeri epigastric durasi > 8-12

jam.

2. Nyeri tekan/ teraba massa di kuadran kanan atas.13

3. Peningkatan suhu (> 37.50C) dan / atau leukositosis (> 10x109 / L).

4. Bukti kolesistitis akut pada ultrasonografi.

e. Koledokolitiasis dan Kolangitis

Batu kandung empedu dapat bermigrasi masuk ke duktus koledokus

melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga

terbentuk dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer). Gambaran klinis

koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruksif, kolangitis dan

pankreatitis. Tujuh puluh empat pasien dengan koledokolitiasis simtomatik

memperlihatkan bahwa nyeri dan ikterus merupakan gejala utama.

f. Kolesistolitiasis

Kolesistolitiasis atau kolesistitis kalkulosus yaitu adanya batu di dalam

kandung empedu yang biasanya disertai proses inflamasi. Batu empedu yang

terdapat di dalam kandung empedu dapat memberikan gejala nyeri akut episodik

akibat kolesistitis akut, kolik bilier, rasa tidak nyaman pada perut yang berulang

dan kronik akibat episode berulang dari kolik bilier ringan atau gejala-gejala

dyspepsia. Tertanamnya batu dalam leher kandung empedu diduga menyebabkan

spasme belakang, kandung empedu di daerah kosong dan nyeri berhenti, dan jika

batu tetap berada di leher kandung empedu akan terjadi nyeri yang terus menerus.

Cairan empedu yang terperangkap akan berubah komposisinya menyebabkan

inflamasi lokal dan menyebabkan rasa nyeri yang menetap beberapa saat, Isi

kandung empedu dapat terinfeksi akibat adanya toksemia yang dapat

menyebabkan empiema, gangren atau perforasi. Kontraksi kandung empedu

akibat batu adalah penjelasan tradisional terhadap post prandial discomfort, tetapi

tidak terdapat hubungan yang jelas antara gejala ini dengan adanya batu empedu

pada populasi umum. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda

toksemia, kuadran kanan atas abdomen secara klasik ditemukan Murphy’s sign.

Pada kasus yang lebih lanjut dapat diraba massa inflamasi akibat pembengkakan

kandung empedu yang dikelilingi oleh omentum.(Albert et al, 2016).

8. Penatalaksanaan

14

Untuk kasus kolesistitis akut, tindakan umum yang dapat dilakukan adalah tirah

baring, pemberian cairan intravena dan nutrisi parentral untuk mencukupi kebutuhan

cairan dan kalori, diet ringan tanpa lemak dan menghilangkan nyeri dengan petidin

(demerol) dan buscopan dan terapi simtomatik lainnya.

Antibiotik pula diberikan untuk mengobati septikemia serta mencegah peritonitis

dan empiema. Antibiotik pada fase awal adalah sangat penting untuk mencegah

komplikasi Mikroorganisme yang sering ditemukan adalah Eschteria coli, Stretococcus

faecalis, dan Klebsiella, sering dalam kombinasi. Dapat juga ditemukan kuman anaerob

seperti Bacteriodes dan Clostridia.Antibiotik yang dapat dipilih adalah misalnya dari

golongan sefalosporin, metronidazol, ampisilin sulbaktam dan ureidopenisilin.

Terapi definitif kolestisistitis akut adalah kolesistektomi dan sebaiknya dilakukan

kolesistektomi secepatnya yaitu dalam waktu 2-3 hari (dalam 7 hari sejak onset gejala)

atau ditunggu 6-10 minggu selepas diterapi dengan pengobatan karena akan mengurangi

waktu pengobatan di rumah sakit.(Peter et al, 2014).

Sebagian dokter memilih terapi operatif dini untuk menghindari timbulnya

gangren atau komplikasi kegagalan terapi konservatif. Beberapa dokter bedah lebih

menyukai menunggu dan mengobati pasien dengan harapan menjadi lebih baik selama

perawatan, dan mencadangkan tindakan bedah bila kondisi pasien benar-benar stabil,

dengan dasar pemikiran bahwa aspek teknik kolesistektomi akan lebih mudah bila proses

inflamasi telah mulai menyembuh. Terapi operatif lanjut ini merupakan pilihan yang

terbaik karena operasi dini akan menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum

dan teknik operasi akan menjadi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus

akan mengaburkan gambaran anatomi. Namun, jika berlakunya kasus emergensi atau ada

komplikasi seperti empiema atau dicurigai adanya perforasi, sebaiknya lansung dilakukan

kolesistektomi.(Peter et al, 2014).

Dibandingkan kolesistektomi konvensional, pada kolesistektomi laparoskopik,

pasien dapat keluar rumah sakit dalam 1-2 hari pascaoperasi dengan jarigan parut

minimal dan dapat berkativitas lebih cepat. Sekitar 10% kolesistektomi laparoskopik

harus diubah menjadi operasi terbuka (kolesistektomi konvensional) di kamar operasi

karena adanya inflamasi yang luas, perlekatan, atau adanya komplikasi, seperti cedera

saluran empedu yang memerlukan perbaikan.(Freeman et al, 2015).15

Gambar 4. Kolesistektomi terbuka dan laparoskopik (Albert J,2016)

Pada pasien yang memerlukan penanganan secepatnya, namun dalam keadaan

sakit keras atau sangat berisiko tinggi untuk kolesistektomi, pasien harus diterapi secara

medis dengan pemberian cairan, antibiotika dan analgesik, bila terapi ini gagal, perlu

dipertimbangkan suatu kolesistotomi perkutan. Di sini, isi kandung empedu dikeluarkan

dan lumen didrainase dengan kateter yang ditinggalkan. Pada pasien yang mengalami

kolesistosomi dan telah sembuh dari keadaan akut, harus dilakukan kolesitektomi 6-8

minggu kemudian bila kondisi medisnya cukup baik.(Freeman et al, 2015; Husain et al,

2015)

Di luar negeri tindakan ini hampir mencapai 90% dari seluruh kolesisteksomi.

Konversi ke tindakan bedah kolesisteksomi konvensional sebesar 1,9% kasus, terbanyak

oleh karena sukar dalam mengenali duktus sistikus yang disebabkan perlengketan luas

(27%), perdarahan dan keganasan kandung empedu. Komplikasi yang sering dijumpai

pada tindakan ini yaitu trauma saluran empedu (7%), perdarahan dan kebocoran empedu.

Menurut kebanyakan ahli bedah tindakan kolesisteksomi laparoskopik ini sekalipun

invasif mempunyai kelebihan seperti mengurangi rasa nyeri pasca operasi, menurunkan

angka kematian, secara kosmetik lebih baik, memperpendek lama perawatan di rumah

sakit dan mempercepat aktifitas pasien.(Emmanuel, 2014; Bravo et al, 2016).

16

9. Pemeriksaan Radiologi

1. Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun

ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal

karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu

yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh

udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung

empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Gambar 5. USG batu empedu (Nathanson, 2009)

2. CT-Scan

Metode ini juga merupakan pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya

batu empedu, pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis.

17

Gambar 6. CT scan abdomen (Nathanson,2009)

3. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus

pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi

ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke

dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP

berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus

hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat

digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung

empedunya sudah diangkat.

Gambar 7.ERCP(Nathanson,2009)

Ultrasonografi (USG) merupakan modalitas penunjang yang murah, tidak invasif,

aman dan tersedia dengan potensi sangat akurat untuk pencitraan pada pasien suspect

cholelithiasis (Raymond, 2007). Pemeriksaan ultrasonografi pada perut kanan atas

merupakan suatu metode pilihan untuk mendiagnosis cholelithiasis. Tingkat

sensitivitasnya lebih dari 95% untukmendeteksi cholelithiasis dengan diameter 1,5 mm

atau lebih.(Freeman et al, 2016).

10. Penatalaksanaan Bedah18

a. Open Kolesistektomi

Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu

simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris

rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi

trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada

pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara

keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 %

sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %.

(Fried,2007)

Terdapat 2 incisi yang sering digunakan yaitu vertical pada midline dan subcostal

oblique. Incisi linea mediana digunakan jika terdapat keadaan patologi seperti hernia hiatus atau

ulkus duodenal yang memerlukan pertimbangan pembedahan. Incisi subcostal digunakan karena

dipercaya memberikan area pandang yang baik, luka postoperatif yang lebih nyaman dan

insidensi hernia postoperatif lebih jarang daripada incisi vertikal pada linea mediana. Setelah

dilakukan incisi, detail prosedur tindakan tetap serupa.

Sarung tangan steril yang telah dilembabkan dengan larutan garam fisiologis yang telah

dihangatkan digunakan untuk eksplorasi cavum abdomen untuk mendeteksi adanya infeksi

supuratif akut yang melibatkan kandung empedu. Perut dan terutama duodenum dilakukan

inspeksi dan palpasi dan kemudian ekplorasi abdomen secara menyeluruh termasuk evaluasi

hiatus esophagus. Kemudian ahli bedah akan memasukkan tangannya melintasi kubah liver

sehingga membiarkan udara diantara diafragma dan liver untuk mendorong liver kearah bawah.

Ketika bantuan sangat terbatas, retraktor halsted digunakan pada sisi kanan untuk menarik

kearah tepi costa. Klem digunakan untuk memegang ligamentum falsiform dan 1 klem lagi

untuk memegang fundus kandung empedu. Sebagian besar ahli bedah lebih suka membelah

ligamentum falsiform kemudian kedua ujungnya diligasi jika tidak maka akan terjadi perdarahan

aktif dari arteri. Traksi ke bawah dipertahankan dengan klem pada fundus kandung empedu.

19

Gambar 8. Visualisasi kandung empedu (Zollinger, 2011)

Setelah liver ditarik ke bawah sejauh mungkin, klem ditarik kearah tepi costa untuk

memvisualisasi permukaan bawah liver dan kandung empedu. Asisten akan memegang klem ini

sementara ahli bedah mempersiapkan area visualisasi. Jika kandung empedu mengalami

inflamasi akut dan distensi sebaiknya dilakukan aspirasi isinya terlebih dulu dengan trokar

sebelum memasang klem pada fundus. Jika tidak batu kecil akan terdorong ke cyst dan duktus

komunis. Adhesi antara permukaan bawah kandung empedu dengan jaringan sekitarnya

seringkali ditemukan. Lapang pandang yang baik dipertahankan oleh asisten. Adhesi dipisahkan

dengan gunting lengkung sampai tervisualisasi jaringan avascular dari sekitar dinding kandung

empedu. Setelah incisi awal dibuat, sangat mungkin menyingkirkan adhesi berikutnya dengan

kassa spons yang dipegang dengan forsep.(Zollinger, 2011)

Setelah kandung empedu dibebaskan dari adhesi maka kandung empedu dapat diangkat

ke atas untuk memberikan lapang pandang yang lebih baik. Untuk melakukan hal tersebut,

jaringan sekitarnya dapat disingkirkan dengan kassa lembab, ahli bedah memasukkan tangan kiri

ke luka iris mendorong kassa kebawah untuk mengarahkan kassa tersebut. Lambung dan colon

transversum ditutup dengan kassa ke arah foramen winslow (Gambar 8). Kassa dipegang dengan

retraktor S sepanjang bagian tepi bawah medan operasi atau dengan tangan kiri asisten 1,

dimana, dengan jari secara perlahan menahan kearah bawah.

20

Setelah area operasi telah tampak cukup, ahli bedah memasukkan jari telunjuk tangan kiri

ke foramen winslow dan dengan ibu jari secara perlahan melakukan palpasi pada area untuk

membuktikan adanya batu pada duktus komunis dan penebalan pada kaput pankreas. Sebuah

klem digunakan untuk mencengkram permukaan bawah kandung empedu supaya tervisualisasi

oleh operator. Pemasangan klem pertama kali pada area ampula pada kandung empedu adalah

penyebab utama cedera pada duktus komunis. Hal ini terjadi terutama kandung empedu bengkak

akut karena ampula kandung empedu berjalan paralel terhadap duktus komunis. Jika pemasangan

klem dilakukan secara sembarangan dimana bagian leher dari kandung empedu melewati ductus

sistikus, maka sebagian atau seluruh ductus komunis akan ikut tercengkram.(Zollinger, 2011)

Karena alasan tersebut selalu disarankan untuk memasang klem dengan baik ke arah atas

pada permukaan bawah kandung empedu sebelum usaha apapun untuk visualisasi area ampula

kandung empedu. Proses enukleasi kandung empedu dimulai saat memisahkan peritoneum pada

aspek inferior dari kandung empedu dan melebarkannya kearah bawah ampula. Peritoneum

biasanya dipisahkan dengan elektrokauter atau gunting metzenbaum. Incisi harus dilakukan

dengan hati- hati sepanjang ligamentum hepatoduodenal. Sehingga diseksi tumpul pada ampula

dibebaskan ke bawah area duktus sistikus. Setelah ampula kandung empedu terlihat jelas klem

yang telah terpasang pada permukaan bawah kandung empedu diarahkan ke lebih rendah ke area

ampula. (Zollinger, 2011)

Dengan traksi dipertahankan pada ampula, ductus sistikus tervisualisasi dengan diseksi

tumpul. Klem berukuran panjang dilewatkan di belakang ductus sistikus. Bilah dari klem

tersebut dilebarkan secara hati- hati. Secara perlahan ductus sistikus dipisahkan dari ductus

komunis. Arteri sistikus diisolasi dengan klem panjang. Pada keadaan tersebut cedera pada

duktus komunis atau cabangnya dapat terjadi ketika klem dipasang. Kejadian yang tidak

diinginkan dapat terjadi ketika eksposure tampak terlalu mudah pada pasien yang kurus.

Setelah duktus sistikus terisolasi, kemudian dipalpasi ada tidaknya batu yang terdorong

ke duktus komunis karena pemasangan klem. Ukuran duktus sistikus diamati sebelum

diregangkan. Jika duktus sistikus dilatasi dan dari palpasi teraba batu kecil- kecil sehingga

mereka dapat lewat dengan mudah disarankan dilakukan koledokoostomi. Sebelumnya

kolangiogram dilakukan rutin melalui ductus sistikus setelah dipisahkan.

21

Gambar 9. Visualisasi Kandung Empedu melalui retrogard (Zollinger, 2011)

Ketika memungkinkan kecuali terjadi inflamasi berat duktus sistikus dan arteri sistikus

diisolasi secara terpisah dengan ligasi. Setelah dilakukan kolangogram, duktus sistikus diligasi

dengan benang transfixing. Secara umum area antar ikatan diperkirakan sesuai dengan diameter

duktus atau pembuluh darah.(Zollinger, 2011)

Kelainan letak suplai pembuluh darah pada area ini sangat sering terjadi sehingga setiap

melakukan tindakan perlu dipertimbangkan ditiap kasus. Ligasi ductus sistikus dapat dilakukan

setelah ligasi arteri sistikus. Jika klem arteri sistikus lepas sehingga menyebabkan perdarahan

hebat, arteri hepatic dapat ditekan pada ligamentum gastrohepatik menggunakan ibu jari dan

telunjuk tangan kanan (pringle manuver).

Setelah duktus sistikus dan arteri diligasi, pengambilan kandung empedu dimulai.

Inciseipada permukaan inferior kandung kencing 1 cm dari tepi liver diperluas memutari fundus.

Kemudian kandung empedu diambil secara tajam.(Zollinger, 2011)

b. Kolesistektomi Laparoskopik

22

Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan

lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan

biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra

indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi

tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Dengan

menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri,

kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan

semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.

(Fried,2007)

Laparoskopi kolesistektomi adalah laparoskopi yang paling umum dilakukan

di dunia. Penatalaksanaan awal dari kolesistitis akut termasuk bowel rest, hidrasi

intravena, koreksi kelainan elektrolit, analgesia, dan antibiotik intravena. Setelah

diberikan tatalaksana ini, pasien dengan penyakit tanpa komplikasi direncanakan untuk

rawat jalan dan dilakukan laparoskopi kolesistektomi setelah periode 6-8 minggu.

Pada kasus kolesistitis akut laparoskopi kolesistektomi dihindari karena kekhawatiran

tentang adanya potensi timbulnya bahaya komplikasi, terutama common bile duct

injury dan tingkat konversi yang tinggi pada kolesistektomi. Laparoskopi

kolesistektomi awalnya dilakukan untuk kolesistitis kronis tetapi dengan munculnya

instrumentasi modern dan perkembangan dalam teknik bedah dan tingkat pengalaman

yang tinggi, ahli bedah memilih melakukan prosedur ini dalam kasus kolesistitis akut. (Fried,2007)

Early Cholecystectomy

Merupakan kolesistektomi awal yang dilakukan dalam kurun waktu 72 jam

setelah pasien masuk rumah sakit. Meskipun telah banyak dibahas sebelumnya,

belum terdapat bukti tegas yang mendukung keunggulannya. Dalam penelitian acak

yang baru-baru ini dipublikasikan, penelitian dilakukan pada pasien yang

dirawatselama 24 jam awal setelah pasien masuk rumah sakit. Meskipun begitu,

kolesistektomi mungkin tidak selalu dapat dilakukan dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk dengan berbagai alasan yang berbeda. Pada kasus tersebut, operasi

harus dilakukan dalam waktu 72 jam seperti yang direkomendasikan dalam beberapa

jurnal. (NIC, 2014).23

Interval Cholecystectomy

Merupakan kolesistektomi yang dilakukan setelah prosedur konservatif

dengan antibiotik selama 6 minggu, setelah peradangan akut membaik. Hal ini

diyakini jauh lebih aman dan juga tingkat konversi berkurang. Risiko yang paling

ditakuti dalam melakukan operasi dalam fase akut ini adalah adanya peradangan yang

menyebabkan diseksi jaringan menjadi sulit, sehingga dapat meningkatkan risiko

terjadinya komplikasi (NIC, 2014).

Kolesistektomi dikenal sebagai prosedur pilihan untuk pengobatan batu

empedu simtomatik. Beberapa dekade terakhir ini kolesistektomi dilakukan melalui

sayatan subkostal panjang yang tepat. Teknik invasif minimal saat ini telah

menjadikan tindakan laparoskopi kolesistektomi sebagai prosedur baku emas pada

penghilangan kandung empedu. Prosedur ini lebih disukai karena hanya

menimbulkan sedikit rasa sakit pasca operasi, hasil kosmetik yang lebih baik, lama

rawat inap yang lebih singkat, dan pemulihan yang lebih cepat (Sushant et al, 2013).

Diamati bahwa laparoskopi kolesistektomi bila dilakukan pada kasus-kasus

kolesistitis akut jika berhasil maka hal ini dapat dikaitkan dengan lama rawat inap di

rumah sakit yang pendek dan pemulihan yang lebih cepat. (Emmanuel, 2014; Bravo et

al, 2016)

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk membuktikan keunggulan

laparoskopi kolesistektomi pada kolesistitis akut namun masih ada kontroversi dan sulit

untuk memilih diantaranya. Meskipun hasil uji coba telah ada, namun hal ini belum

jelas terbukti.

Berdasarkan uraian yang telah disebutkan diatas, penulis tertarik untuk

melakukan penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui perbandingan evaluasi klinis

pada tindakan early cholecystectomy dan interval cholecystectomy pada kolesistitis

dengan kolelitiasis.

Secara konvensional, kolesistitis akut telah diterapi konservatif pada saat

presentasi penyakit namun terdapat dua cara menurut waktu operasi dan

manajemennya. Salah satunya mendukung kolesistektomi dini (yaitu kurang dari tujuh 24

hari sejak timbulnya gejala) sebagai pendekatan ini memerlukan pengobatan segera,

lama rawat inap rumah sakit yang singkat, menghindari komplikasi seperti perforasi,

biaya rendah dan tidak membutuhkan revisit untuk admisi. Pandangan lain, yaitu

kolesistektomi interval (dalam waktu 6 minggu sampai 3 bulan setelah onset gejala)

karena khawatir munculnya akibat morbiditas dan mortalitas operasi (Saquib, 2013).

Sehingga dengan pertimbangan diatas, penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui perbedaan outcome operasi pada kolesistektomi dini dengan kolesistektomi

interval pada kolesistitis akut kalkulosus.

B. Penelitian Berkaitan

Sejak 20 tahun terakhir, sejumlah ahli bedah menyukai kebijakan operasi awal.

Beberapa penelitian acak yang dilakukan pada awal tahun 1980 telah menunjukkan

bahwa melakukan kolesistektomi awal (early cholecystectomy) pada kolesistitis akut

adalah lebih baik daripada kolesistektomi tertunda (delayed cholecystectomy) dari segi

lamanya rawat inap di rumah sakit yang lebih singkat, kelayakan operasi dan kedua

operasi tersebut memiliki tingkat resiko mortalitas dan morbiditas yang sama.(Saquib,

2013)

Koleksistektomi berdasarkan waktu pelaksanaan dibagi dalam 2 yaitu dini dan

ditunda.

a. Koleksistektomi dini

Koleksistomi dini merupakan koleksistektomi yang dilakukan dalam kurun waktu 24

– 72 jam. Indikasi koleksistektomi dini meliputi :

1. Kolesistitis Akut

2. Kolesistitis Emfisema

3. Empiema Kandung Empedu

4. Perforasi Kandung Empedu

5. Riwayat Koledokolitiasis.

b. Koleksistektomi ditunda

Koleksistektomi ditunda merupakan koleksistektomi yang dialakukan setelah 72 jam.

Indikasi koleksistektomi ditunda meliputi :

1. Diskinesia Biliaris 25

2. Kolesistitis Kronik

3. Kolelitiasis Simptomatik.

Perbandingan keuntungan dan kerugian early cholecystectomy dan interval

cholesistectomy ialah keuntungan early cholecystectomy ialah lebih pendek perawatan di

rumah sakit dan kerugiannya ialah waktu operasi yang lebih lama dan tingkat kesulitan

pre operatif yang lebih tinggi serta komplikasi post operatif yang lebih banyak

dibandingkan interval cholecystectomy.(Saquib, 2013)

Pada kasus akut, waktu optimal dilakukan pembedahan masih kontoversial, apakah

operasi awal langsung (dini) setelah masuk ke rumah sakit atau operasi elektif tertunda setelah

perawatan konservatif dengan antibiotik.

Didapatkan data dari sebuah penelitian multisenter (Taha dkk, 2016) dengan metode

random, prospektif, label-terbuka, dan paralel dengan dua kelompok studi: segera dioperasi

dalam 24 jam sejak masuk rumah sakit; atau perawatan dengan antibiotik terlebih dahulu diikuti

dengan laparoskopi kolesistektomi tertunda pada hari ke 7 sampai 45. Hasil akhir yang primer

adalah terjadinya standar morbiditas yang relevan dalam 75 hari. Hasil sekundernya adalah

sebagai berikut:

(1) 75 hari morbiditas menggunakan sistem penilaian;

(2) tingkat konversi;

(3) perubahan terapi antibiotik;

(4) kematian;

(5) biaya;

(6) perawatan di rumah sakit lebih lama

Hasil penelitian tingkat morbiditas secara signifikan lebih rendah dalam kelompok yang

segera dilakukan kolesistektomi (304 pasien) daripada di kelompok operasi tertunda (314 pasien)

yaitu 11.8% : 34.4%. Tingkat konversi untuk operasi terbuka dan kematian tidak berbeda secara

signifikan antara kelompok. Rata-rata lama rawat adalah 5.4 hari pada kelompok yang segera

dilakukan kolesistektomi dan 10.0 hari pada kelompok operasi tertunda. Total biaya rumah sakit

secara signifikan lebih rendah dalam kelompok yang dioperasi dini.

Kesimpulan dalam percobaan besar dan acak ini, kolesistektomi laparoskopi dalam waktu

24 jam setelah masuk rumah sakit menjadi lebih unggul dari pendekatan konservatif mengenai 26

morbiditas dan biaya. Oleh karena itu, kolesistektomi laparoskopi dini harus menjadi terapi

pilihan untuk kolesistitis akut pada pasien yang dapat dioperasi.

Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah sebaiknya

dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6 – 8 minggu setelah terapi konservatif dan

keadaaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50 % kasus akan membaik tanpa tindakan bedah.

Ahli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbul gangren dan komplikasi kegagalan terapi

konservatif dapat dihindarkan dan lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih singkat dan

biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan menyebabkan

penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi

akut di sekitar duktus akan mengaburkan anatomi.(Gladden, Migala, 2009)

C. KERANGKA KONSEP

27

Bilirubin tak terkonjugasi

Kalsium bilirubinat

Batu pigmen hitam

Perubahan komposisi empedu, stasis bilier.

Sekresi empedu jenuh kolesterol

Konsentrasi kolesterol melebihi kemampuan empedu mengikatnya

Garam

empedu

Pembentukan kristal

kolesterol

Batu kolesterolBATU EMPEDU/ KOLELITIASIS

Oklusi dan obstruksi dari batu

Obstruksi duktus sistikus dan duktus biliaris

Peradangan mukosa kandung dan aliran darah

kandung empedu terganggu

Kolesistitis kalkulus disebabkan oleh tersumbatnya duktus sistikus hingga

menyebabkan distensi kandung empedu.

Biasanya sumbatan ini adalah disebabkan adanya batu empedu yang mempunyai 2

tipe yaitu batu kolesterol dan batu pigmen. Pada batu kolesterol, empedu yang

disupersaturasi dengan kolesterol dilarutkan dalam daerah hidrofobik micelle, kemudian

terjadinya krstalisasi dan akhirnya prepitasi lamellar kolesterol dan senyawa lain

membentuk matriks batu. Pada batu pigmen, ada dua bentuk yakni batu pigmen murni

dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil, sangat keras dan

penampilannya hijau sampai hitam. Proses terjadinya batu ini berhubungan dengan

sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang

mengendap di dalam empedu. Sirosis dan statis biliaris merupakan predisposisi

pembentukan batu pigmen. (Albert J,2016)

Cairan empedu yang stasis dan kental, kolesterol dan lesitin yang pekat akan

berubah menjadi jenuh kemudian mengendap dan akan membentuk krital mikroskopis

kemudian menjadi batu empedu. Kemudian batu empedu mengobstruksi duktus sistikus

sehingga merusak mukosa kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau peradangan dan

supurasi. Akhirnya mengakibatkan kolesistitis kalkulosus. Seiring membesarnya ukuran

kantong empedu, aliran darah dan drainase limfatik menjadi terganggu hingga

28

KOLESISTITIS KALKULOSUS

Perdarahan↓Perdarahan↑

CHOLESISTECTOMY EARLY CHOLESISTECTOMY INTERVAL

Perlengketan↑

Oedem ↑

Peradangan ↑

Perlengketan ↓

Oedem ↓

Peradangan ↓

Outcome operasi Outcome operasi

menyebabkan terjadinya di dinding kandung empedu iskemia, nekrosis mukosa dan jika

lebih berat terjadinya ruptur. (Albert J,2016)

Melakukan operasi dalam fase akut / cholesistectomy early adalah adanya

peradangan yang menyebabkan diseksi jaringan menjadi sulit, sehingga dapat

meningkatkan risiko terjadinya komplikasi (NIC, 2014). Sedangkan pada cholesistectomy

interval peradangan berkurang sehingga diseksi jaringan menjadi lebih mudah dan resiko

komplikasi dapat dikurangi (NIC, 2014).

D. Hipotesis Penelitian

Ada perbedaan yang bermakna pada Outcome operasi cholecystectomy early dan

cholesitectomy interval pada pasien kolesistitis kalkulosus.

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian observasional analitik kuantitatif dengan

pendekatan cross sectional.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di bangsal bedah dan ruang operasi RS Dr. Moewardi Surakarta

pada periode Juli 2016 sampai dengan Nopember 2016.

C. Populasi, Sampel dan Teknik Sampling

1.Populasi Target

Semua pasien yang datang ke Bagian UGD maupun poli bedah digestif Rumah Sakit

Umum Daerah Dr Moewardi Surakarta pada bulan juli-nopember 2016, yang didiagnosis

menderita kolesistitis kalkulosus.

29

2. Besar Sampel

Untuk menentukan besar sampel digunakan rumus Uji Hipotesis terhadap rerata

2 populasi:

n1 = n2 = 2 [ (Zα+Zβ) . s ]2

(x1-x2)

n1 = n2 = populasi minimal

Zα = tingkat kemaknaan ; dalam penelitian ini bernilai = 1,96

Zβ = kuasa penelitian ; dalam penelitian ini bernilai = 0,842

s = simpang baku kedua kelompok ; dalam penelitian ini bernilai = 0,1

(x1-x2) = perbedaan klinis yang dinginkan ; dalam penelitian ini nilainya 0,15

n1 = n2 = 2 [ (1,96 + 0,842) . 0.1 ]2

0,15

n1 = n2 = 6,978848 ~ 7

Dari perhitungan yang dilakukan didapat jumlah minimal sampel pada

penelitian ini adalah 7 untuk setiap kelompok perlakuan.

3. Teknik Sampling

Teknik sampling yang digunakan pada penelitian ini adalah Purposive

Sampling.

D. Kriteria Restriksi

1. Kriteria Inklusi

1. Usia antara 20 sampai dengan 65 tahun.

2. Pasien dengan diagnosis kolesistitis kalkulosus berdasarkan pemeriksaan klinis,

laboratoris, dan USG abdomen.

3. Pasien bersedia dilakukan operasi kolesistektomi secara terbuka.

2. Kriteria Eksklusi

1. Pasien dengan koledokolitiasis

30

2. Pasien dengan kolangitis

E. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

1. Variabel bebas : Jenis Tindakan

-Definis : Pemilihan tindakan operasi early cholescystectomy atau interval

cholecystectomy pada pasien kolesistitis kalkulosus.

a. Early Cholecystectomy

Definisi: Cholecystectomy yang dilakukan antara 24 jam – 72 jam setelah terdiagnosa.

b. Interval Cholesistectomy

Definisi : Cholecystectomy yang dilakukan 6 minggu setelah terdiagnosa yang

sebelumnya diikuti dengan pemberian antibiotik.

- Alat ukur : -

- Skala : Nominal

2. Variabel Terikat: Outcome Operasi

a. Perdarahan

b. Definisi : Jumlah perdarahan pada saat durante operasi

c. Alat ukur : Timbangan dan kassa

d. Satuan : ml, berat 1gr = 1 ml darah

e. Skala : Numerik

F. Instrumentasi

Pengambilan data dilakukan dengan menimbang kassa jenuh dengan cara:

1. Sebelumnya ditimbang kassa steril rata- rata = 1,7 gr

2. Timbang kassa jenuh post operasi =X

3. Berat kassa jenuh operasi : X-1,7 gr = Y gr

4. Jumlah perdarahan Y gr = Y ml

G. Analisis Data31

Penelitian ini menggunakan analisis data pada perdarahan dengan menggunakan mann

whitney test, dimana bila nilai P <0,05 terdapat perbedaan yang bermakna.

32

H. Alur Penelitian

33

Penderita kolesistitis kalkulosus

Sample

Pengambilan dilakukan dengan

Purposive Sampling

Cholecystectomy early

Kriteria EksklusiKriteria Inklusi

Analisa Data

Pada perdarahan dengan uji mann whitney test

Hasil dan Kesimpulan Penelitian

Pemberian antibiotik oral

Ciprofloksasin 2x 500 mg selama tujuh hari

Penilaian Jumlah perdarahan

Cholecystectomy intervalPenilaian Jumlah perdarahan

Pada pasien yang menderita kolesistitis kalkulosus yang datang ke rumah sakit dr.

Moewardi yang memenuhi kriteria inklusi yaitu Usia 20-65 tahun, diagnosis kolesistitis

kalkulosus berdasar pemeriksaan klinis, laboratoris dan USG abdomen, bersedia dilakukan

kolesistektomi terbuka dan kriteria eksklusi yaitu koledokolitiasis, kolangitis kemudian dijadikan

sampel penelitian. Sampel diambil secara Purposive Sampling yaitu sample ditentukan oleh

dokter ahli bedah digestif untuk sample yang dilakukan tindakan early cholesistectomy atau

interval cholesistectomy yang kemudian dibagi yang akan melakukan Cholesistectomy interval

dilakukan pemberian antibiotik oral ciprofloksasin 2 x 500 mg selama tujuh hari terlebih dahulu

kemudian dilakukan Cholesistectomy interval. Pada durante operasi Cholesistectomy early dan

Cholesistectomy interval dinilai jumlah perdarahan. Kemudian dilakukan analisa data pada

perdarahan dengan menggunakan mann whitney tes, dimana bila nilai P <0,05 terdapat perbedaan

yang bermakna, sehingga didapatkan hasil dan kesimpulan penelitian.

34

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. HASIL PENELITIAN

1. Karateristik Responden

Selama melakukan penelitian diperoleh 14 pasien penelitian dengan karakteristik

pada tabel dibawah ini.

Tabel 4.1 Karatesristik Responden

VariabelTindakan

Total PEarly cholesistectomy

Interval cholesistectomy

Jenis Kelamin* 1.000Perempuan 5 (71.4%) 4 (57.1%) 9 (64.3%)Laki-laki 2 (28.6%) 3 (42.9%) 5 (35.7%)

Umur (tahun)** 52.71 + 9.78 49.43 + 8.54 51,07 +8,98 0,516Ket : *Distribusi Frekuensi (%); Uji Chi Square

** mean + SD; Uji Independent Sampel t Test

Tabel 4.1 menggambarkan bahwa jenis kelamin pada kelompok sampel dengan

tindakan Early cholesistectomy sebagian besar berjenis kelamin perempuan 5 responden

(71,4%), sedangkan sisanya dengan jenis kelamin laki-laki yaitu ada 2 responden

(28,6%). Pada kelompok sampel dengan tindakan Interval cholesistectomy sebagian besar

berjenis kelamin perempuan 4 responden (57,1%), sedangkan sisanya dengan jenis

kelamin laki-laki yaitu ada 3 responden (35,7%). Nilai p = 1.000, yang berarti bahwa

karatersiik responden berdasarkan jenis kelamin antara kedua kelompok homogen.

35

Gambar 10 Karateristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin

Umur responden pada pada kelompok sampel dengan tindakan Early

cholesistectomy rata rata 52.71 + 9.78 tahun, sedangkan pada kelompok sampel dengan

tindakan Interval cholesistectomy rata-rata 49.43 + 8.54 tahun, rata-rata umur

keseluruhan sampel 51,07 +8,98 tahun. nilai p = 0,516, yang berarti bahwa karatersiik

responden berdasarkan umur antara kedua kelompok homogen.

Gambar 11 Karateristik Responden Berdasarkan Umur

36

2. Analisis Data

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan outcome operasi

(pendarahan) pada tindakan early cholecystectomy dan interval cholecystectomy pada

kolesistitis kalkulosus. Hasil penelitian tersebut kemudian uji statistik mann whitney

untuk mengetahui perbedaan outcome operasi pada tindakan early cholecystectomy dan

interval cholecystectomy pada kolesistitis kalkulosus. Hasil analisis data dapat dilihat

pada tabel berikut.

Tabel 4.2 Analisis Data

PendarahanTindakan

pEarly cholesistectomy

Interval cholesistectomy

0-50 cc 3 (42.9%) 4 (57.1%) 0,47551-100 cc 3 (42.9%) 3 (42.9%)>100 cc 1 (14.3%) 0 (0 .0%)

Ket : Uji Mann Whitney

Berdasarkan tabel 4.2 diketahui bahwa pada kelompok sampel yang diberi

tindakan Early cholesistectomy yang mengalami pendarahan sebanyak 0-50 cc ada 3

pasien (42,9%), sedangkan yang mengalami pendarahan sebanyak 51-100 cc juga ada 3

pasien (42,9%), dan yang mengalami pendarahan sebanyak >100 cc ada 1 pasien

(14,3%). Pada kelompok pasien yang diberi tindakan Interval cholesistectomy yang

mengalami pendarahan sebanyak 0-50 cc ada 4 pasien (57,1%), sedangkan yang

mengalami pendarahan sebanyak 51-100 cc juga ada 3 pasien (42,9%), dan yang

mengalami pendarahan sebanyak >100 cc ada 0 pasien (0,0%).

Berdasarkan uraian tersebut maka dapat diketahui bahwa tindakan Early

cholesistectomy cederung mengalami lebih banyak pendaharan dibandingkan dengan

tindakan Interval cholesistectomy pada kolesistitis kalkulosus. Nilai p= 0,475, (p>0,05),

37

yang berarti tidak terdapat perbedaan yang signifikan outcome operasi (pendarahan) pada

tindakan early cholecystectomy dan interval cholecystectomy pada kolesistitis kalkulosus.

Gambar 4.3 Perbandingan outcome operasi (pendarahan) pada tindakan early cholecystectomy dengan interval cholecystectomy

38

BAB V

PEMBAHASAN

Kolelitiasis (kalkuli atau batu empedu) biasanya di bentuk dalam kadung empedu dari

bahan-bahan padat empedu dalam hal bentuk, ukuran, dan komposisinya ada dua jenis utama

batu empedu : batu pigmen yang terdiri atas pigmen empedu tak jenuh yang jumlahnya

berlebihan, dan batu kolestrol, yang merupakan bentuk paling umum. Faktor-faktor resiko

pada batu empedu termasuk sirois, hemolisis, dan infeksi percabangan saluran empedu

faktor-faktor resiko untuk batu kolestrol termasuk kontrasepsi oral, estrogen, dan klofibrat.

Wanita mengalami batu kolestrol dan penyakit kandung empedu empat kali lebih sering di

banding pria : biasanya di atas 40 tahun, multi para, dan obesitas.

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah nyeri perut di sebelah

kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh. Keluhan

tersebut dapat memburuk secara progresif dan nyerinya bersifat konstan. Kadang-kadang

rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit

tanpa reda. (Debas,2004).

Operasi merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik.

Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh

kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan

infeksi. Terdapat 2 jenis kolesistektomi, yang pertama Early Cholecystectomy merupakan

kolesistektomi awal yang dilakukan dalam kurun waktu 72 jam setelah pasien masuk rumah

sakit. (NIC, 2014). Yang kedua Interval Cholecystectom merupakan kolesistektomi yang

dilakukan setelah prosedur konservatif dengan antibiotik selama 6 minggu, setelah

39

peradangan akut membaik. Hal ini diyakini jauh lebih aman dan juga tingkat konversi

berkurang. Risiko yang paling ditakuti dalam melakukan operasi dalam fase akut ini adalah

adanya peradangan yang menyebabkan diseksi jaringan menjadi sulit, sehingga dapat

meningkatkan risiko terjadinya komplikasi (NIC, 2014).

Hasil penelitian ini diketahui bahwa pada kelompok sampel yang diberi tindakan

Early cholesistectomy yang mengalami pendarahan sebanyak 0-50 cc ada 3 pasien (42,9%),

sedangkan yang mengalami pendarahan sebanyak 51-100 cc juga ada 3 pasien (42,9%), dan

yang mengalami pendarahan sebanyak >100 cc ada 1 pasien (14,3%). Pada kelompok pasien

yang diberi tindakan Interval cholesistectomy yang mengalami pendarahan sebanyak 0-50 cc

ada 4 pasien (57,1%), sedangkan yang mengalami pendarahan sebanyak 51-100 cc juga ada 3

pasien (42,9%), dan yang mengalami pendarahan sebanyak >100 cc ada 0 pasien (0,0%).

Dengan demikian maka dapat diketahui bahwa tindakan Early cholesistectomy cederung

mengalami lebih banyak pendaharan dibandingkan dengan tindakan Interval cholesistectomy

pada kolesistitis kalkulosus. Nilai p= 0,475, (p>0,05), yang berarti tidak terdapat perbedaan

yang signifikan outcome operasi (pendarahan) pada tindakan early cholecystectomy dan

interval cholecystectomy pada kolesistitis kalkulosus

Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan hipotesis penelitian kemungkinan

dikarenakan peradangan kandung empedu pada sampel penelitian ini tidak mengalami

peradangan yang hebat dan tidak mengalami perlengketan, namun demikian hasil penelitian

ini sesuai dengan guidline pada penanganan kholesistitis kalkulosus dimana tidak ada

perbedaan antara early cholecystectomy dan interval cholecystectomy.

Secara konvensional, kolesistitis akut telah diterapi konservatif pada saat presentasi

penyakit namun terdapat dua cara menurut waktu operasi dan manajemennya. Salah satunya

40

mendukung kolesistektomi dini (yaitu kurang dari tujuh hari sejak timbulnya gejala) sebagai

pendekatan ini memerlukan pengobatan segera, lama rawat inap rumah sakit yang singkat,

menghindari komplikasi seperti perforasi, biaya rendah dan tidak membutuhkan revisit untuk

admisi. Pandangan lain, yaitu kolesistektomi interval (dalam waktu 6 minggu sampai 3 bulan

setelah onset gejala) karena khawatir munculnya akibat morbiditas dan mortalitas operasi

(Saquib, 2013).

Perbandingan keuntungan dan kerugian early cholecystectomy dan interval

cholesistectomy ialah keuntungan early cholecystectomy ialah lebih pendek perawatan di

rumah sakit dan kerugiannya ialah waktu operasi yang lebih lama dan tingkat kesulitan pre

operatif yang lebih tinggi serta komplikasi post operatif yang lebih banyak dibandingkan

interval cholecystectomy. (Saquib, 2013).

Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah

sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6 – 8 minggu setelah terapi

konservatif dan keadaaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50 % kasus akan membaik

tanpa tindakan bedah. Ahli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbul gangren dan

komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan dan lama perawatan di rumah

sakit menjadi lebih singkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju

menyatakan, operasi dini akan menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan

teknik operasi lebih sulit karena proses infalamasi akut di sekitar duktus akan mengaburkan

anatomi. (Gladden, Migala, 2009).

41

BAB VI

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan pada 14 pasien yang datang ke

Bagian UGD maupun poli bedah digestif Rumah Sakit Umum Daerah Dr Moewardi

Surakarta pada bulan Juli-Nopember 2016, yang menderita kolesistitis kalkulosus, dapat

disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada Outcome operasi

cholecystectomy early dan cholesitectomy interval pada pasien kolesistitis kalkulosus (p=

0,475).

B. Saran

Pada kasus kholesistitis kalkulosus di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta early

cholecystectomy dapat digunakan sebagai protokol terapi, guna menghindari timbulnya

gangren, komplikasi kegagalan terapi konservatif dan lama perawatan di rumah sakit menjadi

lebih singkat dan biaya dapat ditekan.

42

DAFTAR PUSTAKA

Albert J. Bredenoord, Andre S, Jan T. Functional Anatomy and Pysiology .A guide to

Gastrointestinal Motility Disorder, Springer; 2016:1-13

Bravo E, Contardo J, Cea J. Frequency of cholelithiasis and biliary pathology in the easter island

rapanui and non-rapanui population. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(3):1458-8.

Chandran P, Kuchak K, Grag.P, Pundir.C.S, An Extended Chemichal Analysis Of Gallstone :

Indian Journal Of Clinical Biochemestry, 2007/22 (2) 145-150 16. Lun-Tsay. Wei et

all, Composition Of Common Bile Duct Stones in Chinese Patients During and After

Endocopic Sphincterotomy: World Journal Gastroenterology, Elsevier, July 2005 Vol

11, no 27,4246 – 4249

Debas Haile T.Biliary Tract In : Pathophysiology andManagement.Springer – Verlaag 2004 ; Chapter 7 :198 – 224

Emmanuel A, Stephan I. Gastroenterologi dan hepatologi. Jakarta: Erlangga; 2014.

Freeman HM. Mullen MG, Friel CM. The Progression of Cholelithiasis to Gallstone Illeus : Do

Large Gallstone Warrant Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery: 2016:1-3

Fried GM, Feldman LS, Klassen DR, Cholecystectomy and common bile duct exploration. In

Wiley SW, Mitchel FP, Gregory JJ, Larry KR,Wiliam PH, Jhon, Nathaniel SJ, editors

ACS surgery : 6th Edition 2007: 21

Gladden D, Migala A et al. 2009. Cholecystitis eMedicine.com. Gladden D, Migala A Husain M.

Gheewala, Surajsinh A. Chauhan, Akhil Palod, Dharmesh J. Balsarkar, Rahul V.

Kandekar.A case of Gall Stone Ileus. Journal of Evolution of Medical and Dental

Sciences 2015; 4(55);9670-9673

Jaraari Abdalla M et all, Quantitative Analysis of Gallstones in Libyan Patients, Original

Article : Libyan Journal Medicine 2010,1 – 7

43

Keshav K, Chahal MS, Joshi H.S, Kashmir S, Agarwal R. Prevalece of different types Gallstone

in the patient with cholelithiasis at rohilkhan medical college and hospital.

International Journal of contemporary surgery: 2015:3(1):1-4

Lambou SG,Heller SJ.Lithogenesis and Bile Metabolism in :Surgical Clinics of North

American .Elsevier Saunders 2008 Volume 88 :1175-1194

McDowell I, Newell C. Measuring Health a guide to rating scale and quetionaires.Second

Edition.Oxford University Press.New York 2000; 335-46.

Nakeeb A, Ahrendt SA, Pitt HA, Calculous Biliary Disease In Mulhoulend M, Lillemoe KD,

Doherty GM, Maier Ronald V, Upchurch GR, Greenfield’s surgery : Scientific

principles and practise : 4th Edition. Lippincott William & Wilkins,2006;62:978- 983

Nathanson LK. Management of Common Bile Duct Stone in:Hepatobiliary And Pancreatic

Surgery. Saunders 2009; 4th edition, Chapter 10:185-196.

National Institute For Heatlh and Care Excellence. Gallstone disease. 2014

Nurhadi.Analisa Batu Kandung Empedu.2012.Bandung

Oddsatir M, Hunter JG. Gallbladder and the Extra hepatic Biliary System in: Schawrtz’s

Principles of Surgery. McGraw-Hill & Companies 2007, 8th edition Chapter 31: 821-

Parmar AD, Sheffield KM, Adhikari DMS, Davee RA, Vargas GM, Tamirisa NP, Kuo YF,

Goodwin JS, Riall TS. PREOP-Gallstone : Aprocnostic normogram the Management

of Symptomatic Cholelithiasis in Older Patients. Annals of Surgery:2015;261(6):1184-

1190.

Peter A et. al. “Cholecystectomy for acute cholecystitis. How time-critical are the so called

‘golden 72 hours’? Or better ‘golden 24 hours’ and ‘silver 25–72 hour’? A case

control study”. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:60.

Pushpendra M et. al. “A prospective comparative study of early and interval laparoscopic

cholecystectomy in Acute Cholecystitis”.Gujarat Medical Journal. 2014; 69 : 2

44

Saquib Zet. al. “Early vs Interval Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: an Experience at

Ghurki Trust Teaching Hospital, Lahore”. Department of Surgery, Ghurki Trust

Teaching Hospital/Lahore Medical & Dental College, Lahore (2013)

Shareef. Kafia M, Omar LS, Garota SA, Correlation Between The Chemical Components Of

Gallstones And Sera Of Stone Former: Gomal Journal Of Medical Sciences January-

June 2009, Vol.7, No.1, 2-5

Sushant Verma et al. “Early versus Delayed Laparoscopic Cholecystectomy for Acute

Cholecystitis: A Prospective Randomized Trial”. ISRN Minimally Invasive Surgery

Volume 2013 (2013), Article ID 486107

Toouli J and Bhandari M, Anatomy and Physiology of the Biliary tree and Gallbladder and Bile

ducts, in, Diagnosis and Treatment Blackwell Publishing 2006, Second Edition.

Chapter I : 3-20

Verbesey JE, Desmond HB. Common Bile Duct Exploration for Choledecholithiasis in : Surgical

Clinics of North American. Elsevier Saunders 2008, volume 88:1315-1328.

Winslow T. Bile Duct Cancer Treatment Patient version U.S Govt. 2015

Zollinger, Robert M., Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 9th edition, international edition:

McGraw Hill. United State Of America. 2011

45