Dr. Juan Manuel Sanguinetti 1

Ulceras por Presión

Hospital Pasteur. Servicio de Pared abdominal y Cuello.Clínica Quirúrgica. 11/9/2011

H. Pasteur 2010

Ateneo• FI:22.7.11 por ER• SF. 30 años. Canelones.• Accidente? IAE?.. Traumatismo cervical hace 5 años.• Lesión medular cervical, paraplejia mmii , déficit motor mmss.• Mal medio socio económico ,• Perdida de continencia familiar en últimos meses previo ingreso.

• Anemia severa al ingreso bien tolerada, de 5.5 hb.• Se repone en ER.

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AteneoAl ingreso en sala:Mal estado gral.Deshidratación moderada.Febrícula ,37.4 c.Desnutrición proteico calórica. Anemia clínica.

Gran ulcera de apoyo a nivel inguinal izquierdo, con exposición musculo(caja aductores) fascial, con necrosis de fascia, sobreinfectada.Ulcera sacra con exposición ósea y muscular con necrosis ósea, sobre infectada.

Exposición de articulación coxo femoral derecha, olor fetido.Ulceras de apoyo en ambos talones, sin infección.Se comienza ATB iv, hidratación iv, rutinas,radiografias cadera tx,control metabolico.

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Ateneo• Tos con secreciones al ingreso , cuadro respiratorio que se fue agravando durante

internación.• Bote vigil, polipnea leve, taquicardia leve, tendencia a hipotensión en la evolución.• Abdomen adelgazado excavado sin tumoraciones.• Sin control de esfinteres.• Mal pronostico vital desde ingreso.

• Paraclinica:• Leucopenia. Con neutrofilia.• Linfopenia, hiv negativo.• Insuf. Renal leve a moderada.• Fa aumentada;albumina 1.7;hipoproteinemia PT 4.2.• Alteracion crasis: tp 27 protromb 30 aptt 88• Anemia de 9hb .luego de reposición.

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Discusión• Discusión del caso clínico, seccional, internista, CTI, ORL.• En la evolución se presento pte en CTI. • Agravación de cuadro respiratorio, SIRS, elementos sepsis.• ORL, fibrobronco aspiración de secreciones.• suspendido por alteración de la crasis pt 30.• Mal estado Gral.• O2 a permanencia• Mala evolución .

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Importancia del tema• Problema frecuente en cirugía.• Escasa bibliografía.• Graves complicaciones.• Pacientes crónicos.• Riesgo infeccioso.• Aumenta estadía hospitalaria.• Calidad asistencial.• Enfermería rol fundamental.• Tratamiento prolongado.• Morbilidad y mortalidad no despreciable.• El 95% son evitables. 6

Definición• Es toda perdida de la continuidad de la piel que se produce en cualquier

lugar de la superficie corporal , que sufre o sobre la que se ejerce una presión prolongada , sobre un plano duro;

aunque no sea necesariamente intensa , independiente de la posición del paciente.

• La úlcera por decúbito es una lesión que se produce en la piel y tejidos subyacentes, por la presión que ejerce un objeto externo de manera sostenida sobre las prominencias óseas, la presión es el principal factor etiológico.

71. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. AnnPharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7.2. Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.)2000:12,79-83

Concepto.• La ulcera de decúbito consiste en una perdida de la

continuidad de la piel, acompañado de un complejo sindromatico que incluye; dolor, secreción, inflamación e infección.

• Denominándose escara, a la costra negruzca que se origina de tejidos isquémicos y gangrenados.

8. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. AnnPharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7.. Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.)2000:12,79-83

Epidemiologia• Pacientes añosos, 50% son mayores de 70 años.• Pacientes con decúbito prolongado.• Prevalencia (EEUU):

• Unidad de agudos 6 a 10%.• Unidad de crónicos hasta 35%.• CTI 30% .• Ancianos Cama sillón; 25%.

• 2 a 3% tienen riesgo de vida.• 60% se producen en hospitales.

9. Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión. Rev Rol Enf 2001; 21:75-88.

. Rodríguez, M. y Solé, P. “The Risk factors of Pressure ulcers”. Revi.enf, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42.

Etiopatogenia.Presión continua (y friccion) de las partes blandas:

• Causa isquemia de la membrana vascular • Vaso dilatación de la zona, • Eritema, • Extravasación de líquidos, • Infiltración celular.

• Isquemia local, • trombosis venosa, • alteraciones degenerativas, • necrosis y ulceración.

• A nivel experimental una presión mayor 60 mmhg por una hora ya produce alteraciones histológicas.

• Decubito: 60 a 70 mmhg es la presión normal sobre prominencias oseas.

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1º Presión sobre una prominencia ósea y un plano duro.

Piel

Músculos

Tejidos

Colchone (cama)

Hueso

Presión del cuerpo

HuesoHues

o

Capilares

Capilares

Piel

Piel

Capilares sin el exceso del presión

2º Disminución del riego sanguíneo en esa zona

Capilares con el exceso del presión

Superficie de la cama

3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos

4º Isquemia (sufrimiento de los tejidos)

5º Ulceración

6º Necrosis (muerte de los tejidos)

Puede haber destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y

nervios

UPP: el proceso de formación de las úlceras por presión

Presión prolongada en zona corporal

Dificultad circulatoria

isquemia

Enrojecimiento de la piel y dolor

Ruptura de la piel

Úlcera por presión

Destrucción de los tejidos infección curación

Fuerzas responsables de su aparición

PresiónPresión

FricciónFricción

Paciente decúbito prolongadoPaciente decúbito prolongado

Maleolos Cóndilos Trocánter CostillasOrejaAcrómion

Talones Sacro codos omóplato cabeza

Dedos Rodillas Genitales (hombre)

Mamas (mujeres)

Oreja

ESTADO

GENERAL

ESTADO

MENTALACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4.BUENO 4.ALERTA 

4.CAMINANDO4.TOTAL 4.NINGUNA

3.DÉBIL 3.APÁTICO 3 CON AYUDA 3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL

2.MALO 2.CONFUSO 2.SENTADO 2.MUY LIMITADA 2.URINARIA

1.MUY MALO 1.ESTUPORO-SO 1.EN CAMA 1.INMÓVIL1.DOBLE

INCONTINENCIA17

ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR DECUBITO. Índice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.

• Cuatro estadios con base en el grado de profundidad.

• Estadio I eritema con piel intacta; eritema cutáneo con piel íntegra, puede existir cambios en la temperatura, edema, induración o sensación de ardor en la zona comprometida.

• Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel involucrando epidermis y dermis; abarca epidermis, dermis o ambos, úlceras superficiales que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficial.

• Estadio III pérdida total del grosor de la piel involucrando lesión o necrosis del tejido subcutáneo sin abarcar estructuras subyacentes o fascia; se observa cráter profundo.

• Estadio IV pérdida total del grosor de la piel con daño de estructuras subyacentes de soporte, músculo, tendones y cápsula articular; integridad de la piel con pérdida total con destrucción extensa.

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CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS POR DECÚBITO.

Estadio IEstadio I

Estadio IIEstadio II

Estadio IIIEstadio III

Estadio IVEstadio IV

Cuidados de la piel• Higiene diaria , SF tibia, jabón neutro.

• Secado meticuloso y sin fricción.

• Hidratación de la piel, para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante.

• No usar alcoholes ni colonias.

• Observar la integridad de la piel.

• Si el paciente presenta incontinencia se extremará cuidado de la piel perineal.

• Se protegerá la piel con apósitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropoliméricos) como Duoderm en caso de permanecer el paciente en alto riesgo.

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Cuidados y profilaxisCambios posturales:• Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo

de padecer úlceras por decúbito.

• En períodos de sedestación, movilizar cada hora. • Si puede hacerlo de forma autónoma, instruirlo

para que lo haga cada 15 minutos.•

• Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad.

• Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí.

• Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.

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Cuidados y profilaxis• Relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor

frecuencia de aparición de úlceras por decúbito.

• No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.• Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.• Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión:

• colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas.

• Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.

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Cuidados y profilaxis• Decúbito supino:• se colocaran almohadas :• Una debajo de la cabeza.• Una debajo de los gemelos.• Una manteniendo la posición de la planta del pie.• Dos debajo de los brazos (opcional)

• Decúbito lateral• Una debajo de la cabeza.• Una apoyando la espalda.• Una separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna

inferior.• Una debajo del brazo superior.

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Cuidados y profilaxis• Posición sentada• Se colocaran almohadas :• Una detrás de la cabeza.• Una debajo de cada brazo.• Una debajo de los pies.

• Decúbito Prono.• Se colocaran almohada :• Debajo de las piernas.• Debajo de muslos.• Debajo de abdomen.• Quedarán libre de presión los dedos de los pies, rodillas, genitales y

mamas.• Los brazos se colocarán en flexión.

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Complicaciones• Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e

infección (local o sistémica):

• Otras complicaciones:• La anemia ( origen multifactorial)• Osteomielitis, bacteriemia y celulitis• Endocarditis.• Formación de hueso heterotópico.• Infestación por parásitos.• Fístula uretro-perineal.• Artritis séptica.• Tractos fistulosos o absceso.• tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).• infecciones nosocomiales o yatrogenia

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Rodríguez, C. “Complications of it Pressure ulcers Ed. Bruño.”Rev Derm 2003.177: 65-69

Tratamiento

• Cuidados generales• Cambios posturales frecuentes.• Reductores de presión• Cuidados para disminuir la humedad• Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de

higiene, malnutrición y deshidratación)• Almohadones y cuñas de espuma en los tobillos• Colchones o camas especiales.

27Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos (Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería yunidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

Tratamiento• DebridamientoEl tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenose interfiere el proceso de curación.

Desbridamiento quirúrgico: Forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas.

Debridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis).

Las pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama.

Las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado

28Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos (Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería yunidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

Tratamiento.Desbridamiento quirúrgico: Ulceras en estadio IV en quirófano debería considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis subyacente?

Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico tópico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia ( la que hay que evitar) puede realizarse control mediante compresión directa, apósitos hemostáticos.

Dejar intacto tejido sano

29Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos (Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería yunidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

Tratamiento• Desbridamiento químico o enzimático: • cuando no se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente

signos de infección.

• Productos proteolíticos y fibrinolíticos, :• colagenasa (Iruxol mono®). Estos enzimas hidrolizan la matriz

superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico.

• Proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción.

• Ineficaz :• escara endurecida o • cantidades grandes de tejido . • lechos profundos,.• se precisarían además varias aplicaciones :encarecería los costes y se dañaría más el tejido adyacente.

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Tratamiento• Desbridamiento autolítico: • Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos• Principio de cura húmeda.• Permiten al tejido desvitalizado autodigerirse

por enzimas endógenas.• Método más selectivo y atraumático• No requiere habilidades y es aceptado.• Acción más lenta .• No deben emplearse si la herida está infectada. • Se emplea en general cualquier apósito capaz

de producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). 31

Tratamiento• Desbridamiento mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática.

abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento),. • En la actualidad son técnicas en desuso.

• Parches de carbón: uso aceptado, uso extendido ulceras por decúbito y varicosas.

• Factor de crecimiento epidérmico y fibroblastico.

• Ozonoterapia.

• Azúcar .

32Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos (Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería yunidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

Tratamiento• Limpieza de la lesión• Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. • Suero salino fisiológico.• Técnica atraumática.

• NO emplear antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos.

• Son todos productos citotóxicos para el nuevo tejido.

• Retrasan la curación son los corticoides tópicos.

33Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57. Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Bol Farmacote A.P. Zamora (Bol) 1997; II: 1-4.. Carrasco Garcia MR et al. Uso de Stimul para Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión. Salvador Allende Hospital. Servicio de Gerontología yGeriatría. 1996; 8 (Suppl 12): 31-7

Tratamiento: Infección• Las UP en estadio III y IV están colonizadas

por bacterias. • Limpieza y desbridamiento adecuados

previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.

El diagnóstico de infección asociada a UP es clínico.

Síntomas: inflamación (eritema,edema, calor), dolor, olor y exudado purulento.

Factores del paciente: (déficit nutricional, obesidad, fármacos - inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia). Factores de la lesión: tejido necrótico, tamaño, circulación.

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Rodríguez, M. y Solé, P. “The Risk factors of Pressure ulcers”. Revista ROL de enfermería, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42.

Tratamiento:Infección• Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento con curaciones

persisten los signos de infección local o la UP no evoluciona favorablemente:

• Tratamiento antibiótico tópico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con más frecuencia.

• sulfadizaina argéntica• ácido fusídico.

• Tratamiento iv :en celulitis, compromiso oseo o bacteriemia.35

Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN 84-351-0334-X. Insalud 2000; 12 (Suppl 2): 21-9.

Tratamiento• Apósitos• Fondo de la úlcera continuamente húmedo. • Mantener el lecho húmedo.• piel circundante seca.• Permitir la eliminación y control de exudados y tejidos

necróticos.• Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas

características. • Apósitos de gasa con solución salina permanente que

mantienen el fondo de la herida húmeda (Mesalt®).

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Reparación quirúrgica• Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no

responden a cuidados adecuados.• Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables.• adecuado estado nutricional.• puedan tolerar:

• la pérdida de sangre de la intervención • inmovilidad postquirúrgica.

• Colgajos miocutaneos o fasciocutaneos.

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En suma:• Frecuente en cirugía.• Manejo suboptimo frecuente.• Difícil tratamiento en gral prolongado.• Equipo multidisciplinario; medico, enfermero, cirujano gral, plástico,

dermatólogo, geriatra, fisioterapeuta.• Altos costos sanitarios.

• Tratamiento:SF.

Debridaje quirúrgico o Iruxol.Apositos : gasas embebidas en SF, Duoderm, parches de carbón.

Tratar la infección.EVITAR PRESION.

• 95% son prevenibles!

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Muchas gracias

• BIBLIOGRAFIA• 1. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann• Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7.• 2. Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.)• 2000:12,79-83• 3. Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión. Rev Rol Enf 2001; 21:75-88.• 4. Rodríguez, M. y Solé, P. “The Risk factors of Pressure ulcers”. Revista ROL de• enfermería, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42.• 5. John S. Fisiopatología y etiopatogenia de la ulcera por presión. Rev Vida• Boliviana, 2004. 43(23): p. 21-32.• 6. Soldevilla, J.J. Cambios propios del envejecimiento a nivel cutáneo. 4ª ed. Grupo• Masson. Madrid 2002: p. 45-48.• 7. Soldevilla Agreda JJ. Escala de Norton para evaluar Ulceras por presión. Bol Inf• Farmacoter Navarra 1999; 7(2): p. 9-13.• 8. Rodríguez, C. “Complications of it Pressure ulcers Ed. Bruño.”Rev Derm 2003.• 177: 65-69• 9. Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN 84-351-0334-X. Insalud• 2000; 12 (Suppl 2): 21-9.• 10. Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista• Gerokomos (Barc) 1994. 5: 3-10.• 11. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y• unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:• 27-30.• 12. Torra i bou, J.E. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en ambiente• húmedo dirigido a enfermería. España: Jarpyo, 1997; p. 15-22.• 13. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management• concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57• 14. Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión.• Bol Farmacote A.P. Zamora (Bol) 1997; II: 1-4.• 15. Carrasco Garcia MR et al. Uso de Stimul para Prevención y Tratamiento de las• Ulceras por Presión. Salvador Allende Hospital. Servicio de Gerontología y• Geriatría. 1996; 8 (Suppl 12): 31-7• 16. Carrasco Garcia MR. Ramallo Rojas WR. Rehabilitación de Pacientes con• Incapacidad Física. Hosp Salv Allen (La Habana). 2001; 12: 475-81.

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