Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
description
Transcript of Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
![Page 1: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/1.jpg)
Primer Hiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Seçenekleri,
İnatçı ve Nüks Hiperparatiroidide Yaklaşım
Dr. Murat AkınGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
![Page 2: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/2.jpg)
• İnatçı HPT • Primer HPT’ye bağlı yüksek serum kalsiyum
düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir (%80-90)
• Nüks HPT• Primer HPT’ye bağlı serum kalsiyum
düzeylerinin, normale indikten aylar sonra (en az 6 ay) yeniden yükselmesidir (%10-20)
10/yıl Paratiroid cerrahisiDeneyimli cerrahlarda başarı %95Deneyimsiz cerrahlarda başarı %70
![Page 3: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/3.jpg)
Anatomi% 4-10 üç gland% 80-85 dört gland% 6-8 beş gland% 1 altı gland
• %80-85 normal anatomik lokalizasyon• %15-20 ektopik lokalizasyon
![Page 4: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/4.jpg)
İHPT nedenleriİlk cerrahi Ne yapalım
• (-) ekplorasyon adenomu ara• Yetersiz eksizyon Ektopik PT, sporadik
ailesel MGH • Yetersiz eksizyon lokal residü doku
veya PT kanser metastaz• Paratiromatosis lokal nüks
![Page 5: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/5.jpg)
NHPT nedenleriİlk cerrahi Ne yapalımMGHSubtotal reseksiyon remnant da nüksTotal PT+ototransp. ototransp. nüks
ektopik bezde MGH
Metakron adenom görüntüleme kullanPT kanseri metastaz/lokal nüksParatiromatosis lokal nüks
![Page 6: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/6.jpg)
• İHPT’de ektopik PT gland %9-20
• Ektopik süperior PT: büyüklüğün ve ağırlığın etkisi ile yer çekiminden dolayı anatomik yerleşim yeri değişir
• Ektopik inferior PT: embriyolojik göç yolu ile bağlantılı (mandibula köşesinden perikard’a)
• Ektopik PT: daha yüksek PTH, Ca, daha kötü KMD
![Page 7: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/7.jpg)
Ektopik Süperior PT• Trakea özefageal oluk (%2-4)• Retroözefageal alan (%2-3)• Posterosuperior mediasten (%2-3)• İntratiroidal** (%0.1- 0.4)• Karotid sheath• Paraözefageal alan (%2-3)• **Aortapulmoner pencere– 5. PT bez**– 4. PT APW bulunduysa üst PT’dir. 4.6. poş-
aortic ark
![Page 8: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/8.jpg)
Ektopik İnferior PT• İntratimik (%3-7)• Tirotimik ligaman (5-15)• Antsüperior mediasden (%1-3)• İtratiroidal** (%1-4)(çoğunlukla ankapsüle)• Submandibular– APW– Perikard– Piriform sinüs– Nasofarex, n. Vagus sheath** – Posterior üçgen
![Page 9: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/9.jpg)
İntratiroidal PT• İntratiroidal adenom %0.5-4• 3. 4. poş veya supernumara olabilir• Çoğunlukla tiroid kapsülü altında• Nadiren tiroid parankiminde bir oluk
içerisinde • Kendi rengini belli eder• Enükülasyon yeterli– Lobektomi/tiroidektomi– Preop görüntüleme, digital muayene, intraop
USG
![Page 10: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/11.jpg)
İ/NHPT Cerrahi Öncesi• Kord vokal muayenesi• Anestezi riski yönünden değerlendirilme• Cerrah ilk ameliyatı notunu, anatomik ve
embriyolojik bilgilerini– Şematik çizim, Üst Pt %80, Alt PT %70 simetrik
• Patolog ilk ameliyat spesimenlerini• Endokrinolog genetik hst. yönünden• Radyolog ve nükleer tıp uzmanları da ilk ve
yeni yapılan lokalizasyon çalışmalarını• Dikkatle gözden geçirmelidir
![Page 12: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/12.jpg)
İHPT ve NHPT
• Reoperasyon planlanan olgularda sintigrafik ve radyolojik çalışmaların büyük önemi vardır
• Komplikasyon oranı 3-5 kat daha yüksektir
• Sinir hasarı: %3-5• Kalıcı hipoparatiroidizm: %2-16
![Page 13: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/13.jpg)
Lokalizasyon Stratejisiprimer HPT
İlk girişim İkinci girişim
Noninvasiv Görüntüleme(US,BT,MRI,Sestamibi)
Pozitif Negatif
İnvasiv yöntemDijital anjiografi
Pozitif Negatif
Cerrahi S.V.Örnekleme
US,Sestamıbı
![Page 14: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/14.jpg)
İ/NHPT USG• Yapana bağımlı, sensitivite % 30 – 90• Adenomlarda sensitivite % 70 – 80• Önceden cerrahi eksplorasyon geçirenlerde % 40
sensitif• Tiroid arka ve alt komşuluğundaki paratiroid
adenomları kolay belirlenir• Yalancı (+) oranı yüksek % 40 –70
Değelendirilmesi Zor Bölgeler• Larinx ve trakea’ya komşu adenomlar • Para-farengeal,retro-farengeal,retro-ösefagial
adenomlar• Mediastende yerleşimli adenomlar
![Page 15: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/15.jpg)
İ/NHPT BT
• İ/N olgularda, mediastinal yerleşimli adenomlarda tercih edilir
• Retro-trakeal, retro-osefageal yerleşimlidokuları mediastinal ektopik dokuları belirlemede USG’den daha başarılı (%50-65)
• BT ile İ/NHP de başarı: 46 - 80
![Page 16: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/17.jpg)
İ/NHPT MR• MR sensitivitesi % 50 –90, tipik sinyal
intensite karekteristiği yok• Tiroid nodülleri ve lenf nodlarından ayırımı zor• MR’da yutkunma ve nefes alma artefakt
oluşturur• Geçirilmiş boyun cerrahisi tetkik duyarlılığını
azaltır
![Page 18: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/18.jpg)
Tc-99m mibi dual faz görüntüleme
– Sensitivite % 84 – 92 spesifite % 90 – 98
– İnatçı ve nüks olgularda BT/MR göre başarılı
– Multipl adenomları belirleme sensitivitesi daha düşük
– Sintigrafinin ultrasonografi ile birlikte değerlendirilmesi duyarlılığı artırır
– Hiperplazide sensitivite % 60 -70
![Page 19: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/19.jpg)
Tc-99m mibi tutulumunu etkileyen faktörler
Tutulum mekanizması tam olarak bilinmiyor– Adenom büyüklüğü– Oksifilik hücre sayısı (mitokondriden zengin)– Chief hücre sayısı– P-glikoprotein varlığı– Karotik arter bifurkasyonu lokalizasyonu– Ek tiroid patolojileri (kolloid, kanser, haşimato, tmng)
![Page 20: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/20.jpg)
• SPECT vakalarda uzaysal çözünürlüğü arttırmada çok yardımcıdır
• Paratiroid adenomun tespiti , özelikle ektopik ise birkaç tekniğin kombine kullanılması ile artar
• Çalışmaların yorumlanmasında, konvansiyonel çift faz sintigrafi hızlı yıkanan adenom varlığında daha az yardımcıdır ve bu durumlarda erken SPECT eklenmesi tanı güvenliğini arttırır
![Page 21: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 24: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/24.jpg)
• 18 FDG-PET veya 11C metionin PET• Selektif venöz örnekleme• PT adenom şüphesinde PTH washout
– İntraoperatif İPTH ölçümü– İntraoperatif USG– İntraoperatif Gamaprob kullanımı
![Page 25: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/25.jpg)
İ/NHPT Venöz Örnekleme• Bilateral İnternal Juguler Ven• İnominant ven• Süperior Vena Cava– Süperior tiroid ven– Timik ven– Üst interkostal ven–%80 lokalizasyon verebilir.
![Page 26: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/27.jpg)
Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob
• Sintigrafi ile adenom gösterilebilen hastalarda tercih edilir• Adenomun yerinin belirlenmesinde cerraha yardımcı
– İ/N olgular – Ektopik yerleşimli adenomlar– Atipik, derin yerleşimli adenomların belirlenmesi– Rutin boyun eksplorasyonunda tercih edilebilir– Minimal invaziv cerrahide kullanılmalı
• Çıkarılan dokunun paratiroid adenomu olduğunu doğrular• Operasyon zamanı kısalabilir(cerrah , nükleer tıp uzmanı ve patolog arasında iyi bir koordinasyon
gerekir)
![Page 28: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/28.jpg)
Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob
• Sintigrafik görüntüleme ile aynı gün cerrahi – Tc-99m mibi enjeksiyonu sonrası 20dk. ve 2 saat
sonra görüntüleme– Operasyon enjeksiyonu takiben 2-3 saat sonra
• Sintigrafik görüntüleme ile farklı gün cerrahi – Tc-99m mibi sintigrafisi cerrahiden birkaç gün
önce yapılır– Operasyona başlamadan 30dk - 2 saat önce Tc-
99m mibi enjekte edilir
![Page 29: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/29.jpg)
Paratiroid bezlerin intraoperatif lokalizasyonunda
preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu
Operasyondan iki saat önce bir saat süreyle 3.5 mg/kg dozunda metilen mavisi 500 cc %5 dekstroz solüsyon içinde IV verilir.
Metilen mavisi paratiroid bezleri selektif boyar. Normal bezler kirli yeşil,
patolojik bezler ise çok daha koyu renkli boyanmaktadır.
![Page 30: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/30.jpg)
İ/N HPT’ de Cerrahi• En az 2 görüntüleme testi yap• Komplikasyon oranı yüksek• İlk 24-72 saat• İdeali ilk cerrahi sonrası 4-6 ay• Frozen inceleme, İntraoperatif USG,
İPTH, Gama prob• Cryopreservation yapılabiliyor mu?
![Page 31: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/31.jpg)
İ/N HPT’ de Cerrahi• Posterior yaklaşım– Eksik PT, 4P’dan kaynaklı ise SCM’ye
uzanan lateral kesi• Anterior yaklaşım– Tirotimik yaklaşım. PT 3P den kaynaklı ise
• Transvers servikal yaklaşım–MGH, tüm bezleri gör, İPTH ve
Cryopreservation• Enblok rezeksiyon– PT ca’da nüks, paratiromatosiz, greft rekürrensi
![Page 32: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/32.jpg)
İ/N HPT’ de Cerrahi• Minimal invaziv cerrahi için– Frozen inceleme– İPTH
– İntraoperatif USG– Gama prob
![Page 33: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/33.jpg)
GÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda PHPT nedeniyle opere edilen hastalar (Haziran
2006-Aralık 2012)
• 182 hasta– Kadın 140– Erkek 42
169 adenom %92.857 hiperplazi %3.845 çift adenom % 2.741 negatif eksplorasyon % 0.55 (3 kez)
![Page 34: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/34.jpg)
• İnatçı PHPT :8 %4.39, (6 dış merkez)– 2 negatif ekplorasyon– 4 hiperplazi– 2 senkron adenom
• Nüks :4 %2.19, (1 dış merkez)– 3 hiperplazi– 1 ektopik metakron adenom
![Page 35: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/35.jpg)
48y, K• 5 ay önce PHPT• USG sağ alt adenom, PTH 179, Ca: 11.8• Frozen: PT dokusu, Patoloji 1.8*1.4 cm
sağ alt adenom• 1. ay PTH: 112, Ca:10.8• 3. ay PTH: 158, Ca: 11.7• USG: N• Tc-99m mibi Mediastinal Tutulum (+)
![Page 36: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/38.jpg)
27y, K ( Boy 180cm)• Pr.HPT 1 yıl önce PT (PTH:276, Ca 11.9)
• USG, Tc-99m mibi Sağ inf. da PT adenomu (+)– Patoloji : normal sağ alt Pt+ lenf nodu
• PHPT 3 ay sonra eksplorasyon+ sağ subtotal tiroidektomi– Patoloji: normal tiroid dokusu
• PTH: 236, Ca: 11.6• USG+ Tc-99m mibi tutulum mevcut
![Page 39: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081416/568166d1550346895ddae2c2/html5/thumbnails/43.jpg)