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DSA, BES e altri amici: aggiungi un posto a scuola C. Mondino National Neurological Institute University of Pavia Matteo Alessio Chiappedi

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DSA, BES e altri amici: aggiungi un posto a scuola

C. Mondino National Neurological Institute

University of Pavia

Matteo Alessio Chiappedi

Direttiva Miur del 27 dicembre 2012 “Strumenti d’intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per

l’inclusione scolastica”

C.M. n. 8 del 6 marzo 2013 Indicazioni operative

Gli alunni con disabilità si trovano inseriti all’interno di un contesto sempre più variegato, dove la discriminante tradizionale (alunni con disabilità /alunni senza disabilità) non rispecchia pienamente la complessa realtà delle nostre classi. A questo riguardo è rilevante l’apporto, anche sul piano culturale, del modello diagnostico ICF (International Classification of Functioning, Classificazione Internazionale Funzionamento, Disabilità e salute) dell’OMS, che considera la persona nella sua totalità, in una prospettiva bio-psico-sociale. In questo senso, ogni alunno, con continuità o per determinati periodi, può manifestare Bisogni Educativi Speciali: per motivi fisici, biologici, fisiologici o anche per motivi psicologici, sociali, rispetto ai quali è necessario che le scuole offrano adeguata e personalizzata risposta. Va quindi potenziata la cultura dell’inclusione, e ciò anche mediante un approfondimento delle relative competenze degli insegnanti curricolari, finalizzata ad una più stretta interazione tra tutte le componenti della comunità educante.

L’area dello svantaggio scolastico è molto più ampia di quella riferibile esplicitamente alla presenza di deficit. Quest’area dello svantaggio scolastico, che ricomprende problematiche diverse, viene indicata come area dei Bisogni Educativi Speciali (in altri paesi europei: Special Educational Needs). In essa sono comprese tre grandi sotto-categorie: 1. quella della disabilità 2. quella dei disturbi evolutivi specifici 3. quella dello svantaggio socioeconomico, linguistico,

culturale.

“Disturbi evolutivi specifici”

Essi comprendono, oltre i DSA, anche i deficit del linguaggio, delle abilità non verbali, della coordinazione motoria, ricomprendendo, per la comune origine nell’età evolutiva, anche quelli dell’attenzione e dell’iperattività (A.D.H.D.), mentre il funzionamento intellettivo limite può essere considerato un caso di confine fra la disabilità e il disturbo specifico. Tutte queste differenti problematiche, ricomprese nei disturbi evolutivi specifici, non vengono e non possono venir certificate ai sensi della Legge n. 104/92, non dando conseguentemente diritto alle provvidenze ed alle misure previste dalla stessa legge quadro, e tra queste, all’insegnante per il sostegno. La Legge n. 170/2010, in tal senso, rappresenta un punto di svolta poiché apre un diverso canale di cura educativa, concretizzando i principi di personalizzazione dei percorsi di studio enunciati nella Legge n. 53/2003, nella prospettiva della “presa in carico” dell’alunno con BES da parte di ciascun docente curricolare e di tutto il team di docenti coinvolto, non solo dall’insegnante per il sostegno.

È evidente la necessità di elaborare un percorso individualizzato e personalizzato per alunni e studenti con bisogni educativi speciali, anche attraverso la redazione di un Piano Didattico Personalizzato, individuale o anche riferito a tutti gli alunni della classe con BES, ma articolato, che serva come strumento di lavoro in itinere per gli insegnanti ed abbia la funzione di documentare alle famiglie le strategie di intervento programmate. Le scuole, con determinazioni assunte dai Consigli di classe, risultanti dall’esame della documentazione clinica presentata dalle famiglie e sulla base di considerazioni di carattere psicopedagogico e didattico, possono avvalersi per tutti gli alunni con bisogni educativi speciali degli strumenti compensativi e delle misure dispensative previste dalle disposizioni attuative della Legge n. 170/2010 (D.M. 12 luglio/2011), meglio descritte nelle allegate Linee guida. Strumento privilegiato è il percorso individualizzato e personalizzato, redatto in un Piano Didattico Personalizzato (PDP), che ha lo scopo di definire, monitorare e documentare, secondo un’elaborazione collegiale, corresponsabile e partecipata, le strategie di intervento più idonee e i criteri di valutazione degli apprendimenti. Ove non sia presente certificazione clinica o diagnosi, il Consiglio di classe o il team dei docenti motiveranno opportunamente, verbalizzando, le decisioni assunte sulla base di considerazioni pedagogiche e didattiche; ciò al fine di evitare un contenzioso.

Classificazioni

Mondo reale

Modello del mondo

Artefatto

Modello dell’artefatto

Interpretazione

Interazione

Sfera della comprensione

Sfera dell’azione

Classificare

• identificare i concetti che si vogliono esprimere (ITEMS) dando un titolo alle categorie, un nome alle entità considerate etc;

• raggruppare i concetti (GROUPING) secondo delle caratteristiche comuni (struttura, funzione, origine, similitudini)

• disporre i gruppi in una struttura logicamente ramificata (ORDERING)

Classificare

congruenza (proveniente dall’interrelazione delle sue dimensioni) coerenza (deve possedere cioè un principio ordinatore unificante che dia significato alle sue articolazioni)

A che popolazione appartiene ?

Misurare

A che livello della distribuzione si pone?

scalabilità (possibilità di identificare livelli successivi) sensibilità (possibilità di identificare livelli diversi) specificità (relazionabilità con il fenomeno oggetto di misura)

Sistema informativo formale

• È quello di fatto usato in medicina

• Modello di conoscenza del mondo che ci circonda attraverso delle regole

• Queste regole devono essere formalizzate in “leggi”

• Ha delle trappole!

• Paesaggio: “una determinata parte di territorio, così come è percepita dalle popolazioni, il cui carattere deriva dall'azione di fattori naturali e/o umani e dalle loro interrelazioni” (Convenzione europea del Paesaggio, Firenze 20 Ottobre 2000)

bosco

villaggio

prato

strada

bosco

bosco

villaggio

prato

strada

PAESAGGIO

OLMI

PINI

ABETI

FAGGI

LECCI

MUGHI

bosco alberi

latifoglie aghifoglie

villaggio

strada

PAESAGGIO

Definizioni

• Bosco: terreno sul quale esista o venga comunque a costituirsi, per via naturale o artificiale, un popolamento di specie prevalentemente legnose forestali arboree e arbustive, che crei un ecosistema tale che la superficie coperta dalle chiome risulti almeno metà dell'area totale (Legge n.431 del 1985)

• Aghifoglie: specie arboree con foglie strette, sottili e appuntite, simili ad aghi

• Latifoglie: piante, arboree o arbustive, erbacee o legnose, caratterizzate da foglie larghe a prescindere dalla loro forma

BOSCO

latifoglie

latifoglie misto

aghifoglie

faggio

tiglio

olmo faggio

tiglio

olmo

Latifoglie

mugo

pino

mugo

pino

AGHIFOGLIE ALBERI ALTO FUSTO

ARBUSTI NON ALTO FUSTO

E allora?

• Codice Civile (art. 892): "alberi di alto fusto quelli il cui fusto, semplice o diviso in rami, sorge ad altezza notevole, come sono i noci, i castagni, le querce, i pini, i cipressi, gli olmi, i pioppi, i platani e simili (……) e gli alberi di non alto fusto, quelli il cui fusto, sorto ad altezza non superiore ai tre metri, si diffonde in rami”

• L’identificazione dei sottoinsiemi aghifoglie / latifoglie (non di legge!) ha deviato dalle regole di conoscenza !

Difficoltà di apprendimento

• Saggezza della nonna: “non siamo fatti con lo stampino”

• Versione moderna: concetto di neurodiversità di Grant (2009)

• Modello sociale interattivo (Harrington e Hunter-Carch, 2001): ogni differenza ha in sé problemi e pregi

• Il fatto che il bambino non apprenda non giustifica di per sé inferenze sulle sue capacità cognitive né su altri aspetti del suo funzionamento, men che meno sul suo futuro

E il futuro?

• I bambini con DSA hanno la tendenza a processare le informazioni in modo:

– Globale

– Visivo

– Mediante pensiero divergente

Disturbo

• Termine usato nei sistemi di classificazione dei Disturbi Mentali (ICD 9 CM, ICD 10, DSM IV TR / 5)

• Criteri condivisi di identificazione dei disturbi (disorders) servono allo scopo “di facilitare la comunicazione scientifica; permettere studi sulla frequenza dei disturbi e un’organizzazione coerente dei Servizi; rendere i risultati della ricerca confrontabili” (PARCC, 2011)

• È una definizione “in negativo”

Normalità statistica

• Si definisce normale quel valore di un determinato tratto o carattere che si colloca a seconda della distribuzione della variabile:

– tra – 1 e + 1 deviazioni standard

– tra il 25° e il 75° percentile (oppure 15° e 85°)

• In realtà le due definizioni non sono esattamente sovrapponibili, ma non è il loro difetto principale!

Partiamo positivi

• Abilità: capacità di mettere in atto una serie di azioni, spesso in sequenza tra loro, in modo rapido ed efficiente, per raggiungere uno scopo con un minimo dispendio di risorse (Stella, 2001)

• Note aggiuntive:

– talora si opera “in parallelo”

– i concetti quantitativi sono sempre relativi (quanto meno al soggetto e all’oggetto dell’abilità)

Disabilità

• Disabilità: incapacità a stabilizzare una routine di azioni che non possono essere eseguite in modo veloce e accurato con il minimo dispendio energetico

• Può dipendere da:

– mancano dei prerequisiti di base

– insufficiente esposizione agli stimoli

– insufficiente allenamento

• Nei soggetti con DSA, la mancanza dei prerequisiti impedisce che gli altri due fattori facciano maturare l’abilità

Altre definizioni

• Disabilità ex legge 104/92: “è persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione”

• Il termine disabilità “ha uno scopo etico di protezione sociale: è utile quando viene utilizzato per rivendicare un diritto a pari opportunità nell’istruzione; quella della disabilità è, infatti, una relazione sociale, non una condizione soggettiva della persona” (PARCC, 2011)

ICF (CY)

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Specificità

• Criterio essenziale per la diagnosi

• I soggetti con DSA presentano un disturbo che impatta anche pesantemente su singole funzioni neuropsicologiche

• Quindi devono essere preservati:

– funzionamento cognitivo generale

– abilità sensoriali

– “stato emotivo-relazionale”

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PARCC 2011

• Raccomandazione A1.2: “si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA nelle condizioni di maggior complessità intellettiva, per esempio con risultati di QI borderline (QI compreso tra 70 e 85) di utilizzare per l’esame del livello intellettivo strumenti di misura multicomponenziali, poiché il profilo cognitivo generale è più informativo del semplice livello di QI per la formulazione della diagnosi”

• Raccomandazione A1.3: “si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA, di enfatizzare la discrepanza delle prestazioni rispetto alle prestazioni attese per il livello di scolarità del soggetto”

Implicazioni

• Non tutti i test sono uguali per cui bisogna conoscere approfonditamente lo strumento che si utilizza

• Esistono comorbidità che possono avere un peso anche rilevante

• Esistono profili cognitivi che sono esito dell’influenza di un deficit specifico sull’esperienza che il bambino fa del mondo

• Quindi bisogna considerare anche fattori apparentemente estranei al “QI”

Prima direttiva

• Uno strumento psicometrico attendibile deve possedere standard almeno accettabili di validità e affidabilità della misura

• Caratteristiche degli strumenti di valutazione delle funzioni cognitive, delle condizioni emotive, relazionali, comportamentali, di personalità, etcetera:

– adeguata rappresentazione della popolazione di riferimento (numero di soggetti del campione, loro stratificazione in base alle caratteristiche socioculturali)

– aggiornamento delle norme

– presenza di indici psicometrici di attendibilità e validità

– idealmente: validazione statistica (analisi fattoriale o simili)

Evolutivi

• Le manifestazioni “cliniche” dei disturbi possono cambiare nel tempo

• “La dislessia è una disabilità specifica dell’apprendimento di origine neurobiologica. Essa è caratterizzata dalla difficoltà di effettuare una lettura accurata e/o fluente (…). Conseguenze secondarie possono includere i problemi di comprensione nella lettura e una ridotta pratica della lettura che può impedire la crescita del vocabolatio e della conoscenza generale” (Lyon, Shaywitz e Shaywitz, 2003)

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Quando e chi escludere?

• Menomazioni sensoriali

• Disturbi della sfera emotiva

• Situazioni di svantaggio socioculturale

• Situazioni etniche particolari

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Definizioni

• Comorbidità: “ogni distinta entità clinica aggiunta che è stata o può comparire durante il decorso clinico di un paziente che la malattia indice sotto osservazione” (Feinstein et alii, 1970)

• Klerman (1990) distingue un significato “stretto” (entità contemporaneamente presenti) e “largo” (entità presenti in modo diacronico)

• Cloninger: “probabilità che un soggetto con un disturbo indice abbia anche un altro disturbo” (diverso dalla co-occorrenza)

Vie logiche (Rutter)

• I due disturbi hanno una origine comune in termini di etiopatogenesi

• Uno dei due disturbi è conseguenza dell’altro (ovvero uno è causa dell’altro)

• I due disturbi sono presenti insieme per un effetto casuale

• I due disturbi sono manifestazioni complesse che derivano da interazioni molteplici tra fattori genetici ed epigenetici (secondo le linee della plasticità e dell’omeostasi)

Consensus Conference

• La pratica clinica evidenzia un’alta presenza di comorbilità sia fra i disturbi specifici dell’apprendimento sia con altre condizioni cliniche quali disprassie, disturbi del comportamento e dell’umore, ADHD, disturbi d’ansia, ecc.

• Allo stato attuale delle conoscenze la comorbilità nelle due condizioni descritte va intesa come una co-occorrenza, definita come contemporaneità o concomitanza della presenza di più disturbi in assenza di una relazione tra loro di tipo causale o monopatogenetica. Pertanto anche la compresenza di disturbi specifici dell’apprendimento (ad esempio, dislessia e disortografia) non va necessariamente intesa come espressione diversa di un unico fattore patogenetico.

• Un’ulteriore considerazione va formulata sulle manifestazioni psicopatologiche in presenza di disturbi evolutivi specifici dell’apprendimento: la comorbilità può essere sia espressione di una co-occorrenza sia la conseguenza dell’esperienza [vissuto] del disturbo. Il clinico pertanto, data la rilevanza diagnostica e terapeutica, deve operare un diagnosi differenziale fra le due condizioni.

• La riflessione non riguarda l’associazione della psicopatologia con disturbi dell’apprendimento, e viceversa, condizione peraltro esclusa dall’esame di questa Conferenza.

• La Consensus Conference raccomanda fortemente, in ogni processo valutativo e diagnostico di uno specifico DSA, di ricercare la presenza di altri disturbi frequentemente co-occorrenti (altri disturbi specifici di apprendimento, ansia, depressione, disturbi del comportamento, ADHD, disprassie, ecc.).

Comorbidità

10,7%

4,2%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

Plesso 1 Altri plessi

Dislessia

11,1%

4,5%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

Plesso 1 Altri plessi

Deficit di comprensioneisolato

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Errare humanum est…

… e porta conseguenze

Grazie per l’attenzione!