Dra. Elisa de CarvalhoGastroenterologia Pediátrica – HBDF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/7/2011

Constipação Intestinal: como tratar

Consultas pediátricas: 3% a 5%Gastroenterologistas: 20% a 30%

Porto Alegre: 36,5%

Recife: 14,7 a 21,8%Rio de Janeiro: 28%Botucatu: 38,4%Rib. Preto: 26,8%São Paulo:17%

Constipação Intestinal: importância

1 2 3

Mundial: 2 a 30%

Constipação intestinal: como tratarConstipação intestinal

Constipação crônica funcionalDoenças orgânicas

Doenças digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar Ânus anteriorizado Ânus ectópico anterior Ânus imperfurado Doença celíaca Doença de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cística Má formação anorretal Pseudo-obstrução intestinal

Doenças extra digestivasDoenças endócrinas e metabólicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia Hipotiroidismo Doenças neurológicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crônicaUso de fármacos Antiácidos Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes Codeína - Sais de ferro

Recém-nascidose

Lactentes

Crianças maiores e

adolescentes

Conforme a etiologia

Constipação intestinal: lactentes

Evacuação de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.

Pseudoconstipação

Disquesia

Esforço e choro, antecedendo a evacuação de fezes pastosas.(até 6 meses de vida).

Idade Evacuação semanal

0 – 3 meses

L. Materno

Fórmula

6 -12 meses

5 – 40

5 – 28

5 – 28

Freqüência Característica

Especialmente: aleitamento materno exclusivo.

Constipação funcional em lactentes

Doenças orgânicas

Sinais característicos

Constipação funcional lactentes

Constipação funcional em lactentes

Aleitamento materno e alimentos complementares

Fórmulas artificiais

Frutas: maçã (sorbitol)Grãos: feijão, lentilha

Laxante: lactulose1 a 3 mL/kg/dia

Fórmulas com prebióticos

Alergia alimentar: APLV

Constipação em lactentes: alergia alimentarLactentes:amamentação

Teste terapêutico: fórmulas hipoalergênicas

Fórmulas

Após o desmame e a introdução de fórmulas artificiais.

Dor para evacuarSinais de atopia

História familiar de atopia

Início: introdução de fórmulasEritema perianal

Sangue nas fezes

Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.

Constipação em lactentes: alergia alimentar

Idade: > 06 mesesMelhor resultado: alergias IgE mediadas

Barreira intestinal íntegra

Soja: proteína alergênica

Fórmulas hipoalergênicas/não alergênicas

Proteína: forma terciária Parcialmente hidrolisada Extensivamente hidrolisada Aminoácidos

Alergenicidade

Constipação intestinal funcional: lactentes

Impactação: não é evento comum nesta faixa etária

Supositórios de glicerinaClister: microenemas de sorbitol

Não se recomenda: óleo mineral, enemas de fosfato e laxantes estimulantes.

Desimpactação

Não se aconselha o treinamento esfincteriano.Se este foi iniciado, de modo precoce, orientar interromper!

Constipação crônica funcional: crianças maiores e adolescentes

Doenças orgânicas Constipação crônica funcional

95 % a 97 % dos casos Doenças digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar Ânus anteriorizado Ânus ectópico anterior Ânus imperfurado Doença celíaca Doença de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cística Má formação anorretal Pseudo-obstrução intestinal

Doenças extra digestivasDoenças endócrinas e metabólicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia Hipotiroidismo Doenças neurológicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crônicaUso de fármacos Antiácidos Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes Codeína - Sais de ferro

Constipação crônica funcional

Medo de evacuar

Evacuação dolorosa

Retenção fecal

Fezes mais duras e calibrosas

Fissura anal

Abertura do esfíncter anal interno, sem o fechamento

voluntário do externo.

A consciência do escape só ocorre com o contato

das fezes com a pele.

Megarreto

Relaxamento EAI

Fezes impactadas

Erros alimentaresAlergia alimentar

Anorexia (por infecção)

Aspectos emocionais

Outras causas de constipação

Fezes endurecidas

Escape fecal

Calibre Sensibilidade

Tratamento: 03 etapas

Terceira etapa: Treinamento para recondicionar o hábito intestinal e as evacuações.

Primeira etapa: promover a eliminação das fezes impactadas. Desimpactação: etapa essencial para o sucesso do tratamento!

Segunda etapa: formação de fezes macias para que as evacuações não sejam dolorosas.Manutenção: fundamental para que o paciente perca o medo de evacuar e a postura de retenção fecal.

Objetivos do tratamento:Regressão da distensão do reto e do cólon, recuperação da sua motilidade e da dinâmica das evacuações.

Restaurar a confiança da criança nela mesma e melhorar sua autoestima.Restaurar a dinâmica familiar, alterada em muitos casos.

Evitar as recidivas.

Constipação crônica funcional

Desimpactação

Via retal Via oral

Enema de fosfato hipertônico

Enema de solução glicerinada

Laxantes osmóticos

Laxantes lubrificantes

Laxantes estimulantes

Tratamento: 1ª etapa

Enema fosfatado

Desimpactação via retal

Dose: 3 a 6 mL/kg, máximo de 135 mL.Tempo de uso: 2 a 3 dias (até 5 dias).

Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.

Não é recomendado: Menores de dois anos Obstrução intestinal Insuficiência renal

Solução glicerinada 12%: 10mL/kg

Maisutilizada

Dose: 15 a 30 mL/ano de idade, até 240 mL/dia20 a 50 mL/vez

Desimpactação: via oral

Molécula capaz de formar pontes de hidrogênio com 100 moléculas de água.

Não é recomendado: Menores de dois anos Neuropatas Pacientes com DRGE

Óleo mineral: laxante emoliente

Risco de aspiração e pnemonia lipoídica.

Polietilenoglicol (PEG): laxante osmótico Maisutilizado

Hidrata o conteúdo fecal

Desimpactação via oral: PEG

Dose: 1,0 a 2,0 gr/kg/dia, máximo de 100 gr.Crianças e adolescentes (12 a 18 anos): 04 sachês/dia, com máximo de 08 sachês/dia.

Tempo: 03 a 05 dias.Preparado comercial:13,12gr/sachê.

Efeito: pode ser mais demorado, comparado aos enemas.Início: pode aumentar o escape e a dor abdominal.

Não é invasiva e evita manipulações dolorosas em pacientes que já apresentam medo de evacuar.

Taxa de sucesso: 90% em 3 a 4 dias.

Tendência atual

Desimpactação

Lavado contínuo:15ml/kg/hora até o máximo de 40ml/kg/hora ou 1 litro/hora, por 04 horas.

25 ml/kg/hora por 06 horas.

Em geral: desimpactação em 8 a 24 horas.

PEG em altas doses: via SNG*Cuidado com risco de aspiração

Duração desta fase: 3 a 5 dias Internação

Hábitos de vida

Manutenção: Iniciar apenas após esvazimento do colo.

Dieta

Laxantes

Constipação crônica funcional

Tratamento: 2ª etapa

Tratamento de manutenção: laxantes

OsmóticosEstimulantes Emolientes

Óleo mineralSene

Bisacodil

Hidróxido de magnésia

Lactulose

PolietilenoglicolPicossulfato

Estimulam a secreção e a motilidade.

Carreiam água para luz intestinal.

Emulsificam as fezes e absorção de água.

Podem alterar a mucosa colônica eocasionar dano neuromuscular e dismotilidade.

Sene: hepatite, osteoartropatia hipertrófica e nefropatia.Bisacodil: litíase urinária.

Utilizado como terapia de resgate!

Tratamento de manutenção: laxantes estimulantes

Xarope de sene (8,8 mg de Sene/5 mL): 2 a 6 anos: 2,5 a 7,5 ml/dia 6 a 12 anosa: 5 a 15 ml/dia

Após melhora: retornar para osmóticos

Dose: 1 a 3 mL/kg/dia

Tratamento de manutenção: laxante emoliente

Risco: aspiração e pneumonia lipoídica.

Óleo mineral

Não utilizar: Menores de dois anos Neuropatas DRGE

Lactulose (10g/15mL): 1 a 3 mL/kg/dia (doses crescentes para evitar a flatulência).Dissacarídeo sintético (galactose e frutose) resistente à lactase e não absorvido.

Colo: produção de AGCC (ação das bactérias).

Polietilenoglicol: 0,25 a 1,0 gr/kg/dia, dose única.Se necessário: 2x/dia.

Polímero orgânico: pouco absorvido e não metabolizado pelas bactérias colônicas.

Tratamento de manutenção: laxantes osmóticosHidróxido de magnésia: 1 a 3 mL/kg/dia

Pequeno percentual é absorvido e o restante cria um gradiente osmótico.

Laxantes osmóticos: seguros, eficazes e bem tolerados, a curto e longo prazos.

Escolha: preferência da criança e na experiência de uso.

Maisutilizado

Tratamento de manutenção: laxantes osmóticos Ficha técnica: recomenda para maiores de 02 anos.

PEG: menores de 02 anos.Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional cons- tipation in

infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger

than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9.

PEG: menores de 01 ano.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and mana- gement of

idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.

Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos.

Em geral: não ocasiona distúrbios eletrolíticos.

Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos.

Sem saborDose

individualizada

Tratamento de manutenção: laxantes

Dose inicial: ajustada até que seja alcançada a dose mínima (dose de manutenção).

Permitir evacuações de fezes macias, indolores, sem medo ou dor, sem ocasionar fissuras e o esvaziamento completo do reto/sigmóide.

Tempo de uso: longo (3 a 24 meses).

Suspensão: evacuações regulares e sem dor ou dificuldade (pelo menos 02 meses).

Suspensão precoce: recidiva e falha terapêutica.

Voltar o aumentar a dose, ao final de dois dias sem evacuar.

Tratamento: dietaCorrigir erros alimentares.

Organização da dieta (alimentação saudável).

Bom aporte de líquidos e dos alimentos ricos em fibras.

Aumentar o consumo de leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagaço) e o farelo de trigo.

Pirâmide alimentar:2 a 4 porções de frutas

3 a 5 de hortaliças6 a 11 de cereais

Leguminosas, sementes, oleaginosas½ dos cereais integrais

Grãos e frutas secas ou in natura ingeridos com casca

APROVEITAR O ESPAÇO NA HORIZONTAL Não usar fundos chapados (cores solidas)Procurar usar textura e não usar fundo branco

Fibras

Dieta equilibrada com aporte suficiente de fibra. Antes da fibra comercial: dieta rica em frutas, verduras, legumes e cereais.

Idade em anos + 5 a 10 gramas, com máximo de 25 a 30 gr/dia.Água: necessária para hidratação das fezes.

bolo fecal: estimula contração colônica

fibras com obstrução terminal

Dieta: não é preocupação na fase de desimpactação.

Dor abdominal Gases

Escape fecal

3ª etapa : recondicionamento do hábito intestinal Não adiar as evacuações.

As crianças são estimuladas a permanecerem sentadas no vaso sanitário, com apoio fixo para os pés, após as principais refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico.

Para as crianças em treinamento esfincteriano, recomenda-se a interrupção deste treinamento, até que o paciente apresente melhora da constipação.

Sucesso do tratamento: educação aos pais e desmistificação de conceitos

Esclarecimentos sobre a fisiopatologia da constipação e

do escape fecal.

Cooperação médico-família / relação de confiança

Importante: melhor adesão

Situações constrangedoras desencadeam sentimentos de

fragilidade, inferioridade e baixa autoestima.

Não fazer treinamento coercitivo.

Não punir por acidentes.Estímulos positivos!

Escape fecal: não é volontário.

Os laxantes não causam dependência a longo prazo.

Biofeedback Indicação: anismo (contração paradoxal do assoalho pélvico)

Dissinergia do assoalho pélvico

Novos fármacos

Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro.

Fármacos: Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride.

Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos em crianças.

Desimpactação

Manutenção

Constipação crônica funcional: tratamento

Obrigada!

PEG

CCF: excluir doenças orgânicas

PEG Enemas

Osmóticos Estimulantes

Recondicionamento