1

DYSLIPIDEMIA POTILAIDEN HOITO KEMINMAAN TERVEYSKESKUKSESSA- projektityö liittyen työnjakohankkeeseen

Tekijä:Anna-Kaisa KaikkonenTyöterveyshoitajaKeminmaan terveyskeskusOpiskelijana työnjakohankkeessa

2

DYLIPIDEMIA POTILAIDEN HOITO KEMINMAANTERVEYSKESKUKSESSASisältö Sivu

1. Johdanto 3

2. Projektin tavoitteet, tarkoitus ja lähtökohdat 32.1. Kehittämistavoite 32.2. Projetkin lähtökohdat ja taustatekijät 32.3. Tavoiteltavat tulokset ja tuotokset 32.4. Toimenpiteet tulosten ja tuotosten saavuttamiseksi 4

3. Projektiorganisaatio 4

4. Projektin toteutus ja kustannukset 4

5. Käsitteiden määrittelyä 5

5.1. Dyslipidemia 5 5.2. Sekundaarinen dyslipidemia 5 5.3. Kolesteroli 5 5.4. Metabolinen oireyhtymä 6

6. Dyslipidemiapotilaan kokonaisriskin arviointi 7

7. Dyslipidemiapotilaan tutkimukset 77.1. Esitiedot 77.2. Status 77.3. Laboratoriotutkimukset 8

8. Dyslipidemiapotilaan hoitotavoitteet 8

9. Dyslipidemiapotilaan hoito 89.1. Elämäntapamuutokset 9

9.1.2. Ruokavalio 109.1.2.1 Ravitsemustilan ja ruokavalion arviointi 109.1.2.2 Tyydyttynyt rasva 119.1.1.3. Tyydyttymätön rasva 119.1.2.4. Kuitu, hiilihydraatit 129.1.2.5 Kolesteroli 129.1.2.6 Kasvistanolit- ja –sterolit 139.1.2.7. Alkoholi 13

9.1.3. Laihdutus ja painonhallinta 14 9.1.4. Tupakoinnin lopettaminen 14

9.1.5. Liikunta 16 9.2. Lääkehoito 17

10. Tehtävänsiirrot dyslipidemiapotilaan hoidossa 20

11. Pohdinta 21

LÄHTEETLIITTEET

3

1. Johdanto

Dyslipidemiapotilaiden määrä lisääntyy jatkuvasti ja uudet hoitosuositukset ovat tiukentaneethoitokriteereitä. Elämäntavat ovat keskeinen hoitomuoto ja terveydenhuoltohenkilöstön resurssiensuuntaaminen tarkoituksenmukaisesti ja yhteneväiset hoitokäytännöt ovat suuri haaste. On myöshuomioitava, että tällä samaisella potilasryhmällä on usein myös muita terveysongelmia, kutenmetabolinen oireyhtymä. Työterveyshoitajan työssä ja yleensä kaikissa aikuistenterveystarkastuksissa ja hoitajan vastaanotoilla näihin asioihin törmätään päivittäin. Työnjakolääkäreiden ja hoitajien kesken on myös tarkoituksenmukaista sopia. Näistä lähtökohdista olenlähtenyt asiaa työstämään.

2. Projektin tavoitteet, tarkoitus ja lähtökohdat

2.1. Kehittämistavoite

Kehittämistavoitteena on taata laadukas yhdenmukainen hoito ja ohjaus dyslipidemiapotilaille janäin ennaltaehkäistä sydän- ja verisuonitapahtumia Keminmaan terveyskeskuksessa.

2.2. Projektin lähtökohdat

Dyslipidemiapotilaiden hoito on arkipäivää ainakin lääkäreiden, työterveyshoitajien,diabeteshoitajien, aikuisten seulontatarkastuksia ja painonhallintaryhmiä vetävien hoitajienkeskuudessa. Hoitajat joutuvat miettimään, että missä vaiheessa potilas ohjataan lääkärinvastaanotolle ja kuinka kauan jatketaan ruokavaliohoidolla ja elämäntapamuutoksilla sekä mitenkontrollit järjestetään. Meillä terveyskeskuksessa ei ole yhteneväisiä ohjeita, joilla myösvarmistettaisiin potilaiden laadukas hoito. Työnjakohanke antaa nyt hyvän mahdollisuudenpaneutua tähän asiaan ja selkeyttää tilannetta jatkossa. Henkilökunta terveyskeskuksessamme onhyvin ammattitaitoista ja kokenutta väkeä ja heidän osaamisensa tulisi saada myös näkyväksi.

Dyslipidemioiden nykyinen käypä hoitosuositus on vuodelta 2004. Perustana on oireettomanhenkilön valtimotautikuolemanvaaran arviointi 10 vuoden sisällä tai projisoituna 60 ikävuoteenkäyttäen SCORE –taulukkoa. On myös ilmestynyt finriskilaskuri, joka perustuu tutkimuksiinsuomalaisessa väestössä ja jolla voidaan arvioida sydäninfarkti- tai aivohalvausriskiä tai näidenyhteistä riskiä 10 vuoden kuluessa. Lisäksi Leiraksella on oma riskilaskuri koronaaririskinlaskemiseen. Eurooppalainen suositus sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisystä on vuodelta2003.

2.3. Tavoiteltavat tulokset ja tuotokset

Tavoiteltavana tuloksena on hoitopolku dyslipidemiapotilaille vuokaavion muodossa.

4

2.4. Toimenpiteet tulosten ja tuotosten saavuttamiseksi

Aluksi täytyi opiskella ja tutustua dyslipidemiapotilaan hoitoon teoriassa, mm. käypähoitosuosituksiin, työnjakohankkeen luentoihin, ravitsemussuosituksiin ja liikuntasuosituksiin.Näiden pohjalta laadin mallin hoitopoluksi yhdessä hoitajien ja lääkäreiden kanssa.

3. Projektiorganisaatio

Projektin asettaja on Keminmaan kunnan terveyskeskus, joka osallistuu työnjakohankkeeseen.

Projektin johtoryhmään kuuluu Pertti Sakaranaho, Eila Metsävainio ja Lauri Sipola ja Anna-KaisaKaikkonen. Ohjausryhmänä toimii sama ryhmä ja lisäksi mukana ovat työnjakohankkeeseenosallistuvat kaksi muuta hoitajaa Marjatta Orre ja Sini Nilsen

Projektipäällikkönä toimii Anna-Kaisa Kaikkonen.

Työryhmän jäsenet: Minna Juopperi, Seija Kreku ja Anna-Kaisa Kaikkonen

Projektin tukihenkilöinä toimivat Kemi-Tornin Ammattikorkeakoulusta Airi Paloste ja AnneVähänen

4. Projektin toteutus ja kustannukset

Lokakuun 2008 aikana projektipäällikkö teki projektisuunnitelman, joka esiteltiin johtoryhmälle27.10.

31.10. Terveydenhoitajien- ja kotisairaanhoitajien palaverissa johtoryhmä esitteli projektipäällikönkanssa projektin ja siellä valittiin työryhmän jäsenet ja sovittiin työryhmän ensimmäinenkokoontuminen.Lokakuun lopussa projektisuunnitelma lähetettiin ammattikorkeakoululle.

Marraskuun alussa oli I työryhmän palaveri. Ensimmäiseen palaveriin projektipäällikkö hahmottelialustavasti hoitopolkua dyslipidemiapotilaan hoitoon. jota arvioitiin ja kehitettiin yhdessä. Ryhmänjäsenet tutustuivat käypä hoito suositukseen etukäteen. Työryhmä kokoontui kolme kertaa.

Ohjausapua sain ammattikorkeakoululta.

26.11. hoitopolkukaavio oli johtoryhmän arvioitavana ja pieniä loppuhiomisia tehtiin. Sovittiin,että tammikuussa pidetään palaveri henkilökunnalle, jossa sovitaan mm. mitä riskilaskuria aletaanmeillä käyttää ja tehdään tarvittavat korjaukset vielä hoitokaavioon, jos tarvitsee. Tätä ennenprojektipäällikkö lähettää vuokaavion ja työn tutustuttavaksi myös lääkäreille. Terveydenhoitajilleja kotisairaanhoitajille kaavio esiteltiin palaverissa 28.11, jossa ei muutoksia tehty.

Kevään aikana mallia on tarkoitus kokeilla ainakin työterveyshuollossa. Sekin sovitaan tarkemmintammikuun 2009 henkilökuntapalaverissa.

Vuokaavio ja projektityö oli valmiina 31.12. 2008.

5

Palkkausasiasta on keskusteltu johtoryhmän ja luottamusmiehen kanssa epävirallisesti, muttatarkoitus on lähiaikoina keskustella asiasta tarkemmin.

Varsinaisen projektityön tein omalla ajallani, luennoista olen osan kuunnellut työajalla. Kokouksetyhteistyötahojen kanssa on käyty työajalla. Työvälineet on kustantanut työnantaja eli Keminmaanterveyskeskus, jotka ovat olleet lähinnä toimistotarvikkeita kuten paperit ja tietokoneen käyttö.

5. Käsitteiden määrittelyä

5.1. Dyslipidemia

Dyslipidemia on rasva-aineenvaihdunnan häiriö, jolloin jokin rasva-arvoista ei ole suositustenmukainen. (http://hyvaterveys.fi/articles/?c=Sairaudet&a=43)

Dyslipidemia diagnoosin tulee perustua ainakin kahteen lipidimittauskertaan seeruminäytteestä,koska rasva-arvoihin voi vaikuttaa myös tilapäiset syyt kuten paastoaminen, vakavat sairaudet,raskaus ja alkoholin käyttö.(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoito)

5.2.Sekundaarinen dyslipidemia

Sekundaarista dyslipidemia yleisimmin voi aiheuttaa hypotyreoosi (kilpirauhasen vajaatoiminta)sekä 2 tyypin diabetes, huonossa tasapainossa oleva 1 tyypin diabetes, alkoholinkäyttö,maksasairaus, munuaissairaus, anorexia nervosa ja jotkut lääkeaineet, kuten anaboliset steroidit.(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoito)

5.3.Kolesteroli

Kolesteroli on rasvamaista ainetta. LDL- kolesteroli (low density lipoproteiini)(http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=ako00005) eli ns. huonokolesteroli kuljettaa kolesterolia kudoksiin ja verisuonten seinämiin ja mikäli sitä on enemmän kuinmitä kudokset sitä tarvitsevat, sitä kertyy liikaa verisuonten seinämiin ja verisuonet ahtautuvat. Setakertuu helposti suonen seinämään ja muodostaa pesäkkeitä, jotka ovat ateroskleroosin(rasvakovettumistaudin) alku. Sepelvaltimokuoleman riski kaksinkertaistuukokonaiskolesterolipitoisuuden suurentuessa arvosta 5 arvoon 6,5 ja nelinkertaistuu pitoisuudennoustessa arvoon 8 mmol/l keski-ikäisillä miehillä. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

HDL-hiukkaset imuroivat kolesterolia ateroskeloottisten, kovettuneiden plakkien pinnalta jakuljettavat sen maksaan eritettäväksi sappihapoiksi. HDL (high density lipoproteiini)(http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=ako00005) eli ns. hyvä kolesterolivoi toimia myös antioksidanttina (Antioksidantti on kemiallinen yhdiste, joka estää toisten

6

yhdisteiden hapettumiset (http://fi.wikipedia.org/wiki/Antioksidantti)). HDL pitoisuudensuureneminen 0,03mmol/l:ssa vähentää 2-3% sepelvaltimokuolleisuutta. (Jalovaara Kirsi luento11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Triglyseridien vaikutus sepelvaltimotaudin kehittymiseen ei ole niin selvä kuin kolesterolin.Triglyseridit ovat tavallisin rasvan muoto ruuassa, verenkierrossa ja rasvakudoksessa. Veressä onuseita erilaisia triglyseridejä ja siksi nimikettä käytetäänkin monikossa. Triglyseridit eivät liukenevereen, vaan niiden täytyy liittyä valkuaisaineisiin voidakseen kulkea veren mukana. Yleisimmättriglyseridit ovat kylomikronit, jotka syntyvät suonen seinämissä, ja matalatiheyksiset lipoproteiinit(VLDL eli very-low-density lipoprotein).Triglyseriditkin edistävät valtimoiden rasvakovetustaudin syntyä, mutta eivät kuitenkaan yhtäselvästi kuin veren liian korkea kolesterolipitoisuus. Liiallisen triglyseridin ensisijainen hoitokeinoon laihduttaminen. (http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=ako00005)

Usein kohonneet triglyseridiarvot paljastavat jonkin muun taudin, sillä lievästi kohonneidentriglyseridien taustalla voi olla diabetes, metabolinen oireyhtymä, munuaisten tai kilpirauhasentoimintavajaus, haimatulehdus tai eräät maksasairaudet. Myös alkoholin käyttö, e-pillerit,beetasalpaajat ja eräät virtsaneritystä lisäävät lääkkeet kohottavat veren triglyseridipitoisuuksia.

5.4. Metabolinen oireyhtymä

Metabolinen oireyhtymä määritellään seuraavasti: Vyötärölihavuus miehillä yli 94cm ja naisilla yli80cm ja lisäksi kaksi seuraavista oireista:

• suuri seerumin triglyseridipitoisuus >1,7 mmol/l tai aloitettu lääkitys• pieni seerumin HDL-kolesterolipitoisuus:• miehillä < 1,03 mmol/l• naisilla < 1,29 mmol/l• tai aloitettu lääkitys• kohonnut verenpainetaso:• systolinen korkeintaan 130 mmHg• diastolinen korkeintaan 85 mmHg• tai aloitettu lääkitys• suuri plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo, yli 5,6 mmol/l• tai tyypin 2 diabetes(Rajala Ulla luento 29.5.2008 Metabolinen oireyhtymä ja diabetes kardiovaskulaaritautienriskitekijänä)

7

6. Dyslipidemia potilaan kokonaisriskin arviointi

Kokonaisriskin arviointiin kuuluvat seuraavat asiat: sukupuoli, ikä, tupakointi, verenpaine,kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, trigylseridipitoisuus, mahdollinen diabetes, sukurasitusvaltimotautien suhteen ja ylipaino.(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoito)

Tärkeimpiä kohderyhmiä ovat jo sepelvaltimotautia tai muuta ateroskleroottista valtimotautiasairastavat potilaat sekä tyypin 2 diabetes tai tyypin 1 diabetes, johon liittyy mikroalbuminuria.

Muina tärkeinä kohderyhminä ovat oireettomat henkilöt, joilla on korkea kokonaisriski kutenhenkilöt, joilla on riskitekijäkasauma eli tarkoittaa, että on vähintään 5 %:n vaara kuolla sydän- javerisuonitapahtumaan seuraavan 10 vuoden aikana tai projisoituna 60 vuoden ikään. Toinen ryhmä,jolla on korkea kokonaissriski on henkilöt, joilla on perinnöllinen dyslipidemia: familiaarinenhyperkolesterolemia, tyypin III hyperilipidemia tai familiaarinen kombinoitunut hyperlipidemia.Kolmas suuren riskin ryhmä on ne henkilöt, joiden kolesterolipitoisuus on hyvin suuri elikokonaiskolesteroli yli 8 mmol/l ja LDL-kolesteroli vähintään 6 mmol/l tai verenpaine on yli180/110 mmhg.. Neljäs suuren riskin ryhmä on henkilöt, joilla ensimmäisen asteen sukulaisella onnuorella iällä diagnosoitu valtimotauti, miehillä alle 55- vuotiaana tai naisella alle 65-vuotiaana.

Riskiä arvioitaessa on myös huomioitava, että riskiä lisää, jos henkilöllä on todettu merkkejäoireettomasta ateroskleroosista (valtimokovettumataudista) esim. tietokonetomografiassa CT:ssä,ultraäänikuvauksessa tai magneettikuvauksessa, suvussa on varhain esiintyviä valtimotauteja,henkilöllä on pieni HDL- ja/tai suuri trigylseridipitoisuus tai heikentynyt sokerinsieto sekähenkilöllä on ylipainoa ja hän liikkuu vähän. Metabolisessa oireyhtymässä henkilön HDL-kolesteroli pitoisuus on pieni ja triglyseridipitoisuus on suurentunut ja tämä ennakoi diabeteksenkehittymistä ja siihen liittyy suurentunut valtimotaudin vaara. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008:Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

.

7. Dyslipidemia potilaan tutkimukset

7.1. Esitiedot

Esitiedoissa on tärkeää kysellä sukuanamneesi: onko sydän- ja verisuonisairauksia, korkeitakolesteroleja ja diabetesta suvussa. Onko henkilöllä valtimosairauksien oireita kuten rintakipuja,katkokävelyä jne. Millaiset ovat henkilön liikunta- ja ruokailutottumukset ja miten paino onkehittynyt aikuisiässä. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaantutkiminen ja hoito)

7.2. Status

Potilaalta mitataan verenpaine, kuunnellaan sydän ja suuret valtimot, tehdään alaraajojendopplertutkimus, jos epäillään ASO-tautia, iho tarkistetaan huomioiden mahdollisetakillesjänneksantoomat ja silmien ympärysten ksantelelasmat. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008:Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

8

7.3. Laboratoriotutkimukset

Dyslipidemiapotilaalta otetaan seuraavat laboratoriotutkimukset: f S-Kol, fS-Kol-HDL, fS-Triglyseridit, fS-Kol –LDL, verensokeri, kilpirauhaskoe S-TSH sekä U-alb/krea tai cu-alb-mi(Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)Meillä Keminmaassa ei rutiinisti oteta U-alb/krea tai cu-alb-mi

8. Dyslipidemiapotilaan hoitotavoitteet

Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan (2003): S-Kol < 5 mmol/l, S-Kol- LDL <3 mmol/l, S-Kol-HDL > 1 mmol/l, S-Trigly <2 mmol/l ja S-Kol/S-KOl-HDL < 4 mmol/l. Korkean riskin potilailla tavoitearvot ovat tiukemmat: S-Kol < 4,5 (Eurooppalainen hoitosuositus2007: 4,0mmol/l), S-Kol- LDL <2,5 mmol/l (Eurooppalainen hoitosuositus 2007: 2 mmol/l ).Sepelvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla LDL-kolesterolipitoisuus pitäisi olla < 1,8 mmol/l.(Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

9.Dyslipidemiapotilaiden hoito

Valtimotautia ja diabetesta sairastavilla pyritään tiukempiin tavoitteisiin korkean riskin vuoksi.Oleellista on tehostettu ruokavalio ja elämäntapamuutokset ja muiden vaaratekijöidenvähentäminen. Lääkitys tulee aloittaa aina, ellei tavoitearvoihin päästä viimeistään 1-2 kuukaudenkuluttua. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen jahoito)

Oireettomilla henkilöillä, jos kokonaiskolesteroli on yli 8 mmol/l ja LDL yli 6,5 mmol/l,kartoitetaan vaaratekijät ja aloitetaan tehostettu ruokavaliohoito ja elämäntapamuutokset ja elleipäästä lähelle tavoitetta 2-3 kuukauden kuluessa, aloitetaan lääkehoito. Näidenkorkeakolesterolisten henkilöiden kohdalla on tärkeä huomioida mahdollinen perinnöllinen häiriö.(Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Oireettomilla henkilöillä, joiden kokonaiskolesteroli on 6,5-7,9 mmol/l ja LDL 5-6,4 mmol/l,kartoitetaan vaaratekijät ja aloitetaan ruokavaliohoito ja 6 kuukauden kuluttua arvioidaanlääkehoidon tarpeellisuus ruokavaliohoidon ja vaaratekijöiden perusteella. Näiden kohdalla myöshuomioitava mahdollinen perinnöllinen häiriö.( Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Oireettomilla henkilöillä, joiden kokonaiskolesteroli on 5-6,4 mmol/l ja LDL 3-4,9 mmol/l,kartoitetaan vaaratekijät ja ohjataan terveelliseen ravitsemukseen. Jatkotoimenpiteet suunnitellaanmuiden vaaratekijöiden perusteella. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnanhäiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

9

Ruokavalio- ja elämäntapamuutoksissa on tärkeää tarvittaessa laihdutus japainonhallinta(kokonaisrasvan määrän ja energian saannin vähentäminen), kovan rasvanvähentäminen (tyydyttyneet rasvat ja transrasvat) ja korvaaminen pehmeällä rasvalla(tyydyttymättömillä ja monityydyttymättömillä), runsaasti kuitua sisältävien elintarvikkeidensyöminen (täysjyvätuotteet, marjat, kasvikset, hedelmät), kasvistanoli- tai kasvisteroliestereitäsisältävien tuotteiden käyttö, tupakoinnin lopettaminen ja liikunta. Ruokavalion ja liikunnan onosoitettu vähentävän 58 %:lla 2 tyypin diabeteksen ilmaantumista henkilöillä, joilla on heikentynytsokerinsieto, myös puolet aivoinfarkteista on vältettävissä elämäntavoilla. (Jalovaara Kirsi luento11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Asiakkaan elämäntapojen ja muutoshalukkuuden kartoittaminen on tärkeää ja ohjauksessa edetäänyksilöllisesti asiakkaan tarpeista lähtien. Käytetään esim. OTA-mittaria (kts.liite) taimuutosvaihemallia motivoituneisuuden kartoitukseen ja se toimii myös apuna ohjannansuuntaamiseen.

Prochaska ja DiClemete ovat esimerkiksi tehneet tälläisen 5 vaihetta sisältävän muutosvaihemallin:harkintaa edeltävä vaihe (välinpitämättömyys, haluttomuus)harkintavaihevalmistelu- ja päätöksentekovaihetoimintavaiheylläpitovaihe

(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=tupakoinnin%20lopettaminen)

9.1.Elämäntapamuutokset

Ruokavalio- ja elämäntapamuutokset on ensisijainen hoito dyslipidemiassa. Tarvittaessa laihdutusja painonhallinta kuuluvat dyslipidemioiden hoitoon oleellisesti sekä tupakoinnin lopettaminen jaliikunta. Ruokavalion ja liikunnan on osoitettu vähentävän 58 %:lla 2 tyypin diabeteksenilmaantumista henkilöillä, joilla on heikentynyt sokerinsieto, myös puolet aivoinfarkteista onvältettävissä elämäntavoilla. Asiakkaan motivoituneisuudella elämäntapamuutoksiin on suurimerkitys ohjannan onnistumisen kannalta ja vaikuttaa myös siihen miten ohjantaa toteutetaan.Ohjannan perustana on yksilölähtöisyys. Ohjaus voi olla yksilö- tai ryhmäohjausta, nykyisin onmyös mahdollista ohjata tietokoneen välityksellä esim. skypen (ilmaisen nettipuhelinliikenteen)välityksellä sekä yksilöllisesti että ryhmässä. Uudet elämäntavat tulee sopia asiakkaanelämäntilanteeseen, mieltymyksiin ja olosuhteisiin. Pienillä muutoksilla ja vähitellen muutoksiatekemällä päästän parhaiten pysyviin elämäntapamuutoksiin ja näin parhaaseen tulokseen.Ohjauksessa on tärkeää keskittyä ns. toivottaviin asioihin eikä kieltoihin. Perusteltut tarvittaviinmuutoksiin ovat tärkeitä. (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006).

10

9.1.2. Ruokavalio

Ruokavalio-ohjaus perustuu ravintoanamneesiin ja kohdistetaan hoidon kannalta keskeisimpiinasioihin. Ravintoanamneesi auttaa asiakasta itseä monitoroimaan omia tottumuksiaan ja auttaatunnistamaan omat ongelmat ja löytämään tarkoituksenmukaisia ratkaisuja.

9.1.2.1 Ravitsemustilan ja ruokavalion arviointi

Painon seuranta on tärkein ja yksikertaisin ravistsemustilan arviointimenetelmä. Asiakas punnitaanhoitoa aloitettaessa ja jatkossa joka käynnillä, painoindeksiä BMI kg/m2 verrataan normaalipainoon.

Ruokailutottumuksia voidaan selvittää haastattelemalla tai asiakasta pyydetään pitämäänruokapäiväkirjaa. Ravintoanamneesin tekemisessä voidaan käyttää apuna valmistaruokatottumusten kartoituslomaketta. (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- jaruokavaliot 2006)

Ravintoanameesiin kuuluu selvittää taustatiedot, liikuntatottumukset ja ruokatottumukset.Taustatietoja ovat: ikä, paino, pituus, vyötärönympärys, painon kehitys, asiakkaan itse asettamatavoitepaino, ammatti, työajat, perhesuhteet, lääkitykset ja aiemmin saatu ohjanta.Liikutatottumuksien kartoitus: työn luonne, työmatkat, koti- ja pihatyöt, liikuntaharrastukset, koiranulkoiluttaminen, tanssiminen yms. ja liikunnan esteet. Ruokatottumuksiin liittyviä asioita:mieliruoat, epämieluisat ruoat, kuka tekee ruoat ja ruokaostokset, ruoanvalmistusmahdollisuudet,kylmäsäilytystilat, ateriat kodin ulkopuolella, ruoka-aineyliherkkyydet, muut sairaudet, mahdollisetsyömisvaikeudet kuten hampaiden kunto ja nieleminen. Ruoankäytöstä huomioidaan ruokien jajuomien määrät ja laatu ateriakohtaisesti, välipalat (juomat, makeiset, hedelmät yms), ateriatiheysja alkoholin käyttö. (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006).

Ruokavalion täyspainoisuutta voi arvioida vertaamalla asiakkaan ruokailutottumuksiaravitsemussuosituksiin, jotka löytyvät internet sivultahttp://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/FIN11112005.pdf. Tärkeää ruokavaliossa onmonipuolisuus, tasapainoisuus, kohtuus määrässä ja nautittavuus. Arvioinnissa voidaan käyttääapuna ruokaympyrää, ruokapyramidia ja lautasmallia. (kts. liite). Kustakin ruokaympyrän lohkostatulee syödä päivittäin. Lohkoista haetaan asiakkaille sopivat vaihtoehdot. Monipuolisen aterian eivälttämättä tarvitse olla lämmin, sen voi koota monella tavoin. Ravinnon tasapainoisuudessaoleellisinta on, että ruoka-aineet sisältävät kohtuullisesti energiaa ja paljon suojaravintoaineita.Hyvin tärkeää on myös ruuan antama nautinto, ruokailusta tulee nauttia ilman syyllisyydentunteita,maukasta ruoka voi valmistaa terveellisesti. Ruokahetken tulee myös olla kiireetön ja rauhallinen jasyödessä ei tehdä samanaikaisesti muuta. . (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- jaruokavaliot 2006).

Rasvan käyttöä voi arvioida:kuinka paljon ja minkäänlaista rasvaa asiakas käyttää leivän päällämaitotuotteiden määrästä ja laadustaleikkeleiden ja juustojen laadusta ja määrästäruoanvalmistusmenetelmistärasvapitoisten leivonnaisten käytöstänaposteltavien käytöstä

11

Kuidun saantia voi arvioida viljavalmisteiden, kasvisten, marjojen ja hedelmien käytöstä.

Sokerin käyttöä voi arvioida juomiin lisättävästä sokerista ja minkä verran käyttää esim. makeisia,suklaata, leivonnaisia, sokeroituja juomia, jogurtteja, hilloja ja jälkiruokia.

Suolan käyttöä voi arvioida:varmistamalla lisääkö asiakas suolaa valmiisiin ruokiinkäyttääkö maustesuolaseoksia, soijakastiketta, mineraalisuolaakuinka usein käyttää suolaisia elintarvikkeita kuten silliä, suolakalaa, suolakurkkua,suolasieniä, suolaisia leikkeleitä, lihalientä, pussikeittoja, perunalastuja, suolapähkinöitä,suolakeksejä, oliiveja tai aurinkokuivattuja tomaattejasuolan käyttö ruuanvalmistuksessa ja leivonnassamarinoitujen lihavalmisteiden käyttö

. (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006).

9.1.2.2 Tyydyttynyt rasva

Kova rasva eli tyydyttynyt rasva on merkittävimpiä seerumin kolesterolia suurentavista tekijöistä.Transrasvat kuuluvat myös tyydyttyneisiin rasvoihin. Tyydyttyneitä rasvoja on runsasrasvaisissamaitotaloustuotteissa, rasvaisessa lihassa ja lihavalmisteissa, voi- ja voipohjaisissa rasvoissa sekäkovalla rasvalla leivotuissa leivonnaisissa. Transrasvaa on runsaasti grilliruuissa jakonditoriatuotteissa. Tyydyttyneen piilorasvan vähentämiseksi suositellaan maitotuotteetrasvattomina tai vähärasvaisina (rasvaa korkeintaan 1%), juustoja kohtuullisesti ja vähärasvaisina(alle 17%), liha vähärasvaisena (kuten filee, paisti, näkyvä rasva poistetaan samoin broilerinnahka),lihaleikkeleet vähärasvaisesta täyslihasta, voi- ja voipohjaisten levitteiden välttämistä,vähärasvaiset ruuanvalmistusmenetelmät (hauduttaminen uunissa, keittäminen, mikroaaltouunissavalmistaminen). Tyydyttyneen rasvan määrä ei saisi ylittää 1/3 rasvan määrästä ruokavaliossa.(Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006)

9.1.1.3. Tyydyttymätön rasva

Pehmeä eli tyydyttymätön rasva (kerta- ja monityydyttymättömät) vähentää kolesterolipitoisuutta,kun sillä korvataan kovaa rasvaa: leivälle pehmeä kasvimargariiniä n. 1tl/leipäviipale (laihduttajallekevytmargariini korkeintaan 40% rasvaa), öljypohjaisia salaatinkastikkeita ½-1rkl/annos(laihduttajalle 1-2tl/annos), kalaa 2-3 kertaa viikossa eri kalalajeja vaihdellen suosien vähärasvaisiavalmistustapoja, ruuanvalmistukseen tarvittaessa kasviöljy tai juokseva kasviöljyvalmiste,leivonnassa kasviöljy/juokseva kasviöljyvalmiste tai pehmeä margariini. Jos asiakas ei syö lainkaankalaa, pitää huolehtia tarvittavasta n-3-sarjan rasvahappojen saannista suosimalla rypsi- jacamelinaöljyä ja niistä tehtyjä valmisteita, tarvittaessa kalaöljyvalmisteita. Kalaöljyvalmisteidenkanssa oltava tarkkana, jos veren LDL-kolesterolipitoisuus on suuri tai onsokeriaineenvaihdunnanhäiriö (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot2006, http://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/FIN11112005.pdf)

N-3-rasvahapot vähentävät verisuonen ahtautumista, verisuonitukosten muodostusta ja sydämenrytmihäiriöiden vaaraa. N-3-rasvahapoista on tutkittu eniten kalan rasvahappoja. Niiden on todettuvähentävän ateroskleroosin vaaraa, koska säännöllinen rasvaisen kalan syönti laskee verenpainettaja pienentää veren triglyseridipitoisuutta. Lisäksi kalarasvat vähentävät verisuonitukoksen vaaraa

12

vähentämällä verihiutaleiden kasaantumisherkkyyttä ja veren hyytymistaipumusta. Suuria annoksiakäytettäessä on siksi huomoitava myös verenvuototaipumuksen lisääntyminen..N-3-rasvahapot suojaavat tehokkaimmin sydäntä rytmihäiriöiltä, jotka pahimmillaan voivat johtaaäkkikuolemaan. N-3-rasvahappojen hyviä lähteitä ovat kalarasvahappojen ohessa kasviöljyt (mm.rypsi-, soija- ja pellavansiemenöljy).(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoito)

Vaikka laihduttaminen pienentää kolesterolipitoisuutta, on silti pysyvän tuloksen saamiseksi tärkeäämuuttaa myös rasvan laatua pehmeämmäksi, koska kolesterolipitoisuus yleensä nousee muutenennalleen painon laskun pysähdyttyä. ((Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- jaruokavaliot 2006)

Testi rasvan laadusta löytyy seuraavasta osoitteesta http://www.sydanliitto.fi/testaa/fi_FI/rasvatesti/

Rasvan määrä kokonaisenergiasta tulisi olla n. 25-35%.

9.1.2.4. Kuitu, hiilihydraatit

Ravintokuidut ovat imeytymättömiä hiilihydraatteja tai niitä muistuttavia aineita. Kuitupitoistenhiilihydraattien määrää pitäisi lisätä ja puhdistettujen sokeria tulisi vähentää. Runsaasti kuituasisältävällä ruokavaliolla on edullisia vaikutuksia rasva- ja sokeriaineenvaihduntaan. Ravintokuituvaikuttaa veren kokonaiskolesteroliin ja LDL-arvoihin alentavasti vähentämällä suolessakolesterolin ja sappihappojen imeytymistä ja edistämällä niiden poistumista ulosteen mukanasuolistosta. Kuitua saadaan täysjyväpuuroista ja -viljasta etenkin ruisleivästä sekä kasviksista,marjoista ja hedelmistä. Kasviksia, marjoja ja hedelmiä tulisi syödä päivittäin n. puoli kiloa.Ruokavalion pitäisi sisältää kuitua vähintään 25-35g vuorokaudessa. Hiilihydraattien osuuskokonaisenergiamäärästä tulisi olla 50-60%, puhdistutettujen sokerien osuus pitäisi olla alle 10%.Kuidun saantia voi testata esimerkiksi kuitutestillä, joka löytyy osoitteestahttp://www.leipatiedotus.fi/default.aspx?path=4;177;314(http://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/FIN11112005.pdf)

9.1.2.5 Kolesteroli

Ruoasta tulevan kolesterolin määrän tulisi jäädä alle 300mg vuorokaudessa ja diabeetikoilla alle200mg. Elimistö valmistaa myös itse kolesterolia, joten sitä ei tarvitse saada ruuasta. Kolesteroliaon vain eläinkunnan tuotteissa. Munankeltuainen, maksa, mäti katkaravut ja muut äyriäiset,rasvaiset maitovalmisteet kuten kerma ja voi sisältävät runsaasti kolesterolia. Yhdessä kananmunankeltuaisessa on kolesterolia noin 230 mg, lähes päivittäisen suosituksen verran. Kananmunia ei pidäsyödä enempää kuin 2 kappaletta viikossa eikä sisäelimiä säännöllisesti.Pannukahvi sisältää kolesterolia, joten se on syytä vaihtaa suodatinkahviksi varsinkin jos juo paljonkahvia.(http://www.tohtori.fi/?page=2598148&id=9310269, Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys:Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006)

13

9.1.2.6 Kasvistanolit- ja –sterolit

Kasvistanoli on ryhmä yhdisteitä, joita esiintyy pieniä määriä kasvikunnassa kuten vehnässä jahavupuissa. Yleisimmät kasvistanolit ovat sitostanoli ja kampestanoli. Kasvistanoli kuuluusuurempaan kasveissa esiintyvään yhdisteryhmään nimeltä kasvisterolit. Kasvisteroleistakasvistanolien on todettu rajoittavan tehokkaasti ja turvallisesti kolesterolin imeytymistäruoansulatuskanavasta. Kasvistanolirasva syrjäyttää kolesterolin, jolloin suurempi osa kolesterolistajää imeytymättä. Kun kolesterolista imeytyy elimistöön keskimäärin 50 %, niin kasvistanolinsisältävän ruokavalion aikana kolesterolin imeytyminen laskee 20 %:een.(http://www.benecol.fi/ammattilaiset/neuvontamateriaalia_faq.html)Kasvistanolit ja –sterolit tehostavat ruokavaliohoitoa. Kasvistanolin riittävä ja jatkuva päivittäinenkäyttö vähentää veren kokonaiskolesterolia keskimäärin 10 % ja "pahaa" LDL-kolesteroliakeskimäärin 14 - 15 %. Kasvistanoli ei vaikuta HDL-kolesteroliin, eikä triglyseridiarvoihin.Kasvistanolituotteita ei suositella alle 5-vuotiaille lapsille, imettäville tai raskaana oleville naisille.FH-lasten kohdalla käytöstä keskusteltava lääkärin kanssa, koska niistä voi ollahaittavaikutuksiakin. (http://www.benecol.fi/ammattilaiset/neuvontamateriaalia_faq.html,http://www.finfood.fi/finfood/finnfoo1.nsf/uutisetetusivulle/30D4511BB39CD13FC2256F34002A891C?opendocument)

Jotta kasvistanolin kolesterolia alentava saavutettaisiin, täytyy sitä saada 2g päivässä. Sen saaesimerkiksi seuraavista kasvistanolia tai –steroilia sisältävistä tuotteista:

- n. 5 tl (25 g) kasvirasvalevitettä (Benecol, Pro-Activ Becel)- 1 tehojuoma 65ml- 1 välipalajuoma 2,5dl- 1 pussi Elovena Plus Benecol Kaurainen pikapuuro- 1prk jogurttia- 5-7,5 dl maitojuomaa- piimää 3 dl

(http://www.benecol.fi/ammattilaiset/neuvontamateriaalia_faq.html, Ravitsemus TerapeuttienYhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006)

9.1.2.7. Alkoholi

Alkoholin käyttö nostaa triglyseridipitoisuutta ja suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta. Alkoholisisältää myös runsaasti energiaa lähes yhtä paljon kuin rasva ja vaikeuttaa näin painonhallintaa jarunsas käyttö aiheuttaa usein myös muita ravitsemuksellisia haittoja kuten aineenvaihdunnanmuutoksia, vitamiinien ja kivennäisaineiden puutoksia, muuttaa ruuansulatusta ja ravintoaineidenimeytymistä. (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006)Tärkeää alkoholin käytössä on pysyä kohtuudessa eli maksimissaan miehille 2-3 annosta ja naisille1-2 annosta päivässä. Yksi annos sisältää 12 g alkoholia eli esim. 1/3 pullo keskiolutta tai siideriä,12cl mietoa viiniä, 8cl väkevää viiniä tai 4cl 40%:sta viinaa.(http://www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/elintavat/alkoholi/suurkulutus_ja_kohtuukaytto/)

14

9.1.3. Laihdutus ja painonhallinta

Aikuisten normaalipainoindeksi eli BMI:n yläraja on 25. BMI voi laskea seuraavalla kaavalla:paino (kg)/pituus(m) x pituus(m). Vyötärön ympäryksen ylittäessä miehillä yli 100cm ja naisilla yli90 cm tarkoittaa suurta sairastumisen vaaraa. Vyötärön ympärys mitataan alimman kylkiluun jasuoliluun harjanteen puolesta välistä uloshengityksen loppuvaiheessa.

Laihduttaminen pienentää kokonaiskolesterolia ja triglyseridipitoisuuksia ylipainoisilla ja suurentaayleensä HDL-kolesterolipitoisuutta. (Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot2006) Yleensähän laihdutukseen liittyy energiansaannin vähentäminen juuri rasvoja vähentämällä.

Laihduttamisessa on tärkeää pyrkiä pienillä muutoksilla pysyvään painonhallintaan. Jo 5-10%painonpudotuksella on edullisia vaikutuksia terveyteen, myös painon nousun pysäyttäminen voi ollamerkittävä tulos etenkin lievästi lihavilla. Realistinen painotavoite osatavoitteineen pitää asettaayhdessä asiakkaan kanssa. Sopiva laihdutusnopeus on puolesta kilosta kiloon viikossa. Tavoitteenaon omaksua sellaiset ruokailu- ja liikuntatottumukset laihdutuksen aikana, jotka auttavathallitsemaan painoa myös jatkossa. Yleensä riittää elintapojen muutos, mutta vaikeassalihavuudessa (BMI>40) voidaan käyttää erittäin niukkaenergiasta eli ENE-dieettiä ja lääke- taikirurgista hoitoa. Keskeistä ruokavaliossa on energiasaannin pienentäminen vähentämällärunsassokeristen ja –rasvaisten tuotteiden määrää, kasvisten, hedelmien ja marjojen lisääminen,täysjyvävalmisteiden suosiminen, annoskokojen pienentäminen, säännöllinen ruokailurytmi,runsaan alkoholin käytön vähentäminen, sokeristen juomien välttäminen.(Ravitsemus TerapeuttienYhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006).

9.1.4. Tupakoinnin lopettaminen

Nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus, jonka seurauksena tupakointi aiheuttaa suurta kuolleisuuttaja sairastavuutta. (http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=tupakoinnin%20lopettaminen).Nikotiiniriippuvuutta voidaan arvioida Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä.

Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu:

Kysymys Määrä PisteetKuinka pian (minuuteissa)herättyäsi poltatensimmäisen savukkeen? alle 6 3

6-30 231-60 1yli 60 0

Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? alle 10 011-20 121-30 2yli 30 3

Tulkinta: yhteispisteet 0-1= vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahvariippuvuus, 4 = hyvin vahva riippuvuus

15

Tupakointi aiheuttaa yleisimmin syöpää, sydänsairauksia, verenkiertohäiriöitä - ja sairauksia, näönheikkenemistä, kroonisia keuhkosairauksia kuten astmaa sekä kroonista keuhkoputkentulehdustaja siihen liittyvää keuhkoahtaumaa. Lisäksi tupakointi aiheuttaa impotenssia ja lisää riskiämahahaavaan. Tupakointi on merkittävin sepelvaltimotaudin, aivoinfarktin ja katkokävelynaiheuttaja.Verenkierron häiriöt selittyvät mm. sillä, että nikotiini supistaa verisuonia, jolloin verenkiertoheikkenee ja veritulppia syntyy helpommin. Verisuonten supistuminen saa aikaan verenpaineenkohoamisen, joka aiheuttaa sydämelle enemmän työtä, mikä lisää erityisesti sydän- javerisuonitaudeista kärsivien akuutteja riskejä.Tupakointi vaikuttaa keuhkojen toimintaan, lisää sairastumisen riskiä ja huonontaaääreisverenkiertoa, joka ilmenee raajojen kylmyytenä. On myös osoitettu, että pitkäaikainentupakointi usein aiheuttaa keuhkoahtaumatautia.Suurina annoksina tupakointi voi aiheuttaa pahoinvointia ja muita myrkytysoireita. Ihonpintaverenkierto vähenee, mikä heikentää kylmän sietoa. Tupakan hiilimonoksidi eli häkä heikentäähapen kuljetusta ja heikentää näin fyysistä suorituskykyä.On myös huomioitava, että passiivinen tupakointi aiheuttaa myös tupakoinnin haittoja.(http://fi.wikipedia.org/wiki/Tupakointi#Tupakoinnin_haitat)

Tupakoinnin lopettaminen on tärkeää dyslipidemiapotilaalla, koska tupakointi supistaa verisuonia jaheikentää verenkiertoa ja altistaa veritulpille aiheuttaen näin sydän- ja verisuonisairauksia.

Tupakoinnin lopettamisen jälkeen jo 20 minuutin kuluttua verenpaine laskee ja sydämen syketasoittuu. 48 tunnin kuluttua nikotiini on poistunut elimistöstä ja haju- ja makuaisti alkavatparantua. Verenkierto ja keuhkojen toiminta paranee 2viikosta-3 kuukauteen ja tällöin myöskäveleminen ja juokseminen helpottuu ja energisyys lisääntyy. 1-2 vuoden kuluessasydänkohtauksen vaara vähenee puoleen verrattuna tupakoitsijaan ja riski sairastuasepelvaltimotautiin laskee tupakoimattoman tasolle. (USA:n terveysvirasto; Wallinheimo:Tupakoiva potilas - mitä teen? Hengitysliitto Heli)

Tukea lopettamiseen saa mm. terveydenhuollosta, järjestöistä ja apteekeista. Tutkimusten mukaannikotiinikorvaushoito ja lääkehoidot lisäävät tupakanpolton lopettamisen onnistumista.

Kuuden K:n mallia suositellaan käypä hoito suosituksessa käytettävän keskustelussa:Kysy tupakoinnistaKeskustele lopettamisesta ja arvioi lopettamishalukkuusKirjaa tupakointitapa, määrä ja kestoKehota lopettamaan ja aloita tarvittaessa vieroitushoitoKannusta ja auta lopettamaan, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatko-ohjantaanKontrolloi onnistumista seuraavien käyntien yhteydessä

(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=tupakoinnin%20lopettaminen)

Suurin osa lopettajista saa nikotiinipitoisuuden vähenemisestä johtuvia vieroitusoireita, jotka voivatolla fysiologisia, psykologisia tai sosiaalisia. Yleisimpiä vieroitusoireita ovat: ärtyisyys,kärsimättömyys, tuapakanhimo, levottomuus, keskittymisvaikeudet, univaikeudet, päänsärky,makean himo ja lisääntynyt ruokahalu.

Fyysiset vieroitusoireet alkavat 2-12 tunnin kuluttua lopettamisesta, ovat pahimmillaan 1-3vuorokauden kuluttua ja kestävät noin 3-4 viikkoa. Yksilölliset erot oireiden kestossa ovat suuria.

16

Kahvin juominen voi pahentaa vieroitusoireita. Vieroituksessa tulee varautua painonnousuun japyrkiä hallitsemaan sitä ravitsemuksen ja liikunnan avulla.

Tupakasta vieroituksessa käytettäviä lääkkeitä ovat nikotiinikorvaushoito ja reseptivalmisteinabupropioni, varenikliini, nortriptyliini ja klonidiini.

Nikotiinikorvaushoitomuotoja ovat purukumi, laastari, nenäsuihke, inhalaattori ja kielenalus- taiimeskelytabletti. Nikotiinikorvaushoitoa estää ja/tai lievittää vieroitusoireita.Nikotiinikorvaustuotteita käytettäessä veren nikotiinipitoisuus jää aina pienemmäksi kuintupakoitaessa. Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittävälle asiakkaalle, jokapolttaa yli kymmenen savuketta päivässä. Nikotiinikorvaushoidossa on kiinnitettävä huomiotaannosten riittävyyteen ja tarpeeksi pitkään hoitoaikaan ja pitkäaikaisen käytön jälkeen annostenasteittaiseen vähentämiseen. Nikotiinipurukumissa suositellaan 2mg:n purukumia, jos asiakastupakoi alle 25 savuketta/vrk tai saa alle 3 pistettä Fagerströmin testissä, muille 4mg:n purukumi3kk. Nikotiinilaastari aloitetaan 15mg/16h tai 21mg/vrk 3kk ja sitten annosta pienennetäänasteittain. Inhalaattorikapseleita käytetään 4-12 kpl/vrk 3kk. Resoriblettejä 2mg käytetään 1-2tunnin välein korkeintaan 30 kpl/vrk. 3 kk:n ajan. Imeskelytabletteja 1mg käytetään 8-12 kpl/vrk,korkeintaan 25kpl/vrk. Nikotiinilaastarin- ja purukumin yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikinvalmiste yksinään. Yhdistelmähoitoa voi suositella niille, jotka ovat epäonnistuneet lopettamisessavain yhdellä valmisteella. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan jatkaa yli kolme kuukautta, jos tarvitaanpitkäaikaishoitoa. Nikotiinikorvausvalmisteet voivat aiheuttaa haittavaikutuksena suun, nielun jaruokatorven arkuutta ja ärsytystä ja laastari ihoärsytystä ja unettomuutta sekä purukumivatsavaivoja

Huomioitavaa on, että happamien juomien tai kahvin nauttimista tulee välttää 15 min ennen janikotiinipurukumin tai –tabletin kanssa samaan aikaan, koska ne voi vähentää nikotiininimeytymistä suun limakalvoilta.(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=tupakoinnin%20lopettaminen)

9.1.5. Liikunta

Liikunta vaikuttaa ihmisen terveyteen mm. ehkäisemällä ylipainoa, laskemalla kolesteroli- javerenpainearvoja, tehostamalla verenkiertoa, vahvistamalla luita ja lihaksia, parantamallajaksamista ja toiminta- ja työkykyä. Liikunnalla on myös paljon muita vaikutuksia mm. sosiaalisellaja psykologisella puolella.

(Kotiranta Kalle, Sertti Päivi, Schroderus Taru: Hyvän kunnon käsikirja 2007)

Valtion ravitsemusneuvottelukunta on antanut seuraavat suositukset fyysiselle aktiivisuudelle:

aikuisille päivittäin vähintään 30 minuuuttia kohtuullisen kuormittavaa tai raskasta fyysistäaktiivisuutta

painonnousun ehkäisemiseksi aikuisille fyysisen aktiivisuuden määrä on noin 60 minuuttiapäivässä, esim. reipasta kävelyä

lapsille ja nuorille päivittäin vähintään 60 minuuttia mahdollisimman monipuolistaliikuntaa, jotta kaikki fyysisen kunnon osatekijät kehittyisivät

17

UKK-instituutissa on kehitelty liikuntapiirakka, joka perustuu 1990-luvun alussa syntyneeseenterveyskuntokäsitteeseen. Terveyskunnon osa-alueita ovat: hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoeli kestävyys, sujuva liikkuminen ja tasapaino eli liikehallinta, lihasvoiman, nivelten liikkuvuus jaluun vahvuus eli tuki- ja liikuntaelimistön kunto ja painon hallinta. (kts. Liite)

UKK- liikuntapiirakka on jaettu kahteen puolikkaaseen. Piirakan alaosa kuvaa perusaktiivisuutta eliliikuntaa päivittäisten rutiinien yhteydessä kuten kaupassakäyntiä, työmatkoja, kotitöitä, lastenkanssa leikkimistä jne. Piirakan yläosa on täsmäliikuntaa, jotka kehittävät terveyskunnon tiettyäosa-aluetta. Tällaisia liikuntalajeja ovat esimerkiksi juoksu, hiihto, pyöräily, uinti,kuntosaliharjoittelu, tanssi, venyttely, pallopelit, jumpat jne.

Suositusten mukaan fyysisen passiivisuuden aiheuttamia terveysriskejä ehkäistään, jos toteutetaanperusliikuntaa 3-4 tuntia viikossa tai täsmäliikuntaa 2-3 tuntia viikossa. Perusliikuntaa pitäätoteuttaa joka päivä tai täsmäliikuntaa vähintään joka toinen päivä. Ihannetasoon sisältyy piirakanmolemmat puolet. (Kotiranta Kalle, Sertti Päivi, Schroderus Taru: Hyvän kunnon käsikirja 2007).Liikuntapiirakka löytyy seuraavasta internet-osoitteesta:http://www.ukkinstituutti.fi/upload/5rqqtows.pdf

9.2. LääkehoitoLääkehoitona käytetään yleisimmin statiineja ja myös fibraatteja. Statiinit vähentävät kolesterolinmuodostumista maksassa. Valtimotautikohtauksen jälkeen hoito pitää aloittaa jo sairaalassa. LDL-kolesteroli laskee 20-50%, HDL-kolesteroli nousee 5-15% ja triglyseridit laskevat 10-40%.Statiinitovat yleisesti hyvin siedettyjä lääkkeitä. Tavallisimmat haittavaikutukset ovat päänsärky, ilmavaivatja suoliston toiminnan häiriöt. Statiinit voivat aiheuttaa haittavaikutuksena maksaentsyymiennousua 0,5-2%:lla, tämän vuoksi maksa-arvot tarkisteaan ennen hoidon aloittamista, 6vk hoidonaloittamisesta ja jatkossa vuosittain. Jos S-Alat on kolminkertaisesti yli viitearvon on hoitokeskeytettävä. Statiinit voivat aiheuttaa myös CK-entsyymin nousua tai myopatiaa 0.08-0,09%:lla(harvinainen), joka voi johtaa rabdomyolyysiin eli lihaskudoksen vaurioon. Jos potilaalla onlihasoireita on syytä määrittää CK. Yli kymmenkertainen viitearvon ylittyminen on CK:ssamerkittävä. Kun CK on normaalistunut, statiinhoito voidaan yleensä aloittaa uudelleen pienemmälläannoksella. Haittavaikutusten vaara kasvaa annosten suurentuessa.(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoito)

Fibraatit ovat hyviä lääkkeitä, kun triglyseridipitoisuus on suurentunut, HDL-pitoisuus pieni jaLDL-pitoisuuus ei ole suurentunut eikä ruokavaliolla ja elämäntapamuutoksilla ole päästytavoitteisiin. Fibraattien ja statiinien yhtäaikainen käyttö voi lisätä lihashaittoja. Yhteisvaikutuksiavoi olla myös varfariinin ja sulfonyyliureioden kanssa. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Muita lääkehoitoja ovat guarkumi, etsetimibi, pitkäketjuiset n-3-rasvahapot, orlistaatti, rimonabant,metformiini, insuliinherkistäjä ja resiinit. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Guarkumi on ravintokuitu, jota saadaan Cyamopsis tetragonolobus -pavun endospermistä.Guarkumi hidastaa mahan tyhjenemistä ja hiilihydraattien imeytymistä ohutsuolesta. Näin sevähentää verensokerin nousua ja insuliinipitoisuuksia. Pitkäaikaisessa käytössä guarkumi alentaapaastoveren sokeritasoja n. 1-2 mmol.(http://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humspc/4/373014.shtml (Lääkelaitos))

18

Seerumin kolesterolipitoisuuksia laskeva vaikutus johtuu ilmeisesti kolesterolin vähentyneestäimeytymisestä ja sappihappojen erittymisen lisääntymisestä sekä maksankolesteroliaineenvaihdunnan lisääntymisestä. Näin guarkumin vaikutukset näyttäisivät muistuttavansappihappoja sitovien resiinien vaikutuksia. Guarkumi yksin käytettynä pienentää seeruminkokonais- ja LDL-kolesterolitasoja n. 10-15 %.(http://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humspc/4/373014.shtml (Lääkelaitos))

Etsetimibi on melko uusi lääke kolesterolin hoidossa. Se pienentää verenkokonaiskolesterolipitoisuutta ja LDL-kolesterolin pitoisuutta vähentämällä kolesterolinimeytymistä ohutsuolesta. Lisäksi seerumin HDL-kolesterolin pitoisuus nousee. Etsetimibiäkäytettään yleensä yhdessä statiinien kanssa tai sitä käytettään yksin, kun statiinihoito ei sovipotilaalle. Yhdistämällä etsetimibi pieneen statiiniannokseen saadaan aikaan jopa 60 %:n laskuseerumin kolesterolitasossa. Etsetimibi on järkevää yhdistää statiinihoitoon myös silloin, kunhyperkolesterolemian tausta painottuu enemmän lisääntyneeseen kolesterolin imeytymiseen kuinkiihtyneeseen kolesterolin tuotantoon maksassa. Yksinään käytettynä etsetimibi pienentää LDL-pitoisuutta noin 20 %. Tämä lääke on hyvin siedetty Yleisimmät sivuvaikutukset ovat päänsärky,vatsakivut ja ripuli.(http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoito

N-3-rasvahapot vähentävät verisuonen ahtautumista, verisuonitukosten muodostusta ja sydämenrytmihäiriöiden vaaraa. N-3-rasvahapoista on tutkittu eniten kalan rasvahappoja. Niiden on todettuvähentävän ateroskleroosin vaaraa, koska säännöllinen rasvaisen kalan syönti laskee verenpainettaja pienentää veren triglyseridipitoisuutta. Lisäksi kalarasvat vähentävät verisuonitukoksen vaaraavähentämällä verihiutaleiden kasaantumisherkkyyttä ja veren hyytymistaipumusta. Suuria annoksiakäytettäessä on siksi huomoitava myös verenvuototaipumuksen lisääntyminen.

N-3-rasvahapot suojaavat tehokkaimmin sydäntä rytmihäiriöiltä, jotka pahimmillaan voivat johtaaäkkikuolemaan. N-3-rasvahappojen hyviä lähteitä ovat kalarasvahappojen ohessa kasviöljyt (mm.rypsi-, soija- ja pellavansiemenöljy).(http://www.avoin.helsinki.fi/materiaalit/ravitsemustiede/03_sv_ravinto.shtml)

Orlistaatti kauppanimeltään tunnetaan Xenicalina on laihdutuslääke, jolla kokonaiskoleseterolipienenee noin 8-10%, koska se vähentää rasvan imeytymistä. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008:Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Rimonabant kauppanimeltään Acomplia on myös laihdutuslääke. Tämä lääke vaikuttaakeskushermoston kautta ja vaikuttaa suotuisasti veren rasvoihin. Lääkkeen käytössä onhuomioitava, että masennus on vasta-aihe lääkkeen käytölle. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008:Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Metformiini vaikuttaa kokonaiskolesteroliin ja LDL-kolesteroliin pienentävästi noin 0,20-0,25mmol/l. Lääkettä käytetään diabeetikoilla ja etenkin ylipainoisilla. Metformiini erittyy munuaisten

19

kautta ja sen takia kreatiniini tulee tarkistaa ennen hoidon aloitusta ja säännöllisesti hoidon aikana.(Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

Insuliinherkistäjillä kauppanimeltään Avandia (gliatsoni) ja Actos(pioglitatsoni) on postitiivisiavaikutuksia veren rasva-arvoihin. Glitatsonihoito lisää ihonalaisen rasvan määrä ja vähentäälihasten alapuolella olevaa rasvan määrä. Pioglitatsonihoidon aikana triglyseridit laskevat, ja HDLnmäärä ja osuus kasvaa, mutta kumpikin valmiste lisää yleensä tilapäisesti hoidon alussakokonaiskolesterolia. (http://www.kaypahoito.fi/kotisivut/kotisivut.sivut.nayta?p_sivu=10721)

Resiinit kauppanimeltään Questran ja Lestid. Nämä ovat huonosti siedettyjä lääkkeitä vatsaoireidenvuoksi. Resiinit vaikuttavat suolistossa sitomalla kolesterolipitoisia sappihappoja, ne eivät siisimeydy verenkiertoon. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaantutkiminen ja hoito)

Lapsille ja nuorille riittää yleensä ruokavaliohoito ja elämäntapamuutokset. Lääkehoitoa käytetäänennen puberteettia vain FH-taudissa.

Iäkkäiden potilaiden nuorempana aloitettua lääkehoitoa ei ole syytä lopettaa ja aina aloitetaanainakin valtimotautipotilaille.

Rasva-arvot kontrolloidaan 1-2 kuukautta hoidon aloituksesta ja myöhemmin vuoden välein.Hoidon tärkein tavoite on varmistaa tavoitteiden toteutuminen ja ylläpitää hoitomotivaatiota.Mahdolliset haittavaikutukset on myös huomioitava. (Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoito)

20

10. Tehtävänsiirrot dyslipidemiapotilaan hoidossa

Hoitaja voisi jatkossa määrätä dyslipidemiapotilaan laboratoriokokeet ja hoitaa ruokavalio- jaelämäntapaohjauksen. Hoitaja voisi myös tehdä välikontrollit osittain itsenäisesti ja konsultoidatarvittaessa lääkäriä. Suuren riskin potilaat ohjataan heti alkuvaiheessa lääkärille ja muut siinävaiheessa, jos ruokavalio- ja elämäntapamuutoksilla ei päästä tavoitteisiin. Vuosikontrollit sovitaantapauskohtaisesti, esim. hyvässä tasapainossa joka toinen vuosi hoitajalla ja joka toinen vuosilääkärillä. Henkilöt, joiden kolesteroliarvot ovat vain lievästi koholla, eikä muita riskitekijöitä oleniin voivat olla hoitajan kontrolleissa pääsääntöisesti.

Kaaviota aletaan kokeilla nyt keväällä 2009 ja sovitaan tarkemmin, keitä kokeilu koskeehenkilökuntapalaverissa tammikuussa 2009.

11. Pohdinta

Dyslipidemiapotilaiden hoito tehtävänsiirtoineen on ehkä helpoimmin toteutettavissatyöterveyshuollossa. Kansanterveystyön puolella täytyy sopia, ketkä hoitajat voivat ottaahoitovastuun dyslipidemiapotilaiden hoidosta yhdessä lääkäreiden kanssa ja miten esimerkiksilaboratoriokokeet otetaan. Terveydenhoitajat toimivat kunnan alaisuudessa ja lääkärit MediverkkoOy:n alaisuudessa. Tehtävänsiirtoihin liittyvät palkkausasiat täytyy myös sopia. Nämä neuvotteluttulee käydä kevään aikana.

Alkuun projektityöhöni olin ajatellut myös ruokavalio- ja elämäntapaohjantaan liittyvänohjeistuksen laatimisen kansioineen ja mahdollisesti myös tulevaisuudessa sähköiseen muotoon,mutta aika ei tähän riittänyt eli se on jatkotyöskentelyn aihe. Keväällä on tarkoitus hoitokaaviotakokeilla käytännössä ja tarvittaessa korjata ja muuttaa sitä tarpeita vastaavaksi.

Kaiken kaikkiaan tämä on laaja asia, koska näillä samoilla potilailla on usein muitakin ongelmiakuin pelkkä dyslipidemia, mm. diabetesta, verenpainetta. MBO:ta, mutta edellä mainittujaelämäntapaohjeita voidaan soveltaa kaikille, mutta lääkitys on sitten monimutkaisempi asia ja onkinlääkärin tehtävä.

21

LÄHTEET

Jalovaara Kirsi luento 11.9.2008: Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt: potilaan tutkiminen ja hoitohttp://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=dyslipidemia%20käypä%20hoitohttp://fi.wikipedia.org/wiki/AntioksidanttiHyvä Terveys toukokuu 2006, artikkeli Paha kolesteroli laskuun, tekstin kirjoittanut Nina Riihimaaperustuen geriatrin professori Timo Strandbergin asiantutemukseen Oulun yliopistostahttp://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humspc/4/373014.shtml (Lääkelaitos)http://www.avoin.helsinki.fi/materiaalit/ravitsemustiede/03_sv_ravinto.shtmlhttp://www.tohtori.fi/?page=0448411&id=4628751http://www.kaypahoito.fi/kotisivut/kotisivut.sivut.nayta?p_sivu=10721Ravitsemus Terapeuttien Yhdistys: Ravitsemus- ja ruokavaliot 2006Kotiranta Kalle, Sertti Päivi, Schroderus Taru: Hyvän kunnon käsikirja 2007http://www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/elintavat/ravitsemus/suositukset_ja_toimenpideohjelmat/ravitsemussuositukset/http://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/FIN11112005.pdfhttp://www.tohtori.fi/?page=2598148&id=9310269http://www.benecol.fi/ammattilaiset/neuvontamateriaalia_faq.htmlhttp://www.finfood.fi/finfood/finnfoo1.nsf/uutisetetusivulle/30D4511BB39CD13FC2256F34002A891C?opendocumenthttp://www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/elintavat/alkoholi/suurkulutus_ja_kohtuukaytto/http://hyvaterveys.fi/articles/?c=Sairaudet&a=43http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=ako00005Rajala Ulla luento 29.5.2008 Metabolinen oireyhtymä ja diabetes kardiovaskulaaritautienriskitekijänähttp://fi.wikipedia.org/wiki/Tupakointi#Tupakoinnin_haitathttp://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=tupakoinnin%20lopettaminenUSA:n terveysvirasto; Wallinheimo: Tupakoiva potilas - mitä teen? Hengitysliitto Heli

LIITTEETLiite 1:Dyslipidemiapotilaan hoitokaavioLiite 2:Tarkennukset kaavioonLiite 3: Huomioitavat asiat ruokavalio- ja elämäntapamuutosohjauksessaLiite 4:OTA-mittariLiite 5:RuokapäiväkirjaLiite 6:Ruokatottumusten kartoituslomakeLiite 7:Ruokaympyrä ja –kolmio, lautasmalli

22LIITE 1

23

LIITE2

Suuren riskin potilas:

http://www.terveysportti.fi/pls/kh/kh_julkaisu.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=ima01195Valtimotautikuoleman vaara on suuri:

Potilailla, joilla on jo todettu sepelvaltimotauti, ahtauttava aivovaltimotauti tai perifeerinenvaltimotautiOireettomilla henkilöillä, joilla on :useita vaaratekijöitä, joiden johdosta valtimotautikuoleman vaara on => 5 % nyt arvioituna taiprojisoituna 60 vuoden ikäänhyvin korkea yksittäisen vaaratekijän taso: kokonaiskolesteroli => 8 mmol/l, LDL-kolesteroli=> 6 mmol/l tai verenpaine >= 180 / 110 mmHgtyypin 2 diabetes tai tyypin 1 diabetes, johon liittyy mikroalbuminuria.

Huomioitavia lisänäkökohtia:Ota huomioon, että valtimotautikuoleman vaara voi olla suurempi kuin taulukon osoittamahenkilöilläjotka lähestyvät seuraavaa ikäluokkaajoilla on todettu merkkejä oireettomasta ateroskleroosista (esim. tietokonetomografia- taiultraäänitutkimuksessa)joiden suvussa on varhain ilmaantuneita valtimotautejajoilla on pieni HDL-kolesterolipitoisuus, suuri triglyseridipitoisuus, heikentynyt glukoosinsieto,suuri CRP-, fibrinogeeni-, homokysteiini-, apolipoproteiini B- tai lipoproteiini (a) [Lp(a)]-pitoisuusjotka ovat liikapainoisia ja jotka liikkuvat vähän

Riski sairastua aivohalvaukseen tai sydäninfarktiin seuraavan kymmenen vuoden aikana sekänäiden yhteinen riskihttp://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/eteo/tutkimus/riskipiste/finriski-laskuri/

24

Vaaratekijöiden kartoitus

SukupuoliIkäTupakointiVerenpaineRasva-arvot + sokeriDMTodetut sairaudetMBO http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=mboSukurasitusYlipainoLiikuntatottumuksetRavintotottumuksetAlkoholin käyttöValtimosairauksien oireet:rintakivutepämääräinen kipu, kramppimainen tunne pohkeissa ja katkokävely, leposärky, jalkojenkylmyys, parantumattomat haavat, kuoliot (http://lib.stakes.fi/ohtanen/tarkastele.aspx?id=1354)

MBO-diagnoosiInternational Diabetes Federationin (IDF) vuoden 2005 konsensuksen mukaisetMBO:n diagnostiset kriteerit 2:A. Keskivartalolihavuus: vyötärön ympärysmitta eurooppalaisella miehellä 94 cmja naisella 80 cm sekäB. Vähintään kaksi seuraavista tekijöistä:

1. Suuri seerumin triglyseridipitoisuus: fS-Trigly 1.70 mmol/l tai spesifinenhoito tähän lipidipoikkeavuuteen

2. Pieni seerumin HDL-kolesterolipitoisuus: fS-Kol-HDL < 1.03 mmol/lmiehillä, < 1.29 mmol/l naisilla tai spesifinen hoito tähänlipidipoikkeavuuteen

3. Kohonnut verenpaine: systolinen paine 130 mmHg tai diastolinen paine 85 mmHg tai hoito aiemmin diagnosoituun kohonneeseen verenpaineeseen

4. Kohonnut plasman paastosokeri: fP-Gluk 5.6 mmol/l tai aiemmindiagnosoitu aikuistyypin diabetes. Jos arvo on yli 5.6 mmol/l, oraalisensokerirasituksen suorittamista suositellaan vahvasti, mutta se ei olevälttämätön oireyhtymän toteamiseksi.

Muita tärkeitä tunnusmerkkejä ja diagnoosia vahvistavia löydöksiä ovatSukurasite: I asteen sukulaisella on tyypin 2 diabetes.Lihavuus: painoindeksi (BMI) (ohjelma 1) vähintään 30 kg/m2Poikkeava glukoosirasituskokeen tulos: heikentynyt glukoosinsieto (impairedglucose tolerance = IGT) tai tyypin 2 diabetes (non-insulin-dependent diabetes =NIDDM) WHO:n kriteerien perusteellaHyperurikemia: fS-Uraat miehillä vähintään 450 µmol/l, naisilla vähintään 340µmol/lMikroalbuminuria: vuorokausivirtsan albumiini vähintään 20 mg/vrkHyperinsulinemia: paastoplasman insuliini vähintään 13.0 mU/l (78 pmol/l).Myös Alzheimerin tauti, depressio ja uniapnea voivat liittyä MBO:hon

25

Rasvakontrolli laboratoriossa ravinnottafP-KolfP- Kol-LdlfP-Kol-HdlfP-Triglyseridit

TSH

Kilpirauhasen toiminnan häiriöiden epäily (ensisijainen koe)ja tyroksiinikorvaushoidon seuranta.Esivalmistelu:TSH:n vuorokausivaihtelun takia näyte tulisi mieluimmin ottaa aamulla klo 7-10 välillä, jolloinpitoisuus on korkeimmillaan. S-TSH näyte voidaan ottaa potilailta myös muuna aikana (klo 10-14välillä), mutta tällöin poikkeava näytteenottoaika merkitään ATK:lle kommenttina.http://huslab.fi/ohjekirja/2832.html

Huomioi perinnöllisen häiriön mahdollisuus myös dyalipidemioissa ja tällöin erikoissairaanhoidonkonsultaatio

Sekundaariset dyslipidemiatHyperkolesterolemia

HypotyreoosiNefroottinen oireyhtymäKolestaasiAnoreksiaAkuutti intermittoiva porfyriaHypopituitarismi

HypertriglyseridemiaAlkoholiLiikapainoInsuliiniresistenssiDiabeettinen ketoosiTyypin 2 diabetesUremiaCushingin oireyhtymäParaproteinemiat

Hyperkolesterolemia + hypertriglyseridemia

HypotyreoosiNefroottinen oireyhtymäMaksasairaudet(Tyypin 2 diabetes)

http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=mbo

26

27

LIITE 3

Dyslipidemia potilaan elämäntapaohjaus

Kartoitus: Ota-mittari, motivaatio muutoksiin, riskitekijät, miten riskiävoi laskea tai muutosvaihemallia

Laihdutus, painonhallintaKovan rasvan (tyydyttynyt ja transrasva) ja sen korvaaminenpehmeälläRunsaasti kuitua (kasvikset, marjat, hedelmät, täysjyvätuotteet)Kasvistanoli- tai kasvisteroliestereitä sisältävien valmisteiden käyttöTupakoinnin lopettaminenLiikuntaRuokavalio: Ravinto ja liikunta tasapainoon, ruokapäiväkirjaRuokatottumusten analysointi

AteriarytmiRuokamäärätLautasmalliKasvikset, hedelmät, marjat 0,5kgRasvan saantiSuola Kuitu

Rasvatesti: (http://www.sydanliitto.fi/testaa/fi_FI/rasvatesti/)Suolatesti: (http://www.sydanliitto.fi/testaa/fi_FI/suolatesti/Kuitutesti: (http://www.leipatiedotus.fi/default.aspx?path=4;177;314)

Liikuntaan motivointi, liikuntapiirakkaLiikuntapäiväkirja

LiikuntaTupakointi (Tänään on oikea päivä, Tupakka ja terveys)Juomat, alkoholiUni, stressiJatkoseuranta

28

LIITE 4

OTA- mittari = Oman terveyden avaintekijät

Rastita mihin terveyden avaintekijöihin olet itse tyytyväinen, mihin toivot muutosta ja tukeajatkossa?

Olen itse Tarvitsen Toivontyytyväinen vain vähän muutostanykyiseen hienosäätöä jatkossa

RUOKAVALIO

PÄIVITTÄINEN LIIKUNTA

UNI

KOKEMANI STERSSITASO

ALKOHOLIN KÄYTTÖ

TUPAKKA en polta

VEREN RASVA-ARVOT

VERENPAINE

VERENSOKERI

VYÖTÄRÖNYMPÄRYS

29

LIITE 5

RUOKAPÄIVÄKIRJA

PVM KLO RUOKALAJI, JUOMA,VALMISTUSTAPA

ANNOSKOKO

30

LIITE 6

RUOKATOTTUMUSTEN TARKASTELU

1.Miltä tuntui pitää ruokapäiväkirjaa?Helppoa_________________________________________________________Vaikeaa

Tylsää________________________________________________________Mielenkiintoista

2. Muutuiko syöminen?

3. Millaisen numeron annat itsellesi? Arvioi asteikolla 0-10?

4. Mistä pisteet kertyvät? Mitä hyviä puolia löysit ruokatottumuksistasi?

5. Oletko tyytyväinen?

6. Millainen on ruokakolmiosi suosituksiin verrattuna?

Kunnossa______________________________________________________________Kehitettävää

7. Sisältyvätkö kaikki ruokakolmion/ravintoympyrän ruokaryhmät ruokavalioosi?ViljatuotteetHedelmät ja marjatKasvikset ja juureksetLiha ja kala ja munaMaitovalmisteetRavintorasvatSokeri ja sokeripitoiset ruoat

8. Millainen lautasen täyttötapa sinulla on lautasmalliin verrattuna?Liha/kala omassa neljännes?Peruna/pasta/riisi neljännes?Täysjyväleipä,margariini?Ruokajuoma?

9. Saatko tarpeeksi pehmeitä/öljymäisiä rasvoja? Syötkö liikaa kovia rasvoja?Leipärasva?Ruoanvalmistusrasva?Öljypohjaiset salaatinkastikkeet?Syötkö kalaa kahdesti viikossa?Riittääkö leivälle 1 viipale leikkelettä?Onko leivänpäälliset rasvaisia vai vähärasvaisia?

10. Saatko janojuoman mukana turhaa energiaa?

11. Käytätkö alkoholia kohtuullisesti?

12. Sisältyykö ruokavalioosi mieliruokiasi?

31

13. Sopiiko ruokavaliosi elämäntyyliisi ja kukkarollesi?

14. Syömisen rytmitysSyötkö 4-6 ateriaa/pv?Jääkö yli 5 tuntia ateriavälejä?Sopiiko syömisrytmisi elämääsi?

15. SyömistilanteetSyötkö muiden puuhien ohessa tai naposteletko ohimennen?Syötkö mielitekoon tai tunteeseen (stressi, väsymys, turhautuminen, yksinäisyys, palkitseminen)?Syötkö, koska muutkin syövät taikun tarjotaan, vaikka ei ole nälkä?Tunnetko hallitsevasi syömisen, kun tarjolla on runsaasti ruokaa ja herkkuja?

16. Ruokamäärien sopivuusOnko painosi viime aikoina ollut nousussa/laskussa vai pysynyt ennallaan?Onko sinulla kohtuullinen näläntunne ennen ruokailua?Santsaatko yleensä aterioilla vai tyydytkö ottamaan ruokaa vain kerran?Syötkö usein itsesi ”ähkyksi”?

17.Havaitsemasi kehittämiskohteet? Numeroi ne tärkeys-/ helppousjärjestykseen________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18.Mitä aiot tehdä ensimmäiseksi?

19. Mihin olisi tärkeintä tarttua? Mihin olisi helpointa tarttua?

20. Mikä on ensimmäinen käytännön askel toteuttamisen suuntaan? Milloin toteutat aikomuksesi?

32

LIITE 7

RUOKAYMPYRÄ LAUTASMALLI

RUOKAKOLMIO

Lähde: Valtion ravitsemusneuvottelukunta