Dr. Primawati
-
Upload
cahya-daris-triwibowo -
Category
Documents
-
view
23 -
download
0
Transcript of Dr. Primawati
REFLEKSI KASUS
SEORANG LAKI – LAKI 48 TAHUN DENGAN ULKUS DI KAKI
KANAN
Disusun oleh:
Cahya Daris Tri Wibowo
H2A008008
Pembimbing:
dr. Primawati, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO
SEMARANG
2012
HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:
SEORANG LAKI – LAKI 48 TAHUN DENGAN ULKUS DI KAKI
KANAN
Oleh :
Cahya Daris Tri Wibowo
H2A008008
Telah dipresentasikan pada tanggal Desember 2012
Pembimbing :
Pembimbing:
dr. Primawati, Sp.PD
2
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal Keterangan
1. DM Type 2 grade
4
18 November 2012
2. Ulkus DM 18 November 2012
3. Hipoalbumin 18 November 2012
4. Hiponatremi 18 November 2012
5. Hipokalemi 18 November 2012
6. Anemia 18 November 2012
7. Underweight 18 November 2012
No Masalah inaktif Tanggal Keterangan1. Jamkesmas 18 November 2012
3
LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Tn. Suyatno
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : supir
Alamat : Gedung batu utara V RT.9 RW.5 n0.4
No. CM : 40.04.67
Ruang : Bangsal Dahlia kamar Isolasi 1.2
Tanggal Masuk : 18 November 2012
Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2012
B. Keluhan Utama : Luka di kaki kanan yang tidak sembuh
sembuh.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka kaki kanan yang
tidak sembuh – sembuh . Luka disebabkan jatuh dari motor kira kira satu
bulan yang lalu, luka yang tadinya lecet semakin hari semakin membesar.
Awalnya luka tersebut diberi rivanol oleh sang istri namun karena tidak
kunjung sembuh tetapi semakin parah lalu dibawa ke Puskesmas terdekat
dan di rujuk ke RS.Tugurejo. Luka terasa panas, kemeng tidak bisa untuk
jalan dan melakukan aktivitas.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Kurang lebih 7 tahun yang lalu pasien didiagnosa DM oleh sang
dokter, pasien mengeluh sering merasakan sering haus, sering lapar,
sering kencing dimalam hari. Selain itu pasien sering gatal- gatal,
kesemutan di daerah kaki serta berat badan menurun drastis. Pasien
4
rajin kontrol dan minum obat selama 1 bulan, tetapi setelah itu dikarenakan
masalah biaya pasien tidak kontrol lagi.
- Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit asma : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat operasi : Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat minum jamu : Disangkal
- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal
G.Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan supir amgkutan. Saat ini, pasien berobat dengan
biaya dari JAMKESMAS.
H.Riwayat Gizi
Nafsu makan pasien menuurun. Pasien juga terjadi penurunan
berat badan pasien dari awalnya 60 kg dan sekarang menjadi 45 kg.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Luka yang tidak sembuh sembuh dikaki
sebelah kanan.
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas
(-), leher kaku (-)
5
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering (-).
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),
nafsu makan menurun (-), BB turun (+).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).
Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna
seperti teh (-).
Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi
(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema
(-)
Bawah : Luka (+) di kaki sebelah kanan, gemetar (-),
ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-),
sakit sendi (-), bengkak (+) kaki kanan
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak
merah disertai vesikel (-), di punggung, dada,
lengan atas kanan dan kiri
6
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 November 2012 :
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi kurang
2. Status Gizi
BB: 45 kg
TB: 165 cm
BMI = 16,24 kg/m2
Kesan : Underweight
3. Tanda Vital
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5° C (peraxiller)
4. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering
(-), kulit hiperemis (-), vesikel (-)
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, moon face (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)
8. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
9. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau
baik
7
10. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah
(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi
11. Leher
Simetris, deviasi trachea (-) , KGB membesar (-),
tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).
12. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),
spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial
linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea
midclavicularis sinistra
kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra
kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung
normal
Auskultasi :
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo:
Depan
Inspeksi:
Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)
Dinamis : simetris, retraksi (-)
Palpasi:
8
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
tidak ada yang tertinggal
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
Fremitus :Simetris dada kanan dan kiri.
Perkusi:
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-),
ronki basah halus(-)
Belakang:
Inspeksi:
Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)
Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris
Palpasi:
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
tidak ada yang tertinggal
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
Fremitus : fremitus simetris kanan dan kiri.
Perkusi:
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
9
Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki
basah halus(-)
13. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,
spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua
kuadran abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor
kembali cepat
15. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)
Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (+/-)
Ulkus pedis dextra (+)
10
11
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Hematologi
Darah Rutin (23-11-2012)
12
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lekosit 14,49 3,8 – 10,6
Eritrosit 2,93 4,4 – 5,9
Hemoglobin 8,8 13,2 – 17,3
Hematokrit 25,70 40 – 52
MCV 87 80 – 100
MCH 30 26 – 34
MCHC 34 32 – 36
Trombosit 34,20 150 – 440
RDW 25,7 11,5 – 14,5
Eosinofil absolute 0,00 0,045 – 0,44
Basofil absolute 0,02 0 – 0,02
Neutrofil absolute 13,14 1,8 – 8
Limfosit absolute 0,62 0,9 – 5,2
Monosit absolute 0,71 0,16 – 1
Eosinofil 0,00 2 – 4
Basofil 0,10 0 – 1
Neutrofil 90,20 50 – 70
Limfosit 4,3 25 – 40
Monosit 4,9 2 – 8
13
Kimia Klinik (Serum) 23-11-2012
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Ureum 43 mg/dl 10.0 – 50.0
Creatinin 0,97 mg/dl 3,5 – 5,0
Natrium L 124 mmol/L 135 - 145
Kalium L 3,1 mmol/L 3,5 – 5,2
Albumin L 1,9 mmol/L 3,2-5,2
Gula darah sewaktu H 277 mg/dl 60-100
SGOT 20 0-35
SGPT 19 0-35
B. EKG
18 November 2012
14
KETERANGAN:
• Irama :Reguler
• Frekuensi :1500/kotak kecil=1500/13=115 x/menit Aritmia
• Gel.P :0,04 x 2 kotak kecil = 0,08 sec
• Gel.QRS :0,04 x 2 kotak kecil = 0,08 sec
• Gel.T :T Tall
• Interval PR :0,04 x 3 kotak kecil = 0,12 sec
• Interval ST :Isoelektrik
• Abnormalitas :T yang tinggi gangguan elektrolit
IV. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. Luka dikaki kanan bernanah dan bau
2. Sering BAK
3. Mudah lapar
4. Mudah haus
5. Gatal – gatal
6. Kesemutan
7. Berat badan menurun
15
Pemeriksaan Fisik
8. Underweight
9. Ulkus pedis dextra I dan edem
Pemeriksaan Penunjang
NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
10 Hemoglobin 8,00 13,2 – 17,3
11 Kalium L 3,1 mmol/L 3,5 – 5,2
13 Natrium L 124 mmol/L 135 - 145
14 Albumin L 1,9 mmol/L 3,2-5,2
15 Gula darah sewaktu 277 mg/dl 60-100
1. Abnormalitas 2,3,4,5,6,7,8,15 DM Type II
2. Abnormalitas 1,9 Ulkus Dm grade 4
3. Abnormalitas 10 Anemia
4. Abnormalitas 13 Hiponatremia
5. Abnormalitas 14 Hipoalbumin
6. Abnormalitas 11 Hipokalemia
7. Abnormalitaas 6 underweight
DAFTAR MASALAH
1. DM Type II
2. Ulkus DM grade 4
3. Anemia
4. Hiponatremi
5. Hipoalbumin
6. Hipokalemi
7. Underweeight
16
Rencana Pemecahan Masalah
Problem I. DM type II
Assesment
ass. Etiologi :
resistensi insulin
ass. Faktor resiko
1. Usia > 45 tahun
2. Overweight (IMT > 25kg/m2
3. Riwayat keluarga yang menderita DM
4. Inaktivitas fisik
5. Telah mengalami TGT/GDPT
6. Hipertensi .140/90bmmHg
7. HDL <35mg/dl dan / trigliserid >250 mg/dl
8. TBC
Ass. Komplikasi:
1. Komplikasi akut DM
Hipoglikemi
Ketoasidosis
o Ketoasidosis diabetikum (KAD)
o Hiperosmolar non ketotik (HONK)
2. Komplikasi Kronik :
Dibagi mwnjadi 3
o Komplikasi vaskuler
a. Mikrovaskuler
Mata
- Retinopati
- Neurophati
- Macular edem
- Katarak
- Gkoukoma
17
Neuropati
- Sensorik dan motorik
- Autonomik
b. Makrovaskuler
- Penyakit jantung koroner
- Penyakit pembuluh darah peripheral
- Penyakit cerebrovaskuler
o Komplikasi Nonvaskuler
a. Gastrointestinal
- Diare
- Gastroparesis
b. Genitourinary
- Disfungsi ereksi
- Ejakulasi retrograde
c. Manifestasi dermatologic
o Ulkus Diabetikum
Ip Dx :
18
Ip Tx :
1.Terapi non farmakologis
Diet dan gaya hidup
b. Laki-laki 48 tahun, BB=45kg, TB=165m, bekerja sebagai tukang
becak
c. Kalori basal = 30 kal/kgBB
d. BMI = 16,23 kg/m2
e. BBI = (165-100)-10% = 65- 6,5 = 58,5 kg
f. Jumlah kebutuhan kalori per hari
Kebutuhan kalori basal : 58,5 x 30 = 1755 kal
19
Koreksi
Umur (-5%)
Aktifitas fisik dan pekerjaan (+40%)
Berat badan (+20%)
Total = 55%. x 1755 = 965,25 kal + 1755 kal = 2720,25 kal
Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%),
siang (30%), sore (25%), dan 2-3 porsi makanan ringan (10-15%).
Komposisi : Karbohidrat 60- 70%
Protein 10 – 15 %
Lemak 20 – 25 %
2.Latihan jasmani
3.Farmakologi
Pasien Tn suyatno diberikan :
Infuse Asering 0,9 % 20tpm
Novorapid 8.8.6
IpMx :
Evaluasi lab dan penunjang lainya
Glukosa darah puasa , gula darah puasa dan 2 jam post prandial
A1C
Elektrokardiogram
Foto sinar-x dada
Ip Ex
o Edukasi mengenai apa itu DM
o Edukasi tentang diet DM
o Edukasi untuk olahraga
o Edukasi perawatan diri
Kebersihan mulut dan gigi
Hati- hati terhadap luka
Penggunaan sepatu harus longgar dan memiliki bantalan.
20
Problem II. Ulkus DM
Assesment
Ass. Etiologi
a. Faktor endogen
1) Genetik, metabolik
2) Angiopati diabetik
3) Neuropati diabetik
b. Faktor ekstrogen
1) Trauma
2) Infeksi
Ass. Faktor resiko
1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).
2) Obesitas.
3) Hipertensi.
4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.
5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.
6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis
yang
disebabkan :
a) Kolesterol Total tidak terkontrol.
b) Kolesterol HDL tidak terkontrol.
c) Trigliserida tidak terkontrol.
7) Kebiasaan merokok.
8) Ketidakpatuhan Diet DM.
9) Kurangnya aktivitas Fisik.
10) Pengobatan tidak teratur.
11) Perawatan kaki tidak teratur.
12) Penggunaan alas kaki tidak tepat
21
Ass Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif melalui
upaya; mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi
tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist),
penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah
elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
Ip Dx :
Kultur kuman
Ip Tx :
o Balut luka
o Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr
o Injeksi Metronidazole 3 x 500 mg
Ip Mx : Monitor ulkus
Ip Ex :
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
Untuk menjaga kebersihan dan jangan sampai basah
Problem III. Anemia
Asessment
Ass. Etiologi
1. An. Karena gangguan ginjal sampai gagal ginjal
2. An. Defisiensi besi
3. An. Defisiensi B12
4. An.malnutrisi protein
5. An. Karena penyakit hati
6. An. Karena keganasan
22
Ass. Faktor Risiko
Penyakit gagal ginjal, infeksi, penyakit hati, keganasan,
berhubungan dengan myxederma, Thalasemia globin,
hipersplenisme
Ass.Komplikasi
Perdarahan.
Ip. Dx.
Hemoglobin, hematokrit, MVC, MCHC, MCH, eritrosit
Ip.Tx
Transfusi PRC
Ip.Mx
TTV, KU,Hb, Ht, MCV,MCH,MCHC
Ip.Ex
Edukasi tentang penyakit yang diderita
Rajin minum obat
Tirah baring
Problem IV Hiponatremia
Ass.Etiologi
Kelebihan cairan di dalam tubuhjumlah cairan yang masuk melebihi
kemampuan ginjal untuk membuangnyaPada pasien sakit ginjal
Penyakit Addisonkelenjar adrenal tidak berfungsinatrium
dikeluarkan dalam jumlah yang besar.
Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone(SIADH)
Ass.Komplikasi
Gagal Jantung
23
Mielining Pontin
Ass.Penatalaksanaan
Cairan Intravena
IP.Dx
Pemeriksaan darah serta urin
IP.Tx
Cairan intravena
IP.Mx
KU
TTV
Urin
IP.Ex
Jaga kesehatan
Problem V Hipoalbumin
Asessment
Ass. Etiologi
1. kehilangan albumin(sindroma nefrotic, luka bakar, dll.),
2. status gizi jelek, akibat rasio albumin dan globulin rendah
(peradangan kronik, penyakit kolagen, kakeksia, infeksi berat).
3. gangguan sintesa albumin (penyakit hati,alcoholism, malabsorbsi,
starvasi penyakit kronis),
Ass.Komplikasi
Edem, edem anasarka,asites , infeksi sekunder, syok karena
hipovolemia, trombosis vaskuler
Ip. Dx.
Kadar albumin
Ip.Tx
Albumin iv 100cc
Ip.Mx
TTV,KU, Lab Albumin
Ip.Ex
24
Tirah baring
Problem VI. Hipokalemia
Assesmen
Assesment mencari etiologi DD :
1. Ginjal yang bekerja tidak normal
2. Gangguan pencernaan ( diare,muntah, penggunaan
pencahar yang lama, polip usus )
3. Sindrom cushing
Assesment komplikasi :
1. Aritmia
2. Iskemia jantung
3. Hipertrofi ventrikel
4. Gagal antung
Ip Dx : Lab darah,EKG
Ip Tx : Makan makanan yang mengandung kalium
Penambahan kadar serum 3,5 – 4 mmoL/l
Problem VII. Underweight
Assesment
Ass :
Assesment mencari etiologi DD :
Underweight : Murni atau ada Penyakit yang mendasari
Assesment komplikasi target organ :
1. Jantung
2. Otak
3. Otot
4. Organ Lain
Assesment terapi
o Farmakologis
MurniPenambah nafsu makan.
Penyakit Mendasari Obati penyakit yang mendasari
o Non farmakologis
25
Diit Makronutrient
Ip Dx : Antopometri, BMI,
Ip Tx : Vitamin BC 2x1
Ip Mx : KU, BB, BMI
Ip Ex : Diit makanan cukup gizi dan teratur.
26
V. ALUR KETERKAITAN MASALAH
27
ANAMNESA:
keluhan luka kaki kanan yang tidak sembuh – sembuh.sering haus, sering lapar, sering kencing dimalam hari. Selain itu pasien sering gatal- gatal, kesemutan di daerah kaki serta berat badan menurun drastis
PEMERIKSAAN FISIK
Extremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDSGDPGD2PPHbHtAlbuminKaliumNatrium
DM TIPE 2
ULLKUS DM
NEFROPATI DEABETIKUM
HIPONATREMI
HIPOALBUMIN
HIPOKALEMI
TERAPI
ANEMIA
UNDERWEIGHT
V. Progress Note
1. 20 November 2012
1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+)
2. O:
a. KU : CM, composmentis
b. TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit HR : 80x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +
f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra edem
3. A: DM Type 2 dengan komplikasi Ulkus DM, Hiponatremia,
hipoalbumin, hipokalemi, anemia dan underweight
4. P:-
2. 21 November 2012
1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+), BAB dan BAK lancar.
2. O:
a. KU : CM, composmentis
b. TD : 100/80 mmHg RR : 20x/menit HR : 88x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +
f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra digiti I dan edem
3. A: DM Type 2 dengan komplikasi Ulkus DM, Hiponatremia,
hipoalbumin, hipokalemi, anemia dan underweight
4. P:-
3. 22 November 2012
1. S : Mutah (+), nyeri perut (+), lemas (+)
28
2. O:
a. KU : CM, composmentis
b. TD : 100/70 mmHg RR : 24x/menit HR : 84x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +
f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra dan edem
3. A: DM Type 2 dengan komplikasi Ulkus DM, Hiponatremia,
hipoalbumin, hipokalemi, anemia dan underweight
4. P:-
4. 23 November 2012
1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+), BAB BAK lancar
2. O:
a. KU : CM, composmentis
b. TD : 110/80 mmHg RR : 24x/menit HR : 80x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +
f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra dan edem
3. A: DM Type 2 dengan komplikasi Ulkus DM, Hiponatremia,
hipoalbumin, hipokalemi, anemia dan underweight
4. P:-
5. 24 November 2012
1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+), BAB dsn BAK lancar
2. O:
a. KU : CM, composmentis
b. TD : 120/70 mmHg RR : 22x/menit HR : 83x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
29
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +
f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra dan edem
3. A: DM Type 2 dengan komplikasi Ulkus DM, Hiponatremia,
hipoalbumin, hipokalemi, anemia dan underweight
4. P:-
VI. DAFTAR PUSTAKA
30
Bawazier, Lucky aian. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal 159,
Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI: Jakarta
Hermawan, A Guntur. 2006. “Bed Site Teaching” Ilmu Penyakit Dalam
hal 21 dan 75, Sebelas Maret University Press : Jakarta.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, 2006.
VII. LAMPIRAN
31
32