Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

of 155/155
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. Zainal Abidin, Sp.THT
  • date post

    24-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    115
  • download

    9

Embed Size (px)

description

WER

Transcript of Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Bandung, September 2013Curiculum Vitae

Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum NasionalKomite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012

PENDIDIKAN:1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA : Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008 Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005 Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992 Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

Tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

11 April 2011

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

SuKosmuitne aMnedOik drigbeanntuiksoaleshid&irekKtuer arunmgahgsoatkait an Susunan organisasi komite medik :a. Ketuab. Sekretaris c. SubkomiteKeanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku Komite medik terbagi dalam sub komite :a. Subkomite kredensialb. Subkomite mutu profesic. Subkomite etika dan disiplin profesiStruktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara :a. Melakukan kredensial

b. Memelihara mutu profesi staf medis

c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis

Wewenang Komite Medik :

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilege)b.Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis(clinical privilege)d.Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteranberkelanjutang. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan

Komite medik berhak memperoleh insentif

Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial

Meningkatkan MutuPelayanan Medik

Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium.3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAANSUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap stafmedik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL

Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis. Dua alasan utama : Perkembangan ilmu kedokteran Kesehatan seseorangLuas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengankoleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis. Menyusun instrumenKebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis. Pedoman penilaian kompentensi klinis Formulir yang diperlukanAkhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis.Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor. Kompetensi fisik

Kompetensi mental

Perilaku etis

Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIANKEWENANGAN KLINIS

Instrumen

Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medisDaftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umumDaftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIANKEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahan- bahan pendukung.Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medikDalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOCDAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial.Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan

Kewenangan klinis di tambah

Kewenangan klinis di kurangi

Kewenangan klinis di bekukan

Kewenangan klinis di ubah

Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur.Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakitDengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

PEDOMAN TENTANGMITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialisTidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutanPerannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestariSeorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi.Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut.Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTARMITRABESTARI

NO.NAMASPESIALISASITANDATANGAN

White Paper tersebut harus mendapatPEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan RincianKewenangan KlinisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis danRincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

................... Pemohon,

( .................................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTERDOKTER YANG MENGAJUKAN :

Disetujui Kemampuan Klinis1234LULUSAN : TAHUN LULUS :

No

Rincian Kewenangan klinisPermohonanKemampuan Klinis

1234

1Typhoid fever

2Gastritis

3Essential hypertension

4Secondary hypertension

5Pulmonary hypertension

6Infeksi Saluran napas atas

7Gastro enteritis

8Asma ringan

9Infeksi saluran kencing ringan

10Pharingitis

11Rhinitis

12Tonsilitis

13Food Alergi

14Acut Bronchitis

15Malaria

16Dysentry bacilli

17Cholera

18Pertussis

19Influenza

20Morbilli

21Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan klinisPermohonanKeterampilan Klinis

1234

1Tindakan Resusitasi Jantung Paru

2Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)

3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4Penanganan Pasien dengan Syok

5Menjahit luka ringan sampai sedang

6Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

8Penanganan awal luka bakar

9Penanganan kejang

10Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11Penanganan awal trauma kepala

12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

DisetujuiKeterampilan Klinis1234Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD........................................ Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ...........................................Anggota :

1. ...................................................

2. ...................................................Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite MedikDi Tempat.

Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :1. ..................................................2. ................................................... Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokterLampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

...................... Hormat kami,

Ketua Komite MedikSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Umum.

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincianKewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................Rumah Sakit ............. ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No

Rincian kewenangan klinisDisetujui Kemampuan Klinis

1234

1Typhoid fever4

2Gastritis4

3Essential hypertension4

4Secondary hypertension3

5Pulmonary hypertension1

6Infeksi Saluran napas atas.4

7Gastro enteritis4

8Asma ringan4

9Infeksi saluran kencing ringan4

10Pharingitis4

11Rhinitis4

12Tonsilitis4

13Food Alergi4

14Acut Bronchitis4

15Malaria4

16Dysentry bacilli4

17Cholera4

18Pertussis4

19Influenza4

20Morbilli4

21Mumps4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No

Rincian Kewewnangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Tindakan Resusitasi Jantung Paru4

2Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)4

3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung4

4Penanganan Pasien dengan Syok4

5Menjahit luka ringan sampai sedang4

6Pemasangan tampon hidung bagian anterior4

7Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina4

8Penanganan awal luka bakar4

9Penanganan kejang4

10Penanganan keracunan dan gigitan binatang4

11Penanganan awal trauma kepala4

12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUTSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdrg. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............. ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Pengobatan gingivitis / stomalitis3RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT Drg .........................

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung4

2Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)4

3Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin4

4Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa4

5Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible4

6Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin4

7Pembuatan gigi tiruan full / sebagian4

8Perbaikan gigi tiruan yang patah4

9Perbaikan gigi tiruan yang longgar4

10Pembersihan karang gigi / scaling4

11Aplikasi fluor pada gigi anak4

12Perawatan gigi sulung dengan karies email4

13Perawatan gigi sulung dengan karies dentin4

14Perawatan gigi sulung ganggren / non vital4

15Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa4

16Perawatan gigi sulung dengan pulpitis4

17Perawatan resesi ginggira4

18Perawatan Periodontitis / ulkus2

19Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALISNomor : / ...../ ./ 20.Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

DisetujuiKemampuan Klinis1234LULUSAN : TAHUN LULUS:

No

Rincian kewenangan klinis

PermohonanKemampuan klinis

1234

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

PermohonanKeterampilan Klinis

1234

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

DisetujuiKeterampilan klinis1234KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

....................................... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................

Anggota :

1. ...................................................

2. ..................................................Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite MedikDi Tempat.

Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :1. .........................................................................................................2. .........................................................................................................3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................ Ketua Sub Komite Kredensial

............................................ Anggota :1. ...................................................2. ................................................... Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perluNomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis danrincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialisLampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis .................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

..........................Hormat kami, Ketua Komite MedikSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THTSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis

1234

1Mastoiditis Khronika3

2Tumor Hidung2

3Tonsilitis3

4Tumor Laring2

5Ca Naso Pharing2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Benda Asing dibagian THT42Perichondritis43Otitis Eksterna44Otitis Media45Cerumen46Keloid Telinga47Abses Septum Nasi48Sinusitis49Polyp Nasi410Epistaksis411Rhinitis412Pharingitis413Peritonsiler Abses414Laringitis4KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAMSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis

1234

1Interpretasi EKG4

2Kardioversi4

3Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin4

4Pengobatan penyakit ginjal hipertensi4

5Pengelolaan penyakit pulmonologi4

6Pengelolaan penyakit trofik infeksi4

7Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi4

8Pengelolaan penyakit kardiovaskular4

9Pengelolaan penyakit rematologi4

10Pengelolaan penyakit hematology onkologi4

11Pengelolaan Penyakit Geriatri4

12Pengelolaan intoksikasi4

13Pengelolaan syok sepsis4

14Pengelolaan syok kardiogenik4

15Pengelolaan syok hipervolemik4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

1Punksi Sumsum tulang4

2Punksi Pleura4

3Punksi Ascites4

4Pemasangan CVP4

5Pengelolaan renal unit / hemodialisa2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor ://SK//2012

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama

No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampuan Klinis

1234

1Pengelolaan penyakit trofik infeksi4

2Pengobatan penyakit ginjal hipertensi4

3Pengelolaan penyakit pulmonologi4

4Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi4

5Pengelolaan penyakit kardiovaskuler4

6Pengelolaan penyakit hemato onkologi4

7Pengelolaan penyakit rematologi4

8Pengelolaan Penyakit Geriatri4

9Pengelolaan syok septik4

10Pengelolaan syok kardiogenik4

11Pengelolaan syok hipovolemik4

12Pengelolaan intoksikasi4

13Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin4

14Interpretasi EKG4

15Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi4

16Pengelolaan pasien di ICU4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Pungsi Asites4

2Resusitasi jantung paru4

3Pemasangan CVP1

4Pengelolaan renal unit / hemodialisa2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis

1234

RONGEN

1THORAX AP/LAT/OBLIQ4

2SCHEDEL AP/LAT4

3SCHULLER & STENVER4

4WATERS4

5TMJ4

6CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL4

7CLAVICULA4

8SHOULDER AP/LAT4

9HUMERUS AP/LAT4

10ELBOW JOINT AP/LAT4

11ANTHEBRAHII AP/LAT4

12WRIST JOINT AP/LAT4

13MANUS AP/LAT4

14THORACOLUMBAL AP/LAT4

15LUMBOSACRAL AP/LAT4

16BNO POLOS4

17ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)4

18PELPIS AP/LAT4

19HIP JOINT AP/LAT4

20FEMUR AP/LAT4

21GENU AP/LAT4

22CRURIS AP/LAT4

23ANKLE JOINT AP/LAT4

24PEDIS AP/LAT4

USG

25KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)4

26CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS4

27MAMMAE4

28HEPAR4

29GALL BLADDER4

30PANCREAS4

31LIEN4

NoKewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis

1234

USG

32ILIACAL4

33REN4

34URETER4

35VESICA URINARIA4

36PROSTAT4

37APPENDIX4

38COLON / MASSA INTRA ABDOMEN4

39TESTIS / SCROTUM4

40HERNIA INGUINAL / FEMORAL4

41UTERUS4

42AGNEXA4

43KEHAMILAN4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

PROSEDUR

1BNO IVP

2COLON IN LOOP

3CYSTOGRAFI

4URETROCYSTOGRAFI

5FISTULOGRAFI

6MAAG DUODENUM

7ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

1Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

2Menunjang fungsi vital tubuh

3Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

4Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

5Mengatasi nyeri akut

6Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

7Memberikan bantuan terapi pernafasan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIKSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis1234Bidang Medis1Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi melalui pendekatan dari bidang lab42Menganalisis dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan lab patologi klinik43Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang digunakan44Memberikan pelayanan konsultasi4KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

Bidang Teknik

1Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium4

2Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan spesimen3

3Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta analitis4

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

Bidang Pengelolaan

4Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan4

5Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga laboratorium4

6Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium4

7Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga laboratorium4

8Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas laboratorium dan pasien serta mencegah pencemaran lingkungan dan infeksi4

9Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen3

10Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan laboratorium4

11Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan masyarakat setempat4

12Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan pengembangan laboratorium4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Terapi gigi berjejal klas I4

2Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)4

3Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )4

4Menggunakan implan untuk penjangkaran4

5Dental whitening pasea perawatan orthodonsi4

6Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi4

7TMJ treatment4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Tumor Payudara4

2Mastitis4

3Mama Displasia4

4Galaktokel4

5Penyakit Fibrokistik4

6Karsinoma Intraduktal4

7Karsinoma Duktal Invasif4

8Karsinoma Lobular Invasif4

9Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain4

10KGB Aksilla4

11Tiroiditis4

12Adenoma Tiroid / Paratiroid4

13Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid4

14KGB Colli4

15Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang4

16Melanoma Maligna4

17Karsinoma Epidermoid4

18Karsinoma Sel Basal4

19Tumor Jinak Jaringan Lunak4

20Fibrosarkoma4

21Liposarkoma4

22Malignant Ribrons Histioastoma4

23Rhabdo Myosarcoma4

24Leromyo Sarcoma4

25Tumor Kelenjar Lidah4

26Adenoma Kelenjar Lidah4

27Tumor Ganas Parotis4

28Tumor Ganas Submandibularis4

29Tumor Ganas Sublingualis4

30Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor4

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

31Lesi / Tumor Rongga Mulut4

32Tumor Jinak Rongga Mulut4

33Tumor Ganas Bibir4

34Tumor Ganas Mukosa Pipi4

35Tumor Ganas Lidah4

36Tumor Ganas Rongga Mulut4

37Tumor Ganas Ginggiva4

38Tumor Ganas Mandibula4

39Tumor Ganas Palatum Durum4

40Khemoterapy4

41Tumor Tiroid4

42Tumor Kulit Melanoma4

43Tumor Kulit Non Melanoma4

44Tumor Jaringan Lunak4

45Tumor Sistem Limfe4

46Biopsi Insisi4

47Biopsi Ekstirpasi4

48Biopsi Eksisi4

49Mastektomi Radikal4

50Mastektomi Radikal Modifikasi4

51Breast Conserving Therapy4

52Mastektomi Radikal + Rekonstruksi4

53Rekonstruksi Defak Payudara4

54Khemoterapi Kanker Payudara4

55Terapi Hormonal Kanker Payudara4

56Terapi Paliatir Kanker Payudara4

57Isthmolobektomi Tiroid4

58Tiroidektomi Subtotal4

59Tiroidektomi Near Total4

60Tiroidektomi Total (Komplit)4

61Diseksi Leher Radikal4

62Diseksi Leher Modifikasi Radikal4

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

63Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi4

64Parotidektomi Super Ficial4

65Parotidektomi Total4

66Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi4

67Mandibulektomi Total + Rekonstruksi4

68Operasi Commando4

69Glosektomi Partial4

70Glosektomi Total4

71Glosektomi Radikal4

72Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak4

73Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen4

74Diseksi inguinal / Axilla Radikal4

75Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi4

76Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI Dr. .....................................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

1Shoulder dislocation, closed & open reduction4

2Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)4

3Elbow : dislocation, closed & open reduction4

4: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )4

5Wrist : Dislocation, closed & open reduction4

6: Orif fraktur around wristjoint4

7: Fiksasi eksterna4

8: Pemasangan eksternal support (gips, dll)4

9Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif4

10: Fiksasi eksterna4

11: Closed / open reduction + eksternal support4

12: Close reduction + internal fiksasi4

13: Arthrodesis + orif4

14Humerus : Orif4

15: Fiksasi eksterna4

16: Closed reduction + internal fiksasi4

17: Closed reduction + eksternal support4

18Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif4

19: Fiksasi eksterna4

20: Close reduction + eksternal support4

21: Close reduction + internal fiksasi4

22Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif4

23: Closed reduction & internal fiksasi4

24: Fiksasi eksternal4

25Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)4

26: closed reduction + eksternal support4

27: fiksasi eksterna4

28Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif4

29: Closed reduction & eksternal support4

30: Closed reduction & Internal fiksasi4

31: Fiksasi eksterna4

32: Arthodesis ankle dengan fiksasi4

33: Arthodesis knee dengan fiksasi4

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis

1234

34Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif4

35: Closed reduction & eksternal support4

36: Closed reduction & internal fiksasi4

37Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)3

38Stabilisasi posterior3

39Stabilisasi anterior3

40Debridement pada spine3

41Repair tendon pada ekstremitas atas4

42Repair tendon pada ekstremitas bawah4

43Debridement4

44Arthroplasty : Total hip Arthroplasty4

45: Hemi hip Arthroplasty4

46: Total knee Arthroplasty4

47: Elbow Anthroplasty3

48: Shoulder Arthroplasty3

49Repair muscle4

50Skin graft ( STSG, FTSG)4

51Flap pada ekstremitas4

52Arteri repair pada ekstremitas4

53Vein repair4

54Nerve repair pada ekstremitas4

55Fasciotomy pada compontment syndrome4

56Arthroscopy knee : Debridement4

57: Ligament repair4

58Orif pada fraktur pelvis4

59Fiksasi eksterna pelvis4

60Soft tissue lengthening4

61Tenoplasty4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI Dr. ............................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Pemeriksaan ANC4

2Keluarga Berencana4

3Abortus & Molahidatidosa4

4Patologi Kehamilan4

5Patologi Persalinan4

6KET4

7Kista Ovarium4

8Kelainan Endokrin4

9Prolaps Uteri4

10Penanganan Tumor Ginekologi4

11Partus Spontan4

12Insersi / Ekstraksi IUD4

13Kuretase4

14Forcep Ekstraksi4

15Vakum Ekstraksi4

16Sterilisasi Minilaparostomi4

17Salpingo Ovarektomi4

18Sectio Sesarea4

19Histerektomi Transvaginal4

20Histerektomi Total4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS BEDAHSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH Dr. ............................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral4

2Tumor Jinak Payudara4

3Tumor Ganas Payudara3

4Appendisitis Akut (App non perforasi)4

5Appendisitis Perforasi (app Perforasi)4

6Hemorroidektomy classic4

7Kolesistektomi Open3

8Insisi Abces (Drainage + Debridement)4

9Eksisi Soft Tissue Tumor4

10Ekstraksi Kuku (LA)4

11Ekstirpasi Soft Tissue Tumor4

12Circumsisi (GA)4

13Water Seal Drainage (WDS)4

14Polip Recti4

15Fistulektomy Simple4

16Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik3

17Reseksi Anastomose karena trauma3

18Istmulobektomy3

19Repair Stump (Finger tip injury)4

20Nekrotomy Debridement4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

ANAKSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui KemampuanKlinis

1234

1Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi4

2Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi4

3Penyakit pulmonologi4

4Penyakit gastrohepatologi4

5Pengelolaan penyakit kardiovaskuler4

6Pengelolaan syok septik4

7Pengelolaan syok kardiogenik4

8Pengelolaan syok hipovolemik4

9Pengelolaan intoksikasi4

10Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi4

11Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin3

12Penyakit Hematologi dan Onkologi2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis

1234

1Pengelolaan pasien di ICU4

2Resusitasi Jantung Paru4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS SARAFSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No

Kewenangan KlinisPermohonanKemampuan Klinik

1234

1Pengelolaan Penyakit Stroke4

2Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi4

3Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi4

4Pengelolaan Neuroonkologi4

5Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya4

6Pengelolaan Ganggunan Gerak4

7Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot4

8Pengelolaan Neurogeriatri4

9Pengelolaan Neurobehavior4

10Pengelolaan Neuroimmunology4

11Pengelolaan Neurotologi4

12Pengelolaan Gangguan Tidur4

13Pengelolaan Neuropediatri3

14Pengelolaan Neurooftalmologi4

15Pengelolaan Neurotoksikologi3

16Pengelolaan Neurorestorasi4

17Pengelolaan Neurointensive / Emergency4

18Pengelolaan Nyeri nyeri kepala4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Kewenangan KlinisPermohonanKeterampilan Klinik

1234

1Pungsi Lumbal4

2Myelografi4

3Injeksi Intra Artikuler4

4Injeksi Botox4

5Elektroensefalografi3

6Elektroneuromiografi3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT

JANTUNG & PEMBULUH DARAHSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Dr.......................................

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinik

1234

1Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usiabayi lanjut.

2Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder danrehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

3Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

4Pemantauan hemodiamik secara non invasive

5Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

6Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

7Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

8Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

9Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi

10Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaanpenyakit jantung & pembuluh darah

11Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan denganpenyakit jantung & pembuluh darah

12Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

13Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah denganmenggunakan modalitas non invasif

14Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluanTingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinik

1234

1Pengelolaan tindakan tindakan ACLS

2Pemantauan hemodiamik secara invasive

3Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah

4Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

5Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah denganmenggunakan modalitas invasif

6Pengelolaan alat pacu jantung

7Pengelolaan IABP

8Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar

9Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIKSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr. ......................................

No

Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis

1234

1Asesmen Fungsi Sensori4

2Asesmen Fleksibilitas & LGS4

3Asesmen Kekuatan Otot4

4Asesmen Kontrol Postur4

5Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak4

6Asesmen Pola Jalan4

7Asesmen Fungsi Lokomotor4

8Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi4

9Asesmen Gangguan Komunikasi4

10Asesmen Fungsi Luhur4

11Asesmen Fungsi Eksekusi4

12Asesmen Fungsi Menelan4

13Asesmen Aktivitas Sehari-hari4

14Asesmen Fungsi Bladder4

15Asesmen Neurogenic Bowel4

16Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE4

17Peresepan & Check Out Prosthesis4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..................................SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

MENGINGAT :

MENETAPKAN :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak