1. Agentes Fsicos Teraputicos

2. Dr.JorgeEnriqueMartnCordero LaHabana2008 Agentes Fsicos Teraputicos 3. Edicin: Ing. Damiana I. Martn Laurencio, MSc. Frank W. Castro Lpez, Lic. Tania Snchez Ferrn Diseo y realizacin: Tec. Yisleidy Real Llufro Composicin: Lic. Mara Pacheco Gola Jorge Enrique Martn Cordero, 2008 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2008 ISBN 978-959-212-320-5 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 # 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do piso, El Vedado, Plaza, La Habana, CP: 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375 / 832 5338 Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Martn Cordero, J. E. Agentes fsicos teraputicos / Jorge Enrique Martn Codero y cols. La Habana: ECIMED, 2008. 490p. : il., tab. Bibliografa al final de los captulos. WB 460 MEDICINA FSICA, REHABILITACIN, MODALIDADES DE TERAPIA FSICA 4. AUTOR PRINCIPAL Dr.JorgeEnriqueMartnCordero Jefe del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. ProfesorAsistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Jefe del Departamento deTerapia Fsica del Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dra.TaniaBravoAcosta Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. ProfesoraAsistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. ProfesoraAuxiliar del Instituto Superior de Cultura Fsica de La Habana. Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Centro de Investigaciones Clnicas. Dr.ArielCapoteCabrera Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor instructor de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Jefe del Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad de Ciencias Informticas. UCI. Dr.JosAngelGarcaDelgado Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. ProfesorAuxiliar del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Jefe del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dr.C.M.JorgeLuisGonzlezRoig Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. VicedirectordelCentroNacionaldeRehabilitacinJulioDaz. MsCDra.SolangelHernndezTpanes Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesora Instructor del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Jefa del Grupo de Gestin de la Informacin en Rehabilitacin. Dr.AlfredoMartnez-AparicioHernndez MiembrodelGrupoNacionaldeNeumologa. Especialista de II Grado en Neumologa. ProfesorAsistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Departamento de Medicina Interna. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. COLABORADORES 5. Dra.YamilMargaritaLpezPrez Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesora Asistente de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Instituto de Neurologa y Neurociruga. Dra.IsisPedrosoMorales Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. ProfesorAuxiliar de la Facultad deTecnologa de la Salud. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dr.C.M.PabloPrezCoronel Especialista de II Grado de Medicina Deportiva. Miembro del Grupo Nacional de Medicina del Deporte. Profesor Titular de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dra. ZoilaPrezRodrguez Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. ProfesoraAuxiliar del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Vicedirectora de Rehabilitacin del Hospital Carlos J. Finlay. Lic.LeonardoSnchezSerrano Licenciado en Cultura FsicaTeraputica. Profesor Instructor de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Jefe Tcnico del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. 6. A mis hijos, fuente inagotable de energa A mi esposa, mis padres y mi familia, por su incondicional soporte A mis estudiantes 7. A nuestro Comandante en Jefe, protagonista esencial del desarrollo de nuestra especialidad, mximo impulsor de nuestro Programa Revolucin, participante activo en el proceso de introduccin de las nuevas tecnologas. Por su ejemplar muestra de resistencia, sistematicidad, perseverancia y consagracin, que nos inspira cada da a ser mejores profesionales. A los compaeros del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del CIMEQ, por su aporte a mi formacin acadmica y su contribucin directa o indirecta a la culminacin de esta obra. A los profesores Ceballos y Ugarte y al Dr. Fermn por sus sabias y oportunas valoraciones. A mis compaeros colaboradores por sus valiosos aportes. A los amigos que me tendieron la mano cuando no alcanzaban los recursos ni el tiempo. 8. PRLOGO En la vida como en la ciencia se repiten cuentos de hadas como el de la Cenicienta, por todos recordado. Ashasucedido,conlafisiatracomoespecialidadmdica,deantiguo considerada como un subproducto de otras, carente de criterio propio, ejecutante de procederes teraputicos por personal emprico.Al recibir el influjo de la Revolucin, no mgico sino real, se convierte en la Especialidad que muestra mayor desarrollo dentro de la beneficiosa explosin de las Ciencias Mdicas que ha ocurrido en Cuba. Durante aos, he sido testigo de cmo era valorada esta rama: un apndice de la ortopedia y traumatologa; de hecho me nombraron en las labores de Jefe de Ortopedia y Fisioterapia del Hospital Militar Central Carlos J. Finlay, en 1965, y en 1982 en el CIMEQ. Luego, he presenciado cmo aquella injusta subordinacin ha desaparecido aceleradamente y cmo un grupo de jvenes han sabido conducir la carroza brillante de la Cenicienta al sitial que se ha ganado. El desarrollo no ha estado solo en la mayor disposicin de recursos, reas de trabajo, organizacin y disciplina, sino, en especial, por la publicacin de material didctico, libros de texto y de consulta, por autores cubanos como este que se presenta: Agentes fsicos teraputicos del Dr. Jorge E. Martn Cordero y colaboradores. Jorgito, entusiasta ansioso y ordenado cumplidor de sus tareas, con una inagotable capacidad de trabajo, me ha honrado al pedirme que escriba el prlogo de su libro. El Dr. Jorge E. Martn y colaboradores, estrechamente vinculados a los xitos de la especialidad, ofrecen su conocimiento sobre los distintos agentes fsicos y otros productos del ingenio humano, cuyas propiedades son utilizadas para revertirlos en elementos de salud.Tambin est aqu reseada la historia de la utilizacin teraputica de los cuatro elementos de la naturaleza en beneficio del hombre. Los distintos captulos relacionan hidroterapia, talasoterapia, baos teraputicos,lahelioterapia,distintosagentestrmicos,elaportehumano de los campos electromagnticos y las radiaciones a partir de sus potenciales, fangoterapia, minerales terrestres de aplicacin tpica en forma slida o lquida y el empleo del aire, tanto en su forma natural como en aerosol. En todos ellos est debidamente organizado, a partir 9. de su efecto biolgico, cmo son modernamente aplicados, as como cundo y dnde estn indicados. Esta obra, como texto docente aporta preguntas de comprobacin en cada captulo, verdadera gua de estudio para el que se interese en profundizar sobre los distintos temas, preguntas que no deja hurfanas, sino que las sostiene con una actualizada lista de referencias bibliogrficas.Asimismo, la combinacin con la investigacin clnica ampla el horizonte en numerosas aplicaciones de los distintos agentes, as como hiptesis de trabajo en indicaciones sobre problemas de salud que a diario atendemos, cuyos resultados soportan conclusiones vlidas a los objetivos planteados por el autor. Todo ello se acompaa de grficos y tablas que facilitan su comprensin, anlisis y reproduccin en la prctica. Creo reflejar las opiniones de aquellos que dispongan de la informacin incluida en las pginas de este libro y, a travs de l, agradecer a Fidel por concebir, apoyar y exigir la rehabilitacin integral como puntal bsico de la medicina; a Jorgito y colaboradores por darnos una obra que merece haber sido escrita, y a todos aquellos que sepan aplicar lo que aqu aprendan en bien de la humanidad. Profesor Dr.Cs. Alfredo Ceballos Mesa Investigador Titular Miembro de la Academia de Ciencias de Cuba 10. PREFACIO La Medicina Fsica, y en especial los Agentes Fisioteraputicos, resultanasignaturascomplejasydifcilesdentrodelmbitodeformacin de la rehabilitacin. Coincide el hecho de que no hay precedente en la carrera de medicina para estos temas y tampoco para los compaeros que se forman como tecnlogos de la salud, ya que en el preuniversitario se manejan ms los fenmenos fsicos, pero pocos los fenmenos biofsicos. Por si fuera poco, esta materia se ubica en el primer semestre de formacin cuando todo el contenido es nuevo. La literatura existente en el mundo al respecto est muy diseminada en temas especficos, cuyo acceso es difcil y costoso; mientras, la velocidad con que se desarrollan las nuevas tecnologas en el campo de la fisioterapia, es superior a nuestra capacidad para introducir estos avances dentro de los programas de formacin. En Cuba, adems, se suma el hecho de la explosin que ha significadoelProgramadelaRevolucinenelcampodelaRehabilitacin Integral. Esto significa que en 5 aos hay 450 nuevos servicios, y una formacin profesional que supera en 10 veces la cantidad de rehabilitadores que exista en el pas, adems, en 2 aos se han distribuido ms de 8 000 nuevos equipos de la tecnologa ms actualizada. En este contexto surge la necesidad de materiales docentes que contribuyeran al desarrollo de los programas de formacin. Para nosotros constituye un alto honor haber sido designados para llevar a cabo esta tarea. Nuestra modesta pretensin fue la de concentrar un contenido muy disperso, ofrecer una visin general de los agentes fsicos ms comnmente conocidos y empleados en el campo de la fisioterapia. Intentamos tambin un acercamiento a los procesos biofsicos de interaccin con el tejido para facilitar la comprensin de los procesos a travs de los cuales se obtienen los resultados teraputicos que se consiguen.Adems, proponemos una clasificacin que se centra en el agente fsico especfico en contacto con el paciente; en consecuencia, 11. hemos realizado una distribucin de captulos que nos pareci lgica y cuyo nico objetivo es el de facilitar la comprensin. Este libro est dedicado a los eternos estudiantes. El residente de la especialidad podr encontrar el fundamento bsico para la comprensin de los efectos teraputicos, los principios para una adecuada prescripcin del tratamiento, no sobre la base de un mero listado de indicaciones, sino de las principales prescripciones que han sido sustentadas cientficamente, y hallar los elementos tcnicos que le ayudarn a controlar y enriquecer el trabajo fisioteraputico. Por su parte, el fisioterapeuta podr disponer de los elementos tcnicos bsicos que le permitan una adecuada praxis y de una metodologa de aplicacin paso a paso que enfatiza los principios a tener en cuenta. Con los profesionales de experiencia intentamos compartir una informacinactualizada,basadaenlaevidenciainternacionalacumulada y en el conocimiento que hemos logrado atesorar en estos 15 aos, sin nimo de sacar conclusiones, sino de proveer una herramienta til para estimular el desarrollo de investigaciones clnicas que contribuyan a encontrar las respuestas que nos faltan. Nuestra aspiracin final es que todo este esfuerzo estimule una mejor preparacin profesional de nuestros rehabilitadores, que esto tenga un impacto positivo en una mejor explotacin de los agentes fsicos y eleve la calidad de la asistencia mdica que se brinda en nuestros servicios. El autor 12. CONTENIDO PARTE1 GENERALIDADES/1 Captulo 1 GENERALIDADES DE AGENTES FSICOS/ 3 Objetivos/ 3 Definicin de agente fsico teraputico/ 3 Resea histrica de la utilizacin teraputica de los agentes fsicos/ 3 Retos inmediatos de la medicina fsica en Cuba/ 8 Caractersticas generales de los agentes fsicos no ionizantes/ 11 Clasificacin de los agentes fsicos teraputicos/ 13 Preguntas de comprobacin/ 16 Referencias bibliogrficas/ 16 PARTE2 AGENTESFSICOSNATURALES/19 Captulo 2 HELIOTERAPIA/ 21 Objetivos/ 21 Definicin de helioterapia/ 21 Resea histrica acerca de la helioterapia/ 21 Fundamentos biofsicos de la helioterapia/ 21 Efectos biolgicos de la helioterapia/ 23 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la helioterapia/ 25 Metodologa de tratamiento en helioterapia / 26 Efectos adversos de la helioterapia/ 27 Preguntas de comprobacin/ 28 Referencias bibliogrficas/ 28 Captulo 3 TALASOTERAPIA/ 30 Objetivos/ 30 Definicin de talasoterapia/ 30 Resea histrica del uso de la talasoterapia/ 30 13. Fundamentos biofsicos de la talasoterapia/ 31 Efectos biolgicos de la talasoterapia/ 32 Indicaciones y contraindicaciones de la talasoterapia/ 32 Metodologa del tratamiento. Tcnicas de la talasoterapia/ 35 Complicaciones y efectos adversos de la talasoterapia/ 37 Preguntas de comprobacin/ 37 Referencias bibliogrficas/ 37 Captulo 4 CLIMATOTERAPIA/ 39 Objetivos/ 39 Definicin de la climatoterapia/ 39 Elementos histricos sobre la climatoterapia/ 39 Clasificacin de los tipos de clima/ 41 Metodologa del tratamiento de la climatoterapia / 44 Preguntas de comprobacin/ 46 Referencias bibliogrficas/ 46 PARTE3 HIDROLOGAMDICA/49 Captulo 5 BALNEOTERAPIA O CRENOTERAPIA/ 51 Objetivos/ 51 Definicin de balneoterapia o crenoterapia/ 51 Elementos histricos/ 52 Cura balnearia/ 54 Caractersticas generales de las aguas mineromedicinales/ 55 Caractersticas especficas de las aguas mineromedicinales/ 56 Efectos biolgicos de las aguas mineromedicinales/ 62 Efectos biolgicos deseados con la aplicacin de las aguas mineromedicinales/ 63 Indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de las aguas mineromedicinales/ 65 Metodologa de aplicacin o crenotecnia / 75 Precauciones en la aplicacin/ 80 Caractersticas esenciales de algunos de los balnearios ms importantes de Cuba / 81 Preguntas de comprobacin/ 82 Referencias bibliogrficas/ 83 Captulo 6 PELOIDOPERAPIA/ 88 Objetivos / 88 Definicin de peloidoterapia / 88 Elementos histricos acerca de la peloidoterapia/ 88 Caractersticas de los peloides/ 89 Preparacin del peloide para la aplicacin teraputica/ 92 Biofsica e interaccin con el tejido/ 92 Efectos fisiolgicos de los fangos mineromedicinales/ 93 Indicaciones y contraindicaciones de los fangos mineromedicinales/ 94 Metodologa de la aplicacin / 95 Preguntas de comprobacin/ 97 Referencias bibliogrficas/ 97 14. Captulo 7 GENERALIDADES EN HIDROTERAPIA/ 100 Objetivos / 100 Definicin/ 100 Clasificacin de la hidroterapia/ 100 Aspectos biofsicos e interaccin con el tejido/ 101 Efectos biolgicos de la hidroterapia/ 104 Indicaciones y contraindicaciones de la hidroterapia / 106 Contraindicaciones generales de la hidroterapia/ 108 Preguntas de comprobacin/ 108 Referencias bibliogrficas/ 108 Captulo 8 BAOS TOTALES/ 111 Objetivos / 111 Definicin y mtodos de aplicacin/ 111 Tanques teraputicos o piscinas teraputicas/ 111 Metodologa de la aplicacin del tratamiento en tanques teraputicos/ 114 Tina de Hubbart o de trbol/ 116 Tanques de marcha / 117 Baera teraputica/ 118 Baos totales individuales y su relacin con la temperatura/ 120 Baos de gases/ 120 Contraindicaciones para los baos totales individuales/ 122 Aditivos para los baos totales individuales/ 122 Preguntas de comprobacin/ 122 Referencias bibliogrficas / 122 Captulo 9 BAOS PARCIALES/ 124 Objetivos/ 124 Tcnicas hidroteraputicas de baos parciales sin presin/ 124 Tcnicas hidroteraputicas de baos parciales con presin/ 129 Tcnicas mixtas/ 135 Preguntas de comprobacin/ 139 Referencias bibliogrficas/ 139 Captulo 10 HIDROCINESITERAPIA/ 141 Objetivos / 141 Definicin de hidrocinesiterapia/ 141 Efectos biolgicos de la hidrocinesiterapia/ 141 Indicaciones y contraindicaciones de la hidrocinesiterapia/ 142 Contraindicaciones para la hidrocinesiterapia/ 144 Metodologa de aplicacin de la hidrocinesiterapia/ 144 Tipos de instalaciones para crenocinesiterapia e hidrogimnasia/ 147 Ventajas y desventajas de la hidrocinesiterapia/ 149 Preguntas de comprobacin/ 150 Referencias bibliogrficas/ 150 15. PARTE4 TERMOTERAPIA/153 Captulo 11 GENERALIDADES DE LA TERMOTERAPIA/ 155 Objetivos/ 155 Definicin de termoterapia/ 155 Mecanismos de transferencia de energa trmica/ 155 Respuestas fisiolgicas a la aplicacin de calor teraputico/ 157 Precauciones y contraindicaciones en la aplicacin de calor/ 160 Conclusiones/ 161 Preguntas de comprobacin/ 161 Referencias bibliogrficas/ 161 Captulo 12 TERMOTERAPIA SUPERFICIAL/ 163 Objetivos/ 163 Bolsas y compresas calientes/ 163 Indicaciones para la aplicacin de bolsas y compresas calientes/ 164 Metodologa para la aplicacin de la parafina/ 165 Parafangos/ 167 Indicaciones para la aplicacin de parafina y parafango/ 168 Preguntas de comprobacin/ 169 Referencias bibliogrficas/ 169 Captulo 13 ANTROTERAPIA/ 171 Objetivos/ 171 Definicin de antroterapia/ 171 Sauna o bao finlands/ 171 Metodologa de la aplicacin de la sauna/ 174 Baos de vapor/ 176 Metodologa de aplicacin del bao de vapor/ 177 Indicaciones y contraindicaciones para saunas y baos de vapor/ 177 Preguntas de comprobacin/ 178 Referencias bibliogrficas/ 178 Captulo 14 CRIOTERAPIA/ 179 Objetivos/ 179 Definicin de crioterapia/ 179 Resea histrica acerca de la crioterapia/ 179 Fundamentos biofsicos de la crioterapia/ 180 Efectos biolgicos de la crioterapia/ 180 Relajacin muscular/ 181 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de crioterapia/ 182 Metodologa de tratamiento de la crioterapia/ 186 Complicaciones y efectos adversos de la crioterapia/ 190 Preguntas de comprobacin/ 191 Referencias bibliogrficas/ 191 16. PARTE5 EFECTOMECNICOENLA ACCINTERAPUTICA/195 Captulo 15 VIBROTERAPIA/ 197 Objetivos/ 197 Definicin de vibroterapia/ 197 Fundamentos biofsicos de la vibroterapia/ 197 Efectos biolgicos de la vibroterapia/ 198 Indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de vibroterapia/ 199 Metodologa de tratamiento y tcnicas de aplicacin en vibroterapia/ 201 Precauciones y efectos adversos de la vibroterapia/ 205 Preguntas de comprobacin/ 207 Referencias bibliogrficas/ 207 Captulo 16 ULTRASONIDO TERAPUTICO/ 208 Objetivos/ 208 Definicin/ 208 Fundamentos biofsicos del ultrasonido teraputico/ 208 Interaccin del ultrasonido con los tejidos biolgicos/ 211 Efectos biolgicos del ultrasonido teraputico/ 213 Efecto mecnico o efecto no trmico del ultrasonido/ 213 Efecto trmico del ultrasonido (diatermia por ultrasonido)/ 215 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin del ultrasonido teraputico / 216 Indicaciones para aplicacin del ultrasonido teraputico/ 218 Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin del ultrasonido teraputico/ 221 Precauciones y efectos adversos del ultrasonido teraputico/ 227 Aplicaciones especiales del ultrasonido teraputico/ 227 Preguntas de comprobacin/ 231 Referencias bibliogrficas/ 232 Captulo 17 TRACCIN VERTEBRAL/ 237 Objetivos/ 237 Definicin de traccin vertebral / 237 Fundamentos biofsicos de la traccin vertebral/ 237 Efectos biolgicos de la traccin vertebral/ 237 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de traccin vertebral / 238 Metodologa y tcnica de aplicacin de traccin vertebral / 240 Precauciones y efectos adversos de la traccin vertebral/ 242 Consideraciones especiales de la traccin vertebral/ 242 Preguntas de comprobacin/ 244 Referencias bibliogrficas/ 245 Captulo 18 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE/ 246 Objetivos/ 246 Definicin de terapia por ondas de choque / 246 Elementos histricos acerca de la terapia por ondas de choque/ 246 Fundamentos biofsicos de las ondas de choque/ 246 Efectos biolgicos de las ondas de choque / 248 17. Indicaciones y contraindicaciones de ondas de choque/ 249 Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin de ondas de choque/ 250 Precauciones y efectos adversos de ondas de choque/ 251 Preguntas de comprobacin/ 251 Referencias bibliogrficas/ 251 PARTE6 ELECTROTERAPIA Captulo 19 GENERALIDADES DE ELECTROTERAPIA/ 257 Objetivos/ 257 Definicin de electroterapia/ 257 Fundamentos biofsicos de electroterapia/ 259 Clasificacin y caracterizacin de la electroterapia/ 262 Objetivos de aplicacin de electroterapia/ 265 Factores a tener en cuenta en la prctica de electroterapia/ 266 Preguntas de comprobacin/ 272 Referencias bibliogrficas/ 272 Captulo 20 CORRIENTE CONTINUA O GALVNICA/ 274 Objetivos/ 274 Definiciones de corriente continua y galvanizacin/ 274 Fundamentos biofsicos de la galvanizacin/ 274 Efectos biolgicos de la galvanizacin/ 275 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de galvanizacin / 278 Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin de galvanizacin/ 279 Precauciones y efectos adversos de la galvanizacin/ 282 Nuevas tecnologas/ 283 Preguntas de comprobacin/ 284 Referencias bibliogrficas/ 285 Captulo 22 IONTOFORESIS/ 286 Objetivos/ 286 Definicin de iontoforesis/ 286 Elementos histricos acerca de iontoforesis/ 286 Fundamentos biofsicos de iontoforesis/ 287 Efectos biolgicos de iontoforesis/ 290 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de iontoforesis/ 291 Metodologa de aplicacin de iontoforesis/ 294 Precauciones y efectos adversos de la iontoforesis/ 296 Preguntas de comprobacin/ 297 Referencias bibliogrficas/ 297 Captulo 22 ELECTROTERAPIA DE BAJA FRECUENCIA/ 300 Objetivos/ 300 Corriente de Trbert/ 300 Indicaciones para aplicacin de corriente de Trbert/ 303 Corriente TENS / 304 Corrientes diadinmicas/ 309 18. Corriente de alto voltaje/ 313 Microcorrientes/ 314 Indicaciones generales de corrientes de baja frecuencia/ 314 Equipamiento de corrientes de baja frecuencia/ 315 Contraindicaciones generales de corrientes de baja frecuencia/ 317 Precauciones en la aplicacin de corrientes de baja frecuencia/ 317 Nuevas tecnologas / 317 Preguntas de comprobacin/ 318 Referencias bibliogrficas/ 318 Captulo 23 ELECTROTERAPIA DE MEDIA FRECUENCIA/ 323 Objetivos/ 323 Definicin de electroterapia de media frecuencia / 323 Efectos biofsicos de corriente de media frecuencia/ 323 Efectos biolgicos de corriente de media frecuencia / 324 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de corriente de media frecuencia / 326 Metodologa de tratamiento para corriente de media frecuencia / 328 Precauciones para la corriente de media frecuencia / 332 Corriente rusa o corriente de Kots/ 334 Preguntas de comprobacin/ 335 Referencias bibliogrficas/ 335 Captulo 24 ELECTROTERAPIA EXCITOMOTRIZ/ 338 Objetivos/ 338 Definicin de electroterapia excitomotriz/ 338 Efectos biofsicos de estimulacin excitomotriz/ 338 Efectos fisiolgicos de la electroterapia excitomotriz/ 341 Metodologa de aplicacin de electroterapia excitomotriz/ 343 Indicaciones de electroterapia excitomotriz/ 345 Precauciones generales de electroterapia excitomotriz/ 349 Preguntas de comprobacin/ 349 Referencias bibliogrficas/ 350 PARTE7 CAMPOSELCTRICOSYELECTROMAGNTICOS/353 Captulo 25 CAMPOS ELCTRICOS O ELECTROTERAPIA DE ALTA FRECUENCIA/ 355 Objetivos/ 355 Definicin de electroterapia de alta frecuencia/ 355 Elementos histricos acerca de la electroterapia de alta frecuencia/ 355 Tipos de corrientes de alta frecuencia/ 356 Efectos biofsicos de las altas frecuencias/ 358 Efectos biolgicos de las altas frecuencias / 359 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de corrientes de alta frecuencia/ 361 Metodologa de aplicacin de altas frecuencias/ 367 Precauciones al utilizar campos electromagnticos de alta frecuencia/ 372 Hipertermia/ 375 Preguntas de comprobacin/ 376 Referencias bibliogrficas/ 376 19. Captulo 26 MAGNETOTERAPIA/ 379 Objetivos/ 379 Definicin/ 379 Elementos histricos/ 379 Clasificacin y caractersticas de los imanes/ 381 Fundamentos biofsicos de la magnetoterapia/ 381 Materiales ferromagnticos/ 383 Interaccin del campo magntico con los tejidos biolgicos/ 384 Efectos biolgicos de los campos electromagnticos/ 385 Efectos teraputicos de los campos electromagnticos/ 385 Indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de la magnetoterapia/ 391 Efectos colaterales de la aplicacin de la magnetoterapia / 400 Ventajas de la magnetoterapia / 400 Metodologa de tratamiento de la magnetoterapia/ 401 Precauciones para la aplicacin de la magnetoterapia / 407 Consideraciones acerca del tratamiento con imanes permanentes/ 407 Preguntas de comprobacin/ 409 Referencias bibliogrficas/ 409 PARTE8 FOTOTERAPIA Captulo 27 GENERALIDADES DE LA FOTOTERAPIA/ 417 Objetivos/ 417 Definicin de fototerapia/ 417 Caractersticas biofsicas de la fototerapia / 417 Leyes fsicas de utilidad en luminoterapia / 419 Propiedades fsicas de la luz en su interaccin con el tejido/ 420 Comportamiento ptico de los tejidos/ 420 Aplicaciones mdicas de la luz visible/ 422 Preguntas de comprobacin/ 423 Referencias bibliogrficas/ 423 Captulo 28 RADIACIN ULTRAVIOLETA/ 424 Objetivos/ 424 Definicin de la radiacin ultravioleta/ 424 Clasificacin de los rayos ultravioletas/ 424 Efectos biofsicos de los rayos ultravioletas/ 425 Efectos biolgicos de los rayos ultravioletas/ 426 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de rayos ultravioletas/ 428 Efectos adversos/ 429 Metodologa de aplicacin de radiacin ultravioleta/ 430 Preguntas de comprobacin/ 433 Referencias bibliogrficas/ 434 20. Captulo 29 RADIACIN INFRARROJA/ 436 Objetivos/ 436 Definicin/ 436 Clasificacin / 436 Elementos biofsicos de la radiacin infrarroja e interaccin con el tejido/ 436 Efectos biolgicos de radiacin infrarroja/ 437 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de radiacin infrarroja/ 438 Metodologa para la aplicacin de la radiacin infrarroja/ 439 Preguntas de comprobacin/ 440 Referencias bibliogrficas/ 441 Captulo 30 LASERTERAPIA/ 442 Objetivos/ 442 Elementos histricos acerca de la luz lser/ 442 Principio de funcionamiento de un equipo lser/ 443 Clasificacin de los equipos de lser/ 444 Caractersticas de los tipos de lser/ 445 Caractersticas de la luz lser/ 446 Biofsica e interaccin con el tejido del lser de baja potencia/ 448 Aplicacin del lser de baja potencia/ 449 Efectos biolgicos de la laserterapia de baja potencia/ 452 Efectos teraputicos del lser de baja potencia/ 453 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin del lser de baja potencia/ 457 Metodologa del tratamiento para la laserterapia/ 462 Precauciones y medidas de seguridad para la laserterapia/ 469 Caractersticas del equipamiento/ 470 Nuevas tecnologas lser en fisioterapia/ 473 Preguntas de comprobacin/ 474 Referencias bibliogrficas/ 475 PARTE9 MEDIOAREOARTIFICIAL/481 Captulo 31 AEROSOLTERAPIA/ 483 Objetivos/ 483 Definicin / 483 Elementos histricos sobre la aerosolterapia/ 484 Tipos de aerosoles/ 484 Efectos biolgicos de la aerosolterapia/ 488 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de aerosolterapia/ 488 Metodologa del tratamiento de la aerosolterapia/ 489 Preguntas de comprobacin/ 491 Referencias bibliogrficas/ 491 21. PARTE10 CONSIDERACIONESESPECIALES/493 Captulo 32 PRESCRIPCIN Y COMBINACIONES TERAPUTICAS/ 495 Objetivos/ 495 Eleccin del programa teraputico adecuado/ 495 recomendaciones para una correcta prescripcin / 496 Preguntas de comprobacin/ 504 Referencias bibliogrficas/ 505 Captulo 33 DAO HSTICO/ 507 Objetivos / 507 Proceso de curacin / 507 Factores que obstaculizan la regeneracin hstica / 509 Agentes fsicos que favorecen la regeneracin hstica / 511 Preguntas de comprobacin/ 512 Referencias bibliogrficas/ 512 Captulo 34 TRATAMIENTO DEL DOLOR/ 514 Objetivos/ 514 Definicin / 514 Clasificaciones del dolor/ 514 Consideraciones neurofisiolgicas cerca del dolor/ 516 Dolor crnico/ 520 Dolor neuroptico/ 521 Hiperalgesia/ 521 Fundamentos de electroanalgesia/ 524 Para lograr los objetivos de un programa de electroanalgesia/ 529 Sugerencias para tratamientos con tcnicas electroanalgsicas de baja y media frecuencias/ 529 Otros agentes fsicos en el alivio del dolor/ 530 Medicamentos en el tratamiento del dolor crnico/ 532 Conclusiones/ 537 Preguntas de comprobacin/ 537 Referencias bibliogrficas/ 537 22. 1 Captulo 1. Generalidades PARTE 1 GENERALIDADES 23. 3 Captulo 1. Generalidades GENERALIDADES DE AGENTES FSICOS CAPTULO 1 OBJETIVOS 1. Definir los conceptos de medicina fsica y agentesfsicosteraputicos. 2. Reconocer los elementos ms importantes de la evolucin histrica de la medicina f- sica. 3. Valorarlasituacinactualdelamedicinaf- sica en Cuba, y sus retos inmediatos. 4. Identificarlascaractersticasgeneralesdelos agentesfsicos. 5. Exponerlapropuestadeclasificacindelos agentesfsicos. Definicin de agente fsico teraputico Se puede definir como agente fsico teraputico, un elemento fsico natural como el agua, la luz, o un elemento fsico artificial como la electricidad, cuando es utilizado en el tratamiento de un deter- minado proceso patolgico o enfermedad. Un agente fsico acta mediante uno o ms tipos de energa que aporta al organismo y de esta ma- nerainfluyesobrelosprocesosbiolgicos.Puede contribuiradisminuireltiempodeevolucin,des- inflamar,estimularlaregeneracindeltejidoodis- minuireldolor.Enestaobrasoloseprofundizaen los agentes fsicos y en los acpites de estos, que tienenintersteraputicoparalaespecialidad,aun- quetambinlosagentesfsicospuedenemplearse conintencindiagnstica,comoocurreenelcaso delultrasonido,laelectromiografa,losrayosX,la electrocardiografaylaelectroencefalografa,por solomencionaralgunosejemplos. EnlaliteraturaaparecenvariasdefinicionesdeMe- dicinaFsicacomoladeHolser,queladefinecomo lacienciaopartedelamedicinaqueutilizaagen- tesytcnicasdenaturalezafsicaparaeldiagns- tico, tratamiento y prevencin de enfermedades. Krussen, la define como una rama de la medicina queutilizaagentesfsicos,comolaluz,elcalor,el agua y la electricidad, as como agentes mecni- cos,eneltratamientodelasenfermedades;mien- tras MolinaArio plante que la medicina fsica estudia ampliamente los recursos que aportan los agentesfsicosnoionizantes(mecnicos,trmicos yelectromagnticos).1,2 Enteora,sepuedereferir acualquierfenmenofsicocomoeslapresin,el calor, el fro, la electricidad, el sonido o la luz. Resea histrica de la utilizacin teraputica de los agentes fsicos En el Manual de Medicina Fsica de Martnez Morillo,1 seobservaunrecuentoexhaustivodela evolucinhistricadelosagentesfsicos,yesque en realidad se encuentran entre los primeros ele- mentos teraputicos que conoci el hombre. Se registranevidenciasprocedentesdeChina,dems de 2 mil aos a.n.e. En la India se origin la doc- trina del Yoga oAyurveda, en el ao 1800 a.C., que incluy ejercicios; mientras, los griegos po- sean templos a los que enviaban pacientes de di- fcil tratamiento y acumularon una significativa experiencia en el empleo teraputico de agentes fsicos(Fig.1.1). Por otra parte, ya los romanos conocan y aplica- ban el hidromasaje, los estiramientos y los movi- mientos asistidos con pesos y poleas. Los baos comunitariosexistendesdelostiemposdeCatn, hacia el 200 a.C., en la actualidad se conservan algunos de estos. 24. Parte 1. Generalidades 4 El primer tratado de balneoterapia, De balneis et thermis, fue escrito por Giovanni Michelle Sayo- narola(1452-1498),yfuepublicadoenFerraraen 1485, pero no es hasta el sigloXVII que se estable- cieronlasbasesdelamodernahidrologamdica. Figura 1.1. Hipcrates (460-380 a.C.), considerado el padre de la medicina, puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubri la relacin entre la enfermedad y las condiciones del medio. Ya desde su poca empleaba los medios fsicos, higinicos y dietticos, dando importancia al ambiente fsico, el clima, el sol y el agua, tanto en la salud como en la enfermedad. Existenreferenciasalempleodelasdescargaselc- tricasdelpeztorpedoeneltratamientodealgunos tiposdedoloresyespecialmentedelagota.Lapri- mera aportacin conocida sobre los fenmenos elctricos se debe a Tales de Mileto (600 a.C.), peronoeshastaelsigloXVI cuandoWilliamGilbert, ilustremdicodelareinaIsabeldeInglaterra,logr publicar la obra De magnete megnetisque corporibus, dondeestablecialgunasdiferencias entrelaelectricidadyelmagnetismo. Dos siglos despus, en el XVIII, Luigi Galvani (1737-1798) y aAlessandro Volta (1745-1827), llegaron a la construccin de la pila, y lograron por vez primera, acumular electricidad que luego puedeserutilizada.Adems,descubrieronpordi- versas pruebas, que la electricidad era capaz de excitarlacontraccinmuscular,yfueronentonces pioneros, de bases elementales de todo lo que se conoce en la actualidad en materia de electroes- timulacinmuscularyneuromuscular(Fig.1.2). Figura 1.2.Alessandro Volta fue el creador de la primera pila elctrica, la llamada pila de Volta o pila voltaica. Fue profesor universitario de fsica, realiz numerosas contribuciones a la ciencia. La unidad de potencial elctrico, el voltio, se llama as en su honor. En 1840, Georgii publica su tratado Fundamen- tos generales de la gimnasia, en el que aparece el trminokinesiterapia, referido a ejercicios que realiza el enfermo por s solo, por prescripcin mdica, o el ejercicio que realiza el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta y paciente juntos. Es por esta misma poca que Antn Sebastin Kneipp (1821-1897) impuls de forma significa- tiva los aspectos vinculados con la hidroterapia. Rickli,diseunsanatorioenAustria,dondeem- ple la luz solar como agente teraputico, impre- sionando al mbito mdico de la poca; posteriormenteRolliersustentlahelioterapiaysu naturalezacientfica,peseaquelautilizacindela luz solar data de pocas muy remotas. AlavanzarelsigloXIX losdescubrimientoscient- ficosaportaronunvaliosoconocimiento:lainduc- cin electromagntica descubierta por Faraday (Fig.1.3),quefuellevadaatrminosmatemticos por J. C. Maxwell (1831-1879) (Fig.1.4), quin 25. 5 Captulo 1. Generalidades enunci las ecuaciones que rigen los fenmenos electromagnticosyluminosos.Lamecnicatra- dicional, edificada en los supuestos de Galileo y Newton, lleg a ponerse en duda por las demos- traciones de Hertz (1857-1894) sobre la propa- gacin de las ondas electromagnticas. Se estableci la termodinmica y fueron incor- porndose a los tratamientos, las radiaciones electromagnticas,comolaradiacinultravioleta ylainfrarroja,producidasdeformaartificial. ElsigloXX marcpautastrascendentalesenelde- sarrollo de los agentes fisioteraputicos. Tras el estallido de la Primera Guerra Mundial, se desa- rrollaron muchas tcnicas para dar respuesta a la demanda generada por el gran volumen de discapacitados que dej la contienda. Se desa- rrollaron nuevas tcnicas de atencin al amputa- do, as como mtodos para la atencin a los pacientesconlesinmedular. Whitney introdujo la diatermia por onda corta en 1910 y la hipertermia en 1928, tambin en ese mismo ao se inici, por Esau y Schliephake, la radioterapia. En 1929, el electrodiagnstico fue perfeccionado porAdrian y Brock con la aguja coaxial,basedelaelectromiografaactual. En ese mismo ao, 1929, los autores alemanes Krause & Garr, publicaron un libro titulado Te- raputica general y aplicada de las enferme- dades internas, que cualquier rehabilitador contemporneopudieraconsiderarcomounaver- dadera joya. En su tomo I, dedicado a Mtodos teraputicos de las enfermedades internas, apa- recen tres captulos donde se trataron los aspec- tosreferidosalostratamientosconagentesfsicos comolahidroterapia,termoterapia,climatoterapia, talasoterapia,balneoterapiaylaelectroterapia.Es muy interesante el hecho de que, siendo un texto dirigidoalaclnicaengeneral,aparecenlosagen- tes fsicos en primera lnea, dentro del arsenal te- raputico de los mdicos de entonces. Este libro, traducidoalespaoldeloriginalenalemn,espo- siblequeresumatodoelconocimientoqueexista en la poca. Describe, de manera magistral, pro- cedimientosteraputicos,cuyavigenciahaperdu- rado a lo largo de un siglo.2 Langevncreelprimerequipodeultrasonidosba- sado en la piezoelectricidad, en 1936, pero es Dolhmann quien construy el primer equipo de ultrasonidosaplicableenmedicina,comenzatra- tar con ultrasonidos a enfermos con otosclerosis, cicatrices cutneas y neuralgias.Ya en 1939, se realiz enAlemania el Primer Congreso Interna- cionaldeUltrasonidos. Figura1.3.MichaelFaradayfueuncientficoeminentedel siglo XIX, realiz contribuciones a la fsica y la qumica. Descubri el fenmeno conocido como induccin electromagntica, y dio base al surgimiento del generador elctrico. Figura1.4.JamesClerkMaxwellfueuneminentecientfico del siglo XIX, desarroll la teora matemtica que relaciona las propiedades de los campos elctricos y magnticos. Predijo la existencia de las ondas electromagnticas, y que la luz era un fenmeno electromagntico. Contribuy al descubrimiento de la teora de la relatividad y la teora cuntica. 26. Parte 1. Generalidades 6 Varioscientficos,comoNielsBohr,consusapor- tes sobre el comportamiento de los tomos, y los mecanismos de emisin y absorcin espontnea deenerga,luegoMaxPlanckconsusaportesala fsicacuntica,yfinalmenteAlbertEinsteinconsus planteamientos acerca de la posibilidad de poder inducirunaemisinestimuladadeenergaporparte de determinados tomos (Figs.1.5, 1.6, 1.7), con- tribuyeron,ainiciosdelsigloXX,asentarlasbases tericas del surgimiento del lser. Sin embargo, a pesar de contar con las bases tericas, no es has- ta 1960 que se dan las condiciones para el surgi- miento de ese novedoso agente fsico, que ha revolucionadoelcampotecnolgicodesdelasegun- damitaddelpasadosiglo,laradiacinoelrayolser. Figura1.5.NielsBohr,ganadordelPremioNobel,director del Instituto de Fsica Terica de la Universidad de Copenhague, reuni a algunos de los mejores fsicos de la poca e hizo relevantes contribuciones a la fsica. Figura1. 6. Max Planck propuso la teora cuntica y pudo explicar el comportamiento de la luz. Sus revolucionarios trabajos sentaron las bases de gran parte de la fsica moderna. Figura 1.7. Albert Einstein es considerado uno de los mayores cientficos de todos los tiempos. Abord la naturaleza de la luz, describi el movimiento molecular e introdujo la teora de la relatividad restringida. No cabe dudas de que el notable desarrollo cien- tfico y tecnolgico del siglo pasado hizo posible la aparicin de nuevas formas de tratamiento por medios fsicos (laserterapia, magnetoterapia, co- rrientesinterferenciales,corrientespulsantesdealta frecuencia,etc.).Estedesarrollopermiti,adems, el perfeccionamiento de aplicaciones ya existen- tes.Alprofundizarseenlosmecanismosintrnse- cos(fsicosybiolgicos)desuaccinteraputica, se pudo lograr la construccin de equipos y apli- caciones de efecto mucho ms especfico. Utilizacin teraputica de agentes fsicos en Cuba La utilizacin de agentes fsicos en Cuba es tan antigua como la propia prctica de la medicina, pero es a partir de la dcada del 60 del siglo XX, que se sistematiza su estudio a partir de la ense- anza de la Fisioterapia. Hasta ese momento, los procedimientos teraputicos inherentes a la reha- bilitacin estaban diseminados entre las distintas especialidadesmdicas.Unpesomuyimportante enestesentido,lotenalaprcticadelaortopedia ylatraumatologa.Enmuypocasinstitucionesdel pas se llevaban medidas rehabilitadoras para la personacondiscapacidadominusvala,enmenor medidalautilizacinefectivadelosagentesfsicos desarrolladoshastaelmomento. 27. 7 Captulo 1. Generalidades Es a partir de la dcada del 70 que se produce un incremento en la introduccin y distribucin de equiposdefisioterapia.Enesteperodoseimpul- s el desarrollo de la especialidad de manos de tres personalidades que procedan del campo de laortopedia:elprofesorRodrigolvarezCambras, en el Hospital Frank Pas, el profesor Hugo MartnezSnchez,enelHospitalJulioDazyel profesor Miguel Gonzlez Corona, quien ha sido hasta hoy, un entusiasta activista y promotor del desarrollodelaMedicinaFsica. Aprincipiosdelosaos80,algunasinstituciones del pas contaron con la asesora de especialistas soviticos en el rea de la Medicina Fsica, estos profesionalesdealtonivelcientfico,impulsaronel desarrollodetcnicasysentarondealgunamane- ra, las bases de la metodologa teraputica que se emplea en la actualidad. En el caso del propio HospitalFinlay,eltrabajodesarrolladoporelpro- fesor Corona, fue compartido y sigui desarro- llndose de la mano de la profesora Zoila Mara Prez Rodrguez. Esta profesora ha tenido, entre otras, la responsabilidad de proyectar y asesorar, por la parte de rehabilitacin, la construccin, el equipamientoyelfuncionamientodelSanatoriode TopesdeCollantes,enelperodo1984-1987,que fueraensumomentoelmsavanzadodeAmrica Latina. En el caso del Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas (CIMEQ), el trabajo fue desarrolla- do inicialmente por el profesorAlfredo Ceballos Mesa, y a partir de 1985, se incorporan los pro- fesores Jos ngel Garca Delgado y Martha Iris Marante. En este centro se han desarrollado 10 JornadasCientficasNacionalesdeElectroterapia cuyoobjetivohasidodifundirelconocimientoen laaplicacindelosagentesfsicos. Enesteperodo,importantesinstitucioneshanfun- cionado como pilares docentes en el desarrollo delconocimientoylaexperienciaenlaaplicacin de la Medicina Fsica. Entre estas instituciones estnelHospitalHermanosAmeijeiras,enpar- ticular al profesor Martnez Navarro, que contri- buy a la formacin de tcnicos y mdicos en re- habilitacin. Hace solo 5 aos que se inici la formacin do- cente de especialistas en rehabilitacin en todas las provincias del pas. Hasta ese momento solo se contaban con el Hospital Amalia Simone de Camagey,quehasidoformadorhistricodepro- fesionalesenrehabilitacin.Estecentro,lidereado porelprofesorLzaroOchoaUngardarain,hasido tambinunactivopromotordeldesarrollodelco- nocimientoenmedicinafsicaydelainvestigacin en Cuba. Elritmodeintroduccindenuevastecnologasen fisioterapiaquevenaproducindose,ascomola sostenibilidaddelequipamientoexistente,tuvoun descensomuysignificativoapartirdelassituacio- nes econmicas que afectaron al pas en los aos 90.Pocosserviciossoportaronelembate,ylama- yorpartedelasreas,vierondesaparecersusequi- pos. Algunas instituciones de manera aislada, pudieronincorporaralgunamodernatecnologa. A partir del ao 2000, la mxima direccin del Estado, lleva a cabo un impulso en el desarrollo de los servicios de salud en las reas de atencin primaria de todo el pas. En este contexto y alrededor de 2002, se estable- ce un novedoso concepto de Servicio Integral de Rehabilitacin,encadareadeatencinprimaria del pas. Cada uno de estos consta con las reas siguientes:gimnasioparaadultosyparanios,te- rapiaocupacional,masaje,parafina,electroterapia, diatermiapormicroondas,medicinatradicionaly natural, defectologa y logofoniatra, podologa, consejeranutricionalyconsultamdica.Enape- nas 2 aos se construyeron 455 instalaciones de este tipo. Se estableci una poltica acelerada de formacindelosrecursoshumanosnecesariospara elfuncionamientodeestosservicios. Paralelamente,serealizelestudioyseaprobla propuesta para estos nuevos servicios. En cada 28. Parte 1. Generalidades 8 casofueseleccionadoyadquiridounequipamiento dealtonivel.Especficamenteenrelacinconlos agentesfsicos,fueronescogidosdeentrelasem- presas con mayor reconocimiento internacional, Enraf-Nonius, de procedencia holandesa, Physiomed,BEKA,ambasdeprocedenciaalema- na,TECES.A.,quetrabajaconEmilduedeproce- denciaitaliana,ascomoAmpelusquetrabajacon el mercado surcoreano. Para cada servicio fue aprobado equipamiento de electroestimulacin, ultrasonido, campos electromagnticos, lser de baja potencia, calor infrarrojo, diatermia por microondas, drenaje linftico, parafina, as como hidroterapiaparamiembrossuperioreseinferiores. Sin dudas, el empleo ms eficiente de los agentes fsicos ha posibilitado el objetivo de ampliar el espectro de resolutividad de la especialidad. His- tricamentelosrehabilitadotes,sehabandedica- doaltratamientodelassecuelas,aunaintervencin en estadios avanzados de la evolucin de los pro- cesos patolgicos. Sin embargo hoy, cuando en un paciente inmovilizado con un yeso, no queda otra alternativa que esperar, es posible aplicar agentes fsicos que aceleran la evolucin, se pue- denutilizarmuchasvariantesteraputicasquepre- vienen complicaciones muy temidas como las infecciones,laatrofiamuscular,laslimitacionesy rigidez articulares, as como las deformidades.A nivelmundial,esreconocidoquelosbeneficiosen el manejo integral de la inflamacin y el dolor,le otorganunpapelsignificativoalamedicinafsica en el paciente agudo y subagudo.3-6 Cadadalosespecialistasenrehabilitacinganan ms prestigio, reconocimiento y responsabilidad entre colegas mdicos, pues son ms tiles a la sociedadycontribuyenaltratamientodeafeccio- nes ms complejas.7 Elaumentodelaexpectativadevidaconstituyeun reto para la medicina moderna, la presencia aso- ciada de enfermedades crnicas, el abuso de me- dicamentos, la polifarmacia, as como los efectos delprocesodeenvejecimientoyelincrementode lapoblacin,adquierengrantrascendencia.Eneste sentido,losagentesfsicosteraputicoshancons- tituido un gran apoyo, por poseer pocos efectos adversos, por la compatibilidad con otras medi- das convencionales, por la posibilidad de dismi- nuir el consumo de medicamentos, por influir en varios sistemas metablicos a la vez, entre otras cualidades, que contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente de la tercera edad. Paraeldesarrollodeestaespecialidad,esimpres- cindibleelprofundoconocimientocientficodelos agentesfsicos,elcualincluyelafsica,lainteraccin con el tejido biolgico, los efectos bioqumicos, biolgicosylascontraindicaciones.Todoestosu- mado a los conocimientos bsicos mdicos de la anatoma,lafisiologa,lafisiopatologa,labiome- cnica, la clnica y la enfermedad que son igual- menteesenciales.Permiteconoceradecuadamente las diferentes aplicaciones teraputicas, como medioparaestablecerlasnormasdeseguridaden elmanejo,ascomoevitarlosriesgosyaccidentes derivados de su empleo. Retos inmediatos de la medicina fsica en Cuba Los rehabilitadores en Cuba, enfrentan al menos cuatro retos que estn estrechamente vinculados con el desarrollo de la medicina fsica o lo que es lomismo,coneldesarrollodelaaplicacindelos agentesfsicosteraputicos. Durantelasltimasdcadas,lacienciaylatecno- loga experimentan un asombroso avance, como resultado de los esfuerzos dedicados a la investi- gacin, que es el corazn del progreso de la so- ciedadhumana.Lainvestigacinhainundadotodas lasesferasdelavida,actividades,eminentemente prcticasyaparentementedesvinculadasdelque- hacercientfico,enlaactualidadencuentranenesta un instrumento para perfeccionar sus resultados. Pero a pesar de los incuestionables logros de la investigacin en el campo de la salud, la nueva medicina, cada vez ms tecnolgica, se ha sepa- 29. 9 Captulo 1. Generalidades rado de los pacientes y tiende a reducirse el con- tacto personal con el profesional de la salud. Este riesgo es menor para los rehabilitadores, por pertenecer a una disciplina mdica que es de es- trecho y sistemtico contacto personal, de un se- guimientoprolongadodelequipoderehabilitacin alpaciente,fundamentalmenteporlosprofesiona- lestcnicos.Esmedianteeseestrechoysostenido contacto, que se pueden modificar patrones de conducta, higinico dietticos, posturales, socia- les,laboralesyvocacionales. Elprimerretoesquealaluzdelnuevodiseopues- toenprcticaenCuba,delServicioIntegraldeRe- habilitacin,esimprescindibledefenderyconservar elvalordelpermanentecontactoconelpacientey suentorno.Estoesimportanteporquelosservicios estn equipados con un volumen significativo de modernosequiposdistribuidosenmsde500de- partamentos en todo el pas. La presencia de esta modernaysofisticadatecnologanopuedealejaral tcnicodelcontactoconlospacientes.Siguesien- do imprescindible el interrogatorio y el valor del examenfsicoelementaldiario,queevaladeuna maneraobjetivalaevolucindelpaciente. Otro riesgo a que se est sometido, est relacio- nado tambin con el campo de la investigacin y eselmspreocupante.Setratadelarelacinentre todos los procedimientos teraputicos y la llama- da medicina basada en la evidencia. Compara- daconotrasespecialidadesmdicas,enelmbito de la rehabilitacin se ha escrito poco, y en gran parte de los casos, los estudios son lo suficiente- mente modestos como para no ser tenidos en cuentaengrandesanlisis.Unejemplodeestaafir- macin es el trabajo de CaedoAndalia,8 en este caso una revisin segn Medline considerado como unodelosfiltrosmsseriosdeinformacin cientficabiomdica(Tabla1.1). Latabla1.1tratadelcomportamientodelainves- tigacincientficaenlasdisciplinasmenoresdela medicinatradicional,alternativaycomplementaria durante 10 aos (1993-2003). Se describen 1 673 trabajos y se observa cmo aparecen apenas tres de las terapias convencionales de la fisioterapia y la medicina fsica. El lser de baja potencia, en la posicin 4, representado con el 9 % del volumen totaldepublicaciones,lospeloides,enposicin5, representados solo con el 6 % del total de publi- caciones, y la talasoterapia en la ltima posicin, representada con el 0,6 % del total de artculos. De manera que resulta pobre el nmero de traba- jos que se publican, relacionados con el uso tera- putico de los agentes fsicos. ECA: Ensayos controlados aleatorios. (1) Porcentaje de ensayos clnicos en relacin con el total de trabajos identificados en 10 aos. (2) Porcentaje de ensayos clnicos aleatorios en relacin con el total de ensayos clnicos. (3) Porcentaje de ensayos clnicos aleatorios realizados en los ltimos 5 aos. Tabla 1.1. Comportamiento de las publicaciones en 10 aos. 30. Parte 1. Generalidades 10 Todo esto contrasta, de manera significativa, con elvolumendecasosquesonatendidosdiariamente en los servicios de rehabilitacin en todo el mun- do, y tambin con la experiencia internacional acumulada, que luego no es compartida con la comunidad cientfica. La abrumadora cantidad de informacin biomdica dispersa por todo el mundo, en oca- sionesdedifcilaccesibilidad,yenotrasdeescasa y dudosa fiabilidad, obliga al fisioterapeuta en su quehacer profesional, a la bsqueda de las mejo- resfuentesdeinformacindisponibles,entendien- docomotalesaquellasquedancontinuidaddesde los resultados de la investigacin a su aplicacin inmediata en su propia prctica. Cuando se analizan las revisiones de los grupos Cochranedeintersenfisioterapia,seencuentran solo 8 acpites en los que se acumula alguna evi- dencia: 1. Relacionadasconlavasrespiratorias. 2. Relacionadasconeltratamientodelasafec- ciones de la espalda. 3. Relacionadasconlafibrosisqustica. 4. Relacionadasconeltratamientodelaincon- tinenciaurinaria. 5. Relacionadasconlaesclerosismltiple. 6. Relacionadas con el aparato locomotor. 7. Relacionadas con las lesiones msculo esquelticas. 8. Relacionadasconlasenfermedadesneuro- musculares. Ninguno de estos acpites se relaciona con el uso teraputico de los agentes fsicos, solo aparece alguna referencia sobre la estimulacin elctrica, en la incontinencia (Hunskaar, Ernery, Jeya- seelan), en el entrenamiento muscular del suelo plvico por biofeedback (Moore, Van Kampen) (Norton, Hosker, Markwell), adems, de alguna referencia sobre la ultrasonoterapia en el esguin- ce de tobillo.9 El segundo reto es crear las condiciones para de- sarrollarlaexperienciacubanaenelusoteraputi- co de los agentes fsicos. Poco a poco se ha logrado la parte objetiva y ms difcil del asunto, se cuenta en la actualidad con ms de 600 nuevos servicios,equipadosconlamsaltatecnologa,se estformandoelpersonalnecesarioparacubrirla demandaasistencial.Resultaimprescindibledotar a estos tcnicos de un elevado nivel profesional e instruirlos de los elementos metodolgicos nece- sarios. En este momento se cuenta con un gigan- tesco laboratorio cientfico donde desarrollar cientos de protocolos de investigacin y contri- buir con la idea de trabajar sobre la base de una medicinabasada,almenos,ennuestraevidencia. Demostrar cules son los protocolos de interven- cin ms efectivos, que permitan obtener los me- jores resultados en todo el pas, otorgar el lugar quelecorrespondenysemerecenlosagentesfsi- cos, llevar estos protocolos al mbito internacio- nal, ser la manera no solo de elevar el nivel de la especialidad en Cuba, sino que proporcionar el desarrollo de los rehabilitadores en el resto del mundo. Ser necesario entonces, la elaboracin de hip- tesiscontrastables; el diseo y la aplicacin de ensayos clnicos, controlados y aleatorios, las pruebasmscontundentesdelasolidezcientfica deunainvestigacinclnicaenlaactualidad;lase- leccin adecuada de los individuos para confor- mar los grupos experimentales, los controles y el uso de placebos, as como el enmascaramiento doble o triple de los sujetos y los investigadores. Todo esto son smbolos de acciones de excelen- ciaenlainvestigacinclnicamoderna,yvaposi- ble para probar cientficamente la efectividad de lastcnicasutilizadas.8,10 Eltercerretoserelacionaconalcanzarelmximo desarrolloprofesionalentrelosmiembrosdelequi- poderehabilitacin,yluego,mantenerunaestre- cha interaccin profesional entre mdico y profesionaltcnico,dondecadacualestclarode 31. 11 Captulo 1. Generalidades las misiones que le corresponden, de los puntos compartidos y de los puntos que marcan la dife- rencia, sin innecesarias invasiones de espacio e intrusismo profesional.Abogar entonces por una mayorautonomaprofesionaldelfisioterapeuta,li- bertad de accin dentro de los lmites del proceso patolgico y la indicacin, que se deben ganar sobrelabaseaunacompetenciasuperioryunme- jor desempeo.11 El cuarto reto es un poco ms al futuro, pero hay que visualizarlo desde ahora. Se relaciona con la necesidaddeadentrarseenelcaminodelallama- dasubespecializacin,eslatendenciacientfica internacionalaprofundizarenelconocimiento.El procesoderecertificacinesaquelmedianteelcual seleexigealosprofesionalesdelasalud,unaforma- cincontinua,unaevaluacinsistemticadesuparti- cipacin en eventos, cursos, publicaciones, que garantizansuniveldeactualizacinycompetenciade losprofesionalesdelasalud.Yanobastaconquese poseaunprogramasaturadodeespecialistas,sino queexistenlasverticalizacionesenlacompetenciay eldesempeo.Estoquieredecirespecialistasdepri- merosegundogradosenlaespecialidadperocon diplomados,omaestrasespecficasendiversoscam- posdelaespecialidad;puedeserenelreadeldao cerebral,enelmanejointegraldeldolor,enelcampo cardiorrespiratorio,oenelmanejodelasenferme- dadesdelSOMA.Enesteltimotema,seabrenpor ejemplo,nuevaspuertascomoeslallamadamedici- namsculoesqueltica,queintegraelconocimiento y los procedimientos de todo lo que tiene que ver conestecampo.12-13 Caractersticas generales de los agentes fsicos no ionizantes En esta obra se expondrn muchos tipos de agen- tes fsicos as como sus caractersticas; en este apartado, se expresan un grupo de elementos que son comunes en uno y otro, cuyo conocimiento tieneunagranutilidadcomoprincipiosparareali- zarunaadecuadaprescripcinyaplicacin.Estos son: 1. Producen, en esencia, un aporte energtico yporestava,unamodificacinenlospro- cesos biolgicos desde un nivel molecular, celular.Deestamaneraselograunestmulo que provoca una reaccin como respuesta, lacualesimportanteconocerantesdeapli- carlos. 2. Constituyenunapoyogeneraldelosmeca- nismos fisiolgicos de adaptacin, reparacin y defensa. 3. Unmismoagentefsicopuedeinfluir,pordi- ferentes vas, sobre determinado proceso biolgico. 4. Enlainteraccinconeltejidocedensuener- ga. Como consecuencia de la absorcin, se derivan fenmenos biofsicos y bioqumicoscaractersticosdecadaagente que sern la base de la accin teraputica. 5. Algunas modalidades pueden emplearse parafacilitarlapenetracindemedicamen- tosenelorganismo. 6. Muchosagentesfsicostienenencomn,la produccin de una reaccin de vasodila- tacin,quesegnKlareyScholz,puedeser dediferentesformas(hiperemiaporfro,por calor,mecnica,actnicaoqumica). 7. Losagentesfsicoscompartencomocarac- terstica, la existencia de mecanismos de accin biolgica (Ley de Holzer), que ex- plica la presencia de patrones comunes de respuestasbiolgicas,frutodelainteraccin de dichos agentes fsicos. En raras ocasio- nes presentan una indicacin aislada y especfica, por lo que se emplean de forma complementaria con otras medidas de tipo fsica,farmacolgicaoquirrgica,enelseno de un programa teraputico. 8. La aplicacin teraputica de los agentes f- sicos no es indiferente o inocua para el organismo,sinoquesuempleoinadecuado puede provocar daos significativos en el paciente. 9. Generalmente,conunbuenesquemadetra- tamiento,sonsuficientesde10a15sesiones 32. Parte 1. Generalidades 12 para tener una respuesta biolgica positi- va, no quiere esto decir que se obtenga el 100 % de resultados esperados, pero la evolucin del paciente en las primeras 10 sesiones, brinda una idea de la posible influencia que se tiene en el proceso de la afeccin. Por esto es muy importante po- der evaluar al paciente luego de estas intervenciones. 10. En la aplicacin de agentes fsicos hay que tener en cuenta que, la mayora de las ve- ces,larespuestabiolgicanoesinmediata, sino que existe un perodo mnimo de in- duccin biolgica, antes de la aparicin de los efectos teraputicos, de modo que es esencialelcomplementoconotrasmedidas teraputicas sobre todo al inicio del trata- miento. Se refiere, por ejemplo, a no eliminar,inicialmente,elconsumodeanal- gsicosyAINES,quecon frecuenciatraen indicados los pacientes; en la medida que se obtengan efectos, se van retirando los frmacos de manera progresiva. 11. Es frecuente que durante el tratamiento de fisioterapiaaparezcanmolestiasoseinten- sifiquen los sntomas en las primeras sesiones. Las causas para esta reaccin pueden ser mltiples: se puede tratar de un diagnstico incorrecto, puede ser una mala indicacin mdica, o una mala tcnica de aplicacindelosprocedimientosteraputi- cos.Adems, con algunos agentes fsicos, o algunas combinaciones, a la vez de pro- ducirse un efecto de apertura circulatoria, se produce un estmulo directo y local del metabolismo celular, con el consiguiente consumo de las reservas energticas; esto ocurrecuandotodavanohallegadolanueva afluenciacirculatoria,eloxgenoylamate- ria prima al sitio de estmulo, de modo que setiene,entreotrosfenmenos,unahipoxia relativaquepudierasercausadeldolorexa- cerbado.Antesdesuspenderuntratamiento por este tipo de reaccin, primero hay que regular,disminuirlaintensidadyagresividad de los parmetros teraputicos, lo cual ge- neralmente es suficiente para controlar la reaccin,disminuirlossntomasydevolver la confianza del paciente en el tratamiento. De cualquier manera, un cambio en la sintomatologaaliniciodeltratamientodebe ser interpretado como una reaccin propia delorganismoalestmuloexternoaplicado. Esto es seal de que es posible modificar o influir en el proceso de la afeccin, lo cual es signo de buen pronstico. Por el contra- rio,enunpacienteconunbuendiagnstico yunabuenaestrategiateraputica,elhecho de que no se produzca ninguna modifica- cin al cabo de 4 5 sesiones, indica probablemente,unapobreinfluenciadeltra- tamiento, excepto en las enfermedades crnicas en que suele ser ms lenta la in- duccin de respuesta. De este modo, no se justifica mantener un paciente con un mis- mo tratamiento durante 10 20 sesiones si no ha habido respuesta teraputica. Unatristementeclebreformadeaplicacindela fisioterapia que se mantuvo vigente por muchos aos, fue la llamada popularmente teora del ajiaco,enlacualseindicabanalpaciente,varios agentesfsicosconlaconfianzadequealgunolo ibaaayudar.Estaconductanoessolopococien- tfica sino, poco efectiva y peligrosa, por la posi- bilidad de no pocas complicaciones, lo cual ha contribuidoaldescrditodelaespecialidad,tanto porlospacientescomoporlosprofesionalesdela salud.Enlabasedeestasituacinnohaymsque el desconocimiento de las propiedades biofsicas delosagentesteraputicosydesusefectosbiol- gicos. Enlaactualidadseconoceperfectamentelaposi- bilidad de combinaciones que actan de modo sinrgico (combinaciones entre agentes bioesti- mulantes como el lser y la magnetoterapia, o combinaciones de dos formas de calor como la 33. 13 Captulo 1. Generalidades hidroterapia y el ultrasonido), potenciando los efectos individuales de los medios fsicos. Tam- bin son conocidas combinaciones antagnicas (calor y fro) u otras en las que un agente anula por completo el efecto de otro (calor infrarrojo y luego alta frecuencia). La esencia est en lograr el mayor y ms rpido efecto teraputico, utili- zando la menor cantidad de estmulos sobre el paciente. El empleo cuidadoso de uno o dos agentes fsi- cos, permite elaborar estrategias escalonadas de complejidadprogresiva,queayudenenelmanejo desde el paciente con el proceso ms simple y agudohastaelpacienteconelprocesomscrni- co y abigarrado. Esta filosofa de trabajo es im- prescindible si se tiene en cuenta que todas las especialidades remiten casos que supuestamente no pueden resolver, y habitualmente los rehabi- litadores deben de asumirlos y seguirlos hasta su recuperacinyreincorporacinsocialylaboral. Clasificacin de los agentes fsicos teraputicos Consideraciones generales Lasclasificacionessontilesparaorganizarelco- nocimiento, facilitan la comprensin y el apren- dizaje. Sobre todo en el inicio del estudio de la especialidad, cuando los agentes fsicos consti- tuyen temas nuevos y difciles de asimilar. Sin embargo, cuando se revisa la literatura especiali- zada, no es fcil conseguir una clasificacin que abarque y organice todas las posibilidades tera- puticas de la medicina fsica. En una gran parte de la literatura es exigua la in- formacinquesebrindasobrelosagentesfsicos. Generalmente, se hace nfasis en la termoterapia y en la electroterapia, y se le da mucho menos importanciaalarelacinconelentefsicoaquese expone el organismo del paciente cuando se apli- caeltratamiento. Es cierto que el ultrasonido se deriva de la co- rriente elctrica, pero su forma de interactuar con elorganismoesatravsdeunentefsicomecni- co que es la onda sonora; es esta la que determina una reaccin particular que identifica a los ultrasonidos. Se dice por ejemplo, que el ultraso- nido es un tipo de diatermia (a travs de calor). Aunque es cierto e injusto para algunos, pues es- tara subestimando la importancia del efecto me- cnico. Otro ejemplo es el lser, que se genera a partir de la corriente elctrica, pero sus cualida- desteraputicassedebenaqueconstituyeuntipo especial de luz, de modo que tampoco debera ser correcto plantear que el lser es un tipo de electroterapia. Un tanto as, ocurre con los cam- pos electromagnticos, el calor infrarrojo y la luz ultravioleta, en la prctica, todos se derivan de la corriente elctrica, pero su principal valor como agente teraputico est dado por el tipo de factor fsicoqueinteractaconelorganismo;sinembar- go, algunos autores los ubican a todos dentro del tema de electroterapia. Por ejemplo, la obra el Krusen es el nombre por el que se conoce uno de los libros ms importan- tes de la especialidad, Medicina fsica y rehabili- tacin;esunodelostextosmsimportantesdela especialidad, cargado de excelentes tablas y gr- ficos que ilustran el contenido. En este libro, LehmannyLateur,14 tratandemanerasimultnea, elestudiodelasdiatermias,ultrasonido;asimismo incluyenlahidroterapia,abruptamenteseintrodu- cen en el tema del lser y finalmente describe la crioterapia. En los captulos siguientes, Jeffrey Basford,15-16 trata la radiacin ultravioleta y la electroterapia.Enesteltimocasohacenfasisen laelectroestimulacinfuncionalyenlascorrientes TENS. En ninguno de estos captulos es posible encontrarunacercamientoaunaclasificacinge- neraldelosagentesfsicosquecontribuyaaorga- nizarmejorelconocimiento. Paralelamente, en el libroMedicinafsicayreha- bilitacin. Principios y Prctica, del distinguido 34. Parte 1. Generalidades 14 profesor Joel A DeLISA, el propio Jeffrey Basford,17 detalla los aspectos ms esenciales de los agentes fsicos y tampoco plantea una clasifi- cacin general de estos. Por otra parte, en el libro Secretos de Medicina Fsica y Rehabilitacin, una vez ms Jeffrey Basford y Vernica Fialka-Moser,3 en la seccin XIV,"Modalidadesfsicas",captulo84,expresan demaneramuysintticalosagentesfsicos;mien- tras, Gorman y cols.,18 dedican el captulo 85 a la electroterapia,perosecentranfundamentalmente a comentar acerca de las corrientes TENS. Final- mente,HindereryBiglin,19 enelcaptulo86intro- ducen elementos de la traccin vertebral. En ninguno de los casos, ni en otra parte de esta ex- celente obra aparece una clasificacin general de losagentesfsicos. En el libro Rehabilitacin mdica de Miranda Mayordomo, Rodrguez Bonache,20 trata de ma- nera simultnea los temas de cinesiterapia e hidroterapiaenelcaptulo4,mientrasMiangolarra Page,21 expone la termoterapia, foto y magneto- terapia,lasondasdechoqueylaestimulacinelc- trica. En este material tampoco se ofrece una clasificacingeneraldelosagentesfsicosterapu- ticos. En otro excelente libro, Modalidades teraputi- cas en rehabilitacin de William Prentice, se muestran ampliamente estos temas, aparecen 8 captulos dedicados al conocimiento de los agentesfsicosteraputicos.Elpropioautor,22,24,25 exponecasitodoslostemasdirigidosalaelectro- terapia. Luego Bell,26 Draper,27 Davis,28 y Hooker23,29 , dedican captulos a las modalidades infrarrojas, el ultrasonido teraputico, la terapia ultravioletaylatraccinvertebral,respectivamen- te.Tampoco aqu se puede encontrar una clasifi- cacingeneraldelosagentesfsicosteraputicos. Otros textos revisados son el de Rothstein, Roy, y Wolf,30 en su libro Manual del especialista en rehabilitacin con una magnitud de ms de 1 000 pginas, y publicado en el 2005, dedican la seccin 13 a la medicina fsica, pero evitan una clasificacin de las modalidades teraputicas y hacen una mera relacin de algunos agentes fsi- cos, en la que expone elementos muy esenciales de estos. Por su parte, Susan Garrison,31 en su Manual de medicina fsica y rehabilitacin no sedetieneapresentarunaclasificacindelosagen- tesfsicos,sinoquepasadirectamentealdiagns- tico de las enfermedades y su tratamiento, donde seintercalanlosprocedimientosdelamedicinaf- sica. Hter-Becker, Schewe, y Heiprtz,32 en su obra Fisioterapia. Descripcin de las tcnicas y tratamiento, apenas tratan elementos de la hidroterapia.Tampoco expresan la clasificacin, Haarer-Becker y Schoer,33 en el Manual de tc- nicas de fisioterapia (aplicacin en traumatolo- ga y ortopedia). Estos ltimos, dentro de los procedimientosdekinesiologadedicantrestemas alatermoterapia,lahidroterapiaylaelectroterapia. Confrecuencialamayorpartedelosagentesfsi- cos son incluidos dentro del campo de la electroterapia. Este es el caso del libro Electro- terapia en fisioterapia, en el que el profesor Jos MaraRodrguezMartn,34 describeampliamente todoslostemasinherentesalaelectroterapiaein- cluyeademsyporordendeaparicin,magneto- terapia,ultrasonidos,infrarrojosyterapialser.Lo mismo ocurre con el colega Dr. Juan Carlos Medrano,35 en su libro Manual de electroterapia, enelcualincluyetambincaptulosdedicadosala terapia con ultrasonido, campos magnticos o magnetoterapiaylser. Elmejoracercamientoeslaclasificacinquepro- pone el libro de Martnez Morillo, PastorVega y Sendra Portero, Manual de medicina fsica. Se consideraqueestelibrohainfluidopositivamente en el enfoque docente que se ha venido desarro- llando en los ltimos aos en Cuba.1 Enningncasoseconsideracompletalaclasifica- cin. En el presente libro se propone una variante de combinacin. Por una parte se utiliza, la divi- 35. 15 Captulo 1. Generalidades sin clsica en agentes fsicos naturales y artifi- ciales,yluegoseasociaconunaclasificacinque tieneencuenta,fundamentalmente,losprincipios fsicos mediante los cuales se acta en el orga- nismo. Esta propuesta de clasificacin se considera muy abarcadora. Es una adaptacin de la que tenan los profesores soviticos que asesoraron la reha- bilitacinenlosaos80.Ofrecealfuturoespecia- listainformacindetodalaampliagamadefactores fsicosqueseutilizanenmedicina,yenparticular en la especialidad.Al agruparlos por principio de interaccin fsica, se aprovecha en el proceso de aprendizaje, las caractersticas generales de cada subgrupo. I. Agentes fsicos naturales. Se incluyen los fac- toresfsicosnaturalesqueseutilizanconfineste- raputicos,yencuyaformadeaplicacinelagente mantiene el estado en que se presenta en la natu- raleza. Son ejemplos el sol, el agua de mar y el ambiente costero, los factores climticos. Como agentesfsicosnaturalesseconsideran: 1. Helioterapia, que se refiere a la utilizacin de la energa solar con fines teraputicos. 2. Talasoterapia, que se refiere a las aplica- ciones del agua de mar y los elementos relacionados con el sistema costero. 3. Climatoterapia,utilizacindelaspropieda- des teraputicas de los diferentes tipos de climas. 4. Balneologa mdica o crenoterapia, que se refierealaaplicacinteraputicasdeaguas termalesymineromedicinales. 5. Peloidoterapia,aplicacindefangosmine- ro-medicinales. 6. Hidroterapia, que se refiere a la aplicacin teraputicadelaguacorriente. II. Agentes fsicos artificiales. Se incluyen los agentesquehansidodesarrolladosopreformados por el hombre, al transformar distintos tipos de energa. 1.Termoterapia: a) Termoterapiasuperficial.Calentamientopor la aplicacin de compresas, bolsas, turba, parafina, arena, entre otros. b) Antroterapia.Usoteraputicodelasaunay el bao de vapor. c) Crioterapia.Utilizacinteraputicadelfro (hielo, compresas, bolsas, aire fro). 2.Principiomecnicoenlaaccinteraputica: a) Vibroterapia. Uso teraputico de las vibra- ciones. b) Ultrasonidoteraputico.Tcnicasdeultra- sonidoysonoforesismedicamentosa. c) Traccin vertebral. Tcnicas de traccin mecnicaaplicadasalraquis. d) Terapia por ondas de choque. 3.Electroterapia: a) Corriente galvnica. Utilizacin de la co- rrientedirecta. b) Corrientes de baja frecuencia. c) Corrientesdemediafrecuencia. 4.Camposelctricosyelectromagnticos: a) Corrientes de alta frecuencia. Diatermia, ondacorta,microondasydarsonvalizacin. b) Camposelectromagnticosdebajafrecuen- cia. 5. Fototerapia: a) Radiacininfrarroja. b) Radiacinultravioleta. c) Laserterapia. d) Aplicacionesmdicasdelaluzvisible. 6. Factores radiactivos: a) Radioterapia.Aplicadores alfa, gammate- rapia, etc. 7.Medioareoartificial: a) Aerosolesmedicamentosos,hidroaerosoles, aeroiones. 8. Presin area variable: a) Oxigenacinhiperbrica(OHB). b) Presinbaromtricanegativaypositiva. Los temas que corresponden con los aplicadores alfa,lagammaterapia,laoxigenacinhiperbrica, y la presin baromtrica, independientemente de 36. Parte 1. Generalidades 16 que forman parte de los agentes fsicos teraputi- cos, son procedimientos empleados como parte del arsenal teraputico de otras especialidades mdicas, por lo que su conocimiento rebasa el propsito de este material. Preguntas de comprobacin 1. Aqusedenominaagentefsicoteraputi- co? 2. Aqusedenominamedicinafsica? 3. Cules son los retos de la medicina fsica en Cuba en la actualidad? 4. Mencionecincocaractersticasgeneralesde losagentesfsicos. 5. Describalaclasificacingeneraldelosagen- tesfisioteraputicos. Referencias bibliogrficas 1. Martnez Morillo M, Pastor Vega JM y Sendra Portero F. Medicina Fsica. En su: Manual de Medicina Fsica. Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 1-22. 2. Krause & Garr. Teraputica General y Aplicada de las Enfermedades Internas, Tomo I, Mtodos Teraputicos de las enfermedades Internas, Manuel Marn Editor, 1929. 3. Basford Jeffrey R. and Fialka-Moser Veronica. The Physical Agents, En: Bryan J OYoung, Mark A. Young, Steven A. Stiens. Physical Medicine and Rehabilitation Secrets. 2a. ed. Philadelphia: Hanley BELFUS.INC;2002.p.513-23. 4. Arranz lvarez A.B., y cols.: Tratamiento del dolor. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiologa 1999;2(3):167-80. 5. Gray RC. Physiotherapy. Geoffrey WC, Hanks N. OxfordTextbook of Palliative Medicine. Great Britain: De. Derek Doyle; 1994. p. 534-52. 6. Zauner,A: Recientes avances en Fisioterapia. Ed. Jims. Barcelona; 1993. 7. Ahmed S, Kenneth R. 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Definirlahelioterapiadentrodelaclasifica- cingeneraldeagentesfsicosteraputicos. 2. Reconocer la evolucin histrica de la tc- nica. 3. Comprender los fundamentos biofsicos y losefectosbiolgicosdelahelioterapia. 4. Analizarlasindicacionesycontraindicacio- nes para la aplicacin de la helioterapia. 5. Interpretar la metodologa de la aplicacin delahelioterapia. Definicin de helioterapia La helioterapia es la exposicin al sol con fines teraputicosyprofilcticos.Sufundamentosebasa enloesencialqueresultalaluzsolarparaeldesa- rrollodelavidavegetalyanimal. Laimportanciaquetieneelsolparalavidaennues- tro planeta es indiscutible, ya que de su energa dependentodoslosseresvivos.Lasplantaslousan verdaderamente para poder realizar la funcin de fotosntesis, y los animales, racionales e irracionales, necesitamos de las plantas para po- der respirar y vivir. De igual forma, los ciclos de luzyoscuridad,regulanlasfuncionesdelosorga- nismos vivos, siendo el sol directamente el res- ponsable de este proceso y a la vez, del clima. Resea histrica acerca de la helioterapia La historia del hombre y sus experiencias con el sol han sufrido grandes cambios con el decursar de las pocas. El Sol fue adorado por grandes civilizacionescomoladelAntiguoEgipto,donde se le llamaba por el nombre del dios (Ra) y tam- binporlascivilizacionesdelCentroySurAmri- ca, que se erigieron colosales edificaciones y se realizabansacrificioshumanosensunombre.Otras culturas del Lejano Oriente e incluso la cultura occidental cristiana, prohiba la exposicin al sol delcuerpoporconsiderarlainmoral. Laaplicacinteraputicadelsol(helioterapia)en laAmrica precolombina y desde hace muchos aos, en la poca de los antiguos mayas, ya era muy conocida y se servan de esta para auxiliar a todaslaspersonasqueestabanenfermas.Secom- binabasuexposicinconlaaplicacindediferen- teshierbas,lospacientessentanunagranmejora y recobraban su energa. Despus de siglos de olvido, se sistematiza el uso delsolcomomedioteraputicoenlossiglosXIX y XX, en que se recupera el valor de estas terapias y se incluyen dentro del arsenal de especialidades mdicas como la rehabilitacin. En este perodo seconstruyeronnuevamenteinstalacionesespec- ficas para la cura de enfermedades, donde se in- corporlahelioterapia.Essignificativosealarque en los primeros aos del siglo XX, la helioterapia fueutilizadaeneltratamientodelatuberculosis.1 Fundamentos biofsicos de la helioterapia Lahelioterapiaresultaunprocedimientoquetiene la caracterstica de que a la accin solar se unen circunstancias climticas y ambientales, siempre actuantes. Se debe tener en cuenta factores que van a influir en la cantidad y proyeccin de la ra- diacinsobrelasuperficiecomoson:laconocida inclinacin del eje terrestre y la forma esfrica de laTierra,quehacenqueseadiferentelaradiacin 40. Parte 2. Agentes fsicos naturales 22 recibida en sus distintos sectores y determinan la diferenciaentredas,meses,aosyestaciones.Tam- pocoesiguallaradiacinqueserecibeenlacima deunamontaa,enlaladeradeestaoenunllano. Tanto el sol como el agua constituyen fuentes in- dispensablesparalavida.Elastroreygarantizael calor sin el cual no fuera posible la existencia de lasespecies,asimismo,constituyetambinlaprin- cipal fuente natural de produccin de luz y otras radiacionesfundamentalesparalavida(Fig.2.1). Figura 2.1. La radiacin solar es muy variada, agrupa elementos derivados de la radiacin solar pura y mezclados con las radiaciones csmicas en el llamado viento solar. A la superficie terrestre solo llegan las radiaciones de ms de 200 nm, puesto que las de longitud de onda inferior son absorbidas en las capas altas de la atmsfera. Laradiacinsolarquefinalmentellegaalasuper- ficie terrestre est compuesta por 3 radiaciones fundamentalmente.Laprimeraconstituyeel59% de la radiacin total y corresponde a la banda infrarroja (IR), la segunda, el 40 % y se trata de radiacinenelrangodeluzvisible;ylatercera,la mspeligrosa,aunquesolorepresenta1%deltotal de radiacin, corresponde a la radiacin ultra- violeta(UV). Como se puede apreciar, la radiacin del sol es muy variada; sin embargo, esta pequea porcin de rayos ultravioletas es rechazada por la capa de ozono al llegar a la atmsfera, de lo contrario no existiralavidatalycomoseconoceenlaactuali- dad. De manera que las capas de la atmsfera desempean un papel trascendental en la protec- cin de la vida en la tierra. Seadmitequedelatotalidaddelaradiacinsolar recibida por la tierra, 36 % se difunde, 44 % se transmite y 20 % se absorbe. Hay que tener en cuenta que, del total de la radiacin difundida y transmitida,solo40%llegaalsuelo. Como es conocido el clima en nuestro planeta se hadeteriorado,debidoaldaosignificativoypro- gresivoalacapadeozono,acompaadodelcam- bio climtico. Esto ha provocado que la cantidad deradiacinqueincideenlasuperficiedelplaneta sea hoy superior. Sin embargo, en Cuba persiste la tendencia a ir a tomar sol para solearse y ad- quirir un mejor color, a veces solo porque se pone de moda. Un pas como Cuba, con grandes extensiones de costas, de hermosas playas, invita a personas de todas las edades a una exposicin que puede re- sultar peligrosa y esto es algo que se debe expli- car en todas las oportunidades (Fig. 2.2). Figura 2.2. Todava existe la tendencia de acostarse en la arena de las playas para disfrutar de una maana soleada. Sin embargo, esta conducta puede ser muy peligrosa por los daos (se incluye quemaduras fre- cuentes) que trae para la piel, una exposicin desmedida a la radiacin solar. Laradiacininfrarroja(IR)incluyeradiacionescu- yas longitudes de onda estn comprendidas entre los 760 y los 15 000 nm.Aefectos prcticos, los 41. 23 Captulo 2. Helioterapia rayos IR suelen dividirse en IR cercano (760 a 1 500 nm) y rayo IR lejano (1 500-15 000 nm). Estas radiaciones son las responsables del efecto trmicodelsol,sinestecalortampocoseraposible lavidaennuestroplaneta,talycomoseconoce. LaradiacinUVocupalapartedelespectroelec- tromagnticoexistenteentrelaluzvisibleylosra- yosXdemenorenerga.Ellmiteconlaluzvisible se sita en torno a los 400 nm, que es el lmite de percepcin visual del color violeta; como es un parmetro fisiolgico, algunos autores lo sitan entre los 400 y los 390 nm. El sol es la principal fuentenaturalderadiacinultravioleta;laemiteen unaampliagamadefrecuenciasUV. Porltimo,laluzvisibleconstituyelagamadeles- pectro perceptible por la retina humana. En con- diciones normales, comprende longitudes de onda desde 780 hasta 400 nm, situados entre la radiacin IR y UV. La luz blanca es, en realidad, una mezcla de los diferentes colores (los del es- pectro visible), cada uno de estos con diferentes longitudesdeonda.Normalmente,sehabladelos sietecoloresespectrales: Rojo Naranja Amarillo Verde Azul Ail Violeta Estoscoloressondistinguiblesconciertafacilidad enladescomposicindelaluzblanca,tantodefor- ma artificial, utilizando un prisma, como natural, cuyoejemplomsconocidoeselarcoiris(Fig.2.3). Figura 2.3. Un arco iris se forma cuando las gotas de lluvia descomponen la luz solar en su espectro, aprecindose los diferentes colores. Efectos biolgicos de la helioterapia Uno de los estudios ms completos publicados, en relacin con los beneficios de la luz solar en humanos fue realizado por el Dr. Darell Boyd Harmon para el Departamento de Salud del esta- do de Texas, EE.UU. Su investigacin inicial se concentr en los factores fsicos de las aulas, que pudieran ser causa directa del comportamiento infantil.Seencontrquelamitadde160milnios, desarrollaronalmenosdosdeficienciasprevenibles que podan ser tratadas con el espectro ptimo de laluznaturaldelsol.Lasdeficienciastratadasysu porcentaje de mejora con el tratamiento fueron: dificultades visuales (63 %), problemas nutri- cionales(47,8%),infeccionescrnicas(43,3%), problemas posturales (25,6 %) y fatiga crnica (55,6 %). Como parte del tratamiento se instala- ronlucesfluorescentesespecialesquetambinte- nanluzUV.Suestudiodemostrlarelacindirecta de la falta de la luz UV con problemas de salud y aprendizajeenlosnios.2 Para la biologa la radiacin solar tiene gran in- ters por sus efectos diversos, fototrmicos, fotoluminosos y fotoqumicos. En la actualidad esposibleconseguir,pormediosartificiales,prc- ticamente todos los componentes del espectro de radiacin solar.3,4 Laexposicindelaluzsolarsobrelapielproduce la dilatacin de los vasos sanguneos que se en- cuentran situados inmediatamente por debajo de ella. Por esto el primer efecto ante la exposicin alsol,consisteenunenrojecimientodelapiel,se- guido de proyeccin de calor en las partes ex- puestas, lo que se conoce como eritema solar. El tiempo que toma para aparecer es variable, y de- pende especficamente de la intensidad de la luz solar a que se haya expuesto y el tipo de piel de cada persona (aparecer antes, en pieles blancas que se han expuesto al sol). Inmediatamente des- pusdelafasellamadaeritema,sicontinaconla exposicin al sol, pueden empezar a producirse 42. Parte 2. Agentes fsicos naturales 24 quemaduras, bsicamente con formacin de am- pollasrellenasdelquido,y,luego,contodasegu- ridad, la prdida de la capa superficial de la piel. Contra lo anterior, y como defensa del organis- mo, la piel se protege de la exposicin al Sol; y esta puede acrecentar su pigmentacin mediante la produccin de melanina sustancia elaborada por clulas especiales, que se encuentran en una de las capas intermedias de la piel, lo que pro- vocaqueaparezcaprogresivamenteelcolormo- renocomoseconoceyquealgunosdeseantener en su piel para lucir mejor. Lareaccindelorganismodurantelahelioterapia depende,fundamentalmente,delainfluenciasimul- tneadelosrayosIR,visiblesyultravioletas.3 De este modo se explican las fases de reaccin, que se caracterizan por: Elevacin de la temperatura corporal. Hiperemia por liberacin de sustancias vasodilatadoresyestimulantesdelamigra- cinlinfocitaria. Reaccin local por la irritacin de recepto- res de la piel, que impulsa o desencadena cambiosreflejosyelfortalecimientodelos procesoshumoralesenelorganismo. El aumento de la temperatura, la vasodi- latacinylaturgenciatisularcondicionanel denominadoeritemasolar,quecomienzaal cabo de 2 horas yquesuelealcanzarsuma- yor intensidad de 12 a 14 horas despus de la exposicin al sol. Esta ltima reac- cinconllevaalapigmentacinybronceado de la piel (acmulo de melanina), siendo esta una reaccin defensiva de la piel ante laexposicinaradiacin.Lapigmentacin adquirida suele desaparecer antes de los 30 das, si no existe una nueva exposicin. Si la exposicin fuese excesiva, entonces, aparece un componente inflamatorio muy significativo, abundante exudacin, apari- cin de vesculas, e incluso necrosis de la pielytejidossubyacentes. El eritema inicial se acompaa de una res- puesta sudoral y pigmentaria cutnea. Esta ltima puede depender directamente de la radiacin UV ente 320 y 400 nm o ser con- secutivaalaevolucindeleritemasolar. Juntoalavasodilatacindescrita,siseman- tienelaexposicin,sepresentahipotensin, taquicardia, polipnea, y excitacin ps- quica; adems de que la radiacin solar constituyeunestmulosignificativodelaac- tividadtiroideaydelasglndulassexuales. Laporcinmspeligrosadelaradiacinsolarest constituida por las radiaciones UV, cuyos efectos biolgicos especficos son fundamentalmente fotoqumicosyfotobiolgicos.Condeterminadas longitudes de ondas existe el peligro de provocar cambiosenelmaterialgenticodelaclula(muta- ciones) que pueden dar lugar a la aparicin de cncer. No todos los efectos fotoqumicos derivados de las radiaciones UV son negativos. Por ejemplo, la luz del sol es capaz de participar en diferentes procesos metablicos, entre ellos, el ms desta- cado, es su influencia sobre el metabolismo de la vitamina D. La luz solar es la fuente ms im- portante para la obtencin de vitamina D para el hombre. Las propiedades de la luz solar rela- cionadas con los rayos UV) participan en los procesos de transformacin que ocurren con la vitaminaDysuvinculacinconlamineralizacin sea. Es conocido que las lociones con facto- res de proteccin solar por encima del factor 8, son capaces de inhibir la sntesis de vitamina D.5 Los productos de disociacin de protenas coa- guladas, altamente activo y formados bajo la ac- cin de rayos UV, ingresan en el torrente circulatorio y se dispersan por toda la economa, estos ejercen influencia sobre los rganos y siste- masaislados,estimulanprocesosdeintercambio, fermentativosyactivanlosinmunolgicos. 43. 25 Captulo 2. Helioterapia Por todo esto, las radiaciones solares constitu- yen un medio potente de profilaxis y tratamiento para un conjunto de enfermedades y estados pa- tolgicos.Adems, aumentan la capacidad labo- ral, elevan la resistencia a enfermedades infecciosas, aceleran la cicatrizacin de heridas y lceras,producenhiposensibilizacinanteestados alrgicos, capacitan los procesos de desintoxica- cin,sonmuybenficasenedadesextremasdela vida, entre otros efectos.6-8 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la helioterapia Indicaciones Las indicaciones de la helioterap