救急外来で必要なこと...疲労感 (ここ2週間)訳もなく疲れた様な感じがする...

救急外来で必要なこと〜考えるヒント〜

高松赤十字病院救急科

伊藤辰哉

1 Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital

高松赤十字病院は二次病院です(病院群輪番制)DPC Ⅱ群病院

• 元々輪番制は高松市夜間急病診療所の後方ベッド

• 輪番日は23時までの対応

• 2009年(平成21年)消防法改正

• 翌朝8時30分まで

• 輪番日も高松市夜間急病診療所の紹介患者以外も受診する(開業医からの紹介はまず輪番病院から)

• ACS・Stroke・CPA・多発外傷(高エネルギー外傷)など3次疾患も来ます


何が来るかわからない(疾病・患者背景・家族背景)

だからこそ

ストレスがかかります


どんな病気・外傷が来るかわからない


看護師さんの情報から考えましょう

• 意識障害→脳血管障害・失神・薬物中毒

→AIUEO-TIPS

• 胸痛→ACS・大動脈解離・気胸・筋肉痛

• 交通外傷→高エネルギー？胸腹部骨盤は？歩行可能だけど本当に軽症？

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事前情報が全てではない

Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital

救急隊の情報も参考にしましょう

• 救急隊なりに患者情報(背景・経過etc.)を持っています。

• 大切なことは、こちらから必要な情報を聞き出すこと

(隠している情報もあります)

• 病態評価が間違っていることもあります

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あくまでも参考に


事前に鑑別診断を用意しましょう

• 想定した傷病に沿って診察・検査

• その中で鑑別診断を絞り込んでいく

• 説明が付かない場合は他の疾患も想定

• 確定診断が付かない場合も多い

• 生命の危機に直結する病態は否定しておく


どんな背景の患者かわからない


トラブル患者はどうしよう？

いわゆるブラックリスト

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診たくないけど・・・


医師法

• 第二条医師国家試験に合格し厚生労働大臣の免許を受けなければならない

• 第七条厚生労働大臣は次に掲げる処分をすることができる

• 第三章(第九条〜一六条)国家試験・臨床研修

診療をする許可をもらっている

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医師法第四章

• 第一九条診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。

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応召義務


応召義務

• 罰則規定はない

• ‘医師の品位’(第七条)

・社会通念上道徳的に不健全と認められる場合

・診療時間外であって，軽度な患者の診療拒否

・地域で休日夜間診療体制が敷かれており，かつ軽傷である患者の診療拒否

・医師の不在・病気で事実上診療が不可能な場合

・標榜診療科以外に属する疾患であり，患者が了承した場合（但し出来る限りの事をする必要はある）

12Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital

診療契約

• 診療の開始を持って契約成立

• 契約であるから、医師・患者双方に義務

• 患者の義務

• 診療報酬支払い義務

• 診療協力義務受診義務・診療行為協力義務・療養方針遵守義務・問診応答(症状報告)義務

過去の未払い金は診療拒否理由にはならない

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診療契約

• 診療の開始を持って契約成立

• 契約であるから、医師・患者双方に義務

• 患者の義務

• 診療報酬支払い義務

• 診療協力義務受診義務・診療行為協力義務・療養方針遵守義務・問診応答(症状報告)義務

過去の未払い金は診療拒否理由にはならない

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診療を拒否する？？

• 現場の裁量？

• 病院の方針？

• 誰が責任を持つの？

病院の方針

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一つの考え方

• 応召義務はある

• お金は払うと言っているが、未払い金が○○万円

• ‘正常’な道徳が通用しそうにない(今にも暴れ出しそう)

• 診療契約を守ってくれそうにない

• 保険証はあるのだろうか？

• ほかに病院もあるし

• ・・・・・・・・・。16


危険を感じたら・・・

•一人で対処しようとしない

•カルテに記事を残す

•警察に期待する

身体だけでなく診断も

味方につけましょう

看護カルテにも残してもらいましょう

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知ってますか？

• 警察直通電話

• 警察直通ベル

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•生命に直接関わる病態かどうかの判断

•帰宅可能かどうか判断→各種検査

• (患者が求める)確定診断→まず不可能

•診察の証拠→カルテ記載

•新患患者で入院希望が強い場合は注意が必要

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救急外来で必ずしなければいけないこと


ところで・・・。

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高齢患者でたまにあります

• 医学的には入院の必要がないけど

• 一人暮らしで、帰ると明日もっと悪くなりそう

• 家族はいるけど、旅行中ですぐに来ない

• 家族と同居しているけど、認知症の配偶者

• 明らかに認知症だけど、自覚は全くない

• 入院させるしかないか・・・。

患者背景の問題→社会的入院？

21Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital

患者の身寄りがいなかった・・。

診察・検査・処置は通常通り行うつもりで

地域医療室へ連絡する(→時間外は当直師長)

高齢者であれば、ヘルパーの利用等から血縁

を調べることが可能

生活保護患者であれば市役所へ問い合わせ

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身元不明の患者・・・

診察・検査・処置は通常通りで

所持品を検索する

地域医療室へ連絡する(→時間外は当直師長)

警察へ捜索情報を問い合わせる

市役所の保護課へ連絡

→行路人(行路病人)発生の自治体に、その行路人に対する保護義務があります。

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法律的には・・・。

• 行旅病人および行旅死亡人取扱法→発生地の市町村がその責任を負う

• 老人福祉法・介護保健法→ホームヘルパーの規定

• 生活保護法→都道府県知事・市町村長・福祉事務所開設者が保護を行う。民生委員は、市町村長・福祉事務所長の執行に協力する。

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DNARを巡る話題


DNARDo Not Attempt Resuscitation

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蘇生行為を試みない

胸骨圧迫や人工呼吸(挿管有無は問わない)は行わない


救急処置・集中治療を行わない

DNAR


POLSTPhysician Orders for Life Sustaining

Treatment

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日本臨床倫理学会

患者の自己決定権患者の利益の尊重


DNARと消極的治療は同じではない

• 個々の治療について確認する

• 挿管を含めた人工呼吸をするか

• 透析を行うか

• 胸骨圧迫を行うか

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それぞれのメリットデメリットを説明し理解してもらってからの決定してもらう

本人・家族の意思を尊重する

事前指示書(advanced directive)があればわかりやすい


フレイル


フレイルの評価方法(J-CHS基準)

項目評価基準

体重減少 6ヶ月で、2〜3Kgの体重減少(基本チェックリスト#11)

筋力低下握力：男性<26Kg、女性＜18Kg

疲労感 (ここ2週間)訳もなく疲れた様な感じがする(基本チェックリスト#25)

歩行速度通常歩行速度 <1.0m/秒

身体活動 ①軽い運動・体操をしていますか？②定期的な運動・スポーツをしていますか？上記の２つのいずれも「していない｣と回答

Department of Critical Care Medicine, Takamatsu Red Cross Hospital 31

0項目：健康1〜2項目：プレフレイル3項目以上：フレイル

チェックリスト

Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital32

なぜDNARやフレイルの概念を知る必要があるのか？

•生物学的寿命と健康寿命は一致しない

•患者本人の希望と家族の希望は必ずしも一致しない

•医学的必要性(生物学的寿命を支えるため)が優先されているが、それが倫理的には・・・。

•救急外来ではじっくり検討する余裕はない


Preexisting comorbidity counts, but not severity of ICU illness, are strongly associated with health-

related quality of life and physical symptoms in the year following critical illness

ccm. april 2018・Vol.46(4) 594- 601


病気になる直前の状態(ADLなど)が回復後のQOLを決定する

Department of Critical Care Medicine, Takamatsu Red Cross Hospital 35

救急外来は・・・

•人道・博愛(どこかで聞いたことが・・)

•ストレスがかかります

•勉強になります

•いろいろなものが見えます

•社会の一端(良い面・悪い面)が見えます

• “自分の成長のため”と思って頑張りましょう

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