Dra.Garcia 3- Liq.Peritoenal, ascitico y Dialisis.pdf
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Lquidos de puncin(Peritoneal o ascticoy Lq. de dilisis peritoneal)
Estudio microbiolgico
Dra. Susana GarcaBioq. Espec. Bacteriologa ClnicaLaboratorio de Bacteriologa ClnicaFacultad de Farmacia y Bioqumica
Hospital de Clnicas Jos de San MartnUniversidad de Buenos Aires
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Lquido peritoneal o asctico
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Lquido peritonealCausas de efusiones peritoneales
TRANSUDADOS EXUDADOS
Presin hidrostticaFalla cardaca congestiva
Presin oncticaCirrosis hepticaSndrome nefrtico
Permeabilidad capilar o Resorcin linftica
InfeccionesPeritonitis
NeoplasiasCA hepticoCA metastsicoLinfomas
PancreatitisTrauma
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PeritonitisInflamacin localizada o generalizada de la membrana serosa que recubre la cavidad
peritoneal
CAUSAS
No infecciosaSangre, bilisEnz. PancreticasCuerpos extraosIrritacin qumicaCl. Neoplsicas
InfecciosaBacteriasHongos
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PeritonitisClasificacin
PRIMARIAInf. difusa de la
cavidad abdominalNo tiene foco de
Infec. intraabdominal
MONOMICROBIANA PBE Tuberculosa asociada a DPAC
SECUNDARIAOrigen intraabdominal
POLIMICROBIANA Apendicitis lcera pptica perforada Colecistitis Pancreatitis Endometriris Salpingitis Aborto
TERCIARIAPersistencia/ recurrenciade peritonitis 1ria 2riapor falla de trat. ATM
Microorganismos de baja patogenicidado NO HABITUALES
Enterococcus sppStaphylococcus epidermidis BGN intrahospitalarios Candida spp
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Peritonitis primariaPBE
PMN 250 /mm3Cultivo S: 41-91%
Ascitis neutrocticaCultivo negativo
Neutrfilos >250/mm3
Sin foco inf. evidente
Bacterioascitisno neutroctica
Cultivo + (monomicrobiano)Neutrfilos
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Peritonitis primariao peritonitis bacteriana espontnea (PBE)Vas de infeccin
LIQUIDOABDOMINAL
Va LinfticaMigracin transmural
Va Hematgena
Bacterias intestinales
y endotoxinas
Ganglios linfticos
mesentricos
Foco respiratorio
Foco urinario
Otros
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Peritonitis primariaPeritonitis bacteriana espontnea(PBE)
Adulto -cirrosis (2 -10%)
-Ascitis secundaria a hepatopata crnica (10-30%)Nio - Sndrome nefrtico (2-6%)
- Asociada a Inf. Respiratorias, peridontales y genitourinaria
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PBE: Diagnstico de laboratorioExamen citolgico: PMN 250/ mm3 ( S y E: 90%)Examen microbiolgico:
Hemocultivos: S/ 50-60%
Gram: S/ 20-40%Cultivo: S/ 41-91%
Lq. abdominal
Otros marcadores de infeccin:-Procalcitonina y lactoferrina en LA ?(Se
requieren ms estudios)-pH y lactato (no se usan actual/)
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Peritonitis bacteriana espontneaen pacientes cirrticos, Wilcox y col. Med. 66, 1998
Revisin de 263 casosBacteria N (%)Bacilos gram negativos 175 (69)Escherichia coli 119 (47)Klebsiella spp 28 (11)Otros 28 (11)Cocos gram positivos 76 (30)Streptococcus spp 65 (26)S. pneumoniae 21 (3)Enterococcus spp 13 (5)Staphylococcus spp 11 (4)Otros 31 (12)Anaerobios 13 (5)Polimicrobiana 20%
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Peritonitis primariaDistribucin de microorganismos.Whonet Argentina, 2007
49%
9%6%5%
5%
3%
23%
Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniaeEnterococcus sp. Pseudomonas aeruginosa Otros
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Peritonitis primariaPeritonitis tuberculosaPoco frecuente
Factores de riesgo:
Hepatopata alcohlicaIRC asociada a DPACHIVDBTIC (corticoides)
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Peritonitis tuberculosaEtiopatogenia
PERITONEO
Va hematgena
Ganglio
mesentrico
Foco
intestinal
Foco
ginecolgico
Reactivacin de foco latente peritoneal(a partir de foco primario pulmonar)
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Peritonitis tuberculosaCaractersticas del lquido asctico
Diagnstico microbiolgico
Exudado con predominio de linfoctosAlbmina suero / lq. asctico < 1,1 g/dlADA > 30 UI (S: 100%; E: 97%)
Col. Ziehl Neelsen (S: 5%)Cultivo de lq. asctico (S: 20-35 %)Sistema automatizado BACTEC MGIT 960Biopsia peritoneal ( S)Estudio histolgico
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Toma de muestra de lquido asctico, transporte y conservacin para ESTUDIO MICROBIOLOGICO
10
ml
10 10
mlml
Transportarinmediatamente al
laboratorio
Conservar a Temperatura ambiente 24 hs
Hongos a 4C 24 hs
Micobacterias a 4C
+
Peritoneocentesis (Paracentesis)(Jeringa con anticoagulante)
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Examen macroscpicoObservar aspecto y color:
Transudado: lmpido y amarillento
Exudado: turbio (microorg/ leuc./prot )
Sangre trauma
Verde colecistitis, pancreatitis
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Peritonitis primariaProcesamiento del lquido asctico
CENTRIFUGAR Sedimento
Col. GramCol Ziehl Neelsen y Giemsa(en casos especiales)
Cultivo en medios slidos (opcional)AS, ACH: Inc. 37C, 5% CO2, 48 hsLevine o similar: Inc. 37C, 24 hs
TBC 2 Lowenstein Jensen+ 1 Stonebrink oautomatizado
Hongos 2 Saboreaud + 2 BHI c/ sangre
10
ml
10 10
mlml
o Tioglicolato
Volmen mnimo 25 ml(grmenes comunes)
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La siembra del mismo a la cabecera del paciente en frascos de hemocultivos mejoran considerablemente el diagnstico microbiolgico
El hemocultivo concomitante debe efectuarse siempre
Peritonitis primaria PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
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Peritonitis bacteriana secundaria
Infeccin difusa de la cavidad abdominal que tiene como origen la perforacin o permeacin de una viscera abdominal. Ej: apendicular, diverticular, lcera.
Apndice inflamado
Divertculo
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Peritonitis bacteriana secundaria
Enfermedad del TGIDiverticulitis.Apendicitis.Neoplasia perforada.Ulcera pptica perforada.Isquemia y necrosis intestinal.Perforacin traumtica
Enfermedad del sistema biliar/ pncreasColecistitis aguda Pancreatitis
Complicacin quirrgicaContaminacin peritoneal quirrgica.Dehiscencia de sutura.Cuerpos extraos
Enfermedades del tracto genitourinario
Vas de infeccin:Ruptura espontnea (absceso, vscera)Traumatismo Contaminacin quirrgica.
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Peritonitis bacteriana secundariaEtiologa
Depende del lugar de perforacinEsfago/ Estmago: Streptococcus spp, Lactobacillus spp, Candida sppDuodeno: Idem+ Enterobacterias + anaerobiosIleon: E. coli, Enterococcus spp, anaerobiosColon: predominan anaerobios sobre las Enterobacterias (104 : 1)
Nosocomial: Candida spp, Enterococcus sppEnterobacter spp, Serratia sppBNF: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp
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Peritonitis secundaria
Etiologa
2 - 3 aerobios / paciente
9 anaerobios / paciente
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Peritonitis bacteriana secundariaMicrobiologa
Escherichia coli 66%Klebsiella spp. 29%Proteus mirabilis 25%P.aeruginosa 9%Streptococcus spp. 7%
Bacteroides fragilis 47%Otros bacteroides 49%Clostridium spp 27%Peptostreptococcus spp. 18%Fusobacterium spp.11%
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Peritonitis secundaria: etiologaFrecuentes: microorganismos endgenos de la cavidad
abdominal (TGI, TGF): Escherichia coli el ms frecuente de los aerobios Bacteroides fragilis el ms frecuente de los anaerobios
Infrecuentes: microorganismos exgenos al peritoneo: Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae
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Peritonitis secundaria:Datos de laboratorio
Leucocitosis perifrica: 17000-25000/ mm3 Aumento de la amilasa Trastornos de la funcin heptica Hemocultivos: 20%-30% PMN ( LP) Glucosa < 60 mg% ( 30-50% peritonitis TBC,
carcinomatosis peritoneal ) Protenas > 20 g% Coloracin de GRAM: flora polimicrobiana
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Peritonitis secundaria
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Peritonitis secundaria Etiologa polimicrobiana y mixta recoger muestra en vial
adecuado para la recuperacin de facultativos y anaerobios.
Mantener la muestra a T. ambiente (Viabilidad de anaerobios: 2 y 3 hs)
Microscopa (Gram, ZN, etc) se realizan a partir del sedimento.
Cultivo para bac. aerobias y facultativas (AS, ACH, L) y medios selectivos para anaerobios.
No se recomienda utilizar medios lquidos de enriquecimiento.
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Peritonitis bacteriana secundariaProcesamiento del lquido asctico
Coloracin de Gram SiembraSiembra parapara bacteriasbacterias aerobiasaerobias
* Agar * Agar sangresangre y agar chocolate (COy agar chocolate (CO22), (TM)), (TM)* EMB de Levine o similar* EMB de Levine o similar
SiembraSiembra parapara bacteriasbacterias anaerobiasanaerobias* * Agar Agar BrucellaBrucella con con sangresangre lacadalacada con con vitaminavitamina K y K y heminahemina en en anaerobiosisanaerobiosis
* Idem con aminogluc* Idem con aminoglucsidos / sidos / vancomicinavancomicina* FEA agar * FEA agar ((ClostridiumClostridium))
Sospecha de hongos: 2 Sabouraud + 2 BHI con sangre
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Infecciones intra-abdominales
IACSIC
N pacientes: 76Total de muestras positivas: 116 (212 aislamientos)
70 %(n=81)30%
(n=35)
51 nosocomial29 internacin previa1 geritrico
Hospital de Clnicas, UBA, 2011
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Aislamientos microbianos segn el origen de la infeccin
4 (7)1 (2)Candida spp
3 (2)5 (10)Otros c+ y b-
02 (4)S. aureus
10 (6)5 (10)S. Grupo viridans
28 (18)6 (12)Enterococcus spp
02 (4)B- anaerobios
5 (3)0Otros BNF
15 (9%)1 (2)P. aeruginosa
24 (15)5 (10)Otras enterobacterias
29 (18)6 (12)Klebsiella spp
42 (26 )19 (37)Escherichia coli
IACS (n:160)
N (%)
Inf. Comunidad (n:52)
N (%)
Microorganismos
N= 212
Hospital de Clnicas, UBA, 2011
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PERITONITIS SECUNDARIA/ PRIMARIA
EVOLUCION TORPIDA
PERITONITIS TERCIARIA
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Peritonitis terciariaPeritonitis terciaria Persistencia o recurrencia de la infeccin abdominal
despus de un tratamiento antibitico adecuado.
Adquirida por presin selectiva antibitica
Alta mortalidadEtiologEtiologa:a: MO poco virulentos o no habituales
EnterococcusEnterococcus sppsppStaphylococcusStaphylococcus epidermidisepidermidisBGN intrahospitalariosBGN intrahospitalarios (P. (P. aeruginosaaeruginosa))Candida Candida sppspp
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Lquido de dilisis peritoneal
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Dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA)
RIESGO:PERITONITIScon o sin septicemia
INTERCAMBIOS3-4 veces al da
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Peritonitis DPCA
45% en los primeros 6 meses
60 - 70% en el primer ao
20 - 30% de recurrencias
= FACTORES PREDISPONENTES
Bajo nivel de IgG, C3, disminucin de opsonizacin Bajo pH y elevada osmolaridad que afectan la actividad de PMN y ATB
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Peritonitis en pacientes dializadosVas de Infeccin
Va Observaciones Germen %
Intraluminal Inoculacin o ECN, S. aureus 30-40manipulacin de conexiones Acinetobacter
PseudomonasBGNF
Periluminal Infeccin del sitio de SCN, S. aureus 20 -30insercin o del tnel Pseudomonas
BGNF, hongosTransmural Migracin a travs de Enterobacterias 25-30
la pared intacta, alteracin anaerobiosde la integridad de la misma flora mixta(diverticulosis)
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Peritonitis en pacientes dializadosVas de infeccin
Va Observaciones Germen %
Hematgena Foco a distancia Estreptococos 5-10
bacteriemia M. tuberculosis
transitoria
Ascendente Infecciones en las N. gonorrhoeae 2-5
trompas de Falopio Candida spp
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DPCADiagnstico
Clnica:- Dolor abdominal 60 - 80%- Fiebre 10 - 20%- Nuseas, vmitos 30%- Diarrea 10%
Cultivo de lquido peritoneal (+) Recuento de leucocitos > 100/mm3 (>50% PMN) Hemocultivos (+): 10 - 15% Coloracin de Gram: 10%
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Peritonitis en pacientes dializadosEtiologa
Microorganismos Frecuencia (%)Estafilococos coag. (-) 40- 60Staphylococcus aureus 10 - 20Estreptococos grupo viridans 10 - 20BGNNF 3 - 15Enterobacterias 5 - 20Anaerobios < 5Hongos < 5Mycobacterium tuberculosis < 5Polimicrobiano < 5
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DPCAEstafilococo
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Peritonitis en pacientes dializadosCausas de cultivo falsos negativos
4 Baja concentracin de grmenes, volumen inadecuado:sembrar no menos de 10 ml.
4 Muerte bacteriana en efluente no diludo4 Infeccin del catter4 Antibitico4 Bacterias intracelulares y tensin superficial4 Endotoxinas4 Peritonitis eosinfila
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Peritonitis en pacientes dializadosCausas de cultivo falsos negativos
4 Factores tcnicos inadecuados4 Temperatura: colocar una placa a 304 Tiempo inadecuado: incubar 7 das4 Medios inadecuados4 Procesamiento tardo: > 12 hs. a 4C
(procesar dentro de las 6 hs.)4 Microorganismos con requerimientos especiales:
Hongos, Micobacterias, Anaerobios, grmenes psicrfilos
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Peritonitis en pacientes dializadosFactores de riesgo vs agente etiolgico
Portacin nasal S. aureus HIV P. aeruginosa
Candida spp Ancianos Polimicrobiana Diverticulosis ATB previos Candida spp Hospitalizacin Episodios previos
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Lquidos de dilisis peritoneal continua ambulatoriaPerodo 1 / 1 / 1999 30 / 1 / 2003
47%(n = 36)
53%(n = 40)
Total de muestras: 76
PositivosNegativos
Hospital de Clnicas.UBA.
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Perodo 1 / 1 / 1999 30 / 1 / 2003
Incidencia de microorganismos (n = 52)%90%
(n = 36)
10%(n = 4)
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Lquidos de dilisis peritoneal continua ambulatoria
MonomicrobianosPolimicrobianos 0
5
10
15
20
25
30 27%(n=14)
13%(n=7) 12%(n=6) 10%
(n=5) 8%(n=4) 6%
(n=3) 4%(n=2) 2%
(n=1)
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Peritonitis en pacientes dializados
En las peritonitis de la DP el nmero de bacterias es bajo
en relacin al volmen del efluente
Usar mtodos que detecten pocas bacterias (inocular 10
ml en cada frasco para hemocultivos)
y / o
Partir de gran volumen de muestra ( 50 ml) y concentrar
por centrifugacin inocular medios slidos y tioglicolato
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Peritonitis en pacientes dializadosEstudio microbiolgico
BOLSA DE DILISIS
10
ml
10 10
mlml
MUESTRA INOCULADA EN FRASCO DE HEMOCULTIVO ENVASE ESTRILSIN CONSERVANTES
MUESTRA DE LQ. DE DILISIS
y / o
Mantener a TA 6 hs
Homogeinizar10-20 veces
Desinfectar lugar de admde Fcos. Con povidonayodada y extraer 50 ml
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Peritonitis en pacientes dializadosMtodos
10 mlCaldo tioglicolato
Frasco de hemocultivoConvencional o Bactec
(100 ml)
50 mlCentrifugar
Sedimento(Lavar 3 veces con SF)
MicobacteriasPrecipitacinDe 10 - 20 ml
Con o sinDecontaminacin
Lowenstein JensenStonebrink60 das o
Mt. semiautomatizado
Gram(ZN)
(otras col)
Agar sangreAgar chocolate
EMB LevineAnaerobios (opcional)
(7 das)TM (opcional)
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Peritonitis en pacientes dializadosOtros procedimientos
PCR (ARNr 23S): til como complemento del cultivo, especialmente en pac. con trat. ATM previo.
PCR (ARNr 16S): buena correlacin con los cultivos, til cuando el cultivo es negativo o cuando se sospecha microorg. de desarrollo lento.
Hibridacin in-situ
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Infecciones intraabdominalesDiferencias microbiolgicas
Situacin Monomic. Polimicrobiano Anaerobios Microorg. Inculo HC+
PBE frecuente poco frecuente poco frecuente E. coli bajo 60-70%
S. pneumoniae
Dilisis frecuente poco frecuente poco frecuente ECN bajo 10%
peritoneal
Peritonitis 2 poco frecuente frecuente frecuente Enterobacterias alto 20-30%
anaerobios
Enterococos