Dr. José Gerardo González González. Servicio de Endocrinología Fac. de Medicina UANL.
-
Upload
imelda-barillas -
Category
Documents
-
view
25 -
download
0
Transcript of Dr. José Gerardo González González. Servicio de Endocrinología Fac. de Medicina UANL.
Dr. José Gerardo González González.Servicio de Endocrinología
Fac. de Medicina UANL.
HIPERTENSIÓN ARTERIALCLASIFICACIÓN
PAS PAD(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 – 139 80 – 89
Hipertensión arterial = > 140 = > 90
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
• HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como dx. primario).
• Afecta 1 billón de personas en el mundo.
• Responsable de un 6% de todas las muertes en adultos en el mundo.
• Relación TA con riesgo CV: continuo, consistente e independiente de otros factores.
HIPERTENSIÓN ARTERIALDAÑO A ÓRGANOS BLANCO
• Corazón:– Hipertrofia de ventrículo izquierdo.– Angina e IAM.– Insuficiencia Cardíaca.
• Cerebro:– ACV isquémico y hemorrágico.
• Enfermedad Renal Crónica.• Enfermedad Arterial Periférica.• Retinopatía.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
• En individuos entre 40 y 70 años:
– Un incremento de 20 mmHg en la PAS ó 10
mmHg en PAD duplica el riesgo de Enf. CV en
el rango de 115/ 75 mmHg a 185/115 mmHg.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
• El tratamiento antihipertensivo reduce:
– Riesgo de ACV: 35 – 40%
– Riesgo de IAM: 20 – 25%
– Riesgo de ICC: > 50%
HIPERTENSIÓN ARTERIALETIOLOGÍA
• Primaria ó Idiopática:– 95 – 99% de los casos.– Solamente se controla.
• Secundaria:– 1 – 5% de los casos.– Potencialmente curables.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA¿ Cuándo sopecharla ?
– Menores de 30 años.– Enfermos sin factores de riesgo para ECV.– HTA acelerada.– HTA inestable.– HTA + otros síntomas ó signos:
Debilidad muscular, poliuria, calambres, parestesias, paroxismos de cefalea, disnea, diaforesis y palpitaciones, hallazgos de hipercortisolismo, hipertiroidismo, acromegalia, uso de medicamentos (OCP´s).
HIPERTENSIÓN ARTERIALCAUSAS SECUNDARIAS
• Enf. Renal Crónica.– Parenquimatosa.– Vascular.
• Aldosteronismo Primario.• Feocromocitoma.• Síndrome de Cushing.• Anormalidades aóricas:
– Coartación, aortitis (Takayasu), aneurismas.
• Apnea del sueño.• Enf. Tiroidea.• Hipercalcemia.• Medicamentos.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAMEDICAMENTOS
• Anticonceptivos orales.• Corticoesteroides.• Ciclosporina.• Eritropoyetina.• Regaliz.• Simpaticomiméticos (descongestivos)• Simpaticomiméticos (anoréxicos).• AINES, Inhib. de la COX.• Cocaina y anfetaminas.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
SIST. RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
H IGADO Angiotensinógeno
REN INA R IÑON Angiotensina I (Pro-renina) Angiotensina II Angiotensina III Aldosterona CORTEZA ADRENAL
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
Definición:• Síndrome clínico que resulta del aumento
en la secreción de aldosterona en presencia de activ. de renina plasmática suprimida.
GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO SECUNDARIO
Definición:
• Síndrome clínico que resulta del aumento en la secreción de aldosterona secundario a un aumento en la actividad de renina plasmática. - Insuf. cardiaca congestiva - Hipertensión portal. - Sd. nefrótico.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Hipertensión arterial.• Hipokalemia.• Supresión de PRA.• Elevación de aldosterona.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
ETIOLOGIA:• Aldosteronoma (Sd. de Conn).• Hiperplasia adrenal bilateral.• Hiperaldosteronismo suprimible con
glucocorticoides.• Carcinoma adrenocortical.• Producción ectópica de aldosterona.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
CUADRO CLINICO:
• Sx. hipertensión arterial:– Cefalea.– Disnea de esfuerzo.– Palpitaciones.
• Sx. hipokalemia:– Debilidad muscular.– Calambres musculares.– Polidipsia.– Nocturia.– Poliuria.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
SIGNOS:– Hipertensión arterial moderada - severa:
• X = 184 / 112 mmHg, (n= 262)– No retinopatía hipertensiva.– Edema periférico raro.– Hipertrofia de ventrículo izquierdo raro.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
HALLAZGOS DE LABORATORIO:• Hipokalemia.• Hipernatremia.• Alcalosis metabólica.• Hiperglucemia.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
ELECTROCARDIOGRAFIA:
• Prolongación segmento ST.• Ondas U.• Inversión de onda T
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO:
• Pruebas de detección.
• Pruebas de confirmación.
• Pruebas de localización.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE DETECCION:• Potasio sérico.• Potasio urinario.• Aldosterona plasmática de pie.• Actividad de renina plasmática de pie.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE DETECCION:• Hipokalemia espontánea.• Potasio urinario > 30 mEq/L, asociado a hipokalemia.• PRA de pie < 3 ng/ml/hr.• PAC/PRA de pie > 20.
– Dos pruebas de detección (+)
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE CONFIRMACION:
Carga de NaCl:– Oral: 5 - 6 gr VO por día por 5 días.– IV: 1 - 2 L. Sol. salina por día por 5 días.– NaU > 200 mEq / día.– Aldosterona urinaria > 10 ugr / 24 horas.– Mantener potasio sérico > 3.5 mEq/L.
GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE LOCALIZACION:• Evaluación clínica.• Muestreo venoso adrenal selectivo.• Venografía adrenal.
• Gamagrama adrenal iodo-colesterol (NP-59).• TAC adrenal.• MRI adrenal.• Prueba de cambios posturales.
GLANDULAS ADRENALES
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Tratamiento:
- Hiperplasia adrenal bilateral: Espironolactona - Amilorida. - Adenoma: Adrenalectomía unilateral.
OTROS ESTUDIOS NP-59 CATETERISMO
GLANDULAS ADRENALES
ALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO
CT o MRI ADRENAL
NORMAL ANORMAL
ESTUDIO DE POSTURATUMOR < 1 cm TUMOR >1 cm
ALDOSTERONOMA
CIRUGIA
ESTUDIO DE POSTURA
ALDOSTERONA
ALDOSTERONA
HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPATICA
MEDICAMENTO
ALDOSTERONAALDOSTERONA
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
DEFINICION:• Neoplasia secretora de catecolaminas originada de las
celulas cromafines del sistema simpático adrenal.
Norepinefrina = 85%
Epinefrina = 15%
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
HISTORIA:• Fraenkel (1886):
– Hallazgos de autopsia de esta enfermedad. (Mujer 18 años con tumor adrenal bilateral).
• Poll (1905): – Acuñó el término feocromocitoma.
• Labbe (1922): – Describió las características clínicas.
• Roux (1926): – Extirpación exitosa de feocromocitoma.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
INCIDENCIA:
• 0.95 por 100,000 personas por año.
• Incidencia en autopsias: 0.1 - 0.3%.
• 0.1 - 1% de los individuos hipertensos.
• Máxima incidencia: 30 - 50 años.
• Relación hombre : mujer = 1 : 1
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
PRESENTACION CLINICA:
• Familiar.• Bilateral.• Maligno.• Extra-adrenal.
} 10%
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
PRESENTACION CLINICA:
• Esporádico.• Unilateral.• Benigno.• Adrenal.
} 90%
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
ENF. ASOCIADAS:• Neoplasia endócrina múltiple II y III.• Neurofibromatosis (5%).• Enf. von Hippel-Lindau (1%).• Leiomiosarcoma epitelioide gástrico +
condroma pulmonar.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE
TIPO I
• Tumores hipofisiarios.
• Tumores pancreáticos.
• Tumores en paratiroides.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLETIPO II
• Carcinoma medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Hiperplasia de paratiroides.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLETIPO III
• Habitus Marfanoide.
• Neuromas mucocutáneos.
• Carcinoma medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Hiperplasia de paratiroides ( muy raro ).
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
LOCALIZACION.-• ADRENALES: 90%.• EXTRA ADRENALES: 10%.
– Intraabdominales: 9%.• Organo de Zuckerkandl.• Vejiga.• Sacro.• Vagina.
– Extraabdominales: 1%.• Torax.
–Mediastino.–Corazón.
• Cuello.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
HALLAZGOS CLINICOS:• Asintomáticos < 5%.
• Hipertensión arterial– Paroxistica 40%.– Sostenida con paroxismos 55%.
• Cefalea.• Palpitaciones.• Diaforesis.• Dolor torácico.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
HALLAZGOS CLINICOS:• Angor pectoris, IAM, edema pulmonar.• Cardiomiopatía.• Arritmias ventriculares.• Ansiedad.• Temblor.• Constipación.• Pérdida de peso.• Int. a CHO’s.• Policitemia.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
¿ Cuando sospecharlo ?
• Hipertensión arterial lábil.• Paroxismos de hipertensión y taquicardia.• Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis.• Hipertensión acelerada.• Hipertensión arterial + pérdida de peso.• Hipertensión arterial + int. a CHO’s.• Hiper o hipotensión arterial durante inducción
anestésica.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
DIAGNOSTICO:
• Confirmar la presencia de secreción
excesiva de catecolaminas y sus
metabolitos en orina y sangre.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
PRUEBAS BIOQUIMICAS:
• Catecolaminas urinarias.• Catecolaminas plasmáticas.• Metabolitos de catecolaminas en orina:
– Acido vanil mandélico.– Metanefrinas.
• Pruebas farmacológicas:– Provocativas:
• Tiramina, histamina, glucagón.– Supresivas:
• Fentolamina, clonidina.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
DIAGNOSTICO:Localización anatómica.-• Estudios radiográficos simples:
– Tele de torax.– Simple de vientre.
• Urografía excretora ( 70%).• Ultrasonido de abdomen ( 80%).• Tomografía axial computada ( 90%).• Resonancia magnética ( 90%).• I131 MIBG ( 94%).
– Análogo de guanetidina similar a la norepinefrina.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
METAS TERAPEUTICAS:
• Control de la hipertensión arterial.
• Prevención de crisis hipertensiva.
• Preparación para cirugía.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
MANEJO PRE-OPERATORIO:• Bloqueo alfa adrenérgico.
– Control de la hipertensión arterial.– Prevención de crisis hipertensiva.
• Feoxibenzamina: Primer elección.– Bloqueador alfa adrenérgico no competitivo.– Inicio 2 - 3 semanas pre-ope.– Dosis promedio: 20 - 80 mg/día.
• Prazosina: Segunda elección.– Bloqueador alfa adrenérgico + vasodilatador.
GLANDULAS ADRENALES
FEOCROMOCITOMA
ANESTESIA :• Monitorización cardiovascular: - EKG PVC, línea arterial, Swan-Ganz.
• Premedicación: - Tranquilizantes menores. - Barbitúricos - Contraindicados: atropina y morfina.
• Anestésico: - Inducción: Tiopental. - Mantenimiento: Oxido nitroso, Enflurane, Isoflurane. - Halotane: no recomendado (arritmias).
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
ANESTESIA:• Medicamentos para el trans-operatorio.-
– Fentolamina: 2 - 5 mg.
– Nitroprusiato: 0.5 - 1.5 ug/kg/min.
– Lidocaina: 50 - 200 mg.
– Propranolol: 0.5 - 1 mg.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
TUMORES NO QUIRURGICOS:• Bloqueo alfa y beta adrenérgico crónico.
• Malignos:– Embolización.– I 131 MIBG– Quimioterapia.