DİYALİZ HASTASINDA KURU AĞIRLIK, VOLÜM VE

HİPERTANSİYON

Dr. Aykut SİFİL Dokuz Eylül Üniversitesi

0.001

0.01

0.1

1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85

GP Mle

GP Female

GP Black

GP White

Dialysis Male

Dialysis Female

Dialysis Black

Dialysis White

Yaş (yıl)

Yıllı

k ka

rdio

vask

üler

mor

talit

e (%

)

Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:112-119.

HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE

KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE

• Genel popülasyonun 10-100 katı• Tüm ölümlerin %41’ i (USRDS 2006)

• Ölüm nedenleri— Ani ölüm— Kalp yetmezliği— Miyokard infarktüsü— Serebrovasküler olay

HİPERTANSİYON GÖRÜLME SIKLIĞI

• ABD %83• Avrupa % 73 • Japonya %56

DOPPS. J Am Soc Nephrol 14:3270–3277, 2003

566 merkezn %

İlaç YOK, KB BP < 140/90 mmHg 18790 59.5İlaç VAR, KB < 140/90 mmHg 6564 20.8İlaç YOK, KB, BP > 140/90 mmHg 3002 9.5İlaç VAR, KB > 140/90 mmHg 3243 10.3Toplam 31599 100.0

TND kayıt sistemi 2008

HANGİ KAN BASINCI

• Hemen diyaliz öncesi?• Diyaliz sırasında?• Diyaliz sonrası?• İki diyaliz arası?

HİPERTANSİYON MEKANİZMASI

• Volüm artışı• RAAS aktivasyonu• Sempatik aktivite artışı• Endotelin-1/ NO dengesinin bozulması• ESA tedavisi• İkincil hiperparatiroidi• Gece hipoksisi ve uyku bozuklukları

HİPERVOLEMİ - HİPERTANSİYON

VÜCUT BİLEŞENLERİ

YağTotal lipit

Toplam vücut suyu

Yumuşak doku

mineral

Yağsız Vücut kitlesi

Glikojen

Kemik mineral

Toplam vücut

proteini

İntraselüler

Ekstraselüler

Nonesansiyel

Esansiyel

ToplamVücut Suyu

KBY-VÜCUT BİLEŞENLERİ

YağTotal lipit

Toplam vücut suyu

Yumuşak doku

mineral

Yağsız Vücut kitlesi

Glikojen

Kemik mineral

Toplam vücut

proteini

İntraselüler

Ekstraselüler

Nonesansiyel

Esansiyel

ToplamVücut Suyu

Yağ

ProteinKemik

ToplamVücut Suyu

VÜCUT BİLEŞENLERİNİ DEĞERLENDİRME

Yöntem Güvenirlik Masraf Radyasyon Zaman Hasta uyumu

Kadavra analizi +++ --Nötron aktivasyon +++ -- -- ++ ++Dansitometri ++ + ++ +/-Dilüsyon tekniği ++ +/- - + +40 K analizi ++ - - ++ ++DEXA ++ - - ++ ++BT ++ -- -- ++ ++MRI ++ -- ++ +Antropometri + +++ ++ +İnfrared interaksiyon + ++ ++ ++USG + ++ ++ ++Biyoelektrik impedans + + +++ +++

+++: mükemmel; ++: çok iyi; +: iyi; +/-:kötü değil; - :kötü; --:çok kötü

KBY-VÜCUT BİLEŞENLERİ

YağTotal lipit

Toplam vücut suyu

Yumuşak doku

mineral

Yağsız Vücut kitlesi

Glikojen

Kemik mineral

Toplam vücut

proteini

İntraselüler

Ekstraselüler

Nonesansiyel

Esansiyel

ToplamVücut Suyu

Yağ

ProteinKemik

ToplamVücut Suyu

KURU AĞIRLIK

Normoalbuminemik bir hastada bir diyaliz seansının bitiminde ulaşması gereken ve bu değerin daha altında semptom verecek düzeyde hipotansiyon gelişen; daha üzerinde ise hipertansiyon yada sıvı fazlalığı bulgularının ortaya çıkan vücut ağırlığı.

VOLÜM FAZLALIĞI

• İnferior Vena Kava Çapı• Atrial Natriüretik Peptid (ANP) ve CGMP• Kondüktivite Ölçümleri• Sodyum, Hematokrit, Albumin, Renin - Aldosteron

VOLÜM FAZLALIĞI

• Dispne/ortopne• Konjestif hepatomegali• Gallop ritmi• Akciğerlerde inspiryum sonu krepitan raller• Hipertansiyon • Boyunda venöz dolgunluk• Telekardiyogramda

— Artmış kardiyotorasik indeks (>0.48)— Akciğer ödemi

KAPTOPRİL TESTİ

• Diyaliz dışı gün• 25 mg Kaptopril• İlaç vermeden 1 saat önce ölçüm• İlaçtan sonra ölçüm her 10 dk (90 dakika)• > %10 düşüş test pozitif

HEMODİYALİZ SIRASINDA GELİŞEN HİPOTANSİYON

• Yetersiz geri dolum• Periferik direncin yükseltilememesi

PARADOKSAL HİPERTANSİYON

• Renin-angiotensin sisteminin aktivasyonu• Artmış kardiyak atım hacmi• Endotelin• Viskozite artışının tetiklediği damar kasılması• Antihipertansif ilaçların uzaklaştırılması

Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

LVH LA Dilatation Ischemia CHF

Rel

ativ

e R

isk

Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

HD’ in ilk yıllarında hipertansiyon yok

HEMODİYALİZ İLE HİPERTANSİYON KONTROLÜ

AraAraşşttıırmacrmacıı YYııll SaySayıı Kontrol %Kontrol %

Comty et al. 1964 9 100

Comty et al. 1966 25 100

Blumberg et al. 1967 6 84

Thomson et al. 1967 21 100

Schupak et al. 1967 26 69

De Planque et al. 1969 10 100

Vertes et al. 1969 40 88

Curtis et al. 1969 25 92

Traeger et al. 1969 68 94

ToplamToplam 230230 9191

0

5

10

15

20

25

30

35

<50

60-69

70-79

80-89

90-99

100-1

0911

0-119

120-1

2913

0-139

140-1

4915

0-159

160-1

6917

0-179

180-1

89

>190

Blood pressure (mmHg)

%

Diastolic Systolic

Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

Şimdi, yaygın ilaç kullanımı ve %50-90 hipertansiyon

30 yılda ne değişti ?

Charra B, Hemodialysis International 2007

• HD süresi ↓

• Diyalizat Na • Diyette tuz alımı

• Anti-hipertansif ilaç kullanımı

• Kan basıncı

‘‘ . . . İf too much salt is used in food, the pulse hardens . . .’’Huang Ti, 1700 BC

Guyton AC, 1980

Tuz alımı→ Osmolalite artışı→ Susama →

Sıvı alımı→ HDS artışı• %70 nefrektomize köpeklerde Na yükleme ile hipertansiyon ortaya çıkıyor

• Erken dönemde ESV-kardiyak output artışı, geç dönemde periferik direnç artışı sorumlu mekanizma

Merkez Araştırmacı Günlük Na alımı(mmol/g)

İDKA (kg)

Anti-HT(%)

Tassin Charra et al 50 1,8 <5Izmir, Turkey Ozkahya et al 50 1.8 4

Manchester Goldsmith et al 50 - 9

Christchurch Lynn et al 70 2.6 5

Stockholm Katzarski et al 100 2.4 50

Maastricht Luik et al 100 3.2 73

Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve anti-hipertansif kullanımı arasındaki ilişki

Charra B, Hemodialysis International 2007

İnterdiyalitik ağırlık artışı, sol atrium, mortalite

• 555 prevalan HD hastası, ekokardiyografi, 3 yıl prospektif izlem, 89 ölüm

• Mortalite belirleyicileri— Yaş, diyabet, nabız basıncı, AV fistül yokluğu, CRP ve— Sol atrium hacmi (HR: 1.025, 95% CI: 1.001-1.050, p:

0.042)• Modele interdiyalitik kilo eklenince,sol atrium hacminin

yerine geçiyor: — İnterdiyalitik ağırlık artışı / çıkış ağırlığı (HR: 1.223, %95

CI: 1.061-1.410, p: 0.03)• İDKA oranındaki her % 1 artış mortalite riskini % 22

artırıyor (popülasyonda ortalama % 4) Özdoğan Ö, 2009

HİPERTANSİYON-VOLÜM AZALTMA

61

62

63

64

65

66

67

68

0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo

kg

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

kg

Body weight Interdialytic weight gain

020406080

100120140160180200

0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo

mm

Hg

0

10

20

30

40

50

60

%

Systolic BP Diastolic BP Cardiothoracic index

Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999

• Yalnızca %4’ü anti-hipertansif gereksiniyor

• Ödem ve kalp yetmezliği hiç yok, KTO’ da gerileme

• İntradiyalitik hipotansiyon ve krampda azalma

• Hb ve albüminde artma

Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme

• Volüm kontrol stratejisi ile izlenen 15 prevalan HD hastasında 3 yıl arayla ekokardiyografi

Başlangıç 3 yıl sonra

• Sistolik KB (mmHg) 136 ± 11 101 ± 14

• Diyastolik KB (mmHg) 119 ± 8 92 ± 12

• KTO (%) 48 ± 3 43 ± 4

• Sol atrium çapı (mm/m2) 22.5 ± 3.1 19.9 ± 4.4

• LV kitle indeksi (g/m2) 175 ± 60 105 ± 11

Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998

Düşük sol ventrikül hipertrofisi prevalansı

01020304050607080

GFR>50 GFR 25-50 GFR<25 HD HD (Izmir)

%

Levin A, Am J Kidney Dis 1996; Foley R, Kidney IntI 1995, Kayıkcıoğlu M, 2006

• Literatüre kıyasla belirgin düşük prevalans

Ultrafiltrasyon ile kapak yetmezliğinde düzelme

UF öncesi UF sonrasıMitral yetmezlik (n) 20 7Triküspid yetmezlik (n) 18 4Ortalama arteriyel basınç (mmHg) 126 15 95 11KTO (%) 57 47Mitral annular çap (mm/m2) 23 19Sol ventrikül sistolik çap (mm/m2) 25 5 21 5Sol ventrikül sistol sonu çap (mm/m2) 31 5 27 5

• Kardiyomegalisi olan, ancak kalp yetmezliği tablosu olmayan kapak yetmezlikli 21 hasta• Aylar içinde, yavaş yavaş kuru ağırlık azaltma (5.4 2.7 kg)

Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998

Ultrafiltrasyon ile paradoksal hipertansiyonun tedavisi

• İlaçlara yanıtsız paradoksal hipertansiyonlu 7 hasta (ödem yok, ama KTO >0.5)

• 6.7±3.0 kg kuru ağırlık azaltımı

• Kuru ağırlık kritik bir eşiğin altına indirilince, paradoksal hipertansiyon kayboluyor

• KTO’ da azalma, EF’ nda artış, serum albümin artışı

Düşük EF olan hipervolemik hastalarda ultrafiltrasyon

Kalp yetmezliği olan12 prevalan HD hastası (7’ si diyabetik, ortalama yaş 43 ± 9)

KTO >0.54, yarısında AKB düşük; ejeksiyon fraksiyonu ≤45% (ortalama EF 31 ± 9%), tümünde kapak yetmezliği var

0.2-1.0 L/saat hızda UF; 1-6 ayda kuru ağırlıkta 12 ± 10 kg (vücut ağırlığının %19’u) azaltma, gereğinde ek UF seansları

Toz H, Hemodial Int 2007

65707580859095

100105110115120

First Last

MA

P (m

mH

g)

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

First Last

Ejec

tion

frac

tion

(%)

• Tümünde kalp yetmezliği düzeldi • Kan basıncı, düşük olanlarda yükselme, yüksek olanlarda düşüş• Kapak yetmezliğinde tam ya da kısmi düzelme• Ejeksiyon fraksiyonu %31 ± 9’ dan %50 ± 9’ a yükseldi

Toz H, Hemodial Int 2007

Ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı artış

Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım

Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

Mortalite belirleyicileri

Risk oranı 95% CI P-valueYaş

<45 yıl Referans

45 y45 yııll 5.015.01 1.981.98––12.6712.67 0.0010.001İzlemde SKB (mmHg)

100–130 Referans<100 1.37 0.57–3.28 0.472

130–140 1.90 0.83–4.35 0.125

>140>140 10.3310.33 3.873.87––27.6027.60 <0.001<0.001İzlemde KTO

<0.48 Referans

0.480.48 3.843.84 2.052.05––7.187.18 <<0.000.0011

Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

Kan basıncı ve mortalite

Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

““UU--shapeshape””

• En düşük mortalite SBP 101-110 mmHg grubunda

Kardiyotorasik oran ve mortalite

Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

Volüm kontrol stratejisi ve konvansiyonel yaklaşımın karşılaştırılması

• Kesitsel çalışma; A merkezi volüm kontrolü uyguluyor, B merkezi antihipertansif ilaç kullanıyor

Center A (n: 190) Center B (n: 204) pAnti-hypertensive use (%) 7 42 <0.01IDWG (kg) 2.29 ± 0.83 3.31 ± 1.12 <0.001Systolic BP (mmHg) 126 ± 15 126 ± 21 nsDiastolic BP (mmHg) 75 ± 12 76 ± 11 nsIntradialytic hypotension episode per 100 sessions

11 27 <0.01

• Kan basıncı benzer, ama intradiyalitik hipotansiyon ilaç kullanan merkezde daha sık

Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

LA volume index (mL/m2) LV mass indexed to height2.7 (g/m2.7)

LV ejection fraction (%)

Anti-HT medication group Volume control group

• Benzer kan basıncına rağmen, volüm kontrolü ile

• daha az kardiyak dilatasyon

• daha düşük sol ventrikül kas kitlesi

• daha iyi sistolik ve diyastolik fonksiyon

*

* *

* p<0.001

Kardiyak sonuçlar

Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009

Uzun Diyaliz Çalışması

• Prospektif, kontrollü çalışma• 247 hasta gece 8 saat HD, 247 hasta standart 4 saat HD• Bir yıl izlem• Ekokardiyografi, nabız dalga analizi, koroner arter

kalsifikasyonu ölçümü, Holter EKG

NNHDHD CCHDHD pp

•• 12 month12 month--survivalsurvival (%)(%) 98.798.7 93.893.8 0.0090.009

•• Death / 100Death / 100--ptpt-- yearyear 1.291.29 6.036.03 <0.05<0.05

NHD

CHD

Hasta sağkalımı

0

1

2

3

4

5

6

NHD CHDcm

0 12th month

0

1

2

3

4

5

NHD CHD

cm

0 12th month

NHD grubunda sol atrium ve sol ventrikül diyastol sonu çaplarında gerileme

p<0.0001 p<0.01

Sol atrium çapı Sol ventrikül diyastol sonu çapı

(n:84) (n:89)(n:89) (n:84)

0

50

100

150

200

250

NHD CHD

g/m

2 BSA

0 12th month

p <0.0001

Sol ventrikül kitle indeksi

NHD grubunda SVKİ’ nde gerileme, EF’ nda artma

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

NHD CHD

0 12th month

p <0.05

Ejeksiyon fraksiyonu

Ok E, Nephrol Dial Transplant 1995

• 14 yaşında kız, HD’ in 6. ayında malign hipertansiyon (AKB 240/140 mmHg, konvülziyon, görme bozukluğu, papil ödemi), periferik ödem yok !

• 5 kg kuru ağırlık azaltımı (ağırlığın %15’i) sonrası tamamen düzelme

Ultrafiltrasyon ile malign hipertansiyonun tedavisi

LAG PHENOMENON

• Hücre dışı sıvı normalleştikten sonra HT• Birkaç gün-birkaç hafta• Periferik direnç artışının devam etmesi

— Azalmış NO yapımı (artmış ADMA)— DLIS gibi Na-K-ATPaz inhibitörlerinin varlığı

Volüm kontrol stratejisi

• Kan basıncı <140/90 mmHg ve KTO <0.5 olana dek kuru ağırlık azaltımı

• Gerekiyorsa, “geçici” ek UF seansları

• Renin bağımlı hipertansiyon kuşkusu varsa, kaptopril testi; PO 25 mg kaptopril sonrası AKB normale iniyorsa, ACE-I başlamak

• Diyalizat sodyumunu düşük tut (138-140 mEq/L)

SONUÇ• Hipertansiyon, ilaç kullanmaksızın, volüm

kontrolüyle tedavi edilebilir. Volüm kontrolü ile tedavi, ilaçla tedaviye üstündür.

• Ödem yokluğunda da hipervolemi olabilir; beraberinde hipertansiyon olmasa da hipervolemi tedavi edilmelidir.

• Diyette tuz kısıtlaması esastır ve başarılabilir.

• Uzun HD seansları ile pek çok kardiyak hastalık göstergesinde düzelme ve sağkalımda iyileşme sağlanabilir