*Mahesa AuzanD Y S P E P S I A

*Nama: Tn. UUsia: 89 tahunJenis Kelamin : Laki-LakiStatus Marital: Menikah Alamat: RT 02/ RW 04 Kel. BatununggalPekerjaan: Tidak bekerjaPendidikan: SDIDENTITAS KLIEN

*ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri perut bagian atas tengah

*

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas Kujang SAri dengan keluhan nyeri perut bagian atas tengah sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan semakin bertambah parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama saat pasien telat makan. Keluhan disertai dengan rasa mual. Tidak terdapat keluhan muntah, nyeri dada, suara serak dan gangguan tidur. Pasien mengakui memiliki pola makan yang tidak teratur dan sering mengkonsumsi kopi. Pasien juga terkadang merokok. Saat ini pasien sering merasa banyak pikiran dan khawatir tentangsisa hidupnya karena sekarang pasien sudah berusia lanjut. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat-obatan tertentu sebelumnya.

*Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah merasakan keluhan utama sejak 2 tahun kebelakang. Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter umum dan keluhannya dirasakan membaik setelah diberikan obat oleh dokter.

*Faktor RisikoSering makan makanan tdk higienis (2 hari sekali)Sering telat makan pagiSuka makanan yang asam dan sangat pedasAnggota keluarga lain yang punya pola makan serupa

*Penilaian GiziBB : 48 kgTB : 155 cmBMI : 21,3 kg/m2Status Gizi : Normal

*PEMERIKSAAN FISIK 16/03/2011Keadaan UmumTanda VitalCompos Mentis, sakit ringan, gizi cukupTek. Darah: 110 / 80 mmHgNadi: 84 kali / menitRespirasi: 20 kali / menitSuhu: 36,5 oCBB : 48 kgTB : 155 cmBMI : 21,3 kg/m2 (normal)Anthropometri

*Status GeneralisKepala: Rambut dbn Mata anemik (-), icteric (-), cekung (-), basah Hidung, telinga sekret (-) Mulut tonsil T1-T1, tidak hyperemisLeher: KGB tidak terabaThorax: Inspeksi : B/G simetris, IC tidak tampak Palpasi : VF ki=ka

*Thorax: Perkusi : batas jantung normal Ausku : VBS ki=ka, bunyi jantung dbn

Abdomen: Inspeksi : datar Palpasi : lembut, H/L tidak teraba, NT(+) epigastrium Turgor kulit kembali cepat Perkusi : dbn Ausku : BU (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

*PEMERIKSAAN FISIK 18/03/2011Keadaan UmumTanda VitalCompos Mentis, sakit ringan, gizi cukupTek. Darah: 110 / 70 mmHgNadi: 86 kali / menitRespirasi: 24 kali / menitSuhu: 36,5 oCBB : 42 kgTB : 150 cmBMI : 18,6 kg/m2 (normal)Anthropometri

*Status GeneralisKepala: Rambut dbn Mata anemik (-), icteric (-), cekung (-), basah Hidung, telinga sekret (-) Mulut tonsil T1-T1, tidak hyperemisLeher: KGB tidak terabaThorax: Inspeksi : B/G simetris, IC tidak tampak Palpasi : VF ki=ka

*Thorax: Perkusi : batas jantung normal Ausku : VBS ki=ka, bunyi jantung dbn

Abdomen: Inspeksi : datar Palpasi : lembut, H/L tidak teraba, NT(-) Turgor kulit kembali cepat Perkusi : dbn Ausku : BU (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

*Endoskopi AbdomenPEMERIKSAAN PENUNJANGDIAGNOSIS BANDINGDispepsia e.c peptic ulcerNon Ulcer Dyspepsia

*DIAGNOSIS HOLISTIKAspek PersonalAlasan KedatanganPasien datang ke Puskesmas karena nyeri perut yang sering kambuh.HarapanNyeri perut bisa sembuh, dan tidak kambuh kembali.KekhawatiranNyeri perut bertambah parah.

*Aspek KlinisSindroma dispepsiaAspek Risiko InternalUsia tua, pola makan tidak teratur dan sering mengkonsumsi kopi, khawatir tentang akhir hidupnya.

*Aspek Risiko EksternalIstri kurang perhatian terhadap kondisi kesehatan pasien.

*PENATALAKSANAANFarmakologisAntacid 2 x 1 tab ( saat sahur dan berbuka )Paracetamol3 x 1 tab

*Non - FarmakologisEdukasi mengenai pola makan yang sehat, teratur, dengan gizi yang seimbang.Menghindari konsumsi makanan yang asam dan pedas.Mengurangi konsumsi kopiEdukasi berhenti merokokEdukasi mengenai kondisi kesehatan pasien kepada istri pasien.

*

*DEMOGRAFI

NoNamaUsiaKedudukan Dalam KeluargaPekerjaanPendidikanMasalah Medis dan Biopsikososial1Tn. U89 thnBapak-Tamat SDDyspepsiaMerokok2Ny. R74 thnIbuPedagangTamat SDMyalgia

*GENOGRAMTBCDyspepsiaDyspepsiaSoleh, 18 Maret 2011

Bentuk Keluarga : Keluarga IntiTahapan Siklus Hidup Keluarga :Orangtua setengah baya.Family Map:Pasien tinggal serumah dengan istrinya. Pasie sudah tidak bekerja sehingga sumber penghasilan didapatkan dari istrinya. Pendapatan 1.000.000/bulan

APGAR : 7 (fungsi keluarga kurang baik) SCREEM: pasien berhubungan cukup baik dengan kerabat dan tetangga sekitar, bersuku sunda, beragama Islam dan mendapatkan kepuasan spiritual, berpendidikan kurang tidak berpenghasilan, nafkah dari istri mencukupi, tinggal cukup dekat dengan Puskesmas Kujang Sari Faktor Risiko Sering telat makan Sering mengkonsumsi kopiMerokok

*LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALKepemilikan: milik sendiriPerumahan: kumuh

Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat TinggalKarakteristikKeteranganLantai rumah terbuat dari :PlesterAtap rumah terbuat dari :TriplekDinding rumah terbuat dari :PlesterCat dinding rumah :CatLuas Tanah :6x8 m2Luas Bangunan :6x6 m2Jumlah Kamar :1Adakah dapur?YaAdakah cerobong asap?Tidak

Adakah jendela terbuka?YaJumlah jendela sebagai ventilasi :12 m2Jumlah jendela sebagai pencahayaan :18 m2Adakah sumber air bersih?Ya, dari PAMAdakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter terdapat sumber pencemaran (air limbah/cumbluk/tangki septik/sampah)?TidakAdakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun?Ya, mudah

16.Bagaimana kualitas fisik air minum?Tidak bewarna, tidak berasa, tidak berbau17.Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/digunakan?Dimasak18.Tempat penampungan air minum sebelum dimasakWadah/ tendon tertutup19.Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?Langsung ke got/ sungai20.Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/dapur/tempat cuci?Saluran terbuka21.Apakah tersedia tempat pembungan sampah di luar rumah?Tidak22.Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari?Gas/LPG23.Apakah anda memelihara ternak di rumah?Tidak

Akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan

KarakteristikKeteranganSarana pelayanan kesehatan yang digunakan :PuskesmasBerapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat? 2 km10 menit berjalan kakiApakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayaan kesehatan terdekat?YaTarif pelayanan kesehatan?TerjangkauPelayanan yang diberikan?Cukup

Lingkungan PekerjaanAnggota keluarga yang bekerja : IstriRisiko kesehatan dalam pekerjaannya :

Faktor RisikoKesimpulanFaktor fisikSering berjalan jauhFaktor kimia-Faktor biologis-Ergonomis-Faktor psikologisMemegang tanggungjawab yang cukup tinggi menanggung perekonomian keluarga

*INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAHTidak ada cerobong asap di rumah pasien yang menyebabkan sirkulasi udara di dalam rumah kurang baik. Selain itu keadaan rumah pasien sudah cukup baik.

*RENCANA PEMELIHARAAN

NoNama UsiaStatus KesehatanSkriningKonselingImunisasiProfilaksis1Tn. Uh89 thnDyspepsiaEndoskopiPemeriksaan TensiBMIProfil LipidGula darahSkrining Pendengara dan PenglihatanPHBSPola makanAktivitas fisikStressMemperbaiki hubungan keluarga2Ny. R74 thnMyalgiaPemeriksaan TensiBMIProfil LipidGula darahSkrining Pendengara dan PenglihatanSADARIPHBSPola makanAktifitas fisikMemperbaiki hubungan keluarga

*HASIL INTERVENSI KUNJUNGAN RUMAH

TanggalHasil IntervensiTindak lanjut 1Mengenali pasien dan kelurga dengan lebih dekat. Mengetahui lingkungan rumah. Pemeriksaan fisik bangunan. Tindak lanjut 2Tindak lanjut 3

*

*FORMULIR PENAPISANPenyakit berhubungan dg gizi : DyspepsiaTidak ada stress metabolikObat Promag (antacid)Penurunan berat badan tidak adaTidak ada perubahan asupan makanan Tidak ada keluhan menetap selama > 2 mingguTidak ada disfungsi dalam kegiatan sehari-hari

*DIAGNOSIS STATUS GIZIBB : 48 kgTB : 155 cmBMI : 21,3 kg/m2 (normal)

ANALISIS ASUPAN MAKANAN TABEL 24 HOURS RECALL

No.WaktuJenis MakananJumlah URT/beratJumlah Kalori118.00Nasi putihAyam dengan kulitTempeTahu gelas/100 g1 ptg sedang/40g2 ptg sedang/ 50 g1 bj besar / 110 g175 kal150 kal75 kal75 kal205.00Nasi putihAyam dengan kult TempeTahu gelas/100 g1 ptg sedang/ 40g2 ptg sedang/ 50 g1 bj besar/ 110 g175 kal150 kal75 kal 75 kal

INTERVENSI GIZITotal KaloriRumus Brocca :BB ideal = 90% x (TB 100) x 1 kgBB ideal = 49,5kgKebutuhan kalori: Jenis kelamin 30 kal/kgBB ideal = 1485 kal Usia -10% x 1.485 = -148,5 kalAktivitas ringan 20% x 1485 = 297 kalTotal 1633 kal

KomposisiMakanan dibagi dalam 3 porsi besar, yaitu makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%); serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) diantaranya.Protein: 10-20%Lemak: 20-25%Karbohidrat : 45-65%Jenis Nutrien SpesifikMakanan yang dianjurkan adalah diet rendah lemak, berserat tinggi, buah-buahan, sayuran, ikan, dan makanan berserat.Konsistensi yang dianjurkan : makanan biasa/padat.Cara pemberian : oral.Frekuensi : dianjurkan makan 3x/hari dengan 2x selingan diantara makan berat (pagi-siang, siang-malam) berupa buah.

CONTOH POLA MAKAN DALAM 1 HARI

Jumlah URT/BeratJumlah KaloriMAKAN PAGI Nasi Ikan Tempe Daun singkong gelas/100 g1 ptg sedang/40 g2 ptg sedang/50 g200 g175 kal 50 kal 75 kal100 kalSELINGAN Apel1 bh80 kalMAKAN SIANG Nasi Ayam tanpa kulit Sayur Sop Buncis Kembang kol Wortel gelas/100 g1 ptg sedang

100 g100 g100 g 175 kal 40 kal 25 kal 25 kal 25 kal

Jumlah URT/BeratJumlah KaloriSELINGAN Melon2 potong/380 g100 kalMAKAN MALAM Nasi Ayam tanpa kulit TempeSayur Kacang Kacang Merah Buncis

gelas/100 g1 ptg sdg / 40g2 ptg sdg

4 sdm/40g100gr 175 kal 50 kal75 kal

150 kal25 kalTOTAL KALORI1600 kal

REKOMENDASI AKTIVITAS FISIKHindari gaya hidup inaktifFrekuensi: 2-3x/mingguIntensitas: SedangWaktu: 15-30 menitTipe: AerobikContoh jenis olahraga: Jalan kaki, jogging

CSS Dispepsia

*Dyspepsia : kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan KlasifikasiKONSEP DASAR DYSPEPSIA Etio: organik & fungsional

MekanismeKeterlambatan pengosongan gaster mual, muntah, merasa kenyang, kembungGangguan akomodasi cepat kenyang, penurunan berat badanHipersensitifitas terhadap distensi lambung nyeri epigastrium, bersendawa, penurunan berat badan.Mekanisme lainnya : Infeksi H pylori: nyeri epigastrium Duodenal lipid/acid hypersensitivity : mual Atypical NERD (non-erosive reflux disease) : Nyeri ulu hati Faktor Psikologis : hipersensitifitas thd distensi lambung

RelevansiKeluhan yang sangat sering ditemukan pd praktek dokter umum. 5% kunjungan ke dokter umum disebabkan oleh dyspepsiaWaspada jika ditemukan alarm features: pendarahan gastrointestinal, susah menelan, penurunan BB yg tidak diketahui penyebabnya, pembesaran abdomen, muntah persisten.

DiagnosisAnamnesis- nyeri ulu hati, heartburn, regurgitasi- respon thd antasid- pola makan dan pola hidup- penggunaan obatPemfis- General- Nyeri tekan abdomen- massa abdomen- penyakit kardiovaskuler dan paru

Low-risk- muda; 35 th, riw pendarahan GI- anoreksia, penurunan BB- tidak ada perbaikan stlh 7-10 hari terapi simtomatik- tidak ada perbaikan stlh 4-6 mgg terapi H2 blocker - sering relaps (>3x serangan/ tahun)- anemia

Pemeriksaan PenunjangBaseline investigation: EKG, X-RayStudi barium atau endoskopiTest and treat: serology antibody test, fecal antigen test, urea breath test

ManajemenLow-risk- antasid (u/ nyeri), metoclopramide (u/ dismotiliti)- advis pola makan (makanan lunak, hindari rokok dan alkohol)- konseling ttg manajemen stres kehidupan dan masalah keluarga- stop/ kurangi obat ulserogenikHigh-risk- rujuk u/ diperiksa endoskopi atau barium

REFERENSIGoh Lee Gan, dkk. 2007. Twenty common symptoms.Robert E. Rakel. 2007. Textbook Of Family Medicine

TERIMA KASIH

*

********************************