Asociación Médica Argentina

Curso Internacional de Investigación Año 2008

RANGONE, JM. VOLPE, E.

Anatomía vascular duodeno-pancreática: análisis comparativo entre el patrón universal y una muestra original.

23 de Octubre de 2008.

Buenos Aires, Argentina.

Resumen Título: Anatomía vascular duodeno-pancreática. Autor: Rangone JM, Volpe E. Padrino: Prof. Dr. Eduardo Albanese. Lugar y Fecha: Cátedra de Anatomía Normal. Facultad de Medicina. Universidad del Salvador. 2008. Objetivo: Obtener un esquema patrón didáctico de la irrigación pancreática para el ejercicio de la docencia y la práctica quirúrgica. Material y Método: A través de una exhaustiva investigación bibliográfica se confeccionará un esquema de la irrigación pancreática solo con aquellas arterias que figuren en las citas con un porcentaje superior al 50%. Se evaluará la casuística de las arterias seleccionadas en 15 disecciones anatómicas. Ambas fuentes de datos serán correlacionadas. Resultados: APDAS, APDPS, APDAI, y APDPI halladas en todos los casos (15). PD hallada solo en 13, Tronco PDY en 12, PT en 11, PM en 11, AK en 10, APU en 4 y Arcada media solo en un caso. Conclusiones: Pudimos confirmar, un 76,92% de correlación con el esquema patrón de la irrigación pancreática. Palabras Claves: Páncreas – Irrigación – Arterias – Patrón vascular – Vascularización arterial.

Abstract Title: The arterial blood supply of the duodenum-pancreas Author: Rangone JM, Volpe E. Mentor: Prof. Dr. Eduardo Albanese. Place and Date: Chair of Normal Human Anatomy. School of Medicine. Salvador University. 2008. Goal: To obtain a didactic pattern scheme of the duodenum-pancreatic blood supply, in order to offer a useful tool for teaching and surgical practice. Methodology: A pattern scheme of duodenum-pancreatic blood supply will be arranged by means of an extensive bibliographic revision. This scheme will only consider those arteries that figure with a frequency above the 50% in the bibliography consulted. The appareance and frequency of these arteries will be evaluated in 15 anatomic dissections, comparing the obtained results. Results: APDAS, APDPS, APDAI, and APDPI were found in all cases (15). PD was only found in 13, PDY trunk in 12, PT in 11, PM in 11, AK in 10, APU in 4 and the Medial Arcade just in one case. Conclusions: We were able to confirm a correlation of 76,92 % with the duodenum-pancreatic blood supply pattern scheme. Key words: Pancreas – Blood supply – Arteries – Blood supply pattern scheme – Vessels – Arterial vascularization.

Introducción

La historia de la irrigación del páncreas remeda nombres ilustres de la historia de la anatomía. La investigación de la irrigación pancreática se inicia con Vesalio (1564), quien realiza una somera descripción de la circulación con unas pocas ilustraciones. Pasaría casi siglo y medio hasta que otro investigador le diera importancia a la vascularización de la glándula. Dicha persona fue Albrecht Von Haller, en 1754, convirtiéndose en el verdadero pionero de la descripción arterial pancreática. Este autor reconoce una doble arcada y se convierte en el primero en describir las arterias pancreático-duodenales derechas y la pancreática dorsal (la cual denomina pancreática superior o suprema). Esto último sumado a la mención de la arteria pancreática transversa aporta una descripción casi total de la glándula. Sabbatier (1792) hace referencia a la arteria pancreática transversa izquierda que se pierde en la cola y cuerpo del páncreas siendo denominada arteria pancreática transversa de Theile. Cruveilhier, en el siglo siguiente, describe la pancreático-duodenal derecha inferior, rama de la arteria gastroduodenal, la formación de la arcada anterior y la participación de la esplénica en la irrigación del cuerpo y cola. En 1876, Henle describe las arcadas vasculares entre la arteria pancreática dorsal y la mesentérica superior. Ese mismo año, Sappey también le dedica su análisis y en 1899, Wiart resalta las relaciones existentes de las arterias pancreático-duodenales inferiores con la cara posterior del páncreas. Seis años antes, Testut describía una arteria que, saliendo de la mesentérica superior, bordeaba el limbo inferior de cuerpo y cola de la glándula, denominándola arteria pancreática inferior (art. pancreática transversa inferior). Luego vendrían Rio Branco (1912), quien redescubre la pancreática suprema de Haller (PD) y Petren, quien cambia la denominación de las arcadas en base a el plano vertical y sentando las bases de la nomenclatura francesa que se usaría por casi medio siglo. Otros aportes importantes los brindan: Kirk (1931), Pierson en la década del 40, Edwards (1941), Hovelacque y Woodburne-Olsen (1951), quienes resaltan que las arcadas dobles se encuentran en su mayoría en la cara posterior del páncreas. Finalmente deben nombrarse los trabajos de Michels (1962) y, más recientemente, las revisiones anatómicas de Bianchi (1980), en nuestro país, y de Bertelli et al (1995), exquisitas en cuanto a detalles. Con respecto a la irrigación del bulbo duodenal, también tópico de nuestra investigación, no debemos dejar de nombrar a Wilkie (1911), quien desarrolla una descripción casi perfecta de la irrigación de D1. Una de las arterias que describe, la supraduodenal, sería en las próximas décadas, tema de discusión dentro del ámbito quirúrgico. Dicha arteria fue investigada por nuestro mentor: E. F. Albanese junto con H. F. Bianchi en 1989. Contemporáneamente, se destacan los trabajos de Takamuro et (1998) al y Hentati et al (1999). Nuestra inquietud para realizar una nueva investigación sobre la irrigación pancreática puede resumirse en las palabras del Prof. Dr. Homero F. Bianchi, uno de los anatomistas nacionales con mayor autoridad en el tema; ”Si bien a lo largo del tiempo, los estudios progresaron en detalle y precisión, también trajeron consigo discrepancias en cuanto a nomenclatura, disposición e inclusive trayecto, de algunos ramos arteriales. Aún dentro de las cátedras de anatomía, si bien el detalle anatómico no es imprescindible para los fines didácticos a nivel alumno, se continuó enseñando la circulación pancreática de

los textos clásicos, en los cuales prácticamente no hay reseña de la verdadera circulación del órgano en cuestión.” Así, nuestro trabajo se propone un objetivo: poner énfasis sobre las arterias de mayor frecuencia en la literatura universal, otorgar nuestro aporte con nuevas disecciones anatómicas y, finalmente, desarrollar un esquema didáctico y fidedigno a la vez, para el ejercicio de la docencia dentro de las cátedras de anatomía y útil a la práctica quirúrgica.

Material y métodos

El total de la investigación, en relación a la irrigación pancreática en su totalidad (cabeza, cuello, cuerpo y cola) se centró en dos direcciones diferentes; por un lado, a través de una exhaustiva investigación bibliográfica se confeccionó un esquema de la irrigación pancreática. Se consultaron más de 120 citas bibliográficas (de trabajos anatómicos, quirúrgicos y radiológicos) para obtener dicho esquema. Para la realización del mismo, solo se tuvieron en cuenta aquellos vasos que figuran en los distintos trabajos de investigación con incidencia superior al 50%. Debido a la poca variación, reportada en la literatura, de la irrigación de las segunda, tercera y cuarta porción duodenal, focalizamos nuestra investigación en la irrigación de D1, dividiéndola en 4 cuadrantes descriptos por Hentati et al [52] (en base a la art. gastroduodenal) para luego determinar sus pedículos. Un total de 15 disecciones anatómicas no selectivas por sexo ni edad y fijadas con formaldehído al 40% fueron analizadas. Las disecciones se realizaron de forma sistemática y solo fueron valorados para la investigación vascular de D1 aquellos preparados que presentaban como mínimo 1cm de antro gástrico proximal al bulbo duodenal y 2cm distales al cruce de los vasos gastroduodenales por la cara posterior de D1. El material cadavérico fue suministrado por la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina (Universidad del Salvador). En dichas disecciones se determinó el porcentaje de incidencia y origen de cada una de las arterias del patrón obtenido de la revisión realizada. Ambas fuentes de datos fueron comparadas. Resultados

Nuestro primer objetivo fue desarrollar el esquema patrón a partir de toda la información bibliográfica recabada. El resultado del análisis minucioso de cada cita nos permitió obtener un esquema final constituido por 13 arterias (Tabla 1. Fig.1). Nuestro segundo objetivo fue la realización de 15 disecciones anatómicas originales para la obtención de nuestras propias cifras. De esta manera, se compararon ambas fuentes. Tabla Nº1. Se resume la incidencia de las 13 arterias incluidas en el esquema patrón de la irrigación pancreática según los diferentes trabajos de investigación.

- Primera parte - Generación del esquema patrón a

partir de la revisión bibliográfica Arteria pancreática-duodenal anterior (APDAS. APDAI)

Esta arteria, generalmente rama terminal de menor calibre de la art. gastroduodenal (en relación a la gastroepiploica derecha) [80], es considerada la art. más importante en la vascularización de la cabeza del páncreas [34, 94]. Posteriormente, se dispone en el surco formado entre el duodeno y el borde lateral de la cabeza del páncreas o bien, directamente en la superficie glandular [3, 5, 37, 80, 96, 137]. Durante su trayecto, dibuja un medio círculo en la superficie del órgano y, a la par, brinda 8-10 “vasas rectas” a la cara anterior de las últimas tres porciones del marco duodenal [80] conocidos como “vasos en peine”. Estos vasos se disponen, clásicamente, en dos grupos: “supraduodenales” (tributarios de D2) e “infraduodenales” (D3 y D4) descriptos ambos por Rossi y Cova [104]. En su tercio distal, la art. pancreática-duodenal anterosuperior se dispone en una depresión de la sustancia glandular [5, 37] y, puede a veces, sobrevenir intrapancreática cuando una delgada porción tisular del páncreas la cubre. [95] En el 61% [95] de los casos, en dicha porción, la arteria toma la superficie posterior del proceso uncinado de Winslow donde se anastomosa con la art. pancreática-duodenal anteroinferior [16]. Dicha relación motiva que se la haya llamado, en algún momento “arcada del proceso uncinado”. De esta manera se constituye la arcada pancreática-duodenal “anterior”; nombre no muy correcto ya que, como dijimos previamente, la porción distal habitualmente reside en el interior del páncreas, oculta a simple vista.

Fig. 1

Tabla Nº2. Se resume los diferentes patrones de origen de la APDAI como lo reporta la literatura. Junto a las referencias se adjuntan los respectivos trabajos divididos en: A (segunda columna): estudios anatómicos, R (tercera columna): estudios radiológicos, M (cuarta columna): estudios anatómicos y radiológicos, Re (quinta columna): revisiones y libros de textos. (Adaptado de Bertelli et al) Arco prepancreático ístmico de Kirk (AK der. e izq.)

Dicha arcada esta formada por dos ramos: la art. de la incisura ístmica inferior [93] constituye la porción derecha de la arcada. Se origina, en la mayoría de los casos, en la art. pancreática-duodenal anterosuperior [23], pero también puede nacer de la art. gastroduodenal y de la art. gastroepiploica derecha [80, 137]. La porción izquierda de este arco esta constituida por la división derecha de la art. pancreática dorsal [97, 102, 109, 137]. Hemos observado en las diferentes disecciones que el calibre de dicho arco suele ser muy variable, grande como la APDAS, en extremo pequeño como las vasas rectas o, inclusive, ausente.

Tabla Nº3. Se resume la nomenclatura usada para identificar la arcada pre-pancreática de Kirk. Al lado de las referencias, subdivididas en trabajos angiográficos y anatómicos, la incidencia de la arcada como fue reportada en cada trabajo original. (Adaptado de Bertelli et al.) Arcada pancreática-duodenal media (ramos superior e inferior)

Esta es otra de las arcadas que se encuentran por arriba del 50% de las veces. Dicha arcada esta formada por una art. tributaria de la porción más cefálica de la pancreática-duodenal posterosuperior (art. comisural ventral) y el ramo anastomótico de la art. pancreática-duodenal anterosuperior [37]. Esta arcada, descripta por Evrard, toma una disposición vertical e intrapancreática (paralela a D2) y representa la anastomosis inter-arcada más frecuente. La art. comisural ventral es la encargada de suplir la irrigación de la porción intrapancreática de la vía biliar común.

Tabla Nº4. Se resume la nomenclatura usada para identificar la arcada pancreática-duodenal media. Al lado de las referencias, subdivididas en trabajos angiográficos y anatómicos, la incidencia de la arcada como fue reportada en cada trabajo original. (Adaptado de Bertelli et al.) Arteria pancreática-duodenal posterior (APDPS. APDPI)

Esta arcada esta formada hacia superior por la art. pancreática-duodenal posterosuperior. Dicha arteria representa, en el 90% de los casos, la primera rama colateral izquierda de la art. Gastroduodenal. En alrededor del 10 % de los casos no tiene origen en la art. Gastroduodenal, naciendo de otras arterias regionales, como la hepática derecha o la pancreática dorsal. [80]. Su origen es, en un 80% de los casos, superior al borde de D1 [99]. Luego se dispone próxima a la pared posterior del bulbo junto con la arteria gastroduodenal.

Tabla Nº5. Se resume los diferentes patrones de origen de la APDPI como lo reporta la literatura. Junto a las referencias se adjuntan los respectivos trabajos divididos en: A (segunda columna): estudios anatómicos, R (tercera columna): estudios radiológicos, M (cuarta columna): estudios anatómicos y radiológicos, Re (quinta columna): revisiones y libros de textos. (Adaptado de Bertelli et al)

La art. pancreática-duodenal posterosuperior desciende, frecuentemente de manera tortuosa, a 1cm o más en el lado izquierdo del conducto biliar común, cruza su porción supraduodenal anteriormente y desciende nuevamente por un 1cm o más en el lado derecho del colédoco antes de formar la arcada pancreática posterior [80]. Se debe resaltar la importancia de la disposición de la art. en relación al colédoco ya que, como la describe Gregoire, el plano arterial se dispone anteriormente “abrazando” a la vía biliar común [13], a diferencia de la vena pancreática-duodenal superior que discurre posterior a la misma. Esta disposición particular del plano vascular arterial (por delante) y venoso (por detrás) en relación al colédoco configura el ojal arterio-venoso de Wiart-Rio Branco, observable en la mayoría de nuestros preparados. Se debe ser cuidadoso al disecar la porción supraduodenal del colédoco para no seccionar

precisamente estos vasos que, frecuentemente, son objeto de hemorragias durante el acto quirúrgico [99]. Su recorrido continúa (inmersa en la Fascia retroduodeno-pancreática de Treitz) en la cara dorsal del páncreas configurando, al igual que la arcada pancreática anterior, un medio círculo en relación al marco duodenal que a veces se torna críptico. A lo largo de su trayecto, reparte ramas terminales horizontales (5 a 10 vasas rectas) [80] que se encargan de la irrigación de la cara posterior de D2, D3 y D4. La arcada pancreática-duodenal posterior es más cefálica que la anterior y su curso es más alejado del borde cóncavo de la curva duodenal por lo que sus vasas rectas suelen ser más largas que aquellas originadas en la arcada anterior [80]. Finalmente la art. pancreática-duodenal posterosuperior se anastomosa con la art. pancreática-duodenal posteroinferior, rama del tronco de las pancreático-duodenales inferiores que, como veremos más adelante, representa una rama tributaria del sistema de la mesentérica superior.

Tabla Nº6. Se resume la incidencia de la APDPI según los diferentes trabajos de investigación. (Adaptado de Bertelli et al). Tronco pancreático-duodeno-yeyunal (TPDY) Tronco de las pancreático-duodenales inferiores (TPDI)

Este tronco arterial surge de la mesentérica superior justo por debajo del istmo pancreático, en la cara posterior o izquierda de la art. mesentérica superior. Ha sido reportado con una frecuencia que ronda los 20-64.7% [8]. Los trabajos más recientes, basados en registros angiográficos, afirman a esta arteria como la variable más factible de encontrar en las disecciones.

Tabla Nº7 Se resume los autores que han descripto la existencia del tronco PDY (columna izq.) y su incidencia (columna der.) reportada en la literatura. (Adaptado de Bertelli et al )

El tronco de las pancreático-duodenales inferiores representa en el 48.4% de las ocasiones una de las ramas terminales de la art. pancreática-duodeno-yeyunal [85]. De manera menos frecuente, esta última arteria no existe y el tronco o bien, ambas art. pancreáticas-duodenales inferiores nacen directamente de la art. mesentérica inferior. Esta última posibilidad se da aproximadamente en el 40% de los casos. Cuando alguna de estas situaciones ocurre, la primera arteria yeyunal se visualiza independiente de la irrigación del duodeno-páncreas [85].

Fig 2. Variaciones in las relaciones topográficas del origen de las arterias pancreaticoduodenales inferiores (adaptado de Murakami et al. [85]). Aspecto anterior. Cuatro tipos (A, B, C y D) y 11 subtipos (a, b y c) fueron clasificados en 125 especimenes examinados. El tipo A (55,6%) tiene a la arteria pancreáticoduodenal inferior (IPD) naciendo (como un tronco común) con la primera arterial yeyunal (UJ). Los subtipos a (48,4%), b (6,4%) y c (0,8%) (a + b + c = A) del tipo A representan diferencias en las relaciones topográficas de estas arterias. El tipo B (24,2%) es un patrón típicamente visto en varios libros clásicos, en el que IPD surge directamente de la arteria mesentérica superior (SMA). Este tipo también está dividido en 3 subclases; a (17,8%), b (4,8%), y c (1,6%) (a + b + c = B). La APDAI (PIPD) y APDPI (AIPD) se originan en la SMA independientemente en el tipo C (3,3%) y sus subtipos a (1,6%), b (0,9%), y c (0,8%) (a + b + c = C). En el tipo D, subtipo a (11,3%), la SMA provee la PIPD, mientras que la AIPD emerge en un tronco común con la primera yeyunal (UJ) de la SMA. En el tipo D, subtipo b (5,6%), la PIPD emerge de la arteria hepática derecha accesoria (RH), rama de la SMA. Este tipo de arteria hepática derecha (RH) fue reportado en el 12,7% de los especimenes estudiados; 44,1% de los pacientes con una RH mostraron el tipo D, subtipo b.

Tabla Nº8. Se resume la nomenclatura y la sinonimia (columna izquierda) usada para identificar la art. pancreático-duodenal inferior (PDI). Al lado de las referencias (columna derecha), la incidencia de la arteria como fue reportada en cada trabajo original. (Adaptado de Bertelli et al.) Arteria pancreática dorsal (PD)

También llamada “arteria pancreática suprema”, y descripta inicialmente por Haller, es la más voluminosa rama emergente de la art. esplénica (1-4mm de calibre) [11]. Esta arteria, constante en la mayoría de los casos (64-100%) [11] se encuentra frecuentemente en forma única, aunque raramente puede hallarse duplicada o triplicada, y hasta incluso cuadriplicada. [11] La misma encuentra su nacimiento en la primera porción de la art. esplénica (porción suprapancreática) siendo generalmente el primer vaso en abandonarla [116]. Es de interés anatomo-quirúrgico saber que este vaso puede adoptar otro patrón de nacimiento; a saber: de la hepática común (12-24%), del tronco celiaco (como una cuarta rama 3-33,3%) y de la mesentérica superior (1.8-25%) siendo estas las variaciones más comunes. [11] En todos los casos, y siguiendo el patrón de origen mas común, el nacimiento de esta arteria se sitúa cerca de la división del tronco celiaco. Es aquí donde la art. pancreática dorsal adopta un trayecto descendente aproximándose al tuber omentale, para luego correr por detrás del istmo pancreático [80]. En este trayecto descendente, la art. pancreática dorsal se dispone a la izquierda de la vena porta [11] (que se forma a nivel del istmo pancreático, a la altura de L2), para luego cruzar por detrás del segmento terminal de la vena esplénica. Es así como luego de un segmento de hasta 1 cm. de longitud, este vaso se divide en

dos ramas terminales, una derecha y una izquierda, adoptando así una forma de T invertida [11, 116]. La rama derecha, también denominada “art. anastomótica pancreática izquierda”, suple la cabeza del páncreas mediante ramas de minúsculo calibre [11]. A su vez, es importante volver a recordar aquí que esta rama usualmente forma la arcada prepancreática ístmica de Kirk al anastomosarse con una rama proveniente en la mayoría de los casos de la pancreática-duodenal anterosuperior (PDAS): la “arteria pancreática de la incisura ístmica”. [11]. En su recorrido hacia la cara anterior de la cabeza pancreática para formar esta arcada, la art. pancreática dorsal corre por detrás de la vena mesentérica superior. [11, 80]

Tabla Nº9. Se resume la incidencia y nomenclatura de la PD reportada en la literatura. . Los diferentes trabajos han sido divididos en: A (segunda columna): estudios anatómicos, R (tercera columna): estudios radiológicos, M (cuarta columna): estudios anatómicos y radiológicos, Re (quinta columna): revisiones y libros de textos. (Adaptado de Bertelli et al) Tabla Nº10 (próxima página) Se resume la incidencia y origen de la PD según los diferentes trabajos de investigación. Los diferentes trabajos han sido divididos en: A (segunda columna): estudios anatómicos, R (tercera columna): estudios radiológicos, M (cuarta columna): estudios anatómicos y radiológicos. (Adaptado de Bertelli et al)

Figura 3. Nótese como se indica con la flecha negra la disposición de la art.

supraduodenal de Wilkie. (Adaptado de Takamuro et al).

Arteria pancreática transversa (PT)

Por otra parte, la rama terminal izquierda de la pancreática dorsal se dirige a lo largo del borde inferior del páncreas hacia la cola del mismo [116]. Esta disposición justifica su nombre de art. pancreática transversa, el cual se utiliza actualmente en la literatura anglosajona. Esta arteria se anastomosa generalmente con ramas que envía la art. esplénica (alrededor del 50% de los casos) a nivel de la cola pancreática [11, 80], asegurando un buen flujo sanguíneo en ese sitio. Arteria del proceso uncinado (APU)

Otra rama constante de interés de la art. pancreática dorsal es la del proceso uncinado de Winslow, reportada en el 60% de los casos [11], esta rama cruza a la vena mesentérica por detrás y discurre por el margen izquierdo del páncreas menor [11], pudiéndose anastomosar con la art. pancreática-duodenal anterosuperior [11]. Arteria pancreática magna (PM)

Esta arteria, de mucho menor calibre que la pancreática dorsal [11], se origina en el tercio medio de la art. esplénica, y se ubica adosada a la cara posterior del cuerpo del páncreas [11]. De trayecto corto, envía ramos en peine que se distribuyen en el cuerpo del páncreas [11, 80, 116]. Puede llegar a anastomosarse raramente con la pancreática dorsal (20%), y con la pancreática transversa a nivel de la cola del páncreas. [11] Primera porción duodenal: vascularización

Arteria supraduodenal de Wilkie

Se encuentra presente en el 93.3% de los casos [13] Su origen, en la mayoría de los casos corresponde a la art. gastroduodenal, pero se la encuentra nacer de otras arterias con cierta frecuencia, entre ellas: art. pancreática-duodenal posterosuperior, hepática común, hepática propia, hepática derecha y pilórica [80]. Esta arteria (o grupo de arterias) se sitúa dentro de los 2/3 distales de la porción ascendente del duodeno (D1) [80]. Se encarga de la irrigación de dicha porción por su aspecto superior. La art. supraduodenal descripta por Wilkie en 1911, ganó gran popularidad en épocas pasadas, debido a la creencia de que se trataba de la única arteria encargada de la irrigación terminal de D1. Esta observación llega a su culmen cuando Mayo describe “la zona anémica” o “punto crítico”: la resección de la art. supraduodenal era propuesta como causa de dehiscencias o isquemias postoperatorias de la primera porción duodenal [13]. Recientemente, se ha demostrado no solo que no es la única arteria sino que además todas ellas se hayan, en el 46.6% de las veces anastomosadas de manera intra y extra-parietal [13].

Tabla Nº11. Se resumen diferentes trabajos donde se estudia incidencia y orígenes más frecuentes de la arteria supraduodenal. GD=arteria gastroduodenal. HD: arteria hepática derecha. HI= hepática izquierda. AC= arteria cística. AP= arteria pilórica. PPC= plexo pericoledociano. HC= arteria hepática común. APDPS= arteria pancreático-duodenal postero-superior. N.d= no determinado. Arteria retroduodenal

También descripta por Wilkie [133], habitualmente es rama de la art. gastroduodenal, se encuentra sustituida por un grupo de pequeños vasos retroduodenales que irrigan el aspecto posterior de D1 y, en algunas ocasiones, también D2 [80].

Tabla Nº12. Se resumen diferentes trabajos donde se estudia incidencia, orígenes y distribución más frecuentes de la arteria retroduodenal. GD= arteria gastroduodenal. GE= arteria gastroepiploica derecha. N.d= no determinado. Arteria infrapilórica

La/s arteria/s infrapilórica/s suplen la superficie inferior y anterior): generalmente son tributarias de la art. gastroepiploica derecha [85].

Tabla Nº13. Se resumen diferentes trabajos donde se estudia incidencia, orígenes, nomenclatura y distribución más frecuentes de la arteria infrapilórica. GD= arteria gastroduodenal. GEd= arteria gastroepiploica derecha. APDAS= arteria pancreático-duodenal antero-superior. N.d= no determinado.

Primera porción duodenal: clasificaciones

Quizás la porción más compleja y controvertida, en relación al tema que nos aqueja, corresponda a la primera porción duodenal. Como ya adelantamos, en tiempos pasados reinaba el concepto de su irrigación terminal por una única arteria y, era “bien conocida” entre los cirujanos, la escasez de anastomosis entre las diferentes ramas con la arteria en cuestión: la art. supraduodenal de Wilkie. Con el correr del tiempo y la llegada de nuevas investigaciones, la premisa comenzó a resultar dudosa. El desmoronamiento del concepto de irrigación terminal del bulbo duodenal llega a su “aparente” fin en la última parte del siglo XX. Sigue siendo discutida la nomenclatura que se utiliza en los diferentes trabajos, al respecto podemos diferenciar; la descripción clásica y una nueva descripción que nos resulta más didáctica y acertada descripta por Hentati et al [52]. Dentro de la descripción clásica se enumeran tres pedículos arteriales: superior, inferior y posterior. A favor de esta nomenclatura se conocen los recientes trabajos de Takamuro et al [85]. Este autor confirma que la primera y parte de la segunda porción del duodeno están irrigadas por dicho número de sistemas arteriales:

• Pedículo inferior: arteria/s infrapilórica/s (suplen la superficie inferior y anterior): generalmente tributarias de la art. gastroepiploica derecha.

• Pedículo superior: arteria/s supraduodenal/es (suplen el aspecto

superior): generalmente tributarias de la art. gastroduodenal, de las arterias hepáticas o de la art. pilórica (gástrica derecha)1

.

• Pedículo posterior: arteria/s retroduodenal/es generalmente tributarias de la art. gastroduodenal, incluyendo ramas de la art. pancreática-duodenal posterosuperior (suplen la superficie posterior).

1 No existe consenso al respecto. En un principio Wilkie [133] describe la art. supraduodenal como rama de la arteria hepática o de algunas de sus principales ramas. Esta rama principal (art. supraduodenal de Wilkie) se dirige a la porción móvil de D1 acompañada por cierto número de ramitas inconstantes originadas en la art. pilórica o de la hepática común. Rio Branco [102], por otra parte, considera a las ramitas provenientes de la art. pilórica como las constantes y aquellas originadas en el art. hepática común como excepcionales (entre ellas la art. supraduodenal de Wilkie). Villemin [127], describe el pedículo superior como un conjunto de ramas de calibre y número variable que se originan indiferentemente de las arterias: hepática común, pilórica y cística. Bianchi y Albanese [13], encuentran constante a una art. originada, principalmente, de la art. gastroduodenal que designan como la art. de Wilkie. Wind [135], evoca la noción de multiplicidad de la art. supraduodenal. El trabajo más reciente corresponde a Hentati [52], quien demuestra que la arteria supraduodenal existe en todos sus casos analizados y se divide en tres ramas principales. El hecho de relevancia es que estos tres ramos pueden originarse separados, lo que explicaría la multiplicidad de la arteria. Además se pueden agregar al pedículo superior otros ramos que especialmente se originan de la APDPS o, menos frecuentemente de la art. pilórica.

La nueva descripción reduce el número de pedículos a dos, ya que el pedículo posterior (de la división clásica) es fragmentado en dos partes. Esta determinación surge del hecho de que, en la mayoría de los casos, realmente no hay un límite verdadero entre las ramas de la cara anterior y posterior. Hentati et al, de esta manera, considera inapropiado el término pedículo para la colección de ramas que suplen el aspecto posterior del bulbo. Así se distinguen el pedículo superior o supra-duodenal y el pedículo inferior o infra-duodenal. Con el propósito de tener en cuenta el carácter transicional del bulbo duodenal, se subdividieron ambos pedículos en dos corrientes: una derecha (en relación de continuidad con los vasos de la porción fija de D1) y una izquierda (que prolonga los círculos arteriales gástricos hasta el bulbo duodenal).

Figura 5. Aspecto general de irrigación de D1 por su cara anterior (nueva concepción).

Esta descripción divide a D1 en dos partes: izq y der. (en concepto del cruce de los vasos

gastroduodenales). Dicha división coincide con las porciones móvil y fija, respectivamente, de D1. Además se subdividió a cada parte en dos cuadrantes: superior e inferior, en relación a la

ubicación de los pedículos de D1. ASD. art. supraduodenal AIP. art infrapilórica (Adaptado

de Hentati et al).

Figura 4. Aspecto general de irrigación de D1 por su cara posterior (concepción clásica), 1. art. hepática común 2. art. gastroduodenal 3. art. hepática propia 4. art. pilórica o gástrica

derecha 5. APDPS 6. art. gastroepiploica derecha 7. APDAS. ASD. art. supraduodenal

(pedículo superior) AIP. art infrapilórica (pedículo inferior) a y b. pedículos posteriores.

c. área pobremente vascularizada (Adaptado de Hentati et al).

1. Pedículo supra-duodenal - Corriente izquierda (cuadrante A): esta representada por solo una arteria originada de la art. pilórica (art. gástrica derecha). Esta arteria, que corresponde a la supraduodenal de Wilkie, se divide en todos los casos en 3 ramas terminales:

o Rama para el círculo arterial de la curvatura gástrica menor. o Rama pilórica, se introduce perforando dicha porción gástrica. o Rama duodenal, irriga la mitad superior del bulbo duodenal,

llegando a él por vía posterior de su borde superior.

- Corriente derecha (cuadrante B): formada por 1-3 arterias originadas, en la mayoría de las ocasiones, de la art. pancreática-duodenal posterosuperior. Suplen la irrigación de la mitad superior de la porción fija de D1 y, en especial su cara posterior. Las arterias de esta corriente también arriban el bulbo duodenal por su aspecto posterior.

2. Pedículo infra-duodenal

- Corriente izquierda (cuadrante C): constituída por una sola arteria procedente de la art. gastroepiploica derecha. Esta arteria, infrapilórica, presenta gran cantidad de ramitos que llegan al antro, píloro y la mitad inferior del bulbo duodenal. Nuevamente los ramos duodenales flanquean al órgano por su aspecto posterior. Los ramos pilóricos suelen ser más numerosos y más largos que aquellos originados en el cuadrante A. - Corriente derecha (cuadrante D): formada por 1 ó 2 ramas originadas de la art. pancreática-duodenal anterosuperior. De forma similar a las otras corrientes llegan al bulbo duodenal por su aspecto posterior.

No debemos olvidar en esta nueva clasificación la arteria retroduodenal, reemplazada en la mayoría de los casos, como bien señala Bertelli, por un gran número de ramitas. Procedentes de la art. gastroduodenal, si bien no constituyen un real pedículo, colaboran con la irrigación de la cara posterior del bulbo duodenal junto con las arterias tributarias de los cuadrantes B y D.

Esta nueva descripción entraña conceptos anátomo-quirúrgicos significativos. Podríamos capitular lo anterior en una serie de puntos primordiales:

1. De forma contraria a la información dada en los textos clásicos, Hentati et al. encontró que todos los pedículos arteriales que alcanzan el bulbo duodenal lo hacen por su aspecto posterior para, más tarde, diseminarse a lo largo de su cara anterior.

o Este hecho explica porque las úlceras de cara posterior suelen sangrar, inclusive, sin la erosión de las grandes arterias localizadas retroduodenalmente, recordemos: art. gastroduodenal y art. PDPS.

o Los procedimientos que se realicen en la cara posterior del bulbo: disecciones quirúrgicas después de una gastrectomía, sutura del muñón duodenal o en la confección de una gastroenteroanastomosis (Billroth I o Pean-Billroth) son, por tanto, procesos peligrosos que pueden traer como consecuencia no solo la isquemia de la cara posterior del duodeno sino también la de su aspecto anterior.

2. Debemos tener en cuenta que las corrientes izquierdas aseguran la

vascularización de los 2/3 proximales del bulbo duodenal (pedículos supra e infraduodenales) y la mayor parte de píloro (pedículo infraduodenal). Debido a este hecho, en las gastrectomías con criterios oncológicos la interrupción de las corrientes izquierdas debe acompañarse de la resección completa del bulbo duodenal.

3. Los sistemas derechos e izquierdos son independientes. Mediante

estudios angiográficos se pudo comprobar, mayoritariamente, la independencia del sistema izquierdo (cuadrantes A y C) con respecto al derecho (cuadrantes B y D). Por otra parte se han confirmado anastomosis extra e intraparietales entre los cuadrantes superiores e inferiores en ambas partes: izquierda y derecha. Teniendo en cuenta estos datos, teóricamente, sería posible en casos de gastrectomías, realizar solamente la resección de la porción móvil correspondiente a los 2/3 irrigados por las corrientes izquierdas. Si bien no contamos con estadísticas quirúrgicas, no se deberían esperar problemas isquémicos ni fístulas postoperatorias del 1/3 distal restante.

Tabla Nº14. Se resume los datos de los diferentes cuadrantes (IE: infero-externo, II: infero-interno, SE: supero-externo y SI: supero-interno). Cifras obtenidas por el autor que sugiere la descripción por cuadrantes (sobre 10 casos) [52].

- Segunda parte - Análisis de la muestra original

En base a los 15 preparados de duodeno-páncreas disecados, se obtuvo la incidencia y origen de las principales arterias citadas en la primera parte del trabajo. Los datos obtenidos de la casuística analizada han sido plasmados en los siguientes cuadros Incidencia y origen del patrón vascular: duodeno-pancreático.

Tabla Nº15. Se resume la incidencia y origen de cada arteria del patrón vascular en base a las disecciones anatómicas realizadas sobre la muestra original (15 casos).

Orígenes de la APDAI Orígenes de la APU

Orígenes de APDPS Orígenes de PD Orígenes de PM

Orígenes de las arterias consideradas segun disecciones anatómicas

PDY

ES

MS

APDPS

ES

GD

ES

PDY

GD

APDAS

PD

PD

APDAI

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

Orígenes de APDAI

Orígenes de APDAS

Orígenes de APDPI

Orígenes de APDPS

Orígenes de APU

Orígenes de AK (Der)

Orígenes de AK (Izq)

Orígenes de la PD

Orígenes de la PM

Orígenes de la PT

Orígenes de RI de ArcPD media

Orígenes de RS de Arcada PD media

Orígenes de PDY

MS TPDI

MS TPD

MS PD

H

MS

P

G

Orígenes de la porción derecha

de AK

Orígenes de APDPI Orígenes de PT

Incidencia y origen del patrón vascular: primera porción duodenal (cuadrantes funcionales)

Tabla Nº16. Se resume los datos de los diferentes cuadrantes (IE: infero-externo, II: infero-interno, SE: supero-externo y SI: supero-interno). En la columna izq. cifras obtenidas por el autor que sugiere la descripción por cuadrantes (sobre 10 casos); en la columna der., nuestras cifras (sobre 15 casos).

Orígenes de los pedículos según disecciones anatómicas de los cuadrantes

GD HP

APDAS

GE

APDPS

APDAS

APDPS

GD

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

Orígen del pedículo: cuadranteSI

Origen del pedículo: cuadranteSE

Origen del pedículo: cuadranteII

Origen del pedículo: cuadranteIE

Discusión Nos parece propicio para empezar esta discusión enumerar algunas dificultades que se presentaron a la largo del trabajo. La primera de ellas, surgió con la extensa y variada nomenclatura en relación a cada arteria del esquema patrón. De dicho problema dan testimonio nuestras tablas. En muchos trabajos figuran arterias que actualmente no acepta el Comité Internacional de Nomenclatura Anatómica e, inclusive, se reportan sus porcentajes (este es el caso, por ejemplo, de la arteria pancreático-duodenal superior). Sumado a esta falta de consenso entre los diferentes investigadores, la disparidad de criterio para asignar colaterales y terminales de cada arteria embebe al lector en un lago de confusión. Irónicamente, el padre de la circulación duodeno-pancreática, Albrecht Von Haller, resaltaba este peculiar hecho hace nada menos que 250 años con la siguiente frase:

“In non maximo viscere numerosissimi sunt trunci arteriosi, ut fere taedio narranti sint, et magis etiam legenti”. [50] “No hay víscera alguna con mayor contribución de troncos arteriosos, de manera tal que se torna muy dificultoso para quien la describe, y mucho más para quien la lee”.

Otra fuente de pasibles errores es el hecho de que no todas las cifras fueron obtenidas a través de un mismo tipo de procedimiento. Así, figuran en la literatura, estadísticas de las arterias en base a disecciones anatómicas, procedimientos radiológicos (angiografías abdominales), la sumatoria de los precedentes y revisiones bibliográficas. Los trabajos angiográficos pueden traer implícitos: la interposición de planos, la llegada incompleta del contraste radiológico, la presencia de patología que altere la anatomía normal pancreática [9]. Todos estos factores hacen difícil, a veces, la correcta identificación de las arterias. Por otra parte, los trabajos en base a disecciones anatómicas, que deberían ser los más fidedignos, no lo son en ciertas oportunidades. La difícil disección de las arterias inmersas en un parénquima que no siempre se conserva intacto y, los artefactos que los medios de fijación generan en los planos fasciales hacen ardua la tarea del disector. Para terminar, haremos a continuación un breve racconto de los puntos más controvertidos de cada arteria pancreática, comparando ambas fuentes de datos: APDAI En los trabajos obtenidos de la bibliografía consultada, la incidencia de APDAI con origen en el tronco PDY varía desde solo el 17%, hasta el 30% [32, 37, 64, 74, 94]. Nuestras disecciones arrojaron una cifra mucho más superior (80%). La literatura remarca como origen más frecuente a tener en cuenta, (alrededor del 65%), al tronco pancreático-duodenal inferior [22, 34, 37, 58, 67, 73, 80, 88, 95, 101, 102, 109, 111, 116, 118, 123, 127, 137]. En todos los casos donde se halló el TPDY, la APDAI se presentaba como una de sus ramas terminales.

TPDY La incidencia promedio del TPDY es de alrededor de 50% en las citas bibliográficas [6, 22, 32, 37, 66, 88, 121, 137] .Nuestro registro aporta un cifra del 80%, de forma similar al trabajo de Murakami et al, quien lo reporta como el patrón más frecuente de origen de las art. pancreático-duodenales inferiores (55,6%). TPDI En los trabajos bibliográficos consultados, el TPDI reporta una incidencia de aproximadamente 70% [6, 16, 22, 58, 67, 80, 88, 94, 111, 121, 137] a diferencia de nuestras cifras que solo alcanzan un 13.33%. Este porcentaje ampliamente superior del TPDI en la literatura justifica la alta incidencia del hallazgo de la APDAI y la APDPI como ramas de este tronco en las citas bibliográficas. De forma similar, la bibliografía reporta cifras similares de origen de la APDAI en la art. Mesentérica superior (aproximadamente 8%) [22, 37, 38, 58, 74, 88, 94, 101, 118, 121, 137]. APDAS Se destaca como la arteria con menor variabilidad tanto en la literatura como en nuestras disecciones en relación a su origen, naciendo en el 100% de los casos de la art. gastroduodenal. APDPS La incidencia y origen de este vaso en nuestras disecciones es casi especular en relación a la reportada en la literatura [80] rondando el 90% de sus nacimientos en la arteria GD. En el 10% de los casos, Michels recalca que la APDPS tiene origen en arterias regionales, entre ellas la arteria HD o PD. Nuestras estadísticas reportan una incidencia de origen en la art. HD del 6,67%. Arcada ístmica prepancreática de Kirk Las citas reportan una incidencia de alrededor del 85% [23, 34, 93, 97, 102, 109, 121, 137]. Nuestras disecciones anatómicas arrojan un porcentaje menor (66.67%). Salvo excepciones, los orígenes de ambas porciones son los reportados en la bibliografía con mayor frecuencia. Debemos resaltar el error de algunos trabajos en tomar a la arteria de origen más frecuente de la porción derecha a la GD. De acuerdo a nuestras disecciones y, en concordancia con muchos de los trabajos consultados, la arteria se origina por debajo del origen de la GED. Es menester la realización de trabajos posteriores en relación al calibre de dicha arcada en pos de la gran variabilidad encontrada. PD La incidencia de esta arteria reportada en la bibliografía es variable (60-100%) [1, 17, 19, 25, 31, 32, 37, 38, 56, 58, 88, 95, 118, 119, 121, 124 137]. Nuestras cifras arrojan una incidencia del 86,67%. Con respecto a su origen, nuestra estadística halló a la arteria esplénica de manera más constante, en contraste con la bibliografía la cual arroja resultados de mayor variabilidad. Vale la pena resaltar que en el 15,20% de los casos, el cuerpo y cola del páncreas se

encontraban irrigadas enteramente por el sistema de la mesentérica superior, de manera muy similar a lo expuesto en la revisión. APU A diferencia de la literatura, que la reporta en más del 60% de los casos [11], en nuestras disecciones fue hallada en solo el 26,67% y su nacimiento en la mitad de los casos representa la rama media de la trifurcación de la PD. PT / PM En relación a la PT y la PM no se halló información fidedigna acerca de sus incidencias generales y frecuencias de origen. Nuestra estadística arroja una incidencia de 73,33% para la PT, representando en el 90,91% la rama izquierda de la PD. La incidencia de la PM, de acuerdo a nuestras disecciones, es del 70,33%, siendo la esplénica su origen más frecuente. Arcada PD Media Llamativamente, a diferencia de la literatura universal (70-97%) [22, 25, 37, 121], la arcada PD media solamente fue hallada en un 6,67% de los casos en nuestras disecciones. Diferencia que nos parece muy relevante. Dicha estadística se debería avalar con trabajos anatómicos posteriores. Primera porción duodenal Con respecto a la irrigación de este sector, el número de disecciones de nuestro trabajo supera al único trabajo reportado con la clasificación por cuadrantes funcionales. De esta manera pudimos aportar una estadística más fehaciente de la incidencia de los vasos nutricios de este segmento del intestino delgado. Así, se pudo confirmar con 15 casos nuevos la información suministrada por Hentati et al [52].

Conclusión En base a nuestras disecciones, pudimos confirmar un 76,92% de correlación con el esquema patrón de la irrigación pancreática: 3 de las 13 arterias que en la revisión bibliográfica realizada figuran con cifras de incidencia superiores al 50%, deberían ser suprimidas: la APU y los dos ramos que constituyen la arcada PD media. Otro aporte interesante es la incidencia del TPDY, que, en nuestros preparados, supera ampliamente al nacimiento del TPDI como rama directa de la MS. Este último hecho, que se da por sentado en la mayoría de la bibliografía clásica y contemporánea, debería ser, según nuestro criterio, modificado. Con respecto a la irrigación duodenal, nuestras disecciones arrojaron resultados similares en 3 de los 4 cuadrantes funcionales a las investigaciones de Hentati et al [52]. La excepción fue el cuadrante SI, en el que dicho autor asigna a la art. pilórica como su pedículo. Es menester continuar con las disecciones para arribar a un número más representativo de casos, de manera de extrapolar nuestros resultados a la población general. A continuación se plasman los resultados obtenidos en un nuevo esquema patrón de la irrigación duodeno-pancreática.

Fig 6.

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