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CURSO RINOSINUSOLOGÍA: DRAF IIB Y III - FLAP AXILAR
Natalia Cabrera Soto
Residente de Otorrinolaringología
Junio 2016
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DRENAJE EXTENDIDO TIPO DRAF IIB
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
➤ Etmoidectomía + resección piso seno frontal entre la lámina papirácea y tabique nasal (anterior al margen ventral de la fosa olfatoria).
➤ Requiere fresa hacia medial, desde el infundibulo (técnica 4 manos).
➤ Beak del frontal hacia anterior (piel)
➤ Medial hacia tabique nasal
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INDICACIONES
➤ Todas las indicaciones de Draf IIA, si el diámetro resultante es menor que 5x7 mm
➤ Complicaciones severas de sinusitis aguda
➤ Piomucocele medial
➤ Tumores (benignos)
➤ Mucosa en buenas condiciones
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DRAF III O LOTHROP MODIFICADO
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VENTAJAS DE LOTHROP MODIFICADO (ENDOSCÓPICO)
➤ Sin incisión externa
➤ Menor morbilidad
➤ Sin drenajes
➤ Evita lesión nervio supraorbitario y supratroclear
➤ Menos dolor
➤ Menor costo
➤ Se puede combinar con técnica abierta
➤ Permite evaluación endoscópica de enfermedad recurrente o residual
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
➤ Revisión TC: Celdillas en relación al receso del frontal
➤ Medición distancia anteroposterior, en el margen cefálico del receso del frontal, entre los huesos propios nasales en la raíz de la nariz y la base de cráneo anterior —> Al menos 1,5 cm
➤ Grosor anteroposterior beak del frontal no debe exceder 1 cm.
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INDICACIONES
➤ Cirugía de revisión (falla CEF)
➤ Neo-osteogénesis y/o adhesiones del receso/ostium frontal
➤ Celdillas T4
➤ Poliposis severa (Samter) - RSFA
➤ Fibrosis quística, disquinesia ciliar y otros
➤ Tumores seno frontal: Osteoma y papiloma invertido
➤ Trauma con pérdida de pared posterior y/o piso seno frontal
➤ Falla de cirugía osteoplástica
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TÉCNICA QUIRÚRGICA➤ Resección tabique interseno frontal +
piso de ambos senos frontales (beak) + tabique nasal superior
➤ Límite anterior: Piel
➤ Límite posterior: Primera fibra olfatoria —> resecar cornete medio de anterior a posterior hasta ver primera fibra medial al origen del CM.
➤ Entre ambas láminas papiráceas
➤ Diámetro aprox 1,5 cm
➤ “T” frontal
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1. Revisión anatomía en TC 3 proyecciones
2. Manejo maxilar, etmoides y esfenoides
3. Infiltración sobre axila del cornete medio + septum adyacente. Medializar CM.
4. Óptica 0º y 30º al resecar piso de ambos frontales
5. Resecar mucosa sobre el cornete medio hasta el techo de la nariz (microdebridador) y mucosa del septum anterior al cornete medio (3x2 cm)
6. Ventana septal hasta que pasen instrumentos *
1. Límite posterior es porción inferior de CM, límite inferior es la axila de ambos CM, y límite anterior proceso frontal del maxilar.
7. Trefinación del frontal para límite posterior del frenado.
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➤ Fresar (3,2 mm) proceso frontal del maxilar sobre la axila del CM, desde el ostium del seno frontal (previamente identificado), removiendo porción anterolateral del proceso, hasta exponer piel.
➤ Luego fresar a superior el beak del frontal (hueso anterior al ostium)
➤ Bilateral
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➤ Continuar fresando hacia superior hasta abrir piso del seno frontal (fresa angulada), realizar bilateral, hasta alcanzar lámina papirácea.
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➤ Con endoscopio 30º —> Disección medial hasta alcanzar tabique interseno, luego fresarlo (forma medialuna), uniendo senos frontales.
➤ Aumentar diámetro anteroposterior y lateral (cavidad oval)
➤ Resecar tabique interseno desde superior y hueso frontal anterior hasta llegar a cavidad nasal
➤ Límite posterior es primera neurona olfatoria
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RESULTADOS
➤ Seguimiento a 40 meses:
➤ 20% requirió revisión endoscópica
➤ 18% requirió flap osteoplástico con obliteración frontal
➤ Actualmente en seguimiento a 22 meses, permeabilidad primaria de 93%.
➤ En general se cierra las 6 primeras semanas
➤ Complicaciones leves 9% (epistaxis)
➤ Lesiones de la base de cráneo y fístulas LCR infrecuentes.
➤ Importancia del manejo postop (corticoides, lavados)
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CAUSAS TÉCNICAS DE FALLA DRAFT III
➤ Persistencia celdillas etmoidales anteriores
➤ Diámetro AP piso seno frontal pequeño
➤ Resección incompleta tabique interseno frontal
➤ Resección pequeña de septum nasal, debe ser 1,5 cm justo en frente de la “T” frontal y bajo piso seno frontal
➤ Packing insuficiente (dedo de guante por 7 días)
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TÉCNICAS AUXILIARES
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FLAP AXILAR
➤ Optimizar acceso al receso del frontal y permitir disección del seno frontal con óptica 0º.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. Incisión 8 mm sobre la axila del cornete medio (ventana) y elevar flap c o n a s p i r a d o r -decolador —> Exponer porción ósea vertical del CM
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
2. Remover pared anterior de agger nasi con kerrison y buscar drenaje seno frontal con tactador o c u r e t a , r e m o v i e n d o celdillas.
3. Al visualizar ostium frontal, el flap se repone en el borde del remanente de la pared anterior del a g g e r n a s i ( e v i t a r granulación)