Dubraska
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UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO ANZOATEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD “ESTUDIO COMPARATIVO DE CIRUGIA DE PTERIGIÓN CON LAS TÉCNICAS DE INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA VS. CIERRE SIMPLE EN EL HOSPITAL “DR. LUIS RAZETTI” BARCELONA – ANZOÁTEGUI. JUNIO – AGOSTO 2010.” Asesores: Presentado por: Profa. María Teresa Romero Prof. Radamés Quijada Br. Campos, Mariela C.I 15.515.263 Br. Meléndez, Georgina CI:
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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO ANZOATEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
“ESTUDIO COMPARATIVO DE CIRUGIA DE PTERIGIÓN CON LAS
TÉCNICAS DE INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA VS. CIERRE
SIMPLE EN EL HOSPITAL “DR. LUIS RAZETTI” BARCELONA –
ANZOÁTEGUI. JUNIO – AGOSTO 2010.”
Asesores: Presentado por:
Profa. María Teresa Romero
Prof. Radamés Quijada
Trabajo de Grado como requisito parcial para optar al título de Médico Cirujano
Barcelona, Enero del 2011
Br. Campos, Mariela C.I 15.515.263
Br. Meléndez, Georgina CI: 16.253.348.
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO ANZOATEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
“ESTUDIO COMPARATIVO DE CIRUGIA DE PTERIGIÓN CON LAS
TÉCNICAS DE INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA VS. CIERRE
SIMPLE EN EL HOSPITAL “DR. LUIS RAZETTI” BARCELONA –
ANZOÁTEGUI. JUNIO – AGOSTO 2010.”
________________________
Prof. Radamés Quijada
Asesor Académico
Barcelona, Enero del 2011
_________________________
Profa. María Teresa Romero
Asesor Académico
RESOLUCIÓN
De acuerdo al artículo 44 del reglamento de trabajos de grado:
“Los Trabajos de grado son de exclusiva propiedad de la
Universidad y solo podrán ser utilizado por otros fines con el
consentimiento del núcleo respectivo, quien lo participa al consejo
Universitario”
i
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios, que nunca me ha abandonado, permitió que iniciara y
terminara este camino, por más duro que fuera por momentos.
A mi Madre, Mirna Carrasquel, por ser tan especial. No me alcanzaría la
vida para agradecerte lo excelente madre que eres. Gracias por todo.
A mi Padre, Jesús Campos, gracias por tu apoyo en todo momento.
A Mis Hermanas Marianela, Marisela, Mariangela y Mariana, gracias por
todo el apoyo prestado, se les quiere un montón. Que Dios llene de bendiciones a
nuestra familia.
A mi Tía Daysi y a mis primas Daysita, Marines y Karen, quienes me
prestaron mucho apoyo en todo momento, su ayuda y colaboración ha sido
invaluable. Gracias por todo y espero ser de tanta ayuda para ustedes en el futuro.
A mi Abuela, quien es ejemplo para todos, gracias por su ayuda
incondicional, que Dios la llene de mucha salud y bendiciones.
A toda mi familia, por impulsarme y prestar su apoyo y colaboración. Muchas
gracias.
A mi compañera de tesis y gran amiga, Dubraska, amiga querida, tu amistad
ha sido una bendición, espero que perdure por siempre. Le pido a Dios porque este
sea el comienzo de un camino de éxitos y bendiciones. Perdona los malos ratos.
A mis amigas de carrera, Moira, Mariangel, Mayki, Ivonne, Leslymar y
Auribet; le agradezco a Dios por permitirme conocerlas y compartir con ustedes este
camino, lo hicieron más agradable. Pasamos buenos y malos ratos, algunas amistades
ii
se mantienen fuertes, otras no tanto; pero fueron mis amigas en momentos
importantes y les agradezco que estuvieran allí.
A mis amigas Naylet, Leodalys y Carolina, que son como mis hermanas; Dios me ha bendecido grandemente por contar con su amistad y apoyo en todo momento. Muchas gracias por todo.
A mi amigo y compañero Pedro Espinoza, a pesar de lo nueva de nuestra amistad, me has hecho este inicio muy fácil. Muchas gracias.
A nuestros asesores, Dr. Radames Quijada y Dra. María Teresa Romero, gracias por su tiempo y por compartir sus conocimientos.
Al personal del Departamento de Historias Médicas del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti.
A los Residentes de Postgrado de Oftalmología, en especial a la Dra. Rosa y a la Dra. Ana. Muchas Gracias.
A todos nuestros profesores, quienes nos formaron como médicos.
A todos los que pusieron su granito de arena para culminar este ciclo tan importante.
Mariela Campos
iii
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, quiero agradecerle a Dios, mi fuente de sabiduría, amor y
conocimiento. Debido a la promesa que le hice desde niña, tome la mejor decisión de
mi vida, ayudando a los demás con toda vocación y amor hacia el prójimo.
Quiero agradecerles a mis Padres, quien sin ellos nada hubiera sido posible,
quienes han estado en las buenas y en las malas, gracias por sus enseñanzas soy la
persona que soy hoy en día. No alcanzara la vida entera, para agradecerle tanto amor
y dedicación.
A mi hermana Anita, porque siempre me han ayudado, toda mi vida con quien
he llorado, reído, vivido y compartido toda mi vida.
Muchas gracias a toda mi familia por tanto apoyo, dedicación, por luchar
conmigo en las buenas y en las malas.
Con particular cariño a: Moira Navarro, Mariela Campos, Maiky Lares,
Mariangel Meneses, Dennis Bastardo, Ivon Varela y Juzmely Medina, por tanto
amor, con quien he compartido, reido, llorado y disfrutado mucho y aun deseo
hacerlo toda mi vida.
A todos mis compañeros de clases, con lo que he compartido todos estos años
de carrera, nunca los olvidare.
A todos los profesores de la Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui, por
mi formación académica; a nuestros tutores, Dr. Radames Quijadas y Dra. María
Teresa Romero, por habernos asesorado en nuestro trabajo. Muchísimas gracias al
Hospital Razetti.
Georgina D Meléndez iv
DEDICATORIA
En primer lugar a Dios, por permitirme tomar la mejor decisión, al escoger
este camino, y estar conmigo en todo momento.
A mis Padres, Mirna Carrasquel y Jesús Campos, por ser mi fuente de
motivación y apoyo. Todo esto es gracias a ustedes, y a ustedes va dedicado.
A mis hermanas: Marianela, Marisela, Mariangela y Mariana,
gracias por todo.
A mi sobrinita Isabella, quien es la alegría de la casa, que Dios te llene de
bendiciones, pequeñita.
A mi Abuela, Josefina Carrasquel; Dios la bendiga siempre.
A mi familia y amigos, quienes siempre estuvieron apoyándome.
A todos los que creyeron en mí, y aportaron su apoyo, comprensión y ánimo,
en este largo camino, que con la bendición de Dios, ya está por culminar.
Mariela Campos
v
DEDICATORIA
A mi Señor Jesucristo, que nunca me han abandonado y me han llenado de su infinito amor toda la vida.
A mi Padre, Dubla Meléndez, por estar presente en todo momento, por
apoyarme siempre. Eres lo más grande que tengo en mi vida. Te amo.
A mi madre, María de Meléndez; tú has sido mi fuente de inspiración desde
niña me has enseñado que lo más importante es nuestra familia, que hay batallas que
ganar, que siempre creyeras en mi y en mi familia, que solo dios sabe donde y cuando
la vida nos dirá lo has hecho bien. Te amo.
A mi hermana, Anadeska Meléndez, mi amiga incondicional, te amo con todo
mi corazón, no imagino mi vida sin ti. Gracias por estar siempre conmigo y ayudarme
en todo.
A mi prima, Bernardeth Briceño, (QEPD), se que estas en el cielo, nunca
olvidare todas tus enseñanzas y el orgullo que tenias cuando inicie la carrera de
Medicina, siempre estarás en mi corazón.
A mis chiquitas de la casa: Anny y Mariíta, por quererme mucho, que Dios
me las bendiga siempre.
A mis tíos, Orlando e Isbelia, por su cariño, apoyo, comprensión por estar
presente en mi vida… Gracias.
A mis mejores amigas de esta carrera: Moirita, Mariela, Maiky, Ivoncita,
Mariangel, Juzmely, Dennis, Dayismar, Auribet; por su amistad incondicional y por
todos esos momentos de alegrías y tristezas siempre estuvimos juntas apoyándonos y
vi
dándonos animo. Gracias de todo corazón sin ustedes hubiera sido imposible. Le pido
a Dios que nuestra amistad perdure toda mi vida. Éxitos colegas.
A mi mejor amiga, Yesmary, por todo su cariño, compresión, siempre juntas
en las buenas y en las malas. Gracias.
A mis tutores de tesis: Dr. Radames Quijada y Dra. María Teresa Romero,
por sus orientaciones y ayudarnos a llegar a la meta. Mil Gracias…
A todos mis maestros, profesores y doctores responsables de mi formación
académica, los llevare siempre en mi corazón, seguiré luchando para honrarlo con mi
trabajo, dedicación y empeño.
A todo el Hospital Dr. Luis Razetti, a mis compañeros de clases que de una y
otra manera siempre me apoyaron. Mil Gracias.
Georgina Meléndez
vii
UNIVERSIDAD DE ORIENTENUCLEO ANZOATEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESTUDIO COMPARATIVO DE CIRUGIA DE PTERIGIÓN CON LAS TÉCNICAS DE INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA VS. CIERRE SIMPLE EN EL HOSPITAL “DR. LUIS RAZETTI” BARCELONA – ANZOÁTEGUI. JUNIO – AGOSTO 2010. Asesores: Prof. Quijada, Radames.
Prof. Romero, María. Fecha: Noviembre 2010.
RESUMEN
El pterigión es una proliferación fibrovascular que avanza desde la periferia hacia la córnea, provocando alteraciones en la visión; su tratamiento es netamente quirúrgico. El presente estudio tuvo como propósito, evaluar de forma comparativa, el resultado quirúrgico de la cirugía de pterigión, entre las dos técnicas más usadas en el Hospital Dr. Luis Razetti, como son el cierre simple y el injerto de membrana amniótica. Para esto, se realizó un estudio prospectivo y comparativo, tomando como muestra los pacientes que fueron intervenidos durante junio, julio y agosto de 2010; con un total de 108 pacientes, se realizó seguimiento postoperatorio durante 12 semanas, que incluye, como indica la literatura, el periodo donde se presentan la mayoría de las complicaciones y recidivas. Nuestro estudio reveló que ambas técnicas son eficaces en el tratamiento del pterigión, pero la técnica del cierre simple es la que proporciona un menor número de efectos secundarios y garantiza un periodo de recuperación más corto; igualmente, se reportaron 3 casos de recidivas, correspondiendo 2 casos tratados con la técnica de membrana amniótica, que representa el 1,85%; y 1 caso tratado con cierre simple, que representa 0,54%. La muestra fue conformada en su mayoría por pacientes del sexo femenino, abarcando 72,3%; El grupo etario de la muestra más afectado por esta patología fue el correspondiente a 40 – 49 años. Así mismo, la presentación del pterigión en la muestra estudiada correspondió, en su mayoría, a la localización nasal, clasificado como grado II, en el ojo derecho. La técnica más usada fue la de membrana amniótica.
Palabras Clave: Pterigión. Cirugía de pterigión, Membrana amniótica, Cierre simple.
Autores: Br. Campos, Mariela. Br. Meléndez, Georgina.
viii
ÍNDICE GENERAL
Contenido Página
Resolución
Agradecimientos
Dedicatorias
Resumen
Índice general
Índice de cuadros
CAPITULO I
1.1 Introducción………………………………………………………………..
i
ii
v
viii
ix
xi
1.2 Planteamiento del problema............................................................................
1.3 Justificación....................................................................................................
1.4 Objetivos........................................................................................................
1.4.1 Objetivo General..................................................................................
1.4.2 Objetivos Específicos..........................................................................
CAPITULO II. MARCO TEORICO
2.1 Marco Teórico………………………………………………………………..
2.2 Epidemiología…………………………………………………………………
12
13
16
18
18
18
19
19
2.3 Etiología ……………………………………………………………………
2.4 Fisiopatología…………………………………………………………………
2.5 Clasificación de Pterigión……………………………………………………..
CAPITULO III. METODOLOGÍA
3.1 Tipo de Investigación................................................................................. 30
3.2 Diseño de la Investigación.......................................................................... 30
3.3 Unidad De Estudio……............................................................................. 31
3.4 Recolección de Datos…………………………………............................. 32
3.5 Procesamiento de los Datos........................................................................ 35
3.6 Presentación de los Resultados................................................................... 36
CAPITULO IV. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
4.1 Resultados…………………………………………………………………. 36
4.2 Discusión de los Resultados………………………………………………. 48
CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones………………………………………………………………….. 50
5.2 Recomendaciones……………………………………………………………… 51
Referencias bibliográficas. Glosario y anexos……………………………………. 52
19
20
23
30
x
CUADRO 1. Frecuencia, relación y representación gráfica de las características epidemiológicas de los pacientes con pterigión del servicio de oftalmología del HULR………………………………………………………………………...………
CUADRO 2. Relación de grupo etario de los pacientes con pterigión………………………………………...…………………………….…...……
CUADRO 3. Frecuencia ocular en la aparición de pterigión en los pacientes estudiados………………………………………………………………………………
CUADRO 4. Frecuencia en la ubicación de casos de pterigión en los pacientes estudiados………………………………………………………………………………
CUADRO 5. Grado de complejidad de los pterigión en los pacientes estudiados…….
CUADRO 6. Relación entre el número de casos y la técnica quirúrgica de erradicación de pterigión…………………………………………………….……….
CUADRO 7. Ocurrencia de manifestaciones clínicas de los pacientes post-tratamiento quirúrgico bajo la técnica de membrana amniótica…………………...…
CUADRO 8. Ocurrencia de manifestaciones clínicas de los pacientes post-tratamiento quirúrgico bajo la técnica de cierre simple……………………………….
CUADRO 9. Complicaciones y ocurrencia de pterigión recidivante de los pacientes post-tratamiento quirúrgico tratados la técnica de cierre Simple y/o membrana amniótica………………………………………………………………………………
CUADRO 10. Distribución según Sexo de Pacientes Estudiados Tratados con Cirugía
de Pterigión relacionados con la Frecuencia de Recidiva. De significancia para Chi
Cuadrado x2…………………………………………………………………………
CUADRO 11. Distribución de Pacientes Estudiados Tratados con Cirugía de
Pterigión con las Técnicas de Injerto de Membrana Amniótica y Cierre Simple
relacionados con la Frecuencia de Recidiva. De significancia para Chi Cuadrado
x2…………………………………………………………………………….……….
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Cuadro 12. Distribución de Localización del Pterigión en los Pacientes Estudiados
relacionado con la Frecuencia de Recidiva. De significancia para Chi Cuadrado
x2………………………………………………………….............................................
xi
47
48
CAPITULO I
1.1. INTRODUCCIÓN
El término Pterigión deriva del griego «pterigos» traducido como «ala», debido
a su parecido morfológico (Sánchez et al., 2008). Este término es de uso común en la
práctica oftalmológica; también es aplicado a anormalidades en el pulpejo del dedo,
cuello, axila, codo y rodillas, sin guardar absolutamente entre ellos ninguna relación
excepto la forma de ala (Gómez et al, 1999).
El pterigión ocular, por su apariencia antiestética y su naturaleza progresiva, es
una de las más antiguas afecciones oculares descritas. Los estudios iniciales
realizados por el médico hindú Susruta, considerado como el primer cirujano
oftalmólogo, datan de hace mil años a .C., donde describió con precisión el pterigión,
su tratamiento médico y quirúrgico, así como su fácil recidiva (García, 2007)..
Con respecto a la etiología, Hipócrates sugirió que el pterigión podría ser causado
por colirios contaminados con zinc, cobre, hierro, jugos biliares, orina y leche
materna. Celso, Avicena, Galeno y Paolo Aeginnetta también documentaron casos de
12
13
pterigión, sugiriendo varios tratamientos tópicos, además de la cirugía (González,
2008). En el Egipto faraónico, entre las muchas fórmulas existentes para su
tratamiento, estaba la aplicación de pastas de incienso, antimonio, miel, o excremento
de pelícano o de lagarto (García, 2007).
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El pterigión consiste en el crecimiento de tejido conjuntival anormal en forma de
triángulo con base en la conjuntiva bulbar interpalpebral (Moreno, 2004). Se
considera una degeneración primaria y una patología hiperplásica benigna de la
conjuntiva. Aparece como una neoformación fibrovascular que se extiende desde la
conjuntiva para invadir la córnea (Calderon et al., 2004).
Muchos autores plantean que el pterigión puede ser agravado por
microtraumatismos y procesos inflamatorios crónicos. La exposición a la luz y la
reflexión desnaturaliza las proteínas, posiblemente en la membrana de Bowman y en
el estroma superficial. Todo esto provoca alteraciones visuales, no solo por la
invasión de la curvatura corneal, alterando su transparencia en el nivel del área
pupilar, sino también por el astigmatismo irregular que produce, ocasionando además
irritación conjuntival, molestias oculares y deformidad estética para el paciente (Díaz
et al., 2000). Su aspecto es variable, desde translúcido hasta progresivamente carnoso:
esto último constituye un factor de recurrencia tras la cirugía (Barraquer, 2004). Son
signos de actividad: mayor vascularización, congestión, falta de transparencia y
manchas en el epitelio corneal (García, 2006).
Los síntomas que motivan al paciente a acudir a la consulta son principalmente
irritación, resequedad, sensación de cuerpo extraño, epifora, fotofobia, prurito,
restricción de los movimientos oculares, alteraciones de la agudeza visual,
astigmatismo, entre otros; estos se encuentran asociados a periodos intermitentes de
crecimiento; igualmente, la molestia cosmética es una razón de importancia por la
cual el paciente busca ayuda médica (Barraquer, 2004). El principal problema de
esta entidad es que, a pesar de lo largo de la historia de la oftalmología, se han
empleado diferentes técnicas antes mencionadas para su tratamiento la tasa de
ocurrencia todavía sigue elevada. La cirugía del pterigión está sometida a
continuas modificaciones que busca el modo de disminuir la tasa de recidivas
de la misma (Rollón et al., 2009).
El cirujano debe considerar todas las opciones y escoger la más favorable para el
paciente, el pterigión recurrente o secundario al tratamiento quirúrgico, se trata de la
complicación más temida ya que a menudo la proliferación y crecimiento
fibrovascular es más agresivo que el pterigión original. Histológicamente, el pterigión
secundario difiere del pterigión primario en que los cambios degenerativos típicos del
tejido conjuntivo están ausentes. Se sugiere que el trauma quirúrgico después de que
el tratamiento quirúrgico primario causan la proliferación fibrovascular acelerada
(García, 2006).
14
Así mismo, la recurrencias del pterigión se presentan durante el primer año
posterior a la cirugía (Barraquer, 2004). Frecuentemente, durante las primeras 6-8
semanas post- operatorias (Tasman et al, 2009).
Por todo lo expuesto anteriormente, se plantean interrogantes de importancia:
¿Cuál es la epidemiología que se maneja en la localidad entre pacientes con
pterigión?
¿De las técnicas usadas, cual presenta el resultado quirúrgico más eficaz y mayores
beneficios para el paciente?
15
1.2. JUSTIFICACIÓN.
El pterigión es una patología ocular muy frecuente, y conocida desde hace
mucho (Barraquer, 2004). Inicialmente, se recomienda el tratamiento conservador
(uso de lentes de sol, lubricantes oculares, antiinflamatorios y vasoconstrictores);
esto puede tener cierta utilidad en casos leves; sin embargo, la mayoría de los
pacientes terminan necesitando o solicitando cirugía para corregir el problema.
(Tasman et al, 2009). La principal complicación de la enfermedad sigue siendo la
recurrencia. (Stangogiannis-Druya, et al. 2004). El principal problema de esta
entidad es que, a pesar de lo largo de la historia de la oftalmología, se han
empleado diferentes técnicas antes mencionadas para su tratamiento la tasa de
ocurrencia todavía sigue elevada. La cirugía del pterigión está sometida a
continuas modificaciones que busca el modo de disminuir la tasa de recidivas
de la misma (Rollón et al., 2009). Venezuela, por su posición geográfica y por el
estilo de vida de gran cantidad de su población, se considera un país que presenta alta
incidencia de pterigión. Así mismo, como ha sido expuesto anteriormente, la
aparición de pterigión se presenta entre los 20 - 49 años principalmente. Esta
patología se presenta en gran cantidad de población, en edades laborales y
productivas, por lo cual es necesario tratar la lesión adecuadamente y evitando las
recidivas, ya que estas son de crecimiento y proliferación más agresivas; por lo tanto
los síntomas y signos serán más intensos: fotofobia, irritación, resequedad ocular,
prurito; y más importante las alteraciones de la agudeza visual y astigmatismo que
pueden cambiar significativamente la vida del paciente. Igualmente, la apariencia
16
antiestética de la lesión, es lo que motiva a una gran cantidad de pacientes a buscar
soluciones médicas. Así mismo, no se cuenta con material documentado en la zona,
referente al tema, a pesar de la alta frecuencia; limitando el conocimiento científico
y académico de esta patología. En la literatura internacional, se cuenta con gran
cantidad de estudios, sin embargo, un estudio local, le ofrece información al cirujano
sobre el comportamiento postoperatorio en este ambiente, tomando en cuenta que los
factores de riesgo en la zona son abundantes; de tal modo, que se use el tratamiento
más favorable para cada paciente, minimizando las complicaciones y recidivas,
evitando así, disminución de la fuerza laboral, quienes son las más afectados por esta
patología.
Por lo tanto, se considera necesario realizar un estudio de cohorte, prospectivo y
comparativo entre las técnicas quirúrgicas de cirugía de pterigión primario entre
resección con cierre primario y el trasplante de membrana amniótica, ya que son las
técnicas usadas actualmente con mayor frecuencia, por el Servicio de Oftalmología
del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, de Barcelona.
17
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Estudiar de forma comparativa la cirugía de pterigión primario con las técnicas
de injerto de membrana amniótica vs. cierre simple en el Hospital Universitario “Dr.
Luis Razetti”. Barcelona – Edo. Anzoátegui. Junio-Agosto 2010.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar las características epidemiológicas y clínicas en la muestra
seleccionada.
2. Comparar la eficacia del resultado quirúrgico de la cirugía de pterigión con
las técnicas de injerto de membrana amniótica y cierre simple.
3. Enumerar las complicaciones más frecuentes en las primeras 12 semanas
postoperatorias en la cirugía de pterigión con las técnicas de injerto de
membrana amniótica y cierre simple.
4. Evaluar las recidivas durante las primeras 12 semanas postoperatorias en la
cirugía de pterigión con las técnicas de injerto de membrana amniótica y
cierre simple.
18
CAPÍTULO II
2. MARCO TEORICO
2.1. Epidemiología:
La distribución de la presentación de pterigión es mundial, es una patología común
en los países tropicales y subtropicales como Venezuela (Stangogiannis-Druya et al.,
2004). En climas calurosos y secos; la incidencia es tan alta como 22% en las áreas
ecuatoriales y menos de 2% en las latitudes sobre 40°. En los climas norteños, el
pterigión se presenta casi exclusivamente en pescadores y obreros rurales (Tasman et
al., 2009).
Los varones tienen una prevalencia mayor que las mujeres respectivamente. El
nivel socioeconómico de la población, bajos ingresos y nivel educativo bajo se asocia
con una mayor probabilidad de pterigión (Center et al., 2009). La tasa de prevalencia
de pterigión primario varía 0,7 a 31% en diversas poblaciones en todo el mundo
(Srihivasan et al., 2008). Igualmente, la incidencia de esta patología aumenta con la
edad, siendo infrecuente encontrar pterigión en personas menores de 15 años. La
probabilidad de desarrollar la lesión es mayor en la población entre 20-49 años
(Tasman et al., 2009).
19
2.2. Etiología:
Las causas y mecanismos del pterigión han sido objeto de muchas teorías
(Barraquer, 2004). Se considera que el principal factor etiológico es la exposición
solar, fundamentalmente por acción de los rayos UV-B (Tasman et al., 2009); como
indican los datos epidemiológicos y su correlación con latitudes bajas, respaldado
esto por numerosos estudios. También, se han relacionado agentes irritantes como el
polvo, nieve, entre otros, con la formación de pterigión (Tasman et al., 2009).
2.3. Fisiopatología:
Diferentes estudios han especulado que el pterigión pudieran representar un área
localizada de deficiencias de células limbales de la córnea, esta deficiencia conlleva a
una conjuntivalización activa de la córnea caracterizada por: proliferación celular
extensa, inflamación persistente, remodelación del tejido conectivo y angiogenesis
(Villarreal et al., 2009).
El principal cambio en el pterigión primario es la elastodisplasia y la
elastodistrofia en el tejido conectivo subepitealial (Ibáñez et al., 2006). Los cambios
de tipo elastosis son análogos a los de la degeneración actínica de la piel. El origen
predominante temporal de la luz solar reflejada da lugar a que la córnea concentre a
esos rayos (hasta 20 veces) sobre la conjuntiva perilimbica nasal (Barraquer, 2004).
20
Las teorías inflamatorias han sido apoyadas por el hallazgo de mediadores como
IgG e IgE, así como diversas citoquinas proinflamatorias. Sin duda existe en el
pterigión un componente inflamatorio; ésta, sin embargo, parece ser la consecuencia
de un proceso degenerativo subyacente (Barraquer, 2004).
El pterigión normalmente deriva de la evolución de una pinguécula, (Súarez et al.,
2007) apoyados en esto, se ha propuesto un mecanismo de circulo vicioso irritativo y
cicatricial: la pinguécula causaría desecación local de la córnea adyacente, lo cual
atraería progresivamente al tejido fibrovascular, el cual a su vez causaría desecación,
y así avanza la lesión centralmente; este círculo vicioso se detendría al alcanzar el
ápice corneal (Barraquer, 2004).
Estudios inmunohistoquímicos recientes apoyan la teoría de que la proteína p53
mutada del limbo de células epiteliales de la base del tallo pueden conducir al
desarrollo de pterigión (Srihivasan et al., 2008). El hallazgo de la producción anormal
de proteína p53 en las CML (células epiteliales identificadas por inmunohistoquímica
como CML alteradas, AE1 + y AE5) del pterigión, así como de la pinguécula en fase
II y en los tumores limbares, pero no en los fibroblastos, sugiere una patogenia
común a estas lesiones, aunque esto aún no se encuentra claro (Barraquer, 2004). La
p53 es el producto de un gen supresor de tumores. Cuando el ADN es dañado por
diversos carcinógenos, incluida la radiación UV, la p53 detiene la actividad nuclear y
da así más tiempo para su reparación. Si esta falla, la p53 puede desencadenar la
muerte por apostosis (Barraquer, 2004).
21
Por este mecanismo, se inactiva si el propio gen de la p53 es dañado, lo que
permite que mutaciones en otros genes se vayan acumulando, pese a una producción
aumentada de p53 anómala. En el limbo, esto llevaría paso a paso de la pinguécula al
pterigión, y ocasionalmente, a la neoplasia limbar (Barraquer, 2004).
Cuando las CML (normalmente estáticas) mutan a células de pterigión, se hacen
migratorias de forma centrifuga en el epitelio conjuntival y corneal que rodea la
pinguécula original. Según esta teoría, se trata de una conjuntiva “arrastrada” por un
sector del limbo migratorio formado por CML mutantes (células de pterigión), que a
su vez inducirían los cambios en el tejido conectivo subepitelial por medio de
diversas citoquinas (Barraquer, 2004).
El rasgo histopatológico clásico, del pterigión y de la pinguécula, pero no del
pterigión recurrente, es la degeneración elastósica de la sustancia propia subepitelial.
Este material no es digerido por las elastasas (Tasman et al., 2009), por lo que se
trataría de formas anómalas de fibras elásticas producidas por lo fibroblastos
alterados y que se encuentran en mayor cantidad (Barraquer, 2004). La angiogénesis
es mayor en el sitio de la lesión (García, 2006).
En la cabeza del pterigión, el tejido fibrovascular avanza bajo la membrana basal
epitelial. En la región del casquete se aprecia una fila de fibroblastos que digieren e
interrumpen focalmente la capa de Bowman, lo que permite cierta invasión del
estroma y explica la fuerte adherencia a esta área (Barraquer, 2004).
22
23
El pterigión no es una enfermedad de las células de Stem. Es un procedimiento
dinámico, donde se afecta el funcionamiento de los fibroblastos por la luz
ultravioleta. La función de la barrera limbar se pierde por la proliferación e
inflamación que sobrepasa la dinámica celular normal, causando entonces la invasión
corneal, por tejido patológico, principalmente conjuntival (De la Torre et al., 2004).
2.4. Clasificación:
Según su extensión sobre la córnea, el pterigión se divide en:
- Grado I: Invade primer tercio a partir del limbo.
- Grado II: Invade hasta segundo tercio a partir del limbo.
- Grado III: Invade del segundo tercio hasta el borde pupilar.
- Grado IV: Cuando el pterigión sobrepasa el área pupilar (García., 2007).
En los casos leves-moderados, se puede realizar un manejo conservador con
observación periódica, uso de lubricantes oculares y esteroides tópicos (sólo por
período cortos en las fases de inflamación). Además se debe educar al paciente sobre
los factores de riesgo como evitar los ambientes de mucho humo y polvo y protegerse
de los rayos ultravioleta (Stangogiannis-Druya, et al. 2004).
24
En el caso del manejo quirúrgico, debe estar precedido por una explicación al
paciente sobre los riesgos de la recurrencia, y basarse tanto en la intensidad de los
síntomas como en la apariencia cosmética (Mejías).
Las siguientes son indicaciones para la cirugía del pterigión:
- Pterigión con crecimiento activo cercano al eje pupilar.
- Necesidad de corregir complicaciones como simbléfaron..
- Deseo de mejorar la visión en un paciente en el cual el pterigión ha causado
disminución de la misma por haber producido astigmatismo.
- Necesidad de mejorar la apariencia del ojo.
- Eliminar síntomas como sensación de cuerpo extraño y fotofobia, si no ceden con
tratamiento médico.
Se han propuesto gran cantidad de procedimientos quirúrgicos muy practicados, que
han sufrido variaciones en el tiempo, y que intentan disminuir el número de
recurrencias de pterigión. Entre otras tenemos:
- Avulsión.
- Resección simple (esclera desnuda).
- Resección con cierre primario.
- Transposición de la cabeza del pterigión.
- Autoinjertos conjuntivales y limbares.
- Otros injertos: mucosa bucal, nasal, incluso piel.
25
- Trasplante de membrana amniótica.
- Homoinjertos (cornelaes, limbares).
- Terapéutica física y radioterapia.
- Quimioterapia (Mitomicina C )(Barraquer, 2004).
A continuación, se detallan algunas de las úsadas:
Excisión con Esclera Desnuda: Es uno de los métodos que más se usó. Consiste
en resecar el pterigión y todos sus restos así como la Tenon por debajo del mismo. Se
debe realizar una disección desde el lado corneal y del perímetro no involucrado de
conjuntiva normal. La excisión de la capa superficial de tejido corneal al mismo
tiempo que la remoción del pterigión fue recomendada por Castroviejo. Sugar indicó
hipotéticamente que este procedimiento estimulaba la adherencia de los bordes de la
conjuntiva a la esclera subyacente siendo menos probable que migrara hacia la
córnea, él recomendó suturar el borde de la conjuntiva remanente normal a la esclera
y creía que la cicatrización del epitelio corneal podría prevenir la extensión del
epitelio conjuntival y tejido recurrente del pterigión dentro de la córnea. Hay que
recordar que el objetivo no es la eliminación completa de la opacidad corneal sino
conseguir una superficie corneal lisa, procurando no dañar la capa de Bowman.
Toungoson reportó una recurrencia mayor del 33% con esta técnica.
Excinsión y cierre primario: con esta técnica, posterior a la excisión del pterigión,
se divulsiona la conjuntiva y se aproximan los bordes. Jaros modificó la técnica y usó
un colgajo rotacional desde la conjuntiva bulbar superior hacia abajo. Buscaba así
suavizar la superficie de la película lagrimal. Se describe una tasa de recurrencia entre
24% y 68%.
26
Transplante de la cabeza del pterigión: fue popularizad por Mc Reynolds en el
inicio de 1990. Consiste en liberar la cabeza y cuerpo del pterigión y se redireccionan
colocándolos por debajo de la conjuntiva normal adyacente. Algunas variaciones
dividen la cabeza y el cuerpo en dos mitades que serán colocadas bajo los bordes
superior e inferior. Algunos reportan recurrencia del 30 al 75%.
Conjuntiva autóloga: diversos intentos se han realizado para reparar el defecto
dejado después de la excisión del pterigión, incluyéndose entre ellos, injertos de piel,
injertos autólogo de córnea de fetos, etc. Los injertos autólogos de conjuntiva para
lesiones primarias y recurrentes han sido reportados con un alto índice de éxito, se ha
determinado una recurrencia de 5,3%. La técnica quirúrgica consiste, básicamente, en
previa asepsia y antisepsia de la región, anestesia local con 2 gotas de solución
oftálmica anestésica en fondos de saco conjuntival e infiltración subconjuntival de
1cc de lidocaína al 2%, por debajo del pterigión, se realiza laminectomía corneal
comenzando de 1 a 2 mm previo a la cabeza del pterigión, extirpación de la cabeza
del mismo y parte del cuerpo, disección y extracción del estroma conjuntival y tenon
hasta la inserción del músculo recto interno para dejar la conjuntiva limpia sobre la
esclera, limpieza exhaustiva del área escleral con escarificador, inyección subepitelial
de anestésico para crear un plano de disección en el cuadrante temporal superior,
obtención del injerto libre conjuntival del tamaño deseado para cubrir la porción del
pterigión extirpado, sutura del injerto libre conjuntival con seda 8-0, que se afronta
con el tejido disecado en la zona cruenta, cura semicompresiva, con antibiótico local.
(Idalma et al, 2010).
27
Colgajo por avanzamiento: Este procedimiento constituye una modificación del
método descrito originalmente por Barraquer. Se realiza excisión del cuerpo del
pterigión y el tejido subconjuntival superficial a la esclera, dejando un área desnuda
de aproximadamente 8x6 mm. El área de tejido subconjuntival removido es mayor
que la medida del cuerpo del pterigión removido. Se practican dos incisiones
paralelas en la conjuntiva de la porción temporal dirigidas al fornix superior desde el
área de la esclera desnuda. El flap de tejido subconjuntival se separa de la tenon, con
la finalidad de que requiera poca tracción para cerrar sobre la esclera desnuda y para
evitar recurrencias. Se realiza tracción hacia abajo y una sutura yuxtalimbal se usa
para anclar la conjuntiva a la esclera para estabilizar el colgajo. Tres suturas
adicionales se colocan a lo largo de la línea de la sutura horizontal cerrado la herida
conjuntival, por debajo del borde del párpado inferior. Otras tres suturas adicionales
se colocan a lo largo del borde medial de injerto. Con el uso de esta técnica, se han
descrito tasas de recurrencia de 3,2%, 5%, 12,1%, pero son estudios con períodos
incompletos de seguimiento o con sesgos en la escogencia de los pacientes.
Autoinjerto limbal: Es bien conocido, que las células madres epiteliales cornéales
están localizadas primariamente en el limbo. Estas células poseen una gran capacidad
de generación de nuevas células epiteliales cornéales, además de inhibir la invasión
de las células conjuntivales epiteliales. El transplante de células madres limbales
puede ser necesario para pacientes en los que se ha practicado excisiones múltiples de
pterigión con extenso daño del limbo. Existen poco datos de cirugía de pterigión con
esta terapia.
28
Terapia coadyuvante: Diferentes alternativas se han manejado con el objeto de
disminuir la recurrencia del pterigión, pero ninguna de éstas presenta un 100% de
efectividad, o está exenta de complicaciones. Dentro de las más usadas están la
Betaterapia, el Thiotepa y en los últimos se ha recurrido a la actividad antimitótica de
la Mitomicina C, pero aún los resultados no son completamente satisfactorios
(Gomez et al, 1999).
Entre estas, las dos técnicas objeto del estudio son injerto de membrana amniótica
y cierre simple; para estas técnicas quirúrgicas se realiza escisión del pterigión con
bisturí a 45º, con anestesia tópica e infiltración subconjuntival de xilocaina al 2% con
epinefrina, iniciando el corte a 1 o 2 mm comenzando por el cuello separando bien el
tejido del pterigión adherido a la córnea procurando no dejar restos ni escalones; a
continuación se extirpa la cabeza del pterigión y la cápsula de Tenon subyacente con
tijera de Westcott, el lecho escleral debe quedar limpio de cápsula de Tenon al igual
que los márgenes de conjuntiva perilesional prestando especial cuidado a la zona
próxima. La córnea se pule con una punta diamantada. En el caso de injerto de
membrana amniótica, esta se toma de un extremo verificando que el tamaño del
injerto corresponda a la zona de su aplicación, recortando el sobrante con tijera de
Vanas, se sutura. En la variante de cierre simple, se suturan los bordes libres
perilesionales. La sutura se realiza con nylon 10-0 y/o vicryl 8-0. (Rollón et al.,
2009).
Tras la operación en ambas técnicas se realiza cura tópica de tobramicina-
dexamentasona pómada con oclusión semicompresiva. El manejo postoperatorio de
los pacientes incluye antibióticos y corticoides tópicos, antiinflamatorios no
29
esteroideos y lágrimas artificiales. Los puntos de sutura son retirados a las dos o tres
semanas, en los casos necesarios. (Rollón et al., 2009).
El uso de la Mitomicina C en la cirugía de pterigión comenzó en la década de
1990 pero sólo hasta finales de la misma se estableció su óptima concentración y
modo de aplicación para disminuir los pocos efectos adversos deseados (glaucoma
secundario, edema corneal, cataratas, perforación corneal o escleral). Es un agente
antineoplásico derivado del Streptomyces caespitosus, cuyo principal efecto en el
tratamiento del pterigión es inhibir la síntesis de ADN a nivel de fibroblastos y
linfocitos (Rojas, 2008).
CAPÍTULO III
2. MARCO METODOLOGICO.
3.1. TIPO DE INVESTIGACION.
Este presente trabajo se basará en una investigación de campo, cuyos datos se
recogerán utilizando como método fundamental la encuesta; un estudio prospectivo
ya que se inicio con la observación de ciertas causas presumibles que deseamos
investigar, es además un estudio descriptivo y comparativo ya presentara los valores
que representan los pacientes con pterigión tratados quirúrgicamente con las técnicas
de injerto de membrana amniótica vs. cierre simple en el Hospital Universitario Dr.
Luís Razetti de Barcelona.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACION.
Para lograr que nuestra investigación de campo sea prospectiva, se requirió la
creación de una hoja de recopilación de datos, la cual llamaremos Hoja de
recopilación de datos clínicos, que es de tipo formulario y se ajusta a los
requerimientos del estudio previamente diseñado (Anexo 1), que recoge la
información necesaria para llevar a cabo el estudio. Entre la información recolectada
se encuentran datos epidemiológicos de los pacientes (edad, sexo y ocupación); y los
30
signos y síntomas presentes en las consultas sucesivas, que pueden representar
complicaciones o crecimiento activo de pterigión recidivante; también se incluye la
revisión bibliográfica que nos sirve como guía al realizar la encuesta en diferentes
zonas. Los datos recopilados serán descritos, medidos, analizados e interpretados tal y
como aparecen, utilizando las variables a evaluar en los objetivos específicos.
Una vez realizada la investigación se procederá a la resolución de los problemas
planteados.
Con la acumulación de la información en general se acometerá el desarrollo
teórico del tema, cuyas metas serán las siguientes:
1. Investigar y registrar información sobre los cambios post-quirúrgicos que
pudieran presentarse.
2. Obtención de una respuesta terapéutica a la hora de escoger el mejor método
para erradicar el pterigión.
3.3. UNIDAD DE ESTUDIO
La muestra en estudio, es de 108 pacientes del Servicio de Oftalmología del
Hospital Universitario Dr. Luís Razetti de Barcelona, estado Anzoátegui, Venezuela;
que cubren los requisitos a evaluar, y que llenan adecuadamente la Hoja de
Recopilación de Datos. La población que consultó y presentó la patología fue de 162
pacientes, de los cuales 108 pacientes constituyeron la muestra; ya que el resto de los
31
pacientes no cumplían los criterios de inclusión y exclusión o se negaron a participar
en el estudio.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes mayores de 20 años, que decidieron participar en el estudio.
Pterigión primario grado II, III y IV.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pterigión grado I.
Pterigión recidivante.
Patologías como: conjuntivitis, blefaritis, chalazión, ojo seco.
3.4. RECOLECCION DE DATOS.
La muestra seleccionada que cumple con los criterios de inclusión, se les pide que
firmen un consentimiento donde permiten el uso de la información. Se realiza cirugía
de pterigión con las técnicas de injerto de membrana amniótica o cierre simple,
siguiendo el protocolo quirúrgico. Posteriormente, al siguiente día se realiza retiro de
oclusión semicompresiva, limpieza del área y observación postoperatoria inmediata.
Se indica el tratamiento médico recomendado. Los puntos de sutura se retiran a los 15
días. Se mantiene el seguimiento post-operatorio durante 12 semanas.
32
33
Técnica de obtención y conservación de la membrana amniótica:
Se obtuvo la membrana amniótica y se preservó teniendo como referencia estudios
previos pero con algunas modificaciones. La placenta humana se obtuvo
inmediatamente después de una cesárea electiva; previamente se realizaron pruebas
paraclínicas de laboratorios para descartar: virus de inmunodeficiencia humana, virus
de hepatitis B y C, pruebas serológicas para sífilis (VDRL). Una vez obtenida la
placenta, se procedió a la separación de la membrana amniótica de los coágulos
sanguíneos por medio de un flujo con solución fisiológica. Posteriormente, el amnios
fue divulsionado del resto del corion mediante la creación de un ojal que permitió
observar el espacio potencial entre ambos tejidos e iniciar la separación de ambas
superficies con tijera o manualmente. Al obtener la membrana amniótica, se realizó
lavado exhaustivo con solución preparada a base de 500 mg/ml Penicilina,
Anfotericina, Vancomicina, Tobramicina. Para su preservación mantenimiento
utilizamos Glicerina con un recambio al mes.
Técnica Quirúrgica de Injerto de Membrana Amniótica:
Previa asepsia antisepsia, bajo colocación de campos estériles se procedió a:
1. Aplicación de anestesia local infiltrativa (cifarcaína al 2%), con la finalidad de
anestesiar y disecar los tejidos, previa instilación de anestésico tópico.
2. Queratectomía lamelar superficial con hoja de bisturí número 15.
3. Divulsión amplia de conjuntiva y Tenon.
4. Excisión amplia del pterigión.
34
5. Remoción cuidadosa y completa del tejido fibroso subconjuntival, en un área
mayor que el cuerpo del pterigión, extendiéndose, hasta la carúncula en el caso de
pterigión nasal, y hacia el canto lateral, si es temporal.
6. Hemostasia con cauterio bipolar.
7. Colocación de mitomicina C, por 3 minutos. Lavado con solución balanceada, 60
cc.
8. Diseño y corte de la membrana amniótica de acuerdo al tamaño y forma del techo,
sobre el mismo.
9. Con sutura de Nylon 10-0, se colocan 2 puntos limbitos (superior e inferior),
conjuntivo-epiescleral-membrana amniótica, y se termina de fijar el injerto con
puntos conjuntivo-membrana amniótica separados continuos.
10. Colocación de inyección subconjuntival de Gentamicina y Dexametasona;
oclusión.
Técnica Quirúrgica Cierre Simple:
Previa asepsia antisepsia, bajo colocación de campos estériles se procedió a:
1. Aplicación de anestesia local infiltrativa (cifarcaína al 2%), con la finalidad de
anestesiar y disecar los tejidos, previa instilación de anestésico tópico.
2. Queratectomía lamelar superficial con hoja de bisturí número 15.
3. Divulsión amplia de conjuntiva y Tenon.
4. Excisión amplia del pterigión.
35
5. Remoción cuidadosa y completa del tejido fibroso subconjuntival, en un área
mayor que el cuerpo del pterigión, extendiéndose, hasta la carúncula en el caso de
pterigión nasal, y hacia el canto lateral, si es temporal.
6. Hemostasia con cauterio bipolar.
7. Colocación de Mitomicina, C durante 3 minutos; lavado con solución balanceada
60cc.
8. Con sutura de Nylon 10-0, se sutura la membrana perilesional, con puntos
separados continuos.
9. Colocación de inyección subconjuntival de Gentamicina y Dexametasona.
10. Oclusión.
3.5. PROCESAMIENTO DE DATOS
Una vez obtenidos los datos se procedió a agrupar cada variable obtenida de
acuerdo a la información recolectada, y se realizan cuadros demostrativos para
comparar los datos recaudados.
3.6. PRESENTACION DE LOS RESULTADOS
Para la elaboración del siguiente estudio prospectivo y comparativo, los datos
recolectados serán procesados en el programa SPSS (versión 15.0 para Windows). Se
computaran las variables: edad, sexo, tipo de intervención quirúrgica, localización de
36
la lesión, signos y síntomas postoperatorios, recidivas, en los pacientes que acuden al
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Dr. Luís Razetti, Barcelona,
estado Anzoátegui, Venezuela.
El procesamiento de la información recolectada se hizo de forma manual,
para posteriormente presentarlos de forma cuantitativa a través de tablas estadísticas y
su respectiva interpretación gráfica; para ello se utilizaron hojas de cálculo de
Microsoft Office Excel 2007.xls, a los cuales se les calculó la estadística descriptiva,
de frecuencia y porcentaje, luego se presentaron dichos datos en gráficos.
Seguidamente tales datos se procesaron a través del programa VCCstat 2.01 para la
obtención de la significancia estadística.
. La información socavada se interpretará de acuerdo a la información cualitativa y
cuantitativa, y finalmente serán procesados, tabulados y analizados estadísticamente
mediante cálculos absolutos y porcentuales, cuyos resultados serán representados en
cuadros estadísticos para su respectivo análisis e interpretación.
Tabla 10. Distribución según Sexo de Pacientes Estudiados Tratados con Cirugía de
Pterigión relacionados con la Frecuencia de Recidiva. De significancia para Chi
Cuadrado x2.
46
Sexo Sin recidivas Recidivas Total de
pacientes
Porcentaje sin
recidivas
Femenino 78 1 79 98,73%
Masculino 27 2 29 93,10%
Total 105 3 108 97,22%
Fuente: Datos arrojados por tablas 1 y 9.
Análisis: La tabla 10 expresa los pacientes distribuidos según sexo, que fueron
tratados con cirugía de pterigión y que presentaron o no recidivas, reporta que se
presentó solo 1 caso de recidiva en el sexo femenino, y 2 casos de recidiva en el sexo
masculino.
Tabla 11. Distribución de Pacientes Estudiados Tratados con Cirugía de Pterigión
con las Técnicas de Injerto de Membrana Amniótica y Cierre Simple relacionados
con la Frecuencia de Recidiva. De significancia para Chi Cuadrado x2.
Técnica Sin recidivas Recidivas Total de Porcentaje sin
47
Quirúrgica pacientes recidivas
Membrana
Amniótica
70 2 72 97,22%
Cierre Simple 35 1 36 97,22%
Total 105 3 108 97,22%
Fuente: Datos arrojados por tablas 6 y 9.
Análisis: La Tabla 11 expresa la distribución de los pacientes tratados con las
técnicas en estudio y su relación con la frecuencia de recidiva, se observa que con la
técnica de membrana amniótica se presentaron 2 casos de recidiva, y con la técnica de
cierre simple se presentó 1 caso. El Chi cuadrado es de 0, grado de libertad 1.
Tabla 12. Distribución de Localización del Pterigión en los Pacientes Estudiados
relacionado con la Frecuencia de Recidiva. De significancia para Chi Cuadrado x2.
48
Localización
de Pterigión
Sin recidivas Recidivas Total de
pacientes
Porcentaje sin
recidivas
Nasal 90 3 93 96,77%
Temporal 15 0 15 100%
Total 105 3 108 97,22%
Fuente: Datos arrojados por tablas 4 y 9.
Análisis: La Tabla 12 expresa la distribución de la localización del pterigión en los
pacientes en estudio y su relación con la frecuencia de recidiva, se observa que los 3
casos de recidiva que se presentaron correspondieron a pterigión localizados en la
región nasal. .
4.2. Análisis de los Resultados.
49
El estudio comparativo de las técnicas de reversión quirúrgica del pterigion de 108
pacientes que acudieron al Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Luis
Razetti, nos permiten evaluar dos elementos; en primer lugar permite comparar la
eficacia del método de membrana amniótica con el método de cierre simple al
momento de decidir en la erradicación del pterigión, así como considerar dichas
técnicas desde el punto de vista de los efectos posteriores a la cirugía y el tiempo de
recuperación que se requiere en cada uno de ellos. Por otro lado, aporta información
en cuanto a la epidemiología de esta patología tan común; como se evidencia en la
tabla y gráficos 1 y 2, la mayoría de los pacientes que acuden al servicio de
oftalmología corresponden al sexo femenino, representando 79 de los casos (73,2%),
mientras que el sexo masculino tiene un índice de atención bastante bajo, contrario a
lo que reporta la literatura internacional, que sostiene que la mayor prevalencia de
pterigión es en el sexo masculino. Un estudio realizado por Ricardo Moreno López,
en el año 2004, titulado “Estudio comparativo entre escisión de pterigión primario
con autoinjerto conjuntival, membrana amniótica y cierre primario”, donde se
estudiaron 103 pacientes, también reportó mayor prevalencia en la muestra de sexo
femenino, presentando 69 casos femeninos y 34 casos en pacientes masculinos. El
estudio titulado “Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela
2007” también reporta una diferencia significativa de la frecuencia por sexo, con un
predominio del sexo femenino (56.8%); otro estudio, titulado “Estudio comparativo
de 2 técnicas quirúrgicas para la cirugía del pterigión primario” realizada en el año
2000, reporta que de 100 pacientes, 56 son del sexo femenino; en el estudio “Cirugía
de pterigión: membrana amniótica vs autoinjerto de conjuntiva” del año 2006, la
muestra estuvo conformada por 56 pacientes, de los cuales 32 casos fueron de
pacientes femeninas (57%); es bien sabido, que los pacientes masculinos, tardan más
en consultar los profesionales de la salud, y las pacientes femeninas pueden consultar
sin presentar síntomas, motivada por el aspecto antiestético del pterigión; también es
importante resaltar en relación con el predominio de mujeres con pterigión primario
se deba a la incorporación de las mismas a labores productivas; incluso aquellas
consideradas como de mayor riesgo en el desarrollo de la enfermedad, esta variante,
puede generar que en los distintos estudios se aprecie una mayor prevalencia de
pterigión en la población femenina.
Analizando la Tabla 2, la distribución de pacientes según el grupo etario con
pterigión primario se aprecia en nuestro estudio una elevada y frecuencia entre las
edades comprendidas entre 40 y 49 años de edad (41%). Probablemente por ser las
personas más expuestas a los factores de riesgo, comparando con edades superiores
que aunque tiene un tiempo más prolongado, no se encontraban antes los nuevos
cambios climáticos, como el calentamiento global. Un estudio realizado por Emma
Dolores y colaboradores, titulado ”Comportamiento clínico epidemiológico de
pterigión primario en el Municipio Barinas, Venezuela, 2008”. Donde se estudiaron
208 pacientes también reportó el grupo etario entre edades de 40 - 49 años como el
afectado más frecuentemente por la patología, coincidiendo con lo reportado en
nuestro estudio.
La información que se presenta en la Tabla y Gráfico 3 y 4, indica que el mayor
número de casos de pterigión se presentaron en el ojo derecho (58,6%); en el estudio
titulado “Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007” se
reportó mayor prevalencia de pterigión en el ojo izquierdo; en el estudio “Cirugía de
pterigión: membrana amniótica vs autoinjerto de conjuntiva” se estudiaron 29 casos
50
que afectaron el ojo derecho y 27 casos en el ojo izquierdo, prevaleciendo la
incidencia en el ojo derecho sobre el izquierdo igual que nuestro estudio. En el
estudio “Comportamiento pre y post quirúrgico de pacientes con pterigión primario.
Hospital Salvador Allende 2005-2006”, predomino la afectación monocular del ojo
derecho (54,7%), seguida de afectación bilateral (23,4%) y afectación monocular del
ojo izquierdo (21,9%). En otro estudio “Características clínico epidemiológicas del
pterigión grado II unipolar sintomático en Copacabana, Bolivia. Junio de 2009”
realizado por Armando Rodríguez y colaboradores, se reporta que el 48,5% afectó el
ojo derecho. Hasta el momento, no se reporta en la bibliografía que exista
predilección de la aparición de pterigión en alguno de los ojos, sin embargo, en la
mayoría de los casos, la regla es la afectación bilateral en diferentes grados.
La Tabla y el Gráfico 4, indican que la localización del pterigión en los pacientes
en estudio fue en el área nasal (86,1%); en el estudio, ”Autoinjerto conjuntival versus
injerto de membrana amniótica en la cirugía del pterigión primario” se reportó
pterigión nasal en el 67,7% de la muestra, en concordancia con los resultados de
nuestro estudio y con lo que sostiene la bibliografía, donde se establece que la
concentración de los rayos UV es mayor a nivel de la conjuntiva nasal, facilitando la
aparición de pterigión.
La Tabla 5 y su representación gráfica, nos brinda información con respecto a la
clasificación clínica del pterigión independientemente de su ubicación; aquí nos
permitimos concluir que la mayoría de los pacientes que acuden a consulta
oftalmológica por pterigión, lo hacen impulsados por las molestias que éste
representa, cuando está invadiendo el 1/3 medio del ojo o a alcanzado el limbo
esclerocorneano, que es muy sensible y produce una clínica florida como epifora,
hiperemia, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, entre otros. Estos datos nos
51
presentan que el 97,2% de los pacientes padecen de pterigion grado II, que amerita
tratamiento, generalmente quirúrgico, debido a que la sintomatología afecta la calidad
de vida del paciente. Por otro lado, 2,8% de los pacientes en estudio presentaron
pterigión grado III. Un estudio titulado ”Surgical treament of the primary pterigium
with conjuntival autoplasty, 2007”, determinó que de una muestra de 200 pacientes,
114 pacientes (57%) presentaron pterigion Grado II, coincidiendo con los resultados
de nuestro trabajo de investigación.
La Tabla y Gráfico 6 presenta el porcentaje de intervenciones quirúrgicas para
cada paciente en particular; de acuerdo a la base diagnóstica del oftalmólogo
colaborador del estudio, se determinó que 72 de los 108 casos de pterigión estudiados
podrían manejarse utilizando la técnica de injerto de membrana amniótica, lo que
representa el 66,6% de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico; mientras que
el 33,3% de los pacientes restantes fueron tratados con la técnica de cierre simple.
La información de la Tabla y Gráfico 7, nos permiten evaluar las consecuencias o
reacciones que presentan cada uno de los pacientes que fueron sometidos a la
eliminación de pterigión utilizando la técnica de injerto de membrana amniótica; en
ello evidenciamos que de los 72 pacientes que fueron tratados a esta técnica,
presentaron gran variedad de signos y síntomas a las 24 horas, 15 días, 6 semanas y
12 semanas posteriores. Lo que nos permite comparar con la información que nos
brindan la tabla y gráfico 8, donde se muestra a los 36 pacientes que fueron sometidos
a la técnica de cierre simple del pterigión, quienes también presentaron signos y
síntomas, pero en un porcentaje francamente menor, lo que nos permite dar nuestras
conclusiones. Así mismo, la tabla y gráfico 9 ponen en evidencia que en nuestro
52
estudio la técnica del cierre simple representó una terapia quirúrgica con menor
índice de complicaciones y pterigión recidivantes.
La tabla 9, describe las complicaciones y recidivas; de este modo, se observa que
entre los pacientes tratados con la técnica de injerto de membrana amniótica, se
presentaron 2 casos de fibrosis vascular, 3 casos de hiperemia persistente y 2 casos de
pterigión recidivante. Por otro lado, en cuanto a los pacientes tratados con la técnica
de cierre simple, se presentó 1 caso de hemorragia subconjuntival y 1 caso de
recidiva. En el estudio titulado “Estudio comparativo entre escisión de pterigión
primario con autoinjerto conjuntival, membrana amniótica y cierre primario”, se
realizó control postoperatorio durante 90 días; 20 pacientes fueron tratados con la
técnica de cierre simple, de estos, 11 presentaron recidivas; 20 pacientes fueron
tratados con injerto de membrana amniótica que no alcanza el limbo, se presentaron 2
casos de recidivas; 42 pacientes fueron tratados con injerto de membrana amniótica
que alcanzo al limbo, se presentó solo 1 caso de recidiva. En el estudio, titulado
”Autoinjerto conjuntival versus injerto de membrana amniótica en la cirugía del
pterigión primario” realizado en el año 2007; con una muestra de 60 pacientes, a un
grupo que se le realizó autoinjerto conjuntival presentando solo 1 caso de recidiva
(2.2%); mientras que en el grupo que se le realizó injerto de membrana amniótica, se
presentaron 3 casos pterigión recidivante (6.6%). En otro estudio realizado en el 2008
por Zaadia Pérez y colaboradores, titulado “Autoinjerto conjuntival versus injerto de
membrana amniótica en la cirugía del pterigión primario” reportó en el grupo al que
se le realizó autoinjerto conjuntival, 2 pacientes (4.4%) desarrollaron inflamación del
injerto, de los cuales un caso (2.2%) evolucionó a un granuloma. Uno de ellos (2.2%)
presentó recidiva del pterigión. En el grupo de injerto de membrana amniótica, 3
casos (6.6%) recidivaron. El porcentaje de recidiva fue bajo para ambos grupos; pero
fue más efectivo el autoinjerto conjuntival con células límbicas. En el “Estudio
comparativo entre 2 técnicas quirúrgicas de la cirugía de pterigión primario” la
53
54
muestra fue de 100 pacientes, de los cuales, 50 se trataron con autoplastia conjuntival,
de estos solo se reportó 1 caso de recidiva (0,2%); 50 pacientes se trataron con cierre
simple, de los cuales recidivaron 5 casos (10%). En “Cirugía de pterigión: membrana
amniótica vs autoinjerto de conjuntiva” de Ibañez y colaboradores, se realizó un
estudio prospectivo comparativo entre estas dos técnicas en un grupo de 56 pacientes,
30 con autoinjerto y 26 con membrana amniótica, con un seguimiento de 6 meses.
De los 30 pacientes a quienes se les realizó autoinjerto, 4 (13%) presentaron recidiva
a las 8 semanas, mientras que en el grupo de membrana amniótica, 3 pacientes (11%)
recidivaron, estos resultados no representan diferencia estadísticamente significativa.
“Estudio comparativo entre escisión de pterigión primario con autoinjerto
conjuntival, membrana amniótica y cierre primario” realizado por Ricardo Moreno en
el 2004, es el que realmente no permitirá comparar ambas técnicas quirúrgicas; Se
estudiaron 103 pacientes con diagnóstico de pterigión primario de más de 3 mm de
invasión a córnea que se dividieron en 4 grupos aleatoriamente. A todos los pacientes
se les realizó escisión de pterigión con la misma técnica quirúrgica, excepto en el
cierre de la herida quirúrgica siendo: grupo A: cierre primario (20 pacientes); grupo
B: autoinjerto conjuntival (21pacientes); grupo C: injerto de membrana amniótica
atrás de limbo (20 pacientes); y grupo D: injerto de membrana amniótica adelante de
limbo (42 pacientes); En cuanto a la recurrencia del pterigión, en el grupo A fue de
50%, en el B de 5%, en el C de 10% y en el D de 3%. En nuestro estudio, la
incidencia de complicaciones y recidivas en ambas técnicas quirúrgicas fue muy bajo
y muy similar entre si; no son representativas estadísticamente. Sin embargo,
contrario a lo que sostiene la bibliografía y distintos estudios que sostienen que la
técnica de injerto de membrana amniótica es más favorable y tiene menor
probabilidad de presentar recidivas, en nuestro estudio, los resultados entre los
pacientes tratados con la técnica de cierre simple, los signos y síntomas
postoperatorios disminuyeron significativamente, en relación a los pacientes tratados
con injerto de membrana amniótica. Así mismo, las complicaciones y recidivas se
53
manifestaron más notablemente en los pacientes tratados son injerto de membrana
amniótica. Es importante considerar los otros factores que pueden incidir en la
regenración del pterigión, como por ejemplo: cumplimiento del tratamiento médico y
reposo recomendado, factores de riesgo, traumatismo ocular durante la cirugía,
experiencia del cirujano, entre otras.
En cuanto a la tabla 10, de los 3 casos de recidivas, solo se presentó 1 caso en el
sexo femenino, y 2 casos en el sexo masculino. El resultado de Chi cuadrado para
esta tabla fue de 2,95; con grado de libertad de 1, estos resultados no son
significativos. La tabla 11, expresa la distribución de los pacientes tratados con las
técnicas en estudio y su relación con la frecuencia de recidiva, se observa que con la
técnica de injerto de membrana amniótica se presentaron 2 casos de recidiva, y con la
técnica de cierre simple se presentó 1 caso. El Chi cuadrado resultante es de 0, grado
de libertad 1; no es significativo. En cuanto a la tabla 12, se observa que los 3 casos
de recidiva que se presentaron correspondieron a pterigión localizados en la región
nasal. El resultado de Chi cuadrado es de 0,0064, con grado de libertad de 1, estos
resultados tampoco son significativos.
CAPÍTULO V
5.1 CONCLUSIONES
53
56
55
Podemos concluir que las técnicas de Membrana Amniótica y la de Cierre
Simple muy parecidas en cuanto a eficacia según los resultados de nuestro
estudio, pero en definitiva, el lapso de recuperación y de efectos secundarios
postcirugía son mucho menores en lo que respecta a la técnica del cierre
simple.
Considerando la rapidez y seguridad de las técnicas de eliminación del
pterigión, podemos decir, en definitiva la técnica del cierre simple es mucho
más competente y rápida, según reporta nuestro estudio.
La técnica de Cierre simple tiene un riesgo menor de sufrir infecciones,
motivado a que el tiempo de cirugía es mucho menor, menor manipulación y
es inversamente proporcional a la seguridad del método.
Desde el punto de vista socio económico, el método del cierre simple
representa un menor costo a nivel general, ya que no amerita la realización de
estudios paraclínicos complementarios, además de un menor gasto humano.
5.1 RECOMENDACIONES.
57
Se recomienda tratar a mayor cantidad de pacientes sometidos a cirugía
de pterigión con la técnica de cierre simple, para contar con mayor
población que sirva de muestra en futuros estudios, que sea representativa
y similar, con respecto a los pacientes sometidos a cirugía de pterigión
con las otras técnicas de tratamiento.
Nuestras recomendaciones también se extienden al sistema de registro del
Hospital Universitario Luis Razetti, ya que el monitoreo de los pacientes
post quirúrgicos es bastante deficiente, es decir, no se lleva un monitoreo
estricto de la evolución de los casos postcirugía, lo que dificulta cualquier
estudio asociado, y por ende, una epidemiología errónea, pudiendo
generar sesgos en la información en los estudios realizados en este
aspecto.
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Pterigion Primario con autoplastia conjuntival. Revista Archivo Médico de
Camagüey. 14(2).
60
61
GLOSARIO
Cirugía del pterigión: consiste en su extirpación del ptergión, con el fin de
mantener la trasparencia ideal de la córnea y con una superficie regular.
Complicación: Es toda alteración ocular inherente a la cirugía del pterigión y que
se puede presentar en cualquier tiempo durante el periodo de seguimiento o posterior
del mismo.
Conjuntiva: Es la membrana que cubre la superficie interna del párpado y la parte
anterior del ojo.
Córnea: Es una capa transparente en la parte anterior del ojo.
Elastodisplasia: síntesis de sustancias precursoras de fibras elásticas y forma
anormal y maduración de estas.
Elastodistrofia. Degeneración secundaria de la elastodisplasia.
Membrana amniótica: Es un tejido que se obtiene de la placenta y que consta de
tres capas: un epitelio simple, una membrana basal y un estroma avascular.
62
61
La Mitomicina C: es un antibiótico antineoplásico que inhibe selectivamente la
síntesis de los ácidos nucleicos DNA y RNA y de las proteínas en células de
crecimiento rápido.
Pterigión: es un crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre
la córnea, que penetra a la membrana de Bowman y la destruye. Se localiza a nivel de
la hendidura palpebral y son más comunes en la conjuntiva bulbar nasal.
Recidivas: es el crecimiento conjuntival de 1.5 mm sobre la córnea, medido a
partir del limbo esclerocorneal en un paciente que previamente se le realizó 1 ó más
cirugías de pterigión.
Resección: quitar una porción significativa de un órgano o estructura.
61
Universidad de Oriente
Núcleo de Anzoátegui
Escuela de Ciencias de la Salud
ANEXO 1.
FORMULARIO
Fecha: _______________
Nombre:___________________________________________ Edad:_______ Sexo: _____
Telf.:_______________________________ N° de Historia Clínica:___________________
Diagnóstico:_______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Técnica Quirúrgica Realizada: ________________________________________________
Cirujano: _________________________________________________________________
Ojo Derecho Temporal Nasal
Ojo Izquierdo Temporal Nasal
Seguimiento Post-Operatorio
Fecha Síntomas Signos Observaciones
Prurito Sensación de
cuerpo extraño
Epifora Neovasos Hiperp lasia Hiperemia
Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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64
