DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández
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Mario Esteban Hernández Álvarez
Médico, Esp. Bioética, Magíster y Doctor en Historia
Profesor Asociado
Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social (GESHSPS)
Doctorado Interfacultades en Salud Pública
Universidad Nacional de Colombia
Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES
REFORMAS EN SALUD E INTEGRACIÓN
REGIONAL
Encuentro Internacional de Posgrados “Epidemiología Crítica y Gestión. Determinación Social de la Salud”.
Universidad Nacional de Colombia; Universidad Andina Simón Bolívar- Sede Ecuador. Quito, noviembre
20-12 de 2013.
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TABLA DE CONTENIDO
• La agenda de reformas: ¿cuál es su poder?
• Síntesis de diferencias regionales.
• Hacia una integración contrahegemónica.
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LA AGENDA DE REFORMAS: ¿CUÁL ES SU
PODER?
• Cambio del régimen de acumulación capitalista: de fordismo a financiarización.
• Espacio para la expansión de la ideología neoliberal.
• Las transformaciones de la agenda de reformas
• Articulación entre Neoliberalismo y corriente Neoclásica en Economía.
• Colombia: caso emblemático de la hegemonía.
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AGENDA… CAMBIO DEL RÉGIMEN DE ACUMULACIÓN
CAPITALISTA: DE FORDISMO A FINANCIARIZACIÓN
“Edad de oro” de Posguerra
Expansión empresas transnacionales (estadounidenses)
“Eurodólares” rompen pactos de Bretton Woods (1969-1971)
Nixon rompe patrón “dólar-oro” (1971)
Crisis del petróleo (Nixon-países árabes) (1974)
Globalización económica
hacia financiarización
apoyada en tecnología de
“Guerra Fría” y
transnacionales
(informática, telemática)
(Hobsbawm, 1999; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004; 2007)
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AGENDA… ESPACIO PARA LA EXPANSIÓN DE LA IDEOLOGÍA
NEOLIBERAL
Terciarización de economías y expansión del “complejo médico industrial” hacia financiarización(primero pensiones)
Crisis de Estados de Bienestar y del mundo socialista
Críticas de la derecha (neoliberalismo) y de la izquierda (crisis de forma-función)
(Ehrenreich & Ehrenreich, 1971; Relman, 1980; Starr, 1982; Laurell, 1997; Twaddle, 2002; Harvey, 2004; Almeida, 2006, Waitzkin, 2011)
Presión por costos de salud (educación y
otros “servicios”)
Impulso neoliberal en Chile y países
centrales (Reagan-Tatcher)
Crisis del modelo cepalino(ISI) en
AL
“Shock Volcker”, Crisis de la
deuda (1982) y presión BM-FMI
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AGENDA…LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE
REFORMAS
• Ajuste y descentralización (1982-1989)
• Préstamos para pago de la deuda
• Préstamos condicionados al ajuste fiscal (contener déficit):
• Menos gasto (social).
• Control de inflación
• Ajuste de salarios y flexibilización laboral
• Apertura de las economías
• Programas contra la pobreza focalizados
• Descentralización:
• Hacia actores privados
• Hacia espacio local
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AGENDA…LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE
REFORMAS
• La reforma del financiamiento de los servicios de salud
• Inf. BM 1987 (además de descentralización):
• Abandona el proyecto de derechos
• Incorpora teoría neoclásica de los bienes
• Impulso a aseguramiento, pago de familias y participación de mercado
• Inf Wapenhans (1991): gobernanza y neoinstitucionalismo
• Inf. BM 1993 (elección racional):
• Paquetes costo-efectivos
• Focalización con subsidio a la demanda,
• Altas externalidades
• “Pluralismo estructurado” de Frenk & Londoño:(1995) y neoinstitucionalismo en salud:
• Separación de funciones.
• Aseguramiento dual regulado
• Competencia y libre elección
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AGENDA… LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE
REFORMAS
• Ajuste y descentralización (1979-1990) y “Consenso de Washington”
• Crisis de pago (Mx: 1982; Br: 1982, Ar: 1983, Col: 1985)
• Préstamos condicionados al ajuste fiscal (contener déficit)
• Menos gasto público
• Control de inflación
• Ajuste de salarios y flexibilización laboral.
• Apertura de las economías.
• Impacto en sector social.
• Programas contra pobreza focalizados
• Descentralización:
• Hacia actores privado
• Hacia espacio local
• OPS/OMS, UNICEF, Fundación Rockefeller, Fundación Kellogg: impulso ambivalente de la APS (1975-1982).
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AGENDA… LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE
REFORMAS
Desplazamiento y reubicación de otros organismos de NU, 1980-2013 (¿abandono de derechos de
ciudadanía?)
(Walt, 2006 [1994]; Armada, Muntaner y Navarro, 2001; Hernández et al., 2002; Almeida, 2002, 2006; Laurell, 2009; Burgos, 2009)
• APS como liderazgo NU en NOE
• Crisis financiera y APS selectiva (UNICEF y FR)
• Aceptación de crisis de SP (OPS)
• Adaptación a descentralización (SILOS).
Del liderazgo a la crisis (1975-1990)
• Desplazamiento de liderazgo de reformas por IFI
• Concentración en SILOS (OPS)
• Pacto de distribución de tareas (1995)
• FESP y equidad ¿alternativa?
De la crisis a la marginación (1990-
1997)• FESP
• Inf. OMS 2000
• Incorporación del nuevo modelo
• Reacciones nacionales
• Pacto ODM y metas
• Equidad y DSS: CDSS
• APS renovada y técnicos en SP
• Financiamiento mixto de sistemas para el “aseguramiento universal”
Pacto y redistribución de tareas (1998-2010)
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AGENDA… LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE
REFORMAS
Del “pluralismo” al “Manejo Social del Riesgo” y al “aseguramiento universal” (1999-2012):
• El MSR de Holzman & Jørgensen (2000)
• Trapecistas y redes.
• Riesgo económico vs adversidad.
• Todas las instancias (familia, vecinos, ONG, seguros, mercado, Estado)
• Nueva Protección Social (Estado: sólo cubre a los más pobres)
• Nueva gestión pública: reglas claras, transparencia y “buen gobierno” (gobernanza)
• Alianzas público-privado (APP)
• “Aseguramiento universal” (Kutzin, 2000): todas las formas de aseguramiento según
capacidad de pago.
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AGENDA… EL FUNDAMENTO MORAL DEL NEOLIBERALISMO: JUSTICIA
COMO LIBERTAD CONTRACTUAL (LOCKE, 1689; HAYECK, 1947; NOZICK, 1974)
• Separación entre orden natural, orden
humano y orden divino
• Orden humano derivado de “dones”
de Dios: libertad y trabajo (propiedad)
• Condición humana convertida en
derechos naturales y deberes del
Estado derivados del contrato social
entre iguales:
• Vida e integridad física
• Libertad
• Propiedad
• Justicia como “titularidades”:
adquisición por herencia, transacción
o restitución.
• El homus economicus (racional) e
individualismo metodológico (E.
neoclásica)
• El mercado distribuye (libre
competencia , libre elección y
capacidad de pago de los
individuos)
• Estado liberal contractualista
(mínimo):
• Justicia conmutativa
(contratos)
• Fuerza pública
• Cualquier otra intervención es
inmoral
• La redistribución es producto
de beneficencia (caridad)
voluntaria pero no de justicia
Posición
Implicación
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AGENDA… ARTICULACIÓN ENTRE NEOLIBERALISMO Y CORRIENTE
NEOCLÁSICA EN ECONOMÍA
(BUCHANAN Y TULLOCK, 1980 [1962]; ARROW, 1963; OLSON, 1992 [1971]; ENTHOVEN, 1978, 1988;
NORTH,1991; COASE,1994; LONDOÑO & FRENK, 1995)
Bienes privados:
Servicios de atención de
enfermedades
Bienes públicos:
Acciones frente a problemas
con altas externalidades (SP)
Mercado regulado
de aseguramiento
Estado
descentralizado
Subsidio a la
demanda
focalizado
Elección
racional
Principal-
agente
Competencia
regulada
Incorporación
de pobres al
mercado por
asistencia
públicaConsumidor
informado
![Page 13: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/13.jpg)
EL MODELO DE “ASEGURAMIENTO CON COMPETENCIA REGULADA Y
SUBSIDIO A LA DEMANDA” EN COLOMBIA (LEY 100 DE 1993).
Régimen contributivo:
• Separación de funciones con agentes de mercado (Modulación, financiación, administración, prestación)
• Cotizantes obligatorios:
• 12,5% salario o ingreso
• empleador-trabajador o independiente.
• Mecanismos de regulación de competencia:
• FOSYGA
• UPC
• POSc (US$ 250 promedio)
• Incentivos (+ y -)
• Instancias de IVC
Régimen subsidiado:
• Separación de funciones con agentes de
mercado (con descentralización)
• Focalizado (SISBEN)
• Recursos provenientes de impuestos
regresivos y de “solidaridad” (1% de
cotizantes)
• Flujo independiente de recursos de la
Nación a municipios e intermediación
(EPS-S)
• POSs (17 años 60% del POSc)
• UPCs (US$150)
• Subsidios parciales con POS-S menor
(alto costo)
Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) o “salud pública” para toda la población
x municipios
![Page 14: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/14.jpg)
CLAVES DEL MODELO DE “COMPETENCIA REGULADA” O “PLURALISMO
ESTRUCTURADO” EN COLOMBIA
• Separación de funciones para desarrollar una nueva relación entre el Estado y
el mercado de aseguramiento y de prestación de servicios: modulación,
financiamiento, articulación, prestación.
• La “articulación” implica alguna forma de pago entre el aseguramiento público
(Fosyga o impuestos) y los “articuladores”: UPC-POS.
• Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado la relación UPC -
POS como agentes dominantes y mucha incidencia en las decisiones del
“modulador” (CNSSS, CRES, SINS).
• Entre menos se gasten la UPC, más rentabilidad.
![Page 15: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/15.jpg)
COLOMBIA: EJEMPLO DE REFORMA FUNCIONAL A ACUMULACIÓN DE
CAPITAL EN SALUD Y REPRODUCCIÓN DE LA DESIGUALDAD SOCIAL
• Enriquecimiento de los agentes dominantes del negocio de la enfermedad:
• Aseguradoras (privadas y mixtas) y destrucción de institucionalidad
pública.
• Industria farmacéutica y de tecnologías médicas (nacional y
transnacional).
• Industria de prestación de servicios de salud.
• CTI y formación en salud capturada por “evidencia científica”
• Abandono de la perspectiva colectiva y de salud pública.
• Precarización laboral en el sector salud y desigualdad interna.
• Barreras de acceso a los servicios de salud en función de la rentabilidad de
los agentes (en competencia regulada).
• Reproducción de la desigualdad social en salud.
![Page 16: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/16.jpg)
Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En:
Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de
Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.
Desigualdad inaceptable
![Page 17: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/17.jpg)
34
36
38
40
42
44
46
30 35 40 45 50 55 60 65
Índi
ce d
e pr
otec
ción
Índice de riesgo
Relación entre los índices de protección y riesgo por posiciones de clase
Directivos y gerentes
Empleadosadministrativos
Profesionales y técnicos
Empleadosdomésticos
Obreros industriales
Trabajadores por
cuenta propia
Obreros agrop.
Reproducción sistemática de la desigualdadAnálisis de la ECV-2007 en Bogotá, desde un enfoque de equidad:
Riesgo y protección por posición social
Fuente: Fresneda, 2009
![Page 18: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/18.jpg)
AGENDA… LA HEGEMONÍA HECHA SENTIDO COMÚN.
• Frases de cajón en Colombia:
• “El éxito es tener dinero para tener lo que uno quiera”
• “Se tiene éxito gracias al propio esfuerzo”.
• “La salud es no estar enfermo para poder trabajar”.
• “Por la salud se paga y eso es caro”.
• “Recibo de acuerdo a lo que pago”.
• “Pido limosna si no tengo con qué pagar”.
Es el triunfo de la hegemonía individualista y consumista que destituye los derechos
colectivos y se centra en los derechos de propiedad (contratos y seguridad) y justifica el
asistencialismo
![Page 19: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/19.jpg)
DIFERENCIAS ENTRE PAÍSES DEPENDEN DE “MODO DE REGULACIÓN”
País Situación Hipótesis
México
Continúan tres subsectores e inició
“Seguro Popular de Salud”
Resistencia política preserva
instituciones pero profundización
reforma
Costa Rica Tres intentos de privatización fallidos del
ICSS
Vivencia prolongada de seguridad
social cuasi-universal
Colombia Reforma estructural basada en
“pluralismo estructurado”
Frustración acumulada, escaso
debate en medio de guerra e
individualismo en aumento
Brasil Reforma estructural basada en pacto
socialdemócrata: SUS, con sector privado
consolidado
Democratización y articulación
entre fuerzas sociales y académicas
de izquierda
Chile Reforma estructural neoliberal y
adecuaciones recientes a pluralismo
estructurado con mayor presencia
pública
Dictadura militar neoliberal y pacto
socialdemócrata posterior, con
polarización
Argentina Continúan tres subsectores con inicios de
privatización en sector público
Obras sociales dominantes en
manos de sindicatos y polarización
política
![Page 20: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/20.jpg)
HACIA UNA INTEGRACIÓN CONTRAHEGEMÓNICA
• No se trata de integración entre gobiernos. Es integración entre pueblos.
• Mayor conciencia de las diferencias para explorar alternativas.
• Reconocimiento de dinámicas sociales de lucha desde sus subjetividades
(género, etnia, clase, generación…) en territorios sociales (soberanía)
• Lucha por la democratización política.
• Lucha por la democratización económica (¿hacia bienes comunes?).
• Lucha por la desmedicalización de la salud.
• Desarrollo de un proyecto de Estado ampliado democrático y garante de
derechos humanos interdependientes.
• Articulaciones estratégicas (investigación-formación-praxis política).
![Page 21: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/21.jpg)
DISPUTA POR OTRA CONCEPCIÓN DE JUSTICIA COMO IGUALDAD SOCIAL (BLANC,
MARX)
• Falacia de la libertad y la igualdad vs. hombre societal(relacional-clases)
• La propiedad privada (de medios de producción) sostiene la desigualdad social
• Abolición de propiedad privada conduce a riqueza colectiva producida por trabajo colectivo
• Sujeto histórico emancipado
• Lo justo es: “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad” (Blanc)
• Estado máximo (de
trabajadores) distribuidor
de la riqueza colectiva
• Todo para todos, según
necesidades
diferenciadas.
• Aportes de todos según
capacidades
Implicación
Posición
![Page 22: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/22.jpg)
DISPUTAR EL PROYECTO DE SOCIEDAD: “ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL” VS. “UNIVERSALISMO DEMOCRÁTICO”
Aseguramiento universal:
• Derechos derivados de la propiedad
(capacidad de pago).
• Aseguramiento según capacidad de pago
por regímenes (contributivo, subsidiado,
voluntario).
• Funcional a la acumulación de capital
establecida por el CMIF en salud.
• Reproducción de la desigualdad
existente en el capitalismo financiarizado
•
Universalismo democrático:
• Derechos humanos interdependientes derivados de la “igual dignidad” de las personas y los pueblos (bienes comunes)
• Sistemas universales de protección social y educación de financiamiento público (mejor por sistema fiscal progresivo)
• Aseguramiento según capacidad de pago por regímenes (contributivo, subsidiado, voluntario).
• Articulados a democratización de la propiedad y bienes comunes.
• Articulados a nuevos proyectos civilizatorios que supere el capitalismo depredador actual.
![Page 23: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/23.jpg)
LA DISPUTA POR EL DERECHO A LA SALUD MÁS ALLÁ DE LA ATENCIÓN
DE ENFERMEDADES. (PLE 105/12 S EN COLOMBIA)
Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud.
• El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las
condiciones y medios para el disfrute de una vida digna.
• El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía
para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y
reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo
cultural.
• El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos
en procesos de atención.
• El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia
de salud.
• El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos
no consensuados.
• El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias adecuadas.
![Page 24: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/24.jpg)
FUNDAMENTOS…
Componentes esenciales del derecho fundamental autónomo a la salud.
• El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada.
• El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable.
• derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo.
• El derecho a un ambiente sano.
• El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos
relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y
reproductiva y con enfoque intercultural.
• El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran
con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una
atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas,
epidémicas o profesionales.
• El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de
adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones
relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos
institucional, comunitario, local, nacional e internacional.
![Page 25: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/25.jpg)
La hegemonía es amplia y profunda.
Pero siempre es posible cambiar una correlación
de fuerzas… si la indignación es más grande que
la paciencia.
![Page 26: DSS. Nov 21 2013.. Mario Hernández](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051516/5596382a1a28abe0148b47b5/html5/thumbnails/26.jpg)
GRACIAS