Dra. Pilar Tornos Hospital Vall d´Hebron Barcelona Pamplona, Noviembre 2006 Problemas en el manejo...
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Dra. Pilar TornosHospital Vall d´Hebron
BarcelonaPamplona, Noviembre 2006
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Manejo de la endocarditis infecciosa
• Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para los microorganismos mas habituales
• Cirugía en los casos adecuados y en el momento preciso
• Pese a éllo las cfras de mortalidad parecen no disminuir
Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula nativaGuías ACC/AHA 2006
• Clase I– EI e IC – EI + IM o IA severas y signos de mala tolerancia
hemodinámica (cierre mitral precoz, HTP)– EI producida por hongos u otros microorganismos muy
resistentes– EI complicada con absceso perianular o lesiones
destructivas (fistulas, perforación mitral con EI aortica, infección interfibrosa)
• Clase IIa– EI con embolismo recurrente y persistencia de
vegetaciones
• Clase IIb– EI con vegetaciones móbiles > 10 mm
• Clase I– Consulta con cirujano cardíaco– EI protésica+ IC– EI protésica+dehiscencia protésica– EI protésica+ obstrucción o empeoramiento de regurgitación– EI protésica+absceso
• Clase IIa– EI protésica+bacteriemia persistente o embolismo recurrente– Recidiva de EI protésica
• Clase III– Cirugía no indicada en EI protésica no complicada por
microorganismo sensible
Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula protésicaGuías ACC/AHA 2006
• Diagnósticos tardíos
• Diagnósticos difíciles
• Formas muy virulentas
• Pacientes polipatológicos (VIH, IRC en diálisis, MP)
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos tardíos
Evaluación y manejo de la EI (guias ACC/AHA 2006)Clase I
En pacientes con riesgo de EI y fiebre sin causa aparente de mas de 48 h deben practicarse al menos 2 series de hemocultivos
Clase IIIEn pacientes con riesgo de endocarditis no deben administrarse antibióticos en caso de fiebre sin causa aparente antes de la obtención de hemocultivos
Problemas:Mas del 60% de EI actuales no son previamente conocidos como portadores de cardiopatías de riesgo (Tornos P, Eur Heart J 2005)Los pacientes con riesgo de EI y fiebre suelen ser atendidos por médicos de asistencia primaria. El cuadro clínico inicial puede ser muy banal y la EI es una enfermedad rara.
Posibles vías de mejora:
Instrucción a los pacientes de riesgo de lo que deben y no deben hacer en caso de fiebre
Actuación rápida, con hemocultivos y ecocardiograma, ante todo caso de sospecha
En pacientes sin cardiopatía de riesgo aparente el diagnóstico precoz es especialmente difícil
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos tardíos
• Formas con hemocultivos negativos
– Recordar la necesidad de hacer serologías– Iniciar tratamiento si la sospecha es firme, mientras se
buscan diagnósticos alternativos
• Ecocardiogramas difíciles
– Falsas imágenes (strands)– Trombos vs vegetaciones
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos difíciles
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaFormas muy virulentas
Moreillon P. Lancet 2004;363:139
Infective EndocarditisMicrobiology
0
20
40
60
80
100
NativeEndocarditis
ProstheticEndocarditis
Other
Entero
Staphylo
Other Strepto
Strepto Vir
Hemo Neg.
71 78 Hemoc before AB Rx (%)
%
Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur Heart J 2003
Outcome predictors in IE
Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE
Independent predictors of in-hospital death:
Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96)
S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20)
APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12)
Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)
Chu VH. Circulation 2004;109:1745
Prospective cohort of 267 consecutive patients with IEIndependent predictors of in-hospital death:
Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96) S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20) APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12) Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)
Hasburn R. JAMA 2003;289:1933
S. aureus IE MORTALITY
Native left sided
Prosthetic
N 35 21 Overall mortality 13(37%) 17(71%) Causes of death
- CNS events 0 11 - Postoperative 5 3 - Sepsis 6 1 - Other
2 0
p = 0.02 p= 0.00007
Tornos et al Arch Intern Med 1998
Acute IE. Diagnosis
• Importance of aggresive evaluation in patients with Staphylococcus bacteremia
• Emerging importance of IV catheters as a source of IE
Author/year S aureus bacteremia. Nº
% IE
Epersen F, 1986
119 55%
Roder BL, 1999 260 32%
Figuereido LT, 2001
172 18%
Abraham J, 2004
104 31.7%
Arch Intern Med 1986;146:1118Arch Intern Med 1999;159:462Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:213Am Heart J 2004;147:536
Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaPacientes pluripatológicos
Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaComentarios
• La EI sigue siendo una enfermedad dificil:
• Siguen existiendo problemas de diagnóstico, bien por falta de reconocimiento de los síntomas o porque los hemocultivos son negativos o porque los ecocardiogramas son de difícil interpretación.
• Por otra parte los pacientes son cada vez mas complejos y polipatologicos y los microorganismos responsables cada vez mas agresivos.
• La cirugía muchas veces es la mejor opción terapéutica, pero el momento adecuado sigue siendo dificil de definir