Drainase Batu Kali
-
Upload
fazriee-lb -
Category
Documents
-
view
592 -
download
6
Transcript of Drainase Batu Kali
17 RAB 16
15 RAB 14 Surat Pernyataan kesanggupan
memanfaatkan & memelihara
prasarana
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM,
sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim
KSM16 RAB 15 Pernyataan Hibah/Ijin
Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada
13 RAB 12 Gambar DED yang sudah
disepakati/disetujui
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM
sebagai dasar perhitungan
14 RAB 13 Berita Acara Kesanggupan
Swadaya
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil perhitungan proposal
11 RAB 10 Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA
pertengahan & STA Akhir
Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa untuk mengetahui lokasi kegiatan dan
kantong2 /cluster2 kemiski nan,
dilakukan pada saat PS
9 RAB 8 Rencana Jadwal pelaksanaan
kegiatan Sarana & Prasarana
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
10 RAB 9 Harga kesepakatan harga
satuan bahan, upah dan alat
Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
Surat dari KSM kepada BKM untuk
pengajuan Dana BLM P2KP
Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS
RAB 6 RAB dari Kontribusi Masyarakat
& BLM PNPM P2KP
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
8 RAB 7 Rekap. RAB dari Kontribusi
Masyarakat & BLM PNPM P2KP
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
7
RAB 5 Perhitngan kebutuhan & biaya
Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.
6
Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari
awal setelah melakukan Pemetaan
Swadaya (PS)
Dilakukan setelah Gambar DED selesai
pada saat lokakarya perencanaan
partisipatifDilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
RAB 34 BA Pembentukan TIM KSM dan
Nama KSM
5 RAB 4 Perhitungan Volu
me/Kuantitas Pekerjaan
RAB 1 Surat Pengantar2
3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan
No Nama Form Judul Form
Isi yang terdapat di dalam Dokumen Proposal
(Data/Form yang harus ada di dalam satu bendel /dijilid dalam
Dokumen Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan prasarana
1 Cover Cover
Keterangan
Sampul
17 RAB 16
18 RAB 17
21 RAB 20
19 RAB 18
20 RAB 19
No Nama Form Judul Form
Form untuk digunakan KSM/Panitia
untuk pembuatan Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan
prasarana
1 Cover Cover
RAB 1 Surat Pengantar2
3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan
RAB 34 BA Pembentukan TIM KSM dan
Nama KSM
5 RAB 4 Perhitungan Volu
me/Kuantitas Pekerjaan
RAB 5 Perhitngan kebutuhan & biaya
Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.
6
Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari
awal setelah melakukan Pemetaan
Swadaya (PS)
Dilakukan setelah Gambar DED selesai
pada saat lokakarya perencanaan
partisipatifDilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
Keterangan
Sampul
Surat dari KSM kepada BKM untuk
pengajuan Dana BLM P2KP
Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS
RAB 6 RAB dari Kontribusi Masyarakat
& BLM PNPM P2KP
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
8 RAB 7 Rekap. RAB dari Kontribusi
Masyarakat & BLM PNPM P2KP
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
7
10 RAB 9 Harga kesepakatan harga
satuan bahan, upah dan alat
Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
9 RAB 8 Rencana Jadwal pelaksanaan
kegiatan Sarana & Prasarana
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa untuk mengetahui lokasi kegiatan dan
kantong2 /cluster2 kemiski nan,
dilakukan pada saat PS
11 RAB 10 Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA
pertengahan & STA Akhir
Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
14 RAB 13 Berita Acara Kesanggupan
Swadaya
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil perhitungan proposal
13 RAB 12 Gambar DED yang sudah
disepakati/disetujui
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM
sebagai dasar perhitungan
16 RAB 15 Pernyataan Hibah/Ijin
Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada
15 RAB 14 Surat Pernyataan kesanggupan
memanfaatkan & memelihara
prasarana
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
partisipatif yang dilakukan oleh KSM,
sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim
KSM
P L T Swadaya
3,905,000
JUMLAH Rp
1
Perkiraan Biaya
: Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA
KSM : LENGKENG
DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA
KECAMATAN CITEUREUPDESA CITEUREUP
INFRASTRUKTUR
KABUPATEN BOGOR
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
PADA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI ( PNPM - MANDIRI)
ALAMAT : Kp. LEMPER RT 01/03
12,650,000
No Nama Pekerjaan Lokasi
PNPM
Volume (m)
KABUPATEN BOGOR
TAHUN ANGGARAN 2008
8,745,000
REPUBLIC OF INDONESIA
MINISTRY OF PUBLIC WORKS
PROPOSAL
Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat
National Community
Empowerment Program
MANDIRI
PROGRAM
NASIONAL
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
MANDIRI
KSM : Lengkeng
KELURAHAN : Citeureup
KECAMATAN : Citeureup
KABUPATEN : Bogor
No : 01 / KSM /IX / 2009Lamp : 1 BerkasHal : Proposal Pengajuan Dana
Dengan hormat,
1. Pembentukan Nama & Tim KSM2. Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif3. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
P L T
Koord. BKM Bina RaharjaDesa Citeureup
1 : Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
4. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun segagaimana daftar dibawah ini
SURAT PENGANTAR
Kecamatan CiteureupKabupaten Bogor
PNPM Swadaya
Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa Citeureup , Kecamatan Citeureup
Kabupaten Bogor, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana.
Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan
kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal .......................2009 kami masyarakat Desa Citeureup ,
Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor telah mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta
menghasilkan antara lain :
Volume (M)
Bogor,30 September 2009Kepada Yth
Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya
permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih
No Nama Pekerjaan Lokasi Perkiraan Biaya Jumlah
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.
12,650,000 8,745,000 3,905,000
a.n. Pertemuan Warga Rt….., Rw ….. Desa Citeureup
Ketua KSM
( ………………………………... )
Form - RAB 1
:
1
L P
* *
X
Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan
Izin Dilalui
Hibah
Lahan Umum
:
:
:
:
Lingkungan
Nama Pekerjaan
Jumlah
Volume Pekerjaan
Kecamatan
Kelurahan
KSM/Panitia
: Citeureup
: Citeureup: Bina Raharja
Lokasi Pekerjaan
PROPOSALA. USULAN KEGIATAN
Nama BKM
Kabupaten : Bogor
P
Kegiatan
%KKJiwa Miskin
: Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m: Drainase (Saluran Air)
L
Penerima Manfaat : Jumlah: KK Miskin:
:*
Izin Pakai
: Lengkeng
:
Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia
(Org)Nama KSM/Panitia
Alasan Pembangunan Prasarana
:
Metode Konstruksi
Semi
Gotong
Royong
Kerjasama Pihak
Ketiga
Gotong
royong
Status Tanah
Lokasi Kegiatan
Form - RAB 2
Mampu Tdk Mampu
1 Ketua KSM :Sekretaris :Bendahara :Anggota :
:2 Tim pelaksana
Ketua :Anggota :
3 Tim Monitoring dan Evaluasi PartisipatifKetua :Anggota :
::
4 Tim Operasi dan PemeliharaanKetua :Sekretaris :Bendahara :Anggota :
::
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur
PNPM di lokasi ………………..,Desa Citeureup, Kec Citeureup, kab. Bogor.
Pada hari ini,........, tanggal ... Bulan .................. Tahun 2009., bertempat .di Kediaman ................... Desa
Citeureup, Kec. Citeureup Kabupaten Bogor telah mengadakan pertamuan yang .dihadiri oleh .....orang
(daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah.dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama
: ..................................dan menyepakati anggota Tim KSM PNPM yang terdiri dari keanggotaan sebagai
berikut :
BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM
DESA CITEUREUPKECAMATAN CITEUREUP
KABUPATEN BOGOR
No. Posisi PekerjaanTanda
tanganN ama L/P Umur Alamat
Kemampuan
Kepala Desa Citeureup
( Budi Mulyamin )
Koord BKM Bina Raharja
( Budiman )
a.n. Pertemuan Warga
Rt …..,Rw …. Desa Citeureup
Ketua KSM
( ………………………... )
Mengetahui :
Form Pembentukan KSM/Panitia
Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3
Nama : Nama : Nama :
Almt : Almt : Almt :
Telp : - Telp : - Telp : -
I. TENAGA KERJA :
1. Ketua Klp/Mandor HOK 55,000 70,000 65,000 75,000 55,000
2. Tukang gali HOK 30,000 65,000 50,000 60,000 30,000
3. Tukang batu 1/2 terampil HOK 35,000 50,000 45,000 40,000 35,000
4. Pekerja HOK 30,000 40,000 40,000 40,000 30,000
Toko/Pemasok
Muhammad
Toko/Pemasok UD
Heru
Toko/Pemasok
Mitra Yahana
Nama: Ule Nama : Heru Nama : M Toha
Almt : Jl Ry Tajur Almt : Jl Tarikolot Almt : Jl KH Nasir
Telp : 87943112 Telp : 8761678 Telp :
____________II. BAHAN/MATERIAL :
1 Batu Kali m3 138,600 130,000 100,000 100,000 100,000
2 Semen PC 50kg zak 60,000 52,500 52,500 52,500 52,500
3 Pasir Pasang m3 207,000 235,000 185,000 180,000 180,000
4 Split Pecah 2/3 m3 164,700 170,000 175,000 170,000 170,000
III. ALAT :
1 Cangkul BH 27,500 50,000 45,000 50,000 45,000
2 Sendok BH 27,500 5,000 10,000 5,000 5,000
3 Ember BH 4,000 4,000 4,000 5,000 4,000
4 Selang BH 1,600 1,000 2,000 1,500 1,000
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada hari ini,.............. tanggal ......, Bulan ....................., Tahun 2009, bertempat .di Rt ....................... Desa Citeureup Kec Citeureup,
Kabupaten Bogor, telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah
dan menyepakati penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :
BERITA ACARAPENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN
KSM : LENGKENGDESA CITEUREUP
KECAMATAN CITEUREUP
KABUPATEN BOGOR
HARGA
SATUAN*)
REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN ININama
Toko/Pemasok
REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
HARGA
SATUAN*)
KETERANGAN
Satuan HARGA SATUAN
SESUAI
STANDAR
KABUPATEN (Juli
2008)
No. HARGA SATUAN
SESUAI
STANDAR
KABUPATEN (Juli
2008)
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)Uraian Satuan
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)Uraian No.
Bogor, ……………………………………………..2009
FASKEL
(Taufan Bahari, ST )
UPL
(Andi )
KETUA KSM
( ……………………………………….. )
DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :
MENGETAHUI :
KEPALA DESA
( Budi Mulyamin )
KOORDINATOR BKM
( Budiman )
Form Hasil Penetapan Harga
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Lengkeng
Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
Kelurahan : Citeureup Lokasi : Rt 01 Rw 03
Volume /
No. Satuan Panjang Lebar Tinggi Kuantitas
( m ) ( m ) ( m )
A. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 M2 120.00 1.10 - 132.00
B. PEKERJAAN TANAH
1 M3 120.00 0.60 50.40
C. PEMASANGAN BATU KALI
1 M3 120.00 0.45 0.70 37.80
2 Plester + Aci ( Topi ) M2 120.00 0.50 60.00
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
SKETSA
PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN
Uraian Pekerjaan
Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan
Pengukuran & Pembersihan Lahan
Galian Tanah
Pasang Batu Kali
0.700
Form - RAB 4
FASKEL
(Taufan Bahari, ST )
UPL
( A n d i )
DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
( ………………………………. )
DIPERIKSA OLEH : Bogor, …………………………………………..
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : LengkengLengkengKabupaten : Bogor Lokasi Kegiatan : Rt 01 Rw 03Kecamatan : Citeureup Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)Kelurahan/Desa : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
A.
1 Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan = 132.00 M20.100 13.200 HOK 30,000
0.500 66.000 LOT 940
B.
1 Galian Tanah = 50.40 M3
0.400 20.160 HOK 30,000
0.050 2.520 LOT 15,900
C.
1 = 37.80 M2
1.200 45.360 Bh 100,000
0.944 35.683 Zak 52,500
0.430 16.254 M3 180,000
0.500 18.900 HOK 35,000
0.017 0.639 HOK 55,000
2 = 60.00 M2
0.100 6.000 Zak 52,500
0.019 1.140 M3 180,000
0.214 12.840 HOK 35,000
0.020 1.200 HOK 55,000
D.
Papan Nama Proyek 1.000 Ls 120,000 120,000
Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 100,000 100,000
Alat Tulis Kantor (ATK); 1.000 Ls 50,000 50,000
Dokumentasi (Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 1.000 Ls 60,000 60,000
Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 100,000 100,000
Materai dll 1.000 Ls 50,000 50,000
480,000
Jumlah Biaya Konstruksi 12,170,231
Jumlah Biaya Administrasi 480,000
Jumlah Total 12,650,231
Jumlah Total ( Dibulatkan ) 12,650,000
Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.
Tk Batu 1/2 terampil
Mandor
PC (50 Kg)
1,035,600
Sub Total (2)
Sub Total (3)
Plester + Aci ( Topi )
Sub Total (4)
Pasang Batu Kali
Pasir Pasang
Tk Batu 1/2 terampil
Batu Kali
Pasir Pasang
10,031,723
315,000
205,200
449,400
66,000
396,000
62,040
458,040
604,800
40,068
4,536,000
1,873,368
Satuan
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
Harga Satuan
(per Item Pekerjaan)
No Koefisien Volume
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
U raian Jumlah Harga
644,868
2,925,720
661,500
35,135
PC (50 Kg)
PEKERJAAN TANAH
PEKERJAAN PERSIAPAN
PEMASANGAN BATU KALI
Sub Total (1)
Pekerja
Peralatan
Tukang Gali
Alat Bantu
Mandor
ADMINISTRASI
Sub Total (6)
Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh :
Form - RAB 5
FASKEL
(Taufan Bahari, ST )
UPL
( A n d i )
DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA
( …………………………... )
DIPERIKSA OLEH : Bogor, …………………………….2009
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Lengkeng
Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
Kelurahan/Desa : Citeureup Lokasi : Rt 01 Rw 03
A. TENAGA KERJA
1 Mandor HOK 1.839 55,000 101,135
2 Tk Batu 1/2 terampil HOK 31.740 35,000 1,110,900
3 Tk Gali HOK 20.160 30,000 604,800
4 Pekerja HOK 13.200 30,000 396,000
2,111,700 101,135
B. BAHAN BANGUNAN
1 Batu Kali m3 13.61 100,000 1,360,800 31.752 100,000 3,175,200
2 PC (50 Kg) Zak 41.683 52,500 2,188,368
4 Pasir Pasang m3 17.394 180,000 3,130,920
1,360,800 8,494,488
C. ALAT
1 Peralatan pengukuran&Pembersihan LOT 66.00 940 62,040
2 Peralatan Pek. Galian Tanah LOT 2.52 15,900 40,068
102,108 -
D ADMINISTRASI
1 Papan Nama Proyek Bh 1.000 120,000 120,000
2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) x 4 Ls 1.000 100,000 100,000
3 Alat Tulis Kantor (ATK); Ls 1.000 50,000 50,000
4 Dokumentasi (Photo 0%, 50%, 100%) X 4 Ls 1.000 60,000 60,000
5 Foto copy (Proposal, LPJ ) x 4 Ls 1.000 100,000 100,000
6 Materai dll (4 bh + sesuaikan dgn banyaknyatransaksi) Ls 1.000 50,000 50,000
330,000 150,000
I JUMLAH (A s/d D) 3,904,608 8,745,623
3,905,000 8,745,000
12,650,000
E KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah m2 - -
2 Pohon/Tanaman Bh/Ha - -
3 Dll
II JUMLAH (E) -
JUMLAH (I & II) 12,650,000
Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.Cat : Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya
Sub total
DIBULATKAN
NOSatua
n
Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya
Masyarakat
Sub Total
Sub Total
Sub total
SWADAYA MASYARAKAT PNPM -MP
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM P2KP
VolumeHarga
SatuanJumlah Harga Volume
Harga
SatuanJumlah Harga
Form - RAB 6
FASKEL
(Taufan Bahari, ST )
UPL
( A n d i )
DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA
( ………………………………. )
DIPERIKSA OLEH : Bogor, ………………………………….2009
Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Lengkeng
Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
Kelurahan/Desa : Citeureup Lokasi : Rt 01 Rw 03
Kegiatan : Kegiatan :
Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m Bobot Volume : Bobot Bobot
Jumlah : 1 titik Jumlah : Total
No.RAB : 01 (%) No.RAB : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)
A TENAGA KERJA 2,111,700 101,135 2,212,835 17.49 2,111,700 101,135 2,212,835 17.49
B B A H A N 1,360,800 8,494,488 9,855,288 77.91 1,360,800 8,494,488 9,855,288 77.91
C ALAT 102,108 - 102,108 0.81 102,108 - 102,108 0.81
D BIAYA ADMINISTRASI 330,000 150,000 480,000 3.79 330,000 150,000 480,000 3.79
H JUMLAH (A s/d D) 3,905,000 8,745,000 12,650,000 100.00 3,905,000 8,745,000 12,650,000 100.00
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah - - - - -
2 Pohon/Tanaman - - - - -
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3) - - - - -
K JUMLAH (H & J) 3,905,000 8,745,000 12,650,000 100.00 12,650,000
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM P2KP)
JUMLAH TOTAL
NO
TOTALTOTAL TOTAL
U R A I A N
Form - RAB 7
FASKEL
(Taufan Bahari, ST )
UPL
( A n d i )
DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA
( ………………………………. )
DIPERIKSA OLEH : Bogor, ……………………………………………….2009
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Lengkeng
Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
Kelurahan/Desa : Citeureup Lokasi : Rt 01 Rw 03
Vol sat Harga I II III IV V VI VII
1 132.00 m2 458,040 3.62
2 Galian Tanah 50.40 m3 644,868 5.10
3 Pasang Batu Kali 37.80 m3 10,031,723 79.30
4 Plester + Aci ( Topi ) 60.00 m2 1,035,600 8.19
5 ADMINISTRASI 1.00 ls 480,000 3.79
12,650,231
12,650,000
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA
Keterangan
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
Durasi
(Hari)
Bobot
(%)Uraian Pekerjaan
Volume
Jumlah
Dibulatkan100
No.
Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan
HARI KE-
DIKETAHUI OLEH : FASKEL
(Taufan Bahari, ST )
DIPERIKSA OLEH : UPL
( A n d i )
Bogor, ………………….2009 DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
( ………………………………. )
Form - RAB 8
SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR
PEKERJAAN
Drainase Batu Kali
KONDISI
0 % POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
Form - RAB 10
SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR
PEKERJAAN
Drainase Batu Kali
KONDISI
0 % POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR
PEKERJAAN
Drainase Batu Kali
KONDISI
0 % POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
DESA JENDI
LOKASI PELAKSANAAN
Cluster2 Kemiskinsn Cluster2 Kemiskinsn
Cluster2 Kemiskinsn
Form - RAB 11
BKM Bina Raharja Desa Citeureup Kec Citeureup
Kab Bogor
DIGAMBAR OLEH
(…………………………)
KSM :………………….
Jml. Lb Lb Ke
DIPERIKSA OLEH
(…………………...……)
GAMBAR
1. Gbr Tampak Drainase
2. Gbr Potongan Drainase
3. Gbr Detail Drainase
DIKETAHUI OLEH
(…………………...……)
Form - RAB 12
Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BERITA ACARAKesanggupan Swadaya Masyarakat
TerhadapUsulan Kegiatan : ……………………………………..
Pada hari ini ................ tanggal ...... bulan .......................... tahun 2009 bertempat di Kediaman
................................... Desa Citeureup, Kec. Citeureup Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, berdasarkan hasil
rembug/musyawarah Rt........Rw......., kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga
masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM .............................
disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya
masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal (Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6 ) usulan
kegiatan sarana prasarana KSM
Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat
sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.
Form - RAB 13
Mengetahui :
Kepala Desa Citeureup
( Budi Mulyamin )
Mengetahui :
Koord BKM Bina Raharja
( Budiman )
Bogor,…………………………….. 2009
Dibuat
KETUA KSM/PANITIA
( ……………………………... )
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : ……………………………
Jabatan Ketua KSM …………………………………….
Desa Citeureupt Kecamatan Citeureup
Kabupaten Bogor
Alamat : …………………………………………
Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &
Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :
No
1
Dst
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Citeureup,…………………………………………... 2009
Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM ……………………………………
Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug warga
yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana
tersebut diatas.
Mengetahui :
( ………………………….. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA
Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
: Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03
Jenis Sarana & Prasarana
Lurah/Kades
Nama Tandatangan
Ketua LPM/BPD
BKM
( Budi Mulyamin )
( …………………………….. )
( …………………………….. )
Jabatan
Mengetahui :
Form - RAB 14
MATERAI Rp 6000
Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya: Nama : ………………………… No. KTP :Pekerjaan : ………………………. Alamat : Jl. ................................................. RT/RW …………..., Kel /Desa ……………….. , Kab./Kota ..........................
Satuan
Asset
2. Tanaman Produktif
3. Asset lainnya
(sebutkan)
Peta Lokasi Asset terlampir
Bentuk Kontribusi Jumlah/Luas/Volu
me
Alamat Asset
1. Tanah/Lahan
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka diselesaiakn secara
kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak bersedia menyelesaikan
melalui jalur hukum
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor :
............................ Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah.
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai/Ijin
Dilewati/Gantirugi*), berupa :
Kepada Badan Swadaya Masyarakat (BKM) .................................................., alamat sekretariat
Jl/RT/RW.........................,Kel./Desa.................................., untuk dimanfaatkan bagi
kepentingan masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu
pekerjaan :
Syarat/Bentuk
Kontribusi yang
Disepakati dengan
Pemilik
yang
dikontribusikan
Asset
Yang Menerima : Ketua BKM
(Budiman)
………..,…….200
Yang Memberikan Pemilik
(…………………..)
Materai
Rp. 6,000
*) Pilih yang sesuai, Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5 thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
Form - RAB 15
Mengetahui :
Nama Tandatangan Jabatan
Lurah/Kades (……………………………..)
BPD/Lembaga Kel./Desa (……………………………..)
BKM (……………………………..)
BKM (……………………………..)
Nama O&P
Prasarana
Lokasi Desa
Kecamatan
Kab/Kota
I II III IV V VI VII VIII IX X
(……………………………………..)
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN
Ketua/ Tim O&P
Bogor,……………………..…………2009
TOTAL JUMLAH BIAYA
TANGGAL
JADWAL PELAKSANAAN
(Minggu Ke) KeteranganNo URAIAN KEBUTUHAN
:
DURASI
(Minggu)SATUANVOLUME
:
:
:
:
Nama O&P
Prasarana
Lokasi Desa
Kecamatan
Kab/Kota
No URAIAN KEBUTUHAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)
:
:
TANGGAL
(……………………………………..)
RENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANA
:
:
:
Ketua/ Tim O&P
Bogor,……………………..…………2009
TOTAL JUMLAH BIAYA
Nama O&P
Prasarana
Lokasi Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Baik Rusak
:
SatuanKondisi Pengamatan Usulan Penanganan
Kerusakan
Perkiraan Biaya
Perbaikan (Rp)No
Komponen
PrasaranaVolume
KARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANA
Bogor,……………………..…………2009
Ketua/ Tim O&P
(……………………………………..)
TANGGAL:
:
:
:
Nama O&P
Prasarana
Lokasi Desa
Kecamatan
Kab/Kota
No NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN
DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA
:
:
:
:
TANGGAL
(……………………………………..)
Ketua/ Tim O&P
Bogor,……………………..…………2009
:
Nama O&P
Prasarana
Lokasi Desa
Kecamatan
Kab/Kota
No Jenis Kegiatan Frekwensi Tugas-tugasPrakiraan Biaya
(Rp)Sumber Pembiayaan
6 Rapat Berkala
7 Pelaporan Berkala
Pendataan Anggota Pemanfaat1
2
Menyusun RAB dan Jadwal Perbaikan5
Melakukan pendataan warga
yang menjadi anggota
pemanfaat prasarana
4
(……………………………………..)
Melakukan pencarian dana
untuk membiayai kegiatan
pemeliharaan prasarana
(termasuk untuk
pengembangan bila perlu dari
berbagai sumber pembiayaan
yang dianggap sah seperti
iuran, retribusi, bantuan
Pemda/Desa, Donatur dll)
1. Menyusun Rencana
Anggaran Biaya untuk
perbaikan kerusakan
prasarana
2. Menyusun Jadwal
pelaksanaan perbaikan
dilapangan, termasuk
menetapkan
pertanggungjawaban
pelaksanaan di lapangan
Pemeliharaan :
a. Rutin
Uraian tugas/rincian kegiatan
yang akan dilakukan diisi
sesuai pelaksanaan
pemeliharaan (rutin, berkala)
dari tiap jenis prasarana
(mengacu pada Cara
Pemeliharaan, Buku Pedoman
Teknis Sederhana
Pembangunan Prasarana
yang sudah ada)
b. Berkala
Penggalian Sumber Dana
RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA
:
:
:
3 Inventarisasi Kondisi Prasarana Melakukan pemantauan
langsung dan
menginventarisasi kondisi
bagian-bagian prasarana
:
:
Ketua/ Tim O&P
Bogor,……………………..…………2009
BERITA ACARA KESEPAKATAN PENGGUNAAN
TANAH UNTUK PRASARANA UMUM
Pada hari ini,………………… tanggal…… bulan……………….. Tahun 2009, dengan ini kami
warga RT……Rw……. Mewakili pengguna prasarana yang akan digunakan untuk jalan
umum melalui Program PNPM-MP. Bersedia tanah tersebut digunakan untuk penggunaan
jalan umum minimal digunakan dalam jangka waktu 5 tahun. Lahan yang dipakai untuk
kegiatan ................................. yang merupakan lahan umum seluas ..........m x ..........m.Apabila terjadi satu dan lain hal lokasi tersebut dibongkar maka kami siap mengganti dengan
kualitas dan jumlah yang sama dengan lokasi yang telah disepakati.
Mengetahui, Kepala Desa Citeureup ( Budi Mulyamin )
Koordinator BKM
( Budiman )
Yang Membuat Pernyataan (…………………….………)
Form Isian UPL-BKM
untuk mencatat dan memeriksa beberapa macam kegiatan selama
pelaksanaan pembangunan prasarana
No Nama Form Judul Form
1 Form Checklist Checklist Pemeriksaan Kegiatan
Terlarang (Negatif List)
Form Checklist Checklist Pemeriksaan Dampak
Lingkungan
2
3 Form Verifikasi Formulir Verifikasi Usulan
Form Hasil Verifikasi4 Berita Acara Verifikasi Kelayakan Usulan
Kegiatan Lingkungan
No YA TIDAK
1
2
3
4
5
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti
: Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau
(Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata,
Daerah Pengungsian S
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes;
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida, tembakau dan produk terkait lainnya;
Bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya;
Penggunaan Kayu yang tidak sah (illegal loging);
Pembangunan Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Jarak Resapan Kakus/Jamban terhadap Sumur kurang dari 11 meter;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan
kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau
drainase tanpa pembuangan akhir;.
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7
8
9
CHECKLIST PEMERIKSAAN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan yang direncanakan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan
Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
BUTIR / ITEM
Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara
langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
Pembebasan Lahan;
Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik,
dll);Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6
Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang
berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya
Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta
tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP
Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
FASKEL
(……………………)
UPL
(……………………)
…………..,…….200 KETUA KSM
(……………………)
DIPERIKSA OLEH :
Form Checklist 1
0% 50% !00%
Pengaturan penggunaan air
Dibentuk O & M saluran irigasi
Dibuat pintu-pintu air
1
2
3
4
5
Permukaan jalan diberi perkerasan dari bahan
berbutir kasar (sirtu/kerikil)
Status penyelesaian
penanggulangan
dampak pada
kemajuan kegiatan
Periksa apakah pekerjaan yang akan dilaksanakan negatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut. Kemudian pilih usulan
penanganan yang diperlukan (beri tanda"√") sesuai dengan status kemajuan pekerjaan
Dipasang penahan/turap pelndung tebing
saluran
Dipasang gorong-gorong/saluran bantu untuk
mengurangi debit (sub drainase)
Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar
saluran
Tampingan diperlandai
Penanaman vegetasi
Dasar saluran diperlandai
Pemindahan trase jalan atau bangu nan
ketempat lain yang lebih amanDibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman vegetasi
Permukaan jalan dipadatkan
Tata letak dipindahkan untuk mengurangi
masalah
Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran
alamiah/drainase
Lainnya (sebutkan)
Konsentrasi air tidak
terkendali di saluran/di
sawahLainnya (sebutkan)
Meningkatnya erosi tanah
baik yang disebabkan oleh
air atau angin
Mengambil air permukaan
pada tahap kontruksi dan
pemeliharaan
Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
Lainnya (sebutkan)
Jembatan/TP merubah
arah/aliran arus sungai
Lainnya (sebutkan)
Meningkatnya erosi pada
tebing
Meningkatnya erosi pada
saluran pinggir
Jalan meningkatkan debu
Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
Dipasang pelindung tebing pada area yang
terkena arus
Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran
alamiah/drainase
Adanya kegiatan
galian/timbunan tanah
Lainnya (sebutkan)
Jalan memotong aliran
alamiah
Lokasi pekerjaan berada
diarea/sekitar
lereng/tebing/sungai/pantai
Jembatan mengganggu lalu
lintas perahu
Jalan memotong aliran
drainase
KABUPATEN BOGOR
Indikator jenis dampak Usulan alternatif penanggulangan sumber
dampak
Potensi/ sumber dampakNo
Merusak, menutup,
menguruk merubah benteng
alam yang unik secara
permanen
Mengubah kontur garis
pantai menghambat aliran
drainase atau mengganggu
aliran sungai
Menyebabkan ketidak
stabilan lereng atau resiko
tinggi mengalami
kelongsoran
Dipasangi pelindung tebing diarea terkena arus
sungai/pantai
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
JENIS KEGIATAN .…..……..……….
KSM : LENGKENG
KECAMATAN CITEUREUP
DESA CITEUREUP
FASKEL
(……………………...)
UPL
(……………………...)
…………..,…….200 KETUA KSM
(……………………...)
DIPERIKSA OLEH :
Form Checklist 2
KABUPATEN BOGOR DESA CITEUREUP
KECAMATAN CITEUREUP JENIS KEGIATAN .…..……..……….
YA TIDAK
A
2
3
4
B1
4
5
6
7
101112131415
4
1
PENILAIAN
KELAYA KAN
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
CATATAN
(PENYEMPURNAAN)
ASPEK YANG DIVERIFIKASINo
Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili KSM yang
jelas ?
ASPEK ORGANISASI
Adakah Perhitungan RAB Swadaya & BLM/P2KP ?
Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal = 70%
adalah warga miskin) ?Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan ada
dampak sosial)?
Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
Apakah Tim KSM sudah terbentuk dengan susunan anggotanya?
Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana?
Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?
Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ?
Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ?
Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?
Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan
Terlarang ?Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Lingkungan
(merusak lingkungan)?
Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan
standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan
Keamanan/kenyamanan Pemakai).Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang
direncanakan ?
1
Adakah Struktur Organisasi, Tim Pelaksanaan, Monev dan OP Kegiatan ?
Adakah Pernyataan Kesanggupan O&P?
Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?
Adakah Rencana Pengadaan penggunaan dana ?
5
6
Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direnca
nakan baik/kuat (sesuai persyaratan stándar teknis bangunan) ?Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah
direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai
atau agar usia pemakaian prasarana lebih lama) ?Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal?
Apakah Pakem Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut?
(Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma
kadam) agar diupayakan menggunakan mesin gilas/ pemadat);Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari
prasarana (setelah bangunan selesai dapat langsung ber manfaat),
khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll;Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada
bangunan (lihat Pedoman Teknis perjenis prasaran);
2
3
8
9
2
3
7
16
ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ?
NAMA YANG MEVERIVIKASI REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI TANDATANGAN
1. NAMA UPL
LAYAK/ LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN/
TIDAK LAYAK
1.
2. NAMA FASKEL
2.
3. NAMA ASKOT
3.
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :
Form Verifikasi
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :
1. Nama pekerjaan
2. Lokasi
3. Volume
4. Nilai Kegiatan
a. Swadaya : Rp
b. BLM P2KP : Rp
c. APBD/Lainnya : Rp
d. TOTAL (a+b+c) : Rp
5. Nama KSM
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
: Drainase (Saluran Air)
: Rt 01 Rw 03
: P = 120m L = 0.50m T = 0.70m
: Lengkeng
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……………………..telah dilaksanakan
verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan KSM sebagaimana yang telah ditetapkan
berdasarkan skala prioritas, Renta PJM pronangkis.
3,905,000
8,745,000
LAYAK untuk dilaksanakan sesuai
ketentuan P2KP yang ada
Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan
12,650,000
ASKORKOT
(……………………..)
FASKEL
(……………………..)
UPL
(……………………..)
KETUA KSM
(……………………..)
…………………………….. 200 ….
DIVERIFIKASI OLEH : DIUSULKAN OLEH :
MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI :
1. (……………………..)
1.
KETUA BKM
NAMA TANDATANGAN JABATAN
2. (……………………..)
2.
LURAH/KEPALA DESA
3. (……………………..)
3.
KETUA RW
4.(……………………..)
4.
KETUA RT
5. (……………………..)
5.
TOMAS/YANG MEWAKILI
Form Hasil Verifikasi