Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra
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Escuela de Medicina
medicina.uc.cl
Evaluación e indicación de neutracéuticos
Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra
Unidad de Psiquiatría de Enlace y Medicina Psicosomática Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile
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medicina.uc.cl
Cronograma
• Importancia de los neutracéuticos en psiquiatría • Vitaminas mas relevantes: Clínica y estudio • Indicación
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POR QUÉ?
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Estrategiasnofarmacológicas
Psicoeducación
Dietoterapia
Ejercicio
Cronoterapia
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(Grecia, siglo V a.C. - Siglo IV a. C.)
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1. La calidad de la alimentación y del sueño, son esenciales para el desarrollo y funcionamiento normal de los seres vivos.
2. Deficiencias de micro y macronutrientes causan enfermedades médicas y psiquiátricas.
3. Patologías psiquiátricas y médicas causan déficit nutricionales.
4. Insuficiencia de vitaminas compromete la recuperación.
James Lind
PRINCIPIOS GENERALES
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Neutracéuticos
Escasasinteraccionesfarmacológicas
Bajosefectosadversos
Plausibilidadbiológica
Causadetrastornosmentales
Agentepsicotrópicoentr.mentales
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Neutracéuticos
Escasasinteracciones
Bajos
Agentepsicotrópi
Causadetrastorno
Plausibilidadbiológica
Altometabolismo
cerebral
Proteinas
Lípidos
Glu
Vits
OligoElem
Dietamodulainflamación
FR
Depresión
Dietamodulaoxidación
“Fábrica”
Sert,NA,Dopa
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Neutracéuticos
VitaminaD3
HierbadeSanJuan
Omega3
Inositol
L-Metilfolato
SAM-e
VitaminaB12-B9Zinc
VitaminaC
Triptofano
Oligoelementos
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VITAMINAS: CUANDO Y CÓMO
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TIAMINA B1
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TIAMINA
➤ UTILIDAD: Esencial para el metabolismo de la glucosa
➤ FUENTE: levaduras, cerdo, vacuno, legumbres, nueces
➤ ABSORCIÓN: Duodeno. Alterada con café, té y alcohol.
➤ DEPOSITOS: 18 días. Aumenta su gasto en embarazo, lactancia, fiebre
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ Abuso de alcohol
➤ Trastorno de la conducta alimentaria
➤ Sindrome malabsortivo: gastrectomia, bypass, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Enf. celiaca.
➤ Hipomagnesemia: déficit funcional por ser cofactor necesario para la activación de tiamina
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ Beri Beri seco: neuropatía periférica
➤ Beri Beri húmedo: cardiopatía. Tras 3 meses s/tiamina. Cardiomegalia + insufIciencia cardiaca congestiva
➤ Encefalopatía Wernicke: Confusión secundaria a la incapacidad del cerebro para oxidar la glucosa por falta de B1, cofactor del ciclo de la glicolisis—> inflamación y ROS. Principal riesgo en pacientes depletados que reciben glucosa ev sin aporte de tiamina.
➤ Sindrome de Korsakoff
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TIAMINA
➤ MEDICIÓN: No disponible
➤ MANEJO:
➤ Detectar población en riesgo y suplementar con dosis de prevención de Sd Wernicke: 250mg/día v.o. x 3 - 5 días.
➤ Si Sd. Wernicke/Delirium: 500 mg disueltos en 100 ml de salino a pasar en 30 minutos, cada 8hr ev x 3 días.
➤ Si respuesta clínica: Mantener 250mg/día x 3 -5 días o hasta que cese la mejoría. 5 días (periodos controversiales).
➤ Siempre con glicemia normal
➤ Mantener posteriormente con al menos 30 mg tiamina c/12 por un mes.
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PIRIDOXINA B6
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PIRIDOXINA
➤ UTILIDAD: Cofactor para metabolismo enzimas y aminoacidos. Esencial para glicolisis, ciclo metilación, función glutation, biosíntesis lípidos, entre otros.
➤ FUENTE: Platano, poroto, papas, salmon, carne, granos integrales.
➤ ABSORCIÓN: yeyuno
➤ DEPÓSITOS: hígado, músculos.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ patologías renales, hemodialisis (24% a 56%)
➤ alto consumo de alcohol, adultos mayores,
➤ isoniazida, L-Dopa, cicloserina, ac valproico, carbamazepina, fenitoina
➤ sindromes malabsortivos
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ seborrea, glositis, dermatitis, dolor crónico, migraña, depresión, convulsiones, neuropatía, confusión, anemia microcítica-hipocrómica.
➤ > índice SGOT/SGPT
➤ hiperhomocisteinemia -> riesgo CV
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PIRIDOXINA
➤ MEDICIÓN: No disponible
➤ MANEJO:
➤ 50 mg/día si se sospecha déficit
➤ Si es causado por fármaco: 100 - 200 mg/ día, v.o. o i.m.
➤ salvo L-Dopa -> baja eficacia del fármaco. Precaución en fenitoina y fenobarbital (reduce niveles plasmáticos)
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FOLATO B9
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ÁCIDO FÓLICO
➤ UTILIDAD: Esencial para la vía del metabolismo del carbono único, por lo que es esencial para la formación de monoaminas, ADN y fosfolipidos.
➤ FUENTE: verduras de hoja verde, legumbres
➤ ABSORCIÓN:
➤ DEPÓSITOS:
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ Déficit funcional: polimorfismo MTHFR C677T, genotipo TT: Menor conversión a L-metilfolato (versión activa) con rol en SNC. Se asocia a depresión (OR 1.691), se correlaciona con los niveles de Homocisteina (OR, 1.70
2) y bipolaridad.
➤ Déficit de folato, independiente de polimorfismo, aumenta el riesgo para depresión en un 50%3
➤ Embarazadas, abuso alcohol, insuficiencia renal, trastornos GI con menor ingesta/mayor pérdida, uso de anticonvulsivantes (lamotrigina interfiere con metabolismo ácido fólico)
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ Depresión: niveles se correlacionan con severidad sintomática y respuesta.
➤ anemia, fatiga, polineuropatía
1. Folate, vitamin B12, homocysteine, and the MTHFR 677C->T polymorphism in anxiety and depression: the Hordaland Homocysteine Study. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jun;60(6):618-26. Bjelland I. 2. Homocysteine and depression in later life. Almeida OP et al. Arch Gen Psychiatry. 2008 Nov;65(11):1286-94. doi: 10.1001/archpsyc.65.11.1286. 3. J Epidemiol Community Health. 2007 Jul;61(7):631-7. Is low folate a risk factor for depression? A meta-analysis and exploration of heterogeneity. Gilbody S1, Lightfoot T, Sheldon T.
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➤ MEDICIÓN (niveles plasmáticos):
➤ Séricos: Normal si >4 ng/mL (9.1 nanomol/L). Bajo si <2 nanog/mL (4.5 nanomoles/L). Rango: 5.3 - 19.3 ng/mL
➤ Eritrocitario: Rango normal 629 - 1453ng/mL
➤ MANEJO INSUFICIENCIA: 1-5mg al día.
➤ COMO PSICOFÁRMACO:
➤ Coadyuvante antidepresivo: Acido fólico 0.5 - 5 mg /día
➤ Antidepresivo monoterapia:
➤ L-metilfolato 7 - 15 mg (desde 7 mg probado como potenciador trimonoaminérgico)
➤ 1 mg = 50 mg Folato
ÁCIDO FÓLICO
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CIANOCOBALAMINA B12
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CIANOCOBALAMINA
➤ UTILIDAD: Esencial para la vía del carbono único. Necesaria para producir monoaminas y para mantener la mielina. Co factor del ac. fólico.
➤ FUENTE: pescados, carnes, moluscos, lácteos.
➤ ABSORCIÓN: ileo distal, tras separación por HCl en estómago. 50% de lo ingerido es absorbido.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ patologia malabsortivas
➤ adultos con aclorhidria (ojo con bloqueadores bomba protones!)
➤ veganos/vegetarianos
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ depresión: mayor riesgo de depresión, relación inversa con nivel de respuesta antidepresiva
➤ psicosis
➤ TOC
➤ irritabilidad, agitación
➤ deterioro cognitivo: bajos niveles y homocysteina elevada aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y Alzheimer. Aumenta 5 veces riesgo atrofia.
➤ fatiga crónica
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![Page 26: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/26.jpg)
➤ MEDICIÓN (Niveles plasmáticos): 197 - 771 pg/mL
➤ MANEJO:
➤ 30 mcg IM x día x 5 - 10 días
➤ 1 -2 mg oral por día por un mes, luego semanal (si factor intrínseco +)
➤ Mantención: 100 - 200 mcg im mensual
➤ COMO PSICOFÁRMACO:
➤ Coadyuvante antidepresivo: 1mg al día.
CIANOCOBALAMINA
![Page 27: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/27.jpg)
B6 +B9 + B12: suplementar en conjunto
(Dosis pueden variar según patología de base)
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COLECALCIFEROL 25 (OH) D3
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➤ UTILIDAD: Mas que una vitamina es una pro-hormona (1.25 OH 2D). Rol anti inflamatorio.
➤ FUENTE: Colesterol + sol (epidermis). Peces grasos.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ limitación exposición a luz solar
➤ Insuficiencia hepática, renal, obesidad, sd malabsortivos, sd nefrótico
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ dolor musculo-esquelético de carácter recurrente o crónico, que no se asocian a injurias o alteraciones neuroanatómicas específicas, asociado a fatigabilidad, dificultad para caminar. Se asocia a hiperestesia, baja respuesta a analgésicos
➤ depresión: FR depresión, se asocia a nivel de severidad, mayor riesgo de suicidio y aumento de parámetros inflamatorios. FR depresión post parto niveles deficientes en primer trimestre.
➤ psicosis: Se asocia a síntomas negativos y depresivos de psicosis
➤ deterioro cognitivo
COLECALCIFEROL
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![Page 32: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/32.jpg)
➤ MEDICIÓN (Niveles plasmáticos): Séricos: Rango: 20 - 50 ng/mL
➤ MANEJO:
➤ si < 20 ng/mL:
➤ 50.000 ui semanal x 8 semanas
➤ 6000 ui x día x 8 semanas
➤ Obesos, sd malabsortivos: 6000 - 10000 ui x día x 8 semanas
➤ si entre 20 y 30 ng/mL: 800 - 1600 ui al día
➤ Dosis mantención:
➤ Habitual: 1500-2000ui x día
➤ Adultos mayores SIN déficit Vit D, se recomienda 600 - 800 ui x día (según edad)
➤ Obesos/embarazadas: 3000 - 6000 ui
➤ Si falla renal: medir PTH
➤ Siempre medir calcemia
COLECALCIFEROL
Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline . Michael F. Holick Neil C. Binkley Heike A. Bischoff-Ferrari Catherine M. GordonDavid A.
Hanley Robert P. Heaney M. Hassan Murad Connie M. Weaver. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 7, 1 July 2011, Pages 1911–1930, https://doi.org/10.1210/jc.2011-0385
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➤ COMO PSICOFÁRMACO:
➤ Controversial. Dosis variables -> 5000 - 100.000.
➤ Tendría mas efecto en depresiones moderada a severa
➤ No hay evidencia suficiente para su uso en monoterapia
➤ Si evidencia moderada como coadyuvante
➤ Rol en prevención depresión perinatal (nivel II evidencia): 2000 ui tercer trimestre.
COLECALCIFEROL
![Page 34: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/37.jpg)
OLIGOEMENTOS: MG
![Page 38: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/38.jpg)
➤ UTILIDAD: Co-factor enzimático reacciones para la producción de proteinas, músculo, funciones cerebrales y control de la glucosa (ciclo C)
➤ FUENTE: Verduras de hoja verde, nueces, granos integrales, carne animal.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ abuso de alcohol
➤ diarrea crónica y sd malabsortivo de grasas
➤ tercera edad
➤ uso crónico de bloqueadores de la bomba de protones
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ Anorexia, nausea, vómitos, fatigabilidad, debilidad muscular.
➤ Deficiencia sostenida: parestesias, espamos musculares, convulsiones, cambios en la conducta
➤ Evidencia moderada de déficit asociado a depresión.
MAGNESIO
![Page 39: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/39.jpg)
➤ MEDICIÓN (Niveles plasmáticos): 0.75 - 0.95 millimoles (mmol)/L ó 1.5 - 2 mEq/L [1,5].
➤ MANEJO:
➤ Suplementación teórica en pacientes con consumo excesivo de alcohol independiente de niveles:
➤ Rango Normal: aporte de 6mg/ día a pasar en 24 hras IV.
➤ Bajo rango: 1-2 meq/kg/dia en 24 hras IV
➤ Suplementación parenteral si niveles plasmáticos < 1.7 mEq. (manejo en unidad cuidados intermedios).
➤ Dosis diaria dieta: 400 mg
MAGNESIO
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DIETOTERAPIA
![Page 41: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/41.jpg)
MIND STUDYM.C. MORRIS ET AL. / ALZHEIMER’S & DEMENTIA 11 (2015) 1015-1022
![Page 42: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/42.jpg)
INTEGRANDO
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DEPRESION
➤ con sindrome metabólico: Vit D,
➤ dolor crónico: vitamina D, B12, folato, B6
➤ refractariedad: MTHFR, folato, D, B12
➤ deterioro cognitivo: B12, folato
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DELIRIUM
➤ Si por privación OH: Suplementar siempre tiamina y magnesio
➤ A todo paciente con historia desnutrición ó de Sd Wernicke: suplementación con tiamina hasta lograr cambio en clínico y medir niveles de ácido fólico, b12, magnesemia, calcemia y natremia
➤ Según perfil clínico (población de riesgo): suplementación empírica de ácido fólico y B12
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FIBROMIALGIA, SD. FATIGA CRÓNICA.
➤ Controlar niveles Vit. D, folato, B12 y calcemia
➤ Buscar sintomatología depresiva
➤ Suplementar si déficit presente
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SINDROMES MALABSORTIVOS
➤ Asumir déficit global complejo B, Vit D y magnesio
➤ Si omeprazol/by pass: B12 i.m.
➤ Buscar sintomatología depresiva y cognitiva
➤ Suplementar según niveles plasmáticos
![Page 47: Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/62a252519c1a785fa158a4f4/html5/thumbnails/47.jpg)
RECETA MAGISTRAL
RECETA MAGISTRAL
VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) 50.000 UI EN CADA CÁPSULA
UNA A LA SEMANA X 8 SEMANAS = 8.
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RECETA MAGISTRAL
RECETA MAGISTRAL
VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) 1500 UI +
TIAMINA 100 MG +
ACIDO FÓLICO 1 MG +
VITAMINA B12 1MG +
VITAMINA B6 100 MG
-> EN CADA CÁPSULA. TOMAR UNA AL DIA POR UN MES = 30.