Dra. Monique Kowalski Schmitz Dra. Monique Kowalski Schmitz Dr. Levi H. Jales NetoDr. Levi H. Jales Neto

Dr. Fernando H. C. SouzaDr. Fernando H. C. Souza

Dr. Diogo S. DomicianoDr. Diogo S. DomicianoDr. Samuel K. ShinjoDr. Samuel K. Shinjo

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA

Macrofágos

Histiócitos

Eritrócitos Leucócitos Plaquetas Precursores

HEMOFAGOCITOSE

LES

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA

Relativamente freqüentes LES Doença de Still do adulto AIJ Doença de Castleman

Raras ou excepcionais Doença de Kikuschi Eclerose sistêmica Artrite reumatóide Dermatomiosite DMTC Sd. Sjögren Doença de Kawasaki Poliarterite nodosa Sarcoidose

Larroche & Mouthon, Autoimmun Rev, 2004Tristano, Med Sci Monit, 2008

AINHs

Metotrexato

Sulfassalazina

Sais de ouro

Anti-TNF (etarnecept, infliximabe)

Tristano, Med Sci Monit, 2008

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA

Drogas

LES

Infecção Medicação

Triggers

Células T ativadas

Complexo imune mediado Auto-Ac

Histiócito

Ativação de monócitose macrófagos

Sensibilização e fagocitose

IL1, IL2IL6, IL8

IL18, IFN M-CSF

(+)

Tristano, Med Sci Monit, 2008Reis, Acta Reumatol Port, 2008

Hagiwara et al, Mod Rheumatol, 2006

Larroche & Mouthon, Autoimmun Rev, 2004

CRITÉRIOS

Critérios clínicos e laboratoriaisCritérios clínicos e laboratoriais FebreFebre (>7dias / 38,5 C)(>7dias / 38,5 C) EsplenomegaliaEsplenomegalia CitopeniasCitopenias ≥≥ 2 linhagens 2 linhagens

Hb Hb <9 g/dL<9 g/dL

Neutrófilos Neutrófilos < 1000 cels/dL< 1000 cels/dL

Plaquetas Plaquetas <100 mil cels/dL<100 mil cels/dL

FerritinaFerritina ≥≥3 DP3 DP ouou DHLDHL ≥≥3 DP3 DP

Critério histopatológicoCritério histopatológico HemofagocitoseHemofagocitose ( MO, líquor ou linfonodos)( MO, líquor ou linfonodos)

Imashuku , Int J Hematol, 1997Imashuku , Int J Hematol, 1997

1. Imashuku1. Imashuku

CRITÉRIOS

CitopeniasCitopenias ≥ ≥2 de 3 linhagens, 2 de 3 linhagens, não causada por MO aplásica ou displásicanão causada por MO aplásica ou displásica

Histiocitose hemofagocíticaHistiocitose hemofagocítica (MO ou outros sistema reticulo-endoteliais)(MO ou outros sistema reticulo-endoteliais)

Fase aguda de doença auto-imuneFase aguda de doença auto-imune

Exclusão de outras causas Exclusão de outras causas (vírus ou neoplasias)(vírus ou neoplasias)

2. Kumakura

Kumakura, Intern Med, 2005

TRATAMENTO

Corticosteróides IVIG Ciclosporina A Plasmaférese Ciclofosfamida Rituximabe Etoposide (EBV) Anti-TNF*

Tristano, Med Sci Monit, 2008

Revisão sistêmica de casos publicados - MEDLINE database

9 pacientes

< 18 anos

Screening para infecções ( - )

A

Febre Todos

Linfadenopatia 5/8 *

Alteração do SNC 3/8 *

Esplenomegalia 2/8 *

Hepatomegalia 2/8 *

Complicação hemorrágica 1/8 *

Acometimento cardíaco, pulmonar e/ou renal 4/9

* NAPringe et al, Lupus, 2007

FAN 9/9

Anti-DNA 7/9

C3 7/9

Pringe et al, Lupus, 2007

MO 9/9Hemofagocitose

Todos: Corticoesteróides

Outros:

2 Óbitos

Nenhuma recidivaPringe et al, Lupus, 2007

Imunoglobulina Ciclosporina CFF Etoposide Plasmaférese

SD HEMOFAGOCÍTICA

LES Juvenil AIJ Linfadenopatia

Falência (múltiplos órgãos) ↓Absoluta (Leuco e Plaq)

Hepatomegalia

↓Relativa (Leuco e Plaq)

Pringe et al, Lupus, 2007

Ferritina > 10.000 ug/LFase aguda da síndrome

Indicador de melhor prognóstico

FERRITINA

Pringe et al. Lupus, 2007

Mulher, 28a, LES há 2 anos Flare da doença Febre, rash, úlceras orais, bicitopenia, hiperferritinemia, ↑transaminases MO: hemofagocitose Sorologias ( - )

Gamaglobulina (400mg/kg/d) 5 dias

Metilprednisolona(1g) 3 dias

CFF(1g)

B

Hemofagocitose no sangue periférico

Biópsia invasiva

Risco PlaquetopeniaCoagulopatiaCIVD

C

1º caso sucessoLES há 6 anosRefratária

MetilprednisolonaPlasmaféreseVincristinaEtoposide

Infliximabe5mg/kg/dia, 2x

SHF

D

Quin & Yang, Clin Rheumatol, 2007

Tristano, Med Sci Monit, 2008

FebreHepatoesplenomegaliaPancitopenia↑Ferritina e DHLHemofagocitose

Sd hemofagocítica

?Infecções ( - )Neoplasias ( - )Medicamento ( - )Reumatológica

CASO CLÍNICO

Metilprednisolona

IVIG

Ciclofosfamida FAN, Anti-Sm, Anti-DNA Serosite, Renal, Hemorragia alveolar

LES