DR K Kliniken Berlin PaM f-o i;-o--{ ).1 IJIA I
Transcript of DR K Kliniken Berlin PaM f-o i;-o--{ ).1 IJIA I
+~~ DR K Kliniken Berlin.. Westend
PaM f-o i;-o--{Pe? ).1 IJIA I<) V! !lLaJ( !I-rf Iilc« h'c41
Therapie der akuten PankreatitisPeter Layer ' , Michael Rünzi2, Harald Goebel13, Markus W. Büchler',Christ ian E1 15, Ulrich Fölsch '', Pau l Georg l.ankisch' , Wolfgang E. Schrnidt'',Wol ff-H. Schrnieqel '', Jürgen Schölmerich 10
ZusammenfassungDie günstigere Prognose der akuten Pankreatitis basiert auf der Etablierung diagnostischer undtherapeutischer Standards, die ineinem Leitlinienkonsens der gastroenterologischen und chirurgischen Fachgesellschaftenzusammengefasst wurden. Klinische, klin ischchemische und bildgebende Kriterien bildendie Basis für Diagnosesicherung, ätiologischeZuordnung und Bestimmung des Schweregrades. Die leichte Verlaufsform verläuft meistunkompliziert und weist eine exzellente Prognose auf. Demgegenüber wird die schwerePankreatitis häufig durch ausgedehnteNekrosen, lokale und systemische (zirkulatorische,pulmonale, renale) Komplikationen und eineimmer noch beträchtliche Mortalität charakterisiert. Hierbei kommt speziell der Infektionvon Nekrosen eine prognosebestimmte Be-
Die verbesserte Prognose der akuten Pankreatitis im letzten Jahrzehnt basiert nicht auf der Ent
wicklung pankreasspezifischer Medika mente, sondern auf der Verbreitungund Standardisierung diagnostischerund intensivmedizinischer Prinzipien.Die Deutschen Gesellschaften für Verdauungs - und Stoffwechselkrankheiten(DGVS), Chirurgie (DGC) und Viszeralchirurgie (DGVC) haben kürzlichgemeinsame Leitlinien zur rat ionalenTherapie der akuten Pankreatitis formuliert (75). Im Folgenden werden diewichtigsten praktisch relevan ten Er gebnisse, wie sie auf der zugrun deliegenden Konsensuskonferenz erarbeitetund bewertet wurden , zusammengefasst (25, 35, 83, 93).
Diagnostik
Diagnosesicherung
Die Diagnose basiert auf dem Bildstarker, 'akuter Bauchschmerzen, kombiniert mit einer eindeutigen Erhöhung der Serumlipase beziehungsweise-amylase auf das über Dreifache der
deutung zu, weil sie ein Multiorganversagenauslösen oder komplizieren kann. Die Behandlung besteht daher aus einer standardisierten Basistherapie, die bei schwerem Ver·laufintensivmedizinisch erfolgt unddurch gezielte, problemorientierte, nötigenfalls interdisziplinär abgestimmte Prävention oderFrühtherapie von Komplikationen ergänztwird.
Schlüsselwörter: Pankreatitis, Leitlinie, Therapiekonzept, DiagnosesteIlung, Krankheitsverlauf
SummaryTherapy of Acute PancreatitisThe prognosisofacutepancreatitishasimproved mainly due to establishing diagnostic andtherapeutk standards. These are summarized
Norm . Eine Lipaseerhöhu ng persistiertim Vergleich mit der Amylase meistlänger. Zu beachten ist, dass geringereals dreifache Anstiege unspezifischsind, dass aber umgekehrt niedrigeWerte eine schwere akute Pankreatitisnicht ausschließen. Bildgebende Verfahren (Ab domen-Sonogra phie, gegebenenfalls Abdomen-Cl') dienen derweiteren Absicherung der Diagnose,
1Abteilungfür InnereMedizin (Di rektor: Prof.Dr,med.Peter Layer)des Israelitischen Krankenhauses, Hamburg2 Abteilungfür Gastroenterologie (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr.med. Michael Rünzi), KlinikumSüd, Essen3 Abteilung für Gastroenterologie (ehemaliger Direktor:Prof. Dr. med. HaraldGoebell) des UniversitätsklinikumsEssen4 KlinikfürViszeralchirurgie(Direktor: Prof. Dr. med. Markus W. Süchler) desInselspitals Sem5 Abteilung für Innere Medizin 11 (Chefarzt:Prof. Dr. med.ChristianEil) derDr.-Horst-Schmidt-KlinikenGmbH6AbteilungfürAllgemeineInnereMedizin (Direktor:Prof.Dr. med. UlrichFölsch) der I.Medizinischen Klinik, Kiel7 Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr.med. Paul GeorgLankisch) des Städtischen Klinikums Lüneburg8 Medizinische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med. WolfgangE.Schmidt), KlinikumRuhr-Universität, Sochum9 Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof.Dr. med.Wolft-H. Schmiegel), Knappschaftskrankenhaus, RuhrUniversität, Sochum10 I. Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr.
. med.Jürgen Schölmerich), Regensburg
inguidelinesissued bythe Germangastroenterological and surgical societies. C1inica l, laboratory and imaging criteria are important fordiagnosis and for determination of etiologyand severity. Mild forms are mostly uncomplicated and have an excellent prognosis, butsevere courses are characterized by extensivenecrosis, local and systemic complications, andsubstantial mortality requiring intensivetreatment. The therapeutic approach comprisesbasic general measures, combined with afocussed strategy for specific complicationsand requires interdisciplinary coordinatedtreatment. Of particular importance are infected necrosis, which may cause or exacerbatemulti-organ failure, thus Iimiting the prognosisinmany cases.
Key words: pancreatitis, guideline, consensus,therapeutic concept, diagnosis, prognosis
vor allem auch dem Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen (Herzhinterwandinfarkt, Mesenterialinfarkt, UIkusperforation, Intestinalobstruktion,ektope Schwangerschaft) (5, 8, 22, 37,78,85,91).
Ätiologie
Die Aufklär ung der Ursache ist für dieBehandlung von Bedeutung. Hierbeiist insbesond ere der Nachweis einer biliären Pankreatitis mit Choledocholithiasis wegen der dann obligaten therape utischen Endoskopie (endoskopisehe Sphinkterotomie, Steinextraktion) relevant. Der fehlen de Nachweisvon Ga llengangssteinen schließt einebiliäre Genese nicht aus, da Steine bereits abgegangen sein können und Mikrolithen der Darstellung entgehenkönnen . Ga llenblasens teine und fehlende Hinweise auf chronischen Alkoholabusus machen eine biliäre Genesewahrscheinlich. Neben einem Alkoholkonsum sind weitere , seltene Ursachenauszuschließen (Hyperkalzämiesyndrome, Hyperlipoproteinämie, Medikamente ) (1, 11, 36,48,50,52,60,64,66,73 ,81 ,8 8, 89).
Deutsches Ärzteblatt1Jg .981Heft 471 23 . November 2001 B2661
Schweregrad
Die möglichst frühzeitige Bestimmungdes Schweregrads ist wegen der damitverbundenen Überwachungs- und Behandlungskonsequenzen von großerBedeutung. Epidemiologische Datenlassen vermuten, dass der Anteil derschweren Verlaufsformen etwa 10 bis20 Prozent aller stationär eingewiesenen Pankreatitiden beträgt. Eine präzise Definition der schweren Verlaufsform gibt es bisher nicht. Zwar gelingteine gute Abschätzung von Schweregrad und Prognose durch Multi-ScoreSysteme (Ranson, Glasgow, APACHEII) , sie sind aber in der Regel für denRoutineeinsatz zu umständlich undwerden daher in der Praxis kaum angewandt.
Unverzichtbar ist die eingehende klinische Befunderhebung, die durch Laborparameter ergänzt wird. Hierbeikorreliert der Anstieg des C-reaktivenProteins (CRP) auf mehr als 120 mg/l,der Anstieg des Serum-Kreatinins aufmehr als 1,2 mg/dl sowie der Abfall derarteriellen Sauerstoffspannung (p02)auf weniger als 60 mm Hg mit einerschweren Verlaufsform. Ein kontrastmittelverstärktes CT eignet sich ab demdritten Tag nach Symptombeginn zumNachweis von Parenchymnekrosen undist hierin dem Ultraschall überlegen.Ob klinischer Zustand, Auftreten vonOrganversagen und Nachweis von Nekrosen generell korrelieren, wird zur
.zeit noch kontrovers diskutiert (2--4, 19,20,30,41,47,51,68,69,86,87,90).
Basistherapie
Während auf eine Intensivüberwachung bei leichten Verlaufsformen verzichtet werden kann, ist sie bei derschweren Verlaufsform obligat. Patienten mit Hinweisen auf eine (sich entwickelnde) schwere Verlaufsforrri sollten rechtzeitig in ein Zentrum verlegtwerden, das über Intensivstation, Kontrastmittel-CT, erfahrene interventionelle Endoskopiker sowie gegebenenfalls Nierenersatzverfahren verfügt.
Speziell die schwere Verlaufsformerfordert mindestens einmal täglich eine sorgfältige klinische Untersuchungsowie die regelmäßige Registrierung
der Vitalparameter einschließlich zentralem Venendruck und der Bestimmung von Blutbild, Elektrolyten, Harnstoff, pOz' Gesamteiweiß/Albumin,Gerinnung, Blutzucker, LDH, CRP sowie Amylase/Lipase .
Zur Verlaufskontrolle, speziell zurFrage nach konsolidierenden beziehungsweise liquifizierenden Nekrosen,
Pseudozysten und anderem ist die Sonographie geeignet. Bei klinischer Verschlechterung kann zusätzlich ein Kontrastmittel-CT erforderlich werden, insbesondere bei Hinweisen auf eine Nekroseinfektion.
Der Verlust von Flüssigkeit in dritteRäume, vor allem retroperitoneal, istauch bei leichten Verlaufsformenenorm und wird häufig unterschätzt.Daher ist eine ausreichende Volumensubstitution wichtig (5, 8, 13, 85). DieBedeutung der Substitutionstherapiewird durch neuere Studien unterstrichen , nach denen eine initiale oder persistierende Hämokonzentration (dasheißt Hämatokriterhöhung) prognostisch ungünstig ist (14, 49).
Orale Nahrungskarenz sollte bis zurSchmerzfreiheit eingehalten werden.Bei leichtem Verlauf ist der Stellenwert der oralen Nahrungskarenz allerdings unsicher. Bei schwerer, protra-
hierter Verlaufsform wird herkömmlich eine parenterale Ernährung mitden üblichen Glucose-AminosäurenGemischen durchgeführt. Außer beiSepsis und respiratorischer Insuffizienz wird die parenterale Ernährungauch durch Infusionen von Lipiden ergänzt. Ob auch bei schwerem Verlaufeine frühe enterale Ernährung mittelsjejunal platzierter Ernährungssondeder parenteralen Ernährung gleichwertig oder gar überlegen ist, wirdderzeit kontrovers diskutiert (24, 42,54,55,57,58,63,67,80,92) . Die Wiederaufnahme der oralen Ernährungwird im Wesentlichen vom klinischenVerlauf, vor allem von der Schmerzentwicklung bestimmt. Erfahrungsgemäß wird ein zweistufiger Kostaufbau mit Tee und Zwieback als Basisstufe vor einer leichten Milchkost gutvertragen. Eine differenziertere Abstufung des Kostaufbaus ist in ihremWert nicht gesichert und wahrscheinlich unnötig.
Eine ausreichende Schmerztherapieist eine wichtige Säule in der Behandlung. Geeignet sind periphere, nötigenfalls auch zentral wirksame Analgetikaohne Wirkung auf den Sphinkter Oddi,wie zum Beispiel Buprenorphin (84).Eine akzeptierte Basistherapie ist dieInfusion von Procainhydrochlorid (Perfusor, bis 2 g/Tag), ohne dass hierzuaber Studien vorlägen. In Einzelfällenist ein Periduralkatheter sinnvoll. Pankreasenzyme sind zur Schmerztherapieungeeignet.
Eine Magensonde ist nicht notwendig, sofern kein Subileus und/oder Erbrechen vorliegen (28, 32, 61, 79). Beischwerer Verlaufsform wird zur Prophylaxe eines Stressulkus eine medikamentöse Säureblockade (Protonenpumpenblocker, gegebenenfalls Histamin2- (H2-)B1ocker) empfohlen.
ProblemorientierteMaßnahmen
Eine vermutete biliäre Ursache indiziertbei schwerer Verlaufsform der Pankreatitis eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie(ERCP). DieIndikation besteht dringlich (innerhalbvon 24 Stunden), wenn Hinweise auf eine biliäre Obstruktion und/oder Cholan-
B2662 Deutsches Ärzteblatt IJ9.981 Heft 47123. November 2001
'.
V.004-17.01.01
V.004-17.01.01
Verfahren: Akute Pankreat itis
Leitlinien akute Pankreatitis
I. DiagnosesteIlung
Die Diagnose der akuten Pankreatitis wird gestellt aufgrund der folgenden Kriterien:
- typische Klinik- Erh6hung der Lipase oder Amylase auf mindestens des dreifachen des Normwertes.
Zu beachten ist, daß ein geringerer Anstieg von Lipase und Amylase eine akute Pankreatitis nichtausschließt.
Aufgrund der höheren Spezifität wird der Bestimmung der Lipase gegenüber der Bestimmung derAmylase der Vorzug gegeben.
11. Einordnung des Schweregrades der Pankreatitis
Unmittelbar nach DiagnosesteIlung der akuten Pankreatit is erfolgt eine Beurteilung desSchweregrades der Erkrankung anhand von: . , . ,. ( ( r'" 1 ä'J " J
. . . /, 'I t{r/ J avno« 0it'j1A ~-l .e. . IL~',l OU,b! lt ! !>f U /' !L.-" J (j4A~U-;'Yu';; / 1Jt,,/c4t-UM. )- klinischem Bild ( .' ~v'J l I ..... I /, (;o ,{J&-,' bi o. ~(2/JP ') 42. ) l«.;/uut/( ,-Laborparametern \. IVrlC) ) f IS I /) 0 ],/ ·- ~ / .- Sonographie oder KM-CT. .
Es werden folgende Laborparameter bei Aufnahme bestimmt: Blutbild , Lipase, Amylase, CRP,Kreatinin, Natrium, Kalium, Kalzium, y-GT, GOT, GPT, Bilirubin, LOH, arterielle BGA.
Sonographie und KM-eT:
Nach DiagnosesteIlung der akuten Pankreatit is wird innerhalb der ersten Stunde eine Sonographiedes Abdomens durchgeführt. Die Sonographie muß die Frage nach einer nekrotisierendenPankreatitis klären können. Zudem muß der OHC darstellbar sein. Die Sonographie muß durch einenin der Sonographie erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Der ~efund muß schriftlich dokumentiertwerden.
Ist das Pankreas sonographisch nicht ausreichend darstellbar, so wird im Falle einer schwerenakuten Pankreatitis ein CT des Abdomens angefertigt. Zum besseren Nachweis von Nekrosen wirddas C'T:mit Kontrastmittel durchgeführt.
Die akute Pankreatitis wird als schwere akute Pankreatitis klassifiziert, wenn
- die Beschwerden des Patienten ausgeprägt sind oder der klinische Gesamteindruck für eineschwere Erkrankung spricht
- laborchemische Werte auf einen schweren Verlauf hindeuten, insbesondere bei
- Leukozyten über 15 Inl- CRP über 12 mg/dl- Abfall des arteriellen pOz unter 80 mm Hg- Anstieg des Kreatinin- Anstieg der LOH.
/
V.004·17.01.01
- Sonographie und/oder C'T auf einen schweren Verlauf hindeuten .
111. Indikation zur stationären Aufnahme
Jeder Patient mit einer akuten Pankreatitis wird stationär aufgenommen.
Die Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation wird dann ges tellt, wenn die Pankreatitis alsschwere Pankreatitis klassifiziert wird (siehe oben).
Patienten, welche die Kriterien einer schweren akuten Pankreatitis nicht erfüllen, werden auf einegastroenterologische Station aufgenommen.
IV. Klärung der Ätiologie
Unmittelbar nach Diagnoseste Ilung wird die Ätiologie der akuten Pankreatitis abgeklärt.
- Abklärung einer biliären Genese : .•
- Bestimmung der Cholestaseparameter y-GT, aP, GOT, GPT, Bilirubin- Sonographische Beurteilung des DHC, der Gallenblase und der intrahepatischen
Gallenwege- Bei starkem klinischen oder anamnestischen Verdacht: ERCP,
bei schwachem Verdacht: MRCP.
- Abklärung einer alkoholischen Genese:
- Eigenanamnese, Fremdanamnese- Bestimmung von y-GT, MCV, MCH.
- Zusätzlich zu klärende ätiologische Fragen:
- Bestimmung der Triglyzeride zum Nachweis einer Hyperlipoproteinämie- Medikamentenanamnese.
Sollte die Ätiologie der akuten Pankreatitis danach noch unklar bleiben, so werden während des~ . stationären Aufenthaltes seltenere Ursachen ausgeschlossen :
I
- Nachweis eines Hyperparathyreoidismus- Nachweis einer Virusinfektion (Mumps, Coxsackie,/ Adenoviren, Echoviren, Hepatitis-
Serologie),
V. Indikation zur ERCP
Wird die Verdachtsdiagnose einer biliären Pankreatit is gestellt, so wird umgehend Kontakt mit demHintergrunddienst der Gastroenterologie aufgenommen. Die Indikation zur frühzeitigen ERCP wirdgestellt,wenn
- sonographisch eine Choledocholith iasis nachgewiesen wird oder wahrscheinlich ist- laborchemisch die folgenden Cholestaseparameter auf mindestens das doppelte der Norm
. erhöht sind: .y-GT, aP, Bilirubin und eine akute Symptomatik besteht, die auf eine ursächliche Beteiligung
einesSteins schließen läßt (kolikartige Schmerzen , Ikterus)
- der klinische oder laborchemische Hinweis auf eine Cholangitis besteht.
2
/
Die ERCP wird in einem Zeitraum von maximal vier Stunden begonnen.
VI. Diagnostik im Verlauf
Bei schwerer akute r Pankreatitis:
- klinische Visite täglich zweimal mit körperlicher Untersuchung und schriftlicherDokumentation
- tägliche Visite durch einen Internisten und einen Chirurgen,- laborchemische Kontrollen fol.gender Parameter mindestens einmal täglich: Blutbild,
Elektrolyte,Kreatinin, TPZ , PTT, BZ, LOH, CRP, Kalzium, arterielle BGA. Die Bestimmung von Lipase
undP.m'jla...~ erfolgt an jedem Ta9.
- Engmaschige sonographische Kontrollen , in der ersten Woche mindestens alle zwei Tage- Bei klinischer Versch lechterung oder unzure ichender sonographischer Beurte ilbarkeit wird
einKM-CT angefertigt.
) Bei akuter Pankreatitis , die die Kriterien der schweren Pankreatitis nicht erfüllt:
- klinische Visite und körperliche Untersuchung mindestens einmal täg lich- tägliche Kontrolle von Blutbild, CRP, LOH, Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin- sonographische Kontrollen mindestens alle drei Tage.
VII. Therapie
- die Patienten bleiben zunächst nüchtern- eine Magensonde wird nicht genere ll gelegt- in Ausnahmefällen wird die Indikation zur Magensonde gestellt, z. B., wenn ein Subileus oder einIleus besteht- wird die Pankreatitis als schwere Pankreatit is klassifiziert (siehe oben), erhalten die Patienten einen
ZVK und werden auf die Intensivstation aufgenommen- werden die Kriterien der schweren akuten Pankreatitis nicht erfüllt , so reicht ein peripherer Zugangaus.
- Flüssigkeitssubstitution:
- eine ausre ichende Flüssigkeitssubstitution ist zu gewährleisten- in den ersten Tagen liegt die substituierende Flüssigke i,tsmenge bei ca. 3 bis 10 1/24 Std.- die Flüssigkeitsmenge wird individuell angepaßt '- als Orientierungshilfe gelten ZVO 7 bis 10 mm Hg- die Flüssigkeitssubstitution wird mit isotoner Elektrolytlösung und Glukose 5 %
vorgenommen- kolloidale Lösungen können im hypovolämischen Schock gegeben werden.
- Nahr~ngskarenzund Nahrungsaufnahme:
- Die Nahrungskarenz wird bis zur Schmerzfreiheit eingehalten- totale parenterale Ernährung erfolgt dann , wenn die Pankreatitis als schwere Pankreatitis
klassifiziert wird (siehe oben) .- die parenterale Ernährung erfolgt mit standardisierten Glukose-Aminosäuren-Gemischen (z.
B.Aminomix) und Lipid-Infusionen (z. B. Intralipid 10%)
- im Falle sine'iio '5 8!3tisohen Sohockg oder erhöhter Triglyzeride wird auf die Lipid-Infusionv~rzichtet .
3
V.004-17 .01.0 1
- die orale Nahrungsaufnahme beginnt erst , wenn der Patient schmerzfrei ist- die orale Nahrungsaufnahme beginnt mit Tee und Zwieback- bei Verträglichkeit wird auf Folgetag auf eine leichte Mischkost gewechselt (sogenannte
Pankreas-II- und Pankreas-III-Diät )- bei Wiederauftreten von Schmerzen erfolgt erneute Nahrungskarenz- Substitution von Pankreasenzymen während des Kostaufbaus erfolgt nicht regelhaft.
VIII. Schmerztherapie
- auf eine ausreichende Schm erztherapie ist zu ach~en '7'(,/.u- J},' ~'1\~ !w- T rJ:;y'./'1. (91~- die Schmerztherapie kann z. B. mit Pentacocin, Pethidin oder auch Tramadel durchgeführt werden- sollte eine Schmerzfreiheit nicht erreicht werden , so muß die Indikat ion zur Anlage eines
Periduralkatheters diskut iert werden .
IX. Vorgehen bei Verdacht auf eine Infektion einer Pankreasnekrose
Bei bekannter Pankreasnekrose muß eine Infektion der Nekrose ausgeschlossen werden, wenn
- Fieber neu auftritt- CRP und Leukozyten ansteigen- Organversagen neu auftritt- eine Sepsis neu auftritt.
..
Wird der Verdacht auf eine Nekroseinfektion gestellt , so erfolgt im Einzelfall, aber nicht regelhaft , diesonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion der Nekrose durch den Gastroenterologen.
Das Aspirat wird unverzüglich in einem sterilen Behälter in das Mikrobiologische Labor gebracht.Wenn ausreichend Aspirat zur Verfügung steht , wird zusätzlich je eine anaerobe und eine aerobeBlutkulturflasche beimpft.
X. Antibiotikatherapie
Die Auswahl der eingesetzten Antibiotika richtet sich nach dem für unsere Abteilungen erstelltenLeitlinien zur Antibiotikatherapie .
XI. Indikation zur operativen Intervention
Die Indikation zum operativen Vorgehen wird während der gemeinsamen, interdisziplinären Visitengestellt. Ein wissenschaftlich gesicherter, einheitlicher Standard muß noch erarbei tet werden.
Literaturhinweis:
Rünzi M., Layer P., Büchler M. W. et al: Therapie der akuten Pankreatitis , Gemeinsame Leitlinien. ZGastroenterol 2000 ; 38: 571 - 581
Erstellungsdatum :Erstellt von:Nächste Revision:Verantwortlicher für die Revision :
17.01.2001Dr. med. H. Elsbernd, GA Gastroenterologie Westend17.06.2001Dr. med. H. Elsbernd
4
PONY (postoperative nausea and vomiting = postoperative Übelkeit und Erbrechen)
Klinisch relevante Risikofaktoren:
• volatile Anästhetika
• Opioide• weibliches Geschlecht• .Nichtraucherstatus• Ü & E nach Narkosen oder Reisekrankheit
Summe derÜ & E - Risiko Maßnahme
Risikofaktoren0-1 < 25 % Keine Prophylaxe
2 25 - 50 % Prophylaxe I3 > 50 % Prophylaxe TI4 > 60 % Prophylaxe m5 > 70 % Prophylaxe IV
12,5 mg i.v.
4 mg i.v.2 mg i.v.
62 mg i.v.40 mg supp . oder bis zu 62 mg i.v.
,Prophylaxe I : • Dexamethason: Erwachsene(Ampulle -1 ,10 €) Kinder
Prophylaxe 11: • Dexamethason: Erwachsene(Ampulle -1,10 €) Kinder
+ VomexA: Erwachsene(Ampulle - 2,50 €) Kinder
Prophylaxe 111 : • Dexamethason: Erwachsene(Ampulle - 1,10 €) Kinder
+ Anemet: nur Erwachsene(Ampulle - 4,10 €)
Prophylaxe IV: • siehe Prophylaxe m
4 mg i.v.2 mg i.v.
4 mg i.v.2 mg i.v.
Jede Prophylaxemöglichst % bis 1Stunde vor OP-Ende
+ VomexA:(Ampulle - 2,50 €)
Therapie bei Übelkeit:
ErwachseneKinder
62 mg i.v.40 mg supp . oder bis zu 62 mg i.v.
• Dexamethason:(Ampulle - 1,10 €)
ErwachseneKinder
4 mg i.v.2 mg i.v.
Therapie bei starker Übelkeit und / oder Erbrechen:
• Dexamethason:(Ampulle -1 ,10 €)
+ VomexA:(Ampulle - 2,50 €)
+ Anemet:(Ampulle - 4,10 €)
ErwachseneKinder
ErwachseneKinder
nur Erwachsene
4 mg i.v.2 mg i.v.
62 mg i.v.40 mg supp. oder bis zu 62 mg i.v.
12,5 mg i.v.
Sämtliche Me dikationen sind unter Berücksichtigung der Risiken und NW im Einzelnen sorgfältig abzuwägen!
DRK-Kliniken Westend Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin STOP-PONV modifiziert nach Apfel [8J Eggers Januar 2004
Das hepatorenale SyndromPathophysiologie, Diagnostik und Therap ie
Tammo von Schrenck', GunterWolf2
ZusammenfassungDas hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein funktionelles Nierenversagen bei akuter oder chronischer Hepatopathie. Beim HRS Typ 1 verschlechtert sich die Nierenfunktion innerhalbweniger Tage, 95 Prozent der Patienten versterben ohne lebertransplantation innerhalbweniger Wochen. Beim HRS Typ 2 ist die Nierenfunktion auf einem stabilen Niveau eingeschränkt. Die Diagnose des HRS basiert aufdem Ausschluss anderer Ursachen für das Nierenversagen. Die pathophysiologischen Veränderungen des Nierenversagens beim HRSsindkomplex: Sie bestehenineinerErhöhung vasoaktiver Substanzen, diezueinerVerminderungder renalen Perfusion führen, vermindertemWiderstand im peripheren arterio-venösen"pooling", Aszitesbildung bei portaler Hypertension . und vermindertem kolloidosmoti·schem Druck und konsekutiv erhöhter renalerNatrium- und Wasserretention. Die Therapiedes HRS beruht auf der Korrektur des SäureBasen-Haushalts, Transfusion bei Anämie, intravenöser Gabe von Albumin, Parazentese,Vermeidung vonnephrotoxischen Substanzen.Nierenersatzverfahren stellen keine Therapiedes HR5 dar, sondern sind nur als symptomatische Maßnahme sinnvoll. Indikationen sind
Mit dem Begriff hepatorenalesSyndrom (HRS) wird ein in seiner Ursache nicht geklärtes aku
tes Nierenversagen beschrieben, dasbei akuten oder chronischen, meist fortgeschrittenen Lebererkrankungen auftritt (4, 15,16). Die ersten Beschreibungen einer Koinzidenz von Leber- undNierenversagen erfolgten bereits durchFrerichs im Jahre 1861 und Flint imJahre 1863 (2). Das HRS manifestiertsich typischerweise nach stationärerAufnahme und ohne Vorliegen von offensichtlich prädisponiere nden Faktoren. Klinisch werden zwei Verlaufsformen des HRS unterschieden: BeimHR S Typ 1 kommt es innerhalb vonwenigen Tagen zu einer progre dientenVerschlechterung der Nierenfunktion.Beim Typ 2 hingegen ist die Nierenfunktion auf einem stabilen Niveau eingeschränkt (4). Typischerweise kommtes zum HRS, wenn sich Aszites in mit-
Flüssigkeitsbilanzierung und Hyperkaliämie.Gezlelte medikamentöse Therapien oder dieAnlage eines transjugulären intrahepatischenportosystemischen Shuntkönnen eineVerbesserung der Nierenfunktionbewirken, sindaberkeine etablierten Verfahren. Bei Patienten mitHRS ist nach lebertransplantation nurbei circasieben Prozent mit einer anhaltenden Nierenfunktionsstörung zurechnen.Einekombinierteleber-und Nierentransplantation ist nurbei einer irreversiblen parenchymatösen Nierenerkrankung gerechtfertigt.
Schlüsselwärter: hepatorenales Syndrom, ts berversagen, Nierenversagen, Nierenersatzverfahren, Lebertransplantation
SummaryTheHepatorenal SyndromeHepatorenal syndrome (HRS) is a specifie formof renal failure insevere Iiver disease.The diagnosis isbased on the exclusion of other conditions causing renal insutficiency. Two types ofHRS are distinguished: in type 1 HRS a rapidand progressive increase of serum creatinineandureanitrogen isobserved within days. Theprognosis of HRS 1 without orthotopie Iivertransplantation is poor with a mortality of 9S
tel- bis hochgradigem Maße entwickelthat und auch eine hepatische Enzephalopathie vorliegt, dabei muss jedochnicht unbedingt ein Ikterus vorliegen.
. Das Nierenversagen manifestiert sich ineiner Oligurie und ist nur in zwei biscirca zehn Proze nt der Fälle spontanreversibel (4,8,10, 15,16,21).
Der International Ascites Club hat. sich auf die Festlegung der folgenden Hauptkriterien für das HRS geeinigt:
• ausgeprägte hepatische Insuffizienz,• portale Hypertension,• verminderte glomeruläre Filtra ti
onsrate (gemessen an im Serum erhöhten Kreatininwerten > 1,5 mg/dl, Ein -
1 Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof.Dr. med. Heiner Greten), Universitätsklinikum HamburgEppendorf2 Abteilung für Nephrologie und Osteologie (Direktor:Prof. Dr. med. Rolf A. K. Stahl), UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf
per centwithinfew weeks. Type 2 HRS ischaracterized by a moderate and stable reductionof kidney function. In spite of the unknowncause of HRS. various pathophysiologieal characteristics of HRS have been identified. Theseareascites, portal hypertension, a reduction ofrenal perfusion, increased concentrations ofvasoactive substances, increased renal sodiumandwater retention, reduced peripheral res istance and hydrostatic pressure. The treatmentof HRS relies on sodium and fluid restrietion,correction of acid-base distUrbances andof severe anemia. intravenous application of albumin, paracentesis, and avoidance of nephrotoxie drugs. Dialysis and continuous arteriovenous ultrafiltration are no specific therapy forHRS, but can serve as symptomatie treatmentor bridging for liver transplantation. Mediealtreatment ortransjugular intrahepatie portosystemie shunts have been reported to improverenalfunction in HRS. In HRS patients renal insutfieiency remains only insevenpercentafterliver transplantation.Acombined liver and kldneytransplantation isonly justified inthe caseof irreversible parenchymatous kidney disease.
Key words: hepatorenal syndrome, liver fai/·ure, kidneyfai/ure. renalreplacement therapy.liver transplantation
schränkung der 24-Stunden-Kreatininclearance auf< 40 ml/min), .
• keine Kreislaufdepression,• keine aktuellen bakteriellen In
fekte ,• keine Applikation nephrotoxi
scher Medikamente, die das Nierenversagen erklären könnten,
• keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Expansion des Plasmavolumens,
• Fehlen einer höhergradigen Proteinurie, das heißt < 500 mg/die.
A ls weitere Kriterien werden einUrinvolumen < 500 ml/die, eine Ur inNatriumkonzentrationen < 10 mmol/l,eine Urinosmolalität, die größer als dieSerumosmolalität ist, eine Erythrozyturie < 50Zellen/Gesichtsfeld sowie eine Serumnatriumkonzentrationen < 130
. mmol/l definiert (4) (Textkasten).Die Prognose des HRS Typ 1 ist
äußers t ungünstig, es kommt zu eine~
Deutsches Ärzteblatt IJ9.971 Heft 43127. Oktober 2000 82423
Pathomechanismen be im hepatorenale n Syndrom. Es st ehensich zwe iTheor ien gegenüber: Die Overflow -Theorie stellt dievermehrte Natrium- und Wasser retention in den Vordergrundund sieht die Aszitesb ildun g als Folge an . Im Gegen satz dazusieht die Underfill-Theorie die Verminderung des effektivenPlasmavolumens als den Hauptfaktor an, de r konsekutiv dieNatr ium- und Wasserretention bewirkt .
raschen Verschlechterung der Nierenfunktion innerhalb von wenigen Tagen,circa 50 Prozent versterben innerhalbvon weniger als zwei Wochen , wenigerals zehn Prozent der Patienten überl eben einen Zeitraum von über acht Wochen (6, 21). Patienten mit einern: HRSTyp 2 haben eine bessere Prognose, eintherapieresistenter Aszites ist vorrangiges klinisches Symptom, die glomeruläre Filtrationsrate ist reduziert, Serumkreatinin und Serumhamstoff sindmäßig erhöht. Die Prognose ist im Vergleich zu Patienten mit Leberzirrhoseohne Nierenfunktionsstörungen jedochdeutl ich ungünstiger (6,21) .
Pathophysiologie des HRS
Die Pathomechanismen desHRS sind komplex (15, 16, 22,36) (Grafik 1) . Unumstrittenistdas HRS ein funktionelles Geschehen, das durch eine renaleMinderperfusion, besonders inder Nierenrinde, gekennzeichnet ist. Die histomorphologisehen Veränderungen an derNiere sind nur diskret (15, 16).Für den funktionellen Charakter des HRS sprechen, dass dieNierenfunktionsstörung nachRekompensation der Leberfunktion beziehungsweise nach .
erfolgreich er Lebertransplantation meist reversi- .bel ist und dass Nierenvon HRS -Pat ienten nachTransplantatio n auf lebergesunde Empfängereine weitgehend normaleFunktion wiedererlange n(5, 15, 32, 35). Ein typisches Beispiel für denVerlauf eines HRS ist inder Graf ik 2 dargestellt.
Die bei dem HRS beobachteten Veränderungen werden grundsätzlichdurch zwei unterschiedliche Konzepte erkl ärt: DieUnderfill-Theorie und dieso genannte OverflowTherorie (5, 14, 15, 22, 24,36). Die Underfill-Theorie geht davon aus, dassder verminderte Wider
stand im peripheren Gefäß system zusammen mit der Aszitesbildung, derportalen Hypert ension sowie dem verminderten kolloid osmotischen Druckim Plasma konsekutiv die beim HRSmassiv erhöhte renale Natrium- undWasserretention bewirken . Die revidierte Underfill-Theorie sieht in derausgeprägten peripheren Vasodilatation das primäre Geschehen, die Natri um- und Wasserretention und extremeErhöhung vasoaktiver Substanzen mitder Verminderung der renalen Perfusi on als Folge (45). Der Overflow-Hypothese zufolge ist die extreme renale Na-
trium- und Wasserr etention , mögteherweise auch bei erhöhten Serum konzentrationen vom antidiuretischenHormon (ADH) (3), der primäre Faktor und die Aszitese ntwicklung eineFolgeerscheinung (15, 16) (Grafi k 1).Tierexperimentelle Studien weisen aufdie Existenz eines hepatorenalen Reflexes hin, der bei portaler Hypertension über humorale und neurale Mechanismen eine vermehrte Natrium- undWasserretention vermittelt (34).
Das Nierenversagen beim HRS wirdneben dem effektiven Plasmavolumen,dem arteriellen Gefäßwiderstand , demHerzzeitvolumen und dem durch Asziteserhöhten intraabdominalen und renalvenösen Druck , auch durch Störungen inden folgenden Systemen beeinflusst:
Das Renin-Angiotensin-System istextrem aktiviert und hält die renale Vasokonstriktion aufrecht. Auch wenn diereduzierte hepatische Degradation vonRenin bei Leb erzirrhose einen relevanten Faktor darstellen könnte (7), wirddie Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems durch eine primäre renaleMinderperfusion und/oder ein vermindertes effektives Plasmavolumenals der wichtigere Faktor angesehen. Injedem Fall hat die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems wichtige Implikationen , da sie zur Verminderungder renalen Perfusion und glomerulären Filtrationsrate führt (36, 53).
Eine Aktivierung des Sympathikotonus wird durch die Verminderung deseffektiven Plasmavolumens bewirkt
und resultiert in einer renalen Vasokonstriktion und Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (15).
Bei Leberzirrhose und HRS 'liegen Verschiebungen in denKonzentrationen der renalen Eicosanoide mit Verringerung dervasodilatatorischen Prostaglandine und Erhöhung der vasokonstriktorisch wirkenden Thromboxane vor. Ein weiterer Hinweis auf bereits vor Eintritt desHRS . existente Veränderungenim System der renalen Pro staglandine besteht in der nachApplikation von nichtsteroidalenAntirheumatika häufig beobachteten Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit
B2424 Deutsches Ärzteblatt IJg. 971 Heft43127. Oktober2000
Typischer Verlaufeines HRS. DiestationäreAufnahme eines 54-jährigen Patienten erfolgte wegen Zunahme des Aszites und Verschlechterung des Allgemeinzustands bei Leberzirrhose(Child Cl infolge chronischer HCV-Infektion. Bei Oligurie und Erhöhung der Retentionsparameterwurde anhand der imTextkasten aufgeführtenParameteramTag0 die Diagnose eineshepatorenalen Syndroms gestellt. BeiprogredienterVerschlechterung der Nierenfunktion;Oligurie, Anstieg desSerumbilirubins erfolgte amTag12 die orthotope Lebertransplantation.Wegen Anuriewar postoperativ eine kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltrationfür 36 Stundenerforderlich. ImVerlaufkamesbei guterTransplantatfunktion zueinemAbfall desSerumbilirubins, einem Anstieg der Syntheseparameter, zu einem Anstieg der Urinproduktion undder Kreatinlnclearance, Danach war die Nierenfunktion nichteingeschränkt.
it geschrittenen Lebererkrankungen(33). Bei fortgeschrittener Lebererkrankung kommt es zu hämodynamisehen Störungen, die in einer hyperdynamischen Zirkulation mit erhöhterHerzfre quenz und erhöhtem Herzzeitvolumen bei erniedrigtem Blutdruckund vermindertem peripheren Widerstand bestehen, eine Vielzahl vasodilatatorischer Substanzen, besondersStickstoffmonoxid (NO) werden als ursächlich angesehen (8, 15,37 , 38,52).
Endotheline (ET-l , ET-2, ET-3) sindPeptidhormone, die eine potente vasokonstriktorische Wirkung an der Nierebesitzen. Serumkonzentrationen vonET-2 und ET-3 sind beim HRS deutlicherhöht, und zwar in Konzentrationsbereichen, die auch bei gesunden Probanden eine Verminderung der glomerulären Filtrat ionsrate bewirken (19,23, 42, 46).
Auch das renale Kallikrein-KininSystem ist bei Zirrhosepatienten gegenüber Normalp ersonen verändert:Dieses könnte Relevanz besitzen, daBradykinine physiologischerweise einevasodilatatorische Wirkung an der Niere haben (15).
Endotoxine, bakt erielle Lipopolysaccharide , sind potente Vasokonstrik toren an der Niere. Sie sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung erhöhtund können NO durch Stimulation derNO-Synthase freisetzen (40). Endotoxine können jedoch allein nicht als Ursache für das HRS angesehen werden.(8, 19,51). Neben NO werden zahlreiche weitere Faktoren wie Adenosin, Insulin-like Growth Factor, atriale Peptide, Platelet-Activating Factor (PAF)und dasgastrointestinale Hormon Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)als Faktoren angesehen, die nicht nurdie renale Funktionsstörung beim HRSmitbedingen, sondern auch die bei Leberzirrhose bereits vor Auftreten vonNiereninsuffizienz, Aszites und vor Absinken des arteriellen peripheren Widerstands nachweisbare Vasodilatationim Splarichnikusstromgebiet erklären(15, 16, 19, 36). Folgen sind eine extremerhöhte Natrium- und Wasserretention,Verminderung des renalen Perfusionsdrucks mit Abfall der glomerulärenFiltrationsrate, ein Anstieg der Retentionsparameter im Serum und schließlich eine Oligurie.
Mlj.lfjl~
Diagnostik undDifferenzialdiagnostikDie Diagnostik des HRS orientiert sichan den Kriterien des InternationalenAscites Club (4). Vorrangig wichtig istder Auschluss der Ursachen, die typischerweise zu einem Nierenversagenführen . Dieses sind der Schockzustand(zum Beispiel nach Ösophagusvarizenblutung), bakterielle Infektionen, Hypovolämie oder nephrotoxische Medikamente (Textkasten) . Differenzialdiagnostisch sind auch solche Ursachen zuberücksichtigen, die eine kombinierteEinschränkung hepatischer und renalerFunktionen bewirken können: Dies giltfür infektiöse Erkrankungen (Malaria,
Leptospirose) , infektiöse Hepatitiden(Immunkomplex-Glomerulonephritisbei HBY, HCV) (43), septisch verlaufende Erkrankungen, Intoxikationen(zum Beispiel Paracetamol), Autoimmunerkrankungen, genetisch bedingteErkrankungen (polyzystische Organdegeneration) und die Amyloidase.
Meist werden die Retentionsparameter im Serum (Kreatinin, Harnstoff)
zur Erfassung einer Niereninsuffizienzherangezog en. Es ist jedoch darauf zuachten , dass in Abh ängigkeit von denjeweiligen Analyseverfahren die Serum-Kreatininwerte bei Hyperbilirubinämien bis zu circa 50 Prozent zuniedrig gemessen werden können (12,29, 47). Bei Patienten mit fort geschrittener Leberinsuffizienz und erniedrigter Muskelrnasse sollte primär dieKreatininclearance als Parameter derNierenfunktion herangezogen werden.Der Urinanalytik kommt eine wichtigedifferenzialdiagnostische Bedeutung zu(Tabelle und Grafik 2). Beim HRSkommt es zu einer ausgepr ägten Verringerung der Natriumausscheidung imUrin « 10 mmol/l). Das Urinsediment
ist dabei normal. Es sind allenfalls einegeringe Proteinurie und hyaline Zylinder nachweisbar. Diese Befunde erlauben zwar keine Abgrenzung vom prärenalen Nierenversagen (deshalb wurdein die diagnostischen Kriterien derAuschluss eines venösen Volumenmangels aufgenommen), sind aber relevant,da sie die Differ enzierung von der akuten tubulären Nekrose und vom
Deutsches Ärzteblatt IJg. 97 1Heft43127. Oktober 2000 82425
..Urinanalytik bei verschiedenen Nierenfunktionsstörungen
Prärenales Hepatorenales Akute tubuläre PrimäreNierenversagen Syndrom Nekrose Nierenerkrankung*
Natrium (mmolll) im Urin < 10 < 10 > 30 > 30
, Kreatinin Urin/Plasma > 30:1 > 30:1 20:1 < 20:1
Urinsediment normal normal Zellen variabel
ProteinUrie - (+) (+) +/+++
*beispielsweise Glomerulonephritis> ' ...,. ~.
primären Nierenversagen anderer Ursache ermöglichen. Bei der akuten tubulären Nekrose komm t es zu einemNatr iumverlust (» 30 mmol/l) , das Verhältnis von Kreatinin konzentrationenim Urin zu den Kreatininkonzent rationen im Plasma ist mit 20:1 im Vergleichzum HRS vermindert, das Sedimentzeigt typischerweise bei der akuten Tubulusnekrose Zellen oder Zellreste sowie eine tubul äre Proteinurie. Beiprimär renalen Erkrankungen ist dasSediment zwar in Abhängigkeit von derArt der E rkrankung varia bel verändert,typisch ist jedoch eine Proteinurie, beiSchädigung des glomerulären Filtrationsapparats finden sich dysmorpheErythrozyten (Akanthozyte n) im Sediment (4, 5, 8, 15). Auch gibt die Anamnese Hinweise auf die Genese des Nierenversagens (Applikation nephrotoxischer Medik amente, zum Beispiel Ami- .noglykoside, nichtsteroidale Antirheumatika, Röntgenkontrastmittel) . Hinweise, die für ein prärenales Nierenversagen sprechen, finden sich in einer ga'strointestinalen Blutung, Sepsis, spontan bakteriellen Peritonitis, Diarrhoe,forcierter diuretischer Therapie oder
. Paracentesis bereits in der Anamneseund werden mittels Messungen des zentralen Venendrucks oder des pulmonalen Kapillarverschlussdrucks michgewiesen beziehungsweise ausgeschlossen . Die Duplexsonographie stellt einenichtinvasive Methode dar, mit der derNachweis erbracht werden kann , dassdie renale Perfusion wie beim HRS typisch vermindert ist (11, 41).
Therapie des hepatorenalenSyndroms
Allgemeine Maßnahmen
Das HRS tritt meist unt er stationärenBedingungen auf. Vorbeugende Maßnahmen sind in Hinsicht auf das HRS
.nicht etabliert. Generell und unab hängig vom HRS gilt jedoch, dass zurVermeidung einer Niereninsuffizienzbei dekompensierter Leberzirrhose dieTherapie mit Diuretika zurückhaltendeingesetzt werden sollte (nur circa 300bis 500 ml negative Bilanz/Tag, wennkeine peripheren Ödeme vorliegen) .
Bei Par azentes e sollte auch eine intr avenöse Albuminsubstitution erfolgen.
Die Therapie des HRS beruht zu-, nächst auf einer Behandlung der akut le
bensgefährdenden Veränderungen, zumBeispiel der Hyperk aliämie, der Hypoglykämie, der Azidose und der Blutgerinnungsstörungen. Die Behandlung mitpotenziell und gesichert nephrotoxisehen Substanzen sollte sofort unterbrochen werden. Die Volumengabe ist imAllgemeinen mit dem Risiko weitererFlüssigkeitsverluste in den Extrazellularraum verbunden und kann zur Ent-
.wicklung des Lungenödems mit respiratorischer Insuffizienz führen. Deswegenist das Monitoring des zentralvenösen
Drucks, in Einzelfällen auch eine Messung des kapillaren Verschlussdrucks inder Pulmonalarterie zur Steuerung derVolurnenzufuhr sinnvoll.
Da als Ursache für das HRS die Verminderung der renalen Perfusion infolge der Volumenverschiebung in die Peritonealhöhle angesehen wird, sindzahlreiche Ansätze unternommen worden, eine medikamentöse Umverteilung der Volumina von der Peritoneal- ,höhle über das Sphlanchnikusstromgebiet in das zentralvenöse System zu erzielen. Gezielte medikamentöse Ansätze bestehen in der Applikation von Ornipressin, auch in Koinbination mit Do pamin beziehungsweise mit Vasopressin (26, 27, 28), Terlipressin (20) oder (xc
Adrenergika in Komb ination mit demSomatostatinanalog Octreotid (1). Gemeinsames Prinzip dieser Ansätze istdabei eineVasokonstriktion im Splanchnikusstromgebiet ohne eine zusätzlicheVerminderung der Nierenperfusion.Allerdings haben sich diese therapeutischen Ans ätze , die bislang in einzelnen Studien beschrieben worden sind,noch nicht in der täglichen klinischen
Routine durchsetzen können. Gleici.gilt für einen kürzlich erschienener.Bericht, demzufolge die Applikation'von N-Acetylcystein eine Verbesserungder Niere nfunktion bewirken soll (31).Der pharmakologische Ansatz beziehungsweise der Mechanismus, über denN-Ace tykystein eine Verbesserung derNierenfunktion mit Ans tiegen der glomerulären Filtrationsrate und einemAbfall de s Serumkreatinins vermittelt,ist unklar.
Im Verlauf eines HRS kommt es häufig zu septischen Komplikationen. Deswegen ist eine früh zeitige antibiotischeBehandlung sinnvoll. Bei Patienten mitAszites und spontan bakterieller Peri-
tonitis ist das Nierenversagen eine häufige, prognostisch ungünstige Komplikat ion .Die Gabe von Albumin in Kombination mit einem Antibiotikum, daskeine Nephrotoxizität besitzt (zum Beispiel Cephalosporine), kann bei diesenPatienten die Inzidenz der Niereninsuffizienz und die Mortalität senken (49).
Nierenersatzverfahren
Diese Verfahren stellen keine kausaleTherapie des HRS dar, sondern sindlediglich geeignet, die akuten lebensbedrohlichen Komplikationen des Nierenversagens zu behandeln: dazu zählen Hyperkaliämie, Volumenüberladung , Lungenödem und respiratorische 'Insuffizienz infolge der Oligurie beziehungsweise Anurie. Sinnvoll erscheinen 'Nierenersatzverfahren aber nur dann ,wenn absehbar ist, dass sich die Leberfunktion im Verlauf bessert oder wennder Patient ein Kandidat für eine Lebertransplantation ist (6, 8,14,15) .
Bei Patienten mit kombiniertemLeber- und Nierenversagen könnenkontinuierliche Ersatzverfahren gegen-
82426 Deutsches ÄrzteblattI19. 971Heft43127, Oktober 2000
Prävention der kontrastmittel induziertenNierenschädigung durch Acetylcystein
6 er den intermittierenden Verfahren' (Dialyse) den Vorzug besitzen, in geringerem Ausmaß Elektro lytverschiebungen zu bewirken, in erster Linie relevant ist dabei die Hyponatriämie undder Effekt auf den intrakraniellen Hirn druck (13, 14). Ein besonderes Problemstellt bei den kontinuierlichen Nierenersatzverfahren die Notwendigkeit derAntikoagulation dar, da diese das Risiko der Hämorrhagie erhöht. Verfahrenmit dem Einsatz von niedermolekularen Heparinen und eine Heparinisierung des Spulensystems mit Ant agonisierung des Hep arineffekts durch Protamin vor Rückflu ss des Bluts in denPatienten wurden als mögliche Alternative zur konventionellen Antikoagulation beschrieben , sind jedoch nicht allgemein etablierte Verfahren.
Peritoneovenöse oderportovenöse Shunts
Shuntverfahren sind primär nicht nurals Therapie beim medikamentös refrakt ären Aszites oder zur Kontroll evon Blutungen aus Ösophagusvarizenentwickelt und eingesetzt worden '(36,41), sondern auch als Therapie beimHRS. Die peritoneovenösen (LeVeen-)Shunts bewirkten nur in Einzelfällen eine Verbesserung der Nierenfunktion,beeinflussten aber die Mortalität insgesamt nicht günstig. Sie gingen mit einererheblichen perioperativen Morbiditätund Mortalität einher und werden deswegen nicht empfohlen (17, 18). Auchandere chirurgische Verfahren (portokavale Shunts) haben den Nachteilder durch die Hep atopathie erhöhtenoperationsbedingten Morbidität undMortalität. Transjuguläre intrahepati-
"sehe portosystemische Shuntverfahren(TIPS) benötigen keine tiefe Analgose dierung beziehungsweise Anästhesie.Das Risiko des Eingriffs selbst ist als gering einzuschätzen (39, 44). Nach Anlage eines TIPS wurde in mehreren Studieneine Verbesserung der Nierenfunktion beobachtet (16) . In einer kürzlich erschienen en Studie bei 16 Patienten mitHRS führte die TIPS-Anlage zu einerraschen Verbesserung der Nierenfunktion mit gesteigerter Krea tininclearance, Abfall des Serumkreatinins und desSerumharnstoffs sowie einer Steigerung der Natriurese (9,25 ,48,50).
Lebertransplantation
Da das HRS in seiner Pathogenese mitdem Vorliegen einer schweren Lebererkrankun g verbunden ist, stellt die Lebertransplantat ion das ideale Verfahren dar, sowohl die Hep atopathie alsauch das Niere nversagen zu ther apieren . Patient en mit HRS haben jedochauch nach erfolgreicher Transplantation der Leber ein erhöhtes Risiko, aufein Nierenersatzverfahren angewiesenzu sein (35 Prozent der Patient en mitHRS gegenüber fünf Prozent bei Patient en ohne HRS) (5). Zu diesem Phänomen dürfte unter anderem die nachTransplantation notwendige Applikation von Immunsuppressiva wie Ciclosporin beitragen, das eine Nierenin suffizienz hervorrufen kann . Au ch wenndie Morbidität bei HRS-Patienten nachLebertransplantation deutlich höher "liegt als bei Patienten ohne HRS, ist die
l @tMi§il
Durch Röntgenkontrastmittel kann eszu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen .Dies tritt insbesondere bei vorbestehender Niereninsuffizienz, bei diabetiseher Nephropathie, beiHypovolämie , eingeschränkter ' linksventrikulärer Funktion oder bei großemKontrastmittelvolumen auf. OxidativeMechanismen sollen bei der kontrast -
"mittelinduzierten Nierenschädigung eine ursächliche Rolle spielen. In der Untersuchung erhielten Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz vor und nacheiner Computertomographie mit 75 mlnichtionischem Kontrastmittel entwederAcetylcystein (zweimal 600 mg pro Tagper cis) plus Hydrierung (1 ml pro kgKörpergewicht pro Stunde halbisotoneKochsalzlösung) oder Placebo plusHydrierung , Gemessen wurde Serumkreatinin vor und 48 Stunden nach derKontrastmittelgabe. Eine kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung,also ein Anstieg des Serumkreatininvon mehr als 0,5 mg/dl, ,trat bei zwölfProzent der Patienten auf. Die Gabe vonAcetylcystein führte zu einer signifikan-
Langzeitprognose nach wie vor "exzellent. Die kurze Überlebenszeit beimHRS Typ 1 macht jedoch die Lebertransplantation bei den meisten chronischen Hepatopathien unwahrscheinlich"(5). Es besteht deswegen ein dringender Bedarf , neue konservative thera peutische Op tionen oder auch invasiveVerfahren (TIPS; Leberersatzverfahren) zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation beim HRS zu etablieren.
I! ZitierweisediesesBeitrags:Dt Ärztebl 2000; 97:A 2858-2862 [Heft43]
Die Zahlen in Klammernbeziehen sichauf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasserund über das Internet (www,aerzteblattde) erhältlich ist
Anschrift für dieVerfasser:Prof.ür, med,Tammo von SchrenckMedizinischeKernklinik und PoliklinikUniversitätsklinikumHamburg-EppendorfMartinistraße 5220246 HamburgE-Mai l: [email protected]
ten Verminderung von kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigungen(einer von 41 Patienten in der Acetylcystein-Gruppe im Vergleich zu 9 von42 Patienten in der Kontrollgruppe;p < 0,01). Weiterhin fiel in der Acetylcystein-Gruppe die SerumkreatininKonzentration von 2,5 ± 1,3 mg/dl auf2,1 ± 1,3mg/dlsignifikant ab (p < 0,001) ,während in der Kontrollgruppe ein nichtsignifikanter Anstieg der Serumkreatinin-Konzentration zu beobachten war.Die Autoren schließen, dass eine prophylaktische orale Gabe der antioxidativwirksamen Substanz Acetylcystein inVerbindung mit adäquater Hydrierungeine kontrastmittelinduzierte Nierenschädigung bei Patienten mit vorbestehender chronischer Niereninsuffizienzverhindern kann. t pl
Tepel M, van derGietM, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W: Prevention of radiographie-contrastagent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343:180-184.
Priv.-Doz. Dr. med, Martin Tepel, Medizinische Klinik 1,Universitätsklinik Marienhospital, Ruhr-Universität Bochum, 44625 Herne. Martin.Tepel @ruhr-uni-bochum,de
Deutsches Ärzteblatt IJg. 97 1Heft43127. Oktober 2000 82427
Matthias WettsteinClaudia Kudlek
Dieter Häussinger
Spontan bakteriellePeritonitisDiaqnose, Therapie undProphylaxe
ZusammenfassungDie spontan bakterielle Peritonitis(SBP) ist einehäufige und potenziell lebensbedrohlicheKomplikation bei Leberzirrhose mit Aszites.Die abdominale Symptomatik ist in vielen Fällen nur gering ausgeprägt. Die Diagnose wirddurch AszitespunktionmitNachweiseinerZah lvon neutrophilen Granulozyten über 250/1J1und/oder von Bakterien im Aszitesgestellt. Inder Therapie der manifesten SBP sind CephalosporinederdrittenGenerationetabliert. Wegender hohen Rezidivrate ist nach stattgehabter SBP beiweiterhin vorliegendem Aszites elne Rezidivprophylaxe mit Antibiotika indiziert,
.wozu inerster linie oraleFluorochinolone eingesetzt werden. Neuere Studien belegen, dassbei bestimmten Risikogruppen auch eine Primärprophylaxeder SBP erfolgen sollte..
Schlüsselwärter:Bakteriaszites, neutrozytischerAszites, Peritonitisrezidiv, Antibiotikaprophylaxe
SummarySpontaneous Bacterial Peritonitis:Diagnosis,Therapy and ProphylexisSpontaneous baeterial peritonitis isa frequentcomplication of liver cirrhosiswith ascites. Thepatients havea relatively poor prognosis withrespect to one year survival. Impairment ofkidney function and recurrence of SBP are frequentevents.Abdominal findings maybe mildand non-specific. Diagnosis is made bya polymorphonuclear neutrophil countinasciticfluidof more than 250/1J1 and baeterial culture.Therapy ofchoice inmanifest SBP arethird-generation cephalosporlns, To prevent recurrenceof SBP, long-term antibiotic prophylaxis usingoral fluoroquinolones should be administered.Certein riskgroupsfor SBP should receive a primary prophylaxis.
Key words: bacteriascites, neutrocytic sstites,recurrence of peritonitis, antibiotic prophylaxis
Unter einer spontan bakteri ellenPeritonitis (SBP) versteht maneine Infektion von Aszite s ohn e-_._---
Vorli egen einer intestina len Läsion.=-:---",==-0.....,...-_____ -Die SBP ist eine häufige Komplikationbei Leberzirr hose mit einer Inzi denzzwischen 10 und 50 Prozent pro Ja hrbeim Vorliegen von Aszites, kann aberauch bei anderen Grundkrankheiten,zum Beispiel bei malignem Aszitesauftreten. Unbehandelt hat die SBP ei---ne~. Bei weiter beste-hendem Aszites ist mit R ezidivratenvon 30 bis 70 Prozent innerha lb einesJah res zu rechnen. Leberzirrho tiker,die eine SBP durchgemacht haben , zeigen eine deutlich schlechtere Ein-Jahre s-Überlebensra te als diejenigen, beierenen dIese niCht aufge treten ist i1±versus 43 Prozent) (2). Diagnostik ,Therapie und Prophylaxe müssen denBesonderheiten des Krankheitsbild esRechnung tragen.
Pathogenese
Im Gegensatz zur Peritonitis bei Vorliegen einer Läsion im Gastrointest inaltrakt handelt es sich bei der SBPmeist um eine monomikrobielle Infektion , die überwiegend durch gramnegative Keime der Darmflor~~rch grampositive Bakteri enoder Pilze (Tabelle 1) veru rsacht wird.Es liegt aber vermutlich keine einfache Durchwanderung der Darmwanddurch Bakterien vor, denn hierbei wäre eine Mischinfektion mit verschiedensten D armkeimen zu erwarten . BeiRatt en mit experimentell indu zierterporta ler Hypertension b eziehungsweise Leberzirrh ose konnte gezeigt werden, dass es zu einer vermehr tenTranslokat ion von Bakteri en aus dem..:-_------~--
Klinik für Gastroenterologie,Hepatologie und Infektiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Häussinqer), Medizinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität,Düsseldorf
Darm in das abdom~h
~ mit nachfOIgeilcfer Bakt er iämiekommt (16, 19). Bei diesen~es auc h in einem hohen Prozentsatz zueiner SBP. Die Clearence von Bakteri en aus dem Bl~t und die Makropiia..~d bei Leberzirrhotikern häufig~t (5, 10). Beiniedriger E iweißkonzentration im Aszites ist das Risiko einer SBP höher alsbe i höherer Eiweißkonzentration (1,15). Die Ursache wird in einer geringen opso nisierenden Aktivität durchniedrige Komplementfaktor-Konzentrationen im Aszites gese hen. D as aufden aufgeführte n Befunden beruhende Konzep t zur Pa thogenese der SBPbesagt daher, dass es bei intestinaler Kongestion im Rahmen der porta len Hypertension zu eine r vermehr ten Translokation . von Darmbakt erien in das abdominale Lymph systemkommt. Diese gelangenüber den Ductus thoracicus ins Blut und infizieren begünst igt durch die~- .munfunktion sekundär ~tes(Grafik 1) . ---..,
Symptomatik und Diagnose
Die klinische n Symptome einer SBPkönnen gering ausgeprägt und unspezifisch sein . .A-bdominale Schmerzen~bestehen nach Literaturangaben in bis zu 80 Proz en t der Fälle(3), nach A uswertung des eigenen Patientenkollektivs der letzten dre i Jahreaber deutlich seltener (Tabelle 2) . DieBa uchdecken können bei der Untersuchung mäßig gespannt sein, ein Peritonisrnus mit bre tt harten Bauchdeckenist aber kein typisches Symptom einerSBP und sollte eher an eine Periton itisanderer Ursache denke n lassen . DasA uftreten oder die Verschlecht~!lg
einer hep atischen En zephalopathie,Hypotöm eoder ein Niere nver sagen
.-.-~--------_..-können alleinige Symptome sein .
8 2370 Deutsches Ärzteblatt IJg.97 1Heft 42120. Oktober2000
. 0-
Erregerspektrumbei spontan bakteriel-ler Peritonitis (nach 22)
ErregerAnteil
(Prozent)
• Gramnegative Stäbchen 69Escherich iacoli 47Klebsiella spp. 11
• Grampositive Kokken 30
• Anaerobier 5
• Sonstige (zum BeispielNeisseria, Candida) 1
In über90Prozent handelteessichummonomikrobielleInfektio·ren, ansonstenum Mischinfektionen.
Defekte des ImmunsystemsbeiZirrhotikern
J Mokrophogendysfunktion (2)
Konzept zur Path ogenese der spontan bakteriellen Peritonitis. Die mit (1) gekennzeichnetenFaktoren sind tierexperime nte ll be legt, die mit (2) markierten Faktoren durch Untersuchung enam Menschen.
Therapeutischer Algorithmus bei spon tan bakterieller Peritonitis . (*) Der vorteilhafte Effe kteine r Albuminsubstitution wurde in einer einzelnen neue ren Stud ie gezeigt (20), die weiterentherapeut ischen Schritte sind durch mehrere kontrollierte Studien be legt .
.. - .
Symptomatik undBefunde bei Leber-zirrhot ikern mit spontan bakteriellerPeritonitis
Symptomatikund Befunde Anteil(Prozent)
Aszites 100
Kreatininanstiegund/oderRückgang der Diurese 50
Bauchschmerzen 29
Peritonismus 18
Fieber 12
KeimnachweisimAszites 9
34 Patienten mit neutrophilen Granulozyten > 2 50/~ 1 im Aszites-.
Grundsätzlich sollte bei jeder Vers~erung des Zustan~~-
-berzirrhotikers mit Aszites, aber auchbei~sohneausgeprägte Ze ichen einer Infektionan das Vorliegen einer SBP gedachtwerden.
Die Diagnose wird geste llt durchszites unktion mit Nachweis von
mehr ~~~~ßutr02!0endlG~anUIOzyten pro J.I 1m Punktat un 0 er mi-~'i=oolofogischem KeimllaCiiwe-iS:1\:ucnber alleinigem Keimnachweis ohne Erhöhung der Granulozytenzahl (Bakteriaszites) oder erhöhten Zellzahlen ohne Keimnachweis (neutrozytischer Aszites) sollte mit einer Therapie begonnen werden. Die kulturelle Ausbeutekann erhöht werden, wenn die Kulturflaschen direkt am Krankenbett mit jeweils 10 . 0 mt Aszitesbeimpft werden . Nach Literaturangaben kann inbis zu 70 Prozent ein Erreger isoliert
werden, wobei neue Kultursystemewie BacT/Alert eine raschere Diagnostik erlauben (9). Nach eigenen Erfahrungen liegt die Keimnachweisratetrotz retrospektiv eindeutiger Diagnose aber deutlich niedriger (Tabelle 2) .Wird unter Ult raschallkontrolle mit einer dünnen Nade l punktiert, tretenauch bei Vorliegen von Gerinnungsstörungen nur selten Komplikationendurch die Punktion auf.
Neutrophile Granulozytenzahlen imAszites über 10 OOOh!l können bei einerSBPZwarauftreten, sollten aber eheran eine abdominale Läsion denken lasseriuniIAiila"ss für eine weiterführenoeDiagnos1ik sein (beispielsweise Abdomenübersichtsaufnahme zum Nachweisintraperitonealer Luft, Abdomensonographie , Abdomen-CT).
In der Praxis ist es häufig ein Problem, die neut rop hilen Granulozyten
DeutschesÄrzteblatt IJ9. 971 Heft 42 120. Oktober 2000 B2371
·.. .Antibiotikaprophylaxe derspontan bakteriellen Peritonitis bei Leberzirrhotikern mitAszites
Patientenzahl Risikc- Dosierung SBP ohne SBP mitStudie Antibiotikum AntibiotikumTherapiedauer konstellation (oral)
(Prozent) (Prozent)
Gines et al. 80 StattgehabteSBP Norfloxacin 68 20 (p < 0,01 )1990 (4) 1Jahr 400 mg/Tag
Granqeetal. 107 Eiweiß imAszites Norfloxacin 17 2 (p < 0,03)1998 (6) 6 Monate unter 1,5g/dl 400 mglTag
Rolachon et al. 60 Eiweiß imAszites Ciprofloxacin 22 4 (p < 0,05)1995 (13) 6 Monate unter 1,5g/dl 1x 750mglWoche
Singhet al. 60 Unselektiert Trimethoprim/Sulfamethoxazol 27 2 (p= 0,025) .,.
1995 (17) Median90Tage 1forteTablette 5x proWoche
Soriano etal. 119 Gastrointestinale Norfloxacin 17 3 (p < 0,05)1992 (18) H age Blutung 400 mglTag
Hsieh et al. 120 Gastrointestinale Ciprofloxacin 13 3 (p< 0,05)1998 (7) H age Blutung 2x 500 mglTag
im Asz ites rasch bestimm en zu lassen,da bei maschineller Zelldifferenzie-
. run g eine Schädigung der Laborapp ara te befürchtet wird und eine manuelleA uszählung nicht immer möglich ist.H ier sollten mit dem Labormedizineroder dem Zytopathologen entsprechende Modalitäten vereinbart werden . Für die Verlaufskontrolle ist eineOrientierung an der Gesamtzellenzah lim Aszi tes meist ausreichend.
Therapie
Bei klin ischem Verdac ht und Nachweis einer erhöhten Granulozytenzahlim Aszites sollte umgehend mit einer~nti.b~o~.__T~ begonnenwerden, ohne das kultur~äozüWarten . Die A uswahl des Antibiotikums richtet sich empirisch nachdem zu erwartenden Keimspektrum,
nämlich überwiegend gramnega tivenDarmk eimen. Durch Studien am besten in ihrer Wirksamk eit belegt ist dieintravenöse Gabe von Cefo taxim, diesich daher al~erzeitige Standard therapie durchgesetzt hat. Ber~llef1)osierung von zweimal 2 g/Tag intravenös werden ausre ichende Spiegelim Aszi tes er reicht (12). Vorteilhaft isthierbei insbeso ndere die geringeNephrotoxizität, da das Krankheitsbild häufig durch schwere Nierenfunktionsstörungen kompliziert wird. Voneinigen Autoren wird die zusätzlicheGabe von Metronid azol empfohlen, dain bis zu zehn Prozent- Anaerobierinfektionen'gefunden werden:-Ampicil-~- ~~ombiniert mit Clavulansäure , Az-treonam, Ampicl1lm mit Ämine;glycosiden oder 9rale Fluorochinolo ne haben sich in Einzelstudi en ebenfalls alswirksam erwiesen, sind aber wenigergut untersucht.
Notwendig ist eine Kontrolle desTherapieerfolgs durch~holung der diagnostischen~es
punktion nf!f..h~en. BeiNormalisierung der Neutro phITenzahlim Aszites ist eine sieb ent ägige Therapie ausre iche nd, anderenfalls muss dieBehandlung bis zur Normalisierungfor tgesetzt werden (Graf ik 2) . Bei gestiegener der leichbleibender Zell-~nach einer oml a en~wer~ und die Antibiotikaga be evellfi:leIf n3:Ch A ntibiogrammumgestellt werden.
Ein e kürzlich erschienene Studi e~
hat gezeigt , dass durch die zusätzlich eGabe von Albumin (1,5 g/kg Körp ergewicht, in~ am Tag 1, gefolgtvon 1 g/kg Körpergewicht am Tag ] )die Mortalitä t bei Leberzirrhotikernmit SBP de utlich geseE.kt wer~
kann, offenb~ter Linie dadurc ,dass die häufigen und prognostischungünstige n Nierenfunktionsstörungen im Rahmen des Krankheitsbildesgebessert werden (20).
Primär- undSekundärprophylaxe
~-~--
Wegen der hohen Rezidivrate der SBPbei for tbestehendem Aszites wurdenin den verga ngenen Jahren mehrereStudien zur Rezidivprophylaxe durchgeführ t. Da es sich überwiege nd umendogene Infekti onen mit gramnega ti-
82372 Deutsches Ärzteblatt IJg. 971Heft 42120. Oktober 2000
iiÖMI Hirnaktivierungsmuster prädiktivfür Alzheimer-Demenz
ven Darmkeimen handelt, wurde eineDarmd ekontamination mittels ora l applizierter Antibiotika versucht. Insbesondere Norfloxacin, ein oral mäßigresorbi erbarer Gyrasehemm er, wurdehierfür eingese tzt. Es konnte einedeut liche Reduktion der Rezidivratedurch die Antibiotikadauertherapieerzielt werden (4).
Eine antibiotische Dauerprophylaxe ist d a:-h-~~-n~ch -;§!tgehabter ~bei for tbestehendem Aszites indiziert(i1Y-B~cli"Flüss igkeTts- und Salzrestriktion, wiederholten Parazent esen und Diuretikagabe nicht zu therapierendem Aszites ist allerdings dieIndikation zur Anlage eines transjugulären int rahepatischen Stent-Shuntszu prüfen , da hierdurch in einem hohen Prozentsatz eine komplett e Aus schwemmung erreicht werden kann.Wegen der insgesamt schlechten Pro gnose eines Leberzirrh otikersnachAuftreten einer SBPmuss auch die Indikation für eine Lebertransplantationgeprüft werden.
Mehrere Studien haben auch einenpositiven Effekt einer Primärprophylaxe der spontanen bakteriellen 'Peritonitis bei Leberzirrhotikern mit Aszites gezeigt , insbesondere beim Vorliegen einer RisikokonstellatiQn (Tabelle3 und Textkasten) . Ein besonders hohes Risiko, eine SBP oder andere bakterielle Infekte zu entwickeln, habenLeberzirrhotiker mit Aszites im Rahmen gastrointestinaler Blutungen, wobei auch die hohen Bakteriämieratenbei endoskopischer Sklerotherapie eine Rolle spielen können (7, 14, 18).Empfohlen werden zweimal 400 mgNorfloxacin/Tag über mindestens sieben Tage (11).
Nach einigen Studien profitierenPatienten mit niedriger Eiweißkonzentration im Aszites (unter 1,0 bis 1,5g/dl) ebenfalls von einer Antibiotikaprophylaxe (6,.13). Es kann auch hier~in....in einer Dosierung von400 mg/Tag eingesetzt werden, alternativ Ciprofloxacin mit 500 mg/Tag. Ineiner Studie war auch die einmalwöchentliche Gabe von Ciprofloxacineffektiv (13), jedoch zeigten neuereUntersuchungen eine deutlich höhereRate von Resistenzentwicklungen alsbei täglicher Gabe (21). Metaanalysender vorliegenden Studien haben bei
Risikop atienten auch einen vorteilhaften Effekt der Antibiotikadauerprophylaxe auf das Überleben gezeigt. Eine etwaige Hepatotoxizität oder Infektio nen durch selektierte resistenteKeime sind bei täglicher Antibiotik agabe nur selten beoba chtet worden.Berechnungen aus den Verein igtenStaaten haben auch gezeigt, dass durcheine Proph ylaxe der spo ntanen bakteriellen Peritonitis letztlich Kosteneingespart werden, da Krankenh ausaufentha lte vermieden werden können.
Die Indikationen für eine Antibiotikaprophylaxe bei Leberzirrhotikernmit Risikokonstellation sind im Textkasten aufgeführt. Eine generell e Antibiotikaprophylaxe bei allen Leberzirr hotike rn mit Aszites kann allerdings gegenwärtig nicht empfohlen
Das Apoiipoprotein E (APGE) kommtin drei Isoformen vor. Das tA-Allel _von APGE ist der wichtigste bek anntegenetische Risikofaktor für die Entstehung der Alzheimer-Krankheit. Obsich bei Patienten mit diesem Markerbereits vor dem Auftreten klinischrele vanter Gedächtnisstörungen Hinweise für einen veränderten Hirnmetabolismus ergeben, war Gegenstandeiner neuropsychiatrischen Untersuchung.
16 neurologisch unauffällige Trägerdes APGE-EA-Allels wurden mittelsfunktionellem -Kernspin untersucht,als Kontrollen galten 14 ebenfalls neurologisch unauffällige Probanden, dienicht Träger der APOE-EA-Isoformwaren.
Sowohl Stärke als auch Ausmaß derGehirnaktivierung in Regionen, dievon der Alzheirner-Krankheit betroffen sind; waren bei der Durchführungvon Gedächtnisleistungen bei Trägerndes APGE-EA-Allels gegenüber Kon trollpersonen erhöht. Die Autorenwerten dies als frühen Hinweis auf eine strukturelle Hirnstörung, die im
werd en, da ein Effekt auf das Langzeitüberleben bei unselektierten Patienten nicht gesichert ist und oft mangelnde Compliance eine dauerhafteMedikamenteneinnahme ohne hin erschwert.
I Zitierweisedieses Beitrags:Ot Ärztebl 2000; 97:A 2789-2792 [Heft42)
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasserundüber das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für dieVerfasser:Priv.-Doz. Dr. me d. Matthias WettsteinKlinik für Gastroenterologie,Hepatologie und InfektiologieMedizinische Einrichtungender Heinrich-Heine-UniversitätMoorenstraße 540225 DüsseldorfE-Mail: [email protected]
präklinischen Zustand durch vermehrte Aktivierung noch kompensiertwird und das spätere Auftreten einerAlzheimer-Krankheit wahrscheinlichmacht. Da neuere potenzielle Therapieoptionen des Morbus Alzheimerauf eine Progressionshemmung derErkrankung abzielen, wäre mit dembeschriebenen Verfahren eine Früherkennung von Alzheimer-Risikogruppen möglich , die in diesem Fall von einer frühzeitig beginnenden Therapieprofitieren könnten. ace
Bookheimer SY et al.: Patterns of brain activation inpeople at risk for Alzheimer'sdisease. N Eng J Med2000; 343:450-456.
Dr, SmalI, UCLA Neuropsychiatric Institute, 88-201,760Westwood Plaza, LosAnge les, CA90024, USA.
DeutschesÄrzteblatt IJg. 97 1Heft 42 120. Oktober 2000 B2373
gitis bestehen , andernfalls sollte dieERCP innerhalb von drei Tagen erfolgen. Ziel ist der Nachweis und die thera peutische Beseitigung des obstruierenden Gallensteins (26,29,44,62,76).
Bleibt die Ätiologie unklar, solltenach Abkl ingen der Akutsympt omatikeine diagnostische ERCP erfolgen, umdie Ursache aufzukläre n. Insbesondereist hier an eine (zuvor nicht nachweisbare) biliäre Gen ese, einen Papill entumor, ein Pankreas divisum und ähnliches zu denken. Hier dürfte sichzukünftig die MRCP als nichtin vasiveAlternative etablieren.
Die Infektion von Nekrosen oderPseudo zysten kann über die Ausbildun g einer Sepsis zu Mult iorganversagen führen und stellt gegenwärtig diewichtigste Ursache für die Mortalitätbei der akuten Pankreatitis dar.
Eine prophy~aktische Antibiose istbei leichten Verlaufsformen nicht gerechtfertigt; sie kann aber bei relevanten Nekrosen und/oder einer schwerenVerlaufsform indiziert sein. Die Indikation stützt sich auf kontrollierte Studien , bei denen sich Hinweise auf einengünstigeren Verlauf ergaben (9, 65, 77,82). Bei indiziertem Einsatz sind pan kreas- und nekrosegängige Präparateeinzusetzen, die im Einzelfall nach Resistogramm angepasst werden müssen.Auf der Basis pharmakokinetischerund klinischerltierexperimentelle r Unters uchungen eignen sich hierbei folgende Antibiotika beziehungsweise antibiotische Kombinationen: Imipenem/Meropenem oder Ciprofloxacin/Ofloxacin plus Metronidazol oder Mezlocillin, PiperacillinlTazobactam oder Cepha losporine der dritten Generation,jeweils kombiniert mit Metronidazol(15, 16, 21, 23, 40, 45, 46). Die Therapiesollte mindestens sieben bis zehn Tagelang durchgeführt werden. Eine prim äre Pilzprophylaxe ist nicht gene rell erforderlich, eine selektive Darmdekontamination wird ebenfalls nicht emp-fohlen (56). .
Bei Nachweis einer Nekroseinfektion ist eine gezielte Feinnadelaspiration zur Keimgewinnung anzustreben,die in geübten H änden risikoarmdurchgeführt werden kann (6, 34, 71).Bei Nachweis einer Nekroseinfektiongilt derzeit die rasche operative Sanierung des infizierten Areals als zwin-
gend, als bevor zugte Operation wirddie Nekrosektomie in Kombination miteinem Lavage-Verfah ren emp fohlen(12,43,72), (8, 17, 18,27,59,70). Dieperkutane Drainage infizierter Nekrosen ist ungesichert und wird nicht empfohlen (5, 8, 31). Nichtoperative Alternativen werden derzeit in klinischen Studien untersucht (7, 33, 74). Die generellechirurgische Therapie steriler Nekrosenwird heut e nicht mehr empfohlen.
.Bei infiziert en Pseud ozysten undPankreasabszessen kann versuch t werden, eine primäre interventi onelle (perkutane) Dr ainage einzusetzen. Nichtinfizierte Pseudozysten sind nur bei lokaler Symptomatik (Obstruktion, Blutung, wesentl icher Größenzunahme imVerlauf) zu therapieren. Die spontaneRückbildungsrate erreicht bis zu 50 Pro zent (38). Die respiratorische Insuffizienz ist eine häufige , oft unterschätzteKomplikation der schweren Verlaufsform. Bei der Genese wirken der reflektorische Zwerchfellhochstand, Atelektasen, Pleuraergüsse sowie Pneumonienund das akute Atemnotsyndrom zusammen.
Eine frühzeitige maschinelle Beatmung ist angezeigt , sobald der pa02auf< 60 mm Hg, die arterielle Sauerstoffsättigung auf « 90 Prozent (unter nasa ler 0 2-Gabe von maximal 6 11min) fälltund/oder sich eine Tachypnoe von mehrals 20/min mit drohender Erschöpfung .entwickelt. (Diese Grenzwerte geltennicht für Patienten mit vorbestehende nhypoxisehen Lunge nerkrankungen) .Eine drucklimitierte Beatmung (obereBegrenzung 25 bis 30 mm Hg) wird bevorzugt, hier soll ein initialer PEEP(positiv endexpiratorischer D ruck) von5 bis 10 mbar angestrebt werden. BeiVerschlechterung (inspiratorische Sauerstoffkonzentration [Fi0 2] > 0,4) sindergänzende Maßnahmen (kinetischeTherapie wie Bauchlagerung, broncho-
_alveoläre Lavage, intensivierte Bro nchialtoilette) indiziert.
. Eine rasche und ausreichende Volumenzufuhr (Ziel: zentraler Venendruck8 bis 10 cm HP ) ist die wichtigstePrävention des akuten Nierenversagens.Bei Oligurie können Diuretika versuchs weise eingesetzt werden. Bei refraktärem Anstieg der Retentionsparameter(Kreatinin > 2 mg/dl, Harnstoff > 100mg/dl) und/oder Hyperkaliämie emp-
fiehlt sich der frühzeitige Einsatz einerNierenersatztherap ie (kontinuierlichevenovenöse Hämofiltration (CVVHF)oder Hämodialyse (CVVHD) .
Eine Hyperglykämie tritt häufig aufund ist nötigenfalls adaptiert mit Altinsulin zu thera pieren. Bei relevanter Hypalbuminämie ist Alb umin oderFrischplasma zu substituieren (53). BeiAuftreten einer schweren (Calcium < 1,7mM), symptomatischen Hypokalzämietrotz normalem Serumalbumin ist einevorsichtige parenterale Calciumsubstitution indiziert (39).
Intravasale Gerinnungsaktivierungen mit Thrombosi erungen sind häufig,eine diffuse intravaskuläre Koagulation(DIe) ist de mgegenüber selte n. Eineniedrig dosierte Prophylaxe mit Heparin beziehung sweise niedermolekul arem Heparin wird daher empfohlen.Demgegenüber ist der therapeutischeNutzen einer Antithrombin-Hl-Substituti on nicht belegt (10).
Erarbeit et in Zusammenarbeit von:Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGe), Deutsche GesellschaftfürViszeralchirurgie(DGVC)
Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:G.Adler, Ulm;H. Becker, Göttingen; H. G. Beger, Ulm; M.Büchler, Bern; B.Drewelow, Rostock; F. W. Eigler, Essen; C.Eil,Wiesbaden; U. R. Fölsch, Kiel; C.Gebhardt, Nürnberg;H. Goebell, Essen; K. D. Grandt, Essen; V. Gross, Amberg;F. Hagenmüller, Hamburg; C. Herfarth, Heidelberg; G.Holtmann, Essen; U. T. Hopt, Rostock; J. Hotz, Celle; E.Klar, Heidelberg; P. G. Lankisch, Lüneburg; P. Layer, Harnburg; M. M. Lerch, Münster; S. Liebe, Rostock; J.-M. Löhr,Rostock; P. Malfertheiner, Magdeburg; J. Mössner, Leipzig; M. Nagel.Dresden; H. Neuhaus, Düsseldorf; W. Niebel, Essen; C.Niederau, Oberhausen; J.F. Riemann, Ludwigshafen; M. Rünzi, Essen; H.-D. Saeger, Mannheim; W.Schmiegel, Bochum; J. Schmidt, Heidelberg; W. E.Schmidt, Bochum; 1. Schölmerich, Regensburg; M. H.Schoenberg, München; T. von Schrenck, Hamburg; H.Schulz, Berlin;M. V. Singer, Mannheim; E. F. Stange, Lübeck; M. Staritz, Schwenningen;H. Zirngibl,Wuppertal
I Zitierweise dieses Beitrags:DtÄrztebl2001;98:A 3139- 3141 [Heft 47]
Die Zahlen in Klammern beziehensich aufdas Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasserundüber dasInternet (www.aerzteblatt.de)erhältlichist.
Anschrift für dieVerfasser:Prof. Dr. med. Peter LayerAbteilung für Innere MedizinIsraelitischesKrankenhausin HamburgOrchideenstieg1422297 HamburgE-Mail: [email protected]
DeutschesÄrzteb latt IJg. 981Heft 47 123. November 2001 B2663
Hepatorenales Syndrom
Pathophysiologie:Das hepatorenale Syndrom wird durch eine Endotoxinausschüttung ausgelöst. Dies führt zu
. einer intrarenalen Vasokonstriktion begleitet von einer extravasalen Vasodilatation.Außerdem können als Auslöser wirken: Eine Hypovolämie :(z.B. durch Parazentese,Diuretika, Blutung), nicht steroidale Antipholgistika, eine spontane bakterielle Peritonitis,schwere Infekte, hepatische Enzephalopathie.Als Risikofaktoren gelten ein schlechter Ernährungszustand, das Vorliegen von Aszites,erniedrigtes Serum-Natrium, eine arterielle Hypotonie, und eine vorbestehende kleine Leber.Das hepatorenale Syndrom wird in zwei Typen unterschieden, wobei der Typ I der häufigereist. Hier kommt es zu einer rasch progredienten Verschlechterung, es tritt ein schnellerKreatininanstieg auf, begleitet von einer Oligurie, einer massiven Natrium- undWasserretention. Dieser Typ I hat eine sehr schlechte Prognose.Der Typ TI ist langsam progredient und ist gekennzeichnet durch einen therapierefraktärenAszites,Als Differentialdiagnose muß an ein Multiorganversagen gedacht werden, eine Hepatitis Boder C, eine Kollagenose und hier besonders der Lupus erythematodes, die Hämochromatose,oder Hepatopathien infolge von Urämie (z.B. durch Immunsupressiva, oder infolgelangjähriger Dialyse.
Die Diagnose erfolgt durch die sogenannten Hauptkriterien, die durch den Aszites-Cluberstellt worden sind.
Hauptkriterien:Kreatinin > 1,5mg/dlKreatinin Clearence < 40mllminKein Vorliegen eines Schocks, keine schweren Infekte, keine nephrotoxischen Medikamente,keine Besserung aufVolumen. Proteinurie< 500mg/die, keine Obstruktion der Harnwege.
Nebenkriterien:Natrium im UrinUrinvolumenSerum-Natrium
< IOmmol/l<: 500mlldie< 130mmo1l1
Therapie des hepatorenalen Syndroms:Die Therapie des hepatorenalen Syndroms ist sehr schwierig. Bei Oligurie ist eine maximaleTagesdosis eines Schleifendiuretikums z.B. Furosemid von 80-120mg erlaubt. Volumen sollteZVD-gesteuert ausreichend infundiert werden.Die Dialyse kommt nur als Überbrückung bis zur Lebertransplantation in Betracht. EineLebertransplantation verbietet sich jedoch, bei einem noch aktiven Alkoholiker.
(Fortbildung vom 23.02.99 Dr. Elsbernd)
·...:- ..
,,\ \~~{~ l
•~ ..~
DRK-KLINIKEN WESTEND'·
-KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN-
Chefarzt Dr. med. S. Kljucar
"Kalkulierte Antibiotikagabe bei nekrotisierender Pankreatitis (1 )
Möglichst vor Beginn der kalkulierten Antibiotikatherapie~ CT-gesteuerte Punktion der Pankreasnekrose(alternaiv: Sonografie-gesteuerte Punktion) ~ mikrobiologische Kultur ~. nach Erregernachweis gezielte antim ikrobielle Therapie!
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac'")
oder: '.
Häufigste bakteriologische BefundeIn Pankreasnekrosen*;
StaphylokokkenCandida spp .EnterokokkenE. eoliKlebsiella spp.StreptokokkenP. aeruginosa (selten)
Überarbeitet 11/2004
Antibiotika:
Mezlocillinplus
Sulbactam
Weitere Optionen :
Ciprofloxacinplus
Metronidazol
oder:
CarbapenemImipenem/CilastatinMeropenem
- 24-
(Baypen" , Melocin®)
(Cornbactarn")
(Ciprobay")
(Zienarn'")(Meronern")
3 x 4 g/d
3 x 1g/d
3 x 4,5 g/d
3 x 400 mg/d
3 x 500 mg/d
3 x 1 g/d3 x 1 g/d
M. Heimesaat
j li)t) ~ I
/~~~\11
•
··;-'r ;-:·
::g.'S~>'DRK-KLI N I KEN WESTEND
-KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN-
Chefarzt Dr. med. S. Kljucar
-, Kalkulierte antimikrobielle Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis (2)
- Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, SeilerCA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection.Ann Surg 2000 ; 232 (5): 619-26
- Wyncoll DL. The management of severe akute pancreat itis: an evidence based review of the literature. Intensive Care Med 1999; 25: 146-56- Pederzoli P, Bass i C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized mult icenter c1inical trial of antibiotic prophyl axis of septic compl ications in acute necrotiz ing
pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176 (5): 480- 3
Überarbeitet 11/2004 - 25- M. Heimesaat