Dự phòng đột quỵ

Dự phòng đột quỵ

Bs. Trần Quang Thắng

HSCC-BV Lão Khoa

Khuyến cáo của hội đột quỵ và tim mạch Hoa kỳ 2011

I. Kiểm soát yếu tố nguy cơ ở BN NMN hoặc TIA

Tăng huyết áp

Hạ HA được khuyến cáo cho cả dự phòng ĐQ tái phát và các biến chứng mạch máu khác ở những BN tiền sử nhồi máu não hoặc TIA (1A)

Bởi vì lợi ích này mở rộng tới những BN kèm theo hoặc không tiền sử THA, do đó BN NMN hoặc TIA mà HA cao thì khuyến cáo này vẫn phù hợp (2aB)

Tăng huyết áp (tiếp)

Đích HA tối ưu và giảm HA như thế nào hiện này vẫn còn tranh cãi và khuyên nên dựa vào từng BN cụ thể. Tuy nhiên, lợi ích liên quan với giảm trung bình khoảng 10/5mmHg, và HA bình thường định nghĩa là <120/80 theo JNC 7 (2aB)


Thay đổi lối sống làm giảm HA và là một phần quan trọng trong điều trị toàn diện tăng HA (2aC). Thay đổi lối sống bao gồm: hạn chế muối, giảm cân, tích cực ăn rau hoa quả và các sảm phẩm giảm mỡ; luyện tập aerobic hàng ngày; hạn chế uống rượu.


Khuyến cáo việc đưa ra liệu pháp dùng thuốc thích hợp cho tất cả các BN còn hạn chế vì các so sánh giữa các liệu pháp đang còn giới hạn. Tuy nhiên, các số liệu đều chỉ ra rằng nhóm lợi tiểu dùng đơn độc hoặc phối hợp với ACEI đều có lợi (1A). Việc lựa chọn thuốc cụ thể và mục tiêu hạ HA cho từng BN nên dựa vào dược động học của thuốc, cơ chế tác dụng, các bệnh lý và đặc điểm LS của BN (VD: TBMN do tắc mạch ngoài sọ, suy thận, bệnh tim mạch hay ĐTĐ...) (2aB)

Đái tháo đường

Bình thường: đường máu khi đói <100mg/dl (5.6mmol/l)

Rối loạn dung nạp đường: đường máu khi đói 100-125mg/dl (5.6-6.9mmol/l)

Đái tháo đường: – đường máu khi đói ≥ 126mg/dl (7.0mmol/l)

– A1c ≥ 6.5%

– đường máu bất kỳ >200mg/dl (11.1mmol/l)

Đái tháo đường (tiếp)

Sử dụng hướng dẫn hiện có để kiểm soát đường máu và HA ở BN đái tháo đường đã bị ĐQ hoặc TIA (1B)

Liệu pháp statin

Sử dung statin làm giảm tích cực Lipid máu được khuyến cáo làm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố tim mạch ở những BN đột quỵ hoặc TIA mà có bằng chứng là do xơ vữa, LDL-C ≥100mg/dl và không có bệnh lý mạch vành kèm theo (1B)

Liệu pháp statin (tiếp)

BN thiếu máu não do mảng xơ vữa hoặc TIA và không có bệnh mạch vành kèm theo thì đích thích hợp nhất là giảm ít nhất 50% LDL-C hoặc <70mg/dl (2aB)

BN thiếu máu não hoặc TIA có tăng cholesterol hoặc bệnh mạch vành kèm theo thì điều trị theo khuyến cáo của NCEP III, bao gồm thay đổi lối sống, chế độ ăn và dùng thuốc (1A)

Liệu pháp statin (tiếp)

BN thiếu mãu não hoặc TIA có kèm HDL-C thấp có thể cân nhắc điều trị bằng niacin hoặc gemfibrozil (2bB)

Hút thuốc lá

Nhân viên y tế nên khuyến cáo bỏ thuốc một cách mạnh mẽ cho những BN đột quỵ hoặc TIA có hút thuốc (1C).

Tránh hút thuốc thụ động là biện pháp hợp lý (2aC).

Khuyên răn, dùng các chế phẩm nicotine thay thế và dùng thuốc dạng uống để cai thuốc là những biện pháp giúp BN bỏ thuốc là (1A)

Uống rượu

BN đột quy do thiếu máu hoặc TIA mà uống rượu nhiều thì bỏ hẳn hoặc uống ít rượu đi (1C)

Uống rượu từ mức độ nhẹ đến trung bình (trên 2 chen/ngày với nam và 1 với nữ nhưng không có thai) thì có lợi cho BN, tuy nhiên những người không uống rượu thì không được khuyên uống (2bB)

Béo phì

Hiện, chưa có n/c chứng minh giảm cân thì giảm nguy cơ đột quỵ tái phát

Hoạt động thể lực

BN đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA mà có k/n hoạt động thì khuyến cáo tập thể lực ở mức độ trung bình đến nặng ít nhất 30ph/1-3 lần/tuần. Mức tập thể lực này được định nghĩa là tạo ra mồ hôi hoặc gây tăng nhịp tim đáng kể (VD: đạp xe đạp, đi bộ nhanh..) (2bC).

Hoạt động thể lực (tiếp)

BN bị di chứng liệt do NMN, khi tập thể lực cần có sự giám sát của các chuyên gia như kỹ thuật viên PHCN hoặc chuyên gia PHCN tim mạch it nhất trong lần đầu tiên khi bắt đầu tập thể lực. (2bC)

Hội chứng chuyển hóa

3 trong 5 tiêu chuẩn sau:– Vòng bụng:

• Nam≥102cm

• Nữ ≥88cm

– Tăng triglyceride ≥150mg/dl– Giảm HDL-C:

• Nam<40mg/dl

• Nữ<50mg/dl

– Tăng HA ≥130/85mmHg– Đường máu khi đói ≥100mg/dl

Hội chứng chuyển hóa (tiếp)

BN hội chứng chuyển hóa điều trị bao gồm thay đổi lối sống ( ăn kiêng, tập thể lực, và giảm cân) sẽ làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu (1C).

Chăm sóc dự phòng cho BN hội chứng chuyển hóa bao gồm: điều trị chuẩn cho từng yếu tố cấu thành của h/c cũng là các yếu tố nguy cơ của ĐQ, đặt biệt là RL mỡ máu và THA (1A).

II. Các can thiệp cho BN sơ vữa mạch máu lớn

Bệnh lý mạch cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng

BN TIA hoặc NMN trong vòng 6 tháng và hẹp cùng bên động mạch cảnh mức độ nặng (70-99%) thì phẫu thuật bóc mảng xơ vữa được khuyến cáo (CEA) nếu nguy cơ tử vong và di chứng xung quanh phẫu thuật ước tính <6% (1A)

Bệnh lý mạch cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng (tiếp)

BN TIA hoặc NMN và hẹp cùng bên động mạch cảnh mức độ trung bình (50-69%) thì phẫu thuật bóc mảng xơ vữa được khuyến cáo (CEA) dựa vào những yếu tố đặc biệt của BN như tuổi, giới, bệnh lý kèm theo, nếu nguy cơ tử vong và di chứng xung quanh phẫu thuật ước tính <6% (1B)


Khi hẹp <50% thì không có chỉ định can thiệp mạch đối với cả phẫu thuật lẫn nong và đặt stent (CAS) (3A)

Khi có chỉ định phẫu thuật bóc mảng xơ vữa thì thời gian tiến hành thích hợp là trong vòng 2 tuần nếu không có chống chỉ định của tái tưới máu sớm (2aB)


CAS chỉ định thay thế cho CEA ở BN có triệu chứng mà nguy cơ thấp đến trung bình (hẹp >70% khi dùng phường pháp thăm do không xâm nhập, >50% khi thăm dò xâm nhập bằng catheter động mạch) (1B)


Trên BN hẹp nặng (>70%) có triệu chứng mà không thể đánh giá được các bệnh lý kèm theo làm tăng nguy cơ tai biến khi phẫu thuật hoặc BN tồn tại những vấn đề đặt biệt như hẹp do tia xạ hoặc tái hẹp sau CEA, CAS thì cần được cân nhắc (2bB)

CAS chỉ định ở trên là thích hợp khi được tiến hành bởi các chuyên gia với tỷ lệ tử vong và biến chứng là 4% đến 6%, tương tự như tỷ lệ trong các thử nghiệm về CEA và CAS (2aB)


Với BN tắc động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng thì phẫu thuật làm cầu đoạn ngoài sọ và trong sọ (EC-IC bypass) không phải là chỉ định thường quy.

Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: thuốc chống ngưng tập TC, statin, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khuyến cáo cho tất cả các BN hẹp ĐM cảnh mà đã bị NMN hoặc TIA (1B)

Bệnh lý mạch sống - nền đoạn ngoài sọ

Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: thuốc chống ngưng tập TC, statin và kiểm soát các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho tất cả BN hẹp ĐM sống mà đã bị NMN hoặc TIA (1B)

Điều trị nội mạch và phẫu thuật cho BN hẹp ĐM cạnh sống đoạn ngoài sọ CĐ khi BN vẫn còn tr/ch mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu (2bC)

Xơ vữa ĐM trong sọ

BN NMN hoặc TIA do hẹp nhánh chính ĐM từ 50% đến 99% thì aspirin được khuyến cáo hơn là warfarin (1B). Trong thử nghiệm WASID liều aspirin 1300mg/dl, nhưng liều aspirin tối ưu thì thực sự vẫn còn là ẩn số. Dựa theo nghiên cứu và tính an toàn và hiệu quả thì aspirin từ 50mg đến 325mg được khuyến cao (1B)

Xơ vữa ĐM trong sọ (tiếp)

BN NMN hoặc TIA do hẹp từ 50% đến 99% nhánh chính ĐM trong sọ kiểm soát HA dài hạn <140/90mmHg và Cholesterol toàn phần <200mg/dl là thích hợp (2bB).

BN NMN hoặc TIA do hẹp từ 50% đến 99% nhánh chính ĐM trong sọ thì lợi ích của nong và/hoặc đặt stent chưa rõ ràng và cần cân nhắc kỹ khi CĐ (2bC)

Xơ vữa ĐM trong sọ (tiếp)

BN NMN hoặc TIA do hẹp từ 50% đến 99% nhánh chính ĐM trong sọ, phẫu thuật nối đoạn trong và ngoại so không được khuyến cáo (3B)

III. Điều trị BN huyết tắc do tim

Rung nhĩ

BN NMN hoặc TIA mà có rung nhĩ mạn tính hay kịch phát (từng cơn) thì kháng vitamin K được CĐ (INR 2-3, tối ưu 2.5) (1A)

BN không dùng được kháng vitamin K thì aspirin được CĐ thay thế (1A). Phối hợp aspirin với clopidogrel thì nguy cơ chảy máu giống như warfarin do đó không dùng phối hợp này để thay cho warfarin (3B)

Rung nhĩ (tiếp)

BN rung nhĩ nguy cơ cao ĐQ (NMN hoặc TIA trong vòng 3 tháng, thang điểm CHADS2 từ 5-6điểm, bệnh valve tim do thấp hoặc valve cơ học) mà cần phải ngừng kháng đông dạng uống tạm thời thì LMWH ngắn ngày được CĐ (2aC)

Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái

BN NMN hoặc TIA là biến chứng của NMCT cấp do cục máu đông hình thành trong thất trái phát hiện qua siêu âm hoặc bằng kỹ thuật hính ảnh khác khi đó kháng đông đường uống được CĐ kéo dài ít nhất 3 tháng (1B)

Bệnh cơ tim

BN NMN hoặc TIA trước đó, nhưng hiện tại lại có biểu hiện bệnh cơ tim LVEF <35% khi đó CĐ dùng warfarin không rõ ràng (2bB)

Warfarin (INR 2-3), aspirin (81mg uống hàng ngày), clopidogrel (75mg uống hàng ngày) hoặc kết hợp aspirin (25mg 2 lần/ngày) với dipyridamole phóng thích chậm (200mg lần/ngày) được khuyến cáo dự phòng TBMN tái phát ở BN có TS NMN hoặc TIA và bệnh cơ tim (2aB)

Bệnh valve tim

BN NMN hoặc TIA mà có bệnh valve tim do thấp kèm theo hoặc không AF thì dùng warfarin kéo dài là CĐ hợp lý, duy trì INR 2.5 (2-3) (2aC)

Để tránh nguy cơ tai biến chảy máu, thì không dùng phối hợp thuốc chống ngưng tập TC với warfarin (3C)

Bệnh valve tim (tiếp)

BN NMN hoặc TIA và có bệnh lý valve hai lá hoặc valve ĐM chủ không do thấp và không kèm AF thì thuốc chống ngưng tập TC là CĐ thích hợp (2bC)

BN NMN hoặc TIA và calci hóa vòng valve hai lá, thuốc chống ngưng tập TC được CĐ (2bC)


BN sa valve 2 lá ( mitral valve prolapse) có NMN hoặc TIA thì thuốc chống ngưng tập TC dùng kéo dài được CĐ (2bC)


BN NMN hoặc TIA mà có valve tim cơ học, warfarin được khuyến cáo với đích 3.0 (2.5-3.5) (1B)

BN valve tin cơ học có NMN hoặc tắc mạch hệ thống mặc dù đã dùng đầy đủ chống đông dạng uống và đích INR đã là 3.0 (2.5-3.5) vẫn phải dùng thêm aspirin 75-100mg/ ngày nếu BN không có nguy cơ cao chảy máu (VD: TS chảy máu, giãn TMTQ, bệnh lý đông máu..) (2bC)


BN NMN hoặc TIA mà có valve tim nhân tạo sinh học không kèm theo nguyên nhân thuyên tắc mạch khác, dùng warfarin được CĐ (2bC)

IV. Điều trị kháng đông cho BN NMN hoặc TIA không có bệnh tim (NMN do xơ vữa, NMN ổ khuyết hoặc NMN không rõ nguyên nhân)

Điều trị kháng đông cho BN NMN hoặc TIA không có bệnh tim (NMN do xơ vữa, NMN ổ khuyết hoặc NMN không rõ nguyên nhân)

BN NMN hoặc TIA không do tim thì khuyến cáo dung chống ngưng tập TC hơn dùng kháng đông đường uống để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến chứng tim mạch khác (1A)

Aspirin (50-325mg/ngày) dùng đơn độc (1A), hoặc phối hợp aspirin 25mmg và dipyridamole 200mg 2 lần/ngày (1B), hoặc clopidogrel 75mg dùng đơn độc (2aB) tất cả đều là lựa chọn thích hợp cho điều trị ban đầu. Lựa chọn thuốc chông ngưng tập TC nên đươc cá thể hóa theo từng nguy cơ của BN, giá thành, dung nạp và các triệu chứng LS khác.

Điều trị kháng đông cho BN NMN hoặc TIA không có bệnh tim (NMN do xơ vữa, NMN ổ khuyết hoặc NMN không rõ nguyên nhân) (tiếp)

Phối hợp aspirin với clopidogrel làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu cho BN và sự kết hợp này không được khuyến cáo cho dự phòng cấp 2 cho BN NMN hoặc TIA (3A)

Nếu BN dị ứng aspirin thì clopidogrel là CĐ thay thế (2aC)

Điều trị kháng đông cho BN NMN hoặc TIA không có bệnh tim (NMN do xơ vữa, NMN ổ khuyết hoặc NMN không rõ nguyên nhân) (tiếp)

BN NMN trong khi đang sử dụng aspirin, không có bằng chứng rằng khi đó tăng liều aspirin thì thu được lợi ích lớn hơn. Mặc dù, các thuốc chống ngưng tập TC khác thường được dùng thay thế trong trường hợp này ở dạng đơn độc hoặc phối hợp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên BN này (2bC)

V. Điều trị đột quỵ ở những BN có bệnh lý đặc biệt

Phẫu thuật động mạch

BN NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ, khuyến cáo điều trị thuốc chống đông kéo dài 3-6 tháng (2aB)

So sánh hiệu quả của thuốc chống ngưng tập TC với thuốc chống đông là chưa rõ ràng trên những BN NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc mạch cảnh đoạn ngoài sọ (2bB)

Phẫu thuật động mạch (tiếp)

BN NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ vẫn bị NMN mặc dù được dự phòng thích hợp, khi đó can thiệp mạch (stent) có thể được xem xét (2bC).

BN NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ thất bại hoặc không có CĐ can thiệp mạch khi đó CĐ phẫu thuật được cân nhắc (2bC)

Hở lỗ bầu dục (PFO)

BN NMN hoặc TIA và hở lỗ bầu dục thì CĐ dùng chồng ngưng tập TC là thích hợp nhất (2aB)

Còn thiếu bằng chứng chứng minh kháng đông có tác dụng ngang bằng hay hơn aspirin trong dự phòng thứ phát ĐQ ở BN hở lỗ bầu dục (2bC)

Hở lỗ bầu dục (PFO) (tiếp)

Còn thiếu bằng chứng để đưa ra khuyến cáo cần phải đóng hở lỗ bầu dục để dự phòng thứ phát NMN ở BN PFO (2bC)

Tăng homocystein máu

Mặc dù uống folate làm giảm homocystien máu và có thể cân nhắc CĐ dự phòng ĐQ tái phát BN NMN có homocystien máu cao (2bB), tuy nhiên không có bằng chứng rằng giảm homocystein máu thì giảm nguy cơ ĐQ tái phát

Tình trạng tăng đông

BN NMN do tắc ĐM hoặc TIA có kèm bệnh lý tăng động di truyền cần được đánh giá huyết khối TM sâu khi đó CĐ kháng đông dài ngày hoặc ngắn ngày dựa theo tình trạng đông máu và lâm sàng (1A)

BN nên được đánh giá đầy đủ về các cơ chế khác của ĐQ. Nếu không có huyết khối TM ở BN NMN do tắc ĐM hoặc TIA có kèm tình trạng tăng đông, CĐ kháng đông hoặc chống ngưng tập TC đều phù hợp (2aC)

Tình trạng tăng đông (tiếp)

BN tắc TM não nguyên phát và/hoặc tiền sử tắc mạch tái phát kèm bệnh lý tăng đông di truyền, CĐ kháng đông kéo dài là thích hợp (2aC)

Kháng thể kháng phospholipid

BN NMN hoặc TIA không rõ nguyên nhân và phát hiện được KT kháng phospholipid lưu hành, CĐ thuốc chống ngưng tập TC là thích hợp (2aB)

BN NMN hoặc TIA mà có tiêu chuẩn của h/c KT kháng phospholipd thì kháng đông đường uống duy trì INR 2-3 là thích hợp (2aB)

Bệnh hồng cầu liềm (SCD)

BN có bệnh hồng cầu liềm và NMN hoặc TIA khuyến cáo điều trị là kiểm soát các yếu tố nguy cơ và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (2aB).

Các liệu pháp điều trị bổ sung có thể CĐ để dự phòng ĐQ tái phát ở BN bệnh hồng cầu liềm bào gồm: truyền máu thường quy để làm giảm Hb S<30-50%Hb toàn phần (2bC)

Tắc xoang tĩnh mạch não

Chống đông có hiệu quả với BN tắc xoang TM não cấp (2aB).

Còn thiếu bằng chứng để xác định thời gian dùng chống đông tối ưu cho BN tắc xoang TM não cấp, nhưng thích hợp nhất là dùng chống đông tiên tục trong 3 tháng sau đó chuyển dùng chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (2aC)

Bệnh Fadry

Bệnh Fabry là bệnh di truyên liên quan đến NST-X, do thiếu -galactosidase

BN nhồi máu não hoặc TIA kèm bệnh Fabry thì liệu phát thay thế -galactosidase được chỉ định (1B)

Những chỉ định khác trong dự phòng thứ phát đột quỵ cũng được khuyến cáo ở BN nhồi máu não hoặc TIA kèm bệnh Fabry (1C)

VI. Đột quỵ ở phụ nữ

Phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai bị NMN hoặc TIA và kèm nguy cơ cao tắc mạch như tình trạng tăng đông hoặc valve tim cơ học thì lựa chọn thích hợp là điều chỉnh liều UFH trong suốt thì kỳ mang thai (VD: tiêm DD mỗi 12 giờ kèm theo dõi aPTT); điều chỉnh liều LMWH kèm theo dõi yếu tố Xa hoạt hóa trong suốt thời kỳ mang thai; UFH hoặc LMWH dùng đến 13 tuần sau đó dùng warfarin đến giữa quý 3 rồi lại quay lại dùng UFH hoặc LMWH cho đến lúc sinh (2aC)

Phụ nữ có thai (tiếp)

Không kèm nguy cơ tắc mạch, phụ nữ có thai bị NMN hoặc TIA có thể dùng UFH hoặc LMWH trong suốt quý 1, sau đó aspirin liều thấp trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ (2bC)

Liệu pháp hormone ở phụ nữ mạn kinh

Phụ nữ mạn kinh NMN hoặc TIA, liệu pháp hormone thay thế (estrogen và/hoặc progestin) không được khuyến cáo (3A)

VII. Sử dụng chống đông sau XHN

Sử dụng chống đông sau XHN (tiếp)

BN bị ICH, SAH, SDH ngừng chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn cấp (ít nhất 1-2 tuần) đảo ngược tác dụng của warfarin bằng FFP hoặc phức bộ prothrombin và vitamin K ngay là những lựa chọn thích hợp (2aB)

Protamine sulfate được dùng để đảo ngược tác dụng của heparin trong XHN do heparin với liều phụ thuộc vào thời gian ngừng hepatin (1B)


Quyết định dùng lại thuốc chống đông sau XHN do thuốc chống đông phụ thuộc vào nguy cơ của BN là tắc ĐM hay TM, nguy cơ XHN tái phát, và toàn trạng của BN. Với BN nguy cơ NMN thấp (VD: RN mà không bị NMN trước đó) và nguy cơ cao bệnh động mạch thoái hóa bột (VD: Người già bị xuất huyết bán cầu não) hoặc với toàn trạng về thần kinh kém, khi đó thì chống ngưng tập TC được CĐ để dự phòng NMN. Những BN nguy cơ cao bị tắc mạch thì khi đó CĐ dùng lại warfarin, thời điểm thích hợp cho dùng lại warfarin là sau XHN 7-10 ngày (2bB)


Những BN xuất huyết trong ổ nhồi máu não có quyết định dùng tiếp thuốc chống đông hay không còn phụ thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng và chỉ định ban đầu của dùng chống đông (2bC)

Dự phòng đột quỵ

Health & Medicine

Transcript of Dự phòng đột quỵ