Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital ... • Antecedents de peritonitis...

download Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital ... • Antecedents de peritonitis bacteriana

If you can't read please download the document

  • date post

    27-Oct-2018
  • Category

    Documents

  • view

    213
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital ... • Antecedents de peritonitis...

  • www.bellvitgehospital.cat

    Indicacions transplantament heptic

    Dr Xavier Xiol

    Servei Aparell Digestiu

    Hospital Universitari de Bellvitge

  • Perqu seleccionar candidats?

    Nmero de donants

    s limitat

    Desproporci entre el

    nmero de pacients

    amb malaltia heptica

    susceptible de

    trasplantament i els

    rgans disponibles

    Mortalitat por malaltia heptica (blau),

    tumors heptics (vermell) i nmero de

    trasplantaments realitzats (groc) a

    Catalunya. Modificat del Servei dInformaci i Estudis. Departament Sanitat i SS

    0

    200

    400

    600

    800

    1000

    1200

    2004 2005 2006 2007

  • Perqu seleccionar candidats?

    Aprofitar al mxim els

    fetges disponibles

    Seleccionar els que tenen

    ms probabilitats d'xit

    Considerar el

    trasplantament quan la

    supervivncia esperada

    sigui millor amb

    trasplantament

    Supervivncia dels pacients trasplantats

    a Catalunya. Registre de lOCATT

    0,82 als 3 anys

  • Supervivncia post THO

    Dades de Catalunya, 2002-2012

    0,82 als 3 anys

    0,79 als 4 anys

    Prioritzaci per MELD

    0,90 a 1 any

  • Trasplantament heptic. Lou Reed

    Lou Reed

  • Supervivncia post THO

    USA:

    1 any: 89%

    3 anys: 79,8%

    81,79 89,25

    Cleveland:

    1 any: 90%

    3 anys: 84%

    Catalunya:

    1 any: 90%

    3 anys: 82%

  • Candidats a trasplantament heptic

    Indicacions i contraindicacions consensuades des de lany 2007 per la Comissi Assessora de Trasplantament Heptic de lOCATT

    - Criteris dinclusi/exclusi de pacients

    - Criteris de prioritzaci de pacients adults en llista, basats en el sistema MELD

  • ndex de MELD

    MELD:

    3,8 loge bilirubina mgr/dl

    + 11,2 loge INR

    + 9,6 loge creatinina mgr/dl + 6,4

    - Bon ndex per predir mortalitat a curt termini (3 mesos)

  • http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-

    disease/meld-model-unos-modification

  • Candidats a trasplantament heptic

    Que tingui indicaci

    Malaltia heptica greu

    Millor o nic tractament: trasplantament

    Supervivncia bona

    Que no tingui contraindicacions

    Socialment ben acceptat

  • Malaltia heptica greu

    Cirrosi heptica descompensada

    Cirrosis heptica + hepatocarcinoma

    Malaltia colestsica amb ictercia

    Polineuropatia amiloidtica familiar i altres malalties metabliques

    Insuficincia heptica aguda

  • Etiologia del trasplantaments fets a Catalunya

    Anys 2008-2012

    843 Trasplantaments heptics - Cirrosi 377 (44,7%)

    - Hepatocarcinoma 326 (38,7%) 703 (83,4%)

  • Cirrosi heptica

    Hepatocarcinoma

    Cirrosi + Hepatocarcinoma

    - VHC 126 + 158: 284 (40%) - Alcohol 150 + 86: 236 (33%)

    - Mixta 41 (6%)

    - VHB 7 + 17 24 (3%)

    Etiologia del trasplantaments fets a Catalunya

    Anys 2008-2012

    CH + HCC: 326 + 377 = 703

  • Contraindicacions

    Malaltia extraheptica greu

    Insuficincia cardaca, respiratria, cardiopatia isqumica....

    Neoplsia o infecci extraheptica

    Obesitat (IMC > 35)

    Edat avanada (> 68 anys)

    Trombosi portal i mesentrica

    Incapacitat per seguir controls i tractament o falta de suport familiar adequat

    Hepatopatia extremadament avanada que comporti un risc quirrgic inacceptable

  • Indicacions transplantament

    heptic a la cirrosi heptica

    descompensada

  • Cirrosi heptica descompensada:

    histria natural

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    0 1 3 5

    %

    Gins 1987

    Supervivncia

    Sol 2006

    Bruno 2013

  • Cirrosis heptica descompensada:

    indicacions de trasplantament

    Una descompensaci (ascites, encefalopatia) i MELD > 15 (i/o ndex Child-Pugh > 7 punts)

    Antecedents de peritonitis bacteriana espontnia

    Ascites refractria

    Sndrome hepatopulmonar

  • ndex de MELD

    Risc de morir amb THO

    vs en llista despera (1 any)

  • ndex de MELD

    Pacients amb cirrosi:

    MELD < 12 No shaurien de entrar en llista

    MELD < 15 no shaurien de trasplantar

    MELD > 19 Es prioritzen

  • Cirrosi heptica: histria natural Supervivncia desprs de la primera descompensaci

    Hemorragia digestiva

    Encefalopatia heptica

    Infecci

    Ascites

    Natural history of decompensated hepatitis C virus-related cirrhosis. A study of

    200 patients. Planas R, Ballest B, Alvarez MA, Rivera M, Montoliu S, Galeras JA, Santos J, Coll S, Morillas RM, Sol R. Journal of Hepatology 2004; 40: 823830

  • HDA por varices esofgiques:

    Bandes esofgiques

    Betabloquejants ms vasodilatadors

    DPPI (TIPS)

    No THO

    Tractament alternatiu al trasplantament

  • Pacients amb indicaci per sense possibilitat daccedir a trasplantament per MELD baix

    Ascites refractria

    Encefalopatia heptica

    Tractament alternatiu al trasplantament

  • Supervivncia ascites refractria

    tractats amb TIPS

  • Embolitzaci shunts porto-sistmics grans

    Embolization of Large Spontaneous Portosystemic Shunts for Refractory Hepatic

    Encephalopathy: A Multicenter Survey on Safety and Efficacy. Laleman W, Simon-Talero M, Maleux G, Perez M, Ameloot K, Soriano G, Villalba J, Garcia-Pagan JC, Barrufet M, Jalan R, Brookes J, Thalassinos E, Burroughs AK, Cordoba J, Nevenson F on behalf of the EASL-CLIF-Consortium. Hepatology 2013;57:2448-2457

    Estudi retrospectiu: 37 pacients

    amb encefalopatia crnica

    refractria tractats amb

    embolitzaci de shunts:

    - 100 dies: 59% lliures

    dencefalopatia

    - No empitjora la HT portal

    - MELD < 11 factor de bona

    resposta

  • Ascites refractria

    Meld baix

    Bilirubina < 50 umol (3 mgr)

    Plaquetes 75.000

    TIPS

    Encefalopatia heptica i MELD

  • Cirrosis heptica:

    criteris que depenen de l'etiologia

    Alcohol

    Abstinncia de 6 mesos

    Suport familiar

    No deterior neuropsicolgic

    No abs o addicci a drogues en un perode < 2 anys

  • Cirrosi heptica: histria natural

    Long-term Clinical Course of Decompensated Alcoholic Cirrhosis A Prospective Study of

    165 Patients. Alvarez MA, Cirera I, Sola R, Bargallo A, Morillas RM, Planas R. J Clin Gastroenterol 2011; 45:906911

    n 95% CI 1 any 5 anys

    Si 66 32 ( 4-60) 63% 36%

    No 99 78 (63-93) 95% 61%

    Supervivncia depenent del consum

    dalcohol en el seguiment

  • 78%

    69%

    VHC - VHC +

    Recidiva malaltia primria: VHC

    Reinfecci universal

    Recidiva del VHC

    devoluci ms rpida

    Incidncia de cirrosi del

    25-30% als 5 anys

    Menor supervivncia

    postrasplantament

    Pitjor resposta a

    tractament antiviral

    VHC - :78%

    VHC +: 69%

    Supervivncia post-THO dels

    pacients trasplantats a Catalunya

    VHC + (n=388) 70% 4 anys

    VHC - (n=455) 87% 4 anys

    (dades OCATT,anys 2008-2012)

  • Indicacions transplantament

    heptic a la cirrosi heptica

    amb hepatocarcinoma

  • Hepatocarcinoma: criteris de THO

    Criteris de Mil:

    Ndul nic: dimetre 5 cm

    Multinodular: 2 3 nduls, dimetre del ndul ms gran 3 cm

    Absncia de metstasis extraheptiques i dinvasi tumoral de grans vasos heptics

    Tumor no tributari de resecci quirrgica

    (ndul nic, Child A sense hipertensi portal significativa)

  • Hepatocarcinoma: criteris de THO

    Pacients operats per hepatocarcinoma:

    Si a la pea de resecci: invasi vascular o presncia nduls satllits i compleix criteris de THO (Ndul nic: dimetre < 5 cm, multinodular: 2 3 nduls, dimetre del ndul ms gran

    < 3 cm) tamb sindica THO

    # grau diferenciaci, invasi vascular, presncia nduls satllits

    Supervivncia a 5

    anys

    Supervivncia lliure

    malaltia

    Resecci 50-70% 20-30% #

    Trasplantament 70% 65-70%

  • Hepatocarcinoma: criteris de prioritzaci

    - Ndul nic entre 3 i 5 cm o 2-3 nduls, cap dells de ms de 3 cm.

    - Alfa-1-fetoprotena > 200 ng/ml

    - Fracs del tractament neoadjuvant

    19 punts. 1 punt ms cada 3 mesos en llista

  • Malalties colostsiques: criteris THO

    Cirrosi biliar primria Bilirubina > 100 mol/l (6 mg / dl)*

    Cirrosi descompensada

    * Sacostumen a trasplantar amb bilirubina > 160 mg/dl (10mg/dl)

    Bilirubina 100 + Creatinina normal + INR 1,2: MELD 15

    Bilirubina 160 + Creatinina normal + INR 1.2: MELD 17

  • Indicacions trasplantament heptic

    Cirrosi heptica descompensada i MELD > 15

    Hepatocarcinoma: 1 sol ndul< 5 cms

    fins 3 nduls, mxim 3 cms

    Cirrosis biliar primria: bilirubina superior a 100 umol

    Absncia de contraindicacions

    6 meses abstinncia alcohol / 2 anys abstenci drogues

  • Perspectives