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Transcript of Dr Jean-Pierre MULKAY IRIS Hepato-gastro-enterology Free ... 11 18 Hepatite fulmin… · individu...
Hépatite fulminanteHépatite fulminante
Dr Jean-Pierre MULKAY
Hepato-gastro-enterologyFree University of Brussels;
CHU St Pierre, Brussels
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Introduction
� Acute liver failure.� Dégradation rapide de la fonction hépatique chez un
individu préalablement « normal » dans les 6 mois qui suivent l’apparition des symptômes.suivent l’apparition des symptômes.
→ Altération état de conscience.→ Troubles de la coagulation.→ Ictère.
� 2000 cas/an (USA).SEMIN
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Introduction
� Étiologies plus fréquentes:� Hépatite médicamenteuse.� Hépatites virales.� Hépatites auto-immunes.� État de choc ou hypoperfusion.� Inconnu dans 20% des cas.� Inconnu dans 20% des cas.
� Patients jeunes.� Morbidité et mortalité élevée.� 15% de survie avant transplantation.� 65% de survie (court terme) après transplantation.SE
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Définition
� Hépatite fulminante.� Délai de 2 semaines entre ictère et
encéphalopathie.� Hépatite sub-fulminante.� Hépatite sub-fulminante.
� Délai de 2 à 12 semaines entre ictère et encéphalopathie.
Valeur pronostic?SEMIN
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DéfinitionIntervalle:Ictère et encéphalopathie
Œdèmecérébral
Pronostic Etiologies principales.
Hyper-acute < 7 jours Fréquent Modéré HAVHBVParacétamolParacétamol
Acute 8 – 28 jours Fréquent Faible Non-A/B/CDrogues
Sub-acute 29 jours à12 semaines
Rare Faible Non-A/B/CDrogues
Récupération spontanée:HAV, Choc et Paracétamol: 58 à 64%, Drogues, AIH: 20 à 25%SE
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Etiologies
Viral
Hepatitis virusesHepatitis AHepatitis B (± Delta)Hepatitis CHepatitis EHepatitis G ?
Drugs/toxins
Dose-related
AcetaminophenCCl4Amanita poisoningYellow phosphorus
Metabolic
Inborn errors of metabolismGalactosemiaFructose intoleranceTyrosinemiaNeonatal iron storage diseaseWilson's disease
Miscellaneous
Budd-Chiari syndromeVeno-occlusive diseaseAutoimmune hepatitisIschemic shock liverPrimary graft nonfunctionHeat stroke
Hemorrhagic fever virusesCytomegalovirusHerpes simplex virusesEbstein-Barr virusParamyxovirusAdenovirus
Bacillus cereus emetic toxin
Idiosyncratic
HalothaneIsoniazidRifampicinValproic acidDisulfiramNSAIDsNortriptylineReye syndrome (salicylic acid)Herbal medicineMany others
a-1-antitrypsin deficiency
Neoplastic
LymphomaLiver metastases; breast, melanoma, lungs
Pregnancy-related
Acute fatty liver of pregnancyHELLP syndrome
Adult-onset Still's disease
Cryptogenic
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Étiologies
Virales
� A, B, C, D, E� Herpes simplex.
Drogues et toxines
� Paracétamol� Antidépresseurs� Halothane� Halothane� Isoniazide-rifampicine� AINS� Champignons� Phytothérapie.� Ecstasy
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Étiologies
Ischémiques
� Hépatite ischémique.� État de choc.
Métabolique
� Maladie de Wilson.� Stéatose aigue � État de choc.
� Syndrome de Budd-Chiari (aigu).
� Stéatose aigue gravidique.
� Syndrome de Reye.
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Étiologies
USA1994-1996(n=295) %
India1997-1993(n=423) %
UK1991-1997(n=989) %
Paracétamol 20 - 71
HAV, HBV, HEV
17 80 5
Non-A/B/C/E 15 12 7
Drogues 12 5 5
Autres 36 - 12
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Étiologies
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Étiologies
� Hépatite B� Négativation Ag Hbs après quelques jours
chez 1/3 – ¼ patients avec ALF.chez 1/3 – ¼ patients avec ALF.� Superinfection Delta.� Réactivation Hépatite B après chimiothérapie.
� Hépatite C� HAV et HBV aigu (rôle vaccination).
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Étiologies
� Hépatite E:� Epidémique en Inde, Asie, Mexique et Chine.� Femme enceinte� Femme enceinte� Contact avec zone endémique.
� Patients immunodéprimés:� Herpes simplex, CMV, Epstein-Barr.� Adénovirus, Parvovirus B19.
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Etiology Diagnostic hallmarks
Hepatitis A Anti-HAV IgM-positive
Hepatitis B Anti-HBc IgM-positive
Hepatitis C Anti-HCV-positive in 80%, check HCV RNA
Hepatitis delta Anti-delta-positive
Hepatitis E Anti-HEV IgM/IgG-positive
Acetaminophen overdose History, plasma-acetaminophen >10 mg/L, peak ALT >4,000 IU/L
Amanita poisoning History, identification of the mushrooms, severe initial gastrointestinal symptoms
Wilson's disease Urinary copper >100 (?) mg/24 h, ceruloplasmin <20 mg/dL, alkaline Wilson's disease Urinary copper >100 (?) mg/24 h, ceruloplasmin <20 mg/dL, alkaline phosphatase/bilirubin <2, Kayser-Fleisher rings
Budd-Chiari syndrome Typical triad; abdominal pain, ascites, hepatomegaly
Drug-induced hepatotoxicity Careful medication history for the 6 months prior to admission; rechallenge with drug gives proof but is too risky
Other viruses Serology, immunocompromised patients and children
AFLP Pregnancy, ± preeclampsia, low ALTs
Autoimmune hepatitis Hyperglobulinemia, anti-ANA-positive, (anti-LKM-positive)
Ischemia Evidence for heart failure, circulatory collapse, very high enzyme levels that improve rapidly
Metastases History of previous malignancy, greatly enlarged liver, abnormal hepatic imaging study, biopsy
Note: Liver histology is diagnostically helpful in many patients; however, biopsies are rarely obtainable due to coagulopathy
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Clinique
Asymtomatique au préalable.
Symptômes non spécifiques: Nausées, malaises
Ictère.
Encéphalopathie.
Coma.
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Diagnostic et évaluation précoce
� Mieux vaut transférer trop tôt que trop tard.� NB: Hépatite chronique.
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Diagnostic et évaluation précoce
� Hépatite aigue modérée à sévère.→ Évaluation de l’INR→→ Évaluation de l’état de conscience.
→ Transfert USI→ Centre de transplantation.SE
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Examens complémentaires
� Hématologie:� Hb, plt, WBC, PTT (INR), Groupe sanguin.
� Biochimie:� Glyc, Bili., AST, ALT, Ph.Alc., Alb.,Immunoglob.� Glyc, Bili., AST, ALT, Ph.Alc., Alb.,Immunoglob.
� Microbilogie-Virologie:� HBV: Ag Hbs et Anti Hbc IgM� HAV(Ig M), HCV, HEV, HDV� Hémocultures, expecto, EMU, Selles.� Stockage sérum pour virologie.
� Autres:� Rx Thorax, ECG, Gazo, (CT Scan, BHTJ).
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� Pas uniquement une pathologie hépatique.� Syndrome de dysfonction multi-organique.
� Reins� Reins� Poumons� Hémodynamique circulatoire� Cerveau
� Risque d ’infection sévère.SEMIN
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� Altération fonction hépatocytaire� Choc circulatoire - acidose lactique
Oedème cérébral� Oedème cérébral� Septicémie� ARDS
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Complications pulmonaires.
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Complications pulmonaires.
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Encéphalopathie hépatique
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Encéphalopathie hépatique
� Soudaine.� Peut précéder l’ictère.� Agitation, changement de personnalité.� Délire, agitation, nervosisme.� Délire, agitation, nervosisme.� Comportement antisocial.� Cauchemar, céphalées, vertiges.� Pas de corrélation avec NH3.� Grade 3 et 4 de mauvais pronostic.
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Œdème cérébral
�� Corrélation avec encéphalopathie:Corrélation avec encéphalopathie:�� Rare si stade IRare si stade I--IIII�� 25 à 35% si progression stade III.25 à 35% si progression stade III.�� 65 à 75% ou > si stade IV.65 à 75% ou > si stade IV.
�� Mécanisme inconnu.Mécanisme inconnu.�� Mécanismes cytotoxiques (perte osmorégulation).Mécanismes cytotoxiques (perte osmorégulation).�� Mécanismes vasogéniques Mécanismes vasogéniques
�� (Modification du débit cérébral par perte autorégulation, (Modification du débit cérébral par perte autorégulation, ↑↑perméabilité barrière hématoperméabilité barrière hémato--méningée?).méningée?).
�� Diagnostic difficileDiagnostic difficile�� signes cliniques dans stade avancé (décérébration, HTA, signes cliniques dans stade avancé (décérébration, HTA,
anomalies pupillaires).anomalies pupillaires).�� CT Scan: faible sensibilité.CT Scan: faible sensibilité.
�� Conduit fréquemment à HTIC.Conduit fréquemment à HTIC.SE
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� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Hypertension intracrânienne
� Pression intracrânienne > 15 mmHg.� Secondaire au développement de l’œdème
cérébral.� Signes cliniques pas toujours présents.� Signes cliniques pas toujours présents.� Peut entraîner une hypoperfusion cérébrale.� La pression de perfusion doit être > 60 mmHg.� Monitoring pression intracrânienne?SE
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Hypertension intracrânienne
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CPP = pression de perfusion intracérébrale
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Débit sanguin cérébral
� Réduit chez la plupart des patients sans corrélation avec l ’encéphalopathie hépatique.
� Perte de l ’autorégulation cérébrale chez � Perte de l ’autorégulation cérébrale chez certains patients� Débit sanguin cérébral dépend du débit cardiaque.
� Réactivité à la Pa CO2 compromise en coma grade IV (vasodilatation graduelle des artérioles cérébrales).
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� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Complications métaboliques
� Hypoglycémie (40%)� ↓ captation hépatique de l’insuline.� ↓ gluconéogénèse.
� Hypokaliémie, hyponatrémie.� Alcalose respiratoire d’origine centrale: Hyperventilation.� Alcalose respiratoire d’origine centrale: Hyperventilation.� Acidose lactique.� Coagulopathie.
� Perte des facteurs II, V, VII et IX.� ↑ activité fibrinolytique.� CIVD. SE
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Syndrome hyperdynamique
� Haut débit cardiaque.� Résistance vasculaire basse.
� Mécanisme: libération substances vasoactives.� Mécanisme: libération substances vasoactives.→ Hypotension artérielle.→ Perte de sensibilité aux inotropes.
↓ perfusion cérébrale.vasoconstriction rénale.
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Hypoxie tissulaire
� Acidose métabolique-Acidose lactique.� Mécanismes
Shunt artério-veineux?� Shunt artério-veineux?� Altérations microvasculaires?� Obstruction capillaire par débris cellulaires
(hépatiques)?SEMIN
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Infections� Susceptibilité accrue.
� ↓ fonction opsonisation.� Déficience en complément.� Dysfonction leucocytaire.� Dysfonction des cellules de Kuppfer.� Dysfonction des cellules de Kuppfer.� Translocation bactérienne.� Libération cytokines immunosuppressives.� Libération endotoxines.� TNF.� Causes iatrogènes
� cathéter/ Tube nasogastrique/ Tube endotrachéal.SE
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Infections
� Cause fréquente de décès.� Présentes chez 90% des patients (encéphalopathie de
grade 2).� 25% Bactériémie associée.� Fièvre, leucocytose absentes dans 30% des cas.� Fièvre, leucocytose absentes dans 30% des cas.� Sources
� Bactériémie.� Tractus respiratoire.� Tractus urinaire.� Lésions cutanées.� Cathéters intravasculaires.
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Infections
�� 61 à 80% Gram+: Staph. Dorés, Staph.Epidermidis 61 à 80% Gram+: Staph. Dorés, Staph.Epidermidis et Streptocoques.et Streptocoques.
�� Gram Gram -- : E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, : E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, �� Gram Gram -- : E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, : E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella species.Klebsiella species.
�� Infection fungique chez 1/3 des patients.Infection fungique chez 1/3 des patients.
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Œdème pulmonaire.
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Insuffisance rénale
� Moitié des patients.� Mauvais pronostic.� Etiologie
Prérénal.� Prérénal.� Nécrose tubulaire aiguë.� Substance toxique.� Syndrome hépato-rénal.SE
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Clinique
� Encéphalopathie hépatique.� Œdème cérébral.� Hypertension intracrânienne.� Altération débit sanguin cérébral.
Complications métaboliques.� Complications métaboliques.� Syndrome hyperdynamique.� Hypoxie tissulaire.� Infections.� Insuffisance rénale.� Complications pulmonaires.
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Complications pulmonaires
� Fausse déglutition.� Atélectasie.� Infections� Infections� Dépression respiratoire en association avec
œdème cérébral (40%).� Shunts artério-veineux intrapulmonaires.� Œdème pulmonaire.� ARDS. (réfractaire au traitement).
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Pronostic
� 20% de survie sans transplantation (encéphalopathie de grade 3 ou 4).
� 65% de survie si grade 1 ou 2.� Importance de l’étiologie: (O’Grady Gastroenterology 1988)
12.5%: Halothane.� 12.5%: Halothane.� 66%: HAV.� 38.9%: HBV.� 50%: Paracétamol.
� Foie de petite taille, décérébration, facteur V, Hypoglycémie, nécrose hépatique (>50%)
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Critères de Clichy
Coma et Facteur V < 20% si < 30 ans.
Coma et Facteur V< 30% si > 30 ans.
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Critères du King’s College
� Insuffisance sur prise paracétamol� pH < 7,30 ou� PTT > 100 sec (<10%) et Créat > 3,4 mg/dl et
Encépholopathie Stade III ou IV.
� Non prise paracétamol� Non prise paracétamol� PTT > 100 sec ou � 3 des facteurs suivants
• Âge < 10 ou > 40 ans• Etiologie non A non B, toxique ou médicamenteuse• Intervalle ictère/encéphalopathie > 7 jours• PTT > 50 sec ( < 20%)• Bilirubine > 18 mg/dl
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Transfert Centre Transplantation
� Encéphalopathie.� Détérioration rapide du PTT.� Hépatite sub-fulminante (même en l ’absence � Hépatite sub-fulminante (même en l ’absence
d’encéphalopathie) cf. faible possibilité de régénération hépatique.
� Intoxication sévère (paracétamol et amanite phalloïde) avec cytolyse importante (nécrose hépatique).
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Conclusion
� Approche multidisciplinaire.� Intensivistes, Hépatologues, Chirurgiens
transplantation.
� Traitements spécifiques et indication de transplantation doivent être posés rapidement.
� Transfert dans un centre de transplantation en cas de (risque) de dégradation.SE
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