2017

Informe final Estimaciones de los

requerimientos presupuestarios

de medicamentos antirretrovirales

e insumos de VIH del 2018 al 2022

en República Dominicana

Consejo Nacional del VIH y el SIDA (CONAVIHSIDA) GIS Grupo Consultor Diciembre, 2017 Santo Domingo, República Dominicana.

Cláusula de exención de

responsabilidad

Las opiniones de los autores

expresadas en esta publicación no

reflejan necesariamente las opiniones

del Consejo Nacional del VIH y el

SIDA (CONAVIHSIDA).

Cláusula de exención de

responsabilidad

Las opiniones de los autores

Informe final Estimaciones de los requerimientos presupuestarios de medicamentos antirretrovirales e insumos de VIH del 2018 al 2022 en República Dominicana

Elaborado por: GIS Grupo consultor para el CONAVIHSIDA

y Mesa Técnica de Medicamentos

Diciembre del 2017

Santo Domingo, República Dominicana

Autores:

Dra. Claudia Valdez, Consultora Líder. Dr. Edgar Barillas, Experto en Salud Pública. Ing. Adriano Mesa, Experto matrices de proyección Cita recomendada Valdez, C; Barillas E; Mesa; A. (2017). Informe final de estimaciones de los requerimientos presupuestarios de medicamentos antirretrovirales e insumos de VIH del 2018 al 2022 en República Dominicana. Presentado por GIS Grupo Consultor al Consejo Nacional del VIH y el SIDA (CONAVIHSIDA) en Santo Domingo, República Dominicana.

Palabras claves Carga viral, CD4, laboratorio, antirretrovirales, pruebas de seguimiento de VIH, VIH, SIDA. Gestión e Innovación en Salud – GIS- Grupo Consultor Calle Plaza La Trinitaria #10. Apto. 301. El Millón Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: +809.616.1773 E-mail:info@grupogis.com Web: www.grupogis.com

GIS Grupo Consultor ........................................................................Error! Bookmark not defined.

ABREVIATURAS .............................................................................................................................. 6

Colaboradores ............................................................................................................................... 7

I. Antecedentes ........................................................................................................................ 8

II. Objetivo ................................................................................................................................. 9

III. Metodología ...................................................................................................................... 9

IV. Resultados ....................................................................................................................... 12

Población con VIH y metas de cobertura ................................................................................ 12

Estimación y programación para la compra de ARV e insumos VIH 2018-2022 ..................... 13

V. Análisis ................................................................................................................................. 17

VI. Conclusiones y recomendaciones ................................................................................... 18

VII. Anexos ............................................................................................................................. 19

CONTENIDO

ABREVIATURAS

ARV Antirretrovirales

CONAVIHSIDA Consejo Nacional del VIH y el SIDA

CV Carga Viral

CDF Combinación a dosis fija

DIGECITSS Dirección General de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA

DMI Departamento de Medicamentos e Insumos

DIGEPRES Dirección General de Presupuesto

GIS Gestión e Innovación en Salud MSP Ministerio de Salud Pública

OPS Organización Panamericana de la Salud

OMS Organización Mundial de la Salud

PVVIH Personas Viviendo con VIH

PEPFAR The U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief PTMI Programa para el control de la trasmisión materno infantil

SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

SNS Servicio Nacional de Salud

SRS Servicio Regional de Salud

SUGEMI Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos

TARV Terapia Antirretroviral

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

COLABORADORES

La elaboración de este documento fue posible gracias al apoyo y aportes de información de la Lic. María Castillo y la Lic. María Rodríguez del Consejo Nacional del VIH y el SIDA (CONAVIHSIDA); la Lic. Milka Diaz y el Ing. Adriano Mesa del Departamento de Medicamentos e Insumos (DMI) del Servicio Nacional de Salud (SNS) y al Dr. José Ledesma, la Dra. Marisol Jiménez y el Dr. Lorenzo Heredia de la Dirección General para el Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS).

I. Antecedentes

En República Dominicana el Servicio Nacional de Salud (SNS) se encuentra implementado el Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos (SUGEMI), que establece que la estimación y programación de necesidades de medicamentos e insumos sanitarios es una actividad que debe realizarse anualmente, conforme a metodologías estándares. En la actualidad la programación de la compra de los antirretrovirales (ARV), pruebas diagnósticas y otros insumos de VIH se realiza bajo la coordinación de la Mesa Técnica de Medicamentos, conformada por la Dirección General para el Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS), la Dirección de Medicamentos e Insumos (DMI), el SNS y el Consejo Nacional del VIH y el SIDA (CONAVIHSIDA). En los últimos años, proyectos de la cooperación de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en Ingles), han prestado asistencia técnica en la elaboración de matrices estándares, análisis y monitoreo de los resultados. En mayo del 2017, la Mesa Técnica de Medicamentos, coordinó el quinto ejercicio para la estimación y programación de necesidades de medicamentos e insumos de VIH para la compra en el año 2018. Los resultados incluyeron las cantidades de ARV de adultos y pediátricos, insumos para el control de la trasmisión materno-infantil, pruebas rápidas de tamizaje y confirmatorias e insumos diagnósticos para el seguimiento clínico (CD4, Carga Viral y DNA-PCR) que requerirá la población en el periodo de programación. La estimación se realizó considerando la meta del 90-90-90. En el reporte técnico de octubre del 2017 del SNS, la cascada de atención y avances en el cumplimiento de las metas del 90-90-90 mostró que 50,800 (80%) personas con VIH están diagnosticadas, de esta población 40,707 (71%) se encuentra recibiendo TARV y 28,360 (33%) se encuentra en supresión viral (gráfico 1). Gráfico 1. Alcance de las metas del 90-90-90 a octubre 2017

Fuente: Corte FAPPS octubre 2017, SNS.

66,46759,820

53,83850,80040,707

28,360

90% 90% 90%

80%71%

55%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

1 - Estimación 2016 2 - En necesidad de TRV 4 - Px. Activos en Tratamiento conCV Suprimida

Meta 90-90-90 Alcanzado octubre 2017 % Meta 90-90-90 % Alcanzado

En los últimos dos años (2015 y 2016) el ejercicio de estimación y programación del SUGEMI, ha permitido identificar una brecha financiera entre las estimaciones y la asignación anual histórica para la compra. El país es compromisario para alcanzar las metas del 90-90-90 al 2020, lo que demandará mayores recursos en los siguientes años, por lo que es necesario definir una estrategia para la identificación de fuentes públicas que cubran las necesidades anuales. Actualmente el agente de compra de estos productos para el diagnóstico y tratamiento del VIH es el CONAVIHSIDA, quien con recursos del Ministerio de Salud Pública (MSP), realizan una compra consolidada internacional. En una reunión sostenida en septiembre del 2017 entre el CONAVIHSIDA y la Dirección General de Presupuesto (DIGEPRES) se acordó realizar un ejercicio de estimación presupuestaria para un periodo de cinco años (2018-2022), con la finalidad de identificar los mecanismos y las partidas anuales a ser asignadas para garantizar la disponibilidad oportuna de recursos para la compra internacional. Este documento describe los resultados de la estimación de medicamentos e insumos de VIH del 2018 al 2022. El ejercicio fue llevado a cabo por representantes de la Mesa Técnica de Medicamentos de VIH y la asistencia técnica de GIS Grupo Consultor.

II. Objetivo

Determinar los requerimientos presupuestarios para la compra de medicamentos antirretrovirales y otros materiales para el periodo 2018 – 2022.

III. Metodología La metodología propuesta fue desarrollada en tres etapas:

1. Etapa 1. a. Acopio de información: El DMI y CONAVIHSIDA proveyeron información

actualizada sobre despachos y existencias en el almacén central de YOBEL1 y almacenes regionales; compras en progreso y fecha estimada de arribo; registro histórico de casos y casos esperados por esquemas para el periodo de programación; esquemas de tratamiento usado en los últimos cuatro años. Esta información fue suministrada a través del Formulario de Aplicación a Programas de Políticas Sociales (FAPPS) del SNS.

b. Estandarización de criterios de estimación para el periodo 2018-2022. El equipo de consultoría revisó documentación reciente referente a estimaciones epidemiológicas, estrategias y metas nacionales, nuevas

1 YOBEL Supply Chain Management es la empresa especializada en cadenas de suministros que realiza la gestión de almacén de los ARV a nivel central.

terapias aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y oferta de productos por proveedores nacionales e internacionales. Sobre esta base propusieron supuestos y escenarios para las proyecciones, que fueron validados con la participación de representantes de la Mesa Técnica de Medicamentos. Los criterios incluyeron:

Variables Fuente/descripción

Tasa USD Proyecciones del Banco Central 2030

Inflación Proyecciones del Banco Central y Ministerio de Planificación y Desarrollo

Stock en almacén Partimos del 2018 y cada año los requerimientos se utilizarán como stock disponible

Seguro internacional y flete 15% x año

Aduana 4 millones RD$ x año

Población general y clave Metas del 90-90-90 (Estimaciones de prevalencia del 2016 y Dimensionado de poblaciones claves)

Stock de seguridad 9 meses para los ARV y 3-6 meses para los reactivos

Moléculas para adultos (Nueva inclusión)

Dolurtegravir y GENVOYA

Moléculas Pediátricas Migrar a esquemas de alta producción a nivel internacional con Abacavir, Tenofovir y presentación de tabletas disolventes

Pruebas de Carga Viral 1.5 pruebas por paciente 2018 y 2019; a partir del 2020-2022 un total de 2 pruebas x paciente x año

Precios Variación de precios para los productos de mayor volumen con un 2% de reducción x año. Moléculas de nueva inclusión con negociación de precios.

2. Etapa 2. Taller de estimación y programación: En el mes de diciembre de 2017

el equipo de GIS y la Mesa Técnica de Medicamentos desarrollaron un taller de estimación y programación de medicamentos e insumos de VIH. Durante el taller se discutieron y acordaron los siguientes tópicos:

a. El método de estimación utilizado para ARV, pruebas de seguimiento clínico y PTMI es el de morbilidad o perfil epidemiológico.

b. Para las pruebas rápidas de detección y confirmación se utiliza el método de población. También se utilizan datos de consumo en función de la productividad de la Red Pública y ONG.

c. Para la proyección del número de casos por esquemas de ARV esperados para el 2016, se usa la información de los cuatro últimos años facilitada por la DIGECITSS y el FAPPS.

d. Se utiliza el método de regresión lineal o ajuste lineal simple para proyectar el número de casos estimados para el periodo de programación.

e. Se utilizan los criterios de inclusión a TARV independientemente del estado inmunológico, profilaxis pre y post exposición y los casos

esperados por la estrategia “prueba e inicio”2 que se implementa a con el apoyo de The U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR, por sus siglas en inglés)3.

f. Para obtener la cantidad de medicamentos e insumos, se multiplica el número de casos por el factor estándar de dosis de medicamentos (frascos) por mes y el número de pruebas o insumos necesarios para un paciente en un año, según normas nacionales.

g. Para el requerimiento final de productos a ser adquiridos, se efectúan ajustes a las estimaciones, considerando las existencias en los almacenes, compras pendientes de ingreso, capacidad de almacenamiento, tiempo promedio de compras y los niveles de stock de seguridad establecidos.

h. Para el cálculo de estimación y programación se emplean las siguientes fórmulas:

Estimación de necesidades = Número de pacientes o atenciones × cantidad de medicamentos

por tratamiento

Fórmula programación: Requerimiento final = Necesidad estimada + Stock de seguridad − Stock al inicio del periodo de programación- compras/productos por llegar.

i. El stock de seguridad para ARV es de 9 meses, considerando la limitada

predictibilidad en los flujos de recursos del Estado y los desembolsos de las agencias donantes y las variaciones en los tiempos de entrega de los proveedores. El stock de seguridad para el resto de insumos es de 3 a 6 meses.

3. Etapa 3. Validación y ajustes con actores claves: Luego de concluir las matrices

preliminares de programación, se realizó una validación con el equipo técnico del DMI, DIGECTISS, CONAVIHSIDA, equipo de GIS Grupo Consultor y como invitados, representantes de USAID y el proyecto Health Finance and Governance (HFG). El resultado de este análisis será entregado a las autoridades de salud y finanzas para la toma de decisiones.

2 Estrategia internacional promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde se propugna la universalización de la prueba del VIH y el inmediato tratamiento de todas las personas infectadas. La meta final y la evidencia promueven que sería menos probable que los pacientes en tratamiento antirretroviral y con cargas virales bajas transmitieran el virus a terceros. 3 Desde noviembre del 2016, se implementa una experiencia focalizada o piloto en 9 servicios de atención integral al VIH en el país con el apoyo de PEPFAR.

IV. Resultados

Población con VIH y metas de cobertura

El número de personas con VIH por año se establece a partir de las estimaciones de prevalencia y carga de enfermedad elaboradas en el 2016 por DIGECITSS y ONUSIDA4. De acuerdo a este reporte, se estima que en el 2018 un total de 65,820 personas vivirán con el VIH; en 2019 se esperan 65,342 personas, en 2020 un total de 65,342 y en 2021 y 2022 un total de 65,366 personas con VIH (tabla 1). El país es compromisario de la estrategia 90-90-90, que establece la meta de población diagnosticada con VIH y en tratamiento en el 2020. En la tabla 1, se muestra la meta del 90% de las personas con VIH que deberán recibir terapia antirretroviral (TARV) del 2018 al 2022 y las personas estimadas para fines de la compra de medicamentos e insumos para el mismo periodo. El Plan Estratégico Nacional de la Respuesta al VIH (PEN) estableció el alcance de las metas del 90-90-90 en el 2020; por lo que a partir de ese año se espera una disminución de las personas con VIH nuevas en TARV. Para el 2021 y 2022 se espera una entrada de 1,010 y 623 personas con VIH a TARV, respectivamente (tabla 1). Tabla 1. Personas a alcanzar con la estrategia 90-90-90 y total de personas estimadas que requieren ARV (incluyendo adultos, niños/as y embarazadas)

2017 2018 2019 2020 2021 2022

Población estimada con VIH (Fuente: Estimaciones prevalencia y carga de enfermedad 2016 DIGECTISS y ONUSIDA)

66,467 65,820 65,456 65,342 65,366 65,366

Meta 1er 90: Personas con VIH diagnosticadas

59,820 59,238 58,910 58,808 58,829 58,829

Meta 2do 90: Personas con VIH que requerirán TARV

53,838 53,314 53,019 52,927 52,946 52,946

Personas en TARV estimadas para compras de medicamentos e insumos

40,707 46,192 49,675 52,927 53,937 53,988

% con respecto al 90-90-90 71% 78% 84% 90% 91% 92%

Incremento x año de PVVIH en TARV para compra

4,249 7,098 3,483 3,252 1,010 623

Fuente: Elaborada por los autores. En junio de 2017 se reportaron en la red de servicios de atención 49,258 PVVIH, de las cuales 40,094 recibiendo ARV, incluyendo adultos, pediátricos y embarazadas. Aproximadamente 10,167 personas se encontraban en seguimiento clínico sin tratamiento5. La población que

4 ONUSIDA, DIGECITSS, CONAVIHSIDA y Ministerio de Salud de la Republica Dominicana. Informe de Estimaciones y Proyecciones Nacionales de Prevalencia de VIH y Carga de Enfermedad, República Dominicana, 2016. 5 Corte FAPSS, junio 2017. Servicio Nacional de Salud.

recibirá ARV se ajustó a un incremento anual en función de las metas, inclusión paulatina de las personas en seguimiento clínico y los casos nuevos esperados. En el 2018 se estima que 46,192 personas recibirán TARV lo que representa el 78% de cumplimiento de la estrategia 90-90-90; en el 2019 se proyectan 49,675 personas en TARV para el 84% de cumplimiento de la estrategia; en el 2020 un total de 52,927 personas lo que representa el 90% de cumplimiento; en el 2021, 53,937 y en el 2022, 54,560, representado el 91% y 92% de cumplimiento respectivamente. En el 2018 se espera un incremento de 7,098 personas en TARV en relación al 2017. De la población estimada que requerirá TARV, el 45% corresponde a pacientes en seguimiento clínico y nuevos que cumplan con los criterios establecidos. En el 2019 y 2020, el incremento de PVVIH en TARV será de aproximadamente 3,500 por año, y a partir del 2021 descenderá considerablemente. La estimación de necesidades y programación para la compra de ARV e insumos de VIH, considera la población a alcanzar por año de acuerdo a las metas del 90-90-90 para el año 2020 e incorpora las poblaciones que ingresarán a tratamiento bajo la estrategia de “prueba e inicio” a partir del 2018 en los nueve SAI apoyados por PEPFAR.

Estimación y programación para la compra de ARV e insumos VIH 2018-2022 El requerimiento total valorizado de medicamentos ARV e insumos de VIH, incluyendo los gastos operacionales y desaduanaje para el 2018 asciende a USD$ 13.4 millones (RD$ 660 millones); para el 2019 se requerirán US$ 15.7 millones (RD$ 793 millones); en el 2020 US$ 18.3 millones (RD$ 940 millones); en el 2021 US$ 18.9 millones (RD$ 1,000 millones) y para el 2022 US$ 19.7 millones (RD$ 1,064 millones). La totalidad del financiamiento han sido del 2013 al 2017 cubierto con recursos del Gobierno Dominicano y deberá de identificarse otra fuente pública de financiamiento a partir del 2018. (tabla 2). Tabla 2. Requerimientos valorizados de la programación del 2018 al 2022

Población estimada

recibiendo ARV

Requerimiento valorizado US$

Requerimiento valorizado RD$

Incremento por año

2016 33,725 11,508,340 555,852,835 0%

2017 40,707 12,661,575 607,755,610 10%

2018 46,192 13,440,629 660,691,581 6%

2019 49,675 15,754,288 793,327,674 17%

2020 52,927 18,233,763 940,059,863 16%

2021 53,937 18,959,065 1,000,210,140 4%

2022 53,988 19,732,846 1,064,711,347 4% Fuente: Elaborada por los autores. El requerimiento valorizado para el 2017, presentó un incremento de un 10% (USD$ 1.1millones; equivalentes a RD$ 54.2 millones) con respecto al 2016 debido a la adscripción a las metas del 90-90-90 y la estrategia “prueba e inicio”. El Ministerio de Salud Pública (MSP) solicitó la asignación del presupuesto estimado al Ministerio de Hacienda quien aprobó el aumento por el total de los recursos requeridos.

Para el 2018 el incremento en el presupuesto estimado es solo de un 6% en relación con el 2017 (US$ 779 mil, equivalentes a RD$ 36.6 millones). Esto debido a que los recursos colocados por el Ministerio de Hacienda en el 2017 permitieron incrementar los stocks de seguridad. Debido al compromiso de cumplir con las metas del 90-90-90 antes de finalizar el 2020, se proyecta incluir aproximadamente 7,000 personas en TARV en 2018. Esto representa un 77% más que el promedio histórico de incremento en los pasados seis años6. Esto demandará aumento presupuestario en el 2018 (6%), en incrementos mayores en 2019 (17%) y 2020 (16%), equivalentes a US$ 2.3 millones (RD$ 108 millones) y 2.4 millones (RD$ 116 millones) respectivamente. La tabla 3 muestra los recursos asignados por el Ministerio de Hacienda para la compra de ARV e insumos de VIH en el 2017 y el monto que se deberá asignar del 2018 al 2022. En el 2018, se requerirá un total de US$ 13.4 millones, representando una diferencia de US$ 779 mil (RD$ 36.6 millones) a en relación al presupuesto asignado el 2017. En el 2019 el Ministerio de Hacienda deberá colocar US$ 2.3 millones adicionales (equivalentes a RD$ 108 millones), para el 2020 se requerirán US$ 2.4 millones adicionales (RD$ 116 millones), en el 2021 US$ 725 mil (equivalentes a RD$ 34.0 millones) y para el 2022 US$ 773 mil (equivalentes a RD$ 36.3 millones). Tabla 3. Requerimiento valorizado por año y presupuesto para la compra de medicamentos ARV e insumos de VIH

Requerimiento valorizado total US$

Brecha estimada US$

Brecha estimada RD$

2016 11,508,340 0 0

2017 12,661,575 1,153,235 54,202,042

2018 13,440,629 779,054 36,615,518

2019 15,754,288 2,313,660 108,742,003

2020 18,233,763 2,479,474 116,535,285

2021 18,959,065 725,303 34,089,231

2022 19,732,846 773,780 36,367,680 Fuente: Elaborada por los autores. La tabla 4, muestra el presupuesto requerido del 2018 al 2022 por producto. Se observa una diferencia importante en el total requerido de medicamentos ARV entre el 2018, 2019 y 2020. Se estima que para el 2020 el país requerirá menos unidades y por ende menos recursos que en el 2019, debido a las existencias en almacén y stock de seguridad ampliados. Estas estimaciones deberán ser revisadas en el 2019, con el fin de confirmar este supuesto. Se estima un incremento de US$ 1.6 millones en el 2020 de pruebas de CD4 y Carga Viral en comparación con el 2018 y 2019, debido a la inclusión las personas nuevas y las que reciben TARV. Para este año (2020) el país tiene un compromiso de cumplir con las metas del 90-90-90.

6 El SNS el SNS reporta en entre 3,500 y 4.150 PVVIH nuevos “naive” recibiendo TARV por año. Servicio Nacional de Salud; Proyecto SIAPS. 2016. Análisis de serie histórica PVVS recibiendo TARV.

Tabla 4. Requerimientos valorizados (US$) de la programación del 2018 al 2022 por tipo de producto

Producto 2018 2019 2020 2021 2022

TARV 6,233,696 9,872,601 9,214,130 10,993,970 10,535,408

Pruebas rápidas 897,935 673,883 900,404 676,008 902,470

Pruebas de seguimiento (CD4 y CV)

1,976,636 1,570,812 3,231,386 3,254,961 3,304,735

PMTCT 220,871 144,409 235,035 164,873 251,681

Condones 1,788,386 894,193 1,788,386 894,193 1,788,386

Pruebas de genotipo

83,000 83,000 83,000 83,000 83,000

Costos logísticos 2,240,105 2,515,391 2,781,421 2,892,061 2,867,166

Total US$ 13,440,629 15,754,288 18,233,763 18,959,065 19,732,846

Total RD$ 660,691,581 793,327,674 940,059,863 1,000,210,140 1,064,711,347

Incremento % anual 6% 17% 16% 4%

Fuente: Elaborada por los autores. La DIGECTISS y la Mesa Técnica de Medicamentos estableció un promedio de 1.5 pruebas de CD4 y Carga Viral por usuario en el 2018, 2019 y 2020. A partir del 2021 y 2022 se calculó un total de 2 pruebas por usuarios. Los insumos diagnósticos para la prueba de tamizaje y confirmatoria se incrementan en respuesta a las metas del 90-90-90 y la implementación de la estrategia “prueba e inicio” a partir del 2018. En noviembre del 2017, el programa nacional reportaba el uso de 39 esquemas terapéuticos en adultos y 129 en pediatría7. Para fines de la estimación de necesidades y programación de la compra medicamentos e insumos de VIH, se utilizaron los esquemas que reportaban al menos un caso en los 12 meses anteriores al ejercicio de programación y los establecidos en los protocolos nacionales vigentes. Se incluyeron 33 de adultos y 51 pediátricos, incluyendo combinaciones de las diferentes líneas de tratamiento: primera línea, segunda línea y tercera línea. Se realizaron ajustes a las estimaciones en función de las tendencias de uso de esquemas terapéuticos y de las metas de cobertura a partir del año 2018 en función del 90-90-90 y estrategia “prueba e inicio”. El gráfico 2 muestra la tendencia de consumo del 2018 al 2022. Siguiendo los protocolos nacionales del 2016, la estrategia 2.0 y lineamientos de TARV del 2017 de la OMS y Organización Panamericana de la Salud (OPS)8, la DIGECITSS establece la emtricitabina/tenofovir 200mg/300mg en combinación a dosis fija (CDF), como primera opción de tratamiento para la población de nuevo ingreso. Como segunda línea de tratamiento se mantienen los inhibidores de proteasas lopinavir/ritonarir y el atazanavir/ritonavir. Para los pacientes pediátricos los esquemas establecidos siguen a las guías de tratamiento del 2015. Para la tercera línea de tratamiento se mantiene el darunavir y raltegravir. A partir del 2018 la DIGECITSS incorporó Dolutelgravir en mono fármaco y el Genvoya® (elvitegravir, cobicistat,

7 Cuadro de asignación de medicamentos ARV bimestre junio-julio 2016. Unidad Nacional de Medicamentos/SNS, UCAI/DIGECITSS. 8 Organización Mundial de la Salud; ONUSIDA. 2011. Estrategia 2.0 para el 2011-2015.

emtricitabine, tenofovir alafenamide) en combinación a dosis fija (CDF), como nuevos medicamentos de tercera línea. Su uso solo será autorizado luego de consulta con el equipo especializado de la DIGECITSS. A partir del 2021 y 2022 se consideró un 15% de personas con VIH ingresarán a esquemas de primera línea con dolultregavir (gráfico 3). Gráfico 3. Tendencia de consumo del 2011 al 2017 y proyecciones del 2018 al 2022 de esquemas de primera línea en población adulta

Fuente: Elaboracion por autores, 2017.

Para el 2018 US$ 3.6 millones (57%) del presupuesto estimado para medicamentos ARV corresponderá a esquemas de 1ª línea, US$ 1.2 millones (22%) a esquemas de 2ª línea y US$ 1.1 millones (20%) a esquemas de 3ª línea. Para el mismo año 35,839 (79%) de las PVVIH se encontrarán en esquemas de 1ª línea, 10,738 (20%) en esquemas de 2ª línea y 413 (0.4%) en esquemas de 3ª línea. Del 2018 al 2022 se estima una migración anual de 2% de esquemas de 1ª a 2ª línea y 0.5% a esquemas 3ª línea (gráfico 4). Los costos de los ARV para esquemas de 1era línea es US$ 121.4 paciente x año; segunda línea US$ 151.0 y tercera línea US$ 3,728, por lo que se deberán establecer los controles para el apego a los protocolos de tratamiento y , para la prescripción de medicamentos de alto costo. Gráfico 4. Proporción del presupuesto para el 2018 en comparación con la proporción de

personas con VIH en los diferentes esquemas de TARV en el 2017.

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TDF/3TC+EFV AZT/3TC/NVP AZT/3TC+EFV TDF/FTC+EFV TDF/FTC+DOLU

57%23%

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Porcentaje en valores de la programación x esquema 2018 (US$)

1er Linea

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Porcentaje de personas con VIH x esquemas terapéuticos diciembre 2017

1er Linea

2da linea

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V. Análisis En la estimación y programación de la compra se consideraron las metas de cobertura hasta el 2020 con el 90-90-90, incluyendo la población estimada que ingresaría a TARV bajo la estrategia “prueba e inicio”. Para fines de cálculo de los ARV e insumos de VIH para el periodo de 2018-2022, fueron incluidas las personas con VIH actualmente en seguimiento clínico más la población estimada como nueva. Los ARV incluidos en las estimaciones responden a las recomendaciones de la OMS y a la guía de atención nacional. El SUGEMI ha establecido una metodología estandarizada de estimación y programación de la compra anual de medicamentos e insumos para los programas de control de enfermedades. Esta ha permitido analizar tendencias y obtener información para la toma de decisión, lo cual permitió establecer una proyección a cinco años. El requerimiento presupuestario del 2017 tuvo un incremento en comparación con el 2016. Esto permitió cerrar la brecha financiera que existía entre el 2015 y el 2016. La asignación de estos recursos por parte del Ministerio de Hacienda, contribuyó a que el país pudiera ingresar a TARV a más de 4,500 personas con VIH en el 2017 y permitirá que la asignación requerida para el 2018 sea menor, debido a los stocks de seguridad y aumento de los volúmenes de los productos de las líneas de tratamiento prioritarias. El gráfico 5 muestra la relación entre el aumento de personas con VIH en TARV estimada y el incremento del presupuesto para dar cobertura a los ARV e insumos de VIH, con miras al cumplimiento de las metas al 2020. Se observa que las estimaciones de recursos financieros para los ARV e insumos responden al incremento progresivo de personas con VIH por año. La asignación de los recursos programados permitirá cumplir las metas del 90-90-90. Gráfico 5. Requerimiento valorizado e incremento de personas con VIH en TARV 2017 al 2022

Fuente: Elaborada por los autores. La OMS propugna la universalización de la prueba del VIH y el inmediato tratamiento de todas las personas con VIH. La premisa capital del diagnóstico y tratamiento es que las personas con

12.713.4

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Requerimiento valorizado US$ Poblacion estimada recibiendo ARV

VIH que toman y mantienen adherencia a la terapia, logran reducir el nivel de carga viral; y dado que hay estudios que han mostrado que la carga viral es el principal indicador del riesgo de transmisión del VIH, sería menos probable que las personas en TARV y con cargas virales bajas transmitan el virus. República Dominicana deberá considerar el desarrollo de un plan comprensivo e integral que permita conocer la gradualidad de la inclusión a terapia con ARV a toda la población diagnosticada, el impacto económico y estructural en los servicios y personal, para lograr las metas al 2020. La estimación de necesidades del 2018 al 2022 considera un incremento significativo en el uso de medicamentos de 1ª línea en presentaciones de adultos y pediátricos debido a que la mayoría de las personas con VIH de diagnóstico reciente deben de ingresar a esquemas de 1ª línea y solo una proporción menor migrar a otras opciones. Un estudio realizado en el 2016 sobre prácticas de prescripción de ARV en la red de servicios de VIH demostró un nivel de adherencia a los protocolos muy bajo9. La limitada adherencia a las guías terapéuticas nacionales provoca migraciones a esquemas de mayor costo. Esto provoca agotamiento de las opciones de tratamiento disponibles en el país y una mayor inversión de recursos financieros para la compra anual. Dado en la actualidad el financiamiento de la compra a ARV e insumos diagnósticos depende e su totalidad de recursos centralizados del MSP y Ministerio de Hacienda, se deben identificar otras fuentes públicas para asegurar un financiamiento sostenible. El Sistema de Seguridad Social deberá ser una fuente pública a explorar a partir del 2018.

VI. Conclusiones y recomendaciones

• Los resultados de las estimaciones muestran los requerimientos y la brecha financiera para la compra de ARV e insumos de VIH del 2019 al 2022. Esto demandará que las autoridades desarrollen un plan comprensivo por etapas que describa la progresividad en la captación de las personas con VIH y su inclusión a tratamiento, bajo los criterios que establezca el MSP.

• Las autoridades nacionales deberán colocar los recursos en el presupuesto nacional, acorde a la programación, para cubrir la totalidad de los requerimientos del 2018 al 2022.

• Incremento de cobertura por parte de la Seguridad Social deberá ser una prioridad con miras a un financiamiento sostenible y al cumplimiento de metas de país.

• Establecer los mecanismos para el financiamiento de los ARV en la Seguridad Social.

• La DIGECITSS y el SNS deberán establecer los controles para el apego a los protocolos de tratamiento y para la prescripción de medicamentos de tercera línea de tratamiento.

9 Valdez, C; Barillas, E; Díaz, M; Ledesma, J; Marte, Y. (2016). Informe Estudio de Línea de Base: Prácticas de

prescripción de medicamentos antirretrovirales en los servicios de atención integral de la Republica Dominicana. Santo Domingo, República Dominicana. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Systems for Improved Access to Pharmaceuticals and Services (SIAPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health; 2016.

• Fomentar programas de capacitación y educación continua en uso racional y prácticas de prescripción.

• Instaurar un sistema de monitoreo del uso de los ARV que alerte tempranamente sobre prácticas irracionales de prescripción, acompañado de supervisiones periódicas y medidas administrativas correctivas.

• Se recomienda la realización rutinaria de análisis de tendencias de consumos, para monitorear y dar seguimiento a la migración de esquemas, considerando las proyecciones y escenarios futuros, con énfasis en ARV pediátricos.

VII. Anexos

Matriz de estimación y programación