Estudio Morfologico Del Aspirado Del Aspirado de Medula y Biopsia
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Dra. Dora Matus Obregón Pediatría
Hospital Nacional de Niños Universidad de Iberoamérica
Eritropoyesis
Eritropoyesis
Hierro
Ac fólico
Vit B12
Glóbulos Rojos � Bicóncavo � 7 – 8 um � 120 días � Anucleado � Color rojo (Hb) � Función: transportar
O2 y CO2 � Glucólisis anaerobia � No sintetiza
proteínas
Hemoglobina
Hemoglobina
� Transporta el 97% de O2 en forma de oxihemoglobina
� Transporta del 20 – 40% de CO2 en
forma de carboxihemoglobina � Regula el equilibrio acido-base ya que
actúa como buffer, esta función la cumple ya que amortigua el acúmulo de H+ para prevenir la acidosis
Glosario
� Hto = Hematocrito � Porcentaje de la sangre que corresponde a
glóbulos rojos
� Hb = Hemoglobina � Concentración total de hemoglobina
� MCV = Volumen corpuscular medio � Tamaño globular promedio
Glosario
� MCH = Hemoglobina corpuscular media � Concentración de hemoglobina
promedio en cada eritrocito
� MCHC = Concentración de hemoglobina corpuscular media � Concentración promedio de
hemoglobina de los eritrocitos
Glosario
� RDW = Dispersión del tamaño de los eritrocitos � Coeficiente de variación de tamaño de
los eritrocitos
� Reticulocito � Eritrocito joven que se caracteriza por la
presencia de una red o malla formada por filamentos, restos de las fases previas nucleadas
Alteraciones en la morfología de los eritrocitos � Del tamaño:
� Anisocitosis = diferentes tamaños � Microcitosis = menor tamaño � Macrocitosis = mayor tamaño � Megalocitosis = grandes y ovalados
� De la coloración: � Hipocromía = CMCH 30% � Hipercromía = esferocito, Hb concentrada � Anisocromia = diferencia en la coloración
Alteraciones en la morfología de los eritrocitos
� De la forma: � Poiquilocitosis = distintas formas � Ovalocitosis = forma ovalada � Eliptocitosis = forma elíptica � Esferocitosis = forma esférica � Esquizocitosis = fragmentos de GR � Falciforme = en forma de media luna
Anemia
� Disminución de los valores de Hb y/o número de GR por debajo de 2DS de la media de población normal para edad y sexo
� Definición Funcional: disminución de
la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos lo que provoca hipoxia tisular
Valores Normales
Hb (g/dL) Hto (%) VCM(µ3) Edad
0.5-1.9 12.5 11.0 37 33 77 70 2-4 12.5 11.0 38 34 79 73 5-7 13.0 11.5 39 35 81 75 8-11 13.5 12.0 40 36 83 76 12-14: mujer 13.5 12.0 41 36 85 78 hombre 14.0 12.5 43 37 84 77 15-17: mujer 14.0 12.0 41 36 87 79 hombre 15.0 13.0 46 38 86 78
Anemia
� Multifactorial � Entidad aislada o formar parte de
procesos patológicos como: � Renales, cardíacos, gastrointestinales,
endocrinos y neoplásicos
Anemia
� Una o más líneas celulares � Un problemas de 2 o 3 líneas
celulares indica: b médula ósea está comprometida (AA,
leucemia)
b desorden inmunológico (HIV, SCID)
b destrucción periférica de células (PTI)
b secuestro de células (hiperesplenismo)
La edad determina los diagnósticos que con mayor frecuencia se deben
considerar
� Recien nacido � Hemólisis – hemorragia aguda
� Lactante menor � Hipofunción medular
� Lactante mayor y preescolar � Anemia ferropénica
� Escolar y adolescentes � Hemoglobinopatías o neoplasias
Clasificación
� Evolución � Morfología � Fisiológica/Fisiopatología � Distribución de los eritrocitos
Clasificación
� Evolución � Morfología � Fisiológica/Fisiopatología � Distribución de los eritrocitos
Evolución
� Los valores de Hb descienden en forma brusca
� Por: � Hemólisis � Hemorragia
� Progresiva � Presentación de
enfermedades que cursan con alteración de la médula ósea o defectos en la síntesis de Hb � Carenciales � Secundarias � Insuficiencia medular
AGUDA CRÓNICA
Clasificación
� Evolución
� Morfología � Fisiológica/Fisiopatología � Distribución de los eritrocitos
Morfología Anemia
Microcítica Hipocrómica
HCM < 28 pg VCM < 80 fL
Anemia ferropénica
Talasemias
Infecciones Crónicas
Anemia Macrocítica
Normocrómica
HCM 28 - 31 pg
VCM > 100 fL
Anemia Megaloblástica ya sea por deficit de Ac fólico o de Vit
B12
Anemia Normocítica
Normocrómica
HCM 28 - 31 pg
VCM 80 - 89 fL
Anemia por Hemorragia
aguda
Clasificación
� Evolución � Morfología
� Fisiológica/Fisiopatología � Distribución de los eritrocitos
Fisiopatología ARREGENERATIVAS
� Respuesta reticulocitaria es elevada � Hemorragias � Hemólisis
� Respuesta reticulocitaria es baja
REGENERATIVAS
ANEMIA
Reticulocitos
Bajo Alto
Bilis Leucos y
Plaquetas
elevado
Infección
normal bajo
A.A. Malignidad
Diamond-Blackfan Aplasia pura
alta normal
hemorragia A.H
Según alteraciones fisiológicas se pueden dividir en:
1. Desórdenes en la producción del glóbulo rojo
2. Desórdenes en donde hay rápida destrucción o pérdida de los GR
Fisiológicas - Producción
1. Fallo medular a. Anemia aplásica congénita o adquirida
b. Aplasia pura de serie roja congénita (síndrome Diamond-Blackfan) adquirida (eritroblastopenia transitoria) c. Remplazo de médula ósea malignidades, osteopetrosis, mielofibrosis
2. Incapacidad en producción de eritropoyetina
a. IR crónica b. Hipotiroidismo c. inflamación crónica
Fisiológicas - Producción 3. Desórdenes en la maduración del
eritroide o eritropoyesis inefectiva
� Anormalidades en maduración citoplasmática:
a. Deficiencia de hierro b. Talasemias c. Anemia sideroblástica d. Intoxicación por plomo
� Anormalidades en la maduración nuclear: a. Def. Vit B12 b. Def. ác. Fólico
Fisiológicas - Destrucción
Anemias Hemolíticas:
1. Defectos de la hemoglobina 2. Defectos de la membrana del GR 3. Defectos en el metabolismo del GR 4. Procesos mediados por anticuerpos 5. Efectos mecánicos 6. Agentes infecciosos 7. Hemoglobinuria paroxística nocturna
COOMBS POSITIVO
Clasificación
� Evolución � Morfología � Fisiopatología
� Distribución de los eritrocitos
Según la amplitud de distribución de los eritrocitos
� Homogéneos � Si el ancho de la distribución es normal <
11.5%
� Heterogéneos � Tienen un ancho de distribución
aumentado > 15%
Evaluación � Historia clínica detallada � Examen físico completo � Exámenes de laboratorio iniciales:
Hemograma completo Reticulocitos Frotis sanguíneo
� Otros exámenes de laboratorio: Electroforesis de Hb Coombs Cuantificación de G6PD Cuantificación de piruvato-kinasa Aspirado y/o biopsia de médula ósea
Hallazgos al Examen Físico
� Piel � Hiperpigmentación: A. Fanconi � Petequias, púrpura: AHA, SUH,
infiltración medular � Ictericia: AH, hepatitis � Hemangiomas: AH microangiopática � Ulceras en MsIs: Talasemias y
drepanocitosis
Hallazgos al Examen Físico
� Fascies � Prominencia de huesos malares y
proximales: Talasemia mayor
Hallazgos al Examen Físico
� Boca � Glositis: Def Vit B12 � Estomatitis angular:
Def. Hierro
Hallazgos al Examen Físico
� Tórax � En escudo: A. Diamond-Blackfan
� Bazo � Esplenomegalia: leucemia, linfoma,
infección
� Manos � Hipoplasia falange pulgar: ○ Anemia Fanconi
ANEMIA
FROTIS SANGUÍNEO Esferocitos Esferocitosis hereditaria
Incompatibilidad ABO Quemaduras severas Hiperesplenismo
Eliptocitos Eliptocitosis hereditaria Talasemias
Drepanocitos Drepanocitosis
Parásitos intraGR Malaria, bartonelosis
ANEMIA FROTIS SANGUÍNEO
Células tiro blanco Hemoglobinas S, C, D y E.
Talasemias Xerocitosis hereditaria
Punteado basófilo Talasemias Intox. Por plomo Hemoglobinas inestables
Células crenadas Uremia Def. vit E Postesplenectomía
Esferocitosis
Drepanocitosis
Células de tiro al blanco
Caso Clínico
� Sebastián, masculino, 4 años
� Sano � Hx: no le gusta
carne � Palidez e
irritabilidad � ExFx: palidez,
discreta queilitis angular
� Hemograma � Hb 9 � VCM 73 � HCM 25 � Retis 0.6% � RDW 21% � Anisocitosis � Microcitos
Anemia Ferropénica � Más común � RNT: reservas adecuadas hasta los 4-6
meses � Introducción tardía o rechazo de los
alimentos ricos en hierro � Leve: poca evidencia clínica � Moderada:
� Palidez mucocutánea � Taquicardia, soplos � Cabello fino y quebradizo � Poca ganancia ponderal � Irritabilidad, fatiga
Anemia ferropénica
� Efectos cognitivos a largo plazo
� Los déficits cognitivos resultado de
la anemia por deficiencia de hierro en un período crítico del desarrollo cerebral pueden ser irreversibles
Caso Clínico
� Lucía, 2 años � APP negativos � Padres
vegetarianos � Marcha inestable � ExFx:
� FPP � Palidez � Glositis � Hiporeflexia
� Hemograma � Hb 10 � VCM 110 � HCM 28 � Retis 0.2% � RDW 27% � Macrocitos
Anemia por Déficit Vit B12
� Alteraciones hematológicas y neurológicas
� Carencia dietética � Sxs: disnea, fatiga, palidez, taquicardia,
inapetencia, diarrea, hormigueo, entumecimineto, marcha inestable, sangrado, pérdida de reflejos
Anemia por Déficit Ac. fólico
� Déficit dietético o aumento de requerimientos
� Frecuentemente se asocia a def. hierro
� Por medicamentos � Metiltetrahidrofolato es transportado
a los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y ADN
� Sxs y Hgma = Def Vit B12
Caso Clínico
� Sharon, 5 años � Etnia negra � APP: infecciones � Dolor agudo
intenso en manos � Dactilitis y
esplenomegalia
� Hemograma � Hb 6 � VCM 83 � HCM 23 � Retis 6 % � RDW 14 % � Poiquilocitosis � Células falciformes � Leucocitosis en
20,000 � Pktas 320,000
Drepanocitosis
� Autosómica recesiva � Ac. Glutámico Valina � Hemoglobina S
� Heterocigota � Homocigota
� Asplenia funcional � Dactilitis: primera manifestación
� Necrosis isquémica de huesos pequeños
Drepanocitosis
� Episodios dolorosos agudos � Episodios de oclusión vascular
producen isquemia: � Infarto esplenénico, pulmonar, hepático,
renal, miocardio � Priapismo
� Esplenomegalia que progresa a hiperesplenismo conlleva a : � ITU � Infecciones encapsulados � Osteomielitis x Salmonella
Drepanocitosis � Ictericia � Fatiga muscular � Retardo en el crecimiento � Obstrucción de vasos retinianos � Hemograma
� Retis aumentados � Anemia 5 – 9 grs/dL � VCM normal � Cel falciformes, células en diana,
poiquilocitosis, hipocromia � Leucocitosis y Pktas normales
Drepanocitosis
� Radiológicos � Lesiones óseas en cuerpos vertebrales � Osteoporosis � Esclerosis en HL y cabeza de fémur
� Dx: electroforesis de Hb
Caso Clínico
� Valeria, RNT � Ictericia � Pte A(+) � Madre A(-) � Bilis elevadas � Coombs +
� Hemograma � Hb 6 � VCM 83 � HCM 28 � Retis 15 % � RDW 14 %
Anemia Hemolítica
� Destrucción de GR � Propia estructura del GR � Mecánicos � Infecciosos ○ Altera la membrana y la vuelve
antigénica
� Inmunológicos ○ Los Ac´s reaccionan frente a los Ag
comunes en todos los eritrocitos (Rh)
Anemia Aplástica
� Pancitopenia � Sxs: palidez, hemorragia, púrpura,
fiebre, no esplenomegalia ni linfadenopatias
� Anemia N-N arregenerativa
Resumen � Detallada historia clínica y examen físico � Hemograma completo, para definir si se
trata de una o más líneas celulares � Determinación de las características
morfológicas de la anemia (basado en frotis e índices hematológicos)
� Aspirado de médula ósea para excluir patología medular
� Determinación de la causa de anemia con pruebas de laboratorios adicionales