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Dra. Rocío Merino SanzUGC ANGIOLGIA Y CIRUGIA VASCULARH.U. VIRGEN DE LA VICTORIA DE MALAGA
MANEJO DE LA INFECCION NECROSANTE DE PIEL Y PARTES BLANDAS E INFECCION GRAVE DEL PIE DIABETICO. FASCITIS NECROTIZANTE
COMPLICADAS / NO COMPLICADAS
Clasificación acuñada 1998 por la FDA en su guía dirigida a la industria implicada en el desarrollo de antibióticos. (1)
La infecciones complicadas incluían entidades dispares que iban desde las ulceras profundas por decúbito hasta la infecciones en el pie diabético
2010 FDA hizo una revisión de la guía, excluyendo muchos diagnósticos (mordeduras, decúbitos, infección de prótesis, infección de catéter, pie diabético, fascitis necrotizante, mionecrosis y ectima gangrenoso (2)
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
(1)Guidance for Industry: Uncomplicated and complicated Skin and Skin Structure Infections- Developing Antimicrobial Drugs for Treatment. http://www.fda.gov/ohrms/dockts/98fr/2566dft.pdf
(2) http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071185.pdf
CARACTERISTICAS:
• CALOR• RUBOR• INDURACIÓN• DOLOR• EDEMA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• GOTA• FLEBITIS SUPERFICIAL• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA• DERMATITIS DE CONTACTO• CARCINOMA ERISIPELOIDE• REACCIONES CUTÁNEAS A FARMACOS• REACCION DE CUERPO EXTRAÑO• PIE DE CHARCOT AGUDO
DIAGNOSTICO CLINICO
• EXPOSICIONES :• Mordeduras de animales, picaduras de insectos.• Exposición a agua de mar o agua dulce• Consumo de drogas i.v.
• HERIDAS:• Con frecuencia hay escoriaciones previas o heridas previas
•RESPUESTA DEL HUESPED DISMINUIDA• Insuficiencia renal• Cirrosis • Diabetes
• CIRUGIA PREVIA:• Lesión de linfáticos durante la cirugía
predispone a edema e infección
INDAGAR EN LA HISTORIA
CREPITACIÓN: Clostridio
FLUCTUACIÓN : Absceso
NECROSIS: Picadura de araña, serpiente o Sc A
BULLAS: Vibrio Vulnificus, Sc Neumonie
PURPURA: Angicoagulantes o CID
SIGNOS SISTÉMICOS: fiebre, hipotensión o taquicardia
LINFANGITIS: extensión de la infección
PROFUNDIDAD DE LA INFECCION
EXPLORACION
INFECCIONES NO COMPLICADAS: (Impétigo, foliculitis, forúnculo)
Gérmenes más frecuentes Staph aureus o estreptococcus piógenes
TRATAMIENTO: (guía terapéutica antimicrobiana)
Mupirocina al 2%Amoxicilina 500 mg/4-6 horasClindamicina
TRATAMIENTO
• PIE DIABETICO
• FASCITIS NECROTIZANTE
ENTIDADES ESPECIALES
PIE DIABETICO
NEUROPATIA
ULCERACION
ISQUEMIA
INFECCION
AMPUTACION
EVOLUCION DEL PIE DIABETICO
Fisiopatología de la ulceración por presión plantar
• ULCERA PREVIA O AMPUTACIONES PREVIAS•NEUROPATÍA•TRAUMATISMO•ALTERACIONES BIOMECÁNICAS•ARTERIOPATIA PERIFERICA•ESTATUS SOCIOECONOMICO DEL PACIENTE•DIABETES DE MÁS DE 10 AÑOS DE EVOLUCION•MAL CONTROL DE GLUCEMIA•RETINOPATIA Y/O NEFROPATÍA DIABETICA•EDAD AVANZADA
FACTORES DE RIESGO ULCERA
Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on between individuals with and without peripheral vascular disease. TheEuroDiale study. Diabetologia 2008; 51:747–755.
El estudio Eurodiale nos muestra que hasta el 57% de los pacientes con diabetes en los que aparecía una nueva ulcera tenía algún grado de arteriopatía periférica asociado.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA
¿QUÉ SE NECESITA?Diabetic Rapid Response Acute Foot Team (1)
(1) Ryan H. Fitzgerald et col. www.eplasty.com may 2009
1. Realizar una adecuada valoración vascular y realizar revascularización si fuera necesario.
2. Realizar valoración apropiada de la herida y clasificarla adecuadamente según el grado de infección e isquemia
3. Realizar desbridamiento adecuado4. Realizar valoración neurológica.5. Iniciar y modificar el tratamiento antibiótico cuando sea
necesario6. Realizar un control postoperatorio para reducir el riesgo de
reulceración e infección 7. Utilizar técnicas de cultivo adecuadas
• HISTORIA CLINICA:
– Existencia de comorbilidad (arteriopatia periferica, cardiopatía, insuficiencia renal)
– Antecedentes de amputaciones previas– Tiempo de evolución de su diabetes– Situación neurológica– Entorno psicosocial (conocimiento de su
enfermedad cumplimiento de tratamiento, etc.)
VALORACION EN URGENCIAS
• EXPLORACION
– VASCULAR: palpación de pulsos
– NEUROLOGICA: • MONOFILAMENTO (1)
• NEUROPAD
– INFECCIÓN(1) S.R. Kravitz Adv Skin Wound Care 2007;20:227-37
VALORACION EN URGENCIAS
INFECCION
¿POR QUÉ?
ATENCION AGERMENES
ULCERA NEUROPATICA
ULCERA NEUROISQUEMICA
INFECCION
ULCERA
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:– Hemograma y fórmula leucocitaria*
– Glucosa, Urea, Creatinina gasometría– Hemoglobina glicosilada (6.5-7)– Proteina C reactiva (1)*
– Hemocultivos si fiebre o infección severa– Pruebas de imagen• Rx en dos proyecciones• RMN
(1) Mauri Lepantalo Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): S27±S32.
VALORACION EN URGENCIAS
GERMEN A TRATAR
ANTIBIOTICO DE BUENA DISPONIBILIDAD
ANTIBIOTICO BACTERICIDA
NEFROTOXICIDAD
CONSIDERACIONES
FACTORES DE RIESGO DE SARM•Colonización o infección previa por SARM•Prevalencia de SARM local > 10%•Dos o más de los siguientes:• Ingreso hospitalario en el último año• Procedencia de un centro sociosanitario con
endemia de SARM• Tratamiento con quinolona en los últimos 6 meses• Paciente > 65 años• Paciente en programa de diálisis
INFECCION POR SARM
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A INFECCION POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORA DE BLEE•Edad > 65 años•Sexo mujer•Hospitalización en el último año•Infección urinaria recurrente•Uso previo de quinolonas•Diabetes
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE
AMOXICILINA/CLAVULÁNICO
ALTERNATIVA
ALERGIA A BETALACTAMICOS: LEVOFLOXACINO (INSUFICIENCIA RENAL) MOXIFLOXACINO CLINDAMICINA SOSPECHA SARM: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUFICIENCIA RENAL) COTRIMOXAZOL
INFECCION LEVE O LEVE-MODERADA
ERTAPENEM 1GR/24 H I.V.
SOSPECHA DE SARM ASOCIAR: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUF. RENAL) 600MG/12H DAPTOMICINA: BACTERICIDA NO INSUF RENAL 4-6MG/KG/24
VANCOMICINA (INSUFICIENCIA RENAL)
ALTERNATIVAS:
1) ALERGIA A BETALACTAMICOS: FLUOROQUINOLONA + METRONIDAZOL2) SOSPECHA DE BLEE : IMIPENEM O MEROPENEM3) SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA: PIPERACILINA-TAZOBACTAM
4) SOSPECHA DE SARM: ASOCIAR: LINEZOLID/DAPTO/VANCO:
INFECCION MODERADA-GRAVE
IMIPENEM O CARBAPENEM O PIPERACILINA TAZOBACTAM ASOCIADO SIEMPRE A COBERTURA DE SARM (DAPTO/LINEZOLID/GLUCOPEPTIDO)
ALERGIA A BETALACTAMICOS: TIGECICLINA + FLUOROQUINOLONA O AMIKACINA
INFECCION GRAVE
CULTIVO
• LAVAR HERIDA CON SUERO FISIOLOGICO• TOMAR MUESTRA PARA CULTIVO• FONDO DE LA LESION• BIOPSIA• RASPADO• ASPIRACION• TORUNDA
¿Cuándo?
• INFECCIONES LEVES: No es necesario salvo mala evolución
• INFECCIONES MODERADAS Y GRAVES: ANTES DE INICIAR TTO AB
PACIENTE INGRESADO
INFECCION GRAVE
SIN ISQUEMIA
DESBRIDAMIENTO
CON ISQUEMIA
1º DESBRIDAMIENTO
2º REVASCULARIZACION
INFECCION MODERADA +
ISQUEMIA CRITICA
REVASCULARIZACION
2-5 días
Concepto introducido por Dr. Jones 1871 durante la guerra de secesión GANGRENA HOSPITALARIA
Incidencia entre 500-1500 casos/año en USA (1)
Mortalidad 25% (2)
(1) D,A. Anaya .Clinical Infectious Diseaes. 2007 Vol 44 (5) 705-10(2) T. Shimizu. Internal Medicine 2010 Vol 49 (12) 1551-7
FASCITIS NECROTIZANTE
TIPO I• La más frecuentes >80%• Polimicrobianas :• Aerobios : Streptococos, Staphilococos, enterococos
(gram +)• Anaerobios: Bacteroides• Aerobios/anaerobios facultativos
TIPO II• 10-15%• Monomicrobianas: Streptococo A beta hemolitico o Staph aureus
TIPO III:• 5%• Bacterias productoras de gas: Clostridio perfringens
CLASIFICACION DE INFECCIONES NECROTIZANTES
Hipoxia:• Quemados• Enfermedad arterial periférica
HUESPED:
Alteración de la inmunidad: • Tratamiento con corticoides• Cáncer• Diabetes• Malnutrición• Obesidad• ADVP
PATOGENIA
GERMENES:• Streptococo: capsula, proteinaM, Proteina F, Streptolisina O, Hialuronidasa, Streptokinasa y la exotoxinas pirogénicas
•Staphylococo: Leucocidina Panton-Valentine, alfa hemolisina, fenol-solubles modulinas
• Clostridium: toxinas Alfa, theta, y kappa.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN:La amplia destrucción tisular y la gangrena es el resultado de trombosis vascular con liberación sistémica de toxinas .La liberación masiva de citokinas contribuye al fallo multiorgánico y a la alta mortalidad
PATOGENIA
DIAGNOSTICO DE SOSPECHA:Antecedentes predisponentes:• Trauma moderado• Picaduras de insectos,• Reacciones a drogas.• Inyecciones de drogas de abuso• Abscesos perineales• cirugia previa (colon o cesárea)
HALLAZGOS CLINICOS• Eritema, edema o sensibilidad similar al de una infección leve (celulitis o erisipela)• Dolor desproporcionado al aspecto de la lesión
CARACTERISTICAS CLINICAS
Mickaël Tobalem, M.D.Ilker Uçkay, M.D.University Hospitals of Geneva
n engl j med 369;23 nejm.org december 5, 2013
FIEBRE: 40%TAQUICARDIA (>100LPM): 60%ERITEMA: 80%INDURACION : 66%SENSIBILIDAD 54%FLUCTUACIÓN: 35%NECROSIS CUTÁNEA 23%AMPOLLAS: 11% (1)
(1)BW Frazee . Journal of Emergency Medicine 2008 34(2) 139-46
OTROS SIGNOS CLINICOS
LABORATORIO:• Leucocitosis > 14000• Sodio < 135• BUN > 15• Trombocitopenia• Hipocalcemia• Hipoproteinemia• Hipoalbuminemia• Hiperglucemia• Hb> 10• Hipocolesterolemia• Cre > 2mg• Lactato elevado
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
C.H . Wong the LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) scoreCritical Care Medicine 2004 32 (7) 1535-41
PRUEBAS DE IMAGEN
TAC:• Presencia de gas que diseca los planos de la fascia• Engrosamiento asimétrico de la fascia
SENSIBILIDAD 100%ESPECIFICIDAD 81%VALOR PREDICITIVO POSITIVO 76%VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 100%
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
EXPLORACION DEL AREA AFECTADA:• TEJIDO NECRÓTICO• Ausencia de sangrado• Trombosis de vasos locales• Drenaje en “agua de pescado”• Ausencia de contracción muscular• “Finger test” positivo
CULTIVOS: Tomar muestras en el momento de hacer la exploración del area afectada o durante el desbridamiento
OTRAS EXPLORACIONES
DA Anaya. Surgical infections 2009 10 (6) 517-22
PRONOSTICO
1.RESUCITACION CON FLUIDOS2.TRATAMIENTO ANTIBIOTICO3.DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO4.CUIDADO DE LA HERIDA5.NUTRICION6.OTRAS ESTRATEGIAS (cámara hiperbárica,
inmunoglubulinas)
TRATAMIENTO
PIPERAZILINA-TAZOBACTAM ó MEROPENEM
+
LINEZOLID ó CLINDAMICINA ó DAPTOMICINA
ALERGIA A BETALACTAMICOS TIGECICLINA
(1) Guia de terapeútica antimicrobiana
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (1)
(2) MISHRA. International Journal of Inflamation 2013 http://dx.doi.org/10.1155/2013/609628
TIPO IPIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA+ CIPROFLOXACINO
TIPO IIPENICILINA + CLINDAMICINALINEZOLID ó VANCOMICINA EN ALERGICOS A BETA LACTAMICOS
TIPO IIIPENICILINA + CLINDAMICINADOXICICLINA EN INFECCIONES POR VIBRIO O AEROMONAS
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (2)
EL PACIENTE DEBE RECONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA EN UNA HERIDA CRONICA PARA DEMANDAR ASISTENCIA TEMPRANA
CONCLUSIONES
RECONOCER LA GRAVEDAD DE CADA CASO PARA TRATARLO EN EL NIVEL ASISTENCIAL MAS ADECUADO
PERSONAL SANITARIO CAPAZ DE VALORAR EL GRADO DE INFECCION Y DETECTAR LA PRESENCIA DE ISQUEMIA QUE PUEDA ENSOMBRECER EL PRONOSTICO
CONCLUSIONES
EN INFECCIONES GRAVES LA TERAPIA DEBE REALIZARSE DE FORMA INMEDIATA Y AGRESIVA PORQUE DE ELLO DEPENDE EL PRONOSTICO DEL PACIENTE
CONCLUSIONES
GRACIAS POR SU ATENCION