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Dysphasies de développementDiagnostic et rééducation
Catherine Pech - Georgel Phoniatre
CERTA – Timone
Dysphasies développementalesDéfinition
Troubles spécifiques, primaires, structurels etdurables du développement du langage oral
Spécifiques : touchent précisément etisolément le domaine langagierConservation ou supériorité significative parrapport au langage des fonctions motrices,sensorielles (auditives) et cognitives (nonlangagières)
Dysphasies développementales
Primaires : non attribuables à- une malformation des organes phonatoires,- un déficit intellectuel,- une carence psychoaffective ou linguistique,- un trouble envahissant du développement
Troubles spécifiques et primaires diagnostic négatif par élimination
Dysphasies développementales
Structurels:Symptômes langagiers spécifiques, déviancesPathognomoniques d’un trouble structurel,non retrouvés dans l’évolution normale dulangageSecondaires à un trouble du traitementcérébral de l’information langagière
Durables
Diagnostic Positif
Diagnostic différentiel :Dysphasies « non pures »
Dysphasie relative :
Dysphasie au sein d’une déficienceintellectuelle
Déficit langagier beaucoup plus sévère quecelui attendu du seul fait de la déficience
Age langagier très inférieur à l’âge mental
Diagnostic différentiel :Dysphasies « non pures »
Dysphasies associées :
Dysphasie + IMC
Dysphasie + Surdité: dissociation entre leniveau langagier et les performanceattendues selon le degré de surdité
Dysphasie + troubles du comportement
Dysphasies développementales
Structurels:Symptômes langagiers spécifiques, déviancesPathognomoniques d’un trouble structurel,non retrouvés dans l’évolution normale dulangageSecondaires à un trouble du traitementcérébral de l’information langagière
Durables
Diagnostic Positif
Bilan phoniatriqueou orthophonique
sévérité spécificité durabilité
trouble auditif malformation bucco -pharyngéeretard de langage
Diagnostic différentiel
Retard simplede langage
Dysphasies
trouble fonctionnel développement du langage retardé évolution favorable
trouble structurel développement qualitativement différent , déviant persistance des troubles
Anamnèse
Développement langagier
Troubles d’alimentation
Difficultés de motricité fine
Antécédents familiaux
maladresse gestuelle troubles du graphisme
troubles de succionfausses routes, bavage
babil retardé et réduit retard des 1° mots courbe irrégulière
retard de langage troubles d’apprentissage
Marqueurs de déviance
Hypospontanéité : manque d’incitationverbale, fluence réduite, pauvreté etréduction des productions verbales
Trouble d’évocation lexicale: non accèsau signifiant d’un objet ou concept, manquedu mot, lenteur d’évocation alors que le motappartient au lexique réceptif de l’enfant paraphasies phonémiques, sémantiquesverbales, périphrases; amélioré parl’ébauche orale ou l’aide contextuelle
Marqueurs de déviance
Trouble d’encodage syntaxique:AgrammatismeDyssyntaxie: non respect de l’ordresyntaxique, incompétence à manier lesflexions morphosyntaxiques ( flexionsadjectivales, verbales..), omissions des motsoutils, sur utilisation des mots pleins…
- Troubles d’informativité verbale:incapacité à donner des informationssuffisantes par le seul biais du canal verbal,mais bonne motivation à la communication utilisation d’autres canaux: gestuel,mimes, mimiques..
Marqueurs de déviance
Dissociation automatico verbale:impossibilité de produire volontairement dansles domaines phonologiques ou praxiquesdes mouvements qui sont possibles enspontané.
Troubles de compréhension verbale:altérations des capacités de compréhensionet représentation mentale à partir d’uneentrée auditive; agnosie auditive et auditivoverbale (dysphasies réceptives surtout )Trouble de compréhension syntaxique
Nécessité d’au moins 3 de ces marqueurspour faire un diagnostic positif de dysphasie
Autres signes évocateurs- Troubles phonologiques massifs : jargon
avec formes déviantes, mal systématisées,non reproductibles, n’obéissant pas auprincipe de simplification
- Apraxie ou dyspraxie bucco - faciale
Classificationdes dysphasies
Modèle de Crosson
Formulation
Programmation
Contrôlephonogique
Contrôle d’erreur
Contrôlesémantique
décodage
Centres antérieurs CentresSous-corticaux
Centres postérieurs
Centres corticaux antérieurs
Programmation de l’encodage :
- Choix du contenu sémantique et syntaxique(adapté au projet cognitif et au contexte) quipréside à l’acte langagier:Rôle du centre Formulateur
- Définition de la séquence des opérationsnécessaires à l’actualisation du contenu:Rôle du centre Programmateur
Centres corticaux postérieurs:Décodeurs, attribuent un sens à chaqueunité de langage
Centres sous corticaux: Contrôlent la cohérence des centres
précédents tant au moment de la programmation que de la réalisation del’acte langagier
Inter relations entre ces centres:2 systèmes de contrôle
- Un système de contrôle sémantique parblocage du centre formulateur par les centressous corticaux si une erreur est détectée parles centres décodeurs
- Un système de contrôle phonologique parl’action des centres décodeurs sur la jonctionformulation / programmation
Syndrome phonologique syntaxique
Dysphasie kinesthésique
afférente
Dysphasie réceptive
Dysphasie Mnésique(D.Lexico syntaxique)
D.SémantiquePragmatique Cocktail Party
Syndrome
Dyspraxie verbale
Trouble de production phonologique
Syndrome phonologique syntaxique
Formulation
Programmation
Contrôlephonogique
Contrôle d’erreur
Contrôlesémantique
décodage
Centres antérieurs CentresSous-corticaux
Centres postérieurs
Déficit de la jonction programmation formulation
Syndrome phonologiquesyntaxique
Forme la plus fréquenteDifficultés de programmation ( défaillance de lajonction formulation programmation)
Réduction verbale, hypospontanéité, phrasesminimales
Troubles de la morphosyntaxe : agrammatismeou dyssyntaxie , style télegraphique
Troubles phonologiques massifs malsystématisés mais améliorés par la répétition
Syndrome phonologiquesyntaxique
Appétence conservée (gestes, mimiques…)Stock lexical plus ou moins restreintCompréhension > à l’expressionmais troubles de la compréhension fine etmorphosyntaxique
Troubles praxiques associés :apraxie bucco faciale, bavage,troubles psychomoteurs et graphiques partroubles de programmation du geste.
Grands axes de la rééducation
• Rééducation palliative tentant decompenser les déficits structurels
• Projet individualisé avec priorités d’actionsen favorisant la communication
• Adapter régulièrement les principesd’action et les objectifs (apprentissagesde base et intégration scolaire)
RééducationDysphasie phonologique syntaxique
• Réduction ++ priorité à la communication,• Troubles praxiques• Troubles phonologiques conscience
phonologique,exercices de rythmes, aiderl’enfant à visualiser les gestes bucco-phonatoires ( utilisation méthode Borel )…
• Lexique réduit enrichissement lexical• Construction syntaxique
Priorité à la communication
• Mimogestualité , à partir des scènes de lavie quotidienne, de photos, d’actionssimples…
• Favoriser la communication de l’enfantdysphasique avec sa famille réinvestissement de la relationparents / enfant
Rééducation :praxies bucco - faciales
• Exercices quotidiens
• Partir de gestes isolés et très simples( sortir la langue ) puis complexifier
• Aides visuelles ( miroir, dessins, schémas ),kinesthésiques ( perception de la position etdes mouvements ), tactiles ( reconnaissancepar le toucher ), verbales ( verbalisation desgestes moteurs )
Rééducation : articulation
• Ordre de présentation / résultats du bilan eten respectant ordre normal d’apparition(occlusives puis constrictives, sourdes puissonores correspondantes)
• Travail en // perception auditive
• Production de phonèmes en isolé puis dansles syllabes, mots, phrases
Rééducation : articulation
Les aides :
• Auditives
• Visuelles
• Kinesthésique
• Gestuelles
Rééducation : le lexique
Le vocabulaire sera présenté sous toutesses formes (réel, objet, photo, dessin,picto…), association oralisation / gestepossiblePartir de mots connus et étendre le stock /
centres d’intérêts de l’enfantCatégories puis sous – catégoriesPartir d’un tout ( voiture roues,
volant, portières…)Classements d’objets, images
Rééducation : le lexique
SynonymesAntonymes :- Nécessitant un traitement syntaxique
uniquement : petit/grand, lourd/léger,ouvrir/fermer…
- Nécessitant un traitement morphosyntaxique:facile/difficile, habiller/déshabiller…
Les contraires « lexicaux » faisant appel à unsubstantif différent sont plus faciles à trouverque les contraires construits par préfixation
(application de règles)
Rééducation : le lexiqueL’évocation lexicale:Dénomination rapideFluence sémantique, phonétiqueCompléter phrases ( le chien court dans
le…)Trouver mot à partir d’une définition (elle
coule du robinet, pour ouvrir une porte)
Si trouble d’évocation: aides par ébaucheorale, indiçage, synonymie, gestes, contexte…
Rééducation : le lexique
• Ebauche orale : ébaucher lemouvement articulatoire du 1er phonèmedu mot et/ou le sonoriser.Parfois ébauche paraphasies
• Contexte, complétion de phrase : pourcouper la viande ou le pain je prendsun…
Éviter les périphrases
Rééducation : la syntaxe
Si agrammatisme pictos et / ou gestes pour:• Rétablir intéraction famille / enfant• Favoriser la communication, socialisation• Prendre conscience des éléments qui
structurent les phrases (manipulationconcrète de la syntaxe avec les pictos)
• Faciliter la mémorisation en ajoutant (à lamodalité auditive) une trace visuelle etkinesthésique (gestes) des énoncés
Rééducation : la syntaxe
Au niveau expressif :• Structure minimale de la phrase• Situation encodage syntaxique• Opposition grammaticales (notions spatiales,
temporelles …)• Production d’énoncés à partir de supports
En // informativité du discours (définitions,restitution d’une histoire, film, livre, stratégiede « canevas » pour la chronologie…)
Construction syntaxique
De qui parles -tu ?De quoi
Que fait - il ?Que fait - elle ?
On ajoute :Où ? Quand ?Comment ?…le reste dumessage
Rééducation : la syntaxe
Utilisation des comptines :• Elles peuvent être gestualisées
+ transcrites en pictogrammes
• Utilisation des pictogrammes : donnésen désordre, l’enfant les remet dansl’ordre puis donne la phrase à l’oral…
Les pictogrammes
- Construction de phrases simples : sujet +verbe ( le garçon monte, le garçon lit, legarçon pleure…)
- Les pictogrammes peuvent avoir unecouleur différente selon la nature ( verbe,nom, adjectif …) et les prépositions,compléments sont introduits au fur et àmesure
Rééducation : la syntaxe
Nécessité de la prise de conscience de laperte d’information et de l’ambiguïtésémantique qui résultent de la dyssyntaxieMise en place d’un travail explicite de la
syntaxe :Manipulation de phrases où seule changeune marque syntaxique ( F/M, S/P,prépositions…) mise en évidence desdifférences de sens (importance desaspects expérimentaux et pragmatiques)
Rééducation :
Initiation précoce au langage écrit avecméthode analytique de préférence
Apprentissage systématique descorrespondances graphèmes / phonèmes,de leur succession ordonnée, soutenu parles gestes Borel
Formulation
Programmation
Contrôlephonogique
Contrôle d’erreur
Contrôlesémantique
décodage
Centres antérieurs CentresSous-corticaux
Centres postérieurs
Déficit du contrôle phonologique
Trouble de productionphonologique
Trouble de productionphonologique
Défaillance dans le contrôle de la mise enchaîne phonologique, dans l’enchaînementséquentiel des phonèmes
Jargon riche et fluent
Dissociation automatico-volontaireTroubles praxiques associés ( ABF, bavage..)
Trouble de productionphonologique
Troubles phonologiques massifs:- paraphasies phonémiques,- déformations non reproductibles,- complexifications,- troubles aggravés par la répétition
Troubles d’encodage syntaxique
Rééducation
• Fluent ++ régulation de la production
• Jargon,troubles phonologiques(aggravés par la répétition, dissociationautomatico-volontaire ) situationsd’automatisme ( rébus ),enchaînements avec les gestes Borel.
Rééducation : phonologie
Praxies / articulation / phonologie sont trèssouvent interdépendants
• Parfois le déficit phonologique pourra êtresuppléé par le contrôle sémantique ( rébus )
Développer un stock de mots mono-syllabiques ( syllabes sémantisées ) puisprincipe de rébus :
Marine : mât / riz / nœudEn // travail de rythme et segmentationsyllabique
Rébus
Rééducation : évocation lexicale• Ebauche orale, définition du mot…
moyens facilitateurs
• Catégorisation,sous-catégories, mots enchaînes (sémantiques et
phonologiques), synonymes, devinettes,contraires, jeux : Taboo, Vocabulon…
• Donner les traits caractéristiques d’unobjet, animal… amener l’interlocuteur àle dénommer
• )
Dysphasie kinesthésique afférente
Trouble de l’organisation motrice de la paroleDyspraxie verbale par défaillance du contrôlephonologique
Mauvaise sélectivité des traits articulatoiresTâtonnement, recherches articulatoires,pseudo bégaiement, nombreusessubstitutions phonémiques, assimilations
Hypospontanéité, fluence effondrée,expression réduite++Compréhension subnormale
Rééducation• Mauvaise sélectivité des traits articulatoires praxies bucco - faciales
support visuel et kinesthésique (gestesBorel ) imitation , miroir ébauche orale
• Hypospontanéité favoriser l’échangeverbal (jeux de rôle, situations decommunication ..)
Dyspraxie verbaleAtteinte de l’organisation motrice de la paroleApraxie bucco – faciale, faible contrôle salivaire
Trouble majeur de la fluence verbale paroleabsente ou inintelligible (dysarthrie svt associée)Difficultés de répétition (qui augmentent aveclongueur)
Agrammatisme
Bonne motivation à la communicationGestuelle +++
Meilleure compréhension
Rééducation• Apraxie bucco – faciale, hypotonie ++praxies ( verbaliser la suite desmouvements à réaliser ) avec contrôle visuel( miroir), rééducation bavage …
• Mutisme ou fluence effondrée code decommunication (pictos + gestes LSF ouMakaton ..) à mettre en place précocement
• Agrammatisme construction syntaxiqueélémentaire puis expansions avec supportpictos
MAKATON
Programme de langage utilisant :
Les signes de la langue des signes dessourds( LSF ) utilisés sous forme de français signé
Les signes « clés » ( mots essentiels ) Les pictogrammes ( dessins simplifiés ) La posture corporelle, expression faciale
Formulation
Programmation
Contrôlephonogique
Contrôle d’erreur
Contrôlesémantique
décodage
Centres antérieurs CentresSous-corticaux
Centres postérieurs
Déficit du décodage
Dysphasie réceptiveDysphasie réceptive
Trouble de décodage: difficultés à segmenterla chaîne parlée en unités « mots » et àattribuer du sens aux unités linguistiquesatteinte majeure de la compréhension
Agnosie auditivo – verbale et auditive :incapacité à reconnaître les sons du langagemais aussi à identifier les bruits familiers
Dysphasie réceptive
Difficultés à se représenter mentalement desinformations apportées en modalité auditive
Comportement d’enfant sourd
Dissociation nette entre une compréhensionverbale pure déficitaire et non verbalepréservée avec une bonne compréhensionen contexte, par prise d’indices extralinguistiques, imitation ou déduction
Dysphasie réceptive
Expression : meilleure que la compréhensionmais réduite, sans langage propositionnel,peu informative, plaquée, par reproductiondes quelques mots et syntagmes compris
En situation dirigée: manque du mot,paraphasies phonémiques et verbales,dyssyntaxie
En répétition: substitutions phonémiques,néologismes
Rééducation• Trouble de l’identification des bruits discrimination auditive, lotos sonores,perception sons, repérage mots…
• Trouble compréhension sémantiquereprésentation sémantique des «motspleins» manipulations , désignation….compréhension des informationstransmises par les mots fonctions
Rééducation :perception auditive
Matériel non verbal :
• Repérer l’existence ou absence d’unstimulus sonore dans un ensemble
• Déterminer si 2 stimuli sont pareils ou siun stimulus cible est présent dans unesérie…
• Reproduire des séquences de rythmes• Reconnaître un bruit familier ( partir de
bruits très éloignés puis de + en +proches )
Rééducation :perception auditive
Matériel verbal :
• Segmentation orale («casser» la chaînesonore, en signant les mots «pleins» repérage des mots dans la chaînesonore)
• Jugement de paires de mots identiques ounon
• Repérer la présence ou non d’erreursphonétiques ( ex ; Prince de Motordu )
Rééducation : la syntaxe
Au niveau réceptif :• Désignations• Manipulations ( consignes simples puis +
complexes )• Introduction progressive de nouveaux
concepts ( prépositions, compléments…)// conscience syntaxique avec repérage
d’erreurs syntaxiques, mots manquants ouen trop, phrases désordonnées à remettredans l’ordre…
Rééducation
• Manque du mot et trouble de l’encodagesyntaxique en situation dirigée ébauche orale, aide contextuelle,complétion de phrases, descriptiond’images, expansions syntaxiques, …
Formulation
Programmation
Contrôlephonogique
Contrôle d’erreur
Contrôlesémantique
décodage
Centres antérieurs CentresSous-corticaux
Centres postérieurs
Déficit de contrôle sémantique
Dysphasie mnésique
Dysphasie Mnésique(D.Lexico –Syntaxique)
Troubles mnésiques et d’évocation pardéfaillance du système de contrôle sémantique
Langage peut faire illusion en spontané mais lediscours est peu informatif, peu fluent avec desproductions réduites, émaillées de mots passepartout, de phrases avortées, de périphrases…Construction des récits déficitaireAbsence de troubles phonologiques
Dysphasie MnésiqueEn situation dirigée où dès que la longueur desénoncés augmente:- Manque du mot majeur peu amélioré parl’ébauche orale (qui peut des paraphasiesphonémiques) ou par l’aide contextuelle- Dyssyntaxie- Compréhension diminuée
Troubles d’apprentissage massifs et précoces,troubles importants au niveau du langage écrit
Enfant conscient de ses troubles
Rééducation
• Trouble d’évocation ++ lexique,catégorisation, mots en chaîne, ébaucheorale, aide contextuelle,jeux amorcés pardes questions …
• Difficultés mnésiques mémoireimmédiate,phrases à tiroir…
Rééducation
• Trouble encodage syntaxique ( dyssyntaxie ) structuration phrase ( sujet / verbe /complément )
• Trouble compréhension utilisation supportvisuel
• Difficultés d’informativité et de constructiond’un récit travail au niveau de lachronologie, sélection des informationspertinentes…
Rééducation : la mémoire
• Développer les capacités d’attention,concentration auditives et visuelles meilleure rétention de l’information
• Améliorer l’organisation des informations stockage des informations
• Graduer la difficulté de rappel ( indiçage, choixmultiples ) récupération de l’information
Rééducation : la mémoire
• Mémory• Jeu de Kim• Jeu « je vais au marché et j’achète… »,
« dans ma valise j’emporte… »• Mots en chaînes, phrases à tiroir• Reproduction de structures rythmiques
( support visuel au départ )• Restitution série de chiffres, mots, histoire…
Formulation
Programmation
Contrôlephonogique
Contrôle d’erreur
Contrôlesémantique
décodage
Centres antérieurs CentresSous-corticaux
Centres postérieurs
Déficit de formulation
Dysphasie sémantique-pragmatique(Cocktail Party Syndrome )
Dysphasie sémantique-pragmatique(Cocktail Party Syndrome )
Trouble pragmatique par atteinte de la fonctionde formulation du langage.
Langage fluent, faisant illusion, sans troublesphonologiques ou syntaxiquesMais discours plaqué, bizarre, non informatif…
Choix lexicaux inadéquats paraphasiesverbales, néologismes, persévérations..
Dysphasie sémantique-pragmatique(Cocktail Party Syndrome )
Choix syntaxiques inadéquats discoursincohérent, passages du « coq à l’âne »,Trouble d’informativité
En situation conversationnelle: écholalie, nonrespect du tour de parole, déficit d’adaptationet d’interactivité / au contexte conversationnel
Dysphasie sémantique-pragmatique(Cocktail Party Syndrome )
Non compréhension de l’implicite, des intentionsd’autrui, de l’humour, des proverbes, desmétaphores (pris au 1° degré)
Difficultés à comprendre et à s’adapter aux jeuxcollectifs, ne suit pas les règles difficultésd’interaction sociale, rejet par ses pairs
Diagnostic différentiel avec certaines psychosesinfantiles (peu conscients de leur trouble)
Rééducation
• Langage plaqué, bizarre, choix lexicauxinadéquats jeu du robot , « Qui est ce ? »,« demanderquelque chose », décrire verbalement un dessin,conversation …
• Compréhension plaquée, «au 1°degré»,diminuée hors contexte concret règles dejeux, compréhension de jeux de mots,calembours, proverbes, expressions imagées:« il a le feu au derrière »…
Rééducation
• En cas de persévérations :- Évocation sur des champs sémantiques très différents ( + les rapports sémantiques et catégoriels sont étroits + de persévérations )- Rompre l’enchaînement des persévérations en
interrompant l’enfant, en changeant desujet…(enfant souvent soulagé qu’on stoppeses persévérations, si non conscient expliciter qu’il s’est trompé = rôle inhibiteurde l’adulte, aide au contrôle)
En Conclusion
Rééducation des Dysphasies• Précoce préserver l’appétence à la
communication• Intensive : au moins 3 fois par semaine• Accompagnement thérapeutique de longue
durée• Prise en charge pluridisciplinaire• Partenariat avec la famille (guidance) et
l’école• Techniques spécifiques multi-modales avec
utilisation de codes augmentatifs …
Enfant dysphasique et l’école- Viser l’intégration scolaire de ces enfants- Mise en place PPS ( Projet Personnalisé de
Scolarisation …)- + ou – AVS ( Assistante de Vie Scolaire )- Action concertée entre les intervenants- Adaptation de l’enseignement à l’enfant- Aborder le langage écrit précocement- Dans les cas sévères ou dans les dysphasies
relatives ou associées orientations vers desétablissements spécialisés