Dra. Aleidade J Rivera Hernández - Sociedad Mexicana de ...€¦ · PRUEBAS DE ESCRUTINIO...
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NEUROENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
Dra. Aleida de J Rivera Hernández
CLASIFICACION DE LOS ADENOMAS PITUITARIOS
TIPO DE TUMORCélula origen
Hormona secretada Adultos (%) *Población pediátrica (%)
ProlactinomaLactotropo Prolactina (Prl) 50 59.8
50**
Acromegalia/GigantismoSomatotropo vs mamosomatotropo
Hormona de crecimiento (GH)
vs GH/Prl10 7.8
5–15**
Enfermedad de CushingCorticotropo ACTH 5 29.4
TirotropinomaTirotropo TSH 1 ??
Adenoma no funcionanteGonadotropo vs Células Null Sub-unidad alpha 34 2.0
GENERALIDADES NEUROENDOCRINOLOGIA
** Keil M, Stratakis. Expert Rev Neurother 2008;8:563– 574. *Kunwar S J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4385 -4389
En prepuberes relación, 3:1, enfermedad de Cushing : prolactinoma
El 3.5–8.5% de los tumores hipofisarios ocurren en menores de 20 años**
NEUROANATOMIA: HIPOTALAMO - HIPOFISARIA
Caso 1 Nombre: FJSA
♂ 11 años 6 meses (4 años de evolución)
Facies Cushingoides,obesidad, estrías enabdomen, talla baja yacantosis nigricans (peso 48.5 kg,talla 135 cm, IMC 26.6 m2SC) Talla blanco 178.5 cm
???
Estatura niños
Peso niños
C178.5
CUADRO CLÍNICODatos
clínicosA % N % Datos
clínicosA % N % Datos
clínicosA % N %
Ganancia de peso
91 59 -100 Obesidad central
97 20-30 ITG /DM 30-60 /71-90
37-13
Alteraciones menstruales
84 18(AP y AS)
Obesidad generalizada
<3 46-55 Hipertensión 74 32-47
Hirsutismo 81 78 Plétora 94 25 Osteoporosis 50 ---
Alteracionespsiquiátricas
62 19 -28 Facies de luna llena
88 50 - 60 Fracturas 19 ---
Debilidad muscular
51- 70 12 -56 Estrías rojopúrpura
56- 85 61-64 Cálculos renales/HC*
15 7*
Talla baja NA 83 -96 Pubertad precoz periférica
NA 38 Retraso en maduración ósea
NA 11
Necrosisavascular de cabeza fémur
---- 2 Cefalea 21-50 16 Aceleración maduración ósea
NA 8
NEJM 1994;33:629 -636. Neurosurgery 2005;57:281 – 285. Am J Med 2005;118:1340 – 1346. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:293 -313
Alcalosis hipocalemica:10 -15% en enf de Cushing y 95% en Sx de Cushing por producción ectópica
A: Adultos, N: Niños. AP= Amenorrea primaria, AS= Amenorrea secundaria,HC= Hipercalcemia, NA= No aplica
♂ 11 años 6 meses (4 años de evolución)
Facies Cushingoides, obesidad, talla baja y acantosis nigricans
Estudio bioquímico de escrutinioCortisol libre en orina de 24 horas (2) y prueba de supresión de cortisol con un 1 mg de dexametasona(dxm)
¿ Hipercortisolismo endógeno ?
Caso 1 Nombre: FJSA
???
Hipercortisolismo endogéno: CLU ≥1.5 veces limite superior normal para el ensayo y cortisol sérico post 1 mg dxm >1.8 mcg/dL
Cortisol libre en orina (CLU) de 24 h:
1er. 411.5 mcg/ 24 horas2do. 712 mcg/24 h (Nl 35 – 102 mcg/24 h) (≥1.5 veces limite superior normal para el ensayo)
Cortisol sérico 8:00 a.m. post 1 mg dxm: 6.2 mcg/dL
Caso 1 Nombre: FJSA
PRUEBAS DE ESCRUTINIO Sensibilidad % Especificidad %
Cortisol libre en orina de 24 horas (UCF) 89 80
Cortisol salival (23:00) 92 - 100 93 -100
Cortisol salival post dxm 100 95.2
Cortisol en saliva (23:00hrs) y cortisol salival post dxm 100 100
PSDBD-UCF 100 100
PSDBD-cortisol sérico (1.8mcg/dL) 91 100
Prueba dxm 2 mg /CRH test (1.4 mcg/dl o 38 nmol/L) 86 - 100 60-100
dxm=dexametasona
PRUEBAS DE ESCRUTINIO Sensibilidad % Especificidad %
Cortisol libre en orina de 24 h 45 – 71 96 - 100
Prueba de supresión 1 mg dxm <1.8 mcg/dL 95 – 98 80 - 95Cortisol salival a las 11 p.m. (2) < 4.3 nmol/L ( Lo descarta, S:85%, RIA)
DIAGNOSTICO DE HIPERCORTISOLISMO ENDOGENO
Findling JW & Raff H. Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34:385 –402 . Baid SK, Rubino J Clin Endocrinol Metab 2009;94: 3864 – 3864 . Lindsay JR & Nieman LK. Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34:403 -421 . The diagnosis of Cuhing syndrome J Clin Endocrinol Metab 2008.
PSDBD: Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona
SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERCORTISOLISMO
Cortisol en orina de 24 hrs (x2)+
PSDBD
Cortisol en orina NL+
Cotisol PSDBD<1.8 mcg/dl
Cortisol en orina alto
+Cortisol PSDBD
> 1.8 mcg/dl
Cortisol en orina alto+
Cotisol PSDBD<1.8 mcg/dl
Cortisol en orina NL+
Cortisol PSDBD>1.8 mcg/dl
Cortisol en orina alto+
Cortisol PSDBD >1.8mcg/dl +
sospecha Pseudo-cushing
Descarta Cushing Cushing
Cortisol sérico p.m. 23:00 hrs
<1.8mcg/dl
>7.5mcg/dl
1.8-7.5 mcg/dl
>1.8mcg/dl
DESCARTA CUSHING Pseudo-
cushing
Algoritmo Dx
Obesidad Depresión
Alcoholismo
Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15:S3- S12. Archives of Medical Research 37 (2006), 976e980
ETIOLOGIA SX CUSHING (SC)
A % N %
ACTH dependienteAdultos: 80Niños: >85% (en >7 años)
Enfermedad de Cushing
68 > 90
Tumoresproductores ectópicos ACTH
12 Muyraros
ACTH independienteAdultos 20 %Niños 15% (en > 7 años)
Adrenal 20 5 -10
Incidencia de SC: 2–5 casos por millón por año
El 10% ocurren en niños
Tumor hipofisario hiperfuncionante más frecuente en prepuberes
J Clin Invest 2002;25:181 – 194. J Clin Endoc Metab 2006;91:221 .224. Stratakis. Meet Professor2012:44- 55. Feelders Meet the professor endocrine 2013: 270 -277. Keil M, Stratakis. Expert RevNeurother 2008;8:563– 574
A: Adultos. N: Niños
1
2
♂ 11 años 6 meses (4 años de evolución)
Facies Cushingoides, obesidad, talla baja y acantosis nigricansEstudio bioquímico de escrutinio confirmo síndrome de Cushing
¿ Cual es la etiología ?Determinación
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
ACTH 60.6 pg/mL
Caso 1 Nombre: FJSA
SX CUSHING ACTH DEPENDIENTE
• Adulto 85–80% • Niños 90–95%
Enfermedad de Cushing
• Adultos 15 –20 % • Adultos 15 –20 % • Niños muy raro
Tumor ectópico de
ACTH
J Clin Invest 2002;25:181 – 194. J Clin Endoc Metab 2006;91:221 .224. Stratakis. Meet Professor 2012:44- 55. Feelders Meet the professor endocrine 2013: 270 -277. J Clin Endocrinolo Metab 2005;90:4955 -4962
Adultos Poblaciónpediátrica
Microadenoma 80 ‐90 > 95
Macroadenoma 10 ???
J Clin Invest 2002;25:181 – 194. J Clin Endoc Metab 2006;91:221 .224. Stratakis. Meet Professor 2012:44- 55. Feelders Meet theprofessor endocrine 2013: 270 -277. Oxford Handbook on endocrinology and diabetes. 2010. Guía incidentalomas. J Clin EndocrinolMetab 2011;96:894 – 904
En 20% de los casos de EC no es posible visualizar el adenoma hipofisario
Se ha reportado un 10% de incidentalomas en la hipófisis en autopsias
En tomografía computarizada se han reportado microadenomas en 4-20% y en resonancia magnética 10-38% (niños 6%)
ETIOLOGIAENFERMEDAD DE CUSHING (EC)
Síndrome de Cushing
ACTH
<5pg/ml 15pg/ml
Supresión >68%Cortisol sérico
Post 8 mg DXM DU
Supresión <68%Cortisol sérico
Post 8 mg DXM DU
CUSHING SUPRARRENAL
Adenoma carcinomaHiperplasia
Cortisol sérico basal 8:00 a.m. 16.5 mcg/dLCortisol sérico 8:00 a.m post DXM 8 mg 2 mcg/dL
PORCENTAJE DE SUPRESIÓN 87%ENFERMEDAD DE CUSHING (EC)*
*10–15% de los pacientes con EC, no suprimen a la prueba de DMX con dosis alta
Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15:S3- S12. Archives of Medical Research 37 (2006) 976e980
Cushing ACTH dependiente
15pg/ml
Supresión >68%Cortisol sérico
Post 8 mg DXM DU+
Tumor en RMN
Supresión <68%Cortisol sérico
Post 8 mg DXM DU
MPSI*
ACTH >3:1
ACTH <3:1
CushingHipofisiario
Cushingectópico
Supresión >68%Cortisol sérico
Post 8 mg DXM DU+
No Tumor en RMN
Estudios de imagen
90 -95 % Enfermedad de
Cushing
* MPSI:Muestreo de seno petroso inferior
Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15:S3- S12. Archives of Medical Research 37 (2006) 976e980
CRITERIOS BIOQUÍMICOS DE CURACIÓN
Cortisol sérico a las 8:00 a.m., los días 1,5,15 y 30 después de la cirugía (<5 pg/mL)
Medición de cortisol libre en orina de 24 h (<75 mcg/m2SC/d)
No curación, después de un mes post qx, sino cumple criterios bioquímicos mencionados
Tasa de remisión 60 -90%, con un porcentaje de recaída del 25% (1–15 años de seguimiento)
Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15:S3- S12. Archives of Medical Research 37 (2006) 976e980. Feelders and Hofland. Medical treatment of Cushing´s disease. Diagnostic dilemas images In endocrinology. Wartofsky. 2th Edition , 2013: 142 -161
2ª. Cirugía transesfenoidal(mayor riesgo de comorbilidad y menor probabilidad de remisión)
MUESTREO VENOSO DEL SENO PETROSO INFERIOR
ADULTOS NIÑOSSensibilidad % Especificidad % *Sensibilidad %
Diferenciar central vs periférico
81– 100 90 -100 * 76 -91
Lateralización 60 – 90 ----- * 67 % derecho* 70 % izquierdo
Sensibilidad pre prueba para EC 85 -90%, en cuanto a lateralización. El 70% de los adenoma están en el lado
derecho
Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:403 – 421. * Batista J Clin Endocrinol Metab 2006;91: 221–224 . J Clin Endocrinol Metab 2011;96:
Falsos negativos en el 1–10% de los casos, por hipoplasia de los senos petrosos, drenaje venoso anormal, falta de experiencia del radiólogo, etc.
EVALUACION POST QX
TX CON RADIOTERAPIA1. RT convencional45-50 Gy hasta 180-200 Gy fraccionadaRemisión 42-83% Intervalo de efecto 3.5-12.4 años
2. Gamma KnifeRemisión a 5 años 65.9% (IC95%: 48.9 – 82.9)
Recurrencia 20%
Complicaciones1. Neuropatía óptica2. Hipopituitarismo (30-50% a 4-12 años de seguimiento)
3. EVC (RR 4)
????
TRATAMIENTO MEDICO EN EC1. En pacientes con enfermedad de Cushing que no se curan tras
la cirugía transesfenoidal y rehúsan repetir la cirugía o/y noaceptan la radioterapia (RT)
2. Pacientes que han sido tratados con RT (muy morbidos)
3. Tratamiento de pacientes con secreción ectópica deACTH/CRH en los que no ha podido extirparse el tumorprimitivo
4. Pacientes que no son candidatos a cirugía o a RT
Opciones terapéuticas: bloqueadores de la esteroidogénesis adrenal o adrenolíticos, agonistas dopaminérgicos, análogos de somatostatina, antagonistas del receptor de glucocorticoides o terapias combinadas
Feelders and Hofland. Medical treatment of Cushing´s disease. Diagnostic dilemas images In endocrinology. Wartofsky. 2th Edition , 2013: 142 -161
Escolar de 6 años, con obesidad central, desaceleracióndel crecimiento, hirsutismo y acné de un año de evolución.
Exploración física: peso 25 kg (+1.2 ED), Pc 68; talla109cm (-1.19 ED), Pc 1; IMC 21.04 Kg/m2SC, Pc 98; TA100/60.
Obesidad generalizada, facies de luna llena, giba dorsal,hirsutismo (Ferriman Gallwey 15). Abdomen conabundante panículo adiposo, sin estrías. Tanner mamario1 y púbico 3.
Resultado bioquímico: Cortisol libre en orina de 24horas. 297.9 y 963 g/24hrs. Cortisol sérico post 1 mgdmx 18.37 ng/mL y post 8 mg cortisol sérico basal 20.88,post estimulación 28.65 ng/mL. ACTH 5 pg/mL.
Caso 2Edad al diagnóstico/Sexo Caso 2
6 ♀Caso 3
14 ♂
Obesidad
Fascies Cushingoides
Detención crecimiento
Hirsutismo /acné X
Giba dorsal
Estrías violáceas X
Hipertensión arterial X
Diabetes secundaria X X
Estudio bioquímicoEdad/sexo
CASO 26 ♀
CASO 314 ♂
Ritmo Cortisol (mcg/dl) 20.88 17.3522.35
35.345
Cortisol libre urinario (CLU) (g/24 h)
297.9963
653 162.51
Cortisol post 1 mg DXM* (mcg/dl)
20.8819.05
29.2318.37
Cortisol post 8mg DXM (mcg/dl)
20.8828.65
29.2314.6
ACTH (pg/ml) 5 30.8
Testosterona (ng/dl) 44.20 108
Lab: 17OHP 2.3 ng/ml (nl: 0.01 – 0.34)Testosterona 44.20 ng/dl (0.03 – 0.32)Androstenediona 3.7 ng/ml (0.3 -3.5)DHEAS 85.30 ug/dl (2.0- 25)
TAC de abdomen con adenoma en suprarrenal izquierda (0.7x1 cm).
Se realizó suprarrenalectomía izquierda (14/08/07). Dx histopatológico: Hiperplasia cortical e infiltración focal a la capsula. Sin necrosis, ni invasión vascular.
IDx: Adenoma suprarrenal
Bioquímicamente INACTIVA.
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