Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología HCG, Julio 2007
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MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL ADULTO CON TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL ANESTESIOLOGY, V 104, NO 6, JUNIO 2006
Dra. Fonseca MadrigalResidente AnestesiologíaHCG, Julio 2007
CONTENIDO Reseña histórica Introducción Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad Trauma Cervical Cuidado clínico del paciente con LCC Síntesis Conclusiones
RESEÑA HISTÓRICA
S. XVIII S. XXI
Siglo 18: se introducen tubos endotraqueales
Joseph O´Dwyer: (1841-98) tubos pediatrícos
Introducción laringoscopios: A.Kirstein, C.Jackson, G.Killian
Laringoscopía Indirecta: Manuel García (1805-1868)
Hojas Laríngeas: R. Miller + R.Macintosh
Mascarillas Laríngeas: A.J.Brain
RESEÑA HISTÓRICA
Papiro de Edwin Smith: (S XVII) describe 6 casos
Galeno y el Talmud: parálisis como consecuencia
S XIX: Primera laminéctomia
SXX: Crutchfield: dispositivo tracción columna
INTRODUCCIÓN
Incidencia: 2% de los traumas cerrados 2- 10% lesión neurológica
secundaria
Riesgo en el politrauma
Manejo de la VA
Revisión de la literatura de los últimos 10 años
TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL
INTRODUCCIÓN
Brownser: Skeletal Trauma: Science, manegement and reconstrution. 3er Edición, 2003.
COLUMNA CERVICAL: ESTABILIDAD, LESIONES E INESTABILIDAD
Columna cervical: estabilidad, lesión e inestabilidad
Harris: Kelley´s Texbook of Reumatology. 6th Ed. Philadelphia. WBSaunders, 2001. p 458
Columna cervical: Porción superior
Anestesiology, v 104, No 6, Junio 2006
Columna cervical: Porción superior
Espacio disponible para la médulaCanal
espinal: 3 tercio
Desplazamiento odontoides
Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006
Columna cervical: Porción inferior Arco movilidad: 66
Dado C5-C7
> edad < movilidad
Posición olfateo: Dado C4-C2 +
complejo occipitoatlatoaxial
Bajo C5 columna sin cambios
Columna cervical: Porción inferior
Anestesiology, V104, No 6, Junio 2006
Debe preservarse un elemento para mantener la estabilidad
“Habilidad de la columna de limitar los patrones de desplazamiento bajo condiciones de cargas fisiológicas, para evitar daño o irritación de la médula o sus raíces”.
ESTABILIDAD CERVICAL
CAUSAS:
•Anomalias congénitas
•Enfermedades crónicas
•Trauma
“Ocurre las cargas fisiológicas se sobrecargan, causando patrones de desplazamiento que pone en riesgo la médula y / o sus raíces.”
INESTABILIDAD CERVICAL
Mecanismo de las lesiones cervicales
Ligamento Longitudinal posterior
Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006
Estabilidad en EXTENSIÓN
Estabilidad en FLEXIÓN
Mecanismo de las lesiones cervicales
Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006
Athletic Injuries to the Head, Neck and Face. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.)
Mecanismo de daño médula cervical Lesión Primaria
Corte Compresión
Isquemia Balística
Laceración, contusión
AvulsiónDesvitalización tejidos
Lesión Secundaria Alteración perfusión
Focal: Compresión Edema
Global Hipotensión
Hipoxia
TIEMPO
DAÑO SECUELASMEDULAR
MANEJO
COMPRESIÓN MEDULAR PERSISTENTE
Biomecánica de la médula y el canal
El lumen vertebral y la médula presentan una estrecha relación
< lumen= alteración médula Anatómica o isquémica
Causas: Edad cambios degenerativos Subluxación Hipertrofia ligamentos TRAUMA
Marx: Rosen´s Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. 6th Ed, Mosby. 2006
Biomecánica de la médula y el canal Efecto POISSON
FLEXIÓN Alargemiento canal: área transversa medular
disminuye Médula tolera estiramiento fisiológico Si excede limites a través del tiempo:
daño axonal o mielopatìa
EXTENSIÓN Acortamiento canal: área transversa medular
aumenta Protruyen discos Cambios degenerativos
Daño medular
Mal posición persistente del cuello
Producir lesiones en el cordón espinal
> grado si patología espinal < grado de mal posición necesario tiempo
TRAUMA CERVICALEPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Epidemiología Incidencia: 2%
Niveles más frecuentesC2 (24 %) C6- C7 (40%)
⅓ son inestables
Fx hiperextensión: Metter: escential of Radiology, 2nd Ed. Sanders, 2005
Lesión Columna Cervical
TCE misma incidencia de LCC que población general ( 2-10%)
FR: Glasgow <8 Déficit neurológico
focal
LCC asocia otras lesiones
> heridas > riesgo hipoxia / hipotensión > chance intervención VA
Múltiples lesiones: < recuperación
neurol > mortalidad
TCE Lesiones Sistémicas
Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo NEXUS: National Emergency X Radiography Utilization Study Paciente Lesión Columna Politraumatizado Cervical
Criterios de clasificación 1. No zonas blandas en línea media del cuello2. No defectos neurológicos3. Paciente alerta4. No datos de toxicidad5. No dolor ni lesiones asociadas como fx huesos
largos, lesiones viscerales, quemaduras…..
Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo Canadian C Spine Rule for Radiography after trauma
Criterios inclusión: Glasgow > 15 FR que obligue Rx? SV estables FR ↓ q permite valorar
mov? Dolor / heridas en cuello Pte mueve cuello ?
COMPARAC C-Spine más sensible y específico que NEXUS
Evaluación columna cervical postrauma
Gran diversidad de criterios…..
Pocos centros con protocolos establecidos Rx, TAC, momento
retiro inmovilización Generalmente sólo
Rx simples Lateral- odontoides-
AP, infrecuente Nadador
Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.
Radiografías Incidencia LATERAL
Detecta > lesiones 20% pts con lesión
Rx es “normal” Unión craneocervical
y cervicotorácica
Tres incidencias 90% de sensibilidad
TAC complementario <1% probabilidad
Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.
Lesión Ligamentos Gnl Rx normal
> inestabilidad cervical por ende > riesgo lesión médula
Van a requerir más instrumentación de la VA
Lesiones Neurológicas Secundarias luego de LCC
Causas: Mal manejo Ausencia inmovilización temprana Factores externos: intubación. Inevitable
◊ Tipos 1: Mielopatía Ascendente: asociado a edema, inflx, alt perfusión. 2: Lesión Neurológica
Progresiva: alteraciones inician desde
evento
CUIDADO CLÍNICO DEL PACIENTE CON LESIÓN COLUMNA CERVICAL
Inmovilización cervical
Mejores resultados
neurológicos
Inmovilización prehospitalaria Momento retiro Prevención lesiones secundarias Inmovilización universal
Practical Orthopaedics, 4th ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1995, p 36.)
Inmovilización cervical Objetivos:
Restablecer y mantener el alineamiento Protección del cordón espinal Dar estabilidad espinal
“ INMOVILIZAR PARA PREVENIR LESIONES, MALA INMOVILIZACIÓN CONDUCE A LESIONES”
Inmovilización cervical Complicaciones
Tipos: Área anatómica
Material Los de estereofón
duro y plástico duro dan mejor limitación cervical
Tipo bolsa de arena Mejor en disminuir
movilidad
Robert´s Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th Ed. Sanders, 2004.
Inmovilización Manual en Línea (MILI) Limita el movimiento cervical.
Método ……
Favorece manipulación vía aérea Menor impacto en visualización laringoscopia > grado Cormarck Puede dificultar intubación en algunos casos
Seguro uso de maniobra de Sellick
Movimiento cervical durante manejo vía aérea Movimiento dentro normal: poco riesgo
Toda maniobra: básica/ avanzada desplaza columna
Collar no limita movimientos
Intubación nasal
Laringoscopía
Método seguro: con sus precauciones
ATLS: lo incluyó para el manejo de estos pts
El tipo de hoja no influye
Tanto intubación orotraqueal como nasotraqueal son seguros
Mascarilla Laríngea Kiara et al
Inserción: movimiento segmentos C5 y superiores
Keller et al.↑ presión a la
inserción, insuflación y retiro
Cricotoritomía Fue el abordaje de elección
Uso actual: ante intentos fallidos previos con otros métodos
Endoscopio Fibróptico Flexible
Método muy preferido de intubaciónen estos pacientes
Ventajas Posibilidad intubación despierto Movilización mínima Posibilidad valoración neurológica
Desventajas Poca experiencia Costo Pacientes con PIC aumenta más esta
Síntesis Se de 2% de traumas cerrados (+): Glasgow
<8 + alteración neurológica focal
Relevancia sobre estudios con imágenes: 3 incidencias
Falla del dx temprano: contribuye a mal pronóstico.
Las lesiones neurológicas secundarias se dan luesgo LCC y se han asociado con intervenciones médicas
Síntesis Se ha descrito un síndrome neurológico
progresivo, ascendente. Lesión difusa. Luego de periodo de estabilidad.
Todo paciente de trauma debe tener inmovilización cervical
MILI limita la movilidad durante la manipulación de la VA
Síntesis Técnica ideal de intubación: esta en debate
Encuestas muestran la preferencia del fibroscopio para este manejo, a pesar de poca experiencia
La intubación orotraqueal y nasotraqueal, con/sin maniobra de Sellick se utiliza.
Conclusiones…….. Trauma no es = a LCC
sin embargo todos requieren inmovilización cervical
Importancia el mecanismo de trauma
Estudios radiológicos: valorarlos cuando es posible
Precaución manipulación vía aérea.
Practicar maniobras de intubación con MILI, fibroscopio, etc en pacientes sanos.
Basar nuestra práctica en hechos científicamente probados
MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!!!!!!!!!!
GALENO DE PÉRGAMO(130 – 200 DC) Médico griego
Hijo de arquitectos
Laboró en escuela de Gladeadores
Múltiples escritos