Grūtniece/dzemdētāja – aprūpe līdz nonākšanai

dzemdību nodaļāDace Rezeberga

2013.gada 4.oktobrisRSU asociētā profesore

Rīgas Dzemdību nama galvenā ginekoloģeRAKUS galvenā speciāliste

• Dzemdības:Dzemdības:– Priekšlaicīgas 22 – 36 nedēļām– Laicīgas 37 – 42 nedēļām– Pēclaika

• Perinatālā aprūpePerinatālā aprūpe – grūtnieču aprūpe no 22. grūtniecības nedēļas, dzemdētāju, nedēļnieču aprūpe, jaundzimušo aprūpe pirmajās 7 diennaktīs pēc dzimšanas

Perinatālās aprūpes struktūra Latvijā

III līmeņa PACP.Stradiņa KUS

II līmeņa PACLiepāja

II līmeņa PACValmiera

II līmeņa PACJēkabpils

II līmeņa PACRDN*

I līmeņa PACPārējās PA stac. iestādes

4

6203

995

556

1273646

958

441

576

1048

915

364

635556

210976

572 Balvii

497

Madona

391

Preiļi

295

RUS166

321

KopāKopā 19 19 655 dzemdības 655 dzemdības

2200 stacionāri ar dzemdību nodaļāmstacionāri ar dzemdību nodaļām, , 66 no tām no tām dzemdību skaits irdzemdību skaits ir < 500 < 500 Perinatālās aprūpes centriPerinatālās aprūpes centri

Dzemdību nodaļas Latvijā 2012.gadā

Priekule

43

Perinatālās aprūpes organizācijas principi

Resursu pieejamībaResursu pieejamība•I līmenis – vecmāte, ginekologs (iespējams, mājas dežūrā), anesteziologs un operāciju māsa (iespējams, mājas dežūrā), neonatologs pa dienu

– Laicīgas dzemdības (virs 36 nedēļām)– Priekšlaicīgas dzemdības 22-24 nedēļas ar dzīvu

un nedzīvu augli– Priekšlaicīgas dzemdības ar nedzīvu augli

Perinatālās aprūpes organizācijas principi

Resursu pieejamībaResursu pieejamība•II līmenis perinatālās aprūpes centri - vecmāte, ginekologs, anesteziologs un operāciju māsa uz vietas, neonatologs uz vietas, ir jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļa

– Priekšlaicīgas dzemdības 22 – 24 nedēļās ar dzīvu un nedzīvu augli

– Priekšlaicīgas dzemdības ar nedzīvu augli – Priekšlaicīgas dzemdības ar dzīvu augli no 29

nedēļām

Perinatālās aprūpes organizācijas principi

• III līmenis P.Stradiņa KUS – pieejami daudzu profilu speciālisti un tehnoloģijas– Grūtnieces ar smagu sistēmisku patoloģiju kam

nepieciešama specializēta augsta līmeņa aprūpe un tehnoloģijas

• Jebkura laika priekšlaicīgas dzemdības no Daugavas kreisā krasta

• Auglim konstatēta ķirurģiska patoloģija no Daugavas kreisā krasta

Rīgas Dzemdību nama vieta perinatālās aprūpes sistēmā

• II līmeņa perinatālās aprūpes iestāde• Monoprofila iestāde – nav pieejami daudzprofila

speciālisti, nepieņem pacientus ar smagām sistēmiskām salimšanām

• Pieredzējis personāls, pieejamas tehnoloģijas, augsti darba kvalitātes rādītāji– Jebkura laika priekšlaicīgas dzemdības no

Daugavas labā krasta ar dzīvu un nedzīvu augli– Auglim ķirurģiska patoloģija no Daugavas kreisā krasta

Hospitalizācija - grūtnieces

• Līdz 22 grūtniecības nedēļām ginekoloģijas nodaļā vai attiecīga profila nodaļā

• Pēc 22. nedēļas– Ar grūtniecības patoloģiju – dzemdību

nodaļā– Ar ekstraģenitālu patoloģiju – attiecīgā

profila nodaļā jeb neskaidras diagnozes gadījumā dzemdību nodaļā daudzprofilu slimnīcā

Hospitalizācija - grūtnieces

• Grūtnieces ar mazu grūtniecības laiku un nelieliem asiņainiem izdalījumiem NAV jāhospitalizē (īpaši līdz 12 grūtniecības nedēļām)

• Izsaukuma gadījumā - simptomātiska terapija

• Rekomendēt nākoājā dienā griezties pie ginekologa

Hospitalizācija - dzemdības

• Dzemdētāja jebkurā dzemdību periodā – dzemdību nodaļā

• Ja ekstraģenitāla patoloģija – P.Stradiņa KUS– Jāiepazīstas ar mātes pasi– Jājautā dzemdētājai

• Agrīnā pēcdzemdību periodā– Kopā ar dzīvu bērnu – dzemdību nodaļā– Ja auglis dzimis nedzīvs – uz tiesu med.

Ekspertīzi, māti uz dzemdību nodaļu

Perinatālā mirstība Latvijas Perinatālā mirstība Latvijas reģionos 2010.gadā pēc mātes reģionos 2010.gadā pēc mātes

dzīves vietasdzīves vietas

Perinatālās mirstības risks Kurzemē ir 1,48 reizes Perinatālās mirstības risks Kurzemē ir 1,48 reizes augstāks, bet Rīgā par 30% zemāks nekā Latvijā augstāks, bet Rīgā par 30% zemāks nekā Latvijā vidējividēji

Perinatālā mirstība ‰ Latvijā un Dzemdību namā

12,2

9,58,1

56 6 6,2 5,2

7,26,1

5 5,7 6,1

12,3 12,3 12,610,4 10,4 10 10,5

9,4 9,2 9,6

8,2

9,3 8,8

0

2

4

6

8

10

12

14

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Perinatālā mirstība RDN

Kurp vest dzemdētāju?

• Ne vienmēr uz tuvāko «ka tik kaut kas nenotiek pa ceļam»

• Uz iestādi, kur var nodrošināt vislabāko• Bērnam nav labāka «transporta

inkubatora» kā mammas puncis

Hospitalizācija - dzemdības

• Ja nav datu par dzemdībām – ginekoloģijas nodaļā

Mājas dzemdības

• Plānotas dzemdības mājās• Neplānotas dzemdības mājās

Grūtniecības diagnostikaGrūtniecības diagnostika

• Mēnešreižu iztrūkumsMēnešreižu iztrūkums• Grūtniecības testsGrūtniecības tests• Augļa kustību izpalpēšana un sirdstoņu Augļa kustību izpalpēšana un sirdstoņu

izklausīšanaizklausīšana• UltrasonogrāfijaUltrasonogrāfija• RentgensRentgens

Grūtniecības laika noteikšanaGrūtniecības laika noteikšana

Pēc mēnešreizēmPēc sonogrāfijas (ja tā veikta I vai II trimestrī)Pēc kustībāmPēc 1. apmeklējuma

Dzemdību priekšvēstneši:Dzemdību priekšvēstneši:•Vēdera noslīdēšana

•Neregulāras vai viltus kontrakcijas

•Gļotu korķis

Vagināla asiņošana vēlīnā grūtniecības laikā

• Placenta praevia 31%• Placentas atslāņošanās 22%• Cits 47%

– Margināla placenta praevia – Gļotu korķis – Cervicīts– Trauma– Varikoze– Tumori– Dzimumceļu infekcijas– Hematūrija– Vasa praevia

Dzemdību periodi:•Atvēršanās – no regulāru kontrakciju sākšanās līdz pilnam dzemdes kakla atvērumam

•Izstumšanas – no pilna dzemdes kakla atvēruma līdz bērna piedzimšanai •Placentārais – no bērna piedzimšanas līdz placentas piedzimšanai

Priekšlaicīgi noplūduši augļūdeņi

• Kuras dzemdības• Kāda augļa guļa• Vai nav daudzūdeņainība

– Pirmās dzemdības un auglis galvas guļā – var transportēt sēdus

– Atkārtotas dzemdības, nepareiza augļa guļa – transportēt guļus

Dzemdību ilgumsDzemdību ilgums

Dzemdību periods

Nulliparas Multiparas

Pirmais periods (h) latentā fāze (h) aktīvā fāze (h)

dilatācijas max. (cm/h)

9-146-93-5

1,5-3

4,5-73-5

1,5-24-5,5

Otrais periods (h)

0,5-2,5 0,1-0,8

Atvēršanās periodaAtvēršanās perioda fāzes fāzesD

zem

des k

akla

dila

tāci

ja (c

m)

Laiks (h)

1.Galviņa mobila

4.Galviņas iekšējā rotācija nobeigta

5.Galvas defleksija

6.Pleciņu iekšējā, galvas ārējā rotācija

7.Priekšējā pleciņa piedzimšana

8.Mugurējā pleciņa piedzimšana

2.Galviņas iestāšanās, fleksija

3.Galviņas iekšējā rotācija

Placentārais periodsPlacentārais periods

Dzemdes savilkšanos stimulē i/v ievadīts Oksitocīns, MetilergobrevīnsNormāls asins zudums dzemdībās līdz 500 ml

Aktīva placentārā perioda vadīšana

• Uterotonisku līdzekļu nozīmēšana– Pēc bērna piedzimšanas pārliecinās, ka

dzemdes dobumā nav vēl cits auglis un i/m ievada 10 DV oksitocīna (2 ml)

• Kontrolēta vilkšana aiz nabas saites• Dzemdes masāža pēc placentas

piedzimšanas

Placentas trakcija aiz nabassaites ar kontra spiedienu uz dzemdes apakšējo

segmentu

Dzemdes ārējā masāža

Novērtēt situācijuNovērtēt situāciju• Dzemdības?• Kāds grūtniecības laiks – mātes pase, sievietes

domas• Kurš dzemdību periods – kontrakciju raksturs• Vai noplūduši augļūdeņi to raksturs• Kāda augļa guļa, augļa stāvoklis • Dzemdības pieņemt siltā telpā, guļus stāvoklī, lietot

sterilu dzemdību komplektu• Likt bērnu mātei uz vēdera, klemmēt nabassaiti, kad

tā beigusi pulsēt• Būt gatavam jaundzimušā reanimācijai

Pēcdzemdību asiņošana

Definīcija:• Primārā pēcdzemdību asiņošana –

palielināts asins zudums dzemdībās un pirmo 24 stundu laikā pēc dzemdībām

• Sekundārā pēcdzemdību asiņošana – palielināts asins zudums 6 nedēļu laikā pēc dzemdībām.

Aorto-kavāla kompresijaAorto-kavāla kompresija

Novirzīta uz sāniem aorta un v.cava atvērtas

Guļus uz mugurasaorta un v. cava nospiestas

Vena Cava

AortaVena CavaAorta

Ko darīt, ja grūtniecei paliek sliktiKo darīt, ja grūtniecei paliek slikti

• Noguldīt uz kreisajiem sāniem• Izmērīt asinsspiedienu• Ja asinsspiediens zems vai N -

šķidrumu i/v strūklā• Ja asinsspiediens paaugstināts –

MgSO4 i/v• Skābekli ar masku

Dzemdes plīsumsDzemdes plīsums

• Varmācīgs• Spontāns

– Biežāk dzemdībās, ja dzemdes rēta (iepriekš ķeizargrieziena operācija, stāvoklis pēc miomektomijas ar dzemdes dobuma atvēršanu)

– Iespējams pie augļa šķērsguļas vai cefalo- pelviskas disproporcijas

Dzemdes rēta pēc Dzemdes rēta pēc ķeizargrieziena operācijasķeizargrieziena operācijas

• Ja ķeizargrieziens bijis dzemdes apakšējā segmentā, lielākajā daļā gadījumu iespējamas vaginālas dzemdības

• Ja placenta lokalizēta rētas rajonā, iespējama tās patoloģiska ieaugšana (var cauraugt dzemdes sieniņu)

• Dzemdību vadīšanas taktikas izvēlē būtisks ir interģenētiskais intervāls

• Jāpiegriež vērība velkošām sāpēm vēdera lejasdaļā vai lokalizētām sāpēm kādā punktā

Grūtniecība - “iegūts” riska faktors VTE attīstībai:

Virhova triāde – stāze, audu trauma, izmaiņas recēšanas sistēmā:

koagulācija (I, II, VII, VIII, IX un XII fakt.) fibrinolīze S proteīns• rezistence pret endogēno antikoagulantu - C proteīnu

Dziļo vēnu trombozeKlīniskā aina: liela variabilitāte – no bezsimptomu norises līdz

izteiktai klīniskai ainai ar sāpju sindromu un sistēmiskām iekaisuma parādībām.

• Sāpes ( Sāpes ikros pie pēdas aktīvas dorzofleksijas – Homana simptoms)

• Tūska (Kājas apkārtmēra diference starp veselo un skarto kāju)

• JūtīgumsPapilddiagnostikas metodes• Duplekssonogrāfija• D dimēru noteikšanaHospitalizācija un ārstēšana ar mazmolekulāriem heparīniem

Plaušu artēriju trombembolija• Simptomi:

Dispnoe Tahikardija Pleirālas sāpes Klepus Asins spļaušana

• Ārstēšana Hospitalizācija Heparinoterapija

Aritmijas grūtniecības laikā

• Ritma traucējumi ir bieži satopami grūtniecības laikā

• Tahikardiju < 180, kuras pamatā nav sirds patoloģija un kura nepastāv ilgstoši, grūtnieces pamatā panes labi

• Aritmijas var būt pirmā iepriekš nediagnosticētas sirds patoloģijas izpausme

• Diagnosticē ar EKG vai Holtera monitoru

Sinusa tahikardija• Sirds ritma frekvence grūtniecības laikā pieaug

par 10 -25% • Situācijas, kad sagaidāma sirds ritma

paātrināšanās: – Raizes, bažas– Fiziska slodze– Anēmija– Drudzis– Tireotoksikoze

• Pamatslimības ārstēšana

Lai jauka šī diena !Lai jauka šī diena !